SERVIÇO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

HOSPITAL GARCIA DE ORTA EPE

Almada, Portugal
Director: Dr. Craveiro Lopes

Março/2008
Pedro Simas

Carolina Escalda

Craveiro Lopes
“… fractures in children are different from
those in adults. This is particularly true of
fractures of the forearm.”
Walter P. Blount, MD (1900-
(1900-1992)
 INTRODUÇÃO

• As fracturas dos ossos do antebraço constituem 5 a

10% das fracturas nas crianças

• A anatomia é importante
(regra do polegar)

• Mecanismo da lesão
(pronação, supinaçao)
• Radiografia deve mostrar cotovelo e punho

• Classificação
Orthopaedic Trauma
Association
Committee for Coding
and Classification
(tipo, angulação da
deformidade e localização)
Tratamento – não existe consenso:

ØIdade/angulação aceite
ØConservador/cirúrgico
ØLocal de introdução fios
ØTempo de imobilização
 OBJECTIVO

• Avaliação do tratamento das fracturas diafisárias

dos ossos do antebraço por encavilhamento
endomedular com fios de kirschner
REVISÃO CASUÍSTICA

ÁREA DO HOPITAL GARCIA DE ORTA

População 350.000 hab.
Média de urgências por ano 165.530 U/a
Média de urgências pediátricas por ano 44.893 U/a
Internamentos por fracturas em crianças 137,6 Int./a
 REVISÃO CASUÍSTICA
M
M EE M
M BB RR OO SS UU PP EE RR IIOO RR 5555, ,33 %
%
♦ O M B RO 4 %
♦ O M B RO 4 %
– O m o p la ta – c la v íc u la 0 %
– O m o p la ta – c la v íc u la 0 %
– E x tr p r o x im a l Ú M E R O 4 %
– E x tr p r o x im a l Ú M E R O 4 %
♦ B RA Ç O 3 %
♦ B RA Ç O 3 %
– D iá fis e ú m e ro 3 %
– D iá fis e ú m e ro 3 %
♦ C O TO V EL O 26 %
♦ C O TO V EL O 26 %
– M e tá fis e d is ta l ú m e r o 15 %
– M e tá fis e d is ta l ú m e r o 15 %
– E p íf is e d is ta l ú m e r o 7 %
– E p íf is e d is ta l ú m e r o 7 %
– T a c íc u la 2 %
– T a c íc u la 2 %
– O le c r â n e o 1 %
– O le c r â n e o 1 %
– L uxação 1 %
– L uxação 1 %
♦ O SSO S A N TEB R A Ç O 55 %
♦ O SSO S A N TEB R A Ç O 55 %
– D iá fis e u m o s s o 5 %
– D iá fis e u m o s s o 5 %
– D iá fis e d o is o s s o s 17 %
– D iá fis e d o is o s s o s 17 %
– M e tá fis e d is ta l 33 %
– M e tá fis e d is ta l 33 %
♦ PU N H O - M Ã O 12 %
♦ PU N H O - M Ã O 12 %
– E p íf is e d ita l c ú b ito e r a d io 12 %
– E p íf is e d ita l c ú b ito e r a d io 12 %
– M ão 0 %
– M ão 0 %
100 % )
100 % )

M
M EEM
M BBRROO IINNFFEERRIIOORR 4444, ,77 %
%
♦ P E L V IS – A N C A 3 .1 %
♦ P E L V IS – A N C A 3 .1 %
– A c e t á b u lo 0 .7 %
– A c e t á b u lo 0 .7 %
– E x t r e m id a d e p r o x f é m u r 1 .7 %
– E x t r e m id a d e p r o x f é m u r 1 .7 %
– Luxação anca 0 .7 %
– Luxação anca 0 .7 %
♦ COXA 30 %
♦ COXA 30 %
– D iáfise f é m u r 27 %
– D iáfise f é m u r 27 %
– M e tá fise d ista l 3 %
– M e tá fise d ista l 3 %
♦ JO E L H O 5 .7 %
♦ JO E L H O 5 .7 %
– E p ífis e d is ta l f e m u r 2 .5 %
– E p ífis e d is ta l f e m u r 2 .5 %
– R ó t u la 2 .0 %
– R ó t u la 2 .0 %
– E p ífis e p ro x -p ra to s 1 .2 %
– E p ífis e p ro x -p ra to s 1 .2 %
♦ PERNA 3 9 .8 %
♦ PERNA 3 9 .8 %
– M e tá fise p ro x O .P . 1 .5 %
– M e tá fise p ro x O .P . 1 .5 %
– D iáfis e O .P . 31 %
– D iáfis e O .P . 31 %
– M e tá fise d is ta l O .P . 7 .5 %
– M e tá fise d is ta l O .P . 7 .5 %
♦ TORNOZELO – PÉ 1 9 .6 %
♦ TORNOZELO – PÉ 1 9 .6 %
– E p ífis e d is ta l – m a lé o lo s 1 9 .5 %
– E p ífis e d is ta l – m a lé o lo s 1 9 .5 %
– Pé 0 .1 %
– Pé 0 .1 %
(1 0 0 % )
(1 0 0 % )
 DISTRIBUIÇÃO DIAGNÓSTICA
0.7 % Epifisiólise proximal Úmero
1.4 % Fr. Metáfise Prox Úmero
1.5 Fr. Diafisária Úmero (0.2 % Fr. Exposta)

8.5% Fr. Supracondiliada Úmero

1.5 % Fr. Epífise Distal Úmero
1.8 % Fr. Epicond-Epitrocl Úmero (1.5 % Avulsões)

0.7 % Luxação de Cotovelo

0.9 % Fr. Tacícula Radial

0.3 % Epifisiólise prox Rádio
0.2 % Fr. Metáfise proximal Rádio
2.6 % Fr. Diafisária Rádio
0.4 % Fr. Lux. Monteggia 2 Ossos
9.3 % Fr. Diafisária 2 Ossos
5.2 % Fr. Metáfise distalRadio (0.4 % Fr. Exposta)
12.6% Fr. Metáfise distal 2 ossos (0.2 % Fr. Exposta)
6.2 % Epifisiólise distal Rádio
 MATERIAL E MÉTODOS

• 1992 a 2007 (15 anos) 324 fracturas ossos antebraço

• 49 crianças (15% das fracturas) operadas por fracturas
ossos antebraço
• Tempo de seguimento mínimo 6 meses
 MATERIAL E MÉTODOS
n Idade
n Sexo
n Lado
n Sazonalidade n Programa Spss
n Tipo de fractura n Tabelas de contingência
n Localização n Teste X²
n Intervenção
n Tempo imobilização
n Arcos movimento
n Intercorrências
MATERIAL E MÉTODOS
MATERIAL E MÉTODOS
MATERIAL E MÉTODOS
 RESULTADOS

• Fracturas operadas por intervalo de idades – n=49

24%

>9 anos
7 a 9 anos

76%
RESULTADOS

• Sexo n=49 • Lateralidade n=49

6%

43%

57%

94% Esquerdo
Feminino Masculino
Direito
 RESULTADOS

• Tempo de permanência dos fios de Kirschner – n=49

• Fios de Kirschner:
- Tempo médio: 94 dias;
- Tempo mínimo: 16 dias;
- Tempo máximo: 360 dias.
 RESULTADOS Sazonalidade – 1992 a 2007

60

50

40

30

20

10

0
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

Cirúrgico Conservador
 RESULTADOS - Classificação

• Tratamento cirúrgico: 100% fracturas completas.

• Tratamento conservador:
80
80
70
60 57
50 43
40 34
30
30
20 17 17
10 6
0
0
Deformidade Incompleta Completa
Plástica

0 a 6 anos 6 a 9 anos > 9 anos

 RESULTADOS – Classificação (n=49)

• Tratamento cirúrgico:

17%

38% 1/3 Proximal

1/3 Médio
1/3 Distal

45%
 RESULTADOS - Classificação

• Tratamento conservador:
100

80

60

40

20

0
1/3 Proximal 1/3 Médio 1/3 Distal

0 a 6 anos 7 a 9 anos > 9 anos

 RESULTADOS

• Intercorrências (n=49):
n 2 atrasos consolidação cúbito (4%);
n 6 refracturas (12%);
n 1 má técnica cirúrgica (2%)
 RESULTADOS – Intercorrências (18%)

S/ Atraso de Refractura Outras TOTAL

complicações consolidação
Encavilhamento do rádio 11 1 12

Encavilhamento 2 ossos 19 1 1 19

Redução cruenta rádio e 2 1 5 9

cúbito
Redução cruenta do rádio 7 7
e incruenta do cúbito
Redução cruenta do 1 2
cúbito e incruenta do
rádio
TOTAL 40 (82%) 2 (4%) 6 (12%) 1 (2%) 49

X² sig=0,029 p (0.05)
RESULTADOS - Complicações vs Classificação

Atraso de Refractura Outras TOTAL

consolidação
1/3 proximal 0

1/3 médio 1 4 5

1/3 distal 1 2 1 4

TOTAL 2 (4%) 6 (12%) 1 (2%) 9 (18%)

 RESULTADOS
S/ Atraso de Refractura Outras TOTAL
complicações consolidação
Fios K (dias) 16 1
30 2 1

35 3 1
40 2 1
45 5 1 1
60 2 2
120 18 1
240 4
360 3
TOTAL 40 2 6 1 49
 DISCUSSÃO
n Aproximadamente 80% das fracturas dos ossos do antebraço
que necessitam de correcção cirúrgica ocorrem em crianças
com idade superior a 9 anos

n Existe uma predominância nos meses de verão

n Mais de 90% dos casos operados ocorrem no sexo masculino

n As intercorrências estão associadas aos casos em que se

retirou os fios antes de 60 dias , bem como aqueles em que foi
necessário proceder a uma redução cruenta.
 DISCUSSÃO
n Atrasos de consolidação estão descritos na literatura e
ocorrem principalmente a nível do cúbito

n Fracturas completas necessitam de redução cruenta,

principalmente as totalmente decoaptadas.

n A taxa de refractura é idêntica à descrita na literatura e

relaciona-se com a incapacidade de controlar a actividade
física da criança e tb, na nossa estatística, com a necessidade
de redução cruenta

n Sem síndromes compartimentais

 COMENTÁRIOS FINAIS
n A fixação intramedular é uma técnica eficaz no
tratamento de fracturas instáveis dos ossos do antebraço
em crianças com idade superior a 9 anos.

n Os casos de descoaptação total dos ossos necessitam de

uma mini incisão para redução e estabilização da fractura.

n Nestes casos preconizamos a manutenção dos fios por

período mais prolongado (superior a 120 dias) para
minimizar o risco de atraso de consolidação e refracturas.

n A introdução do fio através do olecrâneo é uma técnica

fácil e sem risco de lesão neurológica.
 COMENTÁRIOS FINAIS

n “Kasser principle of ugliness”

em crianças com idade superior a 9 anos
 BIBLIOGRAFIA
1. AAOS, Staying out of trouble with Pediatric Patients,2008
2. AAOS, The operative management of Pediatric upper extremity fractures, 2008
3. Price C., Flynn J., Noonan K and Waters P., Pediatric upper extremity fractures, 2004.
4. Merchán E., Pediatric fractures of the forearm. Clinical Orthopaedics and Related
Research, 2005.
5. Jubel A. et al, Outcomes and complications of elastic stable intramedullary nailing for
forearm fractures in children. Journal of Pediatric Orthopaedics B., 2005.
6. Qidwai S. et al, Treatment of diaphyseal forearm fractures in children by
intramedullary Kirschner wires. Journal of Trauma, 2001.
7. Johari A. et al, Remodeling of forearm fractures in children. Journal of Pediatric
Orthopaedics B., 1999.
8. Wilkins K. et al, Nonoperative management of pediatric upper extremity fractures or
“don’t throw away the cast”. Techniques in Orthopaedics, 2005.
9. Flynn J. et al, The operative management of pediatric fractures of the upper
extremity. Journal of Bone and Joint Surgery, 2008.
10. Rockwood and Wilkin´s, Fractures in Children, 6th edition, 2001
SERVIÇO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL GARCIA DE ORTA EPE
Almada, Portugal
Director: Dr. Craveiro Lopes

Março/2008
Pedro Simas

Carolina Escalda

Craveiro Lopes
“… fractures in children are different from
those in adults. This is particularly true of
fractures of the forearm.”
Walter P. Blount, MD (1900-
(1900-1992)
 INTRODUÇÃO

• As fracturas dos ossos do antebraço constituem 5 a

10% das fracturas nas crianças

• A anatomia é importante
(regra do polegar)

• Mecanismo da lesão
(pronação, supinaçao)
• Radiografia deve mostrar cotovelo e punho

• Classificação
Orthopaedic Trauma
Association
Committee for Coding
and Classification
(tipo, angulação da
deformidade e localização)
Tratamento – não existe consenso:

ØIdade/angulação aceite
ØConservador/cirúrgico
ØLocal de introdução fios
ØTempo de imobilização
 OBJECTIVO

• Avaliação do tratamento das fracturas diafisárias

dos ossos do antebraço por encavilhamento
endomedular com fios de kirschner
REVISÃO CASUÍSTICA

ÁREA DO HOPITAL GARCIA DE ORTA

População 350.000 hab.
Média de urgências por ano 165.530 U/a
Média de urgências pediátricas por ano 44.893 U/a
Internamentos por fracturas em crianças 137,6 Int./a
 REVISÃO CASUÍSTICA
M
M EE M
M BB RR OO SS UU PP EE RR IIOO RR 5555, ,33 %
%
♦ O M B RO 4 %
♦ O M B RO 4 %
– O m o p la ta – c la v íc u la 0 %
– O m o p la ta – c la v íc u la 0 %
– E x tr p r o x im a l Ú M E R O 4 %
– E x tr p r o x im a l Ú M E R O 4 %
♦ B RA Ç O 3 %
♦ B RA Ç O 3 %
– D iá fis e ú m e ro 3 %
– D iá fis e ú m e ro 3 %
♦ C O TO V EL O 26 %
♦ C O TO V EL O 26 %
– M e tá fis e d is ta l ú m e r o 15 %
– M e tá fis e d is ta l ú m e r o 15 %
– E p íf is e d is ta l ú m e r o 7 %
– E p íf is e d is ta l ú m e r o 7 %
– T a c íc u la 2 %
– T a c íc u la 2 %
– O le c r â n e o 1 %
– O le c r â n e o 1 %
– L uxação 1 %
– L uxação 1 %
♦ O SSO S A N TEB R A Ç O 55 %
♦ O SSO S A N TEB R A Ç O 55 %
– D iá fis e u m o s s o 5 %
– D iá fis e u m o s s o 5 %
– D iá fis e d o is o s s o s 17 %
– D iá fis e d o is o s s o s 17 %
– M e tá fis e d is ta l 33 %
– M e tá fis e d is ta l 33 %
♦ PU N H O - M Ã O 12 %
♦ PU N H O - M Ã O 12 %
– E p íf is e d ita l c ú b ito e r a d io 12 %
– E p íf is e d ita l c ú b ito e r a d io 12 %
– M ão 0 %
– M ão 0 %
100 % )
100 % )

M
M EEM
M BBRROO IINNFFEERRIIOORR 4444, ,77 %
%
♦ P E L V IS – A N C A 3 .1 %
♦ P E L V IS – A N C A 3 .1 %
– A c e t á b u lo 0 .7 %
– A c e t á b u lo 0 .7 %
– E x t r e m id a d e p r o x f é m u r 1 .7 %
– E x t r e m id a d e p r o x f é m u r 1 .7 %
– Luxação anca 0 .7 %
– Luxação anca 0 .7 %
♦ COXA 30 %
♦ COXA 30 %
– D iáfise f é m u r 27 %
– D iáfise f é m u r 27 %
– M e tá fise d ista l 3 %
– M e tá fise d ista l 3 %
♦ JO E L H O 5 .7 %
♦ JO E L H O 5 .7 %
– E p ífis e d is ta l f e m u r 2 .5 %
– E p ífis e d is ta l f e m u r 2 .5 %
– R ó t u la 2 .0 %
– R ó t u la 2 .0 %
– E p ífis e p ro x -p ra to s 1 .2 %
– E p ífis e p ro x -p ra to s 1 .2 %
♦ PERNA 3 9 .8 %
♦ PERNA 3 9 .8 %
– M e tá fise p ro x O .P . 1 .5 %
– M e tá fise p ro x O .P . 1 .5 %
– D iáfis e O .P . 31 %
– D iáfis e O .P . 31 %
– M e tá fise d is ta l O .P . 7 .5 %
– M e tá fise d is ta l O .P . 7 .5 %
♦ TORNOZELO – PÉ 1 9 .6 %
♦ TORNOZELO – PÉ 1 9 .6 %
– E p ífis e d is ta l – m a lé o lo s 1 9 .5 %
– E p ífis e d is ta l – m a lé o lo s 1 9 .5 %
– Pé 0 .1 %
– Pé 0 .1 %
(1 0 0 % )
(1 0 0 % )
 DISTRIBUIÇÃO DIAGNÓSTICA
0.7 % Epifisiólise proximal Úmero
1.4 % Fr. Metáfise Prox Úmero
1.5 Fr. Diafisária Úmero (0.2 % Fr. Exposta)

8.5% Fr. Supracondiliada Úmero

1.5 % Fr. Epífise Distal Úmero
1.8 % Fr. Epicond-Epitrocl Úmero (1.5 % Avulsões)

0.7 % Luxação de Cotovelo

0.9 % Fr. Tacícula Radial

0.3 % Epifisiólise prox Rádio
0.2 % Fr. Metáfise proximal Rádio
2.6 % Fr. Diafisária Rádio
0.4 % Fr. Lux. Monteggia 2 Ossos
9.3 % Fr. Diafisária 2 Ossos
5.2 % Fr. Metáfise distalRadio (0.4 % Fr. Exposta)
12.6% Fr. Metáfise distal 2 ossos (0.2 % Fr. Exposta)
6.2 % Epifisiólise distal Rádio
 MATERIAL E MÉTODOS

• 1992 a 2007 (15 anos) 324 fracturas ossos antebraço

• 49 crianças (15% das fracturas) operadas por fracturas
ossos antebraço
• Tempo de seguimento mínimo 6 meses
 MATERIAL E MÉTODOS
n Idade
n Sexo
n Lado
n Sazonalidade n Programa Spss
n Tipo de fractura n Tabelas de contingência
n Localização n Teste X²
n Intervenção
n Tempo imobilização
n Arcos movimento
n Intercorrências
MATERIAL E MÉTODOS
MATERIAL E MÉTODOS
MATERIAL E MÉTODOS
 RESULTADOS

• Fracturas operadas por intervalo de idades – n=49

24%

>9 anos
7 a 9 anos

76%
RESULTADOS

• Sexo n=49 • Lateralidade n=49

6%

43%

57%

94% Esquerdo
Feminino Masculino
Direito
 RESULTADOS

• Tempo de permanência dos fios de Kirschner – n=49

• Fios de Kirschner:
- Tempo médio: 94 dias;
- Tempo mínimo: 16 dias;
- Tempo máximo: 360 dias.
 RESULTADOS Sazonalidade – 1992 a 2007

60

50

40

30

20

10

0
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

Cirúrgico Conservador
 RESULTADOS - Classificação

• Tratamento cirúrgico: 100% fracturas completas.

• Tratamento conservador:
80
80
70
60 57
50 43
40 34
30
30
20 17 17
10 6
0
0
Deformidade Incompleta Completa
Plástica

0 a 6 anos 6 a 9 anos > 9 anos

 RESULTADOS – Classificação (n=49)

• Tratamento cirúrgico:

17%

38% 1/3 Proximal

1/3 Médio
1/3 Distal

45%
 RESULTADOS - Classificação

• Tratamento conservador:
100

80

60

40

20

0
1/3 Proximal 1/3 Médio 1/3 Distal

0 a 6 anos 7 a 9 anos > 9 anos

 RESULTADOS

• Intercorrências (n=49):
n 2 atrasos consolidação cúbito (4%);
n 6 refracturas (12%);
n 1 má técnica cirúrgica (2%)
 RESULTADOS – Intercorrências (18%)

S/ Atraso de Refractura Outras TOTAL

complicações consolidação
Encavilhamento do rádio 11 1 12

Encavilhamento 2 ossos 19 1 1 19

Redução cruenta rádio e 2 1 5 9

cúbito
Redução cruenta do rádio 7 7
e incruenta do cúbito
Redução cruenta do 1 2
cúbito e incruenta do
rádio
TOTAL 40 (82%) 2 (4%) 6 (12%) 1 (2%) 49

X² sig=0,029 p (0.05)
RESULTADOS - Complicações vs Classificação

Atraso de Refractura Outras TOTAL

consolidação
1/3 proximal 0

1/3 médio 1 4 5

1/3 distal 1 2 1 4

TOTAL 2 (4%) 6 (12%) 1 (2%) 9 (18%)

 RESULTADOS
S/ Atraso de Refractura Outras TOTAL
complicações consolidação
Fios K (dias) 16 1
30 2 1

35 3 1
40 2 1
45 5 1 1
60 2 2
120 18 1
240 4
360 3
TOTAL 40 2 6 1 49
 DISCUSSÃO
n Aproximadamente 80% das fracturas dos ossos do antebraço
que necessitam de correcção cirúrgica ocorrem em crianças
com idade superior a 9 anos

n Existe uma predominância nos meses de verão

n Mais de 90% dos casos operados ocorrem no sexo masculino

n As intercorrências estão associadas aos casos em que se

retirou os fios antes de 60 dias , bem como aqueles em que foi
necessário proceder a uma redução cruenta.
 DISCUSSÃO
n Atrasos de consolidação estão descritos na literatura e
ocorrem principalmente a nível do cúbito

n Fracturas completas necessitam de redução cruenta,

principalmente as totalmente decoaptadas.

n A taxa de refractura é idêntica à descrita na literatura e

relaciona-se com a incapacidade de controlar a actividade
física da criança e tb, na nossa estatística, com a necessidade
de redução cruenta

n Sem síndromes compartimentais

 COMENTÁRIOS FINAIS
n A fixação intramedular é uma técnica eficaz no
tratamento de fracturas instáveis dos ossos do antebraço
em crianças com idade superior a 9 anos.

n Os casos de descoaptação total dos ossos necessitam de

uma mini incisão para redução e estabilização da fractura.

n Nestes casos preconizamos a manutenção dos fios por

período mais prolongado (superior a 120 dias) para
minimizar o risco de atraso de consolidação e refracturas.

n A introdução do fio através do olecrâneo é uma técnica

fácil e sem risco de lesão neurológica.
 COMENTÁRIOS FINAIS

n “Kasser principle of ugliness”

em crianças com idade superior a 9 anos
 BIBLIOGRAFIA
1. AAOS, Staying out of trouble with Pediatric Patients,2008
2. AAOS, The operative management of Pediatric upper extremity fractures, 2008
3. Price C., Flynn J., Noonan K and Waters P., Pediatric upper extremity fractures, 2004.
4. Merchán E., Pediatric fractures of the forearm. Clinical Orthopaedics and Related
Research, 2005.
5. Jubel A. et al, Outcomes and complications of elastic stable intramedullary nailing for
forearm fractures in children. Journal of Pediatric Orthopaedics B., 2005.
6. Qidwai S. et al, Treatment of diaphyseal forearm fractures in children by
intramedullary Kirschner wires. Journal of Trauma, 2001.
7. Johari A. et al, Remodeling of forearm fractures in children. Journal of Pediatric
Orthopaedics B., 1999.
8. Wilkins K. et al, Nonoperative management of pediatric upper extremity fractures or
“don’t throw away the cast”. Techniques in Orthopaedics, 2005.
9. Flynn J. et al, The operative management of pediatric fractures of the upper
extremity. Journal of Bone and Joint Surgery, 2008.
10. Rockwood and Wilkin´s, Fractures in Children, 6th edition, 2001