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APRENDER ENSEÑAR

COMO LEER REVISTAS MÉDICAS (DECIMA PARTE)

JUAN JOSÉ CALVA MERCADO,* SAMUEL PONCE DE LEÓN ROSALES,* SERGIO PONCE DE LEÓN ROSALES,* FLORENCIA VARGAS

VORÁCKOVÁ +

2. ¿Se describió el patrón de referencia de casos?

Deben describirse las vías de ingreso de los pacientes a la muestra en estudio. Esto es necesario para que el lector sea capaz de decidir si los resultados se aplican a los pacientes que acostumbran ver en su práctica clíni- ca. ¿Vienen los casos de un centro de atención primaria (o del primer nivel)? ¿Fueron vigilados todos los hospi- tales de una cierta región en búsqueda de casos? ¿Se reunió a los pacientes en un centro de atención tercia- rio, que atrae a los desahuciados, a los ricos o a los casos raros? Los estudios de curso clínico y pronóstico de la enfer- medad frecuentemente tropiezan al decidir el mecanis- mo de reunión de los pacientes. Son cuatro a los princi- pales tipos de sesgo que pueden introducirse en esta etapa: (6,7) a) Sesgo centrípeto: La reputación de un centro médico importante proviene en parte de su peri- cia en un área especializada de la clínica; por lo mismo, en ese sitio se concentrarán casos problema que se piense pueden beneficiarse de tal experiencia. b) Ses- go de popularidad: En este tipo de centros los expertos pueden admitir y vigilar preferentemente a los casos interesantes o que representan un reto en alguna for- ma, en vez de aquellos casos comunes o poco proble- máticos. c) Sesgo por filtros de referencia. La selección que ocurre en cualquier etapa del proceso de referen- cia (es decir, desde la aparición de la primera manifes- tación que lleva a consultar a un médico, hasta que llega al sitio de la investigación) puede generar mues- tras de enfermos en los centros de nivel terciario que sean sustancialmente diferentes de aquellos que se encuentran en la población general. d) Sesgo de acce- sibilidad diagnóstica: Los pacientes difieren en su ca- pacidad económica y ubicación geográfica para poder alcanzar la tecnología clínica que permite identificarlos como elegibles para estudios del curso clínico y pro- nóstico de la enfermedad. Por lo tanto, si esta accesibi- lidad diferente está ligada al riesgo de un desenlace adverso, los resultados distorsionarían las conclusio- nes del estudio. Por ejemplo, si los pacientes con cefa- lea debida a tumores cerebrales tuvieran más fácil ac- ceso a la tomografía axial computadorizada de cráneo que los pacientes con cefalea secundaria a causas be- nignas, el resultado de un estudio mostraría un pronós-

tico falsamente malo en esta (la cefalea, en forma gené- rica). Así es como los sesgos de muestreo pueden alterar tanto las tasas como el momento de desarrollo aparen- te de desenlaces pronósticos importantes. A pesar de esta grave limitante, el estudio de cohortes incipientes de atención de tercer nivel puede resultar de utilidad para otros clínicos que laboran en establecimientos si- milares. En principio, los estudios en este tipo de cen- tros pueden proporcionar información útil respecto a la importancia potencial de subgrupos pronósticos, siem- pre y cuando los sesgos de muestreo antes referidos afecten a cada uno de los subgrupos por igual sin em- bargo, es difícil demostrar, y riesgoso asumir, la validez de esta última suposición. Los sesgos de muestreo son los principales respon- sables del caos que caracteriza a la mayoría de las discusiones del curso clínico y pronóstico de la enfer- medad. No debemos esperar que se eviten por casuali- dad. Sin exigir un estudio del tipo de Framingham, en el que se reunió una gran población que fue seguida cercanamente por décadas, la estrategia de muestreo recomendable es aquella que sistemáticamente ha iden- tificado los casos elegibles en todos los centros de aten- ción médica de una cierta región, sea a través de la revisión de los expedientes clínicos existentes, o toda- vía mejor, mediante la vigilancia continua para la capta- ción de nuevos casos. En resumen, el conocimiento de cómo se reunieron los pacientes para el estudio, e información adicional sobre su edad, sexo, gravedad de la enfermedad y alte- raciones coexistentes u otros datos, le permitirán a us- ted decidir si se parecen lo suficiente a los pacientes que acostumbra ver su práctica, para poder aplicar a ellos los resultados del estudio en cuestión.

3.¿Se logró un seguimiento completo?

Al término del periodo de seguimiento debe proporcio- narse información sobre el estado clínico y evolución de todos los integrantes de la cohorte incipiente. Los pacientes no desaparecen de un estudio por razones triviales, lo abandonan por rechazo a algún tratamiento, por que se recuperan, por que mueren, por que cam- bian su sitio de residencia, o simplemente, por que se

* UNIDAD DE EPIDEMILOGÍA CLÍNICA. C/O DR. SAMUEL PONCE DE LEÓN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN, VASCO DE

QUIROGA 15, DEL. TLALPAN, 14000 MÉXICO, D.F.

+ TRADUCCIÓN DEL ORIGINAL PUBLICADO EN EL CANADIAN MEDICAL ASSOCIATION JOURNAL, VOL. 124, PP 555-558. REPRODUCCIÓN AL ESPAÑOL AUTORIZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.

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cansan de estar siendo seguidos médicamente. Todas estas razones están ligadas importantes des- enlaces pronósticos y, si usted va a emplear los resulta- dos del artículo para hacer juicios pronósticos acerca de sus propios pacientes, merecen saber cómo evolu- cionaron todos los miembros de la cohorte incipiente. Por supuesto, es difícil para los autores lograr la per- fección, cabe la posibilidad de que pierdan unos cuan- tos miembros de su cohorte incipiente. Sin embargo, existen algunas reglas prácticas que usted puede apli- car: la pérdida al seguimiento de más de 10% de los integrantes de la cohorte original es causa de preocu- pación; si se pierden más de 20%, probablemente no valga la pena conocer los resultados, Así pues, con esta regla usted cuenta con otra táctica para aumentar su eficiencia: si el artículo sólo da cuenta de menos de 80% de la cohorte incipiente original seguida para co- nocer su curso clínico y pronóstico, puede desecharlo.

4. ¿Se desarrollaron y usaron criterios objetivos para

evaluar el desenlace?

Los resultados pronósticos o desenlaces deben definirse en términos objetivos y explícitos, de tal forma que el lector del informe correspondiente sea capaz de aplicarlos a su propia práctica. Suponga que encuentra un artículo acerca del pronóstico de pacientes con ata- ques de isquemia cerebral transitoria. Si el artículo ha- bla del riesgo de sufrir ulteriormente un “accidente vascular cerebral” (AVC), sin presentar criterios objeti- vos y explícitos de lo que constituye tal, usted se en- cuentra en un predicamento. ¿Se decidió denominar AVC a cuadros caracterizados por serio deterioro montor o sensorial, de tal forma que las víctimas requieren ser asistidas para vestirse, alimentarse y asearse? ¿O es que la mayoría de los considerados AVC son cambios triviales o meramente pasajeros en la sensación o en los reflejos superficiales o profundos? Las implicaciones de estas diferentes definiciones, para aconsejar pacien- tes o iniciar tratamientos, son pasmosas. Un artículo no sólo debe describir criterios objetivos y explícitos para identificar los diversos desenlaces, sino que también debe dar evidencias de que estos criterios fueron aplicados en una forma consistente. En otro con- junto de Discusiones Sobre Epidemiología Clínica, acer- ca de discrepancias clínicas, se demostró cómo incluso los clínicos experimentados discrepan entre sí acerca de manifestaciones pivote de una enfermedad (8) Esto lleva a que lo que es un AVC para un clínico, es sólo una variante normal para otro; por lo tanto, el pronóstico apa- rente de un paciente no será determinado por la biolo- gía sino por el azar, que decidirá cuál médico es selec- cionado para realizar la evaluación definitiva. Lo anterior nos lleva a la siguiente guía:

5. ¿La evaluación del resultado o desenlace se hizo

en forma ciega?

La búsqueda de eventos pronósticos importantes debe hacerse por clínicos a quienes se les haya omitido, de- liberadamente, información sobre otros rasgos de los

pacientes (es decir, que hayan sido cegados a dichos rasgos). En esta forma se pueden evitar dos fuentes adicionales de sesgo (6,7): a) Sesgo por sospecha diagnóstica: el clínico que sabe que un paciente tiene un factor pronóstico de supuesta importancia puede lle- var a cabo exploraciones más frecuentes o detalladas en busca del evento pronóstico relevante. b) Sesgo por expectación: El conocimiento previo de las característi- cas clínicas de un caso puede influenciar dramática- mente los juicios de patólogos u otros especialistas que interpretan estudios con fines de diagnóstico. El sesgo por expectación ha sido ejemplificado en la discusión de epidemiología clínica antes referida (8). Aún en la práctica de rutina, a fin de atenuarlo, mu- chos centros clínicos reconocen la necesidad de una evaluación ciega inicial de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas y radiografías (9). El sesgo por sos- pecha diagnóstica puede evitarse sujetando a todos los pacientes en la investigación a las mismas pruebas diagnósticas, quizá a intervalos fijados de antemano y, por supuesto, al final del estudio. ¿Existe algún problema cuando el desenlace es la muerte? Evidentemente no se requiere cegar para eva- luar un resultado tan “riguroso”. Sin embargo, si bien registrar el suceso de la muerte es una tarea nada am- bigua (y por tanto no amerita realizarse en forma ciega), el asignar una causa a la muerte sí está sujeto a los sesgos por expectación y sospecha diagnóstica y, por ende, debe hacerse en forma ciega.

6. ¿Se tuvo en cuenta el papel de otros factores pro- nósticos pertinentes?

Supongamos que usted quería saber si la duración de

la colitis ulcerativa de su paciente era una determinante

importante del riesgo de cáncer. Para tener una res- puesta firme, a usted le gustaría estar seguro a) De que

no hubiera interferencia de otros factores que podrían afectar tanto la duración de la enfermedad como su pro- nóstico (v: gr: edad más temprana al inicio, más curso de un amplio espectro de tratamientos, etc.). El no cumplir en esta norma podría resultar en atribuir roles causales

a factores que son solo “marcadores” de otros con im-

portancia real (y que no fueron identificados apropiada- mente ). Generalmente, es imposible que un lector clínico este suficientemente familiarizada con el zapateado mate- mático emplea0ado minuciosamente desde el punto de vista metodológico; en este caso, el lector es el respon- sable de decidir si era necesaria alguna forma de ajuste de los datos (o tomar en cuenta el papel de otros facto- res pronósticos).

USO DE ESTAS GUIAS PARA LECTURA

En este capítulo se han desarrollado 6 guías que un clínico atareado pueda aplicar a un artículo que verse sobre el curso clínico y pronóstico de la enfermedad. La aplicación de estas guías deben de tener dos resulta- dos: a) Usted puede desechar pronto muchos, si no es

que todos, de los artículos que encuentre sobre este tema, lo que incrementa la eficiencia del proceso tiem- po que dedica a la lectura. Esto ocurrir á especialmente si aplica con rigor la primera guía (¿Se reunió una cohorte incipiente?), puesto que la mayoría de los estu- dios defectuosos sobre este tópico no satisfacen este requisito inicial. b) Los artículos que cumplan con las guías le proporcionarán información pronostica válida, consistente y aplicable en su propia práctica clínica. El siguiente capítulo de esta serie considerará las normas para leer artículos médicos dedicados a la bús- queda de las causas de enfermedad en el hombre.

REFERENCIAS

1. Almby B. Meirik O Schonebeck J. Incidence, morbidity and

complications of renal and ureteral calculi in a well defined

geographical area. Scand J Urol Nephro 9 :

2. Coe FL, Keck J NNNorton ER: The natural history of cal- cium urolithiasis. JAMA, 238: 1519, 1977.

249, 1975.

3. Rogala EJ, Drummond DS Gurr J: Scoliosis: incidence and natural history. A prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg (Am), 60: 173, 1978.

4. Mottet NK: Neoplastic sequelae. En: Histophatologic Spec- trum of Regional Enteritis and Ulcerative Colitis, Saunders, Philadelphia, 1959: 217-235.

5. Greenstein AJ, Sachar DB, Smith H, Pucillo A, Papatestas AE, Kreel I, Geller SA, Janowitz HD Aufses AH Jr: Cancer

in universal and left-sided ulcerative colitis: factors deter- mining risk. Gastroenterology 77: 290, 1979.

6. Sackett DL Whelan G: Cancer risk in ulcerative colitis:

scientific requirements for the study of prognosis (E). Gas- troenterology, 78 : 1632, 1980.

7. Sackett DL: Bias in analytic research, J Chronic Dis, 32:

51, 1979.

8. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Ont: Clinical disagreement:

I. How often it occurs and why. Can Med Assoc J, 123: 449,

1980

9. Spodick DH: On experts and expertise: the effect of vari- ability in observer performance, Am J Cardiol, 36: 592,

1975.

EVENTOS ESPECIALES

FIRMA DE CONVENIO ANMM - UNAM

A diez años de la creación del Programa Nacional de Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General, PRONADAMEG, la Universidad Nacional Autónoma de México refrenda su compro- miso y otorga reconocimiento académico a los cur- sos presenciales del Programa. Cabe señalar que este reconocimiento ha perma- necido desde los inicios del Programa ya que fue la propia Universidad a través de la Facultad de Medi- cina, quien junto con la Academia Nacional de Medi- cina dieron inicio a este Proyecto con el entonces director de la FM y actual rector de la UNAM, Dr. Juan Ramón de la Fuente. A lo largo de estos diez años el Programa se ha consolidado como el más sólido curso de actualiza- ción continua para médicos generales a nivel nacio- nal. Reunidos en el auditorio “Dr. Fernando Ocaranza” de la Facultad de Medicina, el 7 de junio de 2004, se encontraban por la Academia Nacional de Medicina los Doctores Misael Uribe, Vicepresidente y Presi- dente en funciones de la ANMM y Manuel de la Llata,

Director de PRONADAMEG; por la UNAM, el Lic. Enrique del Val, secretario general de la Universidad

y el Dr. José Narro Robles, director de la Facultad de Medicina y el Dr. Joaquín López Bárcena, secretario general de la Facultad de Medicina.

El Dr. Narro Robles en su intervención mencionó

que este nuevo instrumento jurídico continuará be- neficiando al médico general, actor fundamental de la estructura de los servicios de salud.

El Dr. Uribe correspondió a la UNAM con un agra-

decimiento por continuar el esfuerzo de llevar los conocimientos al médico general y aseguró que es- tas instituciones se deben sentir orgullosas por con- tribuir al desarrollo académico y educativo de nues- tro país, y sobre todo por colaborar en las acciones de los médicos generales para beneficio de la salud

de los pacientes. Además dijo que este convenio

reafirma lazos afectuosos y de franca colaboración.

A este importante acto asistieron expresidentes

de la Academia, investigadores reconocidos, aca-

démicos y alumnos.

PRINCIPALES ACTIVIDADES 2004 - SEDES PRONADAMEG

OCTUBRE

Inicia módulo

I

León, Gto.

NOVIEMBRE

Inicia módulo:

IV

Durango, Dgo.

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