Fracturas proximais do úmero

Fixação percutânea versus Osteossíntese com placa

Rui Claro, Hélder Pereira, Joaquim Ramos, José Manuel Lourenço

Unidade do Ombro. Serviço de Ortopedia do Hospital Geral de Santo António. Porto. Portugal.

Introdução
As fracturas proximais do úmero representam cerca de 4-5% de todas as
fracturas, são as segundas mais comuns do membro superior e situam-se em
terceiro lugar, logo atrás das fracturas da anca e da região distal do rádio, em
doentes com mais de 65 anos de idade.
Apesar da esmagadora maioria das fracturas proximais de úmero serem sem
desvio ou com desvio mínimo e por conseguinte tratadas de modo conservador
(imobilização e fisioterapia), aproximadamente 20% das fracturas com desvio
podem necessitar de tratamento cirúrgico.
Muitas técnicas cirúrgicas têm vindo a ser descritas como tratamento deste
tipo particular de fracturas, porém até à data ainda nenhuma abordagem
cirúrgica é considerada como “gold standard”. De entre as várias opções
destacam-se a redução aberta e fixação com suturas trans-ósseas, a redução
fechada e fixação percutânea com fios de Kirschner, a redução aberta e
osteossíntese com placa e a hemiartroplastia cefálica.

1/6
Algoritmo de actuação
Fractura proximal do úmero

Sem desvio 2 partes 3 partes 4 partes

Tratamento
conservador

Com Sem Com Sem Com Sem

Osteoporose Osteoporose Osteoporose Osteoporose Osteoporose Osteoporose

Red fechada Red aberta Red fechada Red aberta Hemi Red fechada Red abert Hemi Red abert

Fios K ORIF LCP Fios K ORIF Fios K ORIF ORIF

+/- LCP +/- LCP +/- LCP

Redução fechada e fixação percutânea

Esta técnica é bastante exigente e com uma razoável curva de
aprendizagem. Vários estudos anatómicos avaliaram a relação das estruturas
neuro-vasculares com os fios de Kirschner. Rowles e McGrory estudaram 10
cadáveres nos quais realizaram a técnica de fixação percutânea (2 fios laterais,
1 anterior e 2 no troquíter). Observaram que os fios laterais encontraram-se em
termos médios cerca de 3mm do ramo anterior do nervo axilar, os fios
anteriores a uma distância média de 2mm da longa porção do bicípite e a
11mm da veia cefálica, e que os fios do troquíter estavam posicionados a uma
distância média de 6mm do nervo axilar e 7mm da artéria umeral circunflexa
posterior.
Kamineni também realizou estudos em cadáveres e avaliou o resultado final
após introdução de 2 fios laterais e um anteroposterior. O nervo axilar foi
lesado pelos fios laterais em 3 cadavéres (2 penetrações directas). Concluiu
que este tipo de fixação deveria ser realizado através de mini-incisões para
prevenir situações idênticas.

Técnica cirúrgica
Sob intensificador de imagem, procede-se à redução fechada da fractura
tendo como objectivo uma redução anatómica da região proximal do úmero.
Nas situações de fractura do colo cirúrgico do úmero 2 ou 3 fios de kirschner
(K) são introduzidos no córtex lateral distalmente à inserção do deltóide,
progredindo em direcção à cabeça umeral até à região de osso subcondral,
evitando a perfuração da superfície articular.
Perante fracturas do troquíter isoladas ou em conjunto com fracturas do colo
cirúrgico, 2 fios K são introduzidos no troquíter em direcção ao córtex medial no
mínimo 2 centímetros distalmente ao bordo inferior da cabeça umeral.
Por norma o membro operado permanece imobilizado cerca de 3 semanas
com um suspensor universal de braço. Após este período são iniciados
movimentos passivos (exercícios pendulares, elevação anterior e rotação

2/6
externa). A mobilização activa tem início às 6 semanas de pós-operatório, após
confirmação radiológica de consolidação da fractura.

Indicações
A fixação percutânea exige menor dissecção e por sua vez, menor
possibilidade de lesão vascular, comparando com as tradicionais técnicas
abertas. Tem também como vantagem a escassa formação de tecido cicatricial
na região escapulo-umeral o que privilegia uma mais rápida e menos dolorosa
reabilitação.

Contra-indicações
São contra-indicação para a execução desta técnica: a presença de
osteopenia ou osteoporose severa, a impossibilidade de uma redução fechada
aceitável e doentes não-colaborantes ou sem motivação para este tipo de
tratamento. A cominução da região medial do calcar ou da região proximal da
diáfise umeral são também contra-indicações relativas.

Resultados
Resch reviu 27 doentes com fracturas em 3 e 4 partes de Neer tratadas com
redução fechada e fixação percutânea com parafusos. O score de Constant
para as fracturas em 3 partes no pós-operatório foi de 85,4 e sem evidência de
osteonecrose. Em relação às fracturas em 4 partes, apenas um caso evoluiu
para osteonecrose e em 2 doentes foi necessário hemiartroplastia.
Keener utilizou este método em 35 doentes com fracturas do colo do úmero
em 2,3 e 4 partes. Todas as fracturas consolidaram. O “American Shoulder and
Elbow Surgeons score” médio foi de 83,4; o score de Constant foi de 73,9. Foi
diagnosticado omartrose em 4 doentes. Do total de doentes, 4 evoluiram para
pseudartrose.
Fenichel fez uma revisão retrospectiva de 50 doentes com fracturas instáveis
de 2 ou 3 partes que foram tratadas com este método. Em 35 destes doentes
foram conseguidos bons resultados. O score de Cosntant médio foi de 81.

Redução aberta e osteossíntese com placa

A redução aberta das fracturas proximais do úmero e osteossíntese com
placa é uma técnica laboriosa e com uma longa curva de aprendizagem.
É fundamentalmente utilizada em fracturas em 3 e 4 partes com cominuição
metafisária, em que a redução da fractura não é conseguida/mantida de um
modo fechado e com fixação percutânea.
Os primeiros sistemas utilizados neste tipo de situações apresentaram
elevadas taxas de complicações: osteonecrose, perda de redução,
impingement sub-aromial, colapso da cabeça umeral.
Com o aparecimento de sistemas de parafusos com bloqueio à placa, as
indicações para o uso de osteossíntese com placa têm vindo a aumentar. A
manutenção de um ângulo fixo da placa com o parafuso, permite uma
vantagem mecânica em fracturas com cominuição metafisária.

3/6
 Técnica cirúrgica
A abordagem deltopeitoral é a normalmente utilizada, procurando uma
redução anatómica através de uma dissecção cuidadosa e pouco agressiva; e
sob controlo de intensificador de imagem.
As tuberosidades podem ser referenciadas com suturas não absorvíveis, de
modo a poderem ser manipuladas e fixas no local mais próximo da anatomia
original. Pode ser necessário desempactar a cabeça umeral tendo como
referência a região medial do calcar.
A placa deve ser colocada directamente na cortical lateral, aproximadamente
a 8 mm da região superior do troquíter, tendo em atenção a longa porção do
bicípite.
Pelo menos 3 parafusos devem ser orientados à cabeça umeral e pelo menos
3 devem ser colocados na diáfise.

Indicações
A escolha por este método de osteossíntese deve ser feita de um modo muito
criterioso, principalmente em doentes idosos, com osso osteoporótico e
patologia associada. Deve ser realizado por cirurgiões experientes.

Contra-indicações
Esta técnica está contra-indicada em algumas situações de fractura-luxação e
fracturas da cabeça umeral que envolvam mais de 40% da superfície articular.

Resultados
Kristiansen reviu uma série de 32 doentes tratados com placa em T. Foi
conseguida uma redução aceitável em 27 casos. Remoção do implante em 4
casos por infecção e em 5 casos por impingement no acrómio. Em 4 doentes
foi observado osteonecrose da cabeça umeral.
Rose analisou 16 doentes submetidos a osteossíntese com o placa e
parafusos bloqueados na placa. Em 12 casos foi observada consolidação. 4
casos de pseudartrose – todas as situações de fractura em 3 partes, todos os
casos em doentes fumadores.
Baker analisou retrospectivamente 54 doentes com fractura proximal do
úmero tratados com placa e parafusos bloqueados. 3 casos de infecção. 4
casos de osteonecrose. 3 casos de pseudartrose. 1 doente com impingement.
Obtiveram piores resultados em doentes com fracturas mais cominutivas e
melhores resultados em doentes tratados por cirurgiões mais experientes.
Handschin analisou prospectivamente 31 doentes submetidos a
osteossíntese com placa e parafusos bloqueados, e comparou os resultados
com um grupo de controlo de doentes submetidos a osteossíntese “clássica”
com 2 placas e parafusos não bloqueados. As taxas de complicação e o
resultado funcional não foram significativamente diferentes. O custo do
implante foi significativamente superior no primeiro grupo.

Casuística da Unidade do Ombro do HGSA 1993-2007

Foi realizada uma análise retrospectiva de todos os doentes com fractura do
1/3 proximal do úmero, tratados pela Unidade do Ombro do Hospital Geral de
Santo António nos últimos 15 anos. No período compreendido entre Janeiro de

4/6
1993 e Dezembro de 2007, a Unidade do Ombro tratou cirurgicamente 170
fracturas do 1/3 proximal do úmero.
Em 47 doentes optou-se pela hemiartroplastia.
38 doentes foram submetidos a osteossíntese com placa.
Uma redução fechada e fixação percutânea com fios K foi realizada em 81
casos.
Em 4 doentes foi utilizada redução aberta e osteossíntese com parafusos e
em 2 casos redução aberta e fixação com cèrclage de fio de aço.

Bibliografia
1. Resch H, Povacz P, Frohlich R, Wambacher M. Percutaneous fixation of
three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br.
1997;79:295-300.

2. Keener JD, et al. Outcomes after percutaneous reduction and fixation of

proximal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:330-338.

3. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous pinning of the proximal part of the
humerus. An anatomic study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:1695-1699.

4. Kamineni S, Ankem H, Sanghavi S. Anatomical considerations for

percutaneous proximal humeral fracture fixation. Injury. 2004;35:1133-1136.

5. Jaberg H, Warner JJ, Jakob RP. Percutaneous stabilization of unstable

fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:508-515.

6. Fenichel I, et al. Percutaneous pinning using threaded pins as a treatment

option for unstable two- and three-part fractures of the proximal humerus: a
retrospective study. Int Orthop. 2006;30:153-157.

7. Wanner GA, et al. Internal fixation of displaced proximal humeral fractures

with two one-third tubular plates. J Trauma. 2003;54:536-544.

8. Hessmann M, et al. Plate fixation of proximal humeral fractures with indirect

reduction: surgical technique and results utilizing three shoulder scores. Injury.
1999;30:453-462.

9. Gerber C, Werner CM, Vienne P. Internal fixation of complex fractures of the

proximal humerus. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:848-855.

10. Kristiansen B, Christensen SW. Plate fixation of proximal humeral fractures.

Acta Orthopaedica Scandinavica. 1986; 57(4):320-3.

11. Rose PS, et al. Locking plate fixation for proximal humeral fractures: Initial
results with a new implant. J Shoulder Elbow Surg. 2006;8:190-195.

12. Baker P, et al. Outcomes following philos plate fixation for proximal humeral
fractures. Injury. 2007;38:134-138.

5/6
13. Handschin AE, et al. Functional results of angular-stable plate fixation in
displaced proximal humeral fractures. Injury. 2008;39(3):306-313.

6/6