Maryland Healthy Kids Program

Cuestionario de Historial Médico Familiar

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Sexo: M F
(circule)
Persona que llenó el Fecha de Hoy: Relación con el Paciente::
Formulario:
HISTORIAL DURANTE EMBARAZO Y AL NACER HISTORIAL PSICOSOCIAL

Nombre del Hospital: ¿Quién vive en el hogar?

Enfermedades durante el embarazo No ☐ Si☐
Medicamentos durante embarazo No ☐ Si☐ ¿Cuántas personas viven en el hogar?
Abuso de Alcohol o drogas No ☐ Si☐ ☐ Alquilan ☐ casa propia ☐ refugio
Problemas al Nacer No ☐ Si☐ ¿Quién cuida el niño/a? ___
Describa: Fecha de Nacimiento Madre _____
Tipo de Parto ☐ Vaginal ☐ Cesárea Padre
Peso al Nacer Peso al darle de alta_______ Trabajan los Padres Madre No ☐ Si ☐
El bebé recibió vacuna para Hepatitis B No☐ Si ☐ Padre No ☐ Si ☐
Fecha de la vacuna de Hepatitis B: Hogar Sustituto Fecha:
Examen Auditivo para recien nacidos No ☐ Si ☐ ¿Qué otro idiomas se hablan en la casa?

HISTORIAL FAMILIAR HISTORIAL DE SALUD

Hay alguien en la familia (padres, abuelos, tíos/as, Alguna vez su niño/a ha tenido:
hermanos/as) que haya tenido:
Alergias (a qué) ¿Quién? Alergias (a qué)__________________
_________________ No ☐ Si ☐ Asma No ☐ Si ☐
Asma No ☐ Si ☐ Varicela (año) ___ No ☐ Si ☐
TB/Enfermedad del Pulmón No ☐ Si ☐______ Infecciones frecuentes de oído No ☐ Si ☐
VIH/SIDA No ☐ Si ☐ Problemas de Audición/Infecciones No ☐ Si ☐
Intentos Suicidas/Problemas No ☐ Si ☐ de la Vista No ☐ Si ☐
Mentales No ☐ Si ☐____ Problemas de la Piel/Eczema No ☐ Si ☐
Enfermedad del Corazón No ☐ Si ☐ Asma/Alergias No ☐ Si ☐
Presión alta/Derrame No ☐ Si ☐_____ TB/Enfermedad del Pulmón No ☐ Si ☐
Colesterol Alto No ☐ Si ☐ Convulsiones/Epilepsia No ☐ Si ☐
Desórdenes de la No ☐ Si ☐ Hipertensión/Presión Alta No ☐ Si ☐
Sangre/”Sickle Cell” No ☐ Si ☐ Enfermedad del Corazón/Defectos No ☐ Si ☐
Diabetes No ☐ Si ☐ Hepatitis/Enfermedad del Hígado No ☐ Si ☐
Convulsiones No ☐ Si ☐ Diabetes No ☐ Si ☐
Alergias/Asma No ☐ Si ☐ Enfermedades del Riñón/Vejiga No ☐ Si ☐
Desórdenes Mentales No ☐ Si ☐ Problemas Físicos o de Aprendizaje No ☐ Si ☐
Cáncer No ☐ SI ☐ Desórdenes de la Sangre/Hemofilia No ☐ Si ☐
Defectos de Nacimiento No ☐ Si ☐ Enfermedades Transmitidas
Pérdida de Audición No ☐ Si ☐ Sexualmente No ☐ Si ☐
Problemas de habla No ☐ Si ☐______ Problemas Emocionales o de
Enfermedades Renales No ☐ Si ☐ Comportamiento No ☐ Si ☐
Abuso de Alcohol/ Droga No ☐ Si ☐ Depresión/Pensamientos Suicidas No ☐ Si ☐
Hepatitis/Enfermedad del No ☐ Si ☐ Hospitalizaciones/Cirugías No ☐ Si ☐
Hígado No ☐ Si ☐ Abuso /Físico/Emocional/ o Sexual No ☐ Si ☐
Enfermedad de la Tiroide No ☐ Si ☐ Problemas en las Coyunturas/Huesos No ☐ Si ☐
Problemas de Aprendizaje/ No ☐ Si ☐______ Obesidad/Trastornos Alimenticios No ☐ Si ☐
Deficit de Atención (“ADD”) No ☐ Si ☐______ Otras:
Violencia Doméstica Lista de Medicamento/s que
Otras:______________________ toma:____________________________

Revisado por: Fecha que fue Revisado:

Updated: 4/06