Al Dirigente Scolastico

Liceo Archita

Il/La/I sottoscritto/a/i ___________________________________________________________________________________

Genitore/i dello/a studente/essa ___________________________________________frequentante la classe

____________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000 (allegare documento valido di identità)

DICHIARA

che il proprio figlio/a è in una delle seguenti condizioni (barrare con una X):

□ di non essere positivo al Covid 19 e di non essere contatto stretto di soggetto risultato positivo e pertanto DEVE
rientrare a scuola in presenza;

□ di non essere positivo al Covid 19, di essere contatto stretto di soggetto risultato positivo, ma con terza vaccinazione
o seconda vaccinazione da meno di 120 giorni (allegare certificati) e pertanto DEVE rientrare a scuola in presenza con
l’obbligo di utilizzo della mascherina FFP2 come previsto dalla norma vigente;

□ di non essere positivo al Covid 19, di essere contatto stretto di soggetto risultato positivo, ma con seconda
vaccinazione da più di 120 giorni (allegare certificati) e pertanto CHIEDE l’attivazione della DaD;

□ di essere positivo al Covid 19 e pertanto CHIEDE l’attivazione della DAD.

Luogo e data______________________________

Firma di entrambi i genitori

(N.B. Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati)

______________________________________________

_______________________________________________

Da inviare alle seguenti e-mail:

tapc10000q@istruzione.it , alla mail istituzionale del docente coordinatore (nome.cognome@archita.edu.it)

unitamente alla copia della/e eventuale/i certificazione/i e della copia di un documento di identità dei
genitori.

Gli studenti presenti in classe il 10 gennaio 2022 dovranno, oltre che inviare il modulo come sopra
specificato, debitamente compilato e firmato dai genitori, al docente della prima ora.