Lezione 23 Febbraio 2021

Prof. Giordano

LE MALATTIE EMORRAGICHE IN PEDIATRIA

L’EMOSTASI è l’insieme di differenti meccanismi che assicurano la prevenzione delle emorragie
spontanee e arrestano le emorragie in caso di lesione vasale. Le sequenze dell’emostasi sono:
1. Risposta vascolare con la formazione del tappo piastrinico (meccanismo emostatico
primario). In risposta ad una lesione, un taglio, una ferita sapete che il primo meccanismo
è la vasocostrizione e quindi la migrazione da parte delle piastrine su questa lesione a
formare un tappo piastrinico che però è un tappo friabile quindi è necessario che il tappo
diventi stabile questo meccanismo è definito
2. Meccanismo emostatico secondario (formazione di un coagulo di fibrina stabile) che è
costituito dall’attivazione di una cascata di fattori della coagulazione che si attivano l’uno
dopo l’altro fino a formare la fibrina stabile. A questo punto il meccanismo si deve
arrestare perché se andasse all’infinito si arriverebbe alla situazione opposta cioè la
formazione di un trombo e quindi è necessario che si attivi il meccanismo della
3. Fibrinolisi con dissoluzione del coagulo
Questa è la famosa bilancia dell’emostasi
dove vedete da un lato la formazione del
coagulo legata all’emostasi primaria e
coagulazione che si attiva grazie all’azione
coordinata delle piastrine e dei fattori della
coagulazione, dall’altro abbiamo la
dissoluzione del coagulo cioè il meccanismo
della fibrinolisi che si attiva grazie all’azione
di questo enzima molto importante, il
plasminogeno, che viene attivato dal suo
attivatore tissutale t-PA e dalla urochinasi.
Sia un meccanismo che l’altro devono essere
bloccati da specifici inibitori; i principali
inibitori della coagulazione sono:
Antitrombina III, la proteina C e la proteina S. Questi ultimi due sono fattori vitamina K dipendenti
e tutti e tre sono degli inibitori estremamente potenti il cui deficit causa trombosi. Sono deficit
estremamente rari ma la presenza del deficit di uno di questi inibitori è sicuramente causa in una
grandissima percentuale di casi di eventi trombotici molto gravi.
Gli inibitori della fibrinolisi sono l’inibitore dell’attivatore del plasminogeno (PAI), alti livelli di
questo inibitore per es. si riscontrano nel bambino con sindrome metabolica.

Parleremo di trombosi in pediatria perché potrebbe sembrare appannaggio dell’anziano ma vi

posso assicurare che anche in ambito pediatrico questa patologia esiste: Quando ci sono i deficit
degli inibitori, fattore V di Leiden, mutazione della protrombina le quali sono mutazioni
estremamente frequenti nel paziente trombotico ed anche nel pz sano. Poi a scatenare l’evento
trombotico, soprattutto nel bambino, vi sono dei fattori acquisiti favorenti come ad es. il
posizionamento di un catetere venoso centrale o malattie quali le patologie oncologiche (quando
parleremo della leucemia linfoblastica acuta l’azione di un farmaco che ha cambiato la prognosi di
questa malattia è l’aparaginasi, questo farmaco sicuramente è stato fondamentale nella
patologica neoplastica ma ha degli effetti collaterali, uno fra tutti favorire lo sviluppo di trombosi
perché blocca l’azione di alcune proteine, soprattutto antritrombina ma anche proteina C e S).
Approfondiremo la trombosi alla fine della nostra chiacchierata sull’emostasi.

Questa è l’immagine della

cascata coagulativa, oggi
sappiamo che nell’ambito
dell’emostasi ha un ruolo
assolutamente importante la
via estrinseca mentre la via
intrinseca ha un ruolo
assolutamente secondario.
Quindi tutto nasce dalla
presenza di un danno tissutale
che attiva il Tissue Factor che
va ad attivare questo enzima
chiave della coagulazione che è
il fattore VII che attiva il fattore
X che attiva il fattore II e attiva
il fribrinogeno con la
formazione della fibrina stabile.
La via intrinseca è importante perché attraverso due acceleratori che sono il fattore VIII e il fattore
IX della coagulazione fa sì che l’attivazione della via comune avvenga in maniera molto molto
veloce.
Cosa succede nel pz emofilico che ha carenza del fattore VIII (emofilia A) o del fattore IX (emofilia
B)? la coagulazione si attiva ma molto lentamente e quindi questi pz vanno incontro a frequenti
emorragie.
Esiste a completamento della stabilizzazione della fibrina l’azione del fattore XIII che noi
chiamiano appunto fattore stabilizzante la fibrina e non fa parte né della via intrinseca né della via
estrinseca e questo è importante sottolinearlo perché se noi abbiamo un pz che sanguina e gli
facciamo i test di screening della coagulazione (PT, PTT e fibrinogeno) li troviamo normali e
dobbiamo allora pensare anche ad un possibile difetto di questo fattore (XIII), il cui deficit per es è
una delle cause possibili di sanguinamento in età neonatale quali per esempio il sanguinamento
cerebrali o dal cordone ombelicale.
 APPROCCIO AL BAMBINO CHE SANGUINA
Quando ci troviamo di fronte al bambino che sanguina l’algoritmo diagnostico prevede in ordine:
1. Una dettagliata ANAMNESI personale
2. Valutazione della storia emorragica
3. L’anamnesi familiare
4. L’esame obiettivo
5. I test di laboratorio
Come vedete i test di laboratorio sono all’ultimo posto, è prima di tutto importantissimo che
venga fatta un’attenta anamnesi.

1.L’anamnesi personale è importante per capire se questo è il primo episodio emorragico o se

ce ne sono stati altri precedenti, se è scaturito
da un trauma, da un’estrazione dentale, un
intervento chirurgico se ha preso farmaci quindi
è importante dettagliare la storia personale del
bambino.
Facendo riferimento alla slide: per gravità
s’intende se sono spontanee o post-
traumatiche. Si definisce emofilico grave
quando il livello del fattore è al di sotto dell’1%,
tra l’1 e il 5% moderata, >5% lieve. La gravità si
ripercuote sul tipo di emorragie, spontanee se
emofiliaco grave, post-traumatiche se emofiliaco lieve. Anche una conta piastrinica molto bassa
può dare emorragie spontanee, se invece >30.000 raramente sanguina spontaneamente.
Età: un bambino emofilico inizia a sanguinare verso i 9/10 mesi di vita quando inizia a gattonare o
alla nascita in caso di deficit del fattore XIII o del fibrinogeno (emorragie endocraniche, del
cordone ombelicale), deficit del fattore X causa emorragie gastrointestinali e sono tutte emorragie
che compaiono molto precocemente oppure un deficit congenito delle piastrine oppure una
piastrinopatia. Quindi tutte le patologie congenite hanno un’età d’insorgenza molto precoce.
Invece quelle acquisite, es. una piastrinopenia immune può insorgere a qualsiasi età (es. la
porpora trombocitopenica può essere scatenata da un episodio infettivo (virus influenzale,
parainfluenzale etc), chiediamo se il pz è stato raffreddato nei 15 gg precedenti perché può essere
l’episodio scatenante la formazione di autoanticorpi alcuni dei quali si vanno a depositare sulla
membrana delle piastrine, le rendono non self e quindi facilmente fagocitabili a livello della milza
o nel sangue periferico.
Anamnesi farmacologica: in un pz che ha già un difetto della coagulazione andare a somministrare
farmaci quali l’acetilsalicilico o i FANS che vanno a bloccare la funzione piastrinica sicuramente può
scatenare e favorire la manifestazione emorragica.
Estrazioni dentarie, interventi chirurgici possono essere il primo episodio di emorragie. Per es. in
un pz emofiliaco lieve o con malattia di Von Willebrand.
Anamnesi mestruale: molte pz vengono per anemia microcitica sideropenica, in questo caso
l’anemia è stata causata da queste mestruazioni abbondanti (menorragie) e quindi per capire il
perché di queste meno-metrorragie andremo a fare i test di screening della coagulazione di primo
livello.]

2. La storia emorragica serve a comprendere

dove sta sanguinando, se quella sede è specifica
(per es. se è sempre un’epistassi o ha avuto
anche sanguinamenti cutanei – petecchie,
ecchimosi - o mucosi oppure se ha stravasi
emorragici intra-articolari. In quest’ultimo caso
certamente non penseremo ad una emorragia dell’emostasi primaria vaso-piastrinica ma
penseremo ad una patologia della coagulazione perché sono patognomoniche del pz emofilico).
Petecchie ed ecchimosi sono riconducibili ad un difetto dell’emostasi primaria, l’epistassi invece
può essere espressione sia di un’alterazione dell’emostasi primaria che secondaria.

3. Nell’anamnesi familiare chiederemo se

c’è qualche parente che ha presentano stesse
manifestazioni e sintomi. Ad es. nel pz
emofilico molto spesso l’anamnesi familiare è
positiva generalmente per il sesso maschile
(padre, zio, fratello) perché è una patologia X-
linked quindi la mamma portatrice e i maschi sono affetti. Sono però diventati frequenti i casi di
mutazioni de novo dove l’anamnesi familiare è muta ed il bambino rappresenta il primo caso
familiare, una mutazione che parte dal nostro probando oppure la mamma era una portatrice
silente e quindi storia familiare negativa ma
andando a fare lo studio delle mutazioni genetiche
nella mamma riscopriamo che è una portatrice.
Sindrome di Wiskott-Aldrich è una Sindrome
caratterizzata da una piastrinopenia con piastrine
molto molto piccole (MVP indica il volume delle
piastrine) <600L è tipico di questa sindrome che
oltre ad avere piastrinopenia si caratterizza per la
presenza di immunodeficienza ed eczema cutaneo.

4.Esame obiettivo - Vediamo se le emorragie sono a livello della cute, delle mucose (cioè
petecchie, ecchimosi). In questo caso penseremo ad una patologia vaso-piastrinica e l’esame
emocromocitometrico sarà patologico (piastrinopenia) mentre PT e PTT saranno normali. Se
invece abbiamo un’emorragia in organi interni o in un’articolazione il più delle volte il numero
delle piastrine sarà normale e quindi ci orientiamo verso un’alterazione della coagulazione e
quindi il PT e/o l’aPTT saranno allungati.
Quindi a questo punto dopo aver visto la storia familiare ad es. è positiva, il bambino sanguina da
quando ha iniziato a gattonare, un parente della mamma riferisce storia positiva di emorragia
andremo a fare i test di laboratorio che si dividono in esami di primo livello: emocromo, PT,
PTT e fibrinogeno per poi arrivare alle analisi genetiche.

Il PEDIATRIC BLEEDING SCORE

Attribuisce un punteggio da 0 a 4 a tutti questi sintomi. Per es. in caso di epistassi daremo un
punteggio 0 se non abbiamo nessun episodio o meno di 5 per anno, 1 se sono >5 per anno con una
durata >10 minuti, 2 se richiede il consulto di una specialista, 3 se richiede cauterizzazione o
utilizzo di antifibrinolitici, 4 se ha causato un sanguinamento tale da provocare anemia e quindi
una trasfusione di sangue o terapie sostitutive o desmopressina. Per es. emorragie del cavo orale
daremo punteggio 1 se sono ripetute, 2 se richiede il consulto del medico, 3 richiede emostasi
chirurgica o antifibrinolitici, 4 trasfusioni di sangue/terapia sostitutive/desmopressina e così via
per tutti gli altri.
Nel bambino è importante anche valutare emorragie:

Il punteggio medio che ne deriva da questo score nei soggetti sani è di 0,5. Un punteggio > o
uguale a 2 indirizza all’approfondimento diagnostico.

TEST DI LABORATORIO

A questo punto arriviamo quindi a richiedere gli

esami di laboratorio e dobbiamo partire dalla
base cioè dagli esami di primo livello: Esame
EMOCROMOCITOMETRICO, PT, aPTT,
FIBRINOGENO.

 Se PT o aPTT risultano alterati (allungati) andremo a fare il TEST DELLE MISCELE (MIXING
TEST).
PT e aPTT li esprimiamo in ratio che è il rapporto tra il test del pz espresso in secondi sul risultato
espresso in secondi di un pool di plasmi di soggetti normali. Questa ratio normalmente è compresa
tra 0,8 e 1,2, quindi avere valori >1,2 pone un dubbio patologico. Quindi se un pz ha per esempio
un aPTT di 2 quindi patologico andiamo a miscelare il plasma del pz con un pool di plasmi di
soggetti normali e questo vuol dire mixing test e sulla base dei risultati vediamo se dobbiamo
indirizzarci verso una patologia congenita o verso una patologia acquisita. Una volta che abbiamo
avuto questo risultato e ci siamo ad esempio indirizzati verso una patologia congenita (quindi il
test ha corretto passando da un aPTT di 2 ad una normale cioè <1,2 vuol dire che il plasma dei
controlli hanno fornito i fattori carenti e quindi il pz in esame avrà il difetto di uno o più fattori della
coagulazione).
Iniziamo quindi a dosare i difetti meno rari quindi: Deficit del fattore VIII, del fattore VWF (Von
Willebrand) e dobbiamo conoscere anche l’emogruppo del pz perché ricordate che soggetti di
gruppo 0 hanno dei valori fisiologicamente più bassi del fattore VIII e VWF (quindi valori del
45/60% non ci deve far sospettare la patologia). Se questi fattori risultano nella norma andremo a
ricercare gli altri fattori della coagulazione il cui deficit è ancora più raro, quindi il VII, l’XI, il V, il X.
 Se invece PT, aPTT e fibrinogeno sono nella norma ma il nostro bambino sanguina, non
avrà un difetto nella coagulazione, il numero delle piastrine è normale, dobbiamo allora
pensare ad un difetto qualitativo delle piastrine e per far questo dobbiamo eseguire o un
TEMPO DI EMORRAGIA (test in vivo) che però vedremo è stato un po’ abbandonato
perché operatore dipendente e lascia, seppur piccola, una cicatrice sul braccio e quindi
eseguiamo un test in vitro che valuta il tempo di chiusura del coagulo attraverso un
sistema di capillari con agenti aggreganti. Il sangue intero si fa scorrere attraverso questo
sistema di capillari e si osserva in quanto tempo si ha la formazione del coagulo. Questo
test è però un test di primo livello che ci dice che c’è un difetto di tipo qualitativo delle
piastrine ma noi dobbiamo vedere di che difetto si tratta e quindi facciamo un TEST DI
FUNZIONALITA’ PIASTRINICA, cioè test di aggregazione piastrinica con la citofluorimetria
andiamo a studiare monoclonali diretti contro determinate glicoproteine piastriniche.
Infine possiamo fare anche l’analisi del DNA per andare a studiare quale mutazione è causa di
questo o quell’altro difetto.

L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
Ci permette anche di individuare delle citopenie
combinate: es. la Sindrome di Fanconi è caratterizzata
da una pancitopenia associata a difetti d’organo (rene,
malposizionamento del pollice, predisposizione a
tumori), altro es. una linfocitosi con neutropenia
associata ad una piastrinopenia e anemia è tipica di una patologia infiltrativa per es una leucemia.
Facendo riferimento al volume piastrinico: se piastrine molto piccole fanno riferimento alla
Sindrome precedentemente nominata, delle piastrine molto grandi sono tipiche ad esempio della
sindrome di Bernard-Soulier.
I contatori ci riferiscono anche la presenza di blasti (cellule eterologhe), quando i blasti sono nel
periferico siamo in una fase già avanzata del processo leucemico (che inizia a livello midollare).
Talore le leucemie iniziano con sola piastrinopenia ma è difficile, il più delle volte abbiamo sempre
un’alterazione bilineare.
 PT, aPTT
Il PT, tempo di protrombina, valuta la via
estrinseca e comune della cascata coagulativa.
aPTT, tempo di tromboplastina parziale attivato,
studia la via intrinseca e comune della cascata
coagulativa.
Il fattore XII non è un fattore che ha importanza nell’indurre emorragie, al contrario forse è più
protrombotico. Quindi quando ci troviamo di fronte ad un bambino che non ha manifestazioni
emorragiche ma che per altri motivi (per esempio in occasione di uno screening pre-operatorio) ha
effettuato la valutazione del PT e aPTT e ha trovato un aPTT allungato andiamo anche a dosare il
fattore XII.

TEST DELLA MISCELA

Uniamo il plasma del paziente ad un pool di
plasma di soggetti normali. Questo test:
La causa di frequente di questi anticorpi inibenti
(che agiscono anche sul pool di controllo e quindi
non permettono la correzione) sono la presenza
del lupus anticoagulant. Questi anticorpi inibenti
sono il più delle volte un evento transitorio
(quindi andiamo a ripetere il test a 3/6 mesi e
vediamo che questi Ac sono scomparsi e quindi PT e aPTT sono tornati nella norma), in altri casi
questi anticorpi sono patologici e li riscontriamo in corso di patologie autoimmuni (LES, Artrite
reumatoide, patologie infettive come mononucleosi, streptococco, HBV) quindi stiamo attenti
quando escludiamo un deficit della coagulazione, sappiamo che il più delle volte è un deficit
transitorio ma può essere anche la spia di patologie autoimmuni o infettive.

TEMPO DI EMORRAGIA
Viene posto un manicotto dello sfigmomanometro
sull’avambraccio del bambino, con una pressione di
40mmHg, si esegue un piccolo taglio con un
apparecchio sulla superficie volare dell’avambraccio,
si fa partire il cronometro e si asciuga con dischetti di
carta bibula ogni 30 secondi e si arresta il cronometro
quando non c’è più sanguinamento. Però a seconda
della pressione che un operatore rispetto ad un altro
può esercitare con questo apparecchio ci può essere un sanguinamento più o meno differente.
Allora si preferisce utilizzare il

TEMPO DI CHIUSURA

Nel sistema di capillari abbiamo

messo degli agenti aggreganti, il
collagene, l’epinefrina e quindi mima
la condizione di alto shear stress
presente in vivo.

Quindi se un pz ha assunto farmaci o ha

una ridotta o alterata conta piastrinica
questo test verrà allungato.

FISIOPATOLOGIA DELL’EMOSTASI
Riassumiamo le patologie dell’emostasi in tre
grossi capitoli:
- Patologie dei vasi sanguigni
- Patologie delle piastrine
- Patologie dei fattori della
coagulazione
La professoressa ha letto esattamente la slide.
Porpora di Shonlein-Henoch
Interessa tutto l’organismo del bambino in particolare la cute con manifestazioni emorragico-
ponfoidi nelle parti declivi, le articolazioni con tumefazioni e dolore, l’intestino con dolore ed
emorragie, il rene con sintomi lievi. Raramente ci può essere una evoluzione sfavorevole, compare
tra i 2-11 anni, il rapporto M:F è 1.5:2.1.
L’eziologia non è chiara, il più delle volte è causata da infezioni delle vie aeree superiori, bartonella
henselae, streptococco beta-emolitico e vaccinazioni. Può essere causata anche da:
somministrazione di farmaci (penicillina, ampicillina, eritromicina, chinino), uso di alcuni cibi,
esposizione al freddo e puntura d’insetto.
Patogenesi: vasculite
necrotizzante IgA
mediata dei piccoli vasi.
La prof ha letto
esattamente le slides.
Spesso l’invaginazione
ileo-ileale è causa di
addome acuto che può
essere causa di un
intervento chirurgico
inopportuno. Quindi si
scambia questa invaginazione che è presente e può essere risolta con una terapia antiedemigena
(bolo di cortisone). Spesso i pazienti sono portati in sala operatoria per un’appendicite o addome
acuto ma in realtà alla base c’è la porpora.

La probabilità di presentare insufficienza renale richiede monitoraggio di questi pazienti nella fase
iniziale ogni 15 giorni con esame delle urine che poi viene diradato nel tempo ma questo esame ci
può indirizzare verso una direzione positiva o negativa.

Nella terapia è anche importante il riposo. E’ controindicato stare in piedi per troppo tempo per
non causare stravasi emorragici.

Teleangectasia
emorragica
ereditaria
E’ una patologia
congenita ed esiste
in due forme:
 - Tipo 1: in cui è alterato il gene ENG che mappa sul cromosoma 9
- Tipo 2: in cui è alterato il gene ALK 1 che mappa sul cromosoma 12
Questi geni sono associati alla famiglia del TGFB che regola la proliferazione vascolare. Esistono poi
altri due geni come SMA4 in associazione con la poliposi giovanile (cr.18) e un’altra forma dove
l’alterazione è sul cromosoma 5 ma non è stato individuato il gene responsabile.

Leggere la slide.
L’epistassi deve essere oltre che spontanea e ricorrente anche familiare e interessare entrambe le
narici. Anche i genitori presentano questi episodi sin dall’infanzia che aumentano con l’aumentare
dell’età.
In età pediatrica questa malattia è importante infatti nel 68% dei casi sono state riscontrate
teleangectasie nasali, nel 79% dei casi teleangectasie muco-cutanee, nel 53% dei casi
malformazioni polmonari, nel 47% dei casi MAV. Quindi il bambino già dalla nascita e nel corso
degli anni è portatore di queste malformazioni. In passato si pensava che fossero patologie
esclusive dell’adulto.

Malattie delle piastrine

Le patologie delle piastrine possono essere sia di tipo qualitative che quantitative.
 Leggere
la slide.

La sindrome di Bernard Soulier l’abbiamo nominata prima ed è caratterizzata da piastrine giganti

ed è correlata ad una perdita, una alterazione delle glicoproteine IB, IX e V.
Il difetto degli alfa-granuli è conosciuto come la sindrome delle piastrine grigie.
La sindrome di Chediak-Higashi oltre all’albinismo oculo-cutaneo si aggiunge un progressivo
deterioramento neurologico ed è causata da un difetto dei granuli delta.
Il difetto dei granuli delta piastrinici è alla base di Hermansky-Pudlack in cui all’albinismo oculo-
cutaneo si associa la fibrosi polmonare.
La tromboastenia di Glanzman correlata ad un difetto di aggregazione con ADP e con collagene ed
epinefrina dovuta ad una alterazione del complesso glicoproteico 2b-3a con piastrine
mofologicamente e numericamente normali e assenza di retrazione del coagulo.
Leggere le slides seguenti lette
dalla prof a lezione.
In questa patologia si
somministrano concentrati
piastrinici oltre al fattore VII
ricombinante perché una terapia
continua e talora eccessiva può
essere causa di
alloimmunizzazione che causa
una mancanza di efficacia delle
piastrine che andiamo a
trasfondere perciò
somministriamo fattore VII.
Questo è un esempio di citoflurimetria con
anticorpi monoclonali diretti contro il
complesso glicoproteico
Piastrinopenie
Le piastrinopenie possono essere distinte in:
- Piastrinopenie da ridotta produzione midollare

Anemia di Fanconi

Sindrome TAR
E’ caratterizzata da una evidente assenza del radio
Sindrome di Wiskott-Aldrich
E’ caratterizzata da piastrine estremamente piccole, eczema cutaneo.
E’ importante ricordare che le piastrinopenie congenite sono tante ed oggi se ne conoscono più
del 50%, esiste in Italia un centro di riferimento a Pavia nazionale e internazionale a cui anche noi
facciamo riferimento. L’altro è a Trieste.
Quando ci troviamo dinanzi ad una piastrinopenia ereditaria è importante l’anamnesi e l’esame
obiettivo. Andiamo ad indagare se vi è una immunodeficienza, sordità, anomalie renali, cataratta,
familiare con leucemia mieloide acuta, anomalie del radio, cardiache. Se c’è una di queste
manifestazioni pensiamo a delle forme sindromiche come Wiskott-Aldrich o sindrome TAR.
Non ci sono queste anomalie? Andiamo a valutare lo striscio periferico che aiuta tantissimo nella
diagnosi di patologie della coagulazione, del globulo rosso, delle anemie come nel caso della
sferocitosi o talassemie. Lo striscio è importante perché ci farà vedere piastrine piccole, piastrine
normali o piastrine giganti.
- Piastrinopenie da aumentata distruzione immunologica e non immunologica: sono la forma
più frequente. Leggere la slide sottostante

Porpora trombotica trombocitopenica

E’ una malattia emorragica acquisita caratterizzata da piastrinopenia isolata in assenza di altre
cause che la possano giustificare. La diagnosi è di esclusione, il problema clinico principale è un
aumentato rischio di emorragia ma possono anche non esserci oppure essere molto lievi. Le forme
secondarie sono immunomediate eccetto la primaria.
Per quanto riguarda le fasi della malattia la forma di nuova diagnosi, entro tre mesi dalla diagnosi,
la forma persistente che dura dai 3-12 mesi dalla diagnosi e include pazienti che non hanno
raggiunto la remissione spontanea e la forma cronica che dura più di 12 mesi. La forma grave è
quella in cui i sintomi clinici sono molto gravi e richiedono trattamento o incremento della dose di
farmaci già usati.
La forma primaria corrisponde all’80%, la forma secondaria è correlata a LES, sindrome da
anticorpi antifosfolipidi, sindrome di Evans, forme post infettive da HIV, epatite C, H.Pylori, forme
post-vaccinali soprattutto il vaccino MPR.
Grading:
- Grado 1: emorragie minori e poche petecchie
- Grado 2: emorragie moderate e poche petecchie ed ecchimosi
- Grado 3: emorragie mucose che possono essere anche causa di disturbo per la vita
- Grado 4: emorragie importanti per le mucose che possono causare anche emorragie negli
organi interni.
I test di base che ci aiutano nella diagnosi sono:
- Anamnesi personale e familiare
- Esame fisico
- Esame emocromocitometrico con conta reticolociti
- Striscio di sangue periferico
- Dosaggio immunoglobuline
- Aspirato midollare in casi selezionati. I casi selezionati sono casi in cui ipotizziamo di usare
come farmaco il corticosteroide anche perché i farmaci che vengono utilizzati più
frequentemente sono le immunoglobuline ad Fc integro e il cortisone. Se un bambino ha
risposto alle immunoglobuline possiamo dire che si tratta di una piastrinopenia immuno-
mediata. Le immunoglobuline vanno a saturare gli autoanticorpi che sarebbero andati a
localizzarsi sulla membrana piastrinica rendendola non self per poi essere distrutta dalla
milza o dal sangue periferico. Quindi se noi abbiamo risposta alle immunoglobuline non
deve essere eseguito l’aspirato midollare. Pertanto lo facciamo in quei casi in cui la risposta
non c’è o non c’è stata sin dall’inizio o quando iniziamo a vedere una anomalia nelle altre
serie o nelle forme in cui vogliamo vedere un possibile sospetto di una forma familiare.
- Dosaggio anticorpi anti-fosfolipidi, anti-tiroide, anti-nucleo perché nelle forme croniche
possiamo andare incontro ad un allargamento del ruolo di questi anticorpi che non si
localizzeranno più solo sulle piastrine ma anche sui gb (sindrome di Evans), gr. Possono
essere anticorpi diretti verso la tiroide oppure contro il rene ed essere alla base di una
patologia sistemica come l’artrite reumatoide o LES oppure essere il primo segno di
immunodeficienza comune variabile.
- Ricerca del parvovirus o CMV
Trattamento farmacologico
E’ una patologia autoimmune quindi è mediata da autoanticorpi che si vanno a localizzare sulla
membrana della piastrina rendendo questa piastrina non self e quindi piastrine che vengono
distrutte nel sangue periferico o a livello della milza. Perciò si usano immunosoppressori come le
immunoglobuline a frammento Fc integro 8.0g/Kg/die e sono efficaci in più dell’80% dei casi e
danno una risposta rapida in 1-2gg. Tra gli effetti collaterali ricordiamo la cefalea e la comparsa di
febbre.
Si somministrano i corticosteroidi come il prednisone alla dose di 1-2g/kg/die per 14 gg o
3-4g/kg/die per 4 gg. Dà un effetto nel 75% e la risposta è più lenta entro 2-7gg. Causano
cambiamento dell’umore, gastrite, aumento di peso. Possono essere responsabili della
predisposizione ad infezioni o ad emorragie gastro-intestinali.
Le immunoglobuline anti-D sono poco utilizzate e danno una risposta nel 50-70% dei casi ma
possono dare emolisi e danno renale e perciò sono state soppiantate come farmaco di prima linea.
Un’altra opzione è “watch and wait” perché i due terzi dei pazienti migliorano spontaneamente
nell’arco di 2-3 mesi e la risposta è lenta. Non è una via facilmente percorribile in una forma di
nuova insorgenza.
I farmaci di seconda linea sono nella forma persistente o cronica il desametasone, il
metilpredinisolone 30mg/kg/die per 3 gg e poi 20mg/kg/die per 4 gg. E’ usato anche il rituximab
ed è efficace nel 20-30% dei casi e può causare gravi effetti collaterali. E’ un potente
immunosoppressore e può provocare una drastica riduzione degli anticorpi perché sono diretti
contro i linfociti B che ci difendono contro le normali infezioni e quindi causiamo
immunodeficienza acquisita per un tempo lungo. Altri immunosoppressori sono: ciclosporina,
azatioprina, prednisone, immunoglobuline.
La splenectomia provoca l’eliminazione del principale l’organo emocateretico. Determina un
7080% di risposta perché se togliamo la milza in realtà possono rimanere milze accessorie o il
fegato e il rene possono fungere da organi emocateretici che vicariano. Oltretutto la milza ci
difende contro le gravi infezioni di germi capsulati come meningococco, haemopilus-influentie,
streptococco. Per questo motivo è necessario che i piccoli pazienti siano vaccinati prima di
eseguire la splenectomia e poi sono sottoposti ad una profilassi contro lo streptococco b emolitico
che è effettuata con penicillina ogni 21-28 giorni come minimo per 5 o fino almeno al compimento
dei 18 anni. Nei pazienti a rischio anche per tutta la vita.
Nell’ultimo decennio c’è una nuova prospettiva ovvero i mimetici della trombopoietina, farmaci
stimolanti la trombocitopoiesi perché la piastrinopenia non è solo dovuta ad anticorpi che
distruggono le piastrine a livello periferico ma è causata da un difetto di produzione a livello
midollare. Quindi gli anticorpi distruggono piastrine sia a livello periferico che a livello midollare.
Pertanto è necessario che venga stimolato il midollo a produrre piastrine con mimetici
trombopoietina.
Il primo farmaco agisce a livello del recettore inattivo mentre il secondo farmaco agisce a livello
del recettore attivo con attivazione del meccanismo di trasduzione.
Per quanto riguarda i vaccini come causa di piastrine 1-2 ogni 100.000 dosi di vaccino possono
andare incontro a patologie. L’unico vaccino incriminato è il vaccino MPR.