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Sangue

Eritrociti
Emoglobina
Anemia
Ferro
Anemia megaloblastica
Anemia emolitica
Test coombs
Talassemia
Esami anemia

Il sangue.
Il sangue è uno dei tessuti connettivi più estesi dell’organismo, al cui interno si ritrovano:
• Acqua;
• Plasma;
Il plasma è per il 90% costituito da acqua e per il restante 10% costituito da sostanze
quali zuccheri, vitamine, ormoni, aminoacidi (…).
Funzioni del sangue:
1. Trasporto di ossigeno ai distretti tissutali;
2. Trasporta, a livello polmonare, anidride carbonica rilasciata dal metabolismo
respiratorio delle cellule.
3. Distribuisce sostanze nutritizie, permettendo la comunicazione organo-organo;
4. Permette l’arrivo di polimorfonucleati e linfociti;
5. Costituisce il mezzo di trasporto delle piastrine, che consentono la coagulazione;
6. Regola la temperatura corporea, grazie alla vasocostrizione/vasodilatazione;
7. Regola il Ph;
E’ possibile ottenere il plasma mediante la centrifugazione, evitando la coagulazione.
Tutte le cellule corpuscolate del sangue prendono origine dalla cellula staminale
ematopoietica. Nel plasma è possibile ritrovare le proteine plasmatiche, che possono subire
delle alterazioni (inseguito a un’emorragia, un processo infiammatorio, da un’alterazione
epatica…).

Funzioni delle proteine plasmatiche:


• Regolazione del Ph;
• Coadiuvano la coagulazione;
• Difesa (attivazione del complemento);
Mantenimento della pressione oncotica;
Proteine plasmatiche più importanti: Albumina, con funzione nutritizia e di trasporto di
ormoni.Globuline (α,β,γ); Proteine della coagulazione (fibrinogeno); Proteine del
complemento (sono 9);

Elementi corpuscolati:Eritrociti; Leucociti (polimorfonucleati e mononucleati); Piastrine.

Eritrociti
Gli eritrociti o globuli rossi:
 sono prodotti nel midollo e nelle ossa piatte, la cosa importante è che lo stroma
midollare, le cellule midollari rispondo a stimoli che vengono inviati dalla periferia e come
abbiamo già detto l'ipossia (la ridotta ossigenazione dei tessuti) è un segnale di produzione di
globuli rossi.
 sono cellule anucleate, cioè durante la loro maturazione a livello midollare, l'ultima
tappa maturativa di queste cellule è quello di eliminare il nucleo.
 Sono in equilibrio omeostatico nel nostro organismo, in circostanze fisiologiche o
patologiche la perdita di sangue può avvenire, ma non per questo la perdita di sangue
durante il parto o durante il ciclo mestruale è un evento patologico, è fisiologico perchè
ciononostante tutto il sistema è in assoluto equilibrio, e quindi la perdita di questi globuli rossi
viene adeguatamente compensata dai meccanismi omeostatici con meccanismi di feedback.

 la vita media dei globuli rossi è di circa 120 giorni, cioè dal momento in cui un globulo
rosso viene rilasciato dal midollo al momento in cui muore negli organi emocateretici (milza e
fegato) passano circa 120 giorni. Inoltre la cellula non ha nucleo e questo significa che il
fabbisogno di componenti, di proteine, di enzimi che possono essere utili per la vita della
cellula, devono essere presenti nella cellula nel momento in cui questa lascia il midollo, infatti
nel caso in cui la quantità o la qualità del corredo enzimatico, proteico che è presente
all'interno della cellula non sia adeguato, la vita media del globulo rosso sarà ridotta.

nel midollo vi sono cellule staminali che sono le cellule progenitrici comuni di tutte le cellule
che si trovano nel sangue. La cellula autorinnovante è la cellula che darà luogo a una
cellula staminale pluripotente che potrà o iniziare a seguire un percorso che la porterà a
differenziarsi verso la linea linfoide dando origine ai linfociti, o verso la linea meiolide così
potrà differenziarsi in cellule che forma le colonie di tipo eritrocitario che danno origine agli
eritrociti o colonia che dà origine ai megacarioblasti, megacariociti e quindi alle piastrine o la
linea granulocitica dei monociti.

Gli eritrociti sono un classico esempio di equilibrio omeostatico perchè tante cellule si
distruggono in un giorno, tante se ne riproducono e vengono messe in circolo. Ovviamente
per un produzione è necessario che ci siano alcuni fattori che intervengano anche in tutto il
sistema di feedback, alcuni di questi sono dei fattori vitaminici, nutritivi, altri sono dei
fattori ormonali o citochimici come l'eritropoietina, il ferro, la vitamina B12, l'acido folico, la
vitamina C, la vitamina B6, e vari amminoacidi.

Es l'eritropoietina è il messaggero che partendo dal rene arriva a livello midollare dando il
segnale di produzione di globuli rossi. Queste vitamine sono fondamentali per la sintesi
proteica e gli amminoacidi ovviamente sono i mattoni che sono alla base della costruzione
delle varie proteine e dell'emoglobina.
Fra le citochine che sono conosciute e coinvolte nella generazione dei globuli rossi oltre alla
eritropoietina, abbiamo l'interleuchina 3 e il g granulocita colony stimulating factor che darà
origine a queste cellule.
L'eritropoietina è la citochina più conosciuta, è considerata una sostanza dopante per gli atleti
che la autosomministrano per avere una maggiore quantità di ossigeno e quindi di energia. Il
gene dell'eritropoietina quando è stato identificato e poi è stato clonato con l'obiettivo non era
quello di somministrarlo agli a chi ha patologie a carico del rene o del fegato (maggiori
produttori di eritropoietina) hanno una carenza di stimolazione di produzione dei globuli rossi
e quindi vanno incontro ad anemia.

L'eritropoietina:
 promuove la produzione di precursori
 accelera la velocità di maturazione
 induce una rapida immissione in circolo di reticolociti

I reticolociti sono i globuli rossi ancora immaturi; in realtà,dalle cellule staminali del
tessuto ematopoietico, i reticolociti sono l’ ultima fase in cui il normoblasto perde quello
che è il suo nucleo per formare l’eritrocita. Nelle anemie possiamo ritrovare in circolo gli
eritrociti, anche se di solito sono pochi, però nel caso in cui ci ritroviamo di fronte ad
anemie, soprattutto dove c’è una carenza di globuli rossi, è probabile ritrovare un
aumento della formazione dei reticolociti che cercano di compensare la mancanza dei
globuli rossi.

Emocromo È quel rapporto che si viene a creare tra la parte corpuscolata e la parte
liquida del sangue. L’emocromo fornisce un’informazione fondamentale per le anemie,
ovvero la concentrazione dell’emoglobina; inoltre mostra il rapporto tra la massa dei
globuli rossi e la parte liquida, e le dimensioni dei globuli rossi. In base al volume
corpuscolare medio, è possibile mettere in evidenza la forma e il contenuto di emoglobina
media nel globulo rosso

Nell'emocromocitometrico abbiamo i valori di globuli rossi, neutrofili, linfociti, monociti,


eosinofili e basofili, con le percentuali e i numeri assoluti. Abbiamo i globuli rossi con una
serie di parametri, molti laboratori per qualunque parametro hanno dei valori normali con
accanto i valori del paziente, quando i valori del paziente si discostano dal range dei valori
normali, troviamo un asterisco che ci segnala l'anomalia.
L'esame emocromocitometrico ci fornisce una serie di informazioni estremamente importanti.
Ci fornisce:
 il numero dei globuli rossi cioè degli eritrociti circolanti (RBC)
 la quantità di emoglobina (Hb)
 l'ematocrito (HCT)
Questi sono i parametri principali. Dal momento in cui abbiamo un prelievo di sangue, in
laboratorio la macchina conta i globuli rossi, li lisa per vedere quanta emoglobina c'è
all'interno di un volume x di globuli rossi e valuta l'ematocrito, un valore che mi dice in una
quantità di sangue la percentuale di parte corpuscolata rispetto al 100% del volume che
prendiamo in esame.
Da questi tre parametri principali si ottengono dei parametri secondari che sono:
 il volume corpuscolare medio
 il contenuto emoglobinico corpuscolare medio
 la concentrazione emoglobinica corpuscolare media

 Il numero dei globuli rossi ci dice quanti globuli rossi ci sono in un millimetro cubo
(microlitro) di sangue (RBC).
 L'emoglobina mi dice quanti quanti grammi di emoglobina ci stanno in 100 millilitri (in
un decilitro) di sangue (HGB).
 L'ematocrito mi dice qual è la percentuale di parte corpuscolata su un totale 100% di
sangue (HCT).
Voi mi direte “ma la parte corpuscolata comprende sia i globuli rossi che i globuli bianchi” ma
noi ricordiamo che di globuli bianchi ne abbiamo da 6000 a 10000 e di 4,5-5,5 milioni di
globuli rossi.

 Il volume corpuscolare medio (MCV) ci dice in media il volume di ogni singolo


globulo rosso. Per sapere il volume di ogni singolo globulo rosso si fa un rapporto tra il
numero dei globuli rossi e l'ematocrito, cioè lo spazio nel 100% che mi occupa ogni singolo
globulo rosso. A noi interessa saperlo perchè la classificazione morfologica delle anemie ci
consente di identificare delle anemie in macrocitiche, microtiche e normocitiche cioè delle
anemie che sono caratterizzate dall'avere globuli rossi più grandi, più piccoli o nella norma, in
base a questa prima classificazione, si può passare ad eseguire accertamenti supplementari
che sempre più avvicineranno alla diagnosi completa. Valore normale tra 85 e 90
microncubici.
 Il contenuto e concentrazione emoglobinico medio (MCH e MCHC) mi dice dentro
ogni globulo rosso quanta emoglobina c'è in valore assoluto. Per farlo si rapporta la quantità
di emoglobina totale sul numero dei globuli rossi. Il valore normale di contenuto emoglobinico
medio (MCH) va da 27 a 32 picongrammi.
Un processo analogo viene eseguito per la concentrazione emoglobinica media (MCHC), ci
indica in ogni globulo rosso la percentuale di emoglobina e la percentuale di membrana,
citoplasma, enzima e tutto. Si rapporta l'emoglobina totale sull'ematocrito.
Servono questi valori perchè in base al contenuto e alla concentrazione emoglobinica
corpuscolare media, nella mia classificazione morfologica potrò evidenziare anemie
ipocroniche (i cui globuli rossi sono poco colorati, è l'emoglobina che si colora in un globulo
rosso) quindi un anemia ipocronica significa che dentro un globulo rosso c'è poca
emoglobina, anemie normocroniche ovvero ogni globulo rosso ha la quantità giusta di
emoglobina e anemie ipercroniche anche se questa è sempre un grande punto di domanda
perchè il globulo rosso non può contenere più del 34-36% di emoglobina, in caso sia di
percentuale maggiore, l'emoglobina precipita e il globulo rosso muore a livello del midollo
provocando quella che viene chiamata eritropoiesi inefficace, cioè il globulo rosso si forma
ma non viene messo in circolo perchè muore all'interno del midollo osseo stesso.

Conoscere questi parametri è importante, con il numero dei globuli rossi vediamo se il
paziente ne ha un numero adeguato, con la quantità di emoglobina di fatto facciamo la
diagnosi di anemia. l'anemia è una patologia in cui si ha la riduzione dell'emoglobina. Quindi
tramite il valore HGB diciamo se il paziente è anemico o non è anemico.
Questi parametri oltre a fare diagnosi di anemia, ci servono in generale per avere un'idea di
quello che succede nel midollo dal punto di vista della produzione dei globuli rossi, nel senso
che io posso avere patologie in cui si ha abbassamento di emoglobina e quindi anemia, una
patologia in cui si ha innalzamento dei globuli rossi e quindi eritrocitosi, posso avere un
valore aumentato sia di emoglobina che di ematocrito e allora parlo di poliglobulia.
L'RDW è la curva di valori volumetrici, di valori morfologici dei globuli rossi che ci indica se si
spostano a destra o a sinistra.

L'emoglobina

L'emoglobina si produce nel midollo assieme ai globuli rossi. I valori normali sono da 14 a 18
g/dl nell'uomo e da 12 a 16 g/dl nelle donne.
 Valori superiori alla norma possono essere dovuti a vari fenomeni, molto dei quali sono
legati a perdita di liquidi, ustioni o in casi di policitemia e poliglobulia, nei quali il midollo
produce più globuli rossi rispetto al dovuto.
 I valori più bassi di emoglobina possono essere dovute a varie situazioni, le anemie
possono trovare varie cause ed è estremamente importante comprendere la tipologia
di anemia che il nostro paziente ha.
Possiamo avere una ridotta produzione, per esempio una aplasia midollare, una ridotta
produzione perché mancano degli elementi fondamentali come il ferro e la vitamina B12, un
eccessiva perdita perché si ha emorragia, gravi infezioni, i microbi e batteri possono utilizzare
il ferro che dovrebbe essere utilizzato dai citocromi e varie patologie ereditarie come
talassemie o leucemie.

L'emoglobina è costituita da quattro catene che costituiscono il gruppo proteico e all'interno


del gruppo proteico abbiamo il gruppo prostetico. Le catene sono catene alfa e catene beta
quelle dell'emoglobina adulta, mentre durante lo sviluppo fetale osserviamo dei cambiamenti,
degli switch di catene si avvalgono due tipi di catene: le catene alfa e le catene gamma.

Questo significa che da questo periodo gestazionale alla nascita l'emoglobina sarà tutta
emoglobina fetale. A poco a poco pur mantenendosi elevato il livello di emoglobina fetale fino
alla 36esima settimana, comincia a scemare la produzione delle catene gamma e comincia
ad incrementare la produzione delle catene beta.
Sapete perché? La catena gamma precipita ma viene sostituita dalla catena beta, perchè
l'affinità dell'emoglobina fetale per l'ossigeno e l'affinità dell'emoglobina adulta per l'ossigeno
sono diverse, a livello uterino abbiamo bisogno di un'emoglobina che abbia una maggiore
affinità perchè la pressione parziale dell'ossigeno è più bassa, quindi l'emoglobina deve
potere meglio legare l'ossigeno, è vero che lo cederà con meno efficacia però è vero che l'ha
acquisito con più efficacia in quelle condizioni di ridotta pressione parziale di ossigeno,
mentre quando il bambino nasce ovviamente la pressione parziale di ossigeno sarà superiore
e quindi si cambia la catena che modifica il grado di affinità dell'emoglobina per l'ossigeno
stesso.

L'ematocrito è un rapporto percentuale che ci indica la componente corpuscolata nel 100%


di sangue. I valori normali sono dal 38% al 48% per l'uomo e dal 36% al 46% per la donna .
Uno dei parametri secondari è il volume corpuscolare medio (MCV) e i valori normali vanno
dagli 80 ai 95 microncubici e la grandezza deve essere più o meno omogenea, io non posso
avere il volume corpuscolare medio di 80 microncubici ed avere dei globuli rossi di 40
microncubici e globuli rossi di 120 microncubici, in una condizione del genere siamo in una
condizione di patologia. Quindi il volume deve essere più o meno uniforme e io posso
identificare i microciti quando il volume corpuscolare medio è inferiore agli 80 microncubici, i
normociti quando sono in questo range, i macrociti quando è superiore ai 95 microncubici e i
megaloblasti quando sono al di sopra dei 115 microncubici.
Se ho dei microciti, ho un difetto nella sintesi dell'emoglobina, la produzione dei globuli rossi e
l'immissione in circolo è un sistema altamente controllato, e allora voi dovete capire che ho in
contemporanea nel midollo la proliferazione delle cellule che diventeranno globuli rossi e la
maturazione di queste cellule. Nel momento in cui io comincio a sintetizzare emoglobina e gli
lego il ferro al gruppo prostetico e ho l'emoglobina pronta, questo “sacchetto” (il globulo
rosso) in qualche modo riceve dalla quantità di emoglobina che è all'interno un segnale di
stop e non va più avanti. Se invece io stento a produrre emoglobina, se la sintesi di
emoglobina è lenta, è ridotta le cellule continueranno a proliferare, e nella proliferazione
tenteranno a diminuire sempre, quindi in qualche modo se produco poca emoglobina, i globuli
rossi sono più piccoli, se produco molta emoglobina i globuli rossi sono più grandi. Quando
l'emoglobina si produce lentamente e capita quando che si ha carenza di ferro, io avrò dei
microciti.
Poi posso avere dei macrociti o dei megaloblasti quando ho delle alterazioni nella
moltiplicazione cellulare o intrinseca o per deficit di vitamine, di vitamine B12 o acido folico.
Il volume corpuscolare medio deve essere vicino veramente al volume di ogni singolo globulo
rosso, perchè nel caso in cui abbia dei globuli rossi grandi, dei globuli rossi piccoli e dei
globuli rossi normali nell'ambito dello stesso soggetto, io parlerò di anisocitosi, cioè una
situazione nella quale le dimensioni dei globuli rossi non sono analoghe.
FORMA GLOBULO ROSSO
Devo tenere in considerazione la forma del globulo rosso, perchè se la forma è alterata
rispetto alla norma, è indice di alterata produzione dei globuli rossi. Il globulo rosso ha forma
rotondeggiante, biconcava e molto spesso quando il globulo ha delle forme strane, di solito è
indice di alterazione della produzione dei globuli rossi per cui vengono immessi in circolo dei
globuli rossi di fatto malformati, detto che probabilmente la maggior parte è morta a livello
midollo, quindi la presenza di poichilocitosi, quindi di un' alterazione della forma dei globuli
rossi rispetto alla norma, di solito è indice di eritropoiesi inefficace, cioè di morte
intramidollare dei globuli rossi, molto spesso la poichilocitosi è presente insieme alla
nisocitosi e quindi si parla di anisopoichilocitosi quindi i globuli rossi hanno forme e
dimensioni alterate e molto varie.

In base ai parametri primari, noi possiamo ottenere i parametri secondari:


 il contenuto emoglobinico medio
 la concentrazione emoglobinica corpuscolare media
 l'indice di variabilità di emoglobina: cioè io ho un globulo rosso che ha molta
emoglobina e un globulo rosso che ha poca emoglobina
Tutti questi parametri mi consentono di parlare di anisocromia, il che significa che ho un
globulo rosso ricco di emoglobina (che si colora molto) e un globulo rosso povero di
emoglobina (che si colora poco).
Di parlare di ipocromia in cui tutti i globuli rossi contengono poca emoglobina, sono tutti poco
colorati e si verifica in genere quando il contenuto emoglobinico medio è inferiore a 27
picogrammi.
La ipercromia quando i globuli rossi contengono molta emoglobina e sono molto colorati.
La cromatofilia quando ho una presenza di reticolociti e quindi questo mi indica una buona
risposta midollare ad una perdita di globuli rossi, questo è un parametro molto importante
perchè mi dice se il midollo del paziente funziona.

Anemie

L'anemia è una riduzione della quantità totale di emoglobina circolante rispetto ai valori
normali quindi al di sotto di 11,5 g/dl nelle donne e al di sotto di 12,5 g/dl nell'uomo.

Tuttavia ci sono delle circostanze fisiologiche o patologiche nelle quali il volume di sangue
può diminuire es nell'emorragia acuta, allora la concentrazione di emoglobina non è
attendibile perchè ho meno sangue e poi perchè sappiamo che il nostro organismo in caso di
emorragia acuta tende a ripristinare il sangue con dei tempi diversi per quello che è la
componente liquida e la componente corpus colata. Es nella gravidanza nella quale si
osserva un'emodiluizione per incremento del volume plasmatico totale.
I range sono dei valori che sono significativi per la diagnosi; alla modificazioni dei parametri
corrisponde non solo la diagnosi ma anche il riscontro sintomatologico del paziente.

Abbiamo dei valori che vanno sotto il 10g/dl anemie lievi, tra gli 8 e i 10 g/dl anemie
moderate, sotto gli 8 g/dl anemie gravi.
Ovviamente il paziente avrà delle manifestazioni che saranno obiettivamente riscontrabili, una
sintomatologia soggettiva e delle valutazioni oggettive. (pallore cute e mucose per
ipossigenazione tissutale) astenia difficoltà di concentrazione acufeni, scotomi,vertigini,
cefalea frequente, perdita di capelli.
Dobbiamo avere delle informazioni relativamente alle caratteristiche del paziente, che si tratti
di un uomo, di una donna, di una donna in gravidanza, di un bambino e l'età, perchè possono
esserci delle modificazioni che in alcuni casi possono essere significative e in altri casi lo
sono molto meno.

ANEMIE
 Uomini:
età tra 12-14 anni: <12,5 g/dl
età tra 15-17 anni: <13,3 g/dl
età maggiore 17 anni: <13-13,5 g/dl

 Donne:
età tra 12-14 anni: <11,8 g/dl
età tra 15-17 anni: <12 g/dl
età maggiore di 17 anni: <12 g/dl

 Donne in gravidanza:
primo trimestre: <11 g/dl
secondo trimestre: <10,5 g/dl
terzo trimestre: <11 g/dl

 Bambini:
età tra 1-2 anni: <11 g/dl
eta tra 2-5 anni: <11,1 g/dl
età tra 5-8 anni: <11,5 g/dl
età tra 8-11 anni: <11,9 g/dl
In base ai valori di volume corpuscolare medio (MCV) e contenuto corpuscolare medio di
emoglobina (MCH) ed intensità di colorazione, si costruisce la
seguente classificazione cosiddetta "morfologica" delle anemie:
 Anemia ipocromica microcitica globuli rossi piccoli molto spesso causata da deficit di
ferro malattie croniche e sindromi talassemiche
 Anemia normocronica normocita che globuli rossi normali
 Anemie macrocita globuli rossi grandi da carenza di acido folico o vitamina B12

Sono tre le cause per l’anemia:


-ridotta o alterata produzione midollare di eritrociti, per un’inefficace attività centrale del
midollo osseo es aplasie midollari in cui il midollo non ha una corretta produzione di cellule
staminali e di cellule progenitrici. Possiamo ridurre la produzione dei globuli rossi a causa
di mielodisplasie, quindi patologie a carico delle cellule staminali che daranno luogo alla linea
mieloide o dei deficit di vitamina B12 e di folati. produciamo poca emoglobina e questo si
verifica nelle anemie sideropeniche, nelle infiammazioni croniche, nelle varie
emoglobinopatie.
-aumentata distruzione, al di fuori del midollo,di eritrociti. L’emolisi può essere determinata
da causa intracorpuscolare o da causa extracorpuscolare Se le cause sono
extracorpuscolari queste possono essere anemie autoimmuni.
-perdita di eritrociti
Per quello che riguarda l'aumentata distruzione o perdita dei globuli rossi, noi possiamo
avere le emorragie acute o croniche o, l'emolisi.

La classificazione etiopatogenetica delle anemie mette in evidenza le cause e i


meccanismi tramite i quali si instaura un'anemia, fondamentale per potere intervenire.

 Perdita di sangue
Acuta post traumatica: ho un paziente che ha 8 g/dl di emoglobina, il paziente ha avuto una
grossa perdita di sangue, e quindi è in fase acuta. Situazione “facilmente” affrontabile, se
necessario con una trasfusione si risolve la situazione.
Cronica: in questo caso la situazione è più subdola, perchè la perdita cronica di sangue
significa che nonostante la vita media dei globuli rossi non sia modificata, nel complesso c'è
una perdita di volume di sangue, non tanto significativa nella quotidianità ma nel lungo tempo,
nella cronicità dell'evento, determinare una continua perdita di elementi fondamentali per la
generazione dei globuli rossi, di ferro soprattutto, di amminoacidi, di proteine. Questo si ha
soprattutto nelle lesioni gastrointestinali (es. ulcere o tumori gastrici), nei disturbi ginecologici,
l'epistassi (la perdita di sangue dal naso).

 Insufficiente produzione di eritrociti

Possono essere dovuti:


--o distruzione e alterazione funzionale della cellula staminale che può essere
intrinsecamente o estrinsecamente alterata, intrinsecamente quindi difetto genetico, per
esempio l'anemia di Fanconi, è un'anemia genetica che comporta una mutazione a carico
della cellula staminale che darà luogo ai progenitori eritroidi, praticamente un paziente è
anemico perchè abbiamo una mutazione a carico del clone.
--o Anemie da distruzione dei precursori nel midollo con eritropoiesi inefficace (Ho anemie da
insufficienza renale, anemie da disturbi endocrini)
--o Anemie da difettosa sintesi della globina o dell'eme Sintesi difettosa di emoglobina

Disturbi della proliferazione e maturazione degli eritroblasti: deficit di acido folico

 Aumentata distruzione o perdita di eritrociti


Perdite come emorragie acute o croniche, epistassi, emorroidi, ulcera gastrica, ulcera
duodenale
Anemie emolitiche: nei quali il globulo rosso viene prodotto, viene messo in circolo, ma la sua
vita media non è di 120 giorni possono essere prodotte da cause intrinseche e da cause
estrinseche, cause intrinseche significa che c'è un difetto nel globulo rosso, possono essere
difetti genetici, difetti alla membrana, difetti a carico delle proteine del citoscheletro, questo
determinerà un'alterazione del controllo del flusso dell'acqua e dei liquidi dall'interno
all'esterno del globulo rosso, il globulo rosso si riempirà di liquidi, non sarò in grado di
adeguare la quantità di liquidi allo spazio, e quindi il globulo rosso scoppia.
Possono esserci:
 difetti della sintesi dei lipidi di membrana,
 deficit enzimatici, come il favismo,
 difetto di sintesi di emoglobina (le talassemie),
 anemia falciforme cioè a causa di una mutazione di un amminoacido della catena beta,
l'emoglobina perde la sua solubilità nel citoplasma.

Anemie dovute da cause estrinseche come gli anticorpi quindi cause di tipo immunologico

Per fare diagnosi di anemia dobbiamo guardare intanto i reticolociti, dobbiamo essere in
grado di capire se il midollo funziona, il midollo funziona se abbiamo un corretto numero di
reticolociti, il volume corpuscolare medio perchè ci dice se abbiamo un'anemia macrocitica,
microcitica o normocitica, lo striscio periferico e l'aspirato midollare nel caso.
Tipi di anemia:
 sanguinamento acuto (emorragia)
 ridotta produzione RBC (iporigenerativa)
 aumentata distruzione RBC (iper-rigenerativa)

IL FERRO

Il ferro è l’elemento fondamentale per la generazione dell’emoglobina. Il ferro non è presente


soltanto nell’emoglobina nel nostro organismo ma è presente a livello muscolare, nella
mioglobina, nei citocromi che sono importanti per la respirazione cellulare.

Nell’emoglobina svolge il suo ruolo di gruppo prostetico è fondamentale per la generazione di


una molecola di emoglobina funzionale nel legare ossigeno. Il ferro circola nel sangue come
deposito labile che si chiama transferrina (deposito labile significa che viene conservato ma
viene facilmente ceduto a livello midollare). Oppure può essere presente, conservato come
deposito stabile soprattutto a livello epatico. Il ciclo del ferro è quasi del tutto chiuso, nel
senso che il ferro viene riciclato dal nostro organismo. Quando il globulo rosso muore a livello
splenico soprattutto o livello epatico, il globulo rosso viene spacchettato in qualche modo e
vengono riutilizzate tutte le componenti quindi gli aminoacidi fondamentalmente e il ferro.

Quindi abbiamo il POOL FUNZIONALE che è l’emoglobina, la mioglobina e gli enzimi


soprattutto a livello del citocromo,
il POOL DI TRASPORTO che è la transferrina
il POOL DI DEPOSITO che è il deposito più stabile che è la ferritina.
Le anemie sideropeniche sono delle anemie microcitiche(globuli rossi hanno un volume
corpuscolare medio più basso) ipocromiche nella quale è presente una anisopoichilocitosi.
Questo termine significa che le dimensioni dei globuli rossi sono molto diverse tra una cellula
e l’altra, vedete come questa è piccola e questa è grande, ci sono delle forme rotonde ma
anche forme allungate, o forme con contorni irregolari.
Le cause:
 da diminuito apporto dietetico e/o da alterato assorbimento es  nei vegetariani
gastroduodenectomia il cui è assorbito nel duodeno  o malassorbimento nei celiaci
 da aumentata richiesta: gravidanza o accrescimento
 da perdita di sangue: flusso mestruale abbondante e per più giorni o emorragia occulta
o manifesta. il circuito chiuso del ferro viene aperto e quindi chiaramente non abbiamo una
quantità di ferro riciclato adeguato per mantenere costanti le riserve di ferro.

Terapia
Dieta ricca di ferro (legumi) Rimediare alle perdite di sangue , la somministrazione del ferro
per via orale o endovenosa. Ricordiamo che l’assorbimento è diverso a secondo la via di
somministrazione: mentre per via orale l’organismo preleva dal deposito stabile di ferro
solamente il ferro di cui ha bisogno per via endovenosa non vi è il controllo della giusta
saturazione di transferrina, il ferro tende a depositarsi in maniera stabile anche a livello
midollare provocando la formazione di depositi di ferro e una patologia che si chiama
EMOSIDEROSI. determinando un ingrossamento delle cellule stesse che si riempiono di
ferro, il ferro in grandi concentrazioni è tossico e quindi le cellule muoiono. L’emosiderosi,
quindi l’eccesso di depositi di ferro, è essa stessa una malattia che può essere provocata in
modo iatrogeno, cioè la somministrazione di un farmaco non adeguato e di un farmaco non
necessario può esso stesso essere causa di malattia.

Diagnosi tramite valutazione di


1) la sideremia contenuto di ferro nel sangue
2) la transferrinemia la transferrina che è circolante e il grado di saturazione di essa
3) la ferritinemia che rappresenta il deposito tissutale del ferro in eccesso e siccome poi
abbiamo una coda di ferritina anche a livello circolatorio in qualche modo la ferritinemia, cioè
la quantità di ferritina in circolo è un segnale indiretto dell’entità dei depositi instabili di ferro a
livello tissutale.
Anemie megaloblastica (alterazione dell’apporto B12)
Costituisce la causa più importante di anemia macrocitica.   Per megaloblastica si riferisce a
un'anomalia della sintesi del DNA che causa un’alterata mutazione del nucleo rispetto al
citoplasma. Le cause più comuni di anemia megaloblastica sono la carenza di vitamina B12 e
di acido folico. il deficit di vitamina B12 può causare danni neurologici.  nel midollo osseo gli
eritroblasti i precursori degli eritrociti si trasformano in megaloblasti non potendo effettuare in
maniera sincrona la maturazione del nucleo e quella del citoplasma.

La vitamina B12 viene assorbita a livello gastrico e a livello intestinale e molte patologie
primitive a livello gastrico e intestinale possono essere causa di un ridotto assorbimento della
vitamina b12 o dell’acido folico, oltre che ovviamente la così detta malattia che si chiama
anemia perniciosa cioè anemia che è dovuta ad alterazione della presenza del così detto
fattore intrinseco che è l’elemento fondamentale per captare la vitamina B12 e trasferirla
all’interno della cellula e quindi utilizzarla. E’ un’anemia che ha una patogenesi
autoimmunitaria perché sono stati identificati degli anticorpi anti fattore intrinseco per cui il
fattore intrinseco non è in grado di legare la vitamina b12.

Mentre nel caso della carenza di ferro il poco ferro non consente una formazione adeguata di
emoglobina perché l’emoglobina stabile è quella costituita da due catene alfa, due catene
beta e il gruppo prostetico che contiene il ferro e quindi io se ho poco ferro non riesco a
formare il gruppo prostetico e quindi di fatto non sono in grado di produrre delle molecole di
emoglobina.

Nel caso invece dell’anemia da carenza di acido folico o vitamina b12, l’emoglobina non ha
nessun problema di per sé, il fatto è che le cellule hanno una ridotta capacità proliferativa
quindi si espandono poco e infatti il segno non è semplicemente la riduzione dei globuli rossi,
il segno è anche a livello ematico si produrranno anche un numero inferiore di globuli bianchi,
di neutrofili i quali saranno ipersegmentati prodotti lentamente ed in circolo sono vecchi, non
sono neutrofili giovani.
Comporterà comparsa di leucopenie in generale, trombocitopenie, cioè poche piastrine,
perché ho tutto un problema di riduzione della proliferazione.

Ridotta produzione per carenza o di un elemento importante della maturazione del globulo
rosso cioè il ferro o di un elemento importante nella proliferazione dei precursori che
diventeranno globuli rossi.

Anemie emolitiche
Possiamo distinguerle in anemie emolitiche da cause intrinseche (al globulo rosso) e cause
estrinseche. Intrinseche dovute ad un’alterazione della formazione dei globuli rossi.

Quali sono i componenti principali di un globulo rosso? la membrana, il citoplasma e


l’emoglobina quindi sostanzialmente faremo un esempio di anemia emolitica per difetto di
membrana, per difetto di enzimi, o per difetto di emoglobina.

Anemie emolitiche da difetto intraglobulare della membrana eritrocitaria sferocitosi ereditaria. 


la membrana eritrocitaria è costituita dal doppio strato fosfolipidico con molecole di
colesterolo e diverse proteine. alcune proteine sono definite periferiche mentre altre sono
dette integrali. le proteine periferiche hanno un ruolo meccanico mentre quella integrale
hanno funzione di trasporto Ionico formando canali di membrana.
le interazioni tra di esse sono fondamentali per mantenere l'integrità strutturale( forma
biconcava) e funzionale della membrana.
 la sferocitosi ereditaria costituisce un gruppo di anemie emolitiche ereditarie caratterizzate da
splenomegalia e sferocitosi  nel sangue periferico dovute a mutazioni genetiche trasmesse
con carattere autosomico dominante o a volte recessivo delle proteine di membrana del
globulo rosso. le anomalie determinano un difetto dei legami verticali tra membrana e
citoscheletro, la perdita di parti di membrana, l'aumento della permeabilità del sodio e la
diminuita deformabilità degli eritrociti. Ciò causa emolisi extravascolare per rimozione
macrofagica a livello splenico. Ciò xk si ha un ambiente stressante per il globulo rosso, il
globulo rosso che sia vecchio o che abbia un difetto intrinseco non riesce a superare lo stress
di questo ambiente ipossico ipoglicemico e con ph acido e va incontro a morte.

Anemia emolitica da difetto enzimatico (favismo). Il globulo rosso deve produrre ATP che è
utilizzato in tutti i processi metabolici fondamentali per la sopravvivenza ( pompa sodio
potassio proteine di membrana) il globulo rosso metabolizza quindi glucosio attraverso la
glicolisi anaerobia e lo shunt degli esoso monofosfati.
le anemie emolitiche ereditarie trasmesse prevalentemente a carattere autosomico recessivo
sono determinate da difetti degli enzimi dello shunt degli esoso monofosfato o da difetti
enzimatici della via della glicolisi anaerobia.
 fra queste troviamo le anemie emolitiche da deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi in cui
muta il gene codificante per esso. tale Gene è presente sul cromosoma x quindi lo troviamo in
femmine portatrici o maschi emizigoti malati. La principale manifestazione clinica è una crisi
emolitica acuta scatenata da ingestione di fave infezioni e farmaci.
 il deficit enzimatico determina diminuita disponibilità di glutatione ridotto che normalmente
protegge gli eritrociti dall'azione ossidante. Non potendo far fronte allo stesso ossidativo
l'emoglobina si denatura e precipita formando i corpi di Heinz. quindi l'emolisi intravascolare
può essere causato dall'azione  ossidante di farmaci o sostanze chimiche alimenti tipo fave.

Anemia  drepanocitica o falciforme


anemia a carattere autosomico recessivo causata dalla presenza di emoglobina anomala in
posizione 6 del gene  della Catena Beta della globina,È presente una mutazione puntiforme
con sostituzione dell'acido glutammico con la Valina. In condizioni di ipossia o abbassamento
del pH comporta la polimerizzazione delle molecole di emoglobina costituendo una struttura
filamentosa responsabile della falcizzazione delle emazie.

Anemia emolitica autoimmune la ridotta sopravvivenza del globulo rossa è determinata da


una
condizione di autoimmunità anti eritrocitaria. l'emolisi immunomediata può venire in tre
meccanismi diversi: 
intravascolare causata da emolisine bifasiche, da agglutinine fredde o da anticorpi caldi. è
dovuta all'attivazione della cascata complementare con la formazione del complesso di
attacco sulla membrana dell'eritrocita che determina dei pori nella membrana stessa e quindi
la lisi osmotica. 
Extravascolare Determinata dalla fagocitosi degli eritrociti sensibilizzati da IgG3 IgG1 da parte
di macrofagi dotati dei recettori. la sede dell'eliminazione varia in base al tipo o all'entità della
sensibilizzazione.

Quali sono le sedi del midollo dove avviene la formazione dei globuli rossi? Abbiamo detto le
ossa piatte.

I globuli rossi si possono distruggere all’interno dei vasi o all’esterno dei vasi. Se si
distruggono all’interno dei vasi l’emoglobina si ritrova nel sangue e dopo un prelievo di
sangue il siero sarà rosso per la presenza di emoglobina la quale ovviamente viene
metabolizzata e avremo la metaemoglobina nel sangue e poi possiamo osservare un eccesso
di emoglobina nelle urine quindi emoglobinuria e anche l’emosiderina in eccesso nelle urine.

Nel caso di un’emolisi extra vascolare avviene nei normali organi emocateretici cioè nella
milza e nel fegato. Che cosa succede? Quando il globulo rosso è vecchio, dopo 120 giorni, o
è alterato perché ha un difetto intrinseco, arrivato a organi emocateretici che sono tali perché
hanno un ambiente stressante per il globulo rosso (hanno un ambiente acido perché vi sono
una quantità di fagociti che fagocitano in continuazione cellule, vi è un metabolismo molto
attivo, questo determina un abbassamento del ph; hanno anche un ambiente povero di
glucosio perché il metabolismo cellulare è molto spinto quindi le cellule utilizzano molto
glucosio; motivo per cui, in questo ambiente, un globulo rosso (infine hanno anche carenza di
ossigeno), il globulo rosso che sia vecchio o che abbia un difetto intrinseco non riesce a
superare lo stress di questo ambiente ipossico ipoglicemico e con ph acido e va incontro a
morte.
Succede che il globulo rosso viene riciclato, le catene globiniche vengono distrutte e
l’organismo riutilizzerà gli amminoacidi, il ferro viene riciclato e si lega alla transferrina e
diventa di nuovo ferro disponibile per la generazione di nuovi globuli rossi e il gruppo
prostetico viene metabolizzato in bilirubina la quale è inizialmente bilirubina non coniugata
quindi liposolubile che subisce un processo di glucuronazione a livello epatico che la rende
idrosolubile . Questa bilirubina glucuronata idrosolubile viene eliminata con le feci e in
piccolissima parte con le urine. La bilirubina coniugata e non coniugata la troviamo
regolarmente nelle urine però può succedere che l’eccesso di emolisi determinerà si un
eccesso di utilizzazione di amminoacidi, un eccesso di ferro che viene riutilizzato ma avremo
un segno e il segno sarà l’eccesso di bilirubina. Di fatto noi avremo quelle situazioni che si
chiamano itteri. Quindi l’ittero è caratterizzato da un punto di vista clinico da una colorazione
gialla della cute e delle mucose e dal punto di vista laboratoristico da un eccesso di bilirubina
che può essere coniugata o non coniugata a secondo che l’ittero sia preepatico o postepatico
cioè se il problema avviene prima del fegato, prima della glucuronazione noi avremo un
eccesso di bilirubina non coniugata, se invece l’impossibilità di coniugare la bilirubina è
dovuta ad un fatto successivo avremo un eccesso di bilirubina coniugata. A noi interessa
molto capire se l’emolisi è intravascolare o extra vascolare perché le cause sono
completamente diverse e di solito è chiaro che seguendo il metabolismo dell’emoglobina ma
soprattutto della bilirubina noi possiamo avere dei segnali che abbiamo di fatto già detto.
Allora se l’emolisi è intravascolare abbiamo detto che io osserverò l’emoglobina nelle urine e
l’emosiderina. Mentre se l’emolisi è extra vascolare io otterrò l’eccesso di bilirubina non
coniugata in tutti e due i casi. Quindi diciamo che soprattutto la presenza di emoglobina nelle
urine è un fattore che mi indica se la distruzione dei globuli rossi è avvenuta all’interno o
all’esterno dei vasi sanguigni.

Test di Coombs
Il test di coombs è un test che serve per capire se esistono degli anticorpi specifici contro i
globuli rossi. Esistono due forme di test di Coombs:

 test di coombs diretto x vedere se il paziente nel suo sangue ha già degli anticorpi
legati ai globuli rossi. Utilizzato nella diagnosi delle cosiddette anemie emolitiche
immuno-mediate, causate cioè dalla presenza di anticorpi che aggrediscono e
danneggiano i globuli rossi. Oppure nel caso dell’incompatibilità materno fetale per il
fattore RH per cui i globuli rossi sono infarciti di anticorpi. Si usa un reattivo che sono
altri anticorpi quindi sono anticorpi anti antianticorpi.
Si usa sangue non coagulato perché io devo studiare sui globuli rossi la presenza di
anticorpi.
Incompatibilità materno fetale: durante la gestazione bisogna vedere se la madre
sta producendo anticorpi contro i globuli rossi del figlio poiché I globuli rossi del figlio
sono a livello uterino oltre la placenta.
Nel sangue della madre potrebbero esserci anticorpi contro il fattore RH del figlio
quindi con un prelievo cerco gli anticorpi non legati ai globuli rossi perché i globuli rossi
sarebbero quelli del bambino quindi cerco solo gli anticorpi, gli anticorpi sarebbero nel
siero. Allora se io cerco gli anticorpi solubili, quindi nel test di coombs indiretto nel
caso di incompatibilità materno fetale,e cerco di monitorare la produzione di anticorpi
contro le cellule del figlio nella madre ho bisogno del prelievo asciutto, nel caso in cui
io cerco globuli rossi già infarciti di anticorpi, e questo capita di più nelle anemie
emolitiche autoimmuni, allora ho bisogno di lavorare con sangue non coagulato.

 Questo test si può fare in laboratorio, tramite una goccia di sangue, la metto su un
vetrino, la copro con un altro vetrino copri oggetti, sigillo i bordi del vetrino in modo tale
da non fare passare aria, faccio stare qualche minuto, le cellule che sono cellule
appena prelevate, attive, metabolizzano l’ossigeno che è presente nella goccina e
dopo qualche minuto io vado a guardare e troverò i globuli rossi falcizzati. Quindi
l’ipossia rende l’organo emocateretico particolarmente stressante per una emoglobina
che a pressioni parziali di ossigeno più basse tende a precipitare tanto è vero che in
questi pazienti nei capillari più remoti in condizioni di ridotta ossigenazione noi
possiamo avere la formazione dei classici rouleaux, dei classici aggregati di globuli
rossi che sono falcizzati quando l’ossigenazione non è adeguata.

Talassemia anemia microcitica


è un disordine ereditario della sintesi delle catene globiniche (α e β) che comportano una
sintesi o ridotta o abolita della catena coinvolta e un eccesso di sintesi della catena non
interessata. Quindi diminuita sintesi di emoglobina e distruzione degli eritrociti in cui si ha la
precipitazione delle catene in eccesso.

Può essere dovuta da mutazioni puntiforme o a livello del promotore del gene che comporta
minore trascrizione o a livello intronico(sequenza non codificanti) che causa alterata pro
cessazione dell’mRNA o a livello esonico(sequenza codificanti) producendo codone di stop e
quindi arresto trascrizione.

A seconda della catena interessata si dicono

 α-talassemie
 β-talassemie sono molto più frequenti le talassemie beta perché le catene alfa hanno
quattro geni e quindi c’è sempre la possibilità di produrre delle catene corrette.

Clinicamente le 2 principali manifestazioni della malattia sono

1. talassemia major o morbo di cooley (sintesi catena β nulla) grave anemia con hb
minore di 6 e la sopravvivenza dipende da regolari trasfusioni di eritrociti.
La talassemia intermedia è una condizione meno grave( hb tra 6 e 9 quindi la
trasfusione è occasionale)
La talassemia minima hb tra 9 e 12 microcitosi eritrocitaria e alterazione composizione
emoglobinica senza evidenti manifestazioni cliniche.
2. beta minor talassemia (sintesi catena β ridotta)

Cosa esaminare se parliamo di anemie


Questi sono tre esami emocromocitometrici.

1. Attenzionare l’emoglobina.
2. volume corpuscolare medio micro macro normocita
3. ematocrito.
Dobbiamo vedere gli altri parametri.

1. un’anemia normocitica normocromica per ipoproduzione. La prima cosa che facciamo


è andare a cercare i reticolociti perché se i reticolociti sono prodotti vuol dire che il
midollo funziona, se i reticolociti sono uguali o al di sotto della norma vuol dire che il
midollo non funziona. Se i reticolociti sono pochi o completamente assenti andiamo a
vedere il midollo, nel midollo possiamo trovare o un midollo alterato e può essere
dovuta da una leucemia.
se il midollo è normale, cioè troviamo tutti i normali componenti ma è più torpido
dobbiamo immaginare che ci possa essere un difetto a livello renale o epatico per i
motivi correlati all’eritropoietina.
2. Dobbiamo andare a vedere se abbiamo un’anemia normocitica normocromica per
eccesso di distruzione o di perdita e quindi dobbiamo andare a vedere se abbiamo i
segni di emolisi cioè la bilirubina, l’urobilinogeno cioè i prodotti del metabolismo
dell’emoglobina. Se i prodotti del metabolismo dell’emoglobina sono normali vuol dire
che io avrò una anemia normocitica normocromica da eccessiva perdita, allora devo
andare a vedere se io ho dei fenomeni emorragici, micro emorragici di cui abbiamo già
accennato. Se invece abbiamo i segni di emolisi positivi dico che il paziente ha
un’anemia emolitica. Ma qual è la causa di questa anemia? è un’anemia emolitica da
causa intra globulare o extra globulare? Vado a fare il test di coombs che mi identifica
gli anticorpi legati alla superficie dei globuli rossi, test di coombs diretto. Se questo test
è positivo posso fare una diagnosi di anemia emolitica autoimmune. Se invece è
negativo devo andare a dire “questa persona che tipo di anemia emolitica da causa
intrinseca ha? un difetto di membrana? un difetto dell’emoglobina? un difetto
enzimatico? “Devo andare a fare tutte le indagini per identificare il difetto a carico del
globulo rosso.

Nel caso di anemia ipocromica microcitica intanto devo escludere la presenza di un tratto
talassemico o di una talassemia addirittura e quindi vado a fare una valutazione
dell’elettroforesi dell’emoglobina. Come abbiamo detto nel tratto talassemico noi abbiamo un
tentativo di compensazione dell’organismo che continua a produrre dell’emoglobina fetale e
allora se andando a fare un tracciato elettroforetico, uno studio dell’emoglobina, identifico
dell’emoglobina fetale vuol dire che sono di fronte ad una situazione di talassemia e
ricominceranno tutte le indagini genetiche e molecolari. Se invece la emolisi è negativa,
quindi io non ho un’anemia emolitica quale quella della talassemia che è un’anemia emolitica,
chiaramente nel caso di anemia microcitica ipocromica in assenza di emolisi penso
sicuramente ad anemia da carenza di ferro. Ho poco ferro perché ne assumo o assorbo poco
o perché non lo so utilizzare? Anche qui mi vado a vedere i parametri, i parametri dei
depositi. Se io ho i depositi che sono scarsi, quindi se ho una sideremia bassa e una ferritina
bassa e la transferrina però quel poco ferro che c’è me lo trasporta vuol dire che ho una
anemia sideropenica cioè una incapacità di assorbimento o un apporto alimentare ridotto.
Quando invece io ho dei livelli elevati di sideremia, di depositi di ferro ma la transferrina mi
trasporta poco ferro vuol dire che questo ferro c’è ma il mio organismo non lo sa legare, non
lo sa utilizzare, non lo sa trasportare e allora sarò in quelle situazioni in cui ho la così detta
anemia sideroblastica, cioè io ho il ferro ma non lo so utilizzare. Ovviamente la situazione è
completamente diversa, quindi l’intervento del medico sarà diverso. Per quello che riguarda
invece le anemie macrocitiche e le anemie da carenza di vitamine b12 io posso immaginare
che questa possa essere determinata da un’alterazione dell’assorbimento e questo può
essere dovuto o agli autoanticorpi oppure ad una riduzione della capacità di utilizzare la
vitamina b12.

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