prNE IG 430

PROYECTO DE NORMA DE ENFERMERÍA
prNE IG 430
INTERVENCIONES DEFINIDAS PARA EL GDR 430
JUNIO DE 2004
NORMA DE prNE IG 430
ENFERMERÍA Junio de 2004
ÍNDICE
PROYECTO DE NORMA prNE IG 430
1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN ................................................................................ 2

2. SITUACIÓN CLÍNICA DEL GDR 430................................................................................ 3
3. VALORACIÓN ENFERMERA............................................................................................. 6
4. DATOS DERIVADOS DE LOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ................................................. 8
5. IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS, CRITERIOS DE RESULTADOS E
INTERVENCIONES ............................................................................................................ 9
6. INTERVENCIONES DERIVADAS DE LOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ............................. 14
7. INTERVENCIONES INCLUIDAS EN TODOS LOS GDR .................................................... 16
8. RELACIÓN DE INTERVENCIONES DEL GDR 430 .......................................................... 16
9. DEFINICIONES Y TERMINOLOGÍA ................................................................................. 19
10. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 20
11. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA DEL GDR 430 .................................................................... 20
1
1.OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN

Esta norma enfermera establece la intervenciones que son de aplicación
al grupo de pacientes relacionados “Psicosis”, cuyo código es GDR 430.
El campo de actividad de dicha norma se circunscribe a la práctica

enfermera en el ámbito hospitalario.
2
2.SITUACIÓN CLÍNICA DEL GDR 430

Es un GRD médico que agrupa a pacientes ingresados por psicosis
como: esquizofrenia, trastorno esquizoide agudo, trastornos afectivos
bipolares, trastorno depresivo mayor, trastorno esquizoafectivo, paranoia,
estado paranoide o psicosis reactiva.
Los diagnósticos más frecuentes son:
295.30 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE – NO ESP.
295.34 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE – CRÓNICA CON EXACERBACIÓN

AGUDA
298.9 PSICOSIS NO ESPECIFICADA
296.40 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, MANIACO – NEOM
295.60 ESQUIZOFRENIA RESIDUAL – NO ESP.
La estancia media es de 15 días.
El ingreso se realiza mayoritariamente por Urgencias (94%),

permanecen ingresados en Unidades de Hospitalización. Psiquiátrica.
Epidemiología:
La esquizofrenia tiene una tasa de prevalencia de aproximadamente 1%.

La enfermedad se inicia con frecuencia al final de la adolescencia o en la
tercera década de la vida, afecta por igual a todos los grupos raciales y niveles
sociales. La esquizofrenia paranoide es la más típica y frecuente de las
esquizofrenias, su comienzo es más tardío que en las otras, presentándose a
menudo en la 3ª o 4ª década de la vida
El trastorno bipolar (psicosis maniaco-depresiva) tiene una morbilidad

del 0,4% entre la población general.
Etiología:
Las psicosis son trastornos mentales de origen biológico.El trastorno

bipolar (psicosis maniaco-depresiva) y la esquizofrenia se consideran
trastornos endógenos.
Los factores que predisponen, desencadenan y sostienen la

esquizofrenia pueden ser neuroanatómicos y bioquímicos, neurofisiológicos,
psicofisiológicos, intrapsíquicos, interpersonales, sociales y socioeconómicos.
3
Cuadro Clínico: Signos y Síntomas. Otras manifestaciones
La sintomatología es muy compleja, entre los llamados síntomas

primarios (condicionados por los aspectos orgánicos), destacan el autismo, la
ambivalencia, los trastornos de la afectividad; y de los síntomas secundarios
(forman parte de la supraestructura psicógena) destacan las ilusiones, las
alucinaciones, los delirios y los síntomas catatónicos
La esquizofrenia es una enfermedad poligénica, polisintomática y

deteriorante. Los síntomas que constituyen una “prueba irrefutable” de la
naturaleza psicótica son: las ideas delirantes, el carácter ilógico del
pensamiento y el comportamiento desorganizado o catatónico. Los
esquizofrénicos suelen tener un aspecto desarreglado y desaseado; pueden
tener distorsión de su imagen corporal y percepción negativa de si mismo; su
percepción está alterada; tienen dificultades en el área cognitiva (problemas de
atención, memoria y empleo del lenguaje); experimentan emociones
inadecuadas; y tienen escaso control de sus impulsos, pudiendo ser agresivos
con los demás y con ellos mismos; el sueño, la alimentación y la sexualidad se
ven también alterados.
El comienzo puede ser solapado, como cambios que siguen a una crisis
de adolescencia, o agudo, en forma de ánimo excitado y maniforme o depresivo
y angustioso; otras veces aparece un síndrome confusional estuporoso o
delirante alucinatorio.
La esquizofrenia paranoide se caracteriza por un predominio de los

trastornos en el contenido del pensamiento y por la presencia de un sistema
delirante de contenido persecutorio, místico, megalomaniaco, etc.; el delirio se
halla íntimamente ligado con las alucinaciones auditivas.
En la enfermedad maniacodepresiva aparecen exaltaciones maníacas

(delirios de grandiosidad, fuga de ideas, irritabilidad, etc.).
Los síntomas prodrómicos son bastante característicos, pueden

consistir en aislamiento, gran deterioro psicosocial; comportamiento peculiar;
deterioro de la higiene y el arreglo personal; afecto superficial, disminuido o
inadecuado; habla inconexa; ideas raras o caprichosas; pensamiento mágico; y
percepciones desusadas.
El trastorno bipolar constituye una psicosis afectiva que puede aparecer

ya en forma depresiva, maniaca, en forma sucesiva o con un intervalo de
normalidad; en las fases maniacas puede aparecer un estado hipomaniaco con
la tríada de síntomas: estado de ánimo exaltado y expansivo; taquipsiquia con
rápida asociación de ideas; y aumento de la actividad motora.
Este grupo de pacientes ocasionan una gran perturbación en las

relaciones familiares, sociales y laborales. En general, suelen recurrir al abuso
de sustancias como forma de respuesta y tienden al incumplimiento
terapéutico.
4
Pruebas diagnósticas:
El diagnóstico se establece por un enfoque multifactorial

− Aplicación de criterios clínicos del DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disordes)
− Datos neurobiológicos (indagaciones toxicológicas, historia genética)
− Datos psicosociales
− Analítica de sangre y orina
− ECG, EEG y Rx de Tórax (terapia electroconvulsiva)
Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es corregir los pensamientos distorsionados,

mejorar el funcionamiento sociolaboral y la capacidad de vida global del
paciente, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del
tratamiento. Debe incluir:
− Farmacoterapia: antipsicóticos, litio, antidepresivos, betabloqueantes, anticonvulsivos,
hipnóticos, y anticolinérgicos.
− Terapias psicosociales: terapia personal, formación de habilidades sociales, rehabilitación
profesional, terapia conductista, reducción del estrés y educación familiar.
− Terapia electroconvulsiva (TEC), cuando no hay respuesta al tratamiento farmacológico
Técnicas:
− Punción venosa
− Sujeción mecánica
− Anestesia (TEC)
− Cateterización venosa (TEC)
5
3.VALORACIÓN ENFERMERA
PATRÓN 1.- PERCEPCIÓN DE LA SALUD – MANEJO DE LA SALUD

Su salud ha sufrido las alteraciones derivadas del momento en que se encuentre del
proceso. Suelen tener exacerbación de los síntomas, ocasionándoles faltas al trabajo
o colegio. Suelen abusar de sustancias tóxicas. Con frecuencia no tienen conciencia
de enfermedad. Tienen mucha probabilidad de accidentarse a causa de los trastornos
psicomotores y de las alucinaciones. En general no siguen bien el tratamiento.
Generalmente son trasladados a Urgencias. Su aspecto es desaliñado y desaseado.
Puede ser portador de vía IV si es tratado con TEC.
PATRÓN 2.- NUTRICIONAL - METABÓLICO

Alimentación desorganizada e irregular. Trastornos del apetito. Pueden tener
problemas en la piel y los dientes, derivados de la higiene descuidada. Puede aparecer
sequedad de boca por efecto de la medicación.
PATRÓN 3.- ELIMINACIÓN

Pueden tener estreñimiento por efecto de la medicación.
PATRÓN 4.- ACTIVIDAD - EJERCICIO

El ejercicio desarrollado, puede variar entre la hiperactividad y la pasividad. Pierden
interés por las actividades de recreo habituales. En cuanto a la capacidad percibida
para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, dependiendo de la sintomatología,
puede variar entre 0 y 3 para todas ellas.
Capacidad Percibida
Alimentarse 0/3
Bañarse 0/3
Movilidad general 0/3
Movilidad en cama 0/3
Arreglarse 0/3
Vestirse 0/3
PATRÓN 5.- SUEÑO - DESCANSO

En numerosas ocasiones no se encuentran descansados. Numerosos y variados
problemas: hipersomnia, insomnio, despertares frecuentes, pesadillas, inquietud.
6
PATRÓN 6.- COGNITIVO - PERCEPTUAL

Padecen distorsiones auditivas y visuales frecuentes por las alucinaciones; déficit de
memoria y concentración; incapacidad para discriminar entre percepciones reales e
irreales. Tienen dificultad para el aprendizaje por la falta de atención, concentración y
pérdida de la capacidad para asociar ideas. Presentan también trastornos del
lenguaje.
PATRÓN 7.- AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Generalmente no se sienten a gusto consigo mismo, sienten que no valen nada.
Sufren deterioro en la capacidad para realizar actividades habituales, presentando
pérdida de interés por las actividades de la vida diaria; presentan un comportamiento
desorganizado. Experimentan diversidad de sentimientos en función de la
sintomatología, pueden estar asustados porque piensan que los demás pueden
hacerles daño, angustiados e inquietos. Tienen respuestas emocionales inapropiadas.
No son capaces de controlar su vida y hay ausencia de proyectos de futuro.
PATRÓN 8.- ROL - RELACIONES

No son capaces de controlar los problemas; se crean situaciones de angustia y
descontrol, todo ello produce deterioro de las relaciones familiares. La familia vive
esta enfermedad angustiados por su evolución, esperanzados ante el ingreso en
espera que mejore. Suelen ser personas retraídas, que hablan poco y no desean el
contacto con otras personas. Se produce generalmente un deterioro laboral y/o
escolar. No se sienten parte del grupo social, su conducta no es aceptada por el
mismo, suelen aislarse socialmente.
PATRÓN 9.- SEXUALIAD - REPRODUCCIÓN

Cambios en los comportamientos y en las actividades sexuales (Hipersexualidad,
Hiposexualidad).
PATRÓN 10.- ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

En su vida, se producen todos los cambios que implica la patología que evoluciona
con crisis; quien puede ofrecerles más ayuda es el psicoterapeuta. Habitualmente se
encuentra inquieto e irritado, ocasionalmente toma alcohol o algún tipo de droga para
tranquilizarse. Presentan incapacidad de afrontar situaciones o solucionar
problemas.
PATRÓN 11.- VALORES – CREENCIAS

Tienen una distorsión en la forma de ver la vida; no tienen planes de futuro. Puede
tener manifestaciones religiosas extravagantes.
7
4.DATOS DERIVADOS DE LOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
PUNCIÓN VENOSA
SUJECIÓN MECÁNICA
TÉCNICAS TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
CATETERIZACIÓN VENOSA (TEC)
ANESTESIA (TEC)
ANALÍTICA: SANGRE Y ORINA

ECG, EEG (TEC)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
TAC
TEST
FARMACOTERAPIA:
ANTIPSICÓTICOS
LITIO
ANTIDEPRESIVOS
BETABLOQUEANTES
ANTICONVULSIVOS
HIPNÓTICOS
MEDICAMENTOS, OTROS
ANTICOLINÉRGICOS.
TERAPIAS PSICOSOCIALES:
TERAPIA PERSONAL
FORMACIÓN DE HABILIDADES SOCIALES
REHABILITACIÓN PROFESIONAL TERAPIA
CONDUCTISTA REDUCCIÓN DEL ESTRÉS
EDUCACIÓN FAMILIAR.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)
8
5.IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS, CRITERIOS DE RESULTADOS E

INTERVENCIONES
PATRÓN 1.- PERCEPCIÓN DE LA SALUD – MANEJO DE LA SALUD

Factor/es
Diagnóstico Criterios de Intervención
Relacionado/s o
Enfermero Resultados Enfermera
de Riesgo
00035.- Riesgo de lesión Químicos: drogas, 1902- Control del riesgo 4360- Modificación de la
alcohol, fármacos... 1911- Conducta de conducta
Psicológicos: seguridad personal 6610- Identificación de
desorientación afectiva 1913- Estado de riesgos
seguridad: lesión física 6654- Vigilancia:
seguridad
6420- Restricción de
zonas de movimiento
6450- Manejo de ideas
ilusorias
6510- Manejo de las
alucinaciones
00079.- Incumplimiento ideas sobre la salud, 1609- Conducta 5606- Enseñanza
del tratamiento valores espirituales terapéutica: enfermedad individual
Conocimientos y o lesión 4480- Facilitar la
Habilidades relevantes autorresponsabilidad
para el régimen 5430- Grupo de apoyo
propuesto 4470- Ayuda en la
modificación de sí
mismo
00099.- Mantenimiento Falta de habilidad para 1609- Conducta 4480- Facilitar la
infectivo de la salud emitir juicios terapéutica: enfermedad autorresponsabilidad
deliberados y completos o lesión 4350-Manejo de la
Deterioro perceptivo o conducta
cognitivo 4360- Modificación de la
conducta
4510- Tratamiento por
el consumo de
sustancias nocivas
00004.- Riesgo de Procedimientos 0703- Estado infeccioso 6540 Control de
infección invasivos infecciones.
PATRÓN 2.- NUTRICIONAL - METABÓLICO

Factor/es
Relacionado/s o
de Riesgo
PATRÓN VALORADO, SIN ALTERACIONES RELACIONADAS CON ESTE GRD.
9
PATRÓN 3.- ELIMINACIÓN

Factor/es
Relacionado/s o
de Riesgo
00015.- Riesgo de Farmacológicos 0501- Eliminación 0450 Manejo del
estreñimiento intestinal estreñimiento/impactación.
PATRÓN 4.- ACTIVIDAD - EJERCICIO

Factor/es
Relacionado/s o
de Riesgo
00102.- Déficit de ac: Deterioro perceptual 0303-Cuidados 1803 Ayuda con los
alimentación Disminución o falta de personales: comer autocuidados:
motivación alimentación
00108.- Déficit de ac: Disminución o falta de 0305 – Cuidados 1801 Ayuda con los
baño/higiene motivación personales: higiene autocuidados: baño/
0301- Cuidados higiene
personales: baño
00110.- Déficit de ac: Deterioro perceptual 0310- Cuidados 1804 ayuda con el
uso del váter Disminución o falta de personales: uso del autocuidado: aseo
motivación inodoro
00109.- Déficit de ac: Deterioro perceptual 0302- Cuidados 1802 ayuda con el
vestido acicalamiento Disminución o falta de personales: vestir autocuidado: vestir/
motivación 0304 Cuidados arreglo personal
personales: peinado
PATRÓN 5.- SUEÑO - DESCANSO

Factor/es
Relacionado/s o
de Riesgo
00095 Deterioro del Malestar psicológico 0004 Sueño 1850 Fomentar el sueño
patrón del sueño prolongado
Higiene del sueño
inadecuada
00096 Deprivación del Malestar psicológico 0004 Sueño 1850 Fomentar el sueño
sueño prolongado
Higiene del sueño
inadecuada
10
PATRÓN 6.- COGNITIVO - PERCEPTUAL

Factor/es
Relacionado/s o
de Riesgo
00122.1.- Trastorno de Alteración de la 1403- Control del 6510- Manejo de las
la percepción: auditiva percepción sensorial pensamiento alucinaciones
distorsionado
00122.6.- Trastorno de Alteración de la 1403- Control del 6510- Manejo de las
la percepción: visual percepción sensorial pensamiento alucinaciones
distorsionado
00128.- Confusión Delirio 1403- Control del 6440- Manejo del delirio
aguda pensamiento
distorsionado
00130.- Trastorno de los C.d.: 1403- Control del 6450- Manejo de ideas
procesos del Interpretación inexacta pensamiento ilusorias
pensamiento del entorno distorsionado
Pensamiento
inadecuado no basado
en la realidaf
PATRÓN 7.- AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Factor/es
Relacionado/s o
de Riesgo
00146.-Ansiedad Amenaza de cambio en 1402- Control de la 5820- Disminución de la
el estado de salud ansiedad ansiedad
Amenaza de muerte
00148.- Temor Estímulos fóbicos 1404 Control del miedo 5380 Potenciación de la
Deterioro sensorial seguridad
00139.- Riesgo de Estado psicótico 1406- Represión de 8354- Manejo de la
automutilación automutilación conducta: autolesión
00140.- Riesgo de Salud mental (Psicosis) 1405- Control de los 4370- Entrenamiento
violencia autodirigida impulsos para controlar los
impulsos
4640- Ayuda para el
control del enfado
6500- Precaución contra
incendios provocados
6470- Precauciones
contra fugas
11
PATRÓN 8.- ROL - RELACIONES

Factor/es
Relacionado/s o
de Riesgo
00060.- Interrupción de Cambio en el estado de 2604- Normalización de 7130 Mantenimiento en
los procesos familiares salud de un miembro de la familia procesos familiares
la familia
00052.- deterioro de la Alteración de los 1503- Implicación social 5100 Potenciación de la
interacción social procesos del socialización
pensamiento
00051.- Deterioro de la Alteración de las 0903- Comunicación: 4340 Entrenamiento de
comunicación verbal percepciones capacidad expresiva la asertividad
Barreras psicológicas 4920 Escucha activa
(Psicosis)
00053.- Aislamiento Alteración del aspecto 1502- Habilidades de 4362 Modificación de la
social físico o del estado interacción social conducta: habilidades
mental sociales
Incapacidad para
establecer relaciones
personales satisfactorias
00138.- Riesgo de Deterioro cognitivo 1401- Control de la 6487 Manejo ambiental:
violencia dirigida a otros sintomatología psicótica agresión prevención de la
violencia
4640- Ayuda para el
control del enfado
PATRÓN 9.- SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Factor/es
Relacionado/s o
de Riesgo
00059.- Disfunción Alteraciones 0119- Funcionamiento 5248 Asesoramiento
sexual biopsicosociales de la sexual sexual
sexualidad
PATRÓN 10.- ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Factor/es
Relacionado/s o
de Riesgo
00069.- Afrontamiento Trastorno en los 1405- Control de los 4370- Entrenamiento
inefectivo patrones de liberación impulsos para controlar los
de tensión 1401- Control de la impulsos
Trastorno en el patrón agresión 5230- Aumentar el
de apreciación de las afrontamiento
amenazas 6487 Manejo ambiental:
prevención de la
violencia
00070.- Deterioro de la Estado emocional 1305- Adaptación 5210 Guía de
adaptación intenso psicosocial: cambio de anticipación
Múltiples agentes vida 5230 Aumentar el
estresantes 1302- Superación de afrontamiento
problemas 6160 Intervención en
caso de crisis
5240 Asesoramiento
12
PATRÓN 11.- VALORES - CREENCIAS

Factor/es
Relacionado/s o
de Riesgo
PATRÓN VALORADO, SIN ALTERACIONES RELACIONADAS CON ESTE GRD.
13
6.INTERVENCIONES DERIVADAS DE LOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
PREVENCIÓN DE
INTERVENCIONES
PRESCRIPCIÓN MÉDICA
4190 Punción venosa

PUNCIÓN VENOSA
2440 Mantenimiento de los
SUJECIÓN MECÁNICA dispositivos de acceso
TERAPIA venoso
TÉCNICAS ELECTROCONVULSIVA 6580 Sujeción física
CATETERIZACIÓN 2930 Preparación quirúrgica
VENOSA (TEC) 2870 Cuidados postanestesia
2880 Coordinación
ANESTESIA (TEC)
preoperatoria
4238 Flebotomía: muestra de

ANALÍTICA: SANGRE Y
sangre venosa
ORINA
7820 Manejo de muestras.
ECG, EEG (TEC) 7690 Interpretación de los datos
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS TAC de laboratorio.
TEST 7680 Ayuda a la exploración.
5618 Enseñanza :
procedimiento/tratamiento
14
6650 Vigilancia
FARMACOTERAPIA:
1100 Manejo de la nutrición
ANTIPSICÓTICOS 2304 Administración
LITIO medicación oral.
ANTIDEPRESIVOS 2314 Administración
medicación intravenosa.
BETABLOQUEANTES 2313 Administración de
ANTICONVULSIVOS medicación intramuscular
5616 Enseñanza: medicamentos
HIPNÓTICOS
prescritos
ANTICOLINÉRGICOS 5450 Terapia de grupo
SUEROTERAPIA 7150 Terapia familiar
MEDICAMENTOS, TERAPIAS 4200 Terapia IV
OTROS PSICOSOCIALES:
TERAPIA PERSONAL
FORMACIÓN DE
HABILIDADES SOCIALES
REHABILITACIÓN
PROFESIONAL TERAPIA
CONDUCTISTA
REDUCCIÓN DEL ESTRÉS
EDUCACIÓN FAMILIAR.
TERAPIA
ELECTROCONVULSIVA
(TEC)
15
7.INTERVENCIONES INCLUIDAS EN TODOS LOS GDR

7310 - Cuidados de enfermería al ingreso
7920 - Documentación
8140 - Informe de turnos
6680 - Monitorización de los signos vitales
7370 - Planificación del alta
7460 - Protección de los derechos del paciente
8060 - Trascripción de órdenes
8.RELACIÓN DE INTERVENCIONES DEL GDR 430

2313 - Administración de medicación intramuscular
2304 - Administración medicación oral
2314 - Administración medicación intravenosa
5240 - Asesoramiento
5248 - Asesoramiento sexual
5230 - Aumentar el afrontamiento
7680 - Ayuda a la exploración.
1803 - Ayuda con los autocuidados: alimentación
1801 - Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene
1804 - Ayuda con el autocuidado: aseo
1802 - Ayuda con el autocuidado: vestir/ arreglo personal
4470 - Ayuda en la modificación de sí mismo
4640 - Ayuda para el control del enfado
6540 - Control de infecciones
2880 - Coordinación preoperatoria
16
2870 - Cuidados postanestesia
5820 - Disminución de la ansiedad
5618 - Enseñanza : procedimiento/tratamiento
5606 - Enseñanza individual
5616 - Enseñanza: medicamentos prescritos
4340 - Entrenamiento de la asertividad
4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos
4920 - Escucha activa
4480 - Facilitar la autorresponsabilidad
4238 - Flebotomía: muestra de sangre venosa
1850 - Fomentar el sueño
5430 - Grupo de apoyo
5210 - Guía de anticipación
6610 - Identificación de riesgos
7690 - Interpretación de los datos de laboratorio
6160 - Intervención en caso de crisis
6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia
7820 - Manejo de muestras
1100 - Manejo de la nutrición
6450 - Manejo de ideas ilusorias
6510 - Manejo de las alucinaciones
4350 - Manejo de la conducta
8354 - Manejo de la conducta: autolesión
0450 - Manejo del estreñimiento/impactación
6440 - Manejo del delirio
17
2440 - Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso
7130 - Mantenimiento en procesos familiares
4360 - Modificación de la conducta
4362 - Modificación de la conducta: habilidades sociales
5380 - Potenciación de la seguridad
5100 - Potenciación de la socialización
6500 - Precaución contra incendios provocados
6470 - Precauciones contra fugas
2930 - Preparación quirúrgica
4190 - Punción venosa
6420 - Restricción de zonas de movimiento
6580 - Sujeción física
5450 - Terapia de grupo
7150 - Terapia familiar
4200 - Terapia IV
4510 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas
6650 - Vigilancia
6654 - Vigilancia: seguridad
18
9.DEFINICIONES Y TERMINOLOGÍA
Para una mayor comprensión del documento, son aplicables las
definiciones y términos recogidos a continuación:
GDR (Grupos de Diagnósticos Relacionados)
Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GDR) constituyen un

sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos
de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casuística), con el coste
(consumo de recursos) que representa su asistencia.
Intervención de Enfermería
Cualquier tratamiento basado en un juicio clínico y conocimientos, que

la enfermera realiza para obtener un resultado esperado en el paciente o
cliente.
Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como

indirectos, así como aquellos iniciados por la enfermera, el médico y otros
proveedores de tratamiento.
Actividades de Enfermería
Comportamientos o acciones específicas que las/los enfermera/os

realizan para poner en práctica una intervención y que ayudan a los pacientes
a obtener el resultado deseado. Para ejecutar una intervención se requiere una
serie de actividades.
Diagnóstico de Enfermería
Juicio clínico, que el profesional de enfermería realiza, sobre la

respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales /
problemas de salud reales o potenciales.
Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la elección de

las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que la
enfermera es responsable.
Patrón Funcional
Significa salud o bienestar, proporcionan una base para el desarrollo

continuado de las potencialidades humanas y son valores a reconocer y
movilizar cuando aparecen los problemas de salud.
19
Patrón Disfuncional
Se definen como problemas de salud, que generan un interés

terapéutico en la enfermera.
10. BIBLIOGRAFÍA
McCloskey, J.C; Bulechek, G.M. (Ed.) (1996). Clasificación Internacional
de Enfermería (CIE) – Proyecto de Intervenciones de IOWA – 2ª edición.
Madrid: Ed. Síntesis.
Gordon, M. (1996). Diagnóstico Enfermero – Proceso y Aplicación - 3ª

edición. Madrid: Mosby/Doyma Libros.
NANDA (2000) Diagnósticos Enfermeros de la NANDA – Definiciones y

Clasificación 1999-2000. Madrid: Harcourt.
11. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA DEL GDR 430

BRANWALD; ISSELBACHER; PETERSDORF; WILSON; MARTÍN; FAUCI
(1987) Harrison: Principios de Medicina Interna - 11ª edición. Méjico: Ed.
Interamericana - Mcgraw – Hill.
FARRERAS – ROZMAN Medicina Interna. 13ª Edición. Edición CD-RAM
LONG, B.C.; PHIPPS, W.J. (1985) Enfermería profesional. Enfermería

Medico Quirúrgica - 1ª edición. México: Ed. Interamericana. McGrav-Hill.
MORRISON; M. (2004) Fundamentos de Enfermería en Salud Mental –

1ª edición. Madrid: Ed. ELSEVIER – Mosby.
PICHOT, P.; ESCURRA, J.; GONZALEZ-PRIETO, A.; GUTIERREZ

FRAILE, M. (2000) Actualización en Psicosis – 1ª edición. Madrid: Ed. Aula
Médica
BOBES, J.; BOUSOÑO, M.; GONZÁLEZ, P.; LÓPEZ, J.L.; SÁIZ,A (2002)
Enfermería Psiquiátrica – 1ª edición. Madrid: Ed. SÍNTESIS.
RUBIO, V.; MURO, C. (1997) Apuntes de Enfermería Psiquiátrica.

Zaragoza. Hospital Provincial Nª Sª de Gracia
20
INFORMACIÓN SOBRE EL COPYRIGHT
Este documento es un proyecto de norma cuyos derechos están

reservados.
Dicho proyecto de norma solo puede ser reproducido para su uso en

el proceso de desarrollo de las normas. Para cualquier otro fin, está
prohibido, bajo las sanciones previstas en la ley, reproducir, registrar
o transmitir este documento, integra o parcialmente por cualquier
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autorización previa del ISICS.
I.S.I.C.S.
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C/ Fuente del Rey, 2 (esquina Ctra. Castilla). 28023 Madrid.
Tno.- 91.334.55.40 Fax.- 91.334.55.39
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INTERVENCIONES DEFINIDAS PARA EL GDR 430

1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN ................................................................................ 2

1.OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN

El campo de actividad de dicha norma se circunscribe a la práctica

2.SITUACIÓN CLÍNICA DEL GDR 430

Los diagnósticos más frecuentes son:

295.30 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE – NO ESP.

295.34 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE – CRÓNICA CON EXACERBACIÓN

298.9 PSICOSIS NO ESPECIFICADA

296.40 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, MANIACO – NEOM

295.60 ESQUIZOFRENIA RESIDUAL – NO ESP.

La estancia media es de 15 días.

El ingreso se realiza mayoritariamente por Urgencias (94%),

La esquizofrenia tiene una tasa de prevalencia de aproximadamente 1%.

El trastorno bipolar (psicosis maniaco-depresiva) tiene una morbilidad

Las psicosis son trastornos mentales de origen biológico.El trastorno

Los factores que predisponen, desencadenan y sostienen la

Cuadro Clínico: Signos y Síntomas. Otras manifestaciones

La sintomatología es muy compleja, entre los llamados síntomas

La esquizofrenia es una enfermedad poligénica, polisintomática y

La esquizofrenia paranoide se caracteriza por un predominio de los

En la enfermedad maniacodepresiva aparecen exaltaciones maníacas

Los síntomas prodrómicos son bastante característicos, pueden

El trastorno bipolar constituye una psicosis afectiva que puede aparecer

Este grupo de pacientes ocasionan una gran perturbación en las

El diagnóstico se establece por un enfoque multifactorial

El objetivo del tratamiento es corregir los pensamientos distorsionados,

PATRÓN 1.- PERCEPCIÓN DE LA SALUD – MANEJO DE LA SALUD

PATRÓN 2.- NUTRICIONAL - METABÓLICO

PATRÓN 3.- ELIMINACIÓN

PATRÓN 4.- ACTIVIDAD - EJERCICIO

PATRÓN 5.- SUEÑO - DESCANSO

PATRÓN 6.- COGNITIVO - PERCEPTUAL

PATRÓN 7.- AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

PATRÓN 8.- ROL - RELACIONES

PATRÓN 9.- SEXUALIAD - REPRODUCCIÓN

PATRÓN 10.- ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

PATRÓN 11.- VALORES – CREENCIAS

4.DATOS DERIVADOS DE LOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS

ANALÍTICA: SANGRE Y ORINA

5.IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS, CRITERIOS DE RESULTADOS E

PATRÓN 1.- PERCEPCIÓN DE LA SALUD – MANEJO DE LA SALUD

PATRÓN 2.- NUTRICIONAL - METABÓLICO

PATRÓN 3.- ELIMINACIÓN

PATRÓN 4.- ACTIVIDAD - EJERCICIO

PATRÓN 5.- SUEÑO - DESCANSO

PATRÓN 6.- COGNITIVO - PERCEPTUAL

PATRÓN 7.- AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

PATRÓN 8.- ROL - RELACIONES

PATRÓN 9.- SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

PATRÓN 10.- ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

PATRÓN 11.- VALORES - CREENCIAS

6.INTERVENCIONES DERIVADAS DE LOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS

4190 Punción venosa

4238 Flebotomía: muestra de

7.INTERVENCIONES INCLUIDAS EN TODOS LOS GDR

8140 - Informe de turnos

6680 - Monitorización de los signos vitales

7370 - Planificación del alta

7460 - Protección de los derechos del paciente

8060 - Trascripción de órdenes

8.RELACIÓN DE INTERVENCIONES DEL GDR 430

2304 - Administración medicación oral