Caso clinico 01

Giunge all’osservazione in pronto soccorso un uomo di 45 anni, con anamnesi remota

negativa per patologie di rilievo. Riferisce astenia, anoressia, nausea da 7 giorni e da 2
giorni artralgie diffuse, urine ipercromiche e feci ipocoliche. All’esame obiettivo il
paziente appare lucido, collaborante e presenta ittero sclero-cutaneo (Figura 1.1 e
Figura 1.2).

Figura 1.1 – Ittero cutaneo.

Figura 1.2 – Ittero sclerale.

L’addome è trattabile, non dolente alla palpazione; il fegato è palpabile in inspirazione

profonda a 2 cm dall’arco costale, la milza non si apprezza.

Quali possibili ipotesi diagnostiche possono essere poste?

1) Epatite tossica. Risposta errata
2) Epatite acuta virale. Risposta errata
3) Ittero ostruttivo da neoplasia pancreatica. Risposta errata
4) Tutte le precedenti. Risposta corretta*
*
La presenza di dispepsia e ittero, in assenza di ulteriori elementi anamnestici e
diagnostici, non consente di escludere nessuna delle ipotesi riportate; sarà compito
del medico raccogliere le informazioni necessarie all’orientamento diagnostico da
confermare poi con le indagini diagnostiche appropriate.
Quali domande sono più corrette per orientare la diagnosi?
1) Ha avuto rapporti sessuali promiscui, ha fatto uso di droghe per via endovenosa, ha
consumato cibo o acqua potenzialmente contaminati da feci umane (mitili crudi ecc.),
ha assunto farmaci? Risposta corretta*
2) Ha consumato funghi non commerciali? Risposta errata
3) Ha subito un’emotrasfusione negli ultimi 20 giorni? Risposta errata
4) Ha un’anamnesi familiare per neoplasie del fegato e delle vie biliari? Risposta
errata
*
Le epatiti virali possono essere trasmesse per via parenterale (HBV, HCV, HDV)
o fecale-orale (HAV, HEV) quindi conoscere le risposte ai quesiti esposti aiuta a
indirizzare la diagnosi verso l’una o l’altra eziologia virale. L’incubazione in caso
di intossicazione da funghi è più breve mentre è più lunga in caso di
emotrasfusione; inoltre, il sangue è oggi sostanzialmente sicuro nei confronti della
trasmissione di HBV e HCV. Infine, conoscere l’anamnesi familiare per le
neoplasie è un’informazione troppo generica che aiuta ben poco nell’orientamento
delle indagini diagnostiche.

Il paziente riferisce di avere avuto rapporti non protetti di tipo omosessuale, nega di
aver fatto uso di droghe, viaggi all’estero o di aver assunto farmaci.

A questo punto quale delle seguenti diagnosi eziologiche è ancora possibile?

1) Epatite C. Risposta errata
2) Epatite B. Risposta errata
3) Epatite A. Risposta errata
4) Tutte le precedenti. Risposta corretta*
*
I rapporti omosessuali non protetti espongono al rischio di contrarre sia le epatiti
virali a trasmissione parenterale (B e C) sia l’epatite A.

Oltre al controllo degli enzimi epatici, della coagulazione e della bilirubina, quali
accertamenti sierologici di primo livello sono indispensabili per formulare una
diagnosi corretta e completa?
1) HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HEV. Risposta errata
2) HBsAg, HAV-IgM, anti-HCV. Risposta errata
3) HBsAg, anti-HBc-IgM, HAV-IgM, anti-HCV. Risposta corretta*
4) HBsAg, anti-HBs, HAV-IgM, HAV-IgG, anti-HCV. Risposta errata
*
Per la diagnosi differenziale iniziale dell’epatite acuta è sufficiente ricercare la
presenza dell’antigene di superficie (HBsAg, segno indiretto di HBV circolante) e
degli anti-HBc di tipo IgM (segno di infezione acuta). La sola presenza di HBsAg
non consente di differenziare un’infezione acuta da una condizione di portatore
cronico. Vanno ricercati poi gli anticorpi anti-HAV di tipo IgM, anch’essi segno di
infezione acuta (la presenza di IgG depone per un contatto pregresso, non per una
nuova infezione in atto). Infine, gli anticorpi anti-HCV, pur aiutando
nell’orientamento diagnostico, ed essendo pertanto necessari, non sono in grado di
distinguere tra infezione acuta, portatore cronico o paziente guarito da pregressa
infezione, non essendo in questo caso specifica di infezione acuta la produzione di
IgM anti-HCV.
Le indagini di laboratorio forniscono i seguenti risultati: AST 2230 UI/L, ALT 3100
UI/L, bilirubina totale 6,8 mg/dL, bilirubina diretta 5,6 mg/dL, PT 1,26 sec, PTT 1,0
sec. I risultati delle indagini sierologiche sono: HAV-IgM negativo, HBsAg positivo,
anti-HBc IgM positivo, anti-HCV negativo.
Viene pertanto posta diagnosi di epatite virale di tipo B acuta.

Quali ulteriori approfondimenti diagnostici sono indicati in questo caso?

1) HBV-DNA e TAC dell’addome superiore. Risposta errata
2) HCV-RNA ed ecografia addominale. Risposta errata
3) Anti-HDV, HBeAg, anti-HIV. Risposta corretta*
4) Non sono necessari ulteriori approfondimenti. Risposta errata
*
In presenza di un’infezione acuta da HBV è indispensabile eseguire la ricerca dei
marcatori del virus delta (HDV), che può essere contratto insieme a HBV
(coinfezione) oppure provocare un’epatite acuta in un portatore cronico di HBV
(sovrainfezione). La ricerca di HBeAg consente di differenziare un’infezione acuta
da ceppo selvaggio (HBeAg positivo) oppure da ceppo con mutazione della regione
pre-core (anti-HBe positivo), spesso causa di epatiti più gravi. La sierologia per
HIV è sempre consigliata in tutti i pazienti che presentano un’infezione virale a
trasmissione parenterale, in considerazione della comune via di trasmissione.

Il paziente risulta negativo per l’infezione da HDV e da HIV. Nei giorni successivi
però appare più astenico e si assiste a un ulteriore incremento dei valori di transaminasi
e bilirubina (AST 3500 UI/L, ALT 5300 UI/L, bilirubina totale 18 mg/dL).

Quali parametri devono essere monitorati strettamente per individuare

un’evoluzione sfavorevole dell’epatite?
1) Transaminasi, bilirubina, LDH, CPK, piastrine. Risposta errata
2) PT (tempo di protrombina), azotemia, glicemia, condizioni neurologiche e stato di
coscienza. Risposta corretta*
3) Transaminasi, bilirubina, ecografia epatica. Risposta errata
4) Le sole transaminasi. Risposta errata
*
In caso di evoluzione sfavorevole dell’epatite acuta verso una forma fulminante, i
segni clinici da monitorare frequentemente sono lo stato di coscienza/gradi del
coma e alcuni segni neurologici di encefalopatia portosistemica (flapping tremor,
clono rotuleo). I parametri biochimici di alterata sintesi acuta del fegato più
sensibili sono l’allungamento del PT, la riduzione dell’azotemia (da interruzione
del ciclo di Krebs) e l’ipoglicemia; inoltre si assiste a un incremento dei valori di
ammoniemia.

Gli esami ematochimici confermano una riduzione dell’azotemia, con allungamento del
PT (PT = 2) e iperammoniemia, pur in presenza di stato di coscienza inalterato.
Quali misure è necessario adottare adesso per il paziente?
1) Dieta aproteica, aminoacidi ramificati per via endovenosa, lattulosio e paramomicina
per via orale e tramite clistere, soluzioni glucosate per via endovenosa. Risposta
corretta*
2) Dieta leggera, copertura antibiotica a largo spettro, plasma fresco. Risposta errata
3) Plasma fresco, diuretici, albumina. Risposta errata
4) Trapianto di fegato. Risposta errata
*
Ridurre l’apporto proteico all’intestino, così come modificare la flora saprofita
proteolitica del colon, aiuta a ridurre le scorie azotate che raggiungono il fegato
tramite il circolo portale, limitando il rischio di encefalopatia portosistemica. Il
plasma andrebbe riservato a valori di PT > 2,5 o a pazienti sintomatici. Il
trapianto di fegato costituisce l’unica opzione terapeutica qualora il paziente entri
in stato di coma.