9

I.Introdução

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) nas últimas quase 3

décadas vem sendo um desafio a todos os profissionais envolvidos com a
assistência à saúde. Desde 1983 foi definida a possibilidade de transmissão de
mães infectadas pelo HIV a seus conceptos. Posteriormente estabeleceu-se que a
infecção pode se dar em 3 fases: durante a gestação, no trabaho de parto e parto e
na amamentação. Em 1994 o estudo PACTG076 recrutou mães soropositivas que
foram agrupadas em duas categorias: uma que recebeu zidovudina durante a
gestação e outra que não recebeu a droga1,2. Os resultados preliminares foram tão
contundentemente favoráveis à prevenção da infecção no recém-nato (diminuiu o
risco de transmissão da infecção de em torno de 40 para 2%- redução de 67.5%),
que tornou-se um protocolo de utilização imediata após a divulgação dos resultados,
sendo corroborados por outros estudos com resultados semelhantes1,2.
Desde então esforços vêm sendo envidados no sentido de proteger as mães
dos efeitos deletérios da infecção crônica pelo HIV, bem como de manter níveis
baixos de transmissão vertical.
Sendo assim, torna-se imperiosa a necessidade de conhecimento e aplicação
das estratégias do acompanhamento clínico e pré-natal destas gestantes1,2.

I.I.Objetivos

- Descrever os protocolos de acompanhamento clínico e laboratorial das gestantes

com HIV;
- Propor algoritmos a serem seguidos pelos obstetras durante as consultas de pré-
natal das pacientes com HIV;
- Participar diretamente junto com o infectologista da avaliação rotineira do
atendimento às gestantes soropositivas.
 10

2. Revisão Bibliográfica
2.I. Princípios Gerais da Transmissão Vertical
A transmissão materno-fetal da infecção pelo HIV pode se dar em três
estágios: na gestação, no trabalho de parto e parto e durante o aleitamento materno.
Durante a gestação, o risco de transmissão gira em torno de 25%-35%,
especialmente se não instituída profilaxia antes das últimas semanas de gestação. O
trabalho de parto e parto são responsáveis por 60%-65% das infecções. O
aleitamento materno, embora de menor risco de transmissão de infecção ao recém-
nato, pode representar um risco adicional exponencial a cada exposição da criança
ao peito, podendo ter um risco de transmissão em torno de 7 a 15%2,10.

2.2. Fatores Predisponentes à Infecção pelo HIV na Gestação, Parto e

Puerpério
-Fatores virais: Carga viral, genótipo e fenótipo do HIV;
-Fatores maternos: Estado clínico e imunológico, presença de outras DST (doenças
sexualmente transmissíveis), estado nutricional da gestante e tempo de uso de anti
retrovirais na gestação);
-Fatores comportamentais: Uso de drogas e práticas sexuais desprotegidas
-Fatores obstétricos: duração da ruptura de membranas amnióticas, via de parto,
hemorragia intra-parto;
-Fatores neo-natais: prematuridade e baixo peso;
-Fatores puerperais: aleitamento, uso de quimioprofilaxia;
Os principais fatores envolvidos na transmissão materno-fetal são: carga viral
materna e ruptura prolongada de membranas amnióticas (maior que 4 horas antes
da expulsão)1,2,10.
Em virtude destes riscos maiores, todos os esforços devem ser direcionados
à pronta oferta de sorologia e diagnóstico precoce da infecção pelo HIV, redução
dos níveis de carga viral aos menores valores possíveis (inferior a 1000 cópias / m l),
bem como de intervenção adequada ao parto com o menor tempo possível de
exposição de ruptura amniótica ou acesso à cesareana eletiva quando indicada1,2,10.
2.3. Triagem Sorológica e Acompanhamento
A toda gestante deve ser oferecido sorologia anti-HIV, preferencialmente no
primeiro e terceiro trimestres de gestação. Importante salientar que este exame é
 11

facultativo e, em nenhuma situação deve ser realizado sem consentimento da

gestante. Desta forma, todos os esforços no sentido de orientar a paciente sobre os
riscos de transmissão e de medidas profiláticas eficazes devem ser envidados para
o consentimento da realização dos testes1,2,10.
No estado do Rio de Janeiro há recomendação de necessidade estrita de
realização de testes rápidos no 3º trimestre ou no trabalho de parto em pacientes
que apresentem apenas um exame não reagente realizado no Pré-natal até 28
semanas de gestação.1,2,10
2.4. Diagnóstico Laboratorial pelo HIV
Cumpre salientar que a gestação é um momento em que a ocorrência de
testes falso-positivos ou inconclusivos, tanto pela metodologia de teste rápido
quanto por exames convencionais de ELISA, Imunofluorescência e Western-Blot,
têm incidência aumentada. Deve-se desta forma estar atento às informações
epidemiológicas e sempre que possível oferecer a testagem ao (s) parceiro (s)
sexuais1,2,10.
Pode ser de auxílio diagnóstico nestes casos inconclusivos a quantificação de
RNA viral ou b-DNA do HIV (carga viral) quando maior que 1000 cópias /ml. Em
valores inferiores a este deve-se considerar a possibilidade de janela imunológica.As
figuras 1 e 2 (anexo) ilustram o fluxograma para o diagnóstico sorológico
convencional e por testes rápidos1,2,10.
2.5. Aspectos Atuais da Terapia Antirretroviral na Gestação
Os critérios para utilização de TARV na gestação estão apoiados na idade
gestacional e no estado clínico-imunológico da paciente.
Em pacientes sem indicação de TARV por critérios imunológicos ou clínicos, a
TARV estará direcionada à profilaxia da transmissão vertical e deverá ser iniciada
após a 14ª. semana de gestação1,2,10.
Já em pacientes com imunodeficiência mais pronunciada ou sintomática, a
TARV deverá ser direcionada à tentativa de reconstituição imune e não deverá ser
postergada, devendo-se, no entanto, evitar drogas que possam estar envolvidas em
teratogênese ou toxicidade fetal e/ou materna1,2,10.
Em virtude das mudanças na disponibilização de antirretrovirais pela rede
pública (retirada do mercado do medicamento nelfinavir em 2007) e de recentes
modificações da rotina de indicação de início de TARV em adultos e adolescentes
 12

infectados pelo HIV, propõe-se alterações na TARV durante a gestação em

pacientes com infecção pelo HIV1,2,10.
O último manual de recomendações em gestantes preconiza o uso de
nelfinavir como inibidor de protease, quando indicado. Desde a retirada deste do
mercado, a substituição pode ser feita com maior segurança com o uso de
lopinavir/ritonavir1,2,10.
Embora não haja estudos que contra-indiquem o uso de atazanavir, o risco de
hiperbilirrubinemia no recém-nato deve ser considerado.
O indinavir está implicado em nefrolitíase no recém-nato.
Os inibidores de protease mais recentes (darunavir e tipranavir) carecem de
estudos quanto à sua segurança na gestação1,2,10.
O fosamprenavir parece seguro para uso na gestação, mas há poucos
estudos sobre esta droga na gravidez (sabidamente contra-indicado é o uso de
amprenavir solução oral, pelo risco de acidose lática grave na gestante pela
formulação de propiletilenoglicol)1,2,10.
Em relação ao uso de inibidores da trancriptase reversa análogos de
nucleosídeos/ nucleotídeo (ITRN) é de importância salientar que todo esquema
antirretroviral deve conter, sempre que possível, a zidovudina (AZT) na sua
composição, exceto em casos de documentada resistência viral ou impossibilidade
de uso do medicamento (anemia megaloblástica severa, anemia aplásica, miosite,
etc)1,2,10.
A estavudina deve ser quase sempre evitada, especialmente em associação
com a didanosina (contra-indicação formal) pelo risco de acidose lática.
A lamivudina mostrou-se bastante segura quanto ao uso na gestação, sendo
geralmente o segundo ITRN principal componente da TARV1,2,10.
O tenofovir deve ser reservado a pacientes em que genotipagem mostra
resistência a outros ITRN ou quando outros da classe não possam ser utilizados por
resistência ou efeitos adversos, assim como o abacavir.
O único inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN)
disponível no mercado liberado para uso na gestação é a nevirapina, em virtude do
efavirenz ter se mostrado teratogênico em macacos (embora registros em humanos
não tenham sido observados contundentemente). No entanto o uso da nevirapina
deve ser cauteloso, em virtude do maior risco de hepatite e rash cutâneo com
 13

síndrome de Stevens-Johnson em pacientes do sexo feminino com CD4> 350 ou

homens com CD4 > 4001,2,10.
As gestantes que apresentam indicação para TARV, ou seja CD4 < 350 ou
200 céls/mm3, devem ser orientadas de acordo com os critérios do consenso de
TARV de adultos e adolescentes do Manual do Ministério da Saúde que recomenda
o uso de HAART (terapia antirretroviral altamente ativa)1,2,10.
Os quadros 1 e 2 (anexo) representam as atuais recomendações para início
de TARV em adultos e adolescentes infectados pelo HIV (M.Saude, 2008). Cumpre
salientar que os estudos mais recentes tendem a orientar o oferecimento ao invés de
recomendação a pacientes com CD4 entre 200 e 350 células/mm31,2,10.
Em gestantes, o esquema utilizado depende do estado imunológico da
paciente, da carga viral e de situação clínica da paciente, sendo preferencialmente
utilizados esquemas com 3 drogas, não só em virtude da maior segurança de
obtenção de baixa carga viral ao termo, mas também com o intuito de diminuir risco
de desenvolvimento de resistência do HIV à TARV, sendo recomendado o uso
isolado de zidovudina apenas em cargas virais mais baixas (< 1000 cópias / ml) e
em fases muito avançadas de gestação sem TARV (a partir de 37 semanas)1,2,10.
Em relação à profilaxia de infecções oportunistas na gestação em pacientes
com CD4 < 200 células/mm3, deve-se levar em conta o risco da utilização de
sulfametoxazol +t rimetoprim em fases iniciais da gestação (avaliar risco-benefício
mãe-concepto)1,2,10.
2.6. Principais Efeitos Colaterais do Uso de Antirretrovirais na Gestação
Embora os estudos disponíveis até o momento não esclareçam totalmente
sobre os riscos quanto à teratogenicidade ou toxicidade do uso de antirretrovirais na
gestação, alguns conceitos básicos são bem estabelecidos como os abaixo
relacionados1,2,10:
• Zidovudina: Anemia . Acompanhar com hemograma após 14 dias de TARV e
trocar droga, se ocorrer anemia severa;
• Associação Didanosina + Estavudina: Contra-indicada na gestação pelo risco de
acidose lática fetal, pancreatite e esteatose hepática;
• Enfuvirtida: Não há dados seguros de uso na gestação, devendo ser utilizado
apenas nas pacientes sem outras opções terapêuticas;
 14

• Efavirenz e Hidroxiuréia: Risco de teratogênese, sendo contra-indicados na

gestação;
• Nevirapina: Risco de rash cutâneo grave e hepatotoxicidade ( mais evidentes em
pacientes do sexo feminino com CD4+ > 200 células / mm3 ) – Acompanhar com
função hepática até 18 semanas após o início da TARV e iniciar com dose
escalonada (metade da dose habitual nos primeiros 14 dias de uso);
• Indinavir:Contra-indicados em gestantes pelo risco de nefrolitíase e
hiperbilirrubinemia no concepto.
• Amprenavir solução oral: Contra-indicado pelo risco do propilenoglicol da
formulação levar à acidemia lática.
2.7. Recomendações do Uso de TARV de Acordo com Idade Gestacional e
Estado Clínico:
Quando não há indicação de TARV por critérios clínico-laboratoriais, o início
de TARV com vistas à profilaxia da transmissão vertical deve aguardar até a 14ª
semana de gestação1,2,10.
Os quadros 1, 2 e 3 (anexo) representam os cenários a serem contemplados
na avaliação da TARV na gestação, levando em consideração os aspectos da idade
gestacional, carga viral, contagem de linfócitos CD4 e estado clínico da paciente1,2,10.
Observações:
O uso de monoterapia com AZT está indicado apenas em pacientes com
carga viral baixa, em virtude de não ser proeminente o fato do desenvolvimento de
resistência viral se utilizado por curto período, especialmente se em fase final de
gestação. Em pacientes com carga viral maior que 1000 cópias, o risco de
desenvolvimento de resistência em curto prazo aumenta e pode comprometer tanto
a eficácia da profilaxia vertical quanto opções terapêuticas futuras da mãe e do
concepto1,2,10.
Em pacientes com CD4 em níveis mais elevados, o uso de nevirapina deve
ser cauteloso pelo risco de toxicidade1,2,10.
Após a retirada do mercado do nelfinavir, vários inibidores de protease vêm
sendo utilizados, com maior segurança e eficácia com o uso de lopinavir/ ritonavir,
mas apenas o indinavir e o amprenavir solução oral são contra-indicados na
gestação1,2,10.
 15

Pacientes com CD4 entre 200 e 350 céls/mm3 devem ter considerado o início
de TRATAMENTO com HAART, segundo trabalhos mais recentes que indicam
melhor sobrevida com o início mais precoce de TARV1,2,10.
Em 2 estudos mais recentes o evento de mortalidade por eventos não
relacionados à AIDS foi maior no grupo que iniciou TARV com CD4 < 350 céls/ mm3
em relação ao grupo que iniciou TARV com CD4 < 500 céls/mm3, podendo vir a ser
indicada a TARV em recomendações futuras a pacientes com níveis de CD4 mais
elevados (< 500 céls/mm3)1,2,10.
Observações:
Pacientes com CD4 entre 200 e 350 céls/mm3 devem ter considerado o início
de TRATAMENTO com HAART, segundo trabalhos mais recentes que indicam
melhor sobrevida com o início mais precoce de TARV.
2.8. Acompanhamento Laboratorial da Gestante Infectada pelo HIV:
Os exames a serem realizados durante o Pré-natal de pacientes com o HIV
devem obedecer aos preconizados habitualmente a todas as pacientes além de
exames de avaliação do estado imunológico e controle virológico com 24 a 28
semanas de gestação para adaptação de esquema ARV utilizado se necessário e a
exame de carga viral para definição de via de parto com 34 semanas de
gestação1,2,10.
O quadro 4 (anexo) define os exames a serem realizados no
acompanhamento pré-natal de pacientes com sorologia reagente para o HIV1,2,10.
Observações:
Quando em uso de nevirapina, o estudo de enzimas hepáticas deve ser
quinzenal até 18 semanas de uso da droga e mensalmente após isto.
O hemograma deve ser mensal ou no máximo a cada 2 meses em esquemas
que contenham zidovudina.
2.9. Imunizações em Gestante Infectadas pelo HIV:
É indicada vacinação às gestantes portadoras de HIV quando o risco de
infecção for alto, quando o risco de exposição for considerado alto e quando não
houver risco de danos à saúde da mãe e do concepto1,2,10.
Em geral, vacinas de vírus ou bactérias vivas atenuados devem ser evitadas
em portadores de HIV, podendo apenas ser utilizadas em pacientes com grau de
 16

imunodeficiência menos pronunciado (CD4 > 200 ou preferencialmente acima de

350 céls/mm3)1,2,10.
Evitar vacinação em pacientes com CD4 < 200 céls/mm3, mesmo com vírus
morto ou por recombinação genética, pelo maior risco de ineficácia do procedimento,
devendo-se de preferência aguardar níveis mais elevados de linfócitos CD4 para
realização de vacinação1,2,10.
Como a vacinação pode levar à diminuição de linfócitos CD4 e aumento de
carga viral transitoriamente por até 30 dias, deve-se evitar vacinação próximo ao
parto, pelo maior risco de carga viral elevada no momento do parto e maior risco de
transmissão vertical do HIV. O quadro 5 (anexo) reflete as recomendações de
vacinação em gestantes HIV +1,2,10.
Observações:
A vacinação para varicela está indicado em contactantes domiciliares de
pacientes HIV + e profissionais de saúde.
A vacinação contra febre amarela geralmente é contra-indicada, devendo-se
levar em conta os riscos de aquisição da doença e os níveis de competência
imunológica na avaliação de aplicação da vacina1,2,10.
2.I0. Indicação da Via de Parto
As recomendações da via de parto estão relacionadas a questões obstétricas
em conjunto com a avaliação de carga viral próximo ao parto1,2,10.
Estudos mostram não haver maior incidência de complicações puerperais em
pacientes HIV + em relação à população em geral1,2,10.
Há estudos que revelam que a cesareana eletiva associada ao uso de
zidovudina durante a gestação reduzem a transmissão vertical entre 0.8 e 2 %1,2,10.
Dependendo da carga viral na 34ª semana de gestação, recomendações
específicas são realizadas como exposto no quadros 6 e 7 (anexo)1,2,10.
Observações:
Pacientes que necessitam de TARV para tratamento devem manter o uso de
ARV mesmo com jejum do pré e pós operatório1,2,10.
Pacientes que estão em uso de estavudina na gestação devem ter a droga
suspensa 12 horas antes da infusão de zidovudina1,2,10.
Pacientes com profilaxia com zidovudina em monoterapia devem ter via de
parto cesareana independente de valores de carga viral1,2,10.
 17

A cesareana quando indicada deve ser realizada em pacientes com dilatação

cervical de até 3 a 4 cm e membranas amnióticas íntegras1,2,10.
Certificar-se de acurácia na determinação de idade gestacional (USG com
menos de 20 semanas, DUM, altura de fundo uterino) e programar parto para 38 a
39 semanas1,2,10.
Ligadura do cordão umbilical imediatamente após expulsão do recém-
nascido, sem ordenha1,2,10.
Sempre que possível praticar parto impelicado1,2,10.
Realizar troca de campos secundários antes da histerotomia (diminui
quantidade de secreções a que recém-nascido será exposto)1,2,10.
Fazer profilaxia antibiótica em cesareanas de urgência ou eletivas e em
partos vaginais com manipulação vaginal excessiva com cefazolina 2g IV após
clampeamento do cordão umbilical1,2,10.
Não há necessidade de isolamento da parturiente e deve ser encaminhada
para alojamento conjunto com sua criança1,2,10.
Nos partos vaginais estão contra-indicados procedimentos invasivos durante
gestação e parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo cefálico,
fórceps e vácuo-extrator). Sempre que possível evitar episiotomia1,2,10.
Evitar toques repetidos1,2,10.
Evitar bolsa rota por período superior a 4 horas (cada hora adicional aumento
em 2% por hora o risco de transmissão ao feto até 24 horas) – usar ocitócitos1,2,10.
Em gestante com rotura precoce de membranas, não há recomendação
específica, devendo seguir o acompanhamento do parto as condutas preconizadas
pelo Manual do Ministério da Saúde de Gestação de Alto Risco1,2,10.
2.II. Profilaxia da Transmissão Vertical no Parto e Trabalho de Parto:
A parturiente deve receber zidovudina, preferencialmente endovenosa, desde
o início do trabalho de parto até o momento do clampeamento do cordão umbilical.
Está indicada em todos os tipos de parto, incluindo cesareana eletiva, mesmo que o
diagnóstico tenha sido feito na maternidade e nenhuma outra medida profilática
instituída anteriormente1,2,10.
Cada frasco de zidovudina contém 20 ml com 200 mg (20 mg/ml)1,2,10.
Iniciar infusão com 2 mg/kg/1ª hora, seguido de infusão contínua a 1
mg/kg/hora até o alampeamento do cordão umbilical. Diluir em 100 ml soro
 18

glicosado a 5 %. O quadro 8 (anexo), mostra a diluição e o gotejamento

preconizado1,2,10.
Observação:
Na impossibilidade de uso de zidovudina injetável está indicado o uso de
zidovudina oral na dose de 300 mg (3 cápsulas) no início do trabalho de parto e a
seguir 300 mg de 3 em 3 horas até o clampeamento do cordão umbilical1,2,10.
2.I2.Cuidados no Recém-nato
Lavar imediamente após o parto com sabão e água 1,2,10.
Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido 1,2,10.
Não amamentar. Utilizar fórmula infantil ou leite de banco de leite credenciado
pelo Ministério da Saúde. Está contra-indicado aleitamento cruzado e leite materno
com pasteurização domiciliar1,2,10.
Iniciar o mais precocemente possível (de preferência nas primeiras 2 horas de
nascido) a zidovudina xarope na dose de 2 mg/kg/dose a cada 6 horas durante 6
semanas. Se muito postergada (mais de 48 horas) para seu início não há estudos
que comprovem eficácia, ficando seu uso a critério médico individual1,2,10.
Se houver contra-indicação ao uso de via oral o medicamento deve ser
administrado por via venosa na mesma dose1,2,10.
Crianças prematuras com menos de 34 semanas devem receber zidovudina
na dose de 1.5 a 2 mg/kg a cada 12 horas por 2 semanas e 2 mg/kg a cada 8 horas
por mais 4 semanas se tiver nascido com mais de 30 semanas (se menos de 30
semanas de gestação modificar a dose apenas com 4 semanas de vida)1,2,10.
Devem receber zidovudina xarope mesmo que não tenha sido feita nenhuma
medida profilática na mãe durante a gestação ou parto.
Após 6 semanas, suspender zidovudina e iniciar profilaxia contra pneumonia
para Pneumocystis jiroveci com sulfametoxazol+trimetoprim até afastamento da
infecção pelo HIV no lactente1,2,10.
2.I3.Recomendações no Puerpério
Evitar lactação: Compressão mamas é medida simples e com eficácia em
torno de 80% (evitar compressão excessiva que limite os movimentos respiratórios
da puérpera).Recomendada geralmente por 10 dias sem estimulação ou
manipulação frequente das mamas1,2,10.
 19

Quando necessário utilizar carbegolina (0,5 mg – 2 comprimidos) em dose

única ou se necessário repetir dose posteriormente1,2,10.
A suspensão de antirretrovirais depende do motivo do início na gestação: se
apenas foi iniciado como profilaxia, pode ser suspensa após o parto. Se foi indicado
tratamento para o HIV ele deve ser mantido e reavaliado posteriormente ao parto
com exames específicos para definir a eficácia da TARV1,2,10.
 20

3. Conclusão
Em virtude da crescente demanda de gestantes infectadas pelo HIV e de
necessidade de atenção integral a estas pacientes, torna-se necessário que
obstetras tenham melhor conhecimento para adequar as medidas que permitam um
atendimento pré-natal, de parto e puerpério imediato satisfatório.
Quanto mais rápido são instituídas medidas profiláticas específicas visando à
profilaxia da transmissão vertical do HIV, melhores são as expectativas de sucesso
na diminuição do risco desses conceptos tornarem-se portadores da infecção pelo
HIV.
O presente estudo visa tornar mais claro os aspectos principais da indicação
e acompanhamento da terapia antirretroviral na gestação, proporcionando desta
forma que o obstetra esteja em contínuo contato com o infectologista para traçar as
melhores estratégias para controle da infecção pelo HIV e as consequências desta
na taxa de transmissão da doença aos recém-nascidos.
Pelo exposto fica claro também que o acompanhamento pré-natal e
principalmente do parto e trabalho de parto pode ser feito com procedimentos de
baixa complexidade, sem necessidade de existirem centros de referência
específicos para o acompanhamento destas gestantes e parturientes, facilitando
com isto que medidas eficazes e em tempo apropriado possam ser instituídas com o
intuito de tornar cada vez menor o risco de transmissão materno-fetal do HIV.

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 21

Referencias Bibliográficas

1-Programa Nacional de DST-Aids, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da

Saúde, Recomendações para a Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia
Antirretroviral –Brasília, 2006.

2-Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de

DST e Aids. Recomendações para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes
infectados pelo HIV, 2007/2008.

3-Bartlett JG, Gallant JE, Medical Management of HIV Infection, 2003.

4-Sande MA, Eliopoulos GM, Moelering RC, Gilbert DN, The Sanford Guide to
HIV/AIDS Therapy, 15th Edition, 2006-2007.

5-Branson, BM. Rapid tests for HIV antibody. AIDS Rev 2000; 2: 76-83.

6-World Health Organization. Rapid HIV tests.

7-____________Portaria n.34, de 28 de julho de 2005. Diário Oficial da União.

Brasília, 29 de julho de 2005. Seção1, p-77-78.

8-Eastman OS, Shapiro DE, Coombs RW et al. Maternal Viral zidovudine resistance
and infrequent failure to zidovudine therapy to prevent perinatal transmission of
human immunodeficiency virus type 1 in Pediatric AIDS Clinical Trials Group
Protocol 076. J Infectious Dis 1998, 177: 557-564, 20.

9-Dunn DT et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through

breastfeeding. Lancet,192, 340:585-588.

10-Garcia PM, Kalish LA, Pitt J et al. Maternal levels of plasma human
immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. N Engl J
Med, 1999, 341 (6):394-402.

11-John GC, Kreiss J. Mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus

type 1. Epidemiology Rev, 1996,18(2):149-157.

12-Minkoff H et al. The relationship of the duration of ruptured membranes to vertical

transmission of immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173:585-589.

13-Minkoff H. (G.E.). HIV and Pregnancy. Clin Obst Gynecol, 2001; 44-2;137.

14-Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, Richardson B, Overbaugh J, Mwatha A,

Ndinya-Achola J, Onyango FE, Hughes J, Kreiss J. Effect of breastfeeding and
formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA. 2000
Mar1;283(9):1167-74.

15-Newell ML, Gray G, Bryson YJ. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-

1. AIDS, 1997,11 (Suppl A):S165-S172.
 22

16-Thea DM et al. The effect of maternal viral load on the risk of perinatal
transmission of HIV-1. J Infect Dis, 1997, 175:707-711.

17-Tess BH et al. Breastfeeding, genetic, obstetric and other risk factors associated
with mother-to-child transmission of HIV-1 in São Paulo, Brazil. AIDS, 1998,
12(5):513-520.

18-The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of
vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1: A meta-analysis of 15
prospective cohort studies. N Engl J Med. 1999; 340; 977.

19-João EC, Cruz MLS et al. Vertical transmission of HIV in Rio de Janeiro, Brazil.
AIDS 2003, 17: 1853-1856.

20-Jackson JB, Becker-PergolaG, Guay LA et al. Identification of the K103N

resistance mutation in Ugandan women receiving NVP prophylaxis to prevent HIV-1
Vertical Trnasmission (HIV NET 012), LbOr13, 2000. XIII International AIDS
Conference, Durban, S. Africa 9-14, july 2000.
 23

Anexos
Anexo 1 e 2 - Flluxograma para o diagnóstico sorológico convencional e por testes
rápidos

Fl
Test
Fonte:Ministério da Saúde

Fl
Fonte:Ministério da Saúde
 24

Anexo 2 e 3 – Recomendações para início de TARV

Fonte:Ministério da Saúde

A falha
realiza
Fonte:Ministério da Saúde
 25

Anexo 4 - Quadro 1

Idade gestacional A partir da 14ª semana

Uso de TARV prévia Não
Situação clínica Assintomática
Contagem de linfócitos CD4 > 200 céls/ mm3
Recomendação TARV Iniciar HAART ( Zidovudina + Lamivudina +
Nevirapina ou Lopinavir/ritonavir –
PROFILAXIA.
Situação clínica Assintomática
Contagem linfócitos CD4 > 200 céls/mm3
Carga Viral < 1000 cópias/ ml
Recomendação TARV Considerar HAART ou monoterapia com AZT –
PROFILAXIA.

Anexo 5 - Quadro 2

Idade gestacional Independente

Uso de TARV prévia Não
Situação clínica Assintomática
Contagem de linfócitos CD4 ≤ 200 céls/ mm3
Recomendação TARV Iniciar HAART (Zidovudina + Lamivudina +
Nevirapina ou Lopinavir/ritonavir) –
TRATAMENTO
Situação clínica Sintomática
Contagem linfócitos CD4 Independente
Carga Viral Independente
Recomendação TARV Iniciar HAART (Zidovudina + Lamivudina +
Nevirapina ou Lopinavir/ritonavir) –
TRATAMENTO

Anexo 6 - Quadro 3

Idade gestacional Independente

Uso de TARV Sim
Situação clínica Mulher HIV em uso de TARV
Contagem de linfócitos CD4 Independente
Carga viral Independente
Recomendações terapêuticas Manter em qualquer idade gestacional a TARV
que vem em uso
Trocar drogas contra-indicadas na gestação
Mesmo que o esquema não contenha
zidovudina esta deve ser utilizada no parto e no
recém-nato
Avaliar possibilidade de falência terapêutica
para genotipagem precoce e troca do esquema
ARV.
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--- Anexo 7 - Quadro 4

Idade Exames
gestacional
1ª consulta Tipagem sanguínea
Coombs indireto, se necessário
EAS e urinocultura
VDRL e/ou FTA-Abs
Sorologia para toxoplasmose
Marcadores virais hepatites B e C
Glicemia de jejum e Teste de tolerância à glicose
Bacterioscopia de secreção vaginal
Pesquisa de clamídia e gonococo de secreção vaginal
Citologia oncótica de colo de útero de acordo com
indicações do Programa de Prevenção do Câncer Cérvico-
Uterino
Reação de Mantoux ( PPD )
Contagem de linfócitos CD4 e Carga Viral para o HIV1
Perfil lipídico ( colesterol e triglicerídios )
Provas de função renal ( uréia e creatinina )
Hemograma e enzimas hepáticas com intervalos de 15 a
60 dias de acordo com o esquema antirretroviral em uso*
24 a 28 semanas VDRL
Sorologia para toxoplasmose
Bacterioscopia de secreção vaginal
Glicemia de jejum
EAS
CD4 e CV para adequar TARV
Perfil lipídico - Função renal
34 semanas Carga viral – Indicar via de parto

Anexo 8- Quadro 5

IMUNIZAÇÂO RECOMENDAÇÂO
Vacina contra pneumococo Recomendada
Vacina contra tétano e difteria 3 doses se não vacinada
(dT) Reforço se última dose há mais de 5 anos
Vacina contra a hepatite B Geralmente recomendada para todas gestantes
suscetíveis ( anti-HBs negativo )
4 doses de 2 ml ( 0/1/2/6 meses )
Vacina contra a hepatite A Recomendada em gestantes anti-HAV não
reagente com doença hepática subjacente ou
portadora de HCV ou HBV
2 doses ( 0 e 6 meses )
Imunoglobulina contra Recomendada dentro de 96 horas de exposição
varicela-zoster ( VZIG ) aérea a pessoas por período prolongado ( mais
de 1 hora ) com doença ativa
Imunoglobulina contra vírus Recomendado em exposição sexual ou
da hepatite B ( HBIG ) compartilhamento de seringas a pessoas
HBsAg positiva ou violência sexual
Fazer vacinação até 14 dias após HBIG
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Anexo 9 - Quadro 6

Carga viral ≥ 1000 cópias/ml ou desconhecida

Idade gestacional na aferição ≥ 34 semanas
Recomendação Cesareana eletiva

Anexo 10 - Quadro 7

Carga viral < 1000 cópias/ ml

Idade gestacional na aferição ≥ 34 semanas
Recomendação Indicação obstétrica (normal ou cesareana)

Anexo 10- Quadro 8

ATAQUE 2 mg/kg CORRER EM 1 HORA

Peso da paciente Volume de Zidovudina Gotejamento - gotas /
minuto
40 kg 8 ml 36
50 kg 10 ml 37
60 kg 12 ml 37
70 kg 14 ml 38
80 kg 16 ml 39
90 kg 18 ml 39
MANUTENÇÃO 1 mg/kg INFUSÃO CONTÍNUA
40 kg 4 ml 35
50 kg 5 ml 35
60 kg 6 ml 35
70 kg 7 ml 36
80 kg 8 ml 36
90 kg 9 ml 36