Contrat1 34293731

MEZZANOTTE ALICE MEZZANOTTE ANDREA MARIA
Spett.le |__________________________| , |___________________________|,
avendo scelto il Servizio di Firma Elettronica Qualificata erogato ai sensi:
- del Regolamento (UE) n. 910/2014 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 23 luglio 2014, in materia
di identificazione elettronica e servizi fiduciari per le transazioni elettroniche nel mercato interno;
- e del D.Lgs. n. 82/2005 - Codice dell'Amministrazione Digitale;
la informiamo che i documenti contrattuali contenuti nel presente plico .pdf sono da intendersi
elettronicamente firmati dalla Concessionaria in calce al presente documento e dal cliente ed eventuale
coobligato (dove risultano debitamente apposte negli appositi campi firma) con l’emissione di Certificati di Firma
Elettronica Qualificata, avendo preso debitamente conoscenza delle condizioni generali e particolari relative ai
contratti in esso contenuti, e di quelle relative al servizio di Firma Elettronica Qualificata.
Un esemplare originale del contratto sarà sempre disponibile sullo spazio cliente della sua area riservata e su
RAVASI ALESSANDRO
richiesta le potrà essere fornito dal consulente commerciale |__________________________| della
Concessionaria |__________________________|
RENORD S.P.A.
OPZIONICLIENTE= INSURANCE1=O SERVICE1=OOPZIONICLIENTEFINE
OPZIONIGARANTE=OPZIONIGARANTEFINE
Firma dell’Ente Venditore Firma del Cliente
|______________________________|
RENORD SPA |______________________________|
MEZZANOTTE ALICE 2021/03/26 15:47:28
Firma del Coobligato
|______________________________|
MEZZANOTTE ANDREA MARIA 2021/03/26 15:48:35
RCI Banque S.A. Succursale Italiana

Via Tiburtina, 1159 - 00156 Roma - Tel. 06 417731 - Email: clienti@rcibanque.com - Indirizzo di posta elettronica certificata: rcibanque@legalmail.it -
Cap. Soc. € 100.000.000,00 (i.v.) da Unico Socio - C.F./Part. I.V.A. e numero di iscrizione Registro delle Imprese di Roma: 05574741004 - R.E.A. RM-900004 -
Iscritta all’Albo Banca d’Italia n° 5382 - Cod. ABI 03103 - Associata Assofin-Assilea - Certificata ISO 9001 da Bureau Veritas Italia: Certificato n° IT243095 -
Intermediario assicurativo, iscritto nell’Elenco degli Intermediari dell’Unione Europea. Sede Legale RCI Banque S.A.: 15, rue d’Uzès 75002 – Parigi – Francia.
Siti internet: www.finren.it - www.daciafin.it - www.nissanfinanziaria.it
Intermediario assicurativo, iscritto nell’Elenco degli Intermediari dell’Unione Europea tenuto dall’IVASS. Sede Legale RCI Banque S.A.: 15, rue d’Uzès 75002 – Parigi – Francia -
INFORMAZIONI EUROPEE DI BASE SUL CREDITO AI CONSUMATORI
1. IDENTITÀ E CONTATTI DEL FINANZIATORE / INTERMEDIARIO DEL CREDITO

Finanziatore RCI Banque S.A. Succursale Italiana, soggetta alla vigilanza della Banca d’Italia
Indirizzo Via Tiburtina, 1159 - 00156 Roma
Telefono/Fax Tel. 06 417731
Email/indirizzo di posta elettronica certificata Email: clienti@rcibanque.com
Sito web www.finren.it - www.daciafin.it - www.nissanfinanziaria.it
Intermediario del credito RAGIONE SOCIALE: RENORD S.P.A.

Indirizzo INDIRIZZO: VIA VEGLIA 2
CITTÀ MILANO
EMAIL:
TELEFONI:
SITO INTERNET:
2. CARATTERISTICHE PRINCIPALI DEL PRODOTTO DI CREDITO

Tipo di contratto credito Prestito finalizzato per l’acquisto di Veicoli.
Importo totale del credito € [ _____________________

16.057,27 ]
Limite massimo o somma totale degli importi messi a disposizione L’Importo totale del credito comprende il finanziamento del veicolo e degli eventuali
del consumatore. servizi accessori facoltativi come da riepilogo nell’Allegato 1 al documento IEBCC.
Condizioni di erogazione L’erogazione viene effettuata mediante versamento dell’importo finanziato, dopo
Modalità e tempi con i quali il consumatore può utilizzare il credito. l’approvazione da parte di RCI Banque, direttamente al Convenzionato per l’acquisto del
Veicolo finanziato, alla Compagnia di assicurazione quale costo dei premi per l’acquisto
dell’assicurazione e ad altri fornitori di servizi finanziati per l’acquisto dei medesimi.
Durata del contratto di finanziamento Mesi [ _____

49 ] Rata posticipata [Sì] o [No] Mesi di posticipo prima scadenza n°__
3,00
Rate ed, eventualmente, loro ordine di imputazione Importo rata: € [ ____________
255,57 ] + Spese di gestione pratica e incasso pro rata € [ ____________ ]
Numero rate: [ _____________________
48 ]
Rata Finale - Valore Minimo Garantito € [ _____________________
6.210,00 ]
Km iniziali |_____________________|
0 indicati solo per il Veicolo usato, ai fini del calcolo
dell'eccedenza chilometrica
KM massimo annuo prescelto* |_________|
10.000
KM complessivi pattuiti |___________|
40.000 per l'intera durata contrattuale
Costo KM eccedenti € |____________|
0,10 / km
*Il Veicolo percorrerà – per ciascun anno di durata nel contratto – un chilometraggio
annuo non superiore a quanto indicato nel modello Impegno di Ritiro (Mod. RND 07/2019)
sottoscritto dal Cliente e dal Convenzionato; nel caso di durata del finanziamento
inferiore ad un anno, il chilometraggio massimo consentito sarà calcolato secondo la
seguente formula: (chilometraggio annuo prescelto)/(12 mesi ) X (numero di mesi pari
alla durata del finanziamento).
Periodicità delle rate: MENSILE
Imposta di bollo / imposta sostitutiva € [ ____________

40,14 ] + Imposta sulle comunicazioni
periodiche e di rendiconto alla clientela secondo la normativa fiscale vigente € [ ____________
8,00 ]
Ciascuna rata è comprensiva sia della quota capitale sia della quota interessi maturata.
Il Piano di rimborso è un piano progressivo alla francese con imputazione in ordine di
anzianità prima a rate scadute, poi a spese, poi a eventuali interessi di mora e penali.
Importo totale dovuto dal Cliente € [ _____________________

18.477,36 ]
Importo del capitale preso in prestito, più gli interessi e i costi
connessi al credito
In caso di credito finalizzato alla vendita di un bene Credito finalizzato alla vendita di un bene o alla prestazione di un servizio specifico
o alla prestazione di un servizio specifico Modello: NUOVA SANDERO
Indicazione del bene e del servizio
Versione: Stepway Comfort TCe 90
Prezzo in contanti Prezzo di vendita: € [ _____________________

14.958,74 ]
Eventuale Anticipo versato al fornitore del Bene/Servizio: € [ _____________________

3.000,00 ]
Garanzie richieste Il finanziamento può essere condizionato al rilascio di garanzie fideiussorie e/o
Garanzie che il consumatore deve prestare per ottenere il credito. cambiarie e/o ipoteca sul Veicolo.
3. COSTI DEL CREDITO

Tasso di interesse o (se applicabile) tassi di interesse diversi T.A.N. fisso, pari a [ _____
5,25 ] %, calcolato su base annua, con riferimento all’anno civile.
che si applicano al contratto di credito.
Tasso Annuo Effettivo Globale (TAEG) [ _____

6,88 ] %,
Costo totale del credito espresso in percentuale, calcolata su base annua, Il calcolo del T.A.E.G. è fondato sull’ipotesi che il Contratto di credito rimarrà valido per
il periodo di tempo convenuto e che il creditore e il consumatore adempiranno ai loro
dell’importo totale del credito. Il TAEG consente al consumatore obblighi nei termini ed entro le date convenute.
di confrontare le varie offerte.
ESEMPIO RAPPRESENTATIVO
Il TAEG è calcolato considerando:

- l’importo finanziato € [ ______________
11.958,74 ] + Spese di istruttoria € [ ______________
300,00 ];
- il TAN applicato [ _____
5,25 ] %;
- l’imposta di bollo una tantum pari a € 16,00;
- € 3,00 di spese di gestione pratica e incasso moltiplicate per il numero di rate [ _____
48 ];
- € 1,20 di spese di rendiconto, se inviato in modo cartaceo, oltre imposta di bollo pari a
€ 2,00 per importi superiori a € 77,47 moltiplicate per il numero di invii
Per ottenere il credito o per ottenerlo • Un’assicurazione che garantisca il credito: SÌ |_| NO |_|
✔
alle condizioni contrattuali offerte è obbligatorio sottoscrivere • Un altro Contratto per servizio accessorio: SÌ |_| NO |_|
✔
Se il finanziatore non conosce i costi dei servizi accessori,
questi non sono inclusi nel TAEG
Mod. IEBCC 03/2020 pag. 1/4
3.1 COSTI CONNESSI
Eventuali altri costi derivanti dal contratto di credito 300,00
• Spese di Istruttoria: € ___________________ ;
• Spese di gestione pratiche e incasso pro rata per incasso con modalità SDD (Sepa Direct Debit) 3,00€;
• Spese di gestione pratiche e incasso pro rata per incasso con Bollettini Postali 3,00€;
• Richiesta Conteggio Estinzione Anticipata non finalizzata 10€;
• Modifica della domiciliazione bancaria €5;
• Spese per emissione duplicati di documenti 10€;
• Spesa per produzione carnet bollettini 15€;
• Spese Amministrative per restituzione premio non goduto 50€;
• Commissioni di incasso/richiamo effetti 25€;
• Spese di emissione documenti/fatture non obbligatorie 10€;
• Imposta di bollo una tantum pari a 16€, l’importo di bollo può variare in caso di modifica a norma di legge;
• Spese per comunicazioni periodiche alla Clientela:
- in formato cartaceo: 1,20€ per ogni invio oltre imposta di bollo pari a 2€ per importi superiori a 77,47€;
- in formato elettronico: 0€ oltre imposta di bollo di 2€ per importi superiori a 77,47€.
L'importo dell'imposta di bollo può variare in caso di modifica a norma di legge.
• Spese per comunicazioni relative alla modifica unilaterale delle condizioni contrattuali in formato
cartaceo tramite servizio postale: 0€ per ogni invio oltre imposte di bollo.
• Spese di richiesta duplicati di documenti contrattuali o estratti conto 10€;
• Corrispettivo per ogni Km di percorrenza in più in caso di restituzione del Veicolo con Valore Minimo
Garantito fino ad un massimo di 0,18€ in funzione di marca e modello, oltre ad eventuali spese relative
alla perizia del Veicolo.
Nel suindicato piano finanziario sono indicati gli eventuali costi relativi a prodotti facoltativi
quali: Assicurazione a garanzia del credito denominata Finanziamento Protetto, Assistenza auto,
Assicurazione del Veicolo, prodotti complessi o combinazioni di prodotti legati al Veicolo acquistato.
Condizioni in presenza delle quali i costi relativi al credito possono essere Qualora sussista un giustificato motivo, RCI Banque si riserva di modificare unilateralmente le condizioni
previste dal Contratto, anche in senso sfavorevole al Cliente, limitatatamente alle clausole non aventi ad
modificati oggetto i tassi di interesse.
La modifica verrà comunicata con un preavviso minimo di 60 (sessanta) giorni, secondo le modalità
previste dall’art.118 del D.Lgs. 1 settembre 1993, n. 385.
Ai fini di cui sopra, a titolo esemplificativo, costituiscono giustificato motivo, tra l’altro, le variazioni
generalizzate delle condizioni di mercato, nonché i mutamenti della disciplina civilistica e fiscale
relativa ai rapporti regolati dalle presenti condizioni.
Il Cliente potrà recedere dal Contratto entro la data prevista per l’attuazione della modifica mediante
invio di apposita comunicazione, senza spese e con applicazione delle condizioni precedentemente
praticate, saldando entro 15 (quindici) giorni tutto quanto dovuto eventualmente a RCI Banque, a titolo
di credito residuo in linea capitale come risultante dal piano di ammortamento, nonché tutto quanto
eventualmente anticipato da RCI Banque a partire dalla data di sottoscrizione del Contratto fino al
momento di cessazione per qualsiasi causa del Contratto, a titolo di onere (anche fiscale), costo o
spesa.
Spese notarili Qualora venga richiesta ed iscritta un'ipoteca sul Veicolo, il Notaio sarà scelto dal Cliente e le relative
spese notarili, fiscali e di agenzia saranno a carico del Cliente. Spesa per l’atto di assenso alla
cancellazione dell’ipoteca a carico del Cliente di 120€ oltre alle tasse e spese notarili.
Costi in caso di ritardo dei pagamenti - Interessi di mora pari alle soglie antiusura pubblicate trimestralmente sulla G.U. ai sensi della legge
108/96. Eventuali modifiche sui tassi sono disponibili sui siti RCI Banque.
Tardare con i pagamenti potrebbe avere gravi conseguenze per il - Spese d’esazione 15% delle somme dovute; in caso di mancato pagamento di due rate è prevista
consumatore (ad esempio la vendita forzata dei beni) e rendere più difficile la risoluzione del contratto e la decadenza dal beneficio del termine a seguito della comunicazione
scritta di RCI Banque.
ottenere altri crediti in futuro. - In caso di ritardato o mancato pagamento di una o più rate, RCI Banque potrà segnalare la posizione
debitoria presso banche dati pubbliche e/o private.
4. ALTRI IMPORTANTI ASPETTI LEGALI

Diritto di recesso Il consumatore ha il diritto di recedere dal contratto di credito entro quattordici giorni di calendario
dalla conclusione del contratto.
Il consumatore ha il diritto di recedere dal contratto di credito entro
quattordici giorni di calendario dalla conclusione del contratto.
Rimborso anticipato Il consumatore ha il diritto di rimborsare il credito anche prima della scadenza del contratto, in qualsiasi
momento, in tutto o in parte, la RCI Banque ha il diritto a un indennizzo in caso di rimborso anticipato
Il consumatore ha il diritto di rimborsare il credito anche prima della in conformità all’art. 125-sexies del Testo Unico Bancario. RCI Banque ha diritto ad un indennizzo pari
scadenza del contratto, in qualsiasi momento, in tutto o in parte. all’1% dell’importo rimborsato in anticipo, se la vita residua del contratto è superiore ad un anno, allo
Il finanziatore ha il diritto a un indennizzo in caso di rimborso anticipato. 0.5% del medesimo importo, se la vita residua del contratto è pari o inferiore ad un anno. In ogni caso,
l’indennizzo non può superare l’importo degli interessi che il Consumatore avrebbe pagato per la vita
residua del contratto. L’indennizzo non è dovuto:
1) se il rimborso anticipato è effettuato in esecuzione di un contratto di assicurazione destinato a
garantire il credito;
2) se l’importo rimborsato anticipatamente corrisponde all’intero debito residuo ed è pari o inferiore
a 10.000€.
Consultazione di una banca dati Se il finanziatore rifiuta la domanda di credito dopo aver consultato una banca dati, il consumatore ha il
diritto di essere informato immediatamente e gratuitamente del risultato della consultazione.
Se il finanziatore rifiuta la domanda di credito dopo aver consultato una
banca dati, il consumatore ha il diritto di essere informato immediatamente
e gratuitamente del rifiuto della domanda. Il consumatore non ha
questo diritto se comunicare tale informazione è vietato dalla normativa
comunitaria o è contrario all’ordine pubblico o alla pubblica sicurezza.
Reclami, ricorsi, tentativo di conciliazione Il Cliente può contestare comportamenti od omissioni presentando un reclamo scritto, (es. lettera, fax,
e-mail a: RCI Banque S.A. Succursale Italiana – Servizio Relazione Clientela – Via Tiburtina, 1159 – 00156
Roma; e-mail: clienti@rcibanque.com. RCI Banque è tenuta a rispondere entro 30 giorni. Se non è
soddisfatto o non ha ricevuto risposta, prima di ricorrere al giudice, il Cliente può esperire un tentativo
di conciliazione rivolgendosi all’Arbitro Bancario Finanziario (ABF), secondo le modalità descritte nel sito
www.arbitrobancariofinanziario.it.
Il Cliente, ai sensi del D.Lgs. n. 28/2010, prima di poter adire l’Autorità giudiziaria, dovrà rivolgere istanza
di mediazione ad uno degli Organismi di mediazione iscritti nell’apposito Registro tenuto dal Ministero
della Giustizia (consultabile sul sito www.giustizia.it), tra i quali anche il Conciliatore Bancario Finanziario,
con sede a Roma, Via delle Botteghe Oscure 54, sito internet www.conciliatorebancario.it. Tale istanza
costituisce condizione di procedibilità dell’eventuale e successiva domanda giudiziale.La condizione di
procedibilità di cui alla predetta normativa si intende assolta nel caso in cui il Cliente abbia esperito il
procedimento presso l’Arbitro Bancario Finanziario.
Diritto a ricevere una copia del contratto Il consumatore ha il diritto, su sua richiesta, di ottenere gratuitamente copia del contratto di credito
idonea per la stipula. Il consumatore non ha questo diritto se la RCI Banque S.A., al momento della
Il consumatore ha il diritto, su sua richiesta, di ottenere gratuitamente copia richiesta, non intende concludere il contratto.
del contratto di credito idonea per la stipula.
Il consumatore non ha questo diritto se il finanziatore, al momento della
richiesta, non intende concludere il contratto.
Periodo di validità dell’offerta La presente offerta è valida 5 giorni dalla data indicata nel presente modulo, compreso il giorno di
consegna del preventivo. Per informazioni relative al presente documento rivolgersi all’Intermediario del
Credito identificato nel presente modulo oppure contattando telefonicamente o per iscritto RCI Banque,
ovvero consultando la sezione Trasparenza dei Siti internet di RCI: www.finren.it, www.daciafin.it e www.
nissanfinanziaria.it
L’offerta non è impegnativa per RCI Banque e sarà soggetta a successiva verifica del merito creditizio Data di stampa a e consegna
del Cliente anche mediante accesso ai Sistemi d’Informazione Creditizie (SIC).
26/03/2021

ALLEGATO 1
AL DOCUMENTO IEBCC: "INFORMAZIONI EUROPEE DI BASE SUL CREDITO AI CONSUMATORI"
RCI Banque S.A. Succursale Italiana, soggetta alla vigilanza della Banca d’Italia, con sede in via Tiburtina 1159 Roma.
RCI Banque rilascia per il tramite del Convenzionato suddetto documento riferito alla proposta rivolta al cliente:
Cognome |_________________________________________________________|
MEZZANOTTE Nome |_______________________________________________|
ALICE
Qualora il Cliente abbia scelto di aderire alle assicurazioni e/o servizi facoltativi, le relative condizioni sono disciplinate negli appositi moduli contrattuali separatamente
sottoscritti dal Cliente. Le polizze assicurative accessorie al finanziamento sono facoltative e non indispensabili per ottenere il
finanziamento alle condizioni proposte. Pertanto il Cliente può scegliere di non sottoscrivere alcuna polizza assicurativa o
sottoscrivere una polizza scelta liberamente sul mercato. Indicatore del Costo totale del Credito ottenuto sommando al TAEG il prezzo del servizio
di Finanziamento Protetto è |_______|%.
10,41 L’importo della rata dovuta per il pagamento del premio è pari ad € |_________________|.
20,24
LEGENDA ESPLICATIVA:
Centrale Rischi Banca dati che opera presso la Banca d’Italia nella quale vengono registrate le segnalazioni di tutte le banche e le società
finanziarie sulle inadempienze, sulle garanzie e sui debiti dei propri clienti che superano determinate soglie minime.
Cliente consumatore La persona fisica che agisce e/o stipula il finanziamento per fini che non rientrano nel quadro delle proprie attività professionali
Cliente non consumatore Si definisce Cliente non consumatore la ditta individuale o società di persone o società di capitali che svolge attività
imprenditoriale o professionale (ad esempio azienda, impresa, società, professionista, soggetto titolare di partita iva, etc.)
Convenzionato È il rivenditore di beni e servizi che in virtù di una Convenzione con la Banca è autorizzato a proporre finanziamenti rateali
finalizzati all’acquisto di beni (in particolare Veicoli) e/o alla prestazione di servizi.
Decadenza dal beneficio del termine Comunicazione al cliente del mancato o ritardato rimborso all’emittente di due o più rate mensili, con contestuale richiesta di
pagamento immediato del debito residuo.
Durata del finanziamento Intervallo temporale concordato dalla Banca e dal Cliente entro cui il Cliente dovrà restituire il prestito, unitamente agli
interessi maturati.
Erogazione Atto con cui la Banca, nel prestito finalizzato, versa al Convenzionato l’importo concesso in prestito.
Firma Elettronica Avanzata (FEA) La FEA (Firma Elettronica Avanzata) è la firma elettronica che RCI Banque offre ai propri Clienti per sottoscrivere la Richiesta
di Informativa Pre-Contrattuale e non è altro che una firma elettronica con alcune caratteristiche di sicurezza addizionali. La
FEA "è apposta attraverso una procedura informatica che garantisce la connessione univoca al firmatario; è creata con mezzi
sui quali quest'ultimo conserva un controllo esclusivo ed è collegata ai dati ai quali si riferisce, in modo da consentire di rilevare
se gli stessi sono stati successivamente modificati".
Firma Elettronica Qualificata (FEQ) La FEQ (Firma Elettronica Qualificata) è la firma elettronica che RCI Banque offre ai propri Clienti che scelgono di sottoscrive
elettronicamente un contratto di finanziamento finalizzato all’acquisto di un Veicolo.
Tale servizio permette di sottoscrivere validamente i contratti di finanziamento che avranno la stessa efficacia giuridica e
probatoria riconosciuta dal nostro ordinamento alla firma autografa.
La FEQ è "un particolare tipo di firma elettronica avanzata basata su un certificato qualificato e su un sistema di chiavi
crittografiche, una pubblica e una privata, correlate tra loro, che consente al titolare tramite la chiave privata e al destinatario
tramite la chiave pubblica, rispettivamente, di rendere manifesta e di verificare la provenienza e l'integrità di un documento
informatico o di un insieme di documenti informatici".
Garanzia La garanzia serve a tutelare il finanziatore se il cliente non riesce a rimborsare il prestito. Le garanzie possono essere reali (ad
esempio ipoteca sul Veicolo) o personali (ad esempio firma di un coobbligato, fideiussore, etc.) o cambiarie.
Insolvenza Mancato, insufficiente o ritardato rimborso alla Banca di una o più rate da parte del debitore.
Penale Concordata nel Contratto è corrisposta dal Cliente alla Banca in caso di mancato pagamento di una o più rate di rimborso o
risoluzione del Contratto.
Piano di ammortamento Modello finanziario che riporta, per un’operazione di finanziamento rateale, per ogni periodo di rimborso, l’importo della rata
dovuta, distinta tra quota capitale e quota interessi.
Prestito finalizzato Finanziamento rivolto ai Clienti acceso presso un Convenzionato per dilazionare il prezzo d’acquisto di beni / servizi dallo
stesso venduti / forniti. L’importo è erogato direttamente al Convenzionato.
Rata Versamento periodico da corrispondere alla Banca come rimborso del finanziamento ricevuto. È composta da una quota
capitale, cioè il rimborso della somma prestata, e da una quota interessi, costituita dagli interessi maturati.
Rimborso anticipato Facoltà di estinguere il prestito anticipatamente rispetto al termine concordato, eventualmente dietro il pagamento di un
onere aggiuntivo nel limite massimo previsto per legge.
Sistemi di Informazione Creditizie (SIC) I SIC sono banche dati private che raccolgono informazioni sull’accesso al credito dei cittadini e sull’andamento dei rapporti
di credito. Banche e società finanziarie possono consultare i SIC prima di concedere un finanziamento e li alimentano con le
informazioni che raccolgono durante tutta la durata del contratto.
Tasso di interesse nominale annuo (TAN) Tasso d’interesse, espresso in percentuale e su base annua, applicato all’importo lordo del finanziamento. Viene utilizzato
per calcolare, a partire dall’ammontare finanziato e dalla durata del finanziamento, la quota interesse che il debitore dovrà
corrispondere alla Banca e che, sommata alla quota capitale, determina la rata di rimborso. Nel computo del TAN non entrano
oneri accessori quali provvigioni, spese ed imposte.
Tasso Annuo Effettivo Globale (TAEG) Indica il costo totale di un finanziamento su base annua ed è espresso in percentuale sull'ammontare del finanziamento
concesso. Comprende il tasso di interesse e altre voci di spesa, ad esempio spese di istruttoria della pratica e di riscossione dei
canoni. Alcune spese non sono comprese, per esempio quelle notarili.
Tasso di mora È il tasso dovuto per il ritardato pagamento di una somma di denaro.
Tasso Effettivo Globale Medio (TEGM) Tasso di interesse pubblicato ogni tre mesi dal Ministero dell’Economia e delle Finanze come previsto dalla legge sull’usura.
Per verificare se un tasso di interesse è usurario e, quindi, vietato, occorre individuare, tra tutti quelli pubblicati, il tasso soglia
della relativa categoria e accertare che quanto richiesto dalla Banca non sia superiore.
Titolare effettivo È la persona fisica per conto della quale è realizzata un’operazione o un’attività, o, nel caso di entità giuridica, la persona o le
persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano tale entità, o ne risultano beneficiari.

ALLEGATO 1
AL DOCUMENTO IEBCC: "INFORMAZIONI EUROPEE DI BASE SUL CREDITO AI CONSUMATORI"
RIEPILOGO DEI BENI E/O SERVIZI ACCESSORI
Prezzo Acquisto Veicolo € |_________________|

14.958,74 Modello |______________________________________________|
NUOVA SANDERO Tipo Veicolo: Nuovo [_]
✔ Usato [_]
Anticipo € |_________________|
3.000,00 Versione |______________________________________________|
Stepway Comfort TCe 90
IMPORTO FINANZIATO € |_________________|

11.958,74
VEICOLO
Assistenza Veicolo € |_________________|

Inclusa Estensione garanzia ✔ Manutenzione ✔
2Safe € |_________________|
275,00 Durata mesi |____|
12 Basic ✔
Si No Full ✔
Si No Extra Si ✔
No
Assicurazione
del Veicolo € |_________________|
2.649,00 Durata mesi |____|
48
Buy Back ✔
Si No Antifurto Satellitare ✔
Si No Autocarro ✔
Si No RC (12 mesi) ✔
Si No
Sconto ASS. VEICOLO |___| % rispetto al listino in vigore (sconto valorizzato in presenza di formule poliennali promozionali).
105,34
KASKO ✔ No
Si Durata mesi |____|
48
Altro __________________ € |_________________|
Finanziamento Protetto
a garanzia del credito € |_________________|
874,53
IMPORTO TOTALE
DEL CREDITO € |_________________|
16.057,27
Interessi (i) € |_________________|

2.420,09
IMPORTO TOT DOVUTO

18.477,36
DAL CLIENTE € |_________________|
Durata del finanziamento in mesi |__________|

49 Rata posticipata Si No Mesi di posticipo prima scadenza: n. __
Rate da n° |_________|
1 a n° |_________|
48
€ |_________________|
255,57 Spese Istruttoria Pratica (i) € |_________________|
300,00 Finanziate: ✔
Si No
Rata Finale - Valore Minimo Garantito € |_________________|

6.210,00 KM massimo annuo prescelto* |____________| 10.000KM complessivi pattuiti |___________|
40.000 Costo KM eccedenti € |____________|
0,10 / km
Km iniziali |___________|
0 indicati solo per il Veicolo usato, ai fini del calcolo dell'eccedenza chilometrica
*Il Veicolo deve percorrere – per ciascun anno di durata nel contratto – un chilometraggio annuo non superiore a quanto indicato nel modello Impegno di Ritiro (Mod. RND 07/2019) sottoscritto dal Cliente e dal Con-
venzionato; nel caso di durata del finanziamento inferiore ad un anno, il chilometraggio massimo consentito sarà calcolato secondo la seguente formula: (chilometraggio annuo prescelto)/(12 mesi ) X (numero di
mesi pari alla durata del finanziamento).
Imposta di Bollo/Imposta Sostitutiva (i) € |_________________|

40,14 + spese invio comunicazioni periodiche (i) € 1,20 (gratuito in via telematica)
+ imposta sulle comunicazioni periodiche (i) € |_________________|
8,00
TAN |_____|
5,25 Mod. pagamento: ✔ SDD Bollettino Postale Spese di gestione pratica e incasso pro rata (i) € |_________________|
3,00
TAEG |_____|
6,88 Validità dell’offerta indicata a pagina 2.
Cod Prontuario |_________________| Descrizione Prontuario |______________________________________________________________|

P1D11 DACIA WAY FULL KASKO 48 MESI_GP
(i) = incluse nel TAEG
VALORE MINIMO GARANTITO – RATA FINALE

Se hai scelto l’offerta con Valore Minimo Garantito leggi attentamente il modulo IMPEGNO DI RITIRO che puoi trovare presso il Convenzionato e nella sezione Trasparenza
dei nostri siti (www.nissanfinanziaria.it, www.finren.it, www.daciafin.it), nonché l’art.15 delle Condizioni Generali di Finanziamento ed in particolare il punto 7 che recita:
“7. in tutti i casi di consegna non avvenuta o di inottemperanza alle altre condizioni di cui al presente articolo, il Cliente sarà tenuto a corrispondere ad RCI Banque, nel
termine di scadenza pattuito, l’importo della Rata Finale. Qualora la Concessionaria non proceda al ritiro del Veicolo o non possa sostituire lo stesso con altro Veicolo,
il Cliente sarà tenuto al pagamento della Rata Finale ad RCI Banque, non essendo la stessa in alcun modo responsabile né dell’impossibilità sopravvenuta discendente
dall’eventuale fallimento o liquidazione della Concessionaria o della Casa Costruttrice né di qualsiasi inadempimento dell’impegno al ritiro e/o sostituzione del Veicolo
a suo tempo assunto direttamente dalla Concessionaria verso il Cliente.”
ASSISTENZA AL CONSUMATORE
Per una scelta consapevole leggi attentamente prima di sottoscrivere un contratto di finanziamento:
- il documento “Informazioni Europee di Base sul Credito ai Consumatori” (IEBCC) ed in particolare il riepilogo ed i costi applicati;
- la tabella del TEGM per conoscere i valori dei tassi soglia ai fini dell’usura
- il Contratto e le Condizioni Generali
- i Documenti Informativi Precontrattuali relativi alle assicurazioni prescelte, in caso di adesione
- la Guida all’Arbitro Bancario e Finanziario
Puoi trovare inoltre gratuitamente presso il Convenzionato le Guide realizzate dalla Banca d’Italia:
- Il Credito ai consumatori in parole semplici
- La Centrale Rischi in parole semplici
PER QUALSIASI CHIARIMENTO
Chiamaci al numero il numero 06/45200100 - Orario: dal lunedì al venerdì h. 8,30 – 19,30 o scrivici all’indirizzo di posta elettronica clienti@rcibanque.com oppure
visita la sezione Trasparenza dei siti di RCI Banque : www.nissanfinanziaria.it, www.finren.it, www.daciafin.it dove avrai la possibilità di consultare e scaricare i docu-
menti e le Guide sopra citate.
Per valutare la sostenibilità della tua rata / canone consulta il sito www.monitorata.it

IMPOSTA DI BOLLO ASSOLTA IN MODO VIRTUALE. AUTORIZZAZIONE AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO ROMA 1, N. 015675/2008
Convenzionato N° Proposta N° Contratto
$Datamatrix$CFIN1
23732 210916
Firma
RCI di RciS.A.
Banque Bank and Services
Succursale Italiana
RCI Banque S.A. Succursale Italiana ………………………………………...........................................

.........................................
RCI BANQUE S.A. SUCCURSALE ITALIANA
CONTRATTO DI FINANZIAMENTO PRESTITO FINALIZZATO VEICOLO A CONSUMATORI (Ed. 03/2020)

CONDIZIONI PARTICOLARI
CONSUMATORE (ES. PERSONA FISICA, ALTRO SOGGETTO CHE AGISCE PER SCOPI ESTRANEI ALL’ATTIVITA’ PROFESSIONALE O DI IMPRESA, ECC.)
DATI DEL CLIENTE

Cognome |________________________________________________|
MEZZANOTTE Nome |_____________________________________________|
ALICE C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
MZZLCA96T69F205R
Nato a |_________________________________|
MILANO Prov. |__|__|
MI il |___|___|_______|
29/12/96 Tel Abitazione |____________________________|
02 36514530 Tel Cell |____________________________________|
3342504151
Indirizzo |________________________________________________________|
VIALE ZARA 107 Città |_______________________________________________________|
MI Cap |__|__|__|__|__|
20159
E-mail |______________________|
ALICE.MEZZANOTTE @ |________________|
TISCALI.IT Residenza se diversa dal domicilio |_____________________________|
VIALE ZARA Città |____________________________|
MILANO Pv. |__|__|
MI
Occupazione attuale: Dipendente  Autonomo  Pensionato  Casalinga  Studente  ✔ Altro: |___________________________________________________________________|
Azienda |______________________________________|
STUDENTE Indirizzo |________________________________________| Città |__________________________________________| Prov. |__|__|
Telefono |____________________________________________| Anzianità di servizio |___________________|
0 Reddito Mensile netto |______________________________________|
0,00
Stato Civile: Coniugato/a  Cel/Nubile 
✔ Sep/Div  Vedovo/a  Convivente  Abitazione: Proprietà 
✔ Affitto  Altro 
All’indirizzo da anni: |_____|

15 Nucleo Familiare: N° persone |_____| 0
0 di cui con reddito proprio |_____| PEC |______________________| @ |________________|
DATI DEL COOBBLIGATO

Cognome |________________________________________________|
MEZZANOTTE Nome |_____________________________________________|
ANDREA MARIA C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
MZZNRM66E20F205Z
Nato a |_________________________________|
MI il |___|___|_______|
20/05/66 Tel Abitazione |____________________________|
02 26514530 Tel Cell |____________________________________|
3481524504
Indirizzo |________________________________________________________|
VIALE ZARA 107 Città |_______________________________________________________|
MI Cap |__|__|__|__|__|
20159
E-mail |_____________________|
AMEZZANOTTE @ |_______________|
NAES.IT Residenza (se diversa dal domicilio) |______________________________| Città |____________________________| Pv. |__|__|
Occupazione attuale: Dipendente  Autonomo  ✔ Pensionato  Casalinga  Studente  Altro: |_______________________________________________________________|
Azienda |______________________________________|
MEZZANOTTE ANDREA MARIA Indirizzo |________________________________________|
VIALE ZARA Città |__________________________________________|
MI
Telefono |_____________________________________________|
348 1524504 Anzianità di servizio |___________________|
20 Reddito Mensile netto |_____________________________________|
7.583,33
Stato Civile: Coniugato  Cel/Nubile  Sep/Div  Vedovo Convivente  Abitazione: Proprietà  Affitto  Altro 
All’indirizzo da anni: |_____| Nucleo Familiare: N° persone |_____|
0 di cui con reddito proprio |_____| PEC |______________________| @ |________________|
Rapporto con il Cliente: Familiare convivente  Familiare non convivente  Altro |____________________________________________________________|
DATI DEL FINANZIAMENTO

Marca |_________________|
DACIA DJF00X
Mese/Anno fabbricazione |_____________|____________| Targa o Telaio |_________________________________| Tipo Veicolo: Nuovo 
✔ Usato 
Prezzo Acquisto Veicolo € |_____________|

14.958,74 Modello/CC |____________________________________________________|
NUOVA SANDERO - Stepway Comfort TCe 90
Anticipo € |_____________|
3.000,00
Importo Finanziato Veicolo € |_____________|

11.958,74 N° Cambi Gomme |_____________| Km |_____________|
80000 Durata mesi |_____________|
48
Assistenza Veicolo € |_____________|

Inclusa Estensione Garanzia |_____________|
S Manutenzione |__________________|
S
2Safe € |_____________|
275,00 Durata mesi |_____________| ✔ Full ✔
Basic si no ✔
si no Extra si no
Assicurazione del Veicolo € |_____________|

2.649,00 Durata mesi |_____________|
48 Buy Back si no
✔ Antifurto Satellitare si no
✔ Autocarro si no
✔ RC Auto (12 mesi) si no
✔
Sconto ASS. VEICOLO |_____________|

105,34 % rispetto al listino in vigore (sconto valorizzato in presenza di formule poliennali promozionali).
Finanziamento Protetto € |_____________|

874,53
Altro |____________________| € |_____________| Durata mesi |_____________|
IMPORTO TOTALE DEL CREDITO € |_____________|

16.057,27
Interessi (i) € |_____________|

2.420,09
IMPORTO TOTALE € |_____________|

18.477,36
DOVUTO DAL CLIENTE
Durata del finanz. in mesi |_____________|

49
Rate da n° |______|
1 a n° |______|
48 € |_____________|
255,57 Rata posticipata [Sì] [No] Mesi di posticipo prima scadenza n°__
Rata Finale - Valore Minimo € |_____________|

6.210,00 10.000
KM massimo annuo prescelto* |_____________| 40.000
KM complessivi pattuiti |_____________| 0,10 / km
Costo KM eccedenti € |_____________|
(chilometraggio annuo prescelto)/(12 mesi) X
Garantito Km iniziali |___________|
0 indicati solo per il Veicolo (numero di mesi pari alla durata del finanzia-
usato, ai fini del calcolo dell’eccedenza chilometrica. mento)
*Il Veicolo percorrerà – per ciascun anno di durata del Contratto – un chilometraggio annuo non superiore a quanto indicato nel modello Impegno di Ritiro (Mod.
RND 07/2019) sottoscritto dal Cliente e dal Convenzionato; nel caso di durata del finanziamento inferiore ad un anno, il chilometraggio massimo consentito sarà
calcolato secondo la seguente formula: (chilometraggio annuo prescelto)/(12 mesi ) X (numero di mesi pari alla durata del finanziamento).
Imposta di Bollo/Imposta € |_____________|

40,14
Sostitutiva (i)
Spese per comunicazioni periodiche (i), in formato cartaceo € |____________|,
1,20 in formato elettronico € 0,00, oltre imposte per comunicazioni periodiche € |____________|,
8,00 per ogni invio (ì)
Spese di gestione pratica e incasso pro rata (i) € |_________________________|

3,00
300,00 Finanziate si
Spese Istruttoria Pratica (i) € |_________________________| ✔ no Richiesta nota di debito: si no (i) = incluse nel TAEG
Modalità di pagamento 
✔ SDD  Bollettini postali Tabella/Prontuario P1D11 TAN 5,25 % TAEG 6,88 %
✔
Modalità di sottoscrizione: Firma autografa |___| Firma Elettronica Qualificata (FEQ) |___|
Desidero ricevere comunicazioni a mezzo email: si
✔ no
Mod. RFF-03/2020 pag. 1 di 2

IMPOSTA DI BOLLO ASSOLTA IN MODO VIRTUALE. AUTORIZZAZIONE AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO ROMA 1, N. 015675/2008
$Datamatrix$CFIN2
Firma di Rci Bank and Services

RCI Banque S.A. Succursale Italiana ………………………………………...........................................
SEPA CORE DIRECT DEBIT - Mandato: addebito diretto di base

Riferimento Mandato Num. Contratto
Titolare del Conto Corrente: Cliente Coobbligato ✔
UNICREDIT SPA MILANO VIALE MOLISE

Banca ............................................................................................................................................... Ag ...........................................................................................................................................................
BIC (Bank Identifier Code) ................................................................................................................................................................................................................................................................... (solo per i conti correnti esteri)
IBAN (International Bank Account Number) del Debitore:
IT33Z0200801631000010074272
Dati relativi al debitore se diverso da Cliente o Coobbligato/Titolare del Conto corrente

Nome e Cognome ..................................................................................................................................................................................................................................................................
ANDREA MARIA MEZZANOTTE
Indirizzo .................................................................................................................................................................................................................................................................
Località .................................................................................................................................................................................................................................................................

MZZNRM66E20F205Z
Codice Fiscale del Debitore |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Ragione Sociale del Creditore: RCI Banque S.A. Succursale Italiana con Sede in Via Tiburtina, 1159, 00156 Roma/Italia
CID (Codice identificativo del Creditore) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Con la sottoscrizione del presente mandato, anche se a mezzo di Firma Elettronica Qualificata il Debitore autorizza: il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato-Addebito in via ri-
corrente |____| singolo |____|. Il Debitore ha la facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso
devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto del debitore. Il sottoscritto Debitore rinuncia espressamente a ricevere dal Creditore la co-
municazione di pre-notifica di ogni addebito da inviarsi nei 14 giorni precedenti l’addebito ed autorizza il Creditore ad addebitare sul proprio conto corrente tutti gli insoluti relativi al piano di
addebiti precedentemente concordato.
Firma del Cliente ................................................................................................................

MEZZANOTTE ANDREA MARIA 2021/03/26 15:48:34 26/03/2021
Luogo ................................................................................................ Data ...............................................................................................
Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca ed alla quale il debitore potrà chiedere maggiori delucidazioni per ogni informazione in merito.
Accettazione Condizioni Generali di Contratto

Con la sottoscrizione del presente Contratto di Finanziamento, anche se a mezzo di Firma Elettronica Qualificata, il sottoscritto conferisce mandato alla RCI Banque S.A. Succursale Italiana (di
seguito chiamata “RCI Banque”) a versare l´importo relativo direttamente al sotto indicato Venditore/Convenzionato per l’acquisto del Veicolo finanziato ed all’eventuale Compagnia di assi-
curazione il costo dei premi per l’acquisto dell’assicurazione e/o ad altri fornitori di servizi finanziati per l’acquisto dei medesimi e si impegna a rimborsare alla RCI Banque l´importo dovuto,
riportato nei “DATI DEL FINANZIAMENTO”, mediante rate mensili consecutive la cui decorrenza verrà comunicata in occasione dell’erogazione del finanziamento e si riterrà termine essenziale e
improcrastinabile.
Il/i sottoscritto/i dichiara/no di aver ricevuto, in forma cartacea o se richiesto mediante altro supporto durevole, copia del presente Contratto di Finanziamento completa e sottoscritta, compren-
siva delle Condizioni Generali allegate (Mod.: CG/RRF-03/2020), che ne costituiscono parte integrante e sostanziale.
Il/i sottoscritto/i, inoltre, dichiara/no e conferma/no, dopo attenta lettura, che tutti i dati riportati su questo contratto sono completi e veritieri.
Firma del Cliente ......................................................................................................................
MEZZANOTTE ALICE 2021/03/26 15:47:30 Firma del Coobbligato ......................................................................................................................
Data ___/___/____
Trasparenza Bancaria e Comunicazioni Periodiche

Il/i sottoscritto/i dichiara/no di aver ricevuto, in forma cartacea o se richiesto mediante supporto durevole anche mediante invio a mezzo posta elettronica, in fase precontrattuale ed in data odier-
na il Mod. IEBCC 03/2020 (Informazioni Europee di Base sul Credito ai Consumatori), nonché di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali (Mod.Info.Privacy. 03/2020) e il Modello
di Informativa relativo al “Codice di condotta per i sistemi informativi gestiti da soggetti privati in tema di crediti al consumo, affidabilità e puntualità nei pagamenti” (Mod.Info.Sic. 03/2020), la
Guida pratica sull’Arbitrio Bancario Finanziario (ABF) ed il documento contenente i Tassi Effettivi Globali Medi (TEGM) previsti dalla legge n. 108/1996 (c.d. “legge antiusura”).
Il/i sottoscritto/i dichiara/no, altresì, di essere stato/i debitamente informato/i della possibilità di scaricare le Guide pratiche sul Credito ai consumatori, sull’Arbitro Bancario Finanziario e sulla
Centrale Rischi dai siti di RCI Banque, nella sezione TRASPARENZA, indicati nel presente Contratto.
Il/i sottoscritto/i sceglie/scelgono di avere a disposizione sui siti internet di RCI Banque, indicati nel presente Contratto e successive comunicazioni, le informazioni periodiche ed in particolare un
Documento di Sintesi aggiornato con il rendiconto annuale e di chiusura del contratto debitamente protetti da codice di accesso. Il canale di comunicazione potrà essere modificato, da digitale
a cartaceo, con l’addebito di spese pari ad 1,20€ (i) per ciascuna comunicazione, su espressa richiesta, oppure barrando la seguente casella [_].
Il/i sottoscritto/i accetta/accettano che le variazioni degli interessi di mora, collegate ai tassi soglia della legge 108/96, siano pubblicate sui siti internet di RCI Banque.
Firma del Coobbligato ......................................................................................................................
Data ___/___/____
Informativa pre-contrattuale assicurativa

Il/i sottoscritto/i dichiara/no di aver preso visione e ricevuto copia della documentazione informativa pre-contrattuale di cui agli artt.56 e 58, co. 4 del Regolamento IVASS n. 40/2018 (Comunica-
zione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti; Informazioni sull’intermediario, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli
strumenti di tutela dell’assicurato; Set informativo della polizza completo dei Documenti Informativi Precontrattuali relativi al prodotto assicurativo-DIP, dei Documenti Informativi Precontrattuali
Aggiuntivi-DIP Aggiuntivi, le Condizioni di Assicurazione comprensive del Glossario) in caso di adesione ai programmi assicurativi facoltativi, nonché di essere stato/i informato/i debitamente della
possibilità di scaricare i predetti documenti dai siti di RCI Banque, nella sezione TRASPARENZA.
Firma del Cliente ...................................................................................................................... Firma del Coobbligato ......................................................................................................................
Data ___/___/____
Questionario ai sensi del D.Lgs. n. 231 del 21/11/2007– Informativa antiriciclaggio

Al fine di adempiere agli obblighi in materia di prevenzione dell’uso del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo, il sottoscritto
Cliente si dichiara, inoltre, consapevole degli obblighi previsti dall’articolo 21 del D.Lgs. n. 231 del 21/11/2007 e di essere lui stesso Titolare Effettivo dell’operazione. In caso contrario appone una
croce sulla casella accanto [ ].
Il/i sottoscritto/i dichiara/no di essere persona politicamente esposta e/o persona residente nel Territorio nazionale che occupa o ha occupato importanti cariche pubbliche: Cliente [si] [no] – Coob-
bligato [si] [no].
MEZZANOTTE ALICE 2021/03/26 15:47:31 MEZZANOTTE ANDREA MARIA 2021/03/26 15:48:34
26/03/2021
Firma del Cliente ...................................................................................................................... Firma del Coobbligato ...................................................................................................................... Data ___/___/____
Approvazione specifica ai sensi degli artt. 1341 e 1342 cod. cv.

Ai sensi e agli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c. il/i sottoscritto/i approva/no specificatamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Finanziamento riportate nel citato
modulo (Mod. CG/RFF-03/2020) dichiarando anche, ai sensi dell’art. 34 D.Lgs. n. 206/2005 che le relative clausole sono state oggetto di trattativa individuale e sono specificatamente accettate.
Art. 2) Obbligazioni del cliente; Art. 3) Garanzie; Art. 4) Obbligazioni del garante; Art. 5) Pagamenti, oneri e spese; Art. 9) Comunicazioni; Art. 10) Rimborso anticipato; Art. 11) Mancato o ritardato
pagamento; Art. 12) Decadenza del beneficio del termine e risoluzione del contratto; Art. 13) Reclami e risoluzione stragiudiziale delle controversie; Art.14) Foro competente; Art. 15) Valore Minimo
Garantito - Rata Finale - Clausole penali; Art. 16) Cessione del contratto/credito; Art. 18) Modifica delle condizioni contrattuali.
Firma del Coobbligato ......................................................................................................................
Data ___/___/____
Adeguata verifica
Io sottoscritto, incaricato dell’identificazione ai sensi del D Lgs. 21/11/2007 n° 231 e successive modificazioni, dichiaro sotto
la mia responsabilità che le firme apposte, anche in caso di sottoscrizione con Firma Elettronica Qualificata, sul presente
Contratto sono vere ed autentiche e sono apposte personalmente ed in mia presenza dal Cliente e dal Coobbligato i cui dati
personali riportati nel frontespizio del Contratto sono stati verificati con i documenti di identità esibiti in originale. Dichiaro,
inoltre, che il Cliente è stato identificato quale Titolare Effettivo così definito dalla normativa antiriciclaggio D. Lgs. 231 del
21/11/2007. Il presente finanziamento si intende in esecuzione della convenzione stipulata con RCI Banque S.A. Succursale
Italiana. Dichiaro, altresì, che il Veicolo fornito è conforme a quanto dichiarato nel presente Contratto.
Il consulente alle Vendite (Cognome e nome): _______________________________________________________
RAVASI ALESSANDRO
Codice identificativo: __________________________
R160668 Timbro e firma del Venditore Convenzionato
Mod. RFF-03/2020 pag. 2 di 2

Concessionario N° Proposta N° Contratto
$Datamatrix$PRTS1
$Datamatrix$PRTF1
23732 210916
MODULO DI ADESIONE A POLIZZA COLLETTIVA DI

ASSICURAZIONE A PROTEZIONE DEL CREDITO N. ITALLALLDHTD201001
DATI DELL’ADERENTE
MEZZANOTTE
Cogn. Ragione Sociale |_____________________________________| ALICE
Nome |_____________________________________| MZZLCA96T69F205R
C.F./Part. I.V.A. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
MILANO
Nato a |_________________________________| MI il |___|___|_______|
Prov. |__|__| 02 36514530
29/12/96 Tel Abitazione |____________________________| 3342504151
Tel Cell |____________________________________|
VIALE ZARA 107
Indirizzo |________________________________________________________| MILANO
Città |_______________________________________________________| MI Cap |__|__|__|__|__|
Prov. |__|__| 20159
TISCALI.IT
ALICE.MEZZANOTTE @ |________________|
E-mail |______________________| VIALE ZARA
Residenza se diversa dal domicilio |_____________________________| MILANO
Città |____________________________| MI
Pv. |__|__|
Occupazione attuale: Dipendente  Autonomo  Pensionato  Casalinga  Studente 
✔ Altro: |___________________________________________________________________|
STUDENTE
Azienda |______________________________________| Indirizzo |________________________________________| Città |__________________________________________| Prov. |__|__|
Telefono |____________________________________________| Anzianità di servizio |___________________|
0 0,00
Reddito Mensile netto |______________________________________|
Stato Civile: Coniugato/a  Cel/Nubile 
✔ Sep/Div  Vedovo/a  Convivente  Abitazione: Proprietà 
✔ Affitto  Altro 
15 Nucleo Familiare: N° persone |_____|

All’indirizzo da anni: |_____| 0
0 di cui con reddito proprio |_____|
Per Società: R.E.A. |______________________| Capitale Sociale |______________________| Anno costituzione |________________| Settore attività |__________________________|
DATI DEL BENEFICIARIO

MEZZANOTTE
Cogn. Ragione Sociale |_____________________________________| ANDREA MARIA
Nome |_____________________________________| MZZNRM66E20F205Z
C.F./Part. I.V.A. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
MILANO
Nato a |_________________________________| Prov. |__|__|
MI il |___|___|_______| 0226514530
20/05/1966 Tel Abitazione |____________________________| 3481524504
Tel Cell |____________________________________|
Indirizzo |________________________________________________________|
VIALE ZARA 107 MILANO
Città |_______________________________________________________| MI Cap |__|__|__|__|__|
Prov. |__|__| 20159
AMEZZANOTTE
E-mail |______________________| @ |________________|
NAES.IT Residenza se diversa dal domicilio |_____________________________| Città |__________________________| Prov. |__|__|
In caso di mancata compilazione dello spazio relativo ai dati del Beneficiario, le imprese assicurative potranno incontrare, in caso di decesso dell’Assicurato, diffi-
coltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari e la modifica o revoca di quest’ultimo devono essere comunicate alle imprese.
DATI DEL REFERENTE TERZO
Cogn. Ragione Sociale |_____________________________________| Nome |_____________________________________| C.F./Part. I.V.A. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nato a |_________________________________| Prov. |__|__| il |___|___|_______| Tel Abitazione |____________________________| Tel Cell |____________________________________|
Indirizzo |________________________________________________________| Città |_______________________________________________________| Prov. |__|__| Cap |__|__|__|__|__|
E-mail |______________________| @ |________________| Residenza se diversa dal domicilio |_____________________________| Città |__________________________| Prov. |__|__|
In ogni caso l’Aderente o l’Assicurato può comunicare il beneficiario e sue variazioni sul seguente pagina web: www.rci-insurance.eu/IT
IMPORTO TOTALE DEL CREDITO in €

11.958,74
IMPORTO MENSILE DEL FINANZIAMENTO PROTETTO in € 20,24
DURATA POLIZZA in mesi 49
QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA
1. Intendo attivare una copertura assicurativa per le necessità che potrebbero emergere prima della scadenza di questo contratto di finanziamento ■
si no
2. Confermo di non aver già sottoscritto altre assicurazioni relative ai rischi sulla persona collegate al finanziamento, ad oggi ancora operanti e la cui prestazione
corrisponda al debito residuo, oppure ad una o più rate, dello stesso finanziamento ■
si no
3. Sulla base delle informazioni fornitemi dall’intermediario ritengo adeguata alle mie esigenze la copertura assicurativa propostami ■
si no
Modalità di sottoscrizione del presente modulo:

Firma autografa Firma elettronica qualificata ✔
RCI Life Ltd, iscritta nel Registro delle Imprese di Malta al n. C45787 per la componente vita della polizza e RCI Insurance Ltd, iscritta nel Registro delle Imprese di Malta al n.
C45786, per la componente non vita della polizza, entrambe con sede legale Level 3, Mercury Tower, The Exchange Financial & Business Centre, Triq Elia Zammit, St Julian’s STJ
3155, Malta - Tel: +356 2599 3000 Fax: +356 2599 3002 . RCI Life Ltd e RCI Insurance Ltd sono autorizzate ll’esercizio delle assicurazioni con provvedimento della Malta
Financial Services Authority emesso in data 10.12.2008, e ammesse ad operare in Italia in regime di libera prestazione di servizi rispettivamente con provvedimento ISVAP n. II.00950
e n. II.00951 del 5 gennaio 2009 - Mod.RFF 11/2018 - Sito internet https://www.rci-insurance.eu/information/it/complaints
$Datamatrix$PRTS2
$Datamatrix$PRTF2
DICHIARAZIONE DI ADESIONE ALLA POLIZZA
Confermo espressamente di avere ricevuto prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, in forma cartacea o se richiesto mediante altro supporto
durevole, nonché accettato il set informativo relativo alla Polizza collettiva n. ITALLALLDHTD201001, comprensivo di: (i) il DIP Danni previsto dal Reg. di esecuzione
(UE) 2017/1469 di attuazione della Direttiva (UE) 2016/97 sulla distribuzione assicurativa, nonché dagli artt. 185 e 185 bis del Codice delle Assicurazioni Private
(come modificato dal D. Lgs. 68/2018), il DIP Vita e il DIP aggiuntivo Multirischi previsti dal Reg. IVASS n. 41 del 2018, nonché dagli artt. 185 e 185 ter del Codice
delle Assicurazioni Private (così come modificato dal D. Lgs. n. 68/2018); (ii) le condizioni contrattuali e il glossario, e dichiaro di aderire alla polizza collettiva
medesima.
874,53 437,26
Dichiaro di essere stato informato che per la mia adesione sosterrò il costo effettivo di Euro _____________, di cui il 50% pari a Euro ____________ sarà
percepito da RCI Banque SA, Succursale Italiana, quale intermediario assicurativo. Preso atto che tali importi sono dovuti in un’unica soluzione al momento
dell’adesione, richiedo che essi siano inclusi nel capitale da finanziare.
Dichiaro, inoltre, di essere stato informato che la sottoscrizione dell’assicurazione è del tutto facoltativa e non indispensabile ai fini dell'ottenimento del
finanziamento alle condizioni proposte.
26/03/2021
Firma dell’Aderente o dell'Assicurato (se diverso dall'Aderente)___________________________________
MEZZANOTTE ALICE 2021/03/26 15:47:29 Data
L'Aderente e l'Assicurato (se diverso dell'Aderente), consapevole che dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti ivi rese possono compromettere il diritto
alla prestazione assicurativa, dichiara altresì di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del codice civile, le condizioni
concernenti la copertura assicurativa ed, in particolare, l’art. 2 "Persone Assicurabili", art. 3 "Decorrenza e cessazione della copertura assicurativa – estinzione
anticipata del finanziamento e portabilità"; art. 6 "Esclusioni", art. 7 "Beneficiari delle prestazioni"; art. 9 "Massimali"; art. 10 "Denuncia dei sinistri", art. 14
"Cessione dei diritti"; art. 15 "Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio"; art. 17 "Mediazione e Foro competente".
26/03/2021
Data
QUESTIONARIO SANITARIO SEMPLIFICATO
Dichiaro di essere stato informato del diritto di chiedere di essere sottoposto a visita medica per la certificazione del mio effettivo stato di salute, con
integrale assunzione del relativo costo a mio esclusivo carico. Sottoscrivendo la presente, anche a mezzo di firma elettronica qualificata, ho verificato
l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario e altresì attesto il mio buono stato di salute, avendo risposto di “no” a tutte le seguenti domande:
è / è stato/a affetto/a da malattie o lesioni che necessitino/abbiano necessitato di un trattamento medico, farmacologico, oncologico, fisioterapico
continuativo nel tempo?; Fa/ha fatto uso di stupefacenti, ovvero è/ è stato/a affetto/a da stati di alcolismo acuto o cronico, ovvero abusa/ha abusato
abitualmente di sostanze alcoliche ovvero assume farmaci in dosi superiori a quelle prescritte dal medico?; E’ soggetto/a a stati depressivi o affezioni
psichiatriche o neuropsichiatriche?; E’ affetto/a da sindrome di immunodeficienza acquisita (aids) o altre patologie ad essa collegate?
MEZZANOTTE ALICE 2021/03/26 15:47:30 26/03/2021
Firma dell’Aderente o dell'Assicurato (se diverso dall'Aderente) …...............................…....…………Data
Consenso necessario al trattamento dei dati personali
Ho preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali prevista dal Regolamento UE 679/2016 (GDPR) e dalle altre norme nazionali applicabili,
che dichiaro di aver ricevuto da RCI Banque, dalle Società del Gruppo e dalle Reti Commerciali. Esprimo e confermo il mio consenso al trattamento dei dati
personali, ivi compresi quelli giudiziari e le categorie particolari di dati ai sensi dell'art. 9 GDPR, per le finalità e con le modalità illustrate nell'informativa
ricevuta.
26/03/2021
Data
X Autorizzo RCI Banque S.A. ad addebitare sul mio c/c l’importo mensile del premio assicurativo per l’intera durata della copertura
IBAN _________________________
IT33Z0200801631000010074272
RCI Life Ltd, iscritta nel Registro delle Imprese di Malta al n. C45787 per la componente vita della polizza e RCI Insurance Ltd, iscritta nel Registro delle Imprese di Malta al n.
C45786, per la componente non vita della polizza, entrambe con sede legale Level 3, Mercury Tower, The Exchange Financial & Business Centre, Triq Elia Zammit, St Julian’s STJ
3155, Malta - Tel: +356 2599 3000 Fax: +356 2599 3002 . RCI Life Ltd e RCI Insurance Ltd sono autorizzate ll’esercizio delle assicurazioni con provvedimento della Malta
Financial Services Authority emesso in data 10.12.2008, e ammesse ad operare in Italia in regime di libera prestazione di servizi rispettivamente con provvedimento ISVAP n. II.00950
e n. II.00951 del 5 gennaio 2009 - Mod.RFF 11/2018 - Sito internet https://www.rci-insurance.eu/information/it/complaints
MODULO DI ADEGUATEZZA E DICHIARAZIONE DI ADESIONE
alla Polizza Collettiva n. 8426994
MODULO DI ADEGUATEZZA E DICHIARAZIONE DI ADESIONE
sottoscritta da RCI Banque S.A. Succursale Italiana per la
alla Polizza Collettiva
ASSICURAZIONE CRONTRO
sottoscritta d a CI Banque
I SD.A.
ANNI Succursale Italiana per la
ALL’AUTOVEICOLO
$Datamatrix$ASSD1
ASSICURAZIONE CONTRO EIDICHIARAZIONE
MODULO DI ADEGUATEZZA DANNI ALL’AUTOVEICOLO
DI ADESIONE
A. GENERALITÀ DELL’ASSICURANDO E DATI INDENTIFICATIVI DELL’AUTOVEICOLO
il Sig./
la Spett. MODULO DI ADEGUATEZZA E DICHIARAZIONE DI ADESIONE
VALUTAZIONE
alla Polizza DELLE
CollettivaESIGENZE DEL CLIENTE
NISSAN INSURANCE
residente in telefono
sottoscritta da RCI Banque S.A. Succursale Italiana per la
A. GENERALITÀ DELL’ASSICURANDO E DATI INDENTIFICATIVI DELL’AUTOVEICOLO
CAP
il Sig./
A.
città ASSICURAZIONE CONTRO I DANNI ALL’AUTOVEICOLO
GENERALITÀ DELL’ASSICURANDO E DATI INDENTIFICATIVI DELL’AUTOVEICOLO
prov.
la Spett.
il Sig./
P.I./Cod.fisc. e-‐mail:
residente in MEZZANOTTE ALICE telefono
la Spett.
acquirente
CAP dell’autoveicolo
residente in città VALUTAZIONE DELLEmodello
ESIGENZE DEL CLIENTE
telefono prov. targato
VIALE ZARA 02 36514530
giorno mese anno
data d’immatricolazione al PRA
P.I./Cod.fisc. e-mail:
il valore assicurato è quello riportato nella fattura d'acquisto con applicazione del deprezzamento di cui all'art. 14.1
CAP città prov. MI
20159 MILANO
A.
acquirenteGENERALITÀ
dell’autoveicolo DELL’ASSICURANDO E DATI INDENTIFICATIVI DELL’AUTOVEICOLO
modello targato
B. ASPETTATIVE DELL’ASSICURANDO
P.I./Cod.fisc. e-‐mail: ALICE.MEZZANOTTE@TISCALI.IT
il Sig./ MZZLCA96T69F205R
desidera attivare
-la d’immatricolazione
data Spett.
giorno mese anno
al PRAdelle coperture assicurative ilcontro i danni subiti
valore assicurato è quellodall’autoveicolo sopra
riportato nella fattura identificato?
d'acquisto SI q NO
con applicazione del q
deprezzamento di cui all'art. 14.1
la scelta
-acquirente effettuata fra le NUOVA
dell’autoveicolo varie garanzie
SANDERO offerte risponde ai suoi desideri di copertura? SI q NO q
modello targato
residente in SMF M6 6U S telefono
B.- ASPETTATIVE elle informazioni fornitegli dall’intermediario ritiene adeguate alle sue esigenze assicurative le coperture assicurative prescelte? SI q NO q
sulla base dDELL’ASSICURANDO
desidera
- data attivare delle coperture
d’immatricolazione
giorno mese anno
al PRA assicurative contro i danni subiti dall’autoveicolo sopraèidentificato?
il valore assicurato SI nella
quello riportato NO  fattura d'acquisto con applicazione del deprezzamento di cui all'art. 14.1
C. GARANZIE R ICHIESTE
- la scelta effettuata fra le varie garanzie offerte risponde ai suoi desideri di copertura? SI  NO 
CAP città prov.
- L’Assicurando intende pertanto assicurare il suddetto autoveicolo (in base alle condizioni riportate nell’allegato Set Informativo Mod. ASS.01 ed. 12/2018)
sulla base delle informazioni fornitegli dall’intermediario ritiene adeguate alle sue esigenze assicurative le coperture assicurative prescelte? SI  NO 
scegliendo una delle Formule A o B – con, al caso, una delle garanzie opzionali C o D e una o più garanzie aggiuntive – e barrando le rispettive caselle:
P.I./Cod.fisc. e-‐mail:
C. GARANZIE RICHIESTE
B. ASPETTATIVE
L’Assicurando intende q A –pertanto D ELL’ASSICURANDO
FORMULA FULL il suddetto autoveicolo
assicurare q B (in– FORMULA LIGHT riportate nell’allegato
base alle condizioni q C – Fascicolo
COLLISIONE Informativo Mod. ASS.01 ed. 4/2014) q D – KASKO
acquirente
- Desidera
scegliendo unadell’autoveicolo
attivare
delle Formuledelle A o B coperture
– con, al caso,assicurative
una delle garanziecontro i danni
opzionali C o D subiti
e una odall'autoveicolo
più garanzie
modello aggiuntive sopra identificato?
– e barrando
GARANZIA O PZIONALE le rispettive caselle: targato
GARANZIA OPZIONALE SI q
✔ NO q
INCENDIO, FURTO, RAPINA, ATTI VANDALICI, EVENTI INCENDIO, FURTO TOTALE O (a complemento della Formula A o B) (a complemento della Formula A o B)
-NATURALI,
Le coperture assicurative
 GARANZIE
A – FORMULA ACCESSORIE,Furto e Incendio,
FULL ASSISTENZA
giorno Iatti vandalici,
N B –anno
mese FORMULA eventi naturali,
LIGHTRAPINA
PARZIALE,
kasko e assistenza
 C URTO
– COLLISIONE potrebbero corrispondere alle sue esigenze
 D – KASKO di copertura? SI q
✔ NO q
data d’immatricolazione al PRA CON nella
ALTROfattura
VEICOLO IDENTIFICATO URTO CONTRO QUALSIASI OSTACOLO
- La
VIAGGIO scelta effettuata
E VEICOLO tra
IN SOSTITUZIONE
INCENDIO, FURTO, RAPINA, ATTI VANDALICI, EVENTI
le varie garanzie
(LE GARANZIE DI offerte, risponde ai suoi
il valore assicurato desideri
è quellodi copertura?
riportato
GARANZIA OPZIONALE d'acquisto con applicazione
GARANZIA OPZIONALE del deprezzamento Sdi I q
cui
NO q14.1
✔ all'art.
ASSISTENZA NON SONO VALIDE PER I VEICOLI INCENDIO, FURTO TOTALE O (a complemento della Formula A o B) (a complemento della Formula A o B)
- Sulla base
NATURALI, GARANZIE delle informazioni
ACCESSORIE,
ELETTRICI) fornitegli
ASSISTENZA IN dall'intermediario
PARZIALE, RAPINA ritiene adeguate alle sue esigenze
URTO CON ALTRO VEICOLO IDENTIFICATO assicurative le coperture assicurative
URTO CONTRO QUALSIASI OSTACOLO prescelte? SI q
✔ NO q
VIAGGIO E VEICOLO IN SOSTITUZIONE (LE GARANZIE DI
ASSISTENZA NON SONO VALIDE PER I VEICOLI
ELETTRICI) q
VALORE A NUOVO (durata mesi dalla data di decorrenza)
GARANZIE AGGIUNTIVE: q SUL VEICOLO È INSTALLATO UN ANTIFURTO SATELLITARE
q FURTO DELLA MERCE TRASPORTATA
 VALORE A NUOVO (durata q 2SAFE FULL q
mesi dalla data di decorrenza)
2SAFE BASIC
B. ASPETTATIVE
GARANZIE AGGIUNTIVE: DELL’ASSICURANDO  SUL VEICOLO È INSTALLATO UN ANTIFURTO SATELLITARE
 FURTO DELLA MERCE TRASPORTATA  2SAFE FULL  2SAFE BASIC
-C. desidera attivare
DICHIARAZIONE
l’assicurazione decorrerà dSelle
ULLA coperture
dalle 8.00adel
ESIGENZA ssicurative contro i danni
DELLA COPERTURA e subiti
PRESCELTA
scadrà dall’autoveicolo
dopo sopra identificato? SI q NO q
mesi
-Io sottoscritto
le coperture
l’assicurazione dichiaro:
assicurative
decorrerà dalle 8.00 furto
del e incendio, atti vandalici, e scadràeventi dopo naturali, kasko e assistenza potrebbero corrispondere alle sue esigenze di copertura? SI q NO q
mesi
Il q di cdonfermare
-premio
✔
la scelta
quanto crui
ffettuata fra di
i eeuro* iportato
per
le varie
nel presente
imposte
garanzie eurorm
offerte
odulo
isponde
e di ecssere
deve onsiderare
ai suoi desideri
la piolizza
versato
di copertura?
coerente
n unica con le ll’inizio
soluzione
SI q NOaq
proprie deell’assicurazione
sigenze assicurative, con una delle seguenti modalità:
Il premio
q di euro*
di n on v oler f ornire u na di pcui
o iù per
d imposte
elle i euro richiestemi, sdeve
nformazioni essere
apendo c he versato
c iò p in unicalsoluzione
regiudica a v all’inizio
alutazione d el dell’assicurazione .
*-sul premio
sulla base relativo
delle ainformazioni
Formule promozionali di durata poliennale
fornitegli dall’intermediario è stato
ritiene applicato
adeguate lossconto
alle del assicurative
ue esigenze % sul listino in vigore. assicurativeesigenze.
c ontratto
le coperture
a lle m ie
prescelte? SI q NO q
* sul premio
q Autorizzo relativo a Formule promozionali di durata poliennale è stato applicato lo sconto del % sul listino in
l’importo vigore.
m ensile d i euro per la daurata di mesi
q di essere RCIstato reso
Banque edotto
S.A. dell’incoerenza del prodotto con le mie esigenze assicurative e di voler comunque aderire alla proposta
ad addebitare
l’importo mensile di euro per la durata di mesi
ssicurativa.
 Autorizzo RCI Banque sul mS.A. ad addebitare
io conto corrente IBAN
sul mio conto corrente IBAN
D. DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA
D. C. DICHIARAZIONE
DICHIARAZIONE Il SCULLA
DI ADEGUATEZZA lienteESIGENZA DELLA COPERTURA PRESCELTA
DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA DELLA COPERTURA PRESCELTA:
Io sottoscritto
DICHIARAZIONE dichiaro: DELLA COPERTURA PRESCELTA:
DI ADEGUATEZZA
Io q
sottoscritto dichiaro di essere
di confermare quanto stato messo alncorrente
riportato delle caratteristiche,
el presente modulo e di cdella durata, dei
onsiderare la pcosti, deiclimiti
olizza dellaccopertura
oerente e di ogni
on le proprie altro elemento
esigenze utile ad acquisire
assicurative,
L’ASSICURATO
un’informativa completa e corretta e pertanto esprimo la volontà di aderire alla Polizza Collettiva stipulata da RCI Banque S.A. (in base alle condizioni riportate
q Io sottoscritto
di Fascicolo
nell’allegato non dichiaro
voler di essere
fornire
Informativo na o stato
uMod. iù dmesso
pASS.01
_______________________________________________ elle al corrente
ed. i4/2014) comedelle
nformazioni caratteristiche,
richiestemi,
sopra indicato snella della
apendo
sezione cdurata,
he dei
C –ciò costi, dei limiti
pregiudica
Garanzie della copertura
la valutazione
richieste. del ceontratto
di ogni altro
alle elemento utile ad acquisire un’informativa
mie esigenze.
completa e corretta e pertanto esprimo la volontà di aderire alla Polizza Collettiva stipulata da RCI Banque S.A. (in base alle condizioni riportate nel Set Informativo Mod.
q ASS.01di eed.
ssere sL’ASSICURATO
tato rcome
12/2018) eso esopra
dotto indicato
dell’incoerenza
nella sezione del Cp–rodotto
Garanziecon le mie esigenze assicurative e di voler comunque aderire alla proposta assicurativa.
richieste.
1 di1 4di 4
Il Cliente
_______________________________________________
_______________________________________________
In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 49, III comma, del Regolamento n. 5 del 16/10/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di
intermediazione assicurativa l’Assicurato dichiara di aver preso visione e ricevuto l’informativa relativa (Modulo 7A), la dichiarazione da cui risultano i dati essenziali dell’Intermediario e della sua attività
(Modulo 7B), la NotaMEZZANOTTE
L’ASSICURATO
Informativa e le Condizioni di Assicurazione
L’ASSICURATO dichiara di aver ricevuto il Set Informativo (Mod. ASS.01 ed. 12/2018)
ALICE 2021/03/26 15:47:25(Mod. ASS.01 ed. 4/2014) e di approvarne specificatamente le disposizioni. Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del C.C., il sottoscritto dichiara
di approvare i seguenti punti delle Condizioni di Assicurazione (Mod. ASS.01
_______________________________________________ ed. 4/2014): art. 2 (Modalità per rendere operative le garanzie); art. 6 (Durata del contratto – Proroga tacita); artt. 9 A.1, 12, 13,
14, 23, 19 (Delimitazioni); artt. 16, 18, 20, 23 (Obblighi in caso di sinistro); art. 19 (Procedura per la valutazione del danno).
L’ASSICURATO L’ASSICURATO dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo (Mod. ASS.01 ed. 4/2014)
2 di 4 3 di 4
____________________________________________________ ___________________________________________________________ FIRMARE ANCHE SUL RETRO
2 di 4 3 di 4
____________________________________________________ ___________________________________________________________ FIRMARE ANCHE SUL RETRO
RCI BANQUE S.A. dà atto che il suddetto autoveicolo è stato incluso fra quelli assicurati con la Polizza Collettiva n. 8426993/4. L’effetto della garanzia è quello sopra indicato a condizione che il
premio sia stato pagato; in caso contrario la garanzia si attiverà automaticamente alle ore 24 del giorno del pagamento.
RCI BANQUE S.A. Succursale Italiana
Il Rappresentante Legale
q
MODULO DI AC
ASSICURAZIONE
sottoscritta DEGUATEZZA
ONTRO
da
alla RCI
Polizza Banque E D
I DS.A.
ANNI
Collettiva
ICHIARAZIONE
Italiana pD
n. ALL’AUTOVEICOLO
Succursale
8426994 er I lA
a DESIONE
A.
A.
GENERALITÀ DELL’ASSICURANDO E DATI INDENTIFICATIVI sottoscritta daalla RCI Polizza
DELL’AUTOVEICOLO BanqueCollettiva n. 8426994
S.A. Succursale Italiana per la
il Sig./ MODULO Dsottoscritta
I A da
DEGUATEZZA RCI B anque
E ASSICURAZIONE CONTRO I DANNI ALL’AUTOVEICOLO
D S.A. S
ICHIARAZIONE uccursale Italiana per la
DI ADESIONE
A.la
il Sig./ GENERALITÀ DELL’ASSICURANDO E DATI INDENTIFICATIVI DELL’AUTOVEICOLO
Spett.
alla P olizza C ASSICURAZIONE CONTRO I DANNI ALL’AUTOVEICOLO
ollettiva n . 8 426994
la Spett. $Datamatrix$ASSD2
il Sig./ MODULO DI ADEGUATEZZA
sottoscritta DdELL’AUTOVEICOLO
a RCI Banque ASSICURAZIONE CONTRO I DANNI ALL’AUTOVEICOLO
E DICHIARAZIONE
S.A. Succursale Italiana DI ADESIONE
per ltelefono
a
A.Spett. GENERALITÀ
la residente in DELL’ASSICURANDO E DATI INDENTIFICATIVI
residente in alla Polizza Collettiva n. 8426994 telefono
ilA.Sig./ GENERALITÀ DELL’ASSICURANDO E DATI INDENTIFICATIVI DELL’AUTOVEICOLO
residente A. in GENERALITÀ DELL’ASSICURANDO E DATI INDENTIFICATIVI DELL’AUTOVEICOLO
la Spett.
CAP città
ASSICURAZIONE CONTRO I DANNI ALL’AUTOVEICOLO
sottoscritta da RCI Banque S.A. Succursale Italiana per la telefono
prov.
ilCAP
Sig./
la S il Sig./
pett.
residente in
città ASSICURAZIONE CONTRO I DANNI ALL’AUTOVEICOLO telefono
prov.
CAP la Spett. città prov.
A.P.I./Cod.fisc. e-‐mail:
residente
P.I./Cod.fisc. in e-‐mail: telefono
A. il SGENERALITÀ
ig./
residente DELL’ASSICURANDO
i n E DATI INDENTIFICATIVI DELL’AUTOVEICOLO telefono
CAP città
MEZZANOTTE ALICE prov.
P.I./Cod.fisc.
la Sacquirente
il Sig./ pett. dell’autoveicolo e-‐mail:
modello targato
la Spett. CAPacquirente dell’autoveicolo città modello targato prov.
residente CAP in
P.I./Cod.fisc. città e-‐mail: telefono prov.
acquirente
residente data
VIALE
dell’autoveicolo
in d’immatricolazione al PRA
ZARA giorno
giorno
mese
mese
anno
anno
modello
il valore assicurato è quello riportato nella telefono targato
fattura d'acquisto con applicazione del deprezzamento di cui all'art. 14.1
02 36514530
data d’immatricolazione al PRA
P.I./Cod.fisc. il valore assicurato è quello riportato nella e-‐mail:
fattura d'acquisto con applicazione del deprezzamento di cui all'art. 14.1
CAP P.I./Cod.fisc.
acquirente dell’autoveicolo
città giorno mese anno modello e-‐mail: targato prov. di
CAPdata d’immatricolazione 20159
città al PRA MILANO il valore assicurato è quello riportato nella fattura d'acquisto con applicazione prov. del deprezzamento MIcui all'art. 14.1
B. ASPETTATIVE DELL’ASSICURANDO
acquirente dell’autoveicolo
B. ASPETTATIVE DELL’ASSICURANDO modello targato
SI q NOcon qapplicazione del deprezzamento
giorno mese anno
- acquirente
data desidera
P.I./Cod.fisc.
P.I./Cod.fisc.
dell’autoveicolo
aMZZLCA96T69F205R
ttivare adl elle
desidera attivare
PRAcoperture assicurative contro i danni
delle coperture
il valoresubiti dall’autoveicolo
assicurato èe-mail: sopra e-‐mail:
modello
quello riportato
assicurative
identificato?
nella fattura d'acquisto targato di cui all'art. 14.1
ontro i danni subiti dall’autoveicolo sopra identificato? SI q NO q
ALICE.MEZZANOTTE@TISCALI.IT
canno
B.- ASPETTATIVE DELL’ASSICURANDO
-data la scelta effettuata al ffPra
RAlle varie giorno
garanzie mese
offerte risponde ai suoiassicurato
desideri diè copertura? SI q nellaNO q d'acquisto con applicazione del deprezzamento di cui all'art. 14.1
la
- desidera s celta a e ffettuata
ttivare d elle ra
c e
operture v arie g aranzie
a ssicurative
giorno o fferte
mese
c ontro anno il valore
risponde
i danni aiilsubiti
suoi desideri di copertura?
dall’autoveicolo quello riportato
sopra SI q
identificato? NO fattura q SI qd'acquisto NO q con applicazione del deprezzamento di cui all'art. 14.1
-
-B. data
acquirente
acquirente
sulla dd’immatricolazione
dell’autoveicolo
ell’autoveicolo
b ase d elle
ASPETTATIVE DELL’ASSICURANDO i nformazioni al PRA fornitegli dall’intermediario valore
ritiene a assicurato
modello
deguate a èmodello
lle quello
s ue e riportato
sigenze a nella fattura
ssicurative
SMFssicurative M6 targato assicurative targato
le coperture prescelte? SI q NO q
- - la sulla
scelta base delle informazioni
effettuata
NUOVAaranzie
fra le varie gfornitegli
SANDERO odall’intermediario
fferte risponde ai suoi ritiene adeguate
desideri di copertura?alle sue esigenze SI q aNO q 6U Sle coperture assicurative prescelte? SI q NO q
-B. desidera
ASPETTATIVE a ttivare d elle
DELL’ASSICURANDO
giorno c operture mese a ssicurative
anno c ontro i danni subiti d all’autoveicolo sopra identificato? SI q NO q
C.sulla GARANZIE
data-d’immatricolazione
B. base dal
elle
ASPETTATIVE PRA RiICHIESTE
nformazioni D ELL’ASSICURANDO forniteglimese
giorno
dall’intermediario ritiene adeguate èaquello lle sue riportato esigenze
anno assicurato è quello riportato nella fattura d'acquisto con applicazione del deprezzamento di cui all'art. 14.1
il valore assicurative le coperture assicurativedel prescelte? SI q NO qall'art. 14.1
data
-C. d’immatricolazione
GARANZIE
la scelta
desidera
-L’Assicurando
eaffettuata
ttivare RICHIESTE
intende
al PRA
fpertanto
ra
delle lce operture
varie assicuraregaranzie assicurative offerte risponde
contro
il suddetto
il valore
iautoveicolo
danni ai suoi assicurato
desideri
subiti di copertura?
dall’autoveicolo
(in base alle condizioni sopra SInellaqriportate
identificato?NO qd'acquisto
fattura con applicazione
SI q NO qSet Informativo Mod. ASS.01 ed. 12/2018)
nell’allegato
deprezzamento di cui
L’Assicurando
C.--ASPETTATIVE desidera
- GARANZIE intende
daICHIESTE
dRelle ttivare pertanto
delle coperture assicurare assicurative il suddetto contro autoveicolo
delle giaritiene danni subiti (in dbase
all’autoveicolo alle condizioni
nasopra
riportate nell’allegato
iù aidentificato? le SI q –NO e bq
Set Informativo Mod. ASS.01 ed. 12/2018)
SI q NO q
B. B.
pq NO q aaggiuntive
scegliendo
sulla uDELL’ASSICURANDO
base
la scelta na elle Formule
fra le vA
informazioni ofornitegli
Bg aranzie
– con, adall’intermediario
ol l ccfferte
aso, urna aranzie aodeguate
pzionali Clle
di acopertura? o sDue
e uesigenze o
SIp gssicurative
aranzie coperture aarrando
ssicurative le rispettive
prescelte? caselle:
scegliendo
L’Assicurando
B. uena
la scelta
- ASPETTATIVE
ffettuata
deelle
intende ffettuata
D Fpertanto
ormule
ELL’ASSICURANDO
arie
fra lAe o v arie
B – cgon,
assicurare aranzie ail aso,
offerte
suddetto
isponde
una rdisponde
elle garanzie
autoveicolo
i suoi desideri
ai suoi opzionali
desideri
(in base Cdi ocopertura?
alle condizioni
D e una o iù
SI gq aranzie
riportate q ggiuntive –Set
NOnell’allegato e barrando
Informativo le rispettive caselle:
Mod. ASS.01 ed. 12/2018)
- desidera
- attivare
sulla b ase delle
d elle coperture
i nformazioni assicurative fornitegli contro i danni subiti dall’autoveicolo
dall’intermediario ritiene a sopra identificato?
deguate a lle s ue e SI  NO
sigenze a 
ssicurative l e c operture a ssicurative prescelte? SI q NO q
C.desidera
- GARANZIE
scegliendo sulla aq
una delle
bttivare
ase ARdle ICHIESTE
Fdormule
–elle
FORMULA
informazioni
elle A o BFULL
coperture – acfornitegli
on, al caso,
ssicurative na q
cuontro
dall’intermediariodelle
i danni Bgaranzie –diFORMULA odpzionali
ritiene
subiti LSI
IGHT
adeguate
all’autoveicolo
 C o Da lle
e usopra
 sna iù q
ue oe psigenze
garanzie
identificato? Cassicurative aggiuntive
SI q lNO
– COLLISIONE e c–operture
q e barrando le rispettive
assicurative qcaselle:
prescelte? D – SI KASKO q NO q
- -la scelta
L’Assicurando
effettuata q intende
fra A – FORMULA varie garanzie
pertanto FULL
offerte risponde
assicurare il suddetto
ai suoi q autoveicolo
desideri B – FORMULA copertura? IGHT alle condizioni q
(in Lbase
NO C – COLLISIONE
riportate
GARANZIA Onell’allegato PZIONALE Set Informativo Mod. q ASS.01
GARANZIA
D – KASKO
OPZIONALEed. 12/2018)
- -sulla C. la
INCENDIO,
base s GARANZIE
celta
scegliendo
C. delle
✔e ffettuata
FURTO,
q informazioni
una
GARANZIE A
R ICHIESTE
RAPINA,
d elle
– FR
f ra l
FICHIESTE
ormule
ORMULA
e
ATTI
fornitegli v arie g
VANDALICI,
AF ULL aranzie
dall’intermediario
o B – con, EVENTI o fferte
al caso, uq r isponde
ritiene adeguate
na INCENDIO,
d Belle

a
–
i

suoi desideri
alle
gFaranzie
sue esigenze
FURTOoTOTALE
ORMULA
di
pzionali
L IGHT
copertura?
assicurative
O C o D e una (a
SI
le q
coperture
o cq NO
GARANZIA
pomplemento q
iù g Caranzie
– assicurative
C O PZIONALE
aggiuntive prescelte?
Formula A o– B e
OLLISIONE
della SI  NO 
) barrando le r(a q
ispettive
✔GARANZIA

complemento caselle:
D – O
d K PZIONALE
ASKO
ella Formula A o B)
INCENDIO, FURTO, RAPINA, ATTI VANDALICI, EVENTI
- L’Assicurando
NATURALI,
sulla base GARANZIE
L’Assicurando
intende
delle iintende nformazioni
pertanto ASSISTENZA
ACCESSORIE,
pertanto fornitegli
assicurare IN
dall’intermediario
il suddetto INCENDIO, autoveicolo
ritiene
PARZIALE, FURTOaRAPINA
(in base
TOTALE
deguate Olle alle
(in abase
condizioni
sue esigenze
riportate
(a complemento
aGARANZIA
ssicurative
nell’allegato
della
le Formula
cnell’allegato
operture A o B)Set Informativo
assicurative
Mod. ASS.01
(a complemento
prescelte? SI Qq della Fed.
NO
12/2018)
q
ormula A o B)
NATURALI,
scegliendo
C. INCENDIO,
GARANZIE
VIAGGIO uGARANZIE
na dRelle
EF VRICHIESTE
EICOLO
URTO, APINA,
Aormule
CCESSORIE,
IN SFOSTITUZIONE ATTI VANDALICI, B –G assicurare
A oASSISTENZA
(LE cARANZIE
on,
EVENTI al IN DI il usuddetto
caso, na delle PARZIALE, gautoveicolo
aranzie opzionali
RAPINA C o Dalle ucondizioni
e URTO
URTO na CON
o più
CON
ALTRO
gLTRO
A
riportate
aranzie VEICOLO
OPZIONALE
aFormula
VEICOLO
IDENTIFICATO
ggiuntive
IDENTIFICATO
Set Informativo
–) e barrando URTO
le rispettive
URTO C
Mod.
CGARANZIA
ONTRO
ONTRO caselle:
Q
ASS.01
O UALSIASI
PZIONALE
UALSIASI
ed.
OSTACOLO
OSTACOLO
12/2018)
VIAGGIO
L’Assicurando Eintende
scegliendo
ASSISTENZA q
VEICOLO u
N A
na
ON
pertanto IN –dSelle
FORMULA
SONO
OSTITUZIONE
F ormule
VALIDE
assicurare FPAULL
(LE
ER
il oI GVEICOLI
BARANZIE
suddetto – c on, a Dl Icaso, q
autoveicolo
INCENDIO,
u na
(in Bdelle base– FORMULA
F URTO
g T OTALE
aranzie
alle o
condizioniLpzionali
IGHTriportate
O C o D e(a
u
nell’allegato
cna q
omplemento
o p CFascicolo
iù g –aranzie
d COLLISIONE
ella a A
ggiuntive
Informativo
o B –
Mod. e b (a
arrando
ASS.01 ed. lce r q
omplemento
ispettive
4/2014) D c–aselle:
d ella KASKO B)
F ormula A o
C.NATURALI,
GARANZIE
ASSISTENZA
GARANZIE RON
N ICHIESTE ACCESSORIE, ASSISTENZA IN
SONO PARZIALE, RAPINA
scegliendo
VIAGGIO unaE Vdelle qintende
EICOLO Formule IA S–ELETTRICI)
N RAPINA, A o BVALIDE
OSTITUZIONE – con, PER
al caso,
(assicurare
FLE
I VEICOLI
GARANZIE una delle I garanzie q opzionali C o D e unaLIGHT o più garanzie URTO aggiuntive CON ALTRO
qGARANZIA
– eCbarrando VEICOLO OPZIONALE IDENTIFICATO
le rispettive caselle: URTO CONTRO QUALSIASI
GARANZIA
qASS.01 OPZIONALE OSTACOLO
INCENDIO,
L’Assicurando FURTO, FORMULA ATTI
pertanto VANDALICI,ULL EVENTI il Dsuddetto B – FORMULA
autoveicolo (in base Oalle condizioni riportate – COLLISIONE D – ed. KASKO
ASSISTENZA
NATURALI, NON q SONO
GARANZIE
ELETTRICI)
A A–CCESSORIE,
VFORMULA
ALIDE PER I VFEICOLI
ASSISTENZA ULL I N
INCENDIO,
q B –FURTO TOTALE
FORMULA LIGHT (a complemento
q Cdnell’allegato
GARANZIA
–ella
O
Formula A o Set
COLLISIONE
PZIONALE
B) Informativo (a Mod. complemento
q dDella
GARANZIA O PZIONALE
12/2018)
–Formula
KASKO A o B)
scegliendo
INCENDIO, E AuVEICOLO
na delle
– FORMULA
FURTO, Formule FULL Aq VANDALICI,
o BVALORE
– con, AaEVENTI l NcUOVO
 aso, B –u(durata na delle PARZIALE,
FORMULA gLIGHT
aranzie oRAPINA
mesi dalla pzionali
data diC o DC e– uCOLLISIONE
decorrenza) na
URTO o pCON
iù garanzie
ALTRO aggiuntive
VEICOLO IDENTIFICATO – e barrando
D – KASKO le rURTO
ispettive caselle:
CONTRO QUALSIASI OSTACOLO
VIAGGIO GARANZIE AGGIUNTIVE: IRAPINA,
ELETTRICI)
N SOSTITUZIONE ATTI
q VALORE A NUOVO (durata (LE GARANZIE DI INCENDIO, FURTO TOTALE O (a complemento GARANZIA della FOormula
PZIONALE A o B) GARANZIA
(a complemento della FOormula
PZIONALE A o B)
INCENDIO,
NATURALI, FURTO, RAPINA,
GARANZIE A:CCESSORIE,
ATTI ASSISTENZA
VANDALICI, EVENTI IN mesi dalla data di decorrenza) GARANZIA OPZIONALE SUL GARANZIA q
VAEICOLO È INSTALLATO
o B) OPZIONALE (a UN ANTIFURTO SATELLITARE
GARANZIE
INCENDIO, FURTO, A
ASSISTENZA GGIUNTIVE
RAPINA, NON
ATTISONO
q
VALIDE
VANDALICI, PFURTO
EVENTI q
ER I VEICOLI
DELLA MERCE INCENDIO,
TRASPORTATA PARZIALE,
q
FURTO
RAPINA q
TOTALE
2SAFE O
FULL URTO 2SAFE
CON AAoCBLTROq q
(a complemento della Formula
ASIC VEICOLO IDENTIFICATO (a SUL q
DIVADESIONE
EICOLO È IFormula
NSTALLATO
URTO
complemento
UN
A o B)CONTRO ANTIFURTO
Q UALSIASI
della Formula A o B)
SATELLITARE
q OSTACOLO
NATURALI,
NATURALI,
VIAGGIO
GARANZIE AGARANZIE
E VEICOLO S
ELETTRICI)
ACCESSORIE,
ACCESSORIE,
–IN FORMULA
OSTITUZIONE F ULL qq
(LE
FURTO
VALORE
ASSISTENZA IN
ASSISTENZA
G ARANZIE
ADELLA
N
INCENDIO,
UOVO MD IIN
ERCE
( durata
FURTO
T BTOTALE
RASPORTATA
– m
O
FORMULA
PARZIALE,
esi d alla d L q
MODULO
IGHT
RAPINA
ata
(a complemento
2SAFE
d i d F DI ADEGUATEZZA
ULL
ecorrenza)
della

Formula
URTO 2SAFE B
CON
B)
– q
E
ASIC DICHIARAZIONE
A COLLISIONE
LTRO VEICOLO
complemento
IDENTIFICATO
della
URTO C D –
ONTRO KASKO
Q UALSIASI OSTACOLO
NON S:ONO q
PARZIALE, RAPINA
EVIAGGIO
GARANZIE E SOSTITUZIONE
AGGIUNTIVE VEICOLO IN SOSTITUZIONE I (LE GARANZIE DI
ASSISTENZA VALIDE PER DI VEICOLI URTO CON alla
ALTRO Polizza
VEICOLO Convenzione
IDENTIFICATO NISSAN I NSURANCE
URTO
S UL CONTRO
V EICOLO QUALSIASI
È I OSTACOLO
NSTALLATO U N A NTIFURTO S ATELLITARE
VIAGGIO VEICOLO
INCENDIO,
IN
FURTO,
ASSISTENZA
l’assicurazione dRAPINA,
NELETTRICI)
ON SPER
ecorrerà
(LE
ATTI
ONO
GARANZIE
FURTO
VANDALICI,
VALIDE
I dalle
q
DELLA
PER
8.00 EVENTI
I VEICOLI
del MERCE TRASPORTATA
e q
✔ 2SAFE Fsottoscritta
scadrà dopo ULL
mesi q
2SAFE
da RCI
GARANZIA
BanqueBASIC
O PZIONALE

S.A. Succursale Italiana per la
GARANZIA O PZIONALE
ASSISTENZA NON
l’assicurazione
SONO VALIDE
decorrerà
VEICOLI
dalle q
VALORE
8.00 del A NIN
UOVO (durata INCENDIO, FURTO
mesi scadrà TOTALE
dalla datadopo Odi decorrenza) (a c omplemento della F ormula A o B) (a c omplemento della F ormula A o B)
NATURALI,
GARANZIE GARANZIE
ELETTRICI)
AGGIUNTIVE ACCESSORIE,
:ELETTRICI) ASSISTENZA PARZIALE,eRAPINA ASSICURAZIONE mesi CONTRO I DANNI ALL’AUTOVEICOLO
URTO CON ALTRO VEICOLO IDENTIFICATO q
SUL VEICOLO È INSTALLATO UN ANTIFURTO SATELLITARE URTO CONTRO QUALSIASI OSTACOLO
VIAGGIO E VEICOLO IN SOSTITUZIONE
l’assicurazione
Il pGARANZIE
remio d i e d ecorrerà
uro* d q
alle
di c
(LE
8 FURTO
ui p
GARANZIE
VALORE
.00
er di DELLA
A NUOVO
el
mposte
DMI ERCE
e uro TRASPORTATA
(durata mesi
e
deve s e qdata
dalla
cadrà
ssere d2SAFE
v opo
ersato FULL
di decorrenza) i n u q 2SAFE
mesi
nica s BASIC
oluzione a ll’inizio dell’assicurazione con una delle seguenti modalità:
Il p ASSISTENZA
remio d A
i GGIUNTIVE
eN ON SONO
uro* : VALORE
VALIDE
di c q
PER
Aui
NUOVO p Ier
VEICOLI
i(durata
mposte
VALORE //
A NUOVOe mesi(durata
uro dalla data di decorrenza)
deve e ssere
mesi dalla v ersato
data di decorrenza) 48 i n u nica s oluzione a ll’inizio q d ell’assicurazione
SUL V EICOLO È I NSTALLATO con UN
unaANTIFURTO delle seguenti SATELLITARE modalità:
GARANZIE GARANZIE
AGGIUNTIVEA : GGIUNTIVE: q FURTO DELLA A. M DELL’ASSICURANDOq
ERCE TRASPORTATA
GENERALITÀ 2SAFE
E DATI FULL
INDENTIFICATIVI Dq  SULBVEICOLO
2SAFE
ELL’AUTOVEICOLO ASIC È INSTALLATO qinUN ANTIFURTO
SUL VEICOLO SATELLITARE È INSTALLATO UN ANTIFURTO SATELLITARE
*l’assicurazione
sul premio relativo d ecorrerà aFormule
ELETTRICI) FURTO DELLA
dalle q
promozionali
MERCE
8.00FURTO del
TRASPORTATA di durata
ilDELLA T
MERCE poliennale
RASPORTATA 2SAFE FULL
e stato
è scadrà qapplicato
dopo
2SAFE
2SAFE BASIC Flo
ULL sconto q
mesi del 2SAFE BaASIC % sul listino vigore.
Il p remio d i e uro* 2.924,00 di c
* sul premio relativo a Formule promozionali ui p er i mposte Sig./ euro deve e ssere
di durata poliennale è stato applicato lo sconto del v ersato i n u nica s oluzione ll’inizio d
% sul listino in vigore. ell’assicurazione con una delle seguenti modalità:
q Autorizzo RCI Banque Sq .A. ad addebitare la Spett. l’importo mensile di euro per la durata di mesi
q
l’assicurazione
1.
* sul
l’assicurazione p Autorizzo
assegni bancari,
remio r RCI
elativo
decorrerà d ecorrerà
Banque
postali
a
dalle F o S
ormule
8.00 dalle
.A.
circolari,
p VALORE
ad 8.00
addebitare
muniti
romozionali
del
Adel
della
NUOVO
d i d (durata
clausola
urata
e di
p non
oliennale
scadrà
mesi edalla
trasferibilità,
dopo è s data
scadrà
tato a di
intestatidopo
pplicato
mesi
decorrenza)
o girati
l o s conto mesi
all’Impresa d l’importo
el di assicurazioni
% sm ensile
ul odall’intermediario,
listino iin
euro vV igore. espressamenteper la durata in taledi qualità; mesi
GARANZIE
Il p remio
Nota i AdGGIUNTIVE
mportante:i
2. l’assicurazione e uro*
Il p sul
resente :
mio
dmio c onto
di
documento
ecorrerà c c orrente
ui
dalle p er
contiene i
8.00 IBAN
mposte residente e
l’informativa
del inuro
p rivacy a i deve
s ensi d e ssere
ell’art. 1 3
e pagamento
scadrà Dv ersato
L n . 1 96/2003 i n u
e nica
s s oluzione
uccessive m odifiche a q
ll’inizio d
SUL ell’assicurazione
EICOLO È I NSTALLATO
su conti correnti o carte di credito dell’Assicurato, che abbianodiquale
e i ntegrazioni e r ecepisce l e n ovità i con
ntrodotte una
UN A
dal delle
NTIFURTO
C odice i seguenti
SATELLITARE
n m ateria modalità:
2SAFE Fdopo mesi telefono
ordini di bonifico,
qprotezione
Autorizzo
beneficiario dei uno
dRCIati pdei sulaltri
ersonali.
Banque
soggetti
mezzi qcui
c.A.
onto
QSualora,
di ad
diFURTO
pagamento
icn
orrente
alopunto
DELLA
ccasioni
addebitare IBAN bancario o postale sistemi q
MERCE TRASPORTATA di ULLelettronico,
1;precedenti o tramite altri documenti, Lei avesse già rilasciato il cl’importo
q 2SAFE addebitiBASIC
onsenso per mil ensile
trattamento di euro dei Suoi dati personali aper la durata
lla nostra di
Società, mesiche
La informiamo
Il premioIl
D.
*il3. p
sul dipremio
euro*
remio
presente
denaro documento
i reelativo
DICHIARAZIONE
dcontante, uro* scon ilD
a Formule
ostituisce I Adi di cui
ccdiorrente
ui
€p
iDEGUATEZZA
ntegralmente perimposte
er
promozionali imposte CAP di durata
le annui.
precedenti euro
euro città deve
poliennale
Informative privacy e deve
èessere
stato essere
versato
applicato
ha valore versato
per tutti ii n
rlo in unica
usconto
nica
apporti sdel soluzione
oluzione
assicurativi, in e% all’inizio
asll’inizio
ul elistino
ssere ddell’assicurazione
futuri, ell’assicurazione
cin
on vigore.
la Società. . con una prov.delle seguenti modalità:
D. DICHIARAZIONE di Dsul mio climite
D onto
I ADEGUATEZZA 750,00 IBAN deve essere versato in unica soluzione all’inizio dell’assicurazione
* sul q
premio
Il premio
DICHIARAZIONE
l’assicurazione
Autorizzo
relativo
DICHIARAZIONE a RCI
eI uro*
dDecorrerà
Formule
ADEGUATEZZA
Banque
I A promozionali
DEGUATEZZA Sdalle
.A. ad
di DcELLA
D8.00
ui pCer
Cdel
addebitare
di durata
ELLA
imposte
OPERTURA
poliennale
OPERTURA P
euro
PRESCELTA:
è stato
RESCELTA: e
applicato scadrà lo dopo
sconto del % mesi
sul listinol’importo
in vigore. m ensile d i euro perconla duna
uratadelle
di seguentimesi modalità:
D. * sul premio
DICHIARAZIONE

r elativo a DFormule
I A DEGUATEZZA promozionali di durata
P.I./Cod.fisc. poliennale è stato applicato lo sconto del % s ul listino
e-‐mail: in vigore.
 Autorizzo * sul RCIpremio relativo aaddebitare
cFonto
ormule promozionali IBAN13 DLdi n.d196/2003 urata poliennale
e successiveè modifiche l’importo
stato applicato mensile di
lo sconto euro
- Codicedinelmateria % di protezione per
sul ldistino la durata di mesi
i euroin vigore.
Banque sul INFORMATIVA
S.A.mio
ad ai sensi
corrente dell’art. e integrazioni dei dati personali edizione 01/2016
q ✔Autorizzo L’ASSICURATO l’importo mensile per la durata di mesi
105,34
DICHIARAZIONE DRCI Banque

I ADEGUATEZZA S.A.Dad addebitare
ELLA COPERTURA PRESCELTA:
Il pA)remio
q dutorizzo
A i sul
euro*
mio conto R CI BL’ASSICURATO
corrente
anque di (1)cui
S per
IBAN
.A. a imposte
d a ddebitare euro
acquirente dell’autoveicolo deve essere richiesti versato in uinnica soluzione modelloaalll’inizio
l’importo mensile dell’assicurazione
di euro con una
per delle
targato seguenti
la durata di modalità:
mesi
D. DICHIARAZIONE
Trattamento dei datisul mio
personali DI cAonto Al corrente IBAN
DEGUATEZZA
fine di fornirLe i servizi e/o i prodotti assicurativi
IT33Z0200801631000010074272 o previsti Suo favore, ovvero fine di poter soddisfare, nell’ambito degli obblighi derivanti dal contratto, le
D.* sul Sue richieste
DICHIARAZIONE
DICHIARAZIONE in
premio relativo qualità
DI diL’ASSICURATO
sul
terzo
ADEGUATEZZA
DI AaDEGUATEZZA m
Formule promozionaliio c onto
danneggiato, c orrente
la nostra
DELLA COPERTURA I BAN
Società
di ddurata
data
deve
PRESCELTA:disporre
poliennale
’immatricolazione al PRA
di dati personali che
è stato applicato loil valore
giorno mese La
anno riguardano sconto - dati acquisiti
del è quello %
assicurato
presso di
sul listino
riportato
Lei
nella fattura
o presso
ind'acquisto altri soggetti (2) nonché dati da acquisire
vigore.con applicazione del deprezzamento di cui all'art. 14.1 forniti da Lei o da
D. perDICHIARAZIONE
terzi
DICHIARAZIONE obblighi
DI ADEGUATEZZA di legge (3)DELLA D
e I
deve ADEGUATEZZA
trattarli, nelPRESCELTA:
COPERTURA quadro delle finalità assicurative, secondo le ordinarie e molteplici attività e modalità operative dell’assicurazione. Le chiediamo, di conseguenza, di esprimere il
qconsenso D. per
Autorizzo DICHIARAZIONE
il RCI Banque
trattamento dei S.A. DI ad
Suoi Adati
DEGUATEZZA
addebitare
strettamente necessari per la fornitura dei durata,
suddettidei servizi e/odei prodotti l’importo
assicurativi m ensile
da parte d i euro per la d urata di mesi
DICHIARAZIONE
Io sottoscritto dichiaro D di I essere
ADEGUATEZZA
L’ASSICURATO
stato messo D ELLA C OPERTURA
al corrente B. delle
Pcaratteristiche,
RESCELTA:
ASPETTATIVE DELL’ASSICURANDO della costi, limiti della copertura e didella ogninostra
altro elementoSocietà e diutile
terziada cui i dati verranno pertanto comunicati,
acquisire
ovvero DICHIARAZIONE
per poter soddisfare, suleDmio
I ADEGUATEZZA
cnell’ambito
onto DELLA
degli obblighi COPERTURA
derivanti Pdal
RESCELTA:
contratto, le sue richieste in qualità di terzo danneggiato (4). Il consenso che Le chiediamo si estende anche ai dati sensibili e alle altre
un’informativa completa corretta e cpertanto
orrente IBAN
esprimo la volontà
desidera attivare di aderire
delle allaassicurative
coperture Polizza cCollettiva
ontro i dannistipulata da RCI Banque
subiti dall’autoveicolo sopra identificato? S.A. (in SIbase q NOalle q condizioni riportate
1 di 4
categorie di dati oggetto di particolare tutela (5), nei- limiti sopra indicati e nell’ambito delle autorizzazioni di carattere generale rilasciate dal Garante per la protezione dei dati personali. Per la sola finalità di
L’ASSICURATO
nell’allegato
1 di 4 Fascicolo Informativo Mod. ASS.01 ed. 4/2014) come sopra indicato nella sezione C – Garanzie richieste.
D.gestione DICHIARAZIONE
e liquidazione
MEZZANOTTE AL’ASSICURATO
DI sinistri
dei DEGUATEZZA
ALICE - la sessere
i Suoi dati 15:47:24
2021/03/26
_______________________________________________potranno celta effettuata
trattatifra
dale vMMA
arie garanzie
IARD offerte
S.A./MMArisponde ai suoi
IARD desideri
Assurances Mutuelles SIe q
di copertura? da NO q 1 s.r.l. quale titolare per tale ambito di trattamento. Inoltre,
MACH
esclusivamente per
DICHIARAZIONE DI le finalità sopra indicate
DELLA eCsempre
_______________________________________________
ADEGUATEZZA - limitatamente
sulla
OPERTURA base delle
PRESCELTA: a iquanto
nformazioni fornitegli
di stretta dall’intermediario
competenza ritiene adeguate
in relazione alle sue
allo specifico esigenze aintercorrente
rapporto ssicurative le coperture
tra Lei eassicurative
le nostre prescelte? SI q secondo
Società, i dati, NO q i casi, possono
1 di 4 L’ASSICURATO
o debbono essere comunicati ad altri soggetti appartenenti al settore assicurativo oL’ASSICURATO
L’ASSICURATO correlati con funzione meramente
dichiara aver rassicurativa o aventi natura pubblica che d.operano – in Italia o all’estero – come
In ottemperanza a quanto previsto dall’art.C.56 del
_______________________________________________ GARANZIE Regolamento RICHIESTE IVASS n. 40 del 02/08/2018 indi tema icevuto
di norme il Set
diInformativo
comportamento (Mod. ASS.01
cheedevono 12/2018) essere osservate nell’esercizio dell’at-
autonomi titolari, soggetti L’ASSICURATO
tutti così costituenti la c.d. “catena assicurativa” (6),L’ASSICURATO
L’ASSICURATO in parte anche in funzione dichiara dmeramente
i (in
aver ricevuto organizzativa.
il Set Informativo Il consenso
(Mod.
All. A3), che Le
SS.01 d.chiediamo
edichiarazione
12/2018) riguarda, pertanto, anche gli specifici
1 di tività
1 di 4 trattamenti, 4 di intermediazione
le comunicazioni e i
assicurativa l’Assicurato
trasferimenti
L’Assicurando
all’interno della
dichiara intendedipertanto
“catena
aver preso
assicurativa”
assicurare visione
effettuati
e ricevuto
il suddetto
dai
autoveicolo
predetti
l’informativa
soggetti.
base
Precisiamo
relativa
alle condizioni
che
(Modulo
riportate nell’allegato
senza i Suoi dati non
laFascicolo
potremmo
Informativo da
fornirLe,
cuiASS.01
Mod. risultano ed. 4/2014) i dati essenziali
dell’Intermediario L’ASSICURATO e della sua attività (Modulo All. 4),
scegliendo unail delleDocumento Formule A o Informativo B – con, al caso,Precontrattuale,
L’ASSICURATO una delle garanzie opzionali
dichiara di aver
il Documento
C o D e una Informativo
ricevuto il consenso
o più garanzie aggiuntive
Set Informativo
Precontrattuale
(Mod. ASS.01
– e barrandoAggiuntivo
ed. 12/2018)
einletutto
le rispettive caselle: o in parte,
Condizioni i servizi e/o i
di Assicurazio-
prodotti ne assicurativi citati. Inoltre, i dati raccolti,
_______________________________________________
_______________________________________________ trattati in modo lecito e secondo correntezza,
(Mod. ASS.01 ed. 12/2018) e di approvarne specificatamente le disposizioni. Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del C.C., il sottoscritto dichiara di approvare i seguenti punti saranno utilizzati, previo Suo per: verificare il livello di soddisfazione della clientela; proporre eventuali
del-
1
nuove d i 4 offerte di estensione del servizio erogato; per q n. q B – FORMULA q qdi mercato
dellaed. comunicazione 5commerciale,
FULLl’offerta di prodotti
di normeodiservizi, art.l’invio di materiale dipubblicitario, art.il 2compimento diper ricerche da parte di MACH art.1 o di6
le A –art. FORMULA LIGHT C – COLLISIONE Doperative
– KASKO
In ottemperanza 1 dCondizioni
i 4 a quanto di Assicurazione
previsto dall’art. 49,(Mod. ASS.01
III comma, 12/2018):
Regolamento del1 16/10/2006 (Oggetto indell’assicurazione);
tema comportamento 1.1 (Clausola che devono delega);
essere osservate (Modalità
nell’esercizio rendere
dell’attività di le garanzie);
altre(Durata
intermediazione società appartenenti
del contratto
assicurativa alL’ASSICURATO
l’Assicurato medesimo
dichiara digruppo,
_______________________________________________
– Proroga tacita); attraverso
aver presoartt.
visione elettere,
9INCENDIO,
A.1,
12,
ricevuto FURTO,13,telefono,
14, 23,
l’informativa
RAPINA, posta
ATTI 19 L’ASSICURATO
elettronica,
(Delimitazioni);
relativa
VANDALICI, EVENTI etc.;
(Modulo lalacomunicazione
artt.
7A),INCENDIO, 16,FURTO
dichiara
dichiarazione 18, di a20,ver
da commerciale,
23
r (Obblighi
icevuto
cui risultano il S et
i Il’offerta
in GARANZIA Oprodotti
caso
nformativo
dati di
essenziali
PZIONALE o servizi, l’invio di materiale
sinistro);
(Mod. A art.
SS.01
dell’Intermediario e 19
d. e(Procedura
12/2018) della sua per
attività lapubblicitario,
GARANZIA OPZIONALE
valutazione il del
compimento
danno).
_______________________________________________ TOTALE O (a complemento della Formula A o B) (a complemento della Formula A o B)
(Modulo di 7B), ricerche la Nota di Informativa
mercato daeparte di società
le Condizioni terze - a cui(Mod.
di Assicurazione i dati stessiGARANZIE
NATURALI,
ASS.01 potranno
ed. 4/2014) essere
ACCESSORIE, ceduti
ASSISTENZA
e di approvarne - attraverso
IN
specificatamente lettere, le telefono, RAPINA posta
disposizioni. Agli elettronica,
effetti etc..
PARZIALE, URTOdegli CON artt.
ALTRO1341 VEICOLO e 1342 del C.C., il sottoscritto
IDENTIFICATO dichiara
URTO CONTRO QUALSIASI OSTACOLO
B) Modalità
di approvare i seguenti di uso
puntideidelle L’ASSICURATO
datiCondizioni
personali di- Assicurazione
I dati sono trattati
(Mod. VIAGGIO
dalla
ASS.01 Enostra
VEICOLO Società
ed. 4/2014): IN SOSTITUZIONE
art. L’ASSICURATO
(7)2 –(Modalità(LE GARANZIE
titolare del DI
trattamento
per rendere – solo
dichiara
operative con
le dgaranzie);
i aver modalitàart. 6e (Durata
ricevuto il procedure, anche
Set Informativo
del contratto informatiche
(Mod.
– Proroga ed. e1telematiche,
ASS.01 tacita); 2/2018)
artt. 9 A.1, 12, strettamente
13, necessarie per
1 d i
14, 23,fornirLe 4
19 (Delimitazioni); i servizi e/o artt.prodotti
16, 18, 20, L’ASSICURATO
assicurativi
23 (Obblighi richiesti
in caso di
ASSISTENZA NON SONO VALIDE PER I VEICOLI ELETTRICI)
o previsti
sinistro); in art.Suo favore ovvero
19 (Procedura per laper L’ASSICURATO
poter
valutazione soddisfare,
del danno).nell’ambito dichiara degli di aver ricevutoderivanti
obblighi il Set Informativo
dal contratto, (Mod. le ASS.01 ed. 12/2018)
sue richieste in qualità di terzo danneggiato, nonché,
qualora vi abbia acconsentito, per ricerche di mercato, indagini statistiche eqattività
_______________________________________________ VALORE promozionali;
A NUOVO (durata sonomesi utilizzate
dalla datale di decorrenza) q
medesime modalità e procedure anche quando i dati vengono comunicati – in Italia o
FURTO DELLA M ERCE T RASPORTATA
2 di 4 – per i suddetti
all’estero L’ASSICURATO GARANZIE AGGIUNTIVE
fini ai soggetti già indicati nella presenteL’ASSICURATO 3 d: i 4 qi 2SAFE
informativa, quali FaULL
dichiara lorodivolta q sono
aver2SAFE
ricevuto BASIC impegnati
il Fascicolo
(durata a trattarli
Informativo mesi dalla usando
(Mod. ASS.01
data disolo ed.modalità
4/2014) eq
decorrenza) procedure
SUL VEICOLO strettamente
È INSTALLATO UN necessarie per le specifiche finalità
ANTIFURTO SATELLITARE
2 di 4 MEZZANOTTE ALICE 2021/03/26 15:47:27
L’ASSICURATO
indicate nella ____________________________________________________
presente informativa. Nelle nostre Società, i dati sono
3 di 4
trattati da tutti i
L’ASSICURATO dichiara di aver ricevuto delle
dipendenti e collaboratori
___________________________________________________________ nell’ambito il Set Irispettive
nformativo funzioni
F(Mod.
IRMARE
FIRMARE
AeSS.01
AinNCHE
conformità
ANCHE
ed. S12/2018)
UL RETRO delle istruzioni ricevute, sempre e solo per il
2 conseguimento
di 4
____________________________________________________
delle specifiche finalità indicate nellal’assicurazione
presente informativa; d3 di 4 lodalle
ecorrerà stesso ___________________________________________________________
8.00avvienedel presso i soggettiegià scadrà indicati doponella presente mesi informativa a cui i datiSvengono
UL RETROcomunicati. Per talune attività utilizziamo
2 di 4 soggetti I vostri dati personali
di nostra sono trattati
fiducia – operanti talvoltadallaancheSocietà
all’estero 3 di e
4 dal – che Gruppo
svolgono Covéa per nostro a cui conto appartiene, compiti titolari di naturaautonomi tecnica oddel trattamento.
organizzativa (8); loTroverete
stesso fanno i recapiti
anche i della soggetti Società sui documenti
già indicati nella presente contrattuali
informativae
____________________________________________________ Il p remio d i e uro* di c ui p er i mposte euro
___________________________________________________________
FIRMARE deve ANCHE essere FIRMARE
versato
SULsiRETRO i n u A
nica NCHE
soluzione S UL Rall’inizio
ETRO dell’assicurazione .
a cuiprecontrattuali che vi sono stati consegnati
i ____________________________________________________
dati vengono comunicati. Il consenso sopra più volte o cherichiesto sono___________________________________________________________
stati
comprende, messi aovviamente, vostra disposizione. anche le modalità, La sedeprocedure, del Gruppo Covéa
comunicazioni trova all'86-90 rue
e trasferimenti St Lazare 75009 Paris - Francia.
qui indicati.
2 d
C) Diritti i 4 dell’interessato - Lei sono
ha il diritto di conoscere, * sul in premio
ogni relativo
momento, 3 d i
quali 4
a Formule promozionali
sono i Suoi di durata poliennale ètitolari
stato applicato lo sconto del % sulMMA listino in vigore.
I vostri dati personali trattati dalla Società e dal Gruppo Covéa al finedati di presso
concludere, i singoligestire di
edtrattamento,
eseguire lecioè presso
garanzie del IARD
vostro S.A./MMA
contrattoIARD Assurancesrealizzare
assicurativo; Mutuelles/MACH 1 o di
operazioni
presso i soggetti sopra indicati a cui li comunichiamo, qe ecome vengono utilizzati; haaddebitare
inoltre il diritto di farli eaggiornare, integrare, rettificare l’importo mensile di A
FIRMARE euro
NCHE SUL RETRO per la edurata di al mesi
RCI BANQUE 2 di attività
____________________________________________________
4 S.A. dàcommerciale;
atto che il
consentire
suddetto autoveicolo
di proporre
è stato incluso
Autorizzo
gestire fra quelli
RCI Banque
i reclami; 3 mio
assicurati
S.A. ad
condurre
di 4conto con
___________________________________________________________
la
azioni
Polizza
di ricerca
Collettiva n.
di sviluppo
8426993/4.
nell'ambito
L’effetto della garanzia
delleoèfinalità
cancellare,
quello
di cui
sopra
di chiederne
sopra;
indicato a
il blocco
condurre
condizione
di opporsi
azioni
che il
di prevenzione; loro trattamento (9).
elaborare
Per l’esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa3 i dsoggetti sul c orrente IBAN
o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati,
premioLei sia statistiche
2 di 4pagato;
stato einstudi
caso attuariali;
contrario la combattere
garanzia si le frodi
attiverà
____________________________________________________
può rivolgersi al Centro Assistenza Clienti MMA
in materia dialle
automaticamente
IARD S.A./MMA
assicurazioni;
i ore
4 24 del giorno condurre del azioni di lotta contro il riciclaggio eFIRMARE
pagamento.
___________________________________________________________
IARD Assurances MutuellesPRESCELTA / MACH 1 S.r.l. – Via Vittor Pisani n. 13, 20124 Milano – Numero Verde 800 0855552.
il finanziamento A NCHE S UL del
R ETRO terrorismo; adempiere i propri obblighi
legali, normativi e amministrativi in vigore. D. DICHIARAZIONE
____________________________________________________
Sulla base di quanto sopra [lettere A) B) C) e relativeIo Note], Lei può
DI ADEGUATEZZA
esprimere
DELLA COPERTURA
___________________________________________________________ FIRMARE ANCHE SUL RETRO
sottoscritto dichiaro di essere ilstato consenso
messo a–l corrente per gli specifici
delle caratteristiche, trattamenti,
RCI BANQUE dellacomprese
durata, le
S.A.deiSuccursale comunicazioni
costi, dei limiti dellaecopertura
Italiana i trasferimenti,e di ogni altro effettuati
elemento dalle nostre
utile Società e per gli
ad acquisire
altrettanto Disponete di un
specifici diritto di comprese
trattamenti, accesso, di le rettifica, di opposizione,
un’informativa
comunicazioni completa e
e i trasferimenti, dicorretta
cancellazione,
e pertanto
effettuati di limitazione
dai esprimo
soggetti la della
volontà “catenaedi di aderirechiedere
alla Il
assicurativa”,Polizza la portabilità
Rappresentante compresi di
Convenzione determinati
stipulata
quelli
Legale da RCI Banque
utilizzati da datiparte personali
S.A. (in baseIARD
MMA che vi riguardano,
alle condizioni
S.A./MMA IARD che
riportate potete
Assurances
2 Mutuelles
di 4 esercitare e MACH presso il Data
1 S.r.l. ancheProtection
dalle SocietàOfficerdel Gruppo,all'indirizzo
nell’allegato dalle rispettive 3 di 4Informativo
postale:
Fascicolo Reti MMA IARD
Mod. ASS.01
Commerciali, S.A.nonché “Protection
ed. 4/2014)
dai partner come dessopra données indicato personnelles”
assicurativi/commerciali, nella sezione C – e/o - 14comunicati
Garanzie boulevard
richieste.a terzi Marie cheetsvolgono Alexandre Oyon
attività - 72030 Le
commerciali Mans cedex
e promozionali
per finalità9 – Francia o per email,
di marketing, all’indirizzo:
ivi compreso l’invioprotectiondesdonnees@mma.fr.
____________________________________________________ di materiale illustrativo relativo L’ASSICURATO ai___________________________________________________________
servizi ed ai prodotti commercializzati – apponendo la Sua FIRMARE
firma Anell’apposito
NCHE SUL RETRO spazio sul Modulo di Adesione al programma
Ulteriori informazioni sui vostri diritti e sul trattamento dei vostri dati personali sono disponibili nelle Condizioni Generali o nelle Note Informative che vi sono state consegnate o che
assicurativo.
sono state messe a vostra disposizione al momento
1 di 4 della sottoscrizione.
_______________________________________________
L’ASSICURATO In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 49, III comma, del Regolamento n. 5 del 16/10/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di
intermediazione assicurativa l’Assicurato dichiara di aver preso visione e ricevuto l’informativa relativa (Modulo 7A), la dichiarazione da cui risultano i dati essenziali dell’Intermediario e della sua attività
(Modulo 7B), la Nota Informativa e le Condizioni di Assicurazione (Mod. ASS.01 ed. 4/2014) e di approvarne specificatamente le disposizioni. Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del C.C., il sottoscritto dichiara
di approvare i seguenti punti delle Condizioni di Assicurazione (Mod. ASS.01 ed. 4/2014): art. 2 (Modalità per rendere operative le garanzie); art. 6 (Durata del contratto – Proroga tacita); artt. 9 A.1, 12, 13,
4 di 4

14, 23, 19 (Delimitazioni); artt. 16, 18, 20, 23 (Obblighi in caso di sinistro); art. 19 (Procedura per la valutazione del danno).
___________________________________________________________ L’ASSICURATO Fatto a dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo (Mod. ASS.01 ed. 4/2014) , il
L’ASSICURATO 26/03/2021
2 di 4 3 di 4 Mod. ASS.03 ed. 12/2018

Avvertenza: Le dichiarazioni non veritiere, inesatte____________________________________________________
o reticenti fornite per la conclusione del___________________________________________________________
contratto possono compromettere il diritto
FIRMARE alla
ANCHE SUL prestazione.
RETRO
RCI BANQUE S.A. dà atto che il suddetto autoveicolo è stato

RCI BANQUE S.A. dà attoincluso fra quelli
che il suddetto assicurati
autoveicolo con fra
è stato incluso la quelli
Polizza Collettiva.
assicurati L’effetto
con la Polizza Convenzione della garanzia
NISSAN è quello
INSURANCE. L’effettosopra indicato
della garanzia a condizione
è quello sopra indicato a
che il premio sia stato pagato; in caso contrario la garanzia
condizione che il premiosi sia attiverà automaticamente
stato pagato; alle
in caso contrario la garanzia ore 24
si attiverà del giornoalle
automaticamente delorepagamento.
24 del giorno del pagamento.
RCI BANQUE S.A. Succursale Italiana
Il Rappresentante Legale
MODULO DI ADESIONE
DRIVER INSURANCE $Datamatrix$MADI1
alla polizza Collettiva n. 900.744

stipulata da RCI BANQUE S.A. Succursale Italiana con AXA FRANCE VIE S.A.
DATI RELATIVI ALL’ADERENTE / ASSICURATO (IL RICHIEDENTE)

Il Sig./la Sig.ra MEZZANOTTE ALICE Data di nascita 29/12/1996 CF/PAR. IVA MZZLCA96T69F205R
Indirizzo VIALE ZARA 107 CAP 20159 Loc/Prov. MILANO - MI
Tel. Abitazione 02 36514530 Cellulare 3342504151 E-mail ALICE.MEZZANOTTE TISCALI.IT
Il pagamento del premio con frazionamento mensile è effettuato mediante una delle seguenti modalità di addebito diretto sul conto corrente
IBAN
Carta di credito Numero Scadenza CVC
DATI RELATIVI ALL’ASSICURATO (SE DIVERSO DALL’ADERENTE)

Il Sig./la Sig.ra Data di nascita CF/PAR. IVA
Indirizzo CAP Loc/Prov. -
Tel. Abitazione Cellulare E-mail
IBAN
INFORMATIVA PRIVACY – CONSENSO

In relazione all’adesione alla polizza collettiva n.900.744, il Richiedente dichiara di aver preso visione e di aver ricevuto copia dell’“INFORMATIVA PRIVACY
E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA” resa ai sensi del Regolamento Europeo n. 679/2016, in funzione dei prodotti assicurativi per i quali
ha richiesto l’adesione. Il Richiedente presta il consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, ad AXA France Vie S.A.
Firma dell’aderente / assicurato MEZZANOTTE ALICE 2021/03/26 15:47:26
COPERTURE ASSICURATIVE
per il DECESSO (v. art. 1.1) € 100.000,00
 pagabili ai beneficiari designati o, in mancanza, agli eredi legittimi per il RICOVERO OSPEDALIERO
per il DECESSO (v. art. 1.1) € 50.000,00 (v. art. 1.2) € 100,00

✔ pagabili ai beneficiari designati o, in mancanza, agli eredi legittimi
al giorno con il massimo di 180 giorni
(solo in caso di formule promozionali pack, durata 12 mesi senza rinnovo tacito)
per il TRATTAMENTO DI RIABILITAZIONE (v. art. 1.2) € 300,00 una tantum

DURATA DELL’ASSICURAZIONE (barrare la casella della durata prescelta)
prodotto mensile con pagamento ✔ prodotto annuale con pagamento
a partire dal mese di attivazione a partire dalla data di attivazione
il premio è pari a € 108,00
il premio è pari a € 9,00 al mese di il premio è pari a € 65,00*
all’anno di cui € 2,63 per
cui € 0,22 per imposte all’anno di cui € 1,62 per imposte
il premio deducibile ai fini IRPEF ammonta a €
imposte
il premio deducibile ai fini IRPEF *Salvo ulteriore sconto promozionale
7,02 al mese
ammonta a € 84,29 all’anno
L’Assicurato dichiara altresì di essere consapevole che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti fornite per la conclusione del
contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.
EFFETTO E SCADENZA DELL’ASSICURAZIONE

L’assicurazione decorrerà dalle ore 24.00 del e scadrà al termine del periodo di durata prescelto. Alla
scadenza si rinnova tacitamente per un ulteriore periodo e così di seguito (non in caso di formula promozionale pack).
Fatto a il / /
L'Aderente / Assicurato
MEZZANOTTE ALICE 2021/03/26 15:47:27 Mod. AD.PAI – 12/2018
INFORMATIVA PRECONTRATTUALE
DRIVER INSURANCE $Datamatrix$IPDI1
alla polizza Collettiva n. 900.744
stipulata da RCI BANQUE S.A. Succursale Italiana con AXA FRANCE VIE S.A.
DATI RELATIVI ALL’ADERENTE / ASSICURATO (IL RICHIEDENTE)

Il Sig./la Sig.ra MEZZANOTTE ALICE Data di nascita 29/12/1996 CF/PAR. IVA MZZLCA96T69F205R
Indirizzo VIALE ZARA 107 CAP 20159 Loc/Prov. MILANO - MI
Tel. Abitazione 02 36514530 Cellulare 3342504151 E-mail ALICE.MEZZANOTTE TISCALI.IT
IBAN
DATI RELATIVI ALL’ASSICURATO (SE DIVERSO DALL’ADERENTE)

Il Sig./la Sig.ra Data di nascita CF/PAR. IVA
Indirizzo CAP Loc/Prov. -
Tel. Abitazione Cellulare E-mail
IBAN
ASPETTATIVE DELL’ADERENTE / ASSICURATO

- LA SCELTA EFFETTUATA TRA LE VARIE GARANZIE OFFERTE, RISPONDE AI SUOI DESIDERI DI COPERTURA?
Desidera attivare una copertura assicurativa a tutela delle necessità che potrebbero emergere da un infortunio derivante dalla circolazione stradale  SI✔✔  NO
- SULLA BASE DELLE INFORMAZIONI FORNITEGLI DALL'INTERMEDIARIO RITIENE ADEGUATE ALLE SUE ESIGENZE ASSICURATIVE LE COPERTURE ASSICURATIVE PRESCELTE?
La garanzia offerta è conforme alle sue necessità di copertura  SI  NO
- DESIDERA ATTIVARE UNA COPERTURA ASSICURATIVA A TUTELA DELLE NECESSITA' CHE POTREBBERO EMERGERE DA UN INFORTUNIO DERIVANTE DALLA CIRCOLAZIONE STRADALE? ✔
Sulla base delle informazioni ricevute dall’intermediario ritiene adeguate alle sue esigenze le coperture assicurative prescelte  SI  NO
DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA DELLA COPERTURA PRESCELTA

Io sottoscritto dichiaro di essere stato messo al corrente delle caratteristiche, della durata, dei costi, dei limiti della copertura e di ogni altro elemento
utile ad acquisire un’informativa completa e corretta e pertanto esprimo la volontà di aderire alla Polizza Collettiva stipulata da RCI Banque S.A. (in
base alle condizioni ricevute e riportate nel Documento Informativo Precontrattuale e nel Set Informativo).
Firma dell’Aderente / Assicurato ____________________________

DICHIARAZIONE DI CONSEGNA DELLA INFORMATIVA PRECONTRATTUALE

In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 02/08/2018 in tema di norme di
comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa l’Aderente/Assicurato
dichiara di aver preso visione e ricevuto l’informativa relativa (Modulo All. 3), la dichiarazione da cui risultano i dati essenziali
dell’intermediario e della sua attività (Modulo All. 4).
Firma dell’Aderente / Assicurato ____________________________
PROSPETTO RIEPILOGATIVO DEL CONTENUTO DELLE FORMULE PROMOZIONALI “PACK”
Gentile Cliente
CLIENTE: NOME COGNOME (RAGIONE SOCIALE)
ALICE MEZZANOTTE
______________________________________________________________________________________________
MZZLCA96T69F205R
CODICE FISCALE/PARTITA IVA ________________________________________________________________
Con riferimento al contratto sottoscritto in data ___/___/___

26/03/2021 n° ________________________ ed all’adesione ai prodotti
in formule Pack ciascuno descritto nella documentazione informativa fornitaLe in fase precontrattuale, Le forniamo i dati
riepilogativi ed i costi relativi al prodotto acquistato.
Cod. Prontuario P1D11 DACIA WAY FULL KASKO 48 MESI_GP

IL PACK A CUI LEI HA ADERITO INCLUDE:
48 mesi/ 80000 KM
□ ESTENSIONE DI GARANZIA
■
□ MANUTENZIONE
■ 48 mesi/ 80000 KM
□ MANUTENZIONE + USURA mesi/ KM
□ ASSICURAZIONE FURTO E INCENDIO LIGHT*** durata in mesi
□ ASSICURAZIONE FURTO E INCENDIO FULL
■
durata in mesi 48
□■
KASKO durata in mesi 48
□ COLLISIONE durata in mesi
□ RC 12 mesi INCLUSA**
□■
DRIVER INSURANCE 12 MESI INCLUSA*
PER UN IMPORTO TOTALE PARI A € 2.649,00
Il pagamento dell’importo dovuto è stabilito nel piano di rimborso del suddetto contratto di finanziamento.
□ ** Dichiaro che intendo accettare la copertura assicurativa allo scopo di proteggere il mio patrimonio da eventuali danni causati dal veicolo assicurato,
rispondendo anche all'obbligo previsto dalla legge per la copertura RCA. Dichiaro altresì che il prodotto è adeguato alle mie esigenze. Dichiaro, inoltre, di aver
ricevuto le condizioni di assicurazione contenute nel Fascicolo Informativo (autoveicoli: AUTO ed.01/2021 – autocarri: AUTOCARRI ed.11/2020) della
Compagnia Assicurativa Genertel S.p.A. e di averne preso opportuna visione. Dichiaro, infine, di accettare, se presente e attivo R-link sulla mia vettura, di
ricevere a scadenza una proposta di rinnovo personalizzata derivante dal trattamento dei dati monitorati attraverso tale dispositivo.
□ Dichiaro di aver letto l’Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 contenuta nelle condizioni di assicurazione e autorizzo Genertel S.p.A. al
trattamento dei dati per fornire i servizi assicurativi richiesti (ivi compreso l’invio dell’offerta personalizzata di rinnovo alla scadenza del presente contratto).
La RCI Banque S.A. Succursale Italiana, Intermediario assicurativo iscritto nell’Elenco degli intermediari all’Unione Europea tenuto dall’IVASS, si avvale della
collaborazione dei Concessionari (come persone giuridiche) e di taluni venditori all’interno delle Concessionarie (come persone fisiche) entrambi iscritti alla
sezione “E” del suddetto Registro. Provvede alla iscrizione dei nuovi collaboratori garantendo la dovuta formazione ed all’aggiornamento professionale degli
iscritti. Provvede, come Succursale di Banca Comunitaria, a stipulare una polizza assicurativa per la Responsabilità Professionale della sua Rete di Vendita. Resta
in ogni caso responsabile, in qualità di Intermediario assicurativo, nei confronti della clientela e degli organi di Vigilanza.
Mod.PACK_CREDITO 01-2021
Il Cliente/la Società Il Concessionario
Data __________________ _______________________

_______________________
(Firma e Timbro) (Firma e Timbro)

*Per la Driver Insurance inclusa nel Pack il rimborso previsto caso morte è di 50.000€
*** Nel caso in cui all’interno della promozione Pack sia presente una formula “ASSICURAZIONE FURTO
E INCENDIO LIGHT”, la formula indicata all’interno del “Modulo di adeguatezza e dichiarazione di
Adesione" è da tenersi valida solo per l’assicurazione supplementare.
IMPEGNO DI RITIRO DACIA WAY
____________lì______________
Signor/Società (“Cliente”) _________________________________________________________________
MEZZANOTTE ALICE
Spett.le RCI Banque S.A. Succursale Italiana Vi comunichiamo che nell’ambito del programma denominato Dacia Way la nostra
Organizzazione ha venduto al/alla Signor/a / Società
Nato/a il __________________________________
29/12/96 a __________________________________________________________
MILANO
Cod Fiscale/P.IVA ______________________________________________________________________________________
MZZLCA96T69F205R
il seguente Veicolo: MARCA : _________________________
DACIA MODELLO: __________________________________________
NUOVA SANDERO - Stepway Comfort TCe 90
TELAIO / TARGA : _________________________________________________________________
DJF00X In caso di Veicolo usato si attesta il nor-
male stato d’uso della vettura consegnata al Cliente con KM |____________________________|
0
L’acquisto del suddetto Veicolo è stato finanziato dalla RCI Banque S.A. Succursale Italiana (di seguito chiamata RCI Banque) me-
diante un Contratto di Finanziamento che prevede il rimborso in ___ 48 mensilità uguali e costanti pari a € _______________
255,57 cadauna
più una Rata Finale di €__________________
6.210,00 da pagarsi al ___°
49 mese, pari al Valore Minimo Garantito del Veicolo, per un chilo-
metraggio massimo annuo di |________________| 10.000 e nel caso di durata del finanziamento inferiore ad un anno, il chilometraggio
massimo consentito sarà calcolato secondo la seguente formula: (chilometraggio annuo prescelto)/(12 mesi ) X (numero di mesi
pari alla durata del finanziamento).
In caso di Veicolo usato, ai fini del calcolo dell’eccedenza chilometrica, sono computati i chilometri iniziali sopra indicati.
Con il suddetto finanziamento è stata concessa al Cliente la facoltà, ove abbia adempiuto a tutte le obbligazioni previste dal
Contratto di Finanziamento, di scegliere discrezionalmente una delle seguenti soluzioni:
a) Riconsegnare il Veicolo alla nostra Organizzazione, con procura irrevocabile a vendere o trasferimento diretto della pro-
prietà, senza effettuare il pagamento della Rata Finale, procedendo all’acquisto di un Veicolo di marca Dacia. In tale ipotesi,
qualora il valore del Veicolo al momento della riconsegna sia superiore al “Valore Minimo Garantito”, la differenza tra il va-
lore di mercato del Veicolo e il residuo dovuto a RCI Banque, sarà da noi riconosciuta al Cliente quale anticipo (o sua quota
parte) per l’acquisto di un nuovo Veicolo.
b) Effettuare il pagamento della Rata Finale alla RCI Banque alla scadenza prestabilita dal Contratto di Finanziamento, trat-
tenendo definitivamente il Veicolo.
c) Riconsegnare il Veicolo alla nostra Organizzazione alla scadenza prestabilita dal Contratto di Finanziamento, non prov-
vedendo ad alcun nuovo acquisto.
Il Cliente dovrà comunicare alla RCI Banque la scelta tra le opzioni a Sua disposizione entro e non oltre 60 giorni prima della
scadenza della Rata Finale a mezzo raccomandata A/R.
Il Cliente sarà liberato dall’obbligo di effettuare il pagamento qualora la nostra Organizzazione (opzioni a. e c.) ritiri il Veicolo,
rilasciando ricevuta per accettazione. In tal caso la nostra Organizzazione si accollerà, in via esclusiva, l’obbligo di pagare a RCI
Banque l’importo della Rata Finale entro e non oltre 10 giorni dalla scadenza della stessa. L’Organizzazione si impegna al ritiro
del Veicolo qualora ricorrano le condizioni qui di seguito elencate:
1) tutte le rate del finanziamento siano state puntualmente pagate alla scadenza compresi eventuali importi a titolo di inte-
ressi di mora che fossero stati addebitati per ritardati pagamenti come specificati nel Contratto di finanziamento;
2) l’acquirente fornisca alla nostra Organizzazione, contestualmente alla riconsegna del Veicolo, i documenti necessari ai
fini del trasferimento di proprietà dello stesso e la documentazione comprovante la regolarità dei pagamenti della tassa
di proprietà;
3) il Veicolo risulti essere stato sottoposto ai regolari controlli di manutenzione previsti dalla Casa Costruttrice;
4) il Veicolo si presenti in normali condizioni d’uso e risulti libero da qualsiasi gravame (ipoteca, fermo amministrativo, etc..);
5) il Veicolo abbia percorso non oltre il chilometraggio complessivo pattuito |____________|40.000 per l’intera durata contrattuale.
Nel caso di eccedenza nella percorrenza chilometrica prevista, il Cliente sarà tenuto al pagamento di un corrispettivo per
ogni km di percorrenza in più, ammontante ad € 0,10 sia per le autovetture che per i veicoli commerciali. Inoltre, il Veicolo
riconsegnato non dovrà presentare sulla carrozzeria alcuna traccia di pubblicità e qualsiasi danno, anche di piccola entità,
che renda necessario un intervento di verniciatura. Anche gli interni del Veicolo dovranno essere privi di qualsiasi danneg-
giamento, in particolare, ricondotti a bruciature; come pure andrà garantito, al momento della consegna, il perfetto stato
dei vetri e dei blocchi ottici, nonché garantire che, al momento della riconsegna, l’altezza minima del battistrada degli
pneumatici sia di almeno 4 mm;
6) il Cliente dovrà restituire il Veicolo presso la sede dell’Organizzazione o nei luoghi indicati dalla RCI Banque. Al momento
della restituzione del Veicolo da parte del Cliente si procederà alla rilevazione dello stato del Veicolo eseguita dall’Orga-
nizzazione ovvero da un incaricato indicato dalla RCI Banque mirante ad evidenziare i danni e le parti mancanti. Il Veicolo
restituito dovrà essere in normale stato d’usura compatibilmente con l’anzianità ed il chilometraggio percorso. Eventuali
parti mancanti, costituenti parte integrante della dotazione iniziale del Veicolo, saranno addebitate al Cliente al prezzo
determinato sulla base delle tariffe e dei tempari ufficiali dell’Organizzazione o del riparatore che sarà utilizzato dalla casa
automobilistica. Quanto all’eventuale documentazione mancante, sarà addebitato al Cliente il costo del reperimento della
documentazione sostitutiva che verrà da questi rimborsato a piè di lista; in caso di danni sul Veicolo ed in caso di contesta-
zione da parte del Cliente, la RCI Banque o suo delegato provvederà alla nomina di un perito ed al recupero delle somme
dovute dal Cliente. Tali somme saranno oggetto di fatturazione diretta al Cliente (ivi incluse le spese relative alla perizia).
Qualora la nostra Organizzazione non proceda al ritiro del Veicolo, o non possa sostituire lo stesso con altro Veicolo, il
Cliente sarà tenuto al pagamento della Rata Finale ad RCI Banque, alla scadenza prevista dal Contratto di Finanziamento.
Il Cliente/la Società L’Organizzazione

(Firma e Timbro) (Firma e Timbro)
_____________________________
MEZZANOTTE ALICE 2021/03/26 15:47:28 _____________________________
Mod. RND 07/2019

TIMBRO ENTE VENDITORE PROPOSTA
CONTO RETE 1 ____________

23732
CONTO RETE 2 ____________

23732
ACQUIRENTE
Cognome/Società ______________________________________________________________________________________
MEZZANOTTE
Nome ALICE
______________________________________________________________________________________
C.F:/Partita Iva ________________________________________________________________________________________

MZZLCA96T69F205R
Indirizzo VIALE ZARA 107

__________________________________________________________________ N. _____________
Città _______________________________________________________________________________________
MILANO
CAP _______________________________________________________________________________________
20159
Tel. 02 36514530
________________________________________________________________________________________________
N.B.: Per veicoli oggetto di contratto Leasing stipulato con RCI Banque S.A. Succursale Italiana indicare i dati anagrafici dell’utilizzatore
ORDINE DI ACQUISTO DEL PROGRAMMA DI SERVIZI COSTITUENTI L’OPZIONE DACIA SERVICE
Con la presente il sottoscritto Vi conferisce ordine per l’acquisto dell'opzione GOLD relativamente al Veicolo sotto specificato:
NUOVA SANDERO
DACIA _________________________________________________ DJF00X
TARGA ___________________________
DENOMINAZIONE COMMERCIALE (es. DUSTER 1.5 dCi 75cv 5P)
DATA 1° IMMATRICOLAZIONE_____________________________ DJF00X

N. TELAIO ________________________
N.B. Per l'operatività dell'opzione allegare copia del libretto di circolazione. Il prezzo dell'opzione prescelta è riportato nella relativa fattura d'acquisto
Il Veicolo di cui sopra beneficerà, alle condizioni generali retroapposte, delle prestazioni previste dal pacchetto opzionale sopra descritto fino
al verificarsi, indipendentemente, di una delle due sotto indicate condizioni:
48
- al termine del ____________ mese dopo la data di consegna ossia il __________________
- oppure dopo che il Veicolo avrà percorso _________________
80000 KM.
Il presente ordine Vi viene conferito alle condizioni generali che regolano l'opzione DACIA SERVICE che il sottoscritto dichiara di conoscere
ed accettare incondizionatamente e che sono qui allegate per costituire parte integrante e sostanziale del presente documento.
Data ___________________
26/3/2021 li __________________ firma utilizzatore ________________________________
“Ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1341 e 1342 del Cod. Civ. l’utilizzatore dichiara di approvare espressamente i seguenti Artt. delle condizioni
generali allegate al presente ordine Art. 2 DURATA; Art. 3 TERRITORIALITÀ; Art. 4 VEICOLI PER I QUALI NON É POSSIBILE ACQUISTARE IL
PROGRAMMA DACIA SERVICE; Art.5 OBBLIGHI PER L'ACQUIRENTE; Art. 6. APPLICAZIONI DEL PROGRAMMA DACIA SERVICE -
LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI; Art. 7 FORO COMPETENTE.”

Data ___________________
Copia Cliente
TIMBRO ENTE VENDITORE ACCETTAZIONE
CONTO RETE 1 ____________

23732
CONTO RETE 2 ____________

23732
ACQUIRENTE
Cognome/Società ______________________________________________________________________________________
MEZZANOTTE
Nome ______________________________________________________________________________________
ALICE
C.F:/Partita Iva ________________________________________________________________________________________

MZZLCA96T69F205R
Indirizzo __________________________________________________________________
VIALE ZARA 107 N. _____________
Città _______________________________________________________________________________________
MILANO
CAP _______________________________________________________________________________________
20159
Tel. 02 36514530
________________________________________________________________________________________________
DACIA _________________________________________________
NUOVA SANDERO DJF00X
TARGA ___________________________

N. TELAIO ________________________
Il Veicolo di cui sopra beneficerà, alle condizioni generali retroapposte, delle prestazioni previste dal pacchetto opzionale sopra descritto fino al
verificarsi, indipendentemente, di una delle due sotto indicate condizioni:
- al termine del ____________

48 mese dopo la data di consegna ossia il __________________
80000 KM.

Data ___________________
PROGRAMMA DACIA SERVICE; Art.5 OBBLIGHI PER L'ACQUIRENTE; Art. 6. APPLICAZIONI DEL PROGRAMMA DACIA SERVICE -
LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI; Art. 7 FORO COMPETENTE.”

Data ___________________
Copia Ente Venditore

TIMBRO ENTE VENDITORE PROPOSTE
CONTO RETE 1 ____________

23732
CONTO RETE 2 ____________

23732
ACQUIRENTE
Cognome/Società MEZZANOTTE
______________________________________________________________________________________
Nome ALICE
______________________________________________________________________________________
C.F:/Partita Iva MZZLCA96T69F205R

________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ N. _____________
Città MILANO
_______________________________________________________________________________________
CAP 20159
_______________________________________________________________________________________
Tel. ________________________________________________________________________________________________
02 36514530
Con la presente il sottoscritto Vi conferisce ordine per l’acquisto dell'opzione DACIA SERVICE relativamente al Veicolo sotto specificato:
NUOVA SANDERO
DACIA _________________________________________________ DJF00X
TARGA ____________________________

N. TELAIO ________________________

80000 KM.
Data ___________________
Copia Cliente
CONTO RETE 1 ____________

23732
CONTO RETE 2 ____________

23732
ACQUIRENTE
Cognome/Società ______________________________________________________________________________________
MEZZANOTTE
Nome ______________________________________________________________________________________
ALICE
C.F:/Partita Iva ________________________________________________________________________________________

MZZLCA96T69F205R
Indirizzo __________________________________________________________________
VIALE ZARA 107 N. _____________
Città _______________________________________________________________________________________
MILANO
CAP _______________________________________________________________________________________
20159
Tel. ________________________________________________________________________________________________
02 36514530
N.B.: Per veicoli oggetto di contratto Leasing stipulato con RCI Banque S.A. Succursale Italiana indicare i dati anagrafici dell’utilizzato
DACIA _________________________________________________
NUOVA SANDERO DJF00X
TARGA ___________________________

N. TELAIO ________________________

80000 KM.
Il presente ordine Vi viene conferito alle condizioni generali che regolano l'opzione DACIA SERVICE che il sottoscritto dichiara di conoscere ed
accettare incondizionatamente e che sono qui allegate per costituire parte integrante e sostanziale del presente documento.
Data ___________________

INFORMATIVA SERVIZI POST VENDITA
Gentile Cliente,
il Gruppo Renault tiene alla Sua privacy ed adotta tutte le precauzioni necessarie affinché i Suoi dati personali vengano trattati in maniera sicura e
conforme a legge. Teniamo, dunque, di seguito a precisarLe come i dati personali da Lei, o da terzi per Suo conto, liberamente forniti nell’Ordine
di Acquisto e in esecuzione dello stesso, potranno essere oggetto di trattamento.
1. Dati di contatto dei Co-titolari e dei rispettivi Responsabili della protezione dei dati
Troverà qui a seguire i dati di contatto di:
- Renault Italia S.p.A. avente sede legale in Roma, via Tiburtina n. 1159, c.a.p. 00156, tel. 06/41561 fax 06/4115376 pec pec@renaultitalia.com
(che ha provveduto a nominare un Responsabile della protezione dei dati contattabile all’indirizzo e.mail dpo@renaultitalia.com o al numero
di telefono 06/4156183); e
- Renault SAS avente sede legale in Francia, 13/15 quai le Gallo 92100 Boulogne-Billancourt (che ha provveduto a nominare un Responsabile
della protezione dei dati contattabile come segue: Renault SAS, Direction juridique – Délégué à la protection des données, 13/15 quai le
Gallo 92100 Boulogne-Billancourt, dpo@renault.com);
entrambi co-titolari del trattamento tra loro per la finalità di cui al successivo punto 2 e - [insieme al Venditore al quale Lei ha inoltrato l’Ordine di
Acquisto ed i cui estremi sono disponibili sull’Ordine di Acquisto medesimo. I dati di contatto dell’eventuale Responsabile della protezione dei dati
nominato dal Venditore Le saranno oralmente comunicati al momento della presentazione del presente modulo.
2. Finalità e base giuridica del trattamento dei co-titolari
Finalità strettamente connesse e strumentali (incluse, fra l’altro, la gestione della garanzia e delle verifiche gratuite o eventuali
reclami/contenziosi), anche di tipo amministrativo-contabile, alla esecuzione del Suo Ordine (dunque, sulla base legale della esecuzione
contrattuale, ove già non richiesto da obbligo legale).
3. Natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati e conseguenze derivanti dall’eventuale rifiuto
Il conferimento dei Suoi dati personali è facoltativo.
Tuttavia, con riferimento al conferimento dei dati necessari al fine di adempiere agli obblighi legali e contrattuali sopra indicati, la mancanza di tali
informazioni potrebbe determinare l’impossibilità di procedere alla regolare esecuzione del Suo Ordine.
4. Destinatari dei dati personali
Dei Suoi dati entrano a conoscenza i dipendenti e collaboratori, in qualità di addetti al trattamento, dei co-titolari e di altri soggetti terzi responsabili
del trattamento o autonomi titolari (altri membri della Rete Renault/Dacia/Alpine cui i dati vanno comunicati per l’adempimento di obblighi legali o
l’esecuzione dell’Ordine di Acquisto ed adempimenti correlati, società di prestazioni di assistenza/servizi, di consulenza ed di altri servizi IT anche
del Gruppo, quali RCI Banque SA Succursale Italiana, e per la stampa o di gestione di call-center per assistenza clientela ). I dati potranno essere
inoltre condivisi con altri soggetti terzi ove necessariamente richiesto per obbligo legale e/o a seguito di una decisione giudiziaria o amministrativa
vincolante.
5. Trasferimento di dati all’estero fuori dall’Area Economica Europea (AEE)
Per quanto cerchiamo di conservare i dati personali su server collocati all’interno della AEE, alcuni dei nostri fornitori di servizi sono localizzati fuori
da tale area e dunque i Suoi dati personali possono essere trattati in paesi extra-AEE, alcuni dei quali possono avere una regolamentazione della
protezione dei dati personali secondo standard non adeguati a quelli UE. In tali casi è nostra cura che tali trasferimenti avvengano nel rispetto delle
regolamentazioni applicabili e mettendo in opera salvaguardie equivalenti a quelle UE per la protezione dei Suoi diritti (in particolare, utilizzando le
Clausole contrattuali standard della Commissione europea). Inviando una richiesta scritta all’indirizzo menzionato nella Sezione “I Suoi diritti” di cui
sotto, potrà ottenere ulteriori dettagli su tali trasferimenti (in particolare, le summenzionate Clausole standard).
6. Periodo di conservazione dei dati
I Suoi dati personali vengono conservati per:
- periodo di durata del servizio + 1 anno per i fini di cui al precedente punto 2;
- 10 anni dopo l’effettuazione dell’acquisto e, in archivi separati, ai limitati fini di eventuale tutela dei diritti in relazione allo stesso.
***
I Suoi diritti
In qualità di interessato Le competono nei confronti dei titolari tutti i diritti di accesso ai dati personali previsti dall’articolo 15 del Reg. UE 679/2016,
e quindi potrà, tra l’altro, ottenere conferma che sia o meno intercorso un trattamento che La riguarda. Sarà Suo diritto chiedere, nei modi di legge,
la rettifica o la cancellazione dei dati o la limitazione, in vista della tutela dei Suoi diritti, del trattamento che La riguarda, e copia del contenuto
essenziale degli accordi tra i co-titolari senza pregiudizio dei trattamenti precedenti, ma ferme restando le conseguenze illustrate nel precedente
punto 3. Le è riconosciuto, inoltre, il diritto ad ottenere il rilascio in formato elettronico, a Lei o ad altro soggetto da Lei indicato, dei dati personali
da Lei fornitici.
Potrà esercitare tali diritti inviando una richiesta al seguente indirizzo e.mail: dirittigdpr@renault.it o rivolgendosi direttamente al Venditore.
Ha, inoltre, il diritto di proporre reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali.
***
PER PRESA VISIONE:
luogo __________________________________ , data ___________
[nome e cognome in stampatello]
___________________________________
[firma]
___________________________________
CONDIZIONI GENERALI DEL PROGRAMMA DACIA - veicoli che alla data di acquisto dell’opzione abbiano più
SERVICE di dodici mesi di vita rispetto alla data di consegna del
veicolo;
ART. 1 OGGETTO DEL PROGRAMMA DACIA SERVICE - veicoli che sono già stati oggetto di passaggio di
proprietà prima della richiesta di acquisto del programma
Il programma DACIA SERVICE consiste per l’acquirente DACIA SERVICE;
del Veicolo (come definito nel successivo Art. 6.3) che - veicoli da noleggio a breve durata (per un periodo
abbia esercitato l’opzione di acquisto del pacchetto di inferiore ai 12 mesi consecutivi);
servizi così denominato (in appresso “Acquirente”), nelle - veicoli utilizzati per competizioni e rallies;
prestazioni qui di seguito indicate, concesse alle - veicoli per i quali si è proceduto a modifiche (es: doppi
concesse alle condizioni e modalità illustrate nel presente comandi, installazione impianti a metano, gpl, ecc), fatte
documento: salve le modifiche autorizzate dal produttore (tramite il
venditore (cfr. successivo art. 6.2)
A) Servizio di assistenza per la riparazione del Motore, - veicoli adibiti ad autoscuola, autoambulanza e taxi.
del Cambio meccanico o automatico, degli Organi
Meccanici ed Elettrici e loro componenti L’Utente decadrà dal diritto alle prestazioni oggetto
B) prestazioni complementari indicate al successivo Art. dell’opzione DACIA SERVICE qualora si rilevi che
6.3 che la società di servizio incaricata (in appresso l’autoveicolo coperto dal programma DACIA SERVICE
“Service”) fornirà alle condizioni ivi specificate. risulti appartenere ad una delle categorie elencate nel
presente Art. 4.
Tutte le prestazioni sopra descritte sono offerte non solo
all’Acquirente ma anche all’Utente, come definito nel ART. 5 OBBLIGHI PER L’ACQUIRENTE
successivo Art. 6.3) del Veicolo. 5.1 - L’Acquirente e/o l’Utente di un’opzione DACIA
Il programma DACIA SERVICE si applica al Veicolo. SERVICE è tenuto ad un utilizzo corretto del Veicolo,
Pertanto, il passaggio di proprietà dello stesso non ossia a non utilizzarlo in condizioni e/o per finalità diverse
modifica le condizioni di applicazione di quest’ultima al da quelle a cui sono abitualmente adibiti beni del
Veicolo. medesimo tipo (es. gare, competizioni, rallies,
sovraccarichi, ecc...) ed a non porre in essere
ART. 2 DURATA comportamenti negligenti rispetto al normale livello di
diligenza atteso per beni del medesimo tipo.
Il Veicolo che non abbia ancora raggiunto i 100.000 Km 5.2 - Tutti gli interventi di riparazione in garanzia a carico
di percorrenza durante il periodo di prosecuzione della della RENAULT ITALIA dovranno essere eseguiti presso
garanzia convenzionale Dacia che va dall’inizio del 25° l’officina del venditore o comunque presso un’officina
mese al termine del 36° dalla data di prima appartenente alla Rete DACIA. Resta fermo che tutte le
immatricolazione iniziale del Veicolo, usufruirà delle operazioni di riparazione controllo e manutenzione
prestazioni indicate nel precedente Art. 1 alle lettere “A” e potranno essere effettuate presso l’officina del venditore
“B” del presente Contratto a partire dalle ore 0.00 del o comunque presso un’officina appartenente alla Rete
1.096° giorno dalla data di consegna risultante Scheda Dacia o indipendente rispetto a tale Rete. In tale ultimo
“Garanzia e Manutenzione” del Veicolo e per il periodo caso la garanzia decade con riferimento alle non
temporale previsto dalla formula scelta (12/24 mesi) o, conformità relative agli elementi oggetto delle predette
comunque, fino al raggiungimento del chilometraggio operazioni di riparazione controllo e manutenzione, ove
scelto riportato nel frontespizio del presente Contratto, tali operazioni non siano eseguite in maniera corretta.
quindi per tali prestazioni l’opzione DACIA SERVICE si E’ indispensabile che l’Acquirente di un’opzione DACIA
intende scaduta al verificarsi indipendentemente di una SERVICE faccia eseguire sul Veicolo una regolare
delle due condizioni (i.e. la scadenza del periodo manutenzione e particolarmente segua le istruzioni e
temporale prescelto o il raggiungimento del faccia eseguire gli interventi d manutenzione
chilometraggio prescelto riportato nel frontespizio del programmata contenuti nella Scheda “Garanzia e
presente Contratto). Manutenzione” in dotazione al Veicolo, secondo i
chilometraggi in essi indicati e con scadenze temporali
ART. 3 TERRITORIALITA’ che, a prescindere dalle scadenze chilometriche succitate,
L’Assistenza Non Stop è applicabile in Italia, Repubblica non devono tassativamente superare le scadenze
San Marino, Andorra, Austria, Belgio, Bosnia Erzegovina, temporali di intervallo tra un tagliando di manutenzione
Cipro, Croazia, Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, ed il successivo. In occasione di tali interventi
Germania, Gran Bretagna, Grecia, Irlanda, Islanda, l’Acquirente dovrà conservare sino alla scadenza
Lettonia, Liechtenstein, Lituania, Lussemburgo, dell’opzione i documenti rilasciati a seguito degli stessi.
Macedonia, Malta, Norvegia, Paesi Bassi, Polonia, Il libretto di “Manutenzione”, debitamente compilato e
Portogallo, Principato di Monaco, Repubblica Ceca, timbrato, dovrà essere presentato al riparatore prima di
Serbia Montenegro, Slovacchia, Slovenia, Spagna, ogni intervento richiesto in applicazione di quanto
Svezia, Svizzera, Ungheria. previsto dal programma DACIA SERVICE, in alternativa
Le prestazioni complementari indicate nel successivo Art. dovranno essere presentati i documenti rilasciati a
6.3, oltre ai Paesi precedentemente definiti, sono valide seguito degli interventi di manutenzione programmata.
nei seguenti Paesi: Albania, Bulgaria, Gibilterra, Irlanda 5.3 - Il Veicolo deve essere presentato nella Rete Dacia il
del Nord, Romania, Russia Europea (esclusi Monti Urali), 5° giorno dopo il rilevamento dell’inconveniente. L’Utente
Turchia (parte europea), Ucraina. decadrà dal diritto di ricevere le prestazioni previste dal
programma DACIA SERVICE con riferimento agli
ART. 4 VEICOLI PER I QUALI NON E’ POSSIBILE inconvenienti presentati dopo tale termine.
ACQUISTARE IL PROGRAMMA DACIA SERVICE 5.5- In caso di arresto del funzionamento del
Il programma DACIA SERVICE non può essere contachilometri, l’Acquirente e/o l’Utente dovranno farlo
acquistata per i seguenti veicoli: rimettere in efficienza a breve scadenza (al più tardi entro
n. 7 gg. dall’arresto) ed avvertire RENAULT ITALIA –
Servizio Relazioni Clientela- inviando una mail a:
1
relazioni.clientela.pec@renaultitalia.com, anche durante il - le spese indirette e tutti gli inconvenienti relativi ad un
periodo dall’inizio del 25° mese al termine del 36° dalla incidente o ad eventuale difetto quali: fermo del veicolo,
data di prima immatricolazione o al raggiungimento dei ecc.
100.000 km di percorrenza del Veicolo, se tale - i materiali di consumo;
circostanza si verifica prima del 36° mese. L’Acquirente - le trasformazioni non realizzate dal costruttore o per suo
e/o l’Utente decadrà dal diritto di ricevere le prestazioni conto, oltre agli eventuali danni causati al veicolo da
previste dal programma DACIA SERVICE, se dovessero questi elementi o adattamenti.
violare tale obbligo. - i seguenti pezzi o organi relativamente a quanto
5.5 – L’Utente si impegna a rispettare il Codice della previsto dalla copertura della formula DACIA SERVICE:
Strada e saranno i soli responsabili delle infrazioni che - elementi di carrozzeria- sedili e rivestimenti interni -
potranno commettere in particolar modo riguardanti lo specchietti retrovisori interni ed esterni antenne - cerniere
stato del Veicolo e la sua conformità alla normativa in porte e cofani - guarnizioni vetri e porte - lunotto - vetri -
vigore. aeratore e leve aeratori - convogliatori - fregi e bande
laterali - cruscotto - moquette - batteria – ammortizzatori
ART. 6 APPLICAZIONI DEL PROGRAMMA DACIA – Wall box;
SERVICE – LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI - i deterioramenti provocati da cause esterne quali a titolo
6.1. SERVIZIO DI ASSISTENZA PER LA RIPARAZIONE esemplificativo ma non esaustivo:
Nella misura in cui l’Acquirente non benefici della - incidenti, urti, graffi, rigature, proiezioni di ghiaia o di altri
Garanzia Legale Dacia e anche della garanzia corpi solidi, grandine;
convenzionale valida nel periodo dall’inizio del 25° mese - ricadute da ricollegare ad un fenomeno di inquinamento
al termine del 36° dalla data di prima immatricolazione o atmosferico, agenti vegetali quali resina, di origine
al raggiungimento dei 100.000 km di percorrenza del animale quali guano di uccelli, agenti chimici;
Veicolo, se tale circostanza si verifica prima del 36° mese, - i danni causati dal trasporto di beni e/o persone in
il programma DACIA SERVICE copre interamente e maniera non conforme alle indicazioni del Libretto
gratuitamente l’eliminazione di ogni difetto di materiale o “Istruzioni” o comunque all’uso abituale del veicolo;
di montaggio riscontrato sul veicolo provvedendo alla - l’utilizzo di carburante alterato o non conforme alle
riparazione o alla sostituzione dei pezzi o degli organi specifiche tecniche previste;
coperti dalla presente opzione e fornendo gratuitamente - il montaggio di accessori non omologati dal produttore;
la manodopera necessaria per queste operazioni, fatto - il montaggio di accessori omologati dal produttore ma
salvo quanto indicato nel successivo paragrafo 6.2 installati senza rispettare le prescrizioni definite da questo
“Limitazioni ed esclusioni”. ultimo;
Tutte le riparazioni e/o sostituzioni succitate dovranno - i danni causati da avvenimenti di forza maggiore quali a
essere preventivamente autorizzate da un’officina della titolo esemplificativo ma non esaustivo: fulmine, incendio,
Rete Dacia e da Renault Italia. Se una perizia è richiesta inondazioni, terremoti, guerre, sommosse ed attentati.
da una delle parti, le spese necessarie saranno a carico Anche in tutti i predetti casi di mancata copertura del
dell’Acquirente e/o dell’Utente e saranno loro rimborsate programma Dacia Service il venditore si considera
integralmente qualora la prestazione risultasse coperta liberato da ogni responsabilità.
dal programma DACIA SERVICE. 6.3 PRESTAZIONI COMPLEMENTARI
I pezzi od organi sostituiti in esecuzione delle prestazioni Service fornirà le prestazioni di Assistenza così come qui
coperte dal programma DACIA SERVICE diventano di seguito definite, nei termini ed alle condizioni in
proprietà di RENAULT ITALIA e restano a disposizione di appresso indicate:
quest’ultima presso il membro della Rete Dacia che ha A) DEFINIZIONI
eseguito l’intervento. CENTRALE OPERATIVA: è la struttura SERVICE
6.2. LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI costituita da: tecnici, operatori in funzione 24 ore su 24,
Fatto salvo quanto disposto dai precedenti Artt. 5.3 e 5.4, tutti i giorni dell'anno, che provvede al contatto telefonico
il programma DACIA SERVICE non copre le prestazioni con l'Utente ed organizza ed eroga le prestazioni di
che si dovessero rendere necessarie a seguito delle assistenza previste nel presente Contratto.
seguenti circostanze: EVENTO: il singolo fatto o avvenimento che si può
- se l’Acquirente e/o l’Utente non rispettano gli obblighi a verificare nel corso di validità del presente Contratto e
loro facenti capo di cui ai precedenti Artt. 5.1, 5.2 e 5.5; che determina la richiesta di assistenza dell'Utente.
- se sul Veicolo sono state effettuate delle trasformazioni GUASTO: si intende l'Evento subito dal Veicolo per usura,
non previste e/o autorizzate dal produttore (tramite il difetto, rottura, mancato funzionamento di parti del
venditore) nonché le conseguenze (deterioramento, Veicolo tali da rendere impossibile per l'Utente l'utilizzo
usura prematura, alterazioni, ecc…) della trasformazione dello stesso in condizioni normali.
stessa sugli altri pezzi o organi dell’autoveicolo stesso, Restano comunque esclusi gli immobilizzi del Veicolo
oppure quando l’Acquirente e/o l’Utente hanno necessari per le operazioni di manutenzione periodica
provveduto autonomamente a sostituire Parti di Ricambio previste dalla Casa, di montaggio di accessori, di
DACIA con altre non fornite e distribuite da RENAULT campagne di richiamo effettuate da RENAULT.
ITALIA. OFFICINA MOBILE: veicolo attrezzato in grado di
Il programma DACIA SERVICE è limitato allo effettuare riparazioni sul posto.
smontaggio/rimontaggio dei pezzi difettosi coperti dalla SERVIZIO: l'insieme delle prestazioni garantite da
presente opzione, alla loro sostituzione o rimessa in RENAULT ai Veicoli di marca DACIA, alle condizioni di
efficienza e pertanto l’Assistenza Non Stop non copre: seguito precisate.
- la sostituzione di pezzi sottoposti ad usura normale UTENTE: si intende ogni conducente del Veicolo DACIA
conseguentemente all’utilizzo del veicolo ed al suo così come ogni persona trasportata a titolo gratuito che si
chilometraggio; trovi a bordo dello stesso, limitatamente ai posti indicati
- la manutenzione, le regolazioni e le verifiche periodiche, sulla carta di circolazione.
ivi incluse quelle previste nel libretto “Istruzioni” e nella VEICOLO: si intende l’autovettura nuova indicata nel
Scheda “Garanzia e Manutenzione” in dotazione al presente Contratto e destinato al trasporto di persone e
Veicolo cose, di marca DACIA, di peso complessivo a pieno
2
carico fino a 3.500 kg. (per il quale sia richiesta la patente a seguito di Guasto il Veicolo risulti danneggiato in modo
B) con targa italiana. tale da non essere in condizioni di spostarsi
B) MODALITA' D’INTERVENTO: durante il periodo di autonomamente, la Centrale Operativa valuterà l'entità ed
validità del presente Contratto le prestazioni definite più il tipo di Guasto; se lo stesso risulterà riparabile sul posto
avanti sono effettuate su richiesta dell’Utente formulata dall'Officina Mobile, la Centrale Operativa verificherà la
direttamente alla Centrale Operativa facente capo in Italia disponibilità di una Officina Mobile nel territorio dove
al Numero Verde 800 901180 valido per l’Italia oppure, l'evento si è verificato e la invierà sul luogo.
chiamando dall’estero, al numero 008 008 73 62 858. Se durante l'intervento l'Officina Mobile riscontrasse
Service, per ogni richiesta d’intervento a seguito di l'impossibilità di riparare il Veicolo, l'Officina Mobile
Guasto, verificherà il diritto dell’Utente alle prestazioni procederà al Traino nel rispetto della procedura prevista
previste richiedendo le seguenti informazioni: dalla prestazione "TRAINO".
- Nome e Cognome dell’Utente del Veicolo Qualora il Guasto comporti la sostituzione di una parte di
- Modello e targa del Veicolo ricambio e tale sostituzione non sia coperta da forma di
- Data di consegna del Veicolo garanzia applicabile all’Utente, i costi di tale sostituzione
- Numero di telaio restano a carico dell’Utente medesimo. In ogni caso
- Data di Acquisto del programma DACIA SERVICE l’Utente non sopporterà i costi di manodopera.
- Il tipo di assistenza di cui necessita
- Indirizzo del luogo in cui si trova D) EFFETTI GIURIDICI ED ESCLUSIONI RELATIVI A
Il recapito telefonico dell’Utente dove la Centrale TUTTE LE PRESTAZIONI
Operativa provvederà a richiamarLo nel corso Ferme restando le condizioni e le esclusioni particolari
dell'assistenza. previste per le singole prestazioni sopradescritte e le
Tutte le prestazioni vanno richieste non oltre 3 giorni esclusioni e limitazioni indicate nel precedente Art. 6.3:
lavorativi dal verificarsi dell’Evento, alla Centrale 1. qualora l'Acquirente e/o l’Utente per propria scelta non
Operativa che interverrà direttamente o ne dovrà usufruiscano di una o più prestazioni, Service non è
autorizzare esplicitamente l’effettuazione, salvo diversa tenuta a fornire indennizzi o prestazioni alternative di
indicazione precisata nella descrizione delle prestazioni. alcun genere a titolo di compensazione;
Le richieste delle prestazioni inoltrate dopo il termine di 3 2. le prestazioni non sono dovute in dipendenza di gare
giorni non verranno prese in considerazione e non automobilistiche e relative prove ed allenamenti, guerre,
daranno diritto ad alcun intervento di Service salvo il caso rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari, saccheggi,
di forza maggiore. scioperi, terremoti, fenomeni atmosferici nonché
Le eventuali spese autorizzate dalla Centrale Operativa fenomeni di trasmutazione dell'atomo o radiazioni
saranno rimborsate da Service all’Utente entro i provocate dall'accelerazione artificiale di particelle
massimali previsti nei successivi punti e dietro atomiche, atti di terrorismo, atti di vandalismo;
presentazione di regolari giustificativi (fatture, ricevute 3. le prestazioni non sono dovute per veicoli che
fiscali). Le spese sostenute all’estero saranno rimborsate l'Acquirente e/o l’Utente sottopongano ad uso improprio.
da Service in Italia, in euro, al cambio del giorno della 4. Le prestazioni non sono altresì fornite in quei Paesi
data di richiesta di rimborso. Restano comunque esclusi che si trovassero in stato di belligeranza dichiarata o di
gli immobilizzi dell’auto necessari per operazioni di fatto;
manutenzione periodica alle scadenze previste nel 5. Il diritto alle assistenze fornite dalla Centrale Operativa
libretto “Istruzioni” e nella Scheda di “Garanzia e decade qualora l'Acquirente e/o l’Utente abbiano preso
Manutenzione” in dotazione al Veicolo, di montaggio di contatto con la Centrale Operativa oltre 3 giorni lavorativi
accessori, di verniciatura. dal verificarsi dell'Evento.
6. Ogni diritto nei confronti della Centrale Operativa deve
C) PRESTAZIONI essere esercitato dall'Acquirente e/o dall’Utente, a pena
Se il Veicolo è immobilizzato a seguito di un Guasto, di decadenza, entro il termine tassativo di un anno dalla
inteso secondo quanto esplicitamente descritto alla data dell'Evento che ha dato origine al diritto stesso.
precedente lett. “A”, che non implichi la responsabilità 7. La Centrale Operativa non assume responsabilità per
dell’Utente, quest’ultimo e gli eventuali passeggeri danni causati dall'intervento delle autorità del Paese nel
beneficiano gratuitamente delle seguenti prestazioni. quale è prestata l'assistenza o conseguenti a ogni altra
circostanza fortuita e/o imprevedibile.
TRAINO 8. Per tutto quanto non è qui espressamente disciplinato
Qualora a seguito di Guasto avvenuto in Italia e all’estero, si applicano le disposizioni di legge.
il Veicolo risulti danneggiato in modo tale da non essere
in condizioni di spostarsi autonomamente, la Centrale ART. 7 FORO COMPETENTE
Operativa procura direttamente all'Utente, tenendo a Per qualsiasi controversia relativa al presente Contratto
proprio carico i costi sostenuti per l’invio, il mezzo di sarà competente il giudice del luogo ove ha residenza o
soccorso per trainare il Veicolo danneggiato al più vicino domicilio l’Acquirente se ubicati nello stato italiano,
punto della rete di assistenza DACIA. Qualora il soccorso altrimenti il foro competente sarà in via esclusiva quello
avvenga negli orari di chiusura dei punti della Rete di del venditore, il Foro di Roma.
Assistenza RENAULT, il Veicolo danneggiato verrà
tenuto in custodia presso il deposito del soccorritore ART. 8 PRIVACY
intervenuto e sarà recapitato, il giorno lavorativo Ai sensi della normativa applicabile in materia di
successivo, all'Officina RENAULT più vicina, con costi a protezione dei dati personali, al presente Contratto è
carico della Centrale Operativa. In caso di chiusura allegata la relativa informativa.
prolungata dell'Officina RENAULT più vicina, la vettura
verrà trasportata al successivo punto della Rete di
Assistenza RENAULT più vicino aperto.
OFFICINA MOBILE (DÉPANNAGE)

Il servizio di Officina Mobile (Dépannage) offre la
riparazione sul luogo di immobilizzo del Veicolo. Qualora
3
Gentile Cliente,
vincolante.
***
I Suoi diritti
da Lei fornitici.
***
PER PRESA VISIONE:
luogo __________________________________ , data ___________
___________________________________
[firma]
___________________________________
TIMBRO ENTE VENDITORE PROPOSTA
CONTO RETE 1 ____________

23732
CONTO RETE 2 ____________

23732
ACQUIRENTE
______________________________________________________________________________________
ALICE
Nome ______________________________________________________________________________________
MZZLCA96T69F205R
C.F:/Partita Iva ________________________________________________________________________________________
Indirizzo
VIALE ZARA 107
__________________________________________________________________ N. _____________
MILANO
Città _______________________________________________________________________________________
20159
CAP _______________________________________________________________________________________
Tel.
02 36514530
________________________________________________________________________________________________
N.B.: Per veicoli oggetto di contratto Leasing stipulato con RCI Banque S.A. Succursale Italiana indicare i dati anagrafici dell’utilizzator
ORDINE DI ACQUISTO DEL PROGRAMMA DI SERVIZI COSTITUENTI L’OPZIONE

PLATINUM BASIC ✔ PLATINUM ADVANCE
Con la presente il sottoscritto Vi conferisce ordine per l’acquisto dell'opzione PLATINUM (BASIC, ADVANCE) relativamente al
Veicolo sotto specificato:
NUOVA SANDERO
RENAULT _________________________________________________
DJF00X
TARGA __________________________
DENOMINAZIONE COMMERCIALE (es. CLIO Live 1.5 dCi 75cv 5P)
DATA 1° IMMATRICOLAZIONE_____________________________
DJF00X
N. TELAIO_______________________
Il Veicolo di cui sopra beneficerà, alle condizioni generali retroapposte, delle prestazioni previste dal pacchetto opzionale sopra descritto fino
al verificarsi, indipendentemente, di una delle due sotto indicate condizioni:

80000 KM.
Il presente ordine Vi viene conferito alle condizioni generali che regolano l'opzione PLATINUM (BASIC, ADVANCE) che il sottoscritto
dichiara di conoscere ed accettare incondizionatamente e che sono qui allegate per costituire parte integrante e sostanziale del presente
documento.
26/3/2021
Data ___________________ li __________________
firma utilizzatore ________________________________
PROGRAMMA PLATINUM (BASIC, ADVANCE); Art.5 OBBLIGHI PER L'ACQUIRENTE; Art. 6. APPLICAZIONI DEL PROGRAMMA PLATINUM
(BASIC, ADVANCE) - LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI; Art. 7 FORO COMPETENTE.”
26/3/2021
Data ___________________ li __________________
firma utilizzatore _______________________________
Copia Cliente
CONTO RETE 1 ____________

23732
CONTO RETE 2 ____________

23732
ACQUIRENTE
______________________________________________________________________________________
Nome
ALICE
______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ N. _____________
Città
MILANO
_______________________________________________________________________________________
CAP 20159
_______________________________________________________________________________________
Tel. 02 36514530
________________________________________________________________________________________________

Con la presente il sottoscritto Vi conferisce ordine per l’acquisto dell'opzione PLATINUM (BASIC, ADVANCE) relativamente al
Veicolo sotto specificato:
NUOVA SANDERO
RENAULT _________________________________________________ DJF00X
TARGA _________________________
DJF00X
N. TELAIO_______________________

80000 KM.
documento.

26/3/2021
Data ___________________ li __________________ firma utilizzatore ________________________________
PROGRAMMA PLATINUM (BASIC, ADVANCE);; Art.5 OBBLIGHI PER L'ACQUIRENTE; Art. 6. APPLICAZIONI DEL PROGRAMMA PLATINUM
(BASIC, ADVANCE) - LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI; Art. 7 FORO COMPETENTE.”

Data ___________________
26/3/2021 li __________________ firma utilizzatore _______________________________
TIMBRO ENTE VENDITORE PROPOSTE
CONTO RETE 1 ____________

23732
CONTO RETE 2 ____________

23732
ACQUIRENTE
______________________________________________________________________________________
Nome ALICE
______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ N. _____________
Città MILANO
_______________________________________________________________________________________
CAP 20159
_______________________________________________________________________________________
Tel. 02 36514530
________________________________________________________________________________________________

PLATINUM BASIC ✔
✔ PLATINUM ADVANCE
Con la presente il sottoscritto Vi conferisce ordine per l’acquisto dell'opzione PLATINUM (BASIC, ADVANCE) relativamente al Veicolo
sotto specificato:
NUOVA SANDERO
RENAULT _________________________________________________ DJF00X
TARGA __________________________
DJF00X
N. TELAIO _______________________

80000 KM.
documento.
26/3/2021
Data ___________________ li __________________ firma utilizzatore ________________________________
Copia Cliente
CONTO RETE 1 ____________

23732
CONTO RETE 2 ____________

23732
ACQUIRENTE
______________________________________________________________________________________
Nome ALICE
______________________________________________________________________________________
C.F:/Partita Iva ________________________________________________________________________________________

MZZLCA96T69F205R
Indirizzo __________________________________________________________________
VIALE ZARA 107 N. _____________
Città MILANO
_______________________________________________________________________________________
CAP 20159
_______________________________________________________________________________________
Tel. 02 36514530
________________________________________________________________________________________________

Con la presente il sottoscritto Vi conferisce ordine per l’acquisto dell'opzione PLATINUM (BASIC, ADVANCE) relativamente al Veicolo
sotto specificato:
NUOVA SANDERO
RENAULT _________________________________________________ DJF00X
TARGA __________________________
DJF00X
DATA 1° IMMATRICOLAZIONE_____________________________ N. TELAIO _______________________

80000 KM.
dichiara di conoscere ed accettare incondizionatamente e che sono qui allegate per costituire parte integrante e sostanziale del presente documento.
Data ___________________

Gentile Cliente,
vincolante.
***
I Suoi diritti
da Lei fornitici.
***
PER PRESA VISIONE:
luogo __________________________________ , data ___________
___________________________________
[firma]
___________________________________
CONDIZIONI GENERALI DEL PROGRAMMA PLATINUM BASIC - DACIA
ART.1 OGGETTO DEL PROGRAMMA PLATINUM L’Acquirente decadrà dal diritto alle prestazioni
BASIC oggetto del programma “PLATINUM BASIC qualora
1.1 Il programma PLATINUM BASIC consiste per si rilevi che il Veicolo coperto da tale programma
l'acquirente del Veicolo (come definito nel successivo risulti appartenere ad una delle categorie elencate nel
comma 1.2 del presente Articolo) che abbia presente Art. 4.
esercitato l’opzione di acquisto del pacchetto di
servizi così denominato (in appresso “Acquirente”), ART.5 OBBLIGHI PER IL CLIENTE
nelle prestazioni indicate nel successivo Art. 6 5.1 L’Acquirente del programma PLATINUM BASIC è
concesse alle condizioni e modalità illustrate nel tenuto ad un utilizzo corretto del Veicolo, ossia a non
presente Contratto. utilizzarlo in condizioni e/o per finalità diverse da
Il programma PLATINUM BASIC si applica al Veicolo. quelle a cui sono abitualmente adibiti beni del
Pertanto il passaggio di proprietà dello stesso non medesimo tipo (es. gare, competizioni, rallies,
modifica le condizioni di applicazione del programma sovraccarichi, ecc..) ed a non porre in essere
al Veicolo. comportamenti negligenti rispetto al normale livello di
1.2 Veicolo: si intende l’autovettura nuova e/o veicolo diligenza atteso per beni del medesimo tipo.
commerciale nuovo indicato nel presente Contratto e 5.2 - Tutti gli interventi di riparazione in garanzia a
destinato al trasporto di persone e cose, di marca carico della RENAULT ITALIA dovranno essere
DACIA, di peso complessivo a pieno carico fino a eseguiti presso l’officina del venditore o comunque
3.500 kg. (per il quale sia richiesta la patente B) con presso un’officina appartenente alla Rete DACIA.
targa italiana. Resta fermo che tutte le operazioni di riparazione
controllo e manutenzione potranno essere effettuate
ART.2 DURATA presso l’officina del venditore o comunque presso
Il Veicolo usufruirà delle prestazioni indicate nell’Art. un’officina appartenente alla Rete DACIA o
6 del presente Contratto durante il periodo temporale indipendente rispetto a tale Rete. In tale ultimo caso
previsto dalla formula scelta (12/24/36/48/60/72 mesi) la garanzia decade con riferimento alle non
che decorrerà a partire dalle ore 0.00 del giorno conformità relative agli elementi oggetto delle
successivo a quello della data di consegna risultante predette operazioni di riparazione controllo e
dalla Scheda “Garanzia – Manutenzione” del Veicolo. manutenzione, ove tali operazioni non siano eseguite
Il chilometraggio totale può essere scelto in maniera corretta.
dall’Acquirente tra quelli disponibili, ma in ogni caso E’ indispensabile che l’Acquirente di un programma
non deve essere inferiore a 10.000 km e superiore a PLATINUM BASIC faccia eseguire sul Veicolo una
200.000 km di percorrenza del Veicolo. Il programma regolare manutenzione e particolarmente segua le
PLATINUM BASIC si intende scaduto al verificarsi istruzioni e faccia eseguire gli interventi di
indipendentemente di una delle due condizioni (i.e. la manutenzione programmata contenuti nella Scheda
scadenza del periodo temporale prescelto o il “Garanzia -Manutenzione”” in dotazione al Veicolo,
raggiungimento del chilometraggio prescelto) secondo i chilometraggi in essi indicati e con
scadenze temporali che, a prescindere dalle
ART. 3 TERRITORIALITA' scadenze chilometriche succitate, non devono
Il programma PLATINUM BASIC è applicabile in Italia tassativamente superare le scadenze temporali di
negli altri Paesi della Comunità Europea e nei Paesi intervallo tra un tagliando di manutenzione ed il
di seguito indicati, a condizione che i veicoli siano successivo. In occasione di tali interventi l’Acquirente
negli stessi commercializzati: Andorra, Bosnia dovrà conservare sino alla scadenza del programma i
Erzegovina, Bulgaria, Croazia, Islanda, Liechtenstein, documenti fiscali rilasciati a seguito degli stessi. Il
Macedonia, Moldavia, Principato di Monaco, libretto di manutenzione, debitamente compilato e
Romania, Slovacchia, Serbia Montenegro, Svizzera, timbrato, dovrà essere presentato al riparatore prima
Paesi e territori d’oltremare. di ogni intervento richiesto in applicazione di quanto
previsto dal programma, in alternativa dovranno
ART. 4 VEICOLI PER I QUALI NON E' POSSIBILE essere presentati i documenti fiscali rilasciati a
ACQUISTARE IL PROGRAMMA PLATINUM BASIC seguito degli interventi di manutenzione programmata.
Il programma PLATINUM BASIC non può essere 5.3 - In caso di arresto del funzionamento del
acquistato per i seguenti veicoli: contachilometri, l'Acquirente dovrà farlo rimettere in
- veicoli che alla data di acquisto del programma efficienza a breve scadenza (al più tardi entro n.7 gg.
abbiano più di dodici mesi di vita rispetto alla data di dall’arresto) ed avvertire RENAULT ITALIA – Servizio
consegna o che, fermo restante tale limite temporale, Relazioni Clientela - inviando un’e.mail a:
abbiano comunque superato il chilometraggio per il relazioni.clientela.pec@renaultitalia.com, anche
quale è previsto il primo tagliando di manutenzione durante il periodo della garanzia legale e anche
relativo al programma di manutenzione del Veicolo durante il periodo dall’inizio del 25° mese dalla data
riportato nella Scheda “Garanzia – Manutenzione”; di prima immatricolazione o al raggiungimento dei
- veicoli da noleggio a breve durata (per un periodo 100.000 km di percorrenza del Veicolo, se tale
inferiore ai 12 mesi consecutivi); circostanza si verifica prima del 36° mese.
- veicoli utilizzati per competizioni e rallies; L’Acquirente decadrà dal diritto di ricevere le
prestazioni previste dal programma PLATINUM
BASIC, se dovesse violare tale obbligo.5.4 - L'Utente
e/o l’Acquirente si impegna a rispettare il Codice della - le spese indirette e tutti gli inconvenienti relativi ad
Strada e sarà il solo responsabile delle infrazioni che un incidente o ad eventuale difetto quali: fermo del
potrà commettere in particolar modo riguardanti lo veicolo, ecc.;
stato del Veicolo e la sua conformità alla normativa in - le trasformazioni non realizzate dal costruttore o per
vigore. suo conto, oltre agli eventuali danni causati al veicolo
da questi elementi o adattamenti;
ART. 6 APPLICAZIONI DEL PROGRAMMA - il carburante e gli eventuali rabbocchi di lubrificanti
PLATINUM BASIC – LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI che si rendessero necessari, tra i tagliandi di
6.1 SERVIZIO DI ASSISTENZA PER LA manutenzione programmata, al mantenimento dei
RIPARAZIONE livelli.
Il programma copre le operazioni relative ai tagliandi - le spese di parcheggio o di garage;
di manutenzione programmata e controllo, il cui - i lavaggi e le lucidature;
dettaglio è riportato nel libretto “Istruzioni” e nella - la fornitura, il montaggio e smontaggio degli
Scheda “Garanzia - Manutenzione” in dotazione del accessori;
Veicolo ivi compresa la manodopera e la fornitura di - la riparazione o la sostituzione dei pneumatici e
lubrificanti, materiali di consumo e ricambi necessari l'equilibratura delle ruote;
a tali operazioni. L’Acquirente dovrà richiedere - l'apposizione o l'asportazione di qualsiasi iscrizione
l’esecuzione di tali interventi di manutenzione o verniciatura pubblicitaria;
programmata e controllo rispettando le scadenze - i deterioramenti provocati da cause esterne quali a
chilometriche e temporali ai sensi di quanto disposto titolo esemplificativo ma non esaustivo:
dal precedente Art. 5.2. - incidenti, urti, graffi, rigature, proiezioni di ghiaia o di
Se una perizia è richiesta da una delle parti, le spese altri corpi solidi, grandine; ricadute da ricollegare ad
necessarie saranno a carico dell'Acquirente e gli un fenomeno di inquinamento atmosferico, agenti
saranno loro rimborsate integralmente qualora la vegetali quali resina, di origine animale quali guano di
prestazione risultasse coperta dal programma uccelli, agenti chimici;
PLATINUM BASIC. I pezzi od organi sostituiti in - l’utilizzo di carburante alterato o non conforme alle
esecuzione delle prestazioni coperte dal programma specifiche tecniche previste;
PLATINUM BASIC diventano di proprietà di - il montaggio di accessori non omologati dal
RENAULT ITALIA e restano a disposizione di produttore;
quest'ultima presso il membro della Rete DACIA che - il montaggio di accessori omologati dal produttore
ha eseguito l'intervento. ma installati senza rispettare le prescrizioni definite
6.2 LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI da questo ultimo;
Fatto salvo quanto disposto dal precedente Art. 5.3, il - i danni causati da avvenimenti di forza maggiore
programma PLATINUM BASIC non copre le quali a titolo esemplificativo ma non esaustivo:
prestazioni che si dovessero rendere necessarie a fulmine, incendio, inondazioni, terremoti, guerre,
seguito delle seguenti circostanze: sommosse ed attentati.
- se l’Acquirente e/o l’Utente non rispettano gli
obblighi a loro facenti capo di cui ai precedenti Artt.
5.1, 5.2 e 5.4; ART.7 FORO COMPETENTE
- se sul Veicolo sono state effettuate delle Per qualsiasi controversia relativa al presente
trasformazioni non previste e/o autorizzate dal Contratto sarà competente in via esclusiva il giudice
produttore (tramite il venditore) nonché le del luogo ove ha residenza o domicilio l’Acquirente se
conseguenze (deterioramento, usura prematura, ubicati nello Stato Italiano, altrimenti il Foro
alterazioni, ecc…) della trasformazione stessa sugli competente sarà in via esclusiva quello del venditore.
altri pezzi o organi dell’autoveicolo stesso, oppure
quando l’Acquirente ha provveduto autonomamente a ART.8 PRIVACY
sostituire Parti di Ricambio Dacia con altre non fornite Ai sensi della normativa applicabile in materia di
e distribuite da RENAULT ITALIA. protezione dei dati personali, al presente Contratto è
Il programma PLATINUM BASIC non copre: allegata la relativa informativa.
Gentile Cliente,
vincolante.
***
I Suoi diritti
da Lei fornitici.
***
PER PRESA VISIONE:
luogo __________________________________ , data ___________
___________________________________
[firma]
___________________________________

Contrat1 34293731

Caricato da

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MEZZANOTTE ALICE MEZZANOTTE ANDREA MARIA

Spett.le |__________________________| , |___________________________|,

avendo scelto il Servizio di Firma Elettronica Qualificata erogato ai sensi:

OPZIONICLIENTE= INSURANCE1=O SERVICE1=OOPZIONICLIENTEFINE

Firma dell’Ente Venditore Firma del Cliente

Firma del Coobligato

RCI Banque S.A. Succursale Italiana

INFORMAZIONI EUROPEE DI BASE SUL CREDITO AI CONSUMATORI

1. IDENTITÀ E CONTATTI DEL FINANZIATORE / INTERMEDIARIO DEL CREDITO

Intermediario del credito RAGIONE SOCIALE: RENORD S.P.A.

2. CARATTERISTICHE PRINCIPALI DEL PRODOTTO DI CREDITO

Importo totale del credito € [ _____________________

Durata del contratto di finanziamento Mesi [ _____

Periodicità delle rate: MENSILE

Imposta di bollo / imposta sostitutiva € [ ____________

Importo totale dovuto dal Cliente € [ _____________________

Prezzo in contanti Prezzo di vendita: € [ _____________________

Eventuale Anticipo versato al fornitore del Bene/Servizio: € [ _____________________

3. COSTI DEL CREDITO

Tasso Annuo Effettivo Globale (TAEG) [ _____

Il TAEG è calcolato considerando:

4. ALTRI IMPORTANTI ASPETTI LEGALI

Mod. IEBCC 03/2020 pag. 2/4

Mod. IEBCC 03/2020 pag. 3/4

Prezzo Acquisto Veicolo € |_________________|

IMPORTO FINANZIATO € |_________________|

Assistenza Veicolo € |_________________|

Altro __________________ € |_________________|

Interessi (i) € |_________________|

IMPORTO TOT DOVUTO

Durata del finanziamento in mesi |__________|

Rata Finale - Valore Minimo Garantito € |_________________|

Imposta di Bollo/Imposta Sostitutiva (i) € |_________________|

Cod Prontuario |_________________| Descrizione Prontuario |______________________________________________________________|

(i) = incluse nel TAEG

VALORE MINIMO GARANTITO – RATA FINALE

Mod. IEBCC 03/2020 pag. 4/4

RCI Banque S.A. Succursale Italiana ………………………………………...........................................

CONTRATTO DI FINANZIAMENTO PRESTITO FINALIZZATO VEICOLO A CONSUMATORI (Ed. 03/2020)

DATI DEL CLIENTE

All’indirizzo da anni: |_____|

DATI DEL COOBBLIGATO

DATI DEL FINANZIAMENTO

Prezzo Acquisto Veicolo € |_____________|

Importo Finanziato Veicolo € |_____________|

Assistenza Veicolo € |_____________|

Assicurazione del Veicolo € |_____________|

Sconto ASS. VEICOLO |_____________|

Finanziamento Protetto € |_____________|

Altro |____________________| € |_____________| Durata mesi |_____________|

IMPORTO TOTALE DEL CREDITO € |_____________|

Interessi (i) € |_____________|

IMPORTO TOTALE € |_____________|

Durata del finanz. in mesi |_____________|

Rata Finale - Valore Minimo € |_____________|

Imposta di Bollo/Imposta € |_____________|

Spese di gestione pratica e incasso pro rata (i) € |_________________________|

Mod. RFF-03/2020 pag. 1 di 2

Firma di Rci Bank and Services

SEPA CORE DIRECT DEBIT - Mandato: addebito diretto di base

Titolare del Conto Corrente: Cliente Coobbligato ✔

UNICREDIT SPA MILANO VIALE MOLISE

Spett.le || , |_|,

Altro __ € |_|

Cod Prontuario |_| Descrizione Prontuario |______________________________________________|

Altro |______________| € |_| Durata mesi |_______|

Cogn. Ragione Sociale |___| Nome |_| C.F./Part. I.V.A. ||||||||||||||||

Con riferimento al contratto sottoscritto in data _/_/___

Data _____