GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2.

Nº c
c DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT c c 565464 cc
c c c c c c
c

1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data Validade da Senha 7-Data de Emissão da Guia
c

10/03/2011 c 30000184.77951431 c 09/04/2011 c 10/03/2011 c

c c c

c c

c c

c c

c
c
c

DADOS DO BENEFICIÁRIO
cc 8-Número da Carteirac c 9-Plano 10-Validade da Carteira c 11-Nome c c
12-Número do Cartão Nacional de c
c Vip Ouro I c
00517704-00
c

Amanda Lourenço Dos Santos c Saúde

c c c c c
c

c c c

DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE c

cc c
13-Código na Operadora/CNPJ/CPF c
14-Nome do Contratado 15-Código CNES c c
20000373 c Serma Clinicas Servicos Integrados - Cms c 00 c
c

c c

c c

c
16-Nome do Profissinoal de Saúde c 17-Conselho Profissional c 18-Número do Conselho c 19-UF c 20-Código CBO -S c
Maria Do Carmo De Domenico c CRM c 00023655 c SP c c

c c

c c c

c c
DADOS DA SOLICITAÇÃO / PROCEDIMENTOS E EXAMES SOLICITADOS c
cc 21-Data/Hora da So licitação c 22-Caráter da Solicitação c 23-CID 10 c 24-Indicação C línica (Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo) c c
10/03/2011 21:01 c [E] c c c

c c c c
E-Eletivo U-Urgência/Emergência
c c

c 25-
c c
26-Cód. do
27-Descrição c 28-Qt.So lic.
29-
c
c c c c cc
Tabela Procedimento Qt.Autoriz .

c16 c 40901238 c OBSTÉTRICA c 1c

c c

c c c

1
cc c c c c c
1 c c c c c

cc c c c c c
2
c c c c c

cc c c c c c
3
c c c c c

cc c c c c c
4
c c c c c

c DOc CONTRATADO EXECUTANTE

c c c c
5
c c c c c

c
c

DADOS
cc 30-Cód. na
c c c c c
31-Nome do Contratado c c c 32- 33-34-35-Logradouro - Número - Complemento 36-Município 37-UF 38-Cód.IBGE 39-CEP 40-Código CNES cc
Fleury S/A c Sao Paulo c SP c 01402-000 c
Operadora/CNPJ/CPF T.L.
30000184 c
c 8 cc (11) 2853 -9722 c
Av Brigadeiro Luis Antonio, 2328 -
c c

c c c c c c c
c c c c

c c c c c
c

c
40a-Código na Operadora/CPF do
Exec.Compl. c 41-Nome do Profissional Executante/Complementar

0 c
c
42-Conselho
Profissional
43-Número no Conselho
c
44-UF
c
45-Código CBO -S
c
45a-Grau de Participação

c c c c c c c
c c

DADOS DO ATENDIMENTO c
cc c
46-Tipo do Atendimento c c 47-Indicação de Acidente 48-Tipo de Saída c
[ 05 [ ]c c c c 0-Acidente ou doença relacionada ao trabalho 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência

]c c
01-Remoção 02 -Pequena Cirurgia 03-Terapias 04-Consulta 05-Exame 06 -Atendimento Domiciliar
c
07-SADT Internado 08 -Quimioterapia 09-Redioterapia 10 -TRS-Terapia Renal Substitutiva
c
[ 2 ]
c
1-Trânsito 2-Outros
c
4-Internação 5 -Alta 6- Óbito
c
c c
c c

49-Tipo de Doença 50-Tempo de Doença

[ ] cA-Aguda C-Crônica c
c [ ]-[ ] c A-Anos M-Meses D-Dias c c
c

c
PROCEDIMENTOS E EXÂMES REALIZADOS c
c c

c c

cc c 51-Data c c c c c
52-Hora In icial c c c
53-Hora Final
c c 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde 58-Via 59-Tec
60- 61-Valor 62-Valor
cc
c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c
%Red./Acres. Unitário-R$ Total-R$
c c c

1c
c c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

2c
c c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

3c
c c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

4c
c c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

5c
c c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

c
63-Data e Assinatura do Procedi mento em Série

c 1 c c
c c 3 c c
5
c
c

7
c
9
c
c
c c c c c
2 c c
4 c c
6 c c
8 c c
10 c c

c c c c c
64-Observação c c

c
65-Total de Procedimentos R$
c
c 66-Total Taxas e Aluguéis R$
c
c 67-Total Materiais R$
c
c 68-Total Medicamentos R$
c
c 69-Total Diárias R$
c
c 70-Total Gases Medicinais R$
c
c 71-Total Geral da Guia R$
c
c
c c c c c c c
86-Data e Assinatura do Solicitante
c
c 87-Data e Assinatura do Responsável pela Autorização c 88-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
c
c 89-Data e Assinatura do Prestador Executante
c
c
10/03/2011
Michelle Moura (Emissão De Guias) c
c c c c
c
 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO 2.Nº c
AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - 5654
c
c SP/SADT c
c
1-Registro ANS c 3-Número da Guia Principal c 4-Data da Autorização c 5-Senha c 6-Data Validade da Senha c 7-Data de Emissão da Guia c
c

10/03/2011 c 30000184.77951431 c 09/04/2011 c 10/03/2011 c

c c c

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c c

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c

DADOS DO BENEFICIÁRIO
cc 8-Número da Carteirac c 9-Plano 10-Validade da Carteira c 11-Nome c c
12-Número do Cartão Nacional de c
c Vip Ouro I c
00517704-00
c

Amanda Lourenço Dos Santos c Saúde

c c c c c
c

c c c

DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE c

cc c
13-Código na Operadora/CNPJ/CPF c
14-Nome do Contratado 15-Código CNES c c
20000373 c Serma Clinicas Servicos Integrados - Cms c 00 c
c

c c

c c

16-Nome do Profissinoal de Saúde c 17-Conselho Profissional c 18-Número do Conselho c c 19-UF 20-Código CBO -S c
Maria Do Carmo De Domenico c CRM c 00023655 c SP c
c

c c

c c

c c

c
DADOS DA SOLICITAÇÃO / PROCEDIMENTOS E EXAMES SOLICITADOS c
cc c
21-Data/Hora da So licitação 22-Caráter da Solicitação c 23-CID 10 c 24-Indicação C línica (Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo) c c
10/03/2011 21:01 c [E] c c c

c c c c
E-Eletivo U-Urgência/Emergência
c c

c 25-
c c
26-Cód. do
27-Descrição c 28-Qt.So lic.
29-
c
c c c cc cc
Tabela Procedimento Qt.Autoriz .

c c c
c c

c
c c c

16
40901238 OBSTÉTRICA 1 1
cc c c c c c
1 c c c c c

cc c c c c c
2
c c c c c

cc c c c c c
3
c c c c c

cc c c c c c
4
c c c c c

c DOc CONTRATADO EXECUTANTE c c c c

5
c c c c c

c
c

DADOS
cc 30-Cód. na
c c c c
31-Nome do Contratadoc c c c 32- 33-34-35-Logradouro - Número - Complemento 36-Município 37-UF 38-Cód.IBGE 39-CEP 40-Código CNES cc
Fleury S/A c Sao Paulo c SP c 01402-000 c
Operadora/CNPJ/CPF T.L.
30000184 c
c 8 cc (11) 2853-9722 c
Av Brigadeiro Luis Antonio, 2328 -
c c

c c c c c c c
c c c c

c c c c c
c

c
40a-Código na Operadora/CPF do
Exec.Compl. c 41-Nome do Profissional Executante/Complementar

0c
c
42-Conselho
Profissional
43-Número no Conselho
c
44-UF
c
45-Código CBO -S
c
45a-Grau de Participação

c c c c c c c
c c

DADOS DO ATENDIMENTO c
cc c
46-Tipo do Atendimento c c 47-Indicação de Acidente 48-Tipo de Saída c
[ 05 [ ]c c c c 0-Acidente ou doença relacionada ao trabalho 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência

]c c
01-Remoção 02 -Pequena Cirurgia 03 -Terapias 04-Consulta 05-Exame 06-Atendimento Domiciliar
c
07-SADT Internado 08 -Quimioterapia 09-Redioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva
c
[ 2 ]
c
1-Trânsito 2- Outros
c
4-Internação 5 -Alta 6-Óbito
c
c c
c c

49-Tipo de Doença 50-Tempo de Doença

[ ] cA-Aguda C-Crônica c
c [ ]-[ ] c A-Anos M-Meses D-Dias c c
c

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PROCEDIMENTOS E EXÂMES REALIZADOS c
c c

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cc c 51-Data c c c c c
52-Hora In icial c c
53-Hora Final c c c 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde 58-Via 59-Tec
60- 61-Valor 62-Valor
cc
c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c
%Red./Acres. Unitário-R$ Total-R$
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1c
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2c
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3c
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4c
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c c c c c c c c c c c c

5c
c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

c
63-Data e Assinatura do Procedi mento em Série

c 1 c c
c c 3 c c
5
c
c

7
c
9
c
c
c c c c c
2 c c
4 c c
6 c c
8 c c
10 c c

c c c c c
64-Observ ação c c

c
65-Total de Procedimentos R$
c
c 66-Total Taxas e Aluguéis R$
c
c 67-Total Materiais R$
c
c 68-Total Medicamentos R$
c
c 69-Total Diárias R$
c
c 70-Total Gases Medicinais R$
c
c 71-Total Geral da Guia R$
c
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 86-Data e Assinatura do Solicitante
c
c 87-Data e Assinatura do Responsável pela Autorização c 88-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
c
c 89-Data e Assinatura do Prestador Executante
c
c
10/03/2011
Michelle Moura (Emissão De Guias) c
c c c c
c

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO 2.Nº c

AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - 5
c c
c

SP/SADT c
1-Registro ANS c 3-Número da Guia Principal c 4-Data da Autorização c 5-Senha c 6-Data Validade da Senha c 7-Data de Emissão da Guia c
c

10/03/2011 c 30000184.77951431 c 09/04/2011 c 10/03/2011 c

c c c

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c

DADOS DO BENEFICIÁRIO
cc 8-Número da Carteirac c 9-Plano 10-Validade da Carteira c 11-Nome c c
12-Número do Cartão Nacional de c
c Vip Ouro I c
00517704-00
c

Amanda Lourenço Dos Santos c Saúde

c c c c c
c

c c c

DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE c

cc c
13-Código na Operadora/CNPJ/CPF c
14-Nome do Contratado 15-Código CNES c c
20000373 c Serma Clinicas Servicos Integrados - Cms c 00 c
c

c c

c c

c
16-Nome do Profissinoal de Saúde c 17-Conselho Profissional c 18-Número do Conselho c 19-UF c 20-Código CBO -S c
Maria Do Carmo De Domenico c CRM c 00023655 c SP c c

c c

c c c

c c
DADOS DA SOLICITAÇÃO / PROCEDIMENTOS E EXAMES SOLICITADOS c
cc c
21-Data/Hora da So licitação 22-Caráter da Solicitação c 23-CID 10 c 24-Indicação C línica (Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo) c c
10/03/2011 21:01 c [E] c c c

c c c c
E-Eletivo U-Urgência/Emergência
c c

c 25-
c c
26-Cód. do
27-Descrição c 28-Qt.So lic.
29-
c
c16 c c 40901238 c c OBSTÉTRICA c c c cc
Tabela Procedimento Qt.Autoriz .

1c
c c

c c c

1
cc c c c c c
1 c c c c c

cc c c c c c
2
c c c c c

cc c c c c c
3
c c c c c

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c c c c c

c DOc CONTRATADO EXECUTANTE

c c c c
5
c c c c c

c
c

DADOS
cc 30-Cód. na
c c c c
c Av Brigadeiro Luis Antonio, 2328 - Sao Paulo c
31-Nome do Contratado c c c 32- 33-34-35-Logradouro - Número - Complemento 36-Município 37-UF 38-Cód.IBGE 39-CEP 40-Código CNES cc
Fleury S/A c SP c 01402-000 c
Operadora/CNPJ/CPF T.L.

30000184 c
c 8 cc (11) 2853 -9722 c
c c

c c c c c c c
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40a-Código na Operadora/CPF do
Exec.Compl. c 41-Nome do Profissional Executante/Complementar

0 c
c
42-Conselho
Profissional
43-Número no Conselho
c
44-UF
c
45-Código CBO -S
c
45a-Grau de Participação

c c c c c c c
c c

DADOS DO ATENDIMENTO c
cc c
46-Tipo do Atendimento c c 47-Indicação de Acidente 48-Tipo de Saída c
[ 05 [ ]c c [2] c c 0-Acidente ou doença relacionada ao trabalho 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência
]c c
01-Remoção 02 -Pequena Cirurgia 03-Terapias 04-Consulta 05-Exame 06 -Atendimento Domiciliar
c
07-SADT Internado 08 -Quimioterapia 09-Redioterapia 10 -TRS-Terapia Renal Substitutiva
c c
1-Trânsito 2-Outros
c
4-Internação 5 -Alta 6- Óbito
c
c c
c c

49-Tipo de Doença 50-Tempo de Doença

[ ] cA-Aguda C-Crônica c ]-[ ] c A-Anos M-Meses D-Dias c

c

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c c c
PROCEDIMENTOS E EXÂMES REALIZADOS c
c c

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cc c 51-Data c c c c c
52-Hora In icial c c c
53-Hora Final
c c 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde 58-Via 59-Tec
60- 61-Valor 62-Valor
cc
c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c
%Red./Acres. Unitário-R$ Total-R$
c c c

1c
c c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

2c
c c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

3c
c c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

4c
c c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

5c
c c c c c c c c c c c c c
c c c c c c c c c c c c

c
63-Data e Assinatura do Procedi mento em Série

c 1 c c
c c 3 c c
5
c
c

7
c
9
c
c
c c c c c
2 c c
4 c c
6 c c
8 c c
10 c c

c c c c c
64-Observação c c

c
 65-Total de Procedimentos R$
c
c 66-Total Taxas e Aluguéis R$
c
c 67-Total Materiais R$
c
c 68-Total Medicamentos R$
c
c 69-Total Diárias R$
c
c 70-Total Gases Medicinais R$
c
c 71-Total Geral da Guia R$
c
c
c c c c c c
86-Data e Assinatura do Solicitante
c
c 87-Data e Assinatura do Responsável pela Autorização c 88-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
c
c 89-Data e Assinatura do Prestador Executante
c
c
10/03/2011
Michelle Moura (Emissão De Guias) c
c c c c
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