1.

TITULO: PROTOCOLO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE DESNUTRIDO

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La malnutrición, y más concretamente la desnutrición, constituye globalmente el grupo

más importante de enfermedades ambientales. Aunque existen muchas formas de
malnutrición (por ejemplo; obesidad por consumo excesivo de calorías; y avitaminosis por
una dieta inadecuada o por malabsorción), el problema dominante al que se enfrenta la
humanidad es la desnutrición proteico-calórica (DPC), es decir la inanición (falta de
alimento).

La desnutrición una enfermedad que se origina como resultado del consumo inadecuado
de alimentos, tanto en cantidad como en calidad, ocasionando deterioro de los tejidos,
desequilibrio de nutrientes, trastornos fisiológicos y retraso en el desarrollo mental, en
realidad no es una enfermedad en sí, sino un síndrome con diversas causas y de
diferente grado de severidad, sujeto a múltiples factores ambientales e individuales.

Las causas que determinan la desnutrición pueden ser directas o indirectas.

Causas directas son cuando:
- El organismo no recibe alimentos en cantidad y calidad suficiente.
- Por presencia de enfermedades que impiden que el organismo aproveche
adecuadamente los alimentos ingeridos.
Causas indirectas son cuando:
- La situación económica de la familia limita el poder adquisitivo de los alimentos.
- Condiciones ambientales deficientes (servicio de acueducto y alcantarillado
inadecuado o inexistente; eliminación de basuras deficiente, que favorecen la aparición
de enfermedades, que a su vez afectan el estado nutricional de la persona).
- Falta de conocimientos acerca de conceptos básicos sobre alimentación e higiene.
- Prácticas y creencias equívocas sobre la alimentación.

El consumo inadecuado de proteínas y calorías provocan una pérdida tanto de masa

muscular como de tejido adiposo, aunque cada una de esas pérdidas puede predominar
sobre la otra en un determinado individuo. La DPC se manifiesta principalmente de dos
formas: en los países en vías de desarrollo, en donde puede presentarse en forma
endémica y en situaciones de hambre. Este proceso patológico aparece cuando factores
socioeconómicos limitan la cantidad y la calidad de los alimentos y adquiere una entidad
especial cuando las proteínas de origen vegetal, que son de bajo valor biológico
constituyen el ingrediente principal de la dieta y cuando la incidencia de las enfermedades
infecciosas aumenta.

La desnutrición infantil es un problema grave en los países en vía de desarrollo y con

mayor frecuencia se debe a la incapacidad económica y cultural para la alimentación
adecuada del niño. La desnutrición repercute principalmente en los niños menores de 6
años, quienes debido a su velocidad acelerada de crecimiento tienen requerimientos de

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calorías y nutrientes muy elevados y además dependen de otros para su subsistencia,
estando en situación desventajosa si la disponibilidad de alimentos es limitada.

La DPC es la más común de todas las enfermedades nutricionales y describe un amplio

espectro de desordenes clínicos:

1. Marasmo: es considerado como la desnutrición proteico-energética, producida por

deficiencia de calorías y proteínas. Puede clasificarse aquí los niños que sin edema,
tengan pesos por debajo del 60% del esperado para la edad. Es más común en los
niños en sus primeros 2 años de vida. Generalmente se desencadena por destete
temprano, fórmulas diluidas, infecciones a repetición y por condiciones sanitarias
inadecuadas. Se caracteriza por:
- Disminución o detención del crecimiento lineal.
- Pérdida de peso marcada con alteraciones en la composición corporal (grasa y
músculo).
- Retardo en la maduración ósea.
- Disminución de la relación peso/talla.
- Irritabilidad, mal humor o apatía.
- Diarrea acuosa o semisólida, voluminosa, materia fecal ácida (no siempre)
- Anorexia (pero algunos pacientes son hambrientos).
- Músculos débiles y atróficos.

2. Kwashiorkor: es considerada como la desnutrición producida por la deficiencia

cualitativa y cuantitativa de proteínas con consumo de calorías adecuadas a partir de
carbohidratos. Se puede clasificar a un niño con kwashiorkor con peso mínimo no
menor al 60% del peso esperado para la edad, con edema, dermatitis y hepatomegalia.
Esta desnutrición se caracteriza por:
- Retardo en el crecimiento.
- Aumento del tejido grasos subcutáneo (apariencia de cara de luna llena)
- La hepatomegalia, es algunas veces marcada. Hígado graso
- hipoalbuminemia
- Edema. El cual puede ser leve o total. es atribuido a la hipoalbuminemia y a la
retención de sodio
- Anorexia y apatía.
- Diarrea acuosa o semisólida y ácida.
- Dermatitis en muslos, nalgas y perineo.
- Cambio en la piel, cabellos y membranas mucosas. El cabello toma una textura
fina, con raíz laxa y tinte rojizo pálido, con bandas depigmentadas o
hiperpigmentadas.
- Estomatitis angular, queilosis y lengua atrófica.
- Es típica la presencia de anemia moderada o severa.

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3. Marasmo-Kwashiorkor: se clasifican aquí los niños con peso menor de 60% del
esperado para la edad, con edema u otros signos carenciales; es decir, presentan una
mezcla de las características de ambos.

? Alteraciones Metabólicas: la desnutrición es un estado hipometabólico, la baja

ingesta de alimentos disminuye la producción de insulina, aumentando así la
producción de glucagón y catecolaminas.
Las alteraciones más importantes en un paciente desnutrido son las que se producen
en el intestino, ya que la estructura morfológica de este se altera porque las
vellosidades se aplanan, las criptas de Liberhud se alargan y disminuye el grosor de la
capa mucosa. Todo lo anterior trae como consecuencia la malabsorción de nutrientes,
vitaminas y minerales. Como consecuencia de esta malabsorción los pacientes
presentan vómito, distensión abdominal y diarrea acuosa o semilíquida con pH bajo;
las heces pueden contener exceso de ácido láctico y de azúcares sin absorber debido
a la deficiencia de disacaridasas; en algunos la diarrea es producida por
microorganismos patógenos o parásitos.

? Malabsorción de carbohidratos: su absorción es deficiente especialmente de la

lactosa por disminución de la producción de lactasa. También puede afectarse la
absorción de sacarosa y algunas veces de monosacáridos (glucosa, galactosa,
fructosa); por daño en el mecanismo de transporte y absorción de azúcares.
Los carbohidratos no absorbidos, al permanecer en la luz intestinal, producen una
sobrecarga osmótica que puede ocasionar diarrea. A medida que el paciente va
recuperando su estado nutricional, mejora la tolerancia a los carbohidratos.

? Malabsorción de proteínas: la digestión de las proteínas depende de la tripsina,

quimotripsina y carboxipeptidasa; estas enzimas son las menos comprometidas y por
lo tanto la digestión y absorción de proteínas es la menos afectada y se mejora
rápidamente con el tratamiento.

? Malabsorción de grasas: se presenta por:

- Disminución de la secreción de la lipasa pancreática por atrofia de las células
productoras.
- Disminución del deposito de ácidos biliares a nivel intestinal, debido a la reducción
en la síntesis hepática; la diarrea, además, incrementa las pérdidas fecales de tales
ácidos.
- Disminución en la formación micelar por insuficiente cantidad de sales biliares
conjugadas en la luz intestinal.
- Composición anormal de ácidos biliares; mayor contenido de conjugados de glicina
y de ácidos biliares no conjugados primarios y secundarios.
- Reducción de la superficie del área de absorción.

? Manifestaciones clínicas: las manifestaciones clínicas dependen del grado de

severidad de la desnutrición:

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- Leve o moderada: los niños dejan de ganar peso y talla, los adultos generalmente
pierden peso, aunque el edema puede enmascarar esta pérdida. Si la persona es
obesa, la perdida de protoplasma celular puede quedar oculta por la grasa residual. Se
observa disminución del espesor de los pliegues cutáneos a nivel de tríceps y del área
muscular braquial. Si no existen enfermedades renales, el cociente creatinina/talla es
un indicador sensible de la malnutrición de proteínas y debe medirse con intervalos
semanales.
Puede haber niveles bajos de albúmina, transferrina y prealbúmina. La triyodotironina
desciende, la triyodotironina inversa aumenta y el metabolismo basal es bajo. A veces
hay linfopenia periférica, y la tolerancia a la glucosa puede estar disminuida.

- Grave: a la exploración física es evidente la disminución de la masa muscular y la

disminución o ausencia del tejido adiposo subcutáneo. Con frecuencia hay apatía,
fatigabilidad frecuente, sensación de frialdad, piel seca y agrietada, cara demacrada, y
despigmentación de la piel y cabello. La presión arterial es baja, el pulso es lento y la
temperatura puede ser baja. Aparece un deterioro global de la función de los órganos y
aparatos.
A nivel cardiovascular, renal y pulmonar se produce una respuesta amortiguadora a la
hipoxia. El corazón y los riñones pierden masa proporcionalmente a la perdida de masa
corporal magra y a la disminución del metabolismo basal. Se puede presentar ICC al
efectuarse una reposición energética de líquidos y nutrientes, cuando surge una
infección o cuando existen otros stress físicos.
Están disminuidos: el volumen sanguíneo, hematocrito, seroalbúmina, transferrina y
recuento de linfocitos. La anemia es normocitica y normocromica y suele deberse a la
menor producción de hematíes, lo que indica una disminución general de la biosíntesis
de proteínas. Los déficit de hierro, ácido fólico y piridoxina pueden contribuir a la
anemia.
Se presenta una depresión de la inmunidad celular lo cual hace más susceptible al
paciente a las infecciones.

? Tratamiento: el tratamiento del niño desnutrido debe ser integral, ya que el médico
será quien se encargue del reestablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico, el
tratamiento de la infección si es que la tiene, y será quien prescriba la terapia dietética.
El Nutricionista Dietista es el responsable de la atención nutricional del niño,
proporcionándole una alimentación balanceada y adecuada que le permita continuar
con su crecimiento, recuperar el peso perdido y contribuir a curar sus deficiencias.

3. EVALUACIÓN NUTRICIONAL

La evaluación del estado nutricional debe contemplar los siguientes aspectos:

a. Datos personales y familiares: como ocupación de los padres, estrato

socioeconómico, número de hermanos, hábitos y costumbres alimentarias,
antecedentes personales y familiares de enfermedades; para así identificar los posibles

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 factores que pueden estar ayudando a que se presente la desnutrición. Observación de
los signos físicos que puedan llevar al diagnóstico del grado de desnutrición.

b. Datos alimentarios: gustos, rechazos, número de comidas al día y cantidad.

c. Datos antropométricos: para determinar el estado nutricional de un niño, es

necesario tener en cuenta los 3 indicadores de estado nutricional (P/E, T/E y P/T). la
talla/edad determina cronicidad y el peso/talla estado actual del paciente

Estado P/E T/E P/T

Nutricional % % %
Normal 90-110 95-105 92-108
DN leve 80-90 90-95 84-92
DN moderada 70-80 85-90 76-84
DN severa < 70 < 85 < 76
Tabla 1. Porcentaje estándar para evaluación nutricional.(clasificación de
Waterlow)

Además hay que tener en cuenta, para el adecuado diagnóstico nutricional el

pliegue del tríceps y la circunferencia braquial.

d. Datos Bioquímicos: se deben tener en cuenta los niveles de albúmina, hierro,

hematocrito. Glicemia, ionograma (para definir el nivel de deshidratación),
transaminasas (TGO o TGP)

4. MANEJO NUTRICIONAL

Estas son las pautas para el tratamiento nutricional niño desnutrido hospitalizado, estas
también se pueden aplicar para el paciente ambulatorio.
Cuando se da tratamiento al niño desnutrido se debe tener en cuenta algunas
consideraciones importantes para poder ofrecerle adecuada y oportunamente lo que
necesita para recuperarse:
- Tiene alterada la distribución de agua y electrolitos.
- Tiene defectos en su termorregulación.
- Padece de múltiples deficiencias nutricionales.
- Ha llegado a su estado actual mediante mecanismos adaptativos que de alguna
manera implican alteraciones en la función de diversos órganos, llevarlo a un plano de
la normalidad implica sacarlo de su adaptación.
- Es inmunodeficiente.
- Tiene alteraciones sicológicas
- Provienen de una familia de alto riesgo social y sanitario y vive en un medio
ambiente físico y sicológico inadecuado.
- Una vez recuperado, volverá a ese ambiente con todos los riesgos que esto
implica.

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El manejo del niño desnutrido se puede dividir en 3 fases:
a. Fase urgente: él propósito de esta fase es salvar la vida del paciente. Generalmente
el niño ingresa con diarrea, deshidratación e infección. Lo más importante es hidratarlo
y tratar la infección, la recuperación nutricional juega un papel secundario y se puede
esperar hasta la segunda fase del tratamiento.
La diarrea se define como el aumento en el número y frecuencia de las evacuaciones
con disminución en la consistencia. La diarrea se puede clasificar según:

* Tiempo de evolución:
-Aguda: menos de 7 días.
-Crónica: más de 1 mes.
-Persistente: entre 7 días y un mes.

* Intensidad:
-Leve: menos de 5 deposiciones/día.
-Moderada: entre 5 y 10 deposiciones/día, también se presenta vómito y fiebre, ya
se presenta algún grado de deshidratación.
-Severa: más de 10 deposiciones/día.

* El agente infeccioso: bacteriana, virus o protozoos

* El mecanismo fisiopatológicos como actúe:

-Osmótica: se produce normalmente por exceso en el consumo de carbohidratos,
los cuales aumentan la osmolaridad del lumen.
-Secretora: son secundarias a enfermedades intestinales.
-Por aumento en la motilidad: peristaltismo acelerado.

Sea cual sea la causa de la diarrea, se debe dar abundante líquido, no suspender la
alimentación, no suministrar drogas para suspender la diarrea.

La deshidratación e la pérdida de líquidos corporales, esta puede ser:

-Leve: hay sed, producción de lagrimas, mucosas húmedas.
-Severa: no hay producción de lagrimas, oliguria, pliegue de piel persistente, ojos y
fontanelas hundidas, palidez, bradicardia.
-Moderada: tiene características de las dos anteriores

El tratamiento es corregir el equilibrio hidroelectrolítico con suero, ya sea vía oral o

parenteral. El suero se debe suministrar ½ onza por kg de peso actual cada 30
minutos. La hidratación parenteral se ordena cuando si a las 6 horas de estar
suministrando sales orales no se ha hidratado.

b. Fase de recuperación nutricional: se debe iniciar con cantidades pequeñas de

calorías, proteínas, grasas y líquidos, pues los cambios enzimáticos, hormonales e
histológicos que ocurren en el desnutrido no le permiten hacer una absorción óptima de

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 los nutrientes, además el niño generalmente presenta anorexia, vómito y diarrea, por lo
tanto dar grandes cantidades de nutrientes sólo conseguiría agravar las pérdidas y
empeorar el estado clínico.
La recuperación nutricional se debe hacer por etapas:

Proteínas Grasas Kcal Líquidos

Etapas
Gr/kg % Kg C.C./kg
I 2 15 80 80 – 100
II 3 20 100 100 – 120
III 4 25 120 120 – 150
IV 4 30 140 150 ó más

Todos los cálculos de calorías y nutrientes se hacen con base en el peso actual que
tenga el paciente. No se recomienda suministrar más de 4 gr/Kg de proteína, ya que se
aumentaría la retención de cuerpos nitrogenados estresando al riñón.

En la fase I y II no hay recuperación de peso, hay es una adaptación del organismo a la

alimentación. La permanencia del niño en cada etapa esta de 2 a 3 días, este tiempo
depende de la tolerancia del paciente, esta se mide o se observa si el paciente
presenta: diarrea, vómito, náuseas, distensión. Otro factor de aceptación es la
apetencia, para así poder pasar a otra fase.

Cuando el niño no tolera la vía oral se debe suministrar nutrición parenteral. Se

recomienda iniciar con 0.8 a 1 gr de proteína/kg peso actual, 80 – 100 kcal/kg y
aumentar proteínas y calorías en 2 o 3 etapas con intervalos de 2 días hasta alcanzar 4
gr de proteínas/kg y 150 kcal/kg.

Días de Proteínas Grasas

Kcal/kg
Tratamiento
1 80
3 120
5 135
7 150
Gr/kg %
1 15
2 20
3 25
4 30

Se sugiere que la grasa puede iniciarse con 2.5 gr/kg/día y aumentarse en cantidades
similares cada 4 o 5 días, manteniendo este consumo aunque el niño presente
esteatorrea que no este acompañada de diarrea profusa.

c. Fase de rehabilitación nutricional o Catch up: el objetivo de esta fase es

proporcionar las calorías y nutrientes en cantidades suficientes que permitan una
ganancia de peso apropiada y lograr un crecimiento adecuado.

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Se deben suministrar 175-200 kcal/kg/día sobre el peso actual.. los nutrientes deben
tener ciertas características:
- Proteínas: máximo 4 gr/kg, con un 75 % de alto valor biológico para proporcionar
así los aminoácidos esenciales para el crecimiento y síntesis de nuevo tejido.
- Grasas: se debe suministrar la cantidad que requiera en niño para su edad, la
grasa debe ser preferiblemente rica en ácidos grasos poliinsaturados pues son más
fácil de digerir y absorber y suministrar el ácido linoleico, esencial para el
crecimiento.
- Si ya se supero la intolerancia a los carbohidratos, estos pueden provenir de
azúcar, panela, frutas, cereales.

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5. BIBLIOGRAFÍA

1. Documento: Malnutrición (Atención Nutricional). Ministerio de Salud, Plan Nacional

Para la Supervivencia y el Desarrollo de la Infancia, Programa Nacional de
Capacitación. Curso: Habilidades de supervisión y de servicio. OPS/OMS y UNICEF,
1986

2. Temas sobre alimentación del niño. Abel Serrano Acosta, editor. Universidad de
Antioquia 1988.

3. Krause. Nutrición y dietoterapia. 8ª edición. 1995.

Revista:

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