FORMULIR METODE TAKSIRAN VITUAL

SKALA COMSTOCK

Nama Pasien :
Kamar :
Tanggal :

Sisa Makanan
0% 25% 50% 75% 95% 100%
Waktu Jenis
Makan Makanan

Pagi

Siang

Sore

Keterangan

Habis Tidak Habis

 Sisa Makanan
0% 25% 50% 75% 95% 100%
No Tgl Waktu Jenis
Makan Makanan

1 1 Pagi

Siang

Sore

2 2 Pagi

Siang

Sore

3 3 Pagi

Siang

Sore

4 4 Pagi

Siang

Sore
5 5 Pagi

Siang

Sore

6 6 Pagi

Siang

Sore

7 7 Pagi

Siang

Sore

8 8 Pagi

Siang

Sore

9 9 Pagi

Siang
 Sore

10 10 Pagi

Siang

Sore

11 11 Pagi

Siang

Sore

12 12 Pagi

Siang

Sore

13 13 Pagi

Siang

Sore
14 14 Pagi

Siang

Sore

15 15 Pagi

Siang

Sore

16 16 Pagi

Siang

Sore

17 17 Pagi

Siang

Sore

18 18 Pagi
 Siang

Sore

19 19 Pagi

Siang

Sore

20 20 Pagi

Siang

Sore

21 21 Pagi

Siang

Sore

22 22 Pagi

Siang

Sore
23 23 Pagi

Siang

Sore

24 24 Pagi

Siang

Sore

25 25 Pagi

Siang

Sore

26 26 Pagi

Siang

Sore

27 27 Pagi
 Siang

Sore

28 28 Pagi

Siang

Sore

29 29 Pagi

Siang

Sore

30 30 Pagi

Siang

Sore

31 31 Pagi

Siang
 Sore

FORM SISA MAKANAN PASIEN

Sisa Makanan
0% 25% 50% 75% 95% 100%
No Tgl

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31