PSICHIATRIA N.

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13 Dicembre 2021
Prof. Felice Iasevoli

DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL’ALIMENTAZIONE

Quelli che descriveremo sono più dei quadri clinici che delle vere e proprie sindromi, caratterizzate
da messe in atto di comportamenti che possono essere pericolosi per il soggetto e che quindi
rappresentano una deviazione rispetto alla normalità-

PICACISMO
disturbo del comportamento alimentare caratterizzato dal mangiare regolarmente sostanze non
commestibili. Disturbo, generalmente dell’età infantile. Si osserva in soggetti con grandi difficoltà
e deficienze intellettive.

ANORESSIA
L’anoressia è caratteristica della sindrome clinicamente visibile, per la quale si fa la diagnosi.
Vi sono numerosi tratti anoressici, sono molto diffusi nella popolazione in generale, che non
arrivano a questo livello di severità.

diagnosi: criteri
• CRITERIO A: restrizione dell’apporto energetico relativo al bisogno, che induce un
significativo basso peso relativamente all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute
fisica. Un significativo basso peso è definito come un peso minore del minimo normale o,
per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso.
come si fa il calcolo del peso? Con il BMIà nella nostra cultura il minimo è 20, fino a
quando non si scende al di sotto dei 18 non c’è un reale rischio clinico, BMI tra 18 e 20 è
indice di condotte alimentari un po’ deviate o di altre patologie; nella cultura orientale è
18,5.

l’anoressia è una condizione di malnutrizione legata ad un disturbo mentale? Quali sono le

caratteristiche di questo disturbo mentale? (criterio B e C)

• CRITERIO B: intensa paura di aumentare di peso o ingrassare, o comportamento

persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente
basso.

• CRITERIO C: anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo;
inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima , o
persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di peso.

La stima, che le persone anoressiche hanno nei confronti di sé stesse, è basata sulla propria
capacità di controllare il peso o di perderlo ulteriormente à la perdita di controllo o il nostro
tentativo di aumentare il loro peso, si associa ad una profondissima angoscia, paura e anche alla
sensazione di incapacità, con perdita di autostima. Si tratta di una distorsione dell’immagine
corporea e del rapporto tra l’immagine corporea e struttura dell’io àl’io è l’idea che noi abbiamo
di noi stessi.
Ci sono due sottotipi di anoressia con due aspetti personologici differenti:
• Con restrizioni durante gli ultimi 3 mesi à tipologia iper-restrittiva, tipica di una
personalità ossessiva, miticolosa, controllante su tutto. In questo caso la perdita di peso è
data prevalentemente con la dieta. Sono persone iperattive, devono muoversi di continuo
per eliminare le calorie.
• Con abbuffate/condotte di eliminazione durante gli ultimi 3 mesi à ad un certo punto
perdono il controllo, abbuffandosi, per poi compensare con varie condotte di eliminazione
(tendenzialmente vomito indotto); questa tipologia di anoressia è associata, dal punto di
vista personologico, ad una personalità di tipo impulsivo (che corrisponde ad un particolare
tipo di disturbo della personalità, che vedremo poi)à persone quindi che hanno la mania
del controllo ma che ad un certo punto lo perdono. In questo caso la perdita di peso è data
dalla dieta e dalla condotte di eliminazione

La gravità si basa sulla valutazione del BMI

• Lieve: BMI³17
• Moderata: BMI 16-16.99
• Severa: BMI 15-15,99
• Estrema: BMI <15

La relazione tra BMI e aspettativa di vita è una relazione a più shapes

- BMI tra 20-25 à massima aspettativa di vita
- BMI>25 à incomincia ad abbassarsi
- valori inferiori a 20 à incomincia ad abbassarsi

Epidemiologia:
- Disturbi dell’alimentazione di vario tipo si riscontrano nel 4% della popolazione
adolescente e dei giovani adulti (con notevoli variazioni in base all’ambito socio-culturale)
à l’anoressia è nata come una patologia dei ceti alti (l’anoressia non esiste nei paesi
sottosviluppati), perché nell’anoressia il cibo ha valore simbolico in cui il significato di
sopravvivenza, presente nei paesi sottosviluppati, va perso. Oggi è epidemica, riguarda
tutti i ceti sociali.
- Esordio attorno ai 15anni; più raramente attorno ai 20 anni (5%) à oggi esordi molto
precoci, anche intorno agli 8/9 anni
- Si verifica nello 0,5-1% delle ragazze adolescenti
- 10-20 volte più frequente nelle femmine che nei maschi
- Prevalenza di sintomi anoressici (senza diagnosi sindromica) in giovani donne: 5% circa
- Inizialmente considerato più frequente nelle classi sociali superiori; attualmente ritenuto in
diffusione anche nelle classi inferiori
- La patologia o i tratti anoressici potrebbero essere più frequenti in donne che svolgono
professioni per le quali è preferibile essere magre (modelle, ballerine, ecc.) à in realtà
probabilmente, non è tanto la professione che determina i condizionamenti sul fisico, ma il
fatto di avere quel fisico, quei tratti anoressici già di base, che ti porta ad andare certi tipi
di professione.
Eziopatogenesi:
- FATTORI SOCIALI: esaltazione di modelli legati alla magrezza ed all’esercizio fisico (diretta
conseguenza della società dell’apparire)
- FATTORI FAMILIARI (questi sono i più importanti): molto spesso nelle famiglie delle pazienti
anoressiche, le figure genitoriali sono in contrasto tra loro, giochi familiari con la figlia,
inconsapevoli agli attori.

I fattori e i condizionamenti sociali, che portano a condotte anoressiche, solo marginalmente

hanno a che fare con l’anoressia. Oltre al substrato neurobiologico, la componente più importante
è quella psicologica e familiare à distorsione del significato del cibo e distorsione del significato
del proprio corpo come espressione dell’io, che molto spesso deriva da comportamenti genitoriali
ambivalenti, contraddittori e patologicià infatti, il principale approccio terapeutico dal punto di
vista psicoterapico è la psicoterapia familiare.

L’anoressia ha una fase di maggiore severità che si ha durante l’adolescenza; superata questa, le
persone tendenzialmente, riescono a recuperare un po’ di peso, quindi riescono ad avere una
minore severità dal punto di vista clinico, ma dei tratti anoressici rimangono per tutto il resto della
vita, così come dei tratti personologici

Le pazienti anoressiche non è vero che non hanno mai appetitoà hanno una fame intensissima e,
gran parte della loro autostima deriva propria dal riuscire a controllare la sensazione di fame.
Amano cucinare, collezionare ricette

Complicanze mediche:
Correlate alla perdita di peso
• Cachessia: perdita di peso, di massa muscolare
• Ematologiche: leucopenia
• Cardiache: perdita del muscolo cardiacoà le pazienti anoressiche spesso muoiono per
arresto cardiaco, causato o dalla scarsa introduzione di introiti o dalle condotte di
eliminazione
• Digestivo-gastrointestineli: stipsi, dolore addominale,ritardo dello svuotamento gastrico
à quando si incominciano le pratiche di rialimentazione, bisogna incominciare con cibi
liquidi, flebo, sacche per poi aumentare l’introito calorico di cibo. Questo non solo perché
lo stomaco, non essendo più abituato, non riesce a digerire, ma anche per evitare problemi
epatici, non più abituato a detossificare.
• Riproduttive: amenorrea
• Scheletriche: osteoporosi à fratture spontanee

Correlate alle condotte di eliminazione

• Metaboliche: anomalie elettrolitiche
• Digestive-gastrointestinali:
• Dentarie: erosione dello smalto à dovuta sia a carenza nutrizionale che al succo gastrico
post vomito

Esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio non hanno un significato di diagnosi, servono solo a valutare il grado di
compromissione metabolica e generale della paziente.
Diagnosi differenziale:
può essere dovuto a malattie organiche (tumore cerebrale, neoplasia sistemica)à anche se è
molto raro, nei soggetti giovani, pensare a malattie sistemiche di questo tipo; oppure può essere
secondaria ad altra patologia psichiatrica (depressione, schizofrenia, disturbo di personalità)

Decorso e prognosi
in generale prognosi non buona anche nelle remissioni residuano preoccupazioni per il cibo,
assetto personologico controllante-impulsivo(tipo con abbuffate e condotte di eliminazione) o
ipercontrollante(tipo con restrizioni).

Trattamento
Consiste nella ri-alimentazione, nel trattamento psichiatrico con psicoterapia. Non esistono
farmaci.

BULIMIA
Nella bulimia il carattere principale è la presenza dell’episodio di abbuffata à mangia tanto in un
tempo minimo, con associazioni disgustose (proprio perché ha perso il controllo).

Le abbuffate sono un disturbo del controllo degli impulsi

Proprio per questa mancanza di controllo parliamo di pazienti impulsive à spesso la bulimia si
associa o è una manifestazione di un disturbo della personalità borderline: caratterizzata da dis-
rgegolazione delle risposte emotive, impulsività.

Criteri diagnostici
• CRITERIO A: mangiare, in un periodo di tempo circoscritto, una quantità di cibo che è
indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello
stesso periodo di tempo in circostanze simili. Senso di mancanza di controllo sull’atto di
mangiare durante l’episodio
• CRITERIO B: ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso,
come vomito autoindotto, abuso di lassativi
• CRITERIO D: la valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalla forma e dal peso
del corpo à il corpo è espressione per darsi autostima e per comunicare il proprio disagio
• CRITERIO E: il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa

Grado di valutazione della severità basata sugli episodi compensatori a settimana

• Lieve: 1-3
• Moderata: 4-7
• Severa: 8-13
• Estrema: 14 o più (che equivale più o meno a circa 2 episodi compensatori al giorni)

Caratteristiche
• Più frequente dell’anoressia nervosa à colpisce l’1-3% delle giovani donne, più frequente
delle donne negli uomini
• ha un esordio più tardivo rispetto all’anoressia (dopo i 15aa) in seconda adolescenza o
nella giovane età adulta
 • tratti bulimici isolati sono descritti nel 40% delle ragazze in età universitaria
• in genere il BMI è mantenuto normale à tutto però dipende dalla severità della patologia
(esempio cambio di BMI estremo in poche settimane)

eziopatogenesi
abuso (sessuale, fisico, psichico) in età infantile, maltrattamento genitoriale, abbandono
clinica
clinica
• sono molto preoccupate da come gli altri le vedono e desiderano essere sessualmente
attraenti
• in genere sono persone espansive, colleriche, impulsive
• possono essere associati a dipendenza da alcool, labilità affettiva (che non ha nulla a che
vedere con il disturbo bipolare, in cui ci sono lunghi periodi di innalzamento e
abbassamento del tono dell’umore) à la labilità affettiva consiste in un cambiamento in
pochi minuti del tono dell’umore, che si pensi abbi a che fare con la dis-regolazione di
circuiti neuronali che controllano le risposte emotive

decorso e prognosi
• prognosi migliore dell’anoressia
• spesso esitano sintomi residui come abbuffate sporadiche
• una percentuale minori di casi ha forme più aggressive che richiedono l’ospedalizzazione
con psicoterapia, in questo caso individuale

trattamento à non ci sono terapie farmacologiche

RECAP con evidenziate differenze tra ANORESSIA e BULIMIAà patologie con estrema
alterazione dell’immagine del corpo

ANORESSIA BULIMIA
si pensa che l’anoressia sia un modo per Corpo estremamente sessualizzato
evitare il passaggio all’età adulta, alla
formazione dei caratteri sessuali secondari
nella paziente anoressica con le abbuffate il abbuffata dovuto ad un discontrollo che si
discontrollo è limitato alla sfera del cibo estende anche in altri ambii (sessuale,
dipendenze da sostanze, aggressività fisica)
sono presenti persistenti alterazioni del BMI: la non sono presenti persistenti alterazioni del
gravità è legata soprattutto all’ambito clinico BMI: la gravità è legata soprattutto al disagio
individuale che la persona prova
La paziente anoressia non è consapevole della La paziente bulimica è più consapevole della
gravità della malattia (molto simile ad una situazione, chiede aiuto
paziente psicotica). Non vuole chiedere aiuto,
non vuole essere curata.
BINGE EATING DISORDER
Caratteristiche generali
Dal punto di vista clinico è la meno severa delle patologie di questo tipo, ma è anche la più diffusa.
Episodi ricorrenti di abbuffata senza condotte di eliminazione à mangiare, in un piccolo lasso di
tempo, una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle
persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili, dovuto una mancanza di
controllo sull’atto (persone con tratti impulsivi), spesso con associazioni disgustose.
Spesso mangiano in solitudine, a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite.

Complicanze mediche
Il principale problema è la sindrome metabolica.

La genesi è psicologica: ansia, insoddisfazione, tristezza profonda.

DISTURBI DI PERSONALITÀ
Il disturbo di personalità è un modello abituale (cioè invariante) di esperienze interiori e di
comportamento à vuol dire che una persona con disturbo di personalità tende a pensare, ad
agire, a provare emozioni sempre più o meno allo stesso modo, in qualsiasi situazione.

Tutti noi, invece, ci adattiamo alla situazione contingente.

Ad oggi sono stati identificati 10 modelli di disturbi di personalità à che sono 10 modelli di
comportamento, più o meno, invarianti, rigidi, alloplastici (cioè non sono io che mi adeguo al
modelli circostante ma il modello circostante che si deve adeguare a me)

Questi comportamenti non sono solo rigidi, ma sono anche comportamenti strani, vanno oltre
quello che ci si aspetterebbe.

Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree delle seguenti aree (slide)
• cognitività à modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimento
• affettività à la varietà, l’ intensità, la labilità e l’adeguatezza della risposta emotiva
• funzionamento interpersonale
• controllo degli impulsi

Per fare diagnosi di disturbo di personalità in generale, si utilizzano i criteri sopra citati;
per analizzare le singole caratteristiche comportamentali, e quindi distinguere i disturbi si
utilizzano 3 cluster
Ø Cluster A: caratterizzato ritiro emozionale e stranezza comportamentale; (le alterazioni
sono dovute al modo con cui il soggetto interpreta sono intorno a lui e nel funzionamento
interpersonale). Questo cluster è vicino alle patologie delle spettro psicotico
Ø Cluster B: Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione delle emozioni ( disturbi
tanto non sul livello cognitivo ma disregolazione emotiva). Vicino ai disturvbi del tono
dell’umore
Ø Cluster C: Ansia, sottomissione, evitamento. Vicino ai disturbi d’ansia e DOC
CLUSTER A
Include tre quadri diagnostici (patologie)
- Disturbo Paranoide di Personalità à caratterizzato da estrema sospettosità e diffidenza
- Disturbo Schizoide di Personalità; à caratteristico da ritiro sociale (molto probabilmente
sono soggetti con tratti autistici non particolarmente alti, anche sintomi psicotici molto
brevi
- Disturbo Schizotipico di Personalità à caratterizzato da credenze strane, comportamenti
schizzanti, ritiro sociale. Molto vicino alla schizofrenia

CLUSTER B
Al suo interno vengono classificati quattro disturbi:
• Disturbo Antisociale di Personalità;
• Disturbo Borderline di Personalità;
• Disturbo Istrionico di Personalità;
• Disturbo Narcisistico di Personalità.

CLUSTER C
I quadri diagnostici inclusi in questo Cluster sono i seguenti:
• Disturbo Dipendente di Personalità;
• Disturbo Evitante di Personalità;
• Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità.

Nota bene in tutti i disturbi di personalità sono assenti sintomi psicotici persistenti à ma per brevi
periodi possono essere presenti tratti psicotici