LEZIONE 4

02/11/21

DISTURBI D’ANSIA III

DISTURBO D’ANSIA SOCIALE
Criteri diagnostici
A. Marcata paura o ansia rispetto a una o più situazioni sociali in cui l'individuo è esposto al possibile
giudizio degli altri. Gli esempi includono le interazioni sociali (nel corso di una conversazione,
conoscere persone non familiari), di essere osservato (mangiare o bere) e le performance di fronte ad
altri (un discorso)
B. L’individuo teme di mostrare i sintomi di ansia e che verranno valutati negativamente (umiliazione,
imbarazzo): questo porta ad avere quasi sempre paura o ansia di dover affrontare queste situazioni
C. Le situazioni sociali provocano quasi sempre paura o ansia
D. Le situazioni sociali vengono evitate o sopportate con intensa paura o ansia: si tratta delle
cosiddette condotte di evitamento e la persona non si espone alle situazioni sociali.
E. La paura o ansia è sproporzionata alla minaccia reale rappresentata dalla situazione sociale e al
contesto socio-culturale: vi è sempre uno squilibrio nel rapporto tra minaccia reale e percezione della
minaccia e la persona ne è perfettamente consapevole.
F. La paura, l'ansia o l'evitamento sono persistenti, di solito della durata di 6 mesi o più
G. La paura, l'ansia o l'evitamento causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti del
funzionamento
H. La paura, l'ansia o l'evitamento non è imputabile agli effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione
medica
I. La paura, l'ansia o l'evitamento non sono meglio spiegati con i sintomi di un altro disturbo mentale, come il
Disturbo di Panico, Disturbo da Dismorfismo Corporeo o da un Disturbo dello Spettro Autistico
J. Se è presente un’altra condizione medica (morbo di Parkinson, l'obesità o lesioni), la paura, l'ansia o
l'evitamento è chiaramente non correlata o eccessiva

DISTURBO DI PANICO
Un attacco di panico è un improvviso aumento di intensa paura o disagio che raggiunge un picco in pochi
minuti, durante i quali si verificano quattro (o più) dei seguenti sintomi:
1. Palpitazioni, sensazione di cuore in gola o tachicardia
2. Sudorazione
3. Tremori o agitazione
4. Sensazioni di mancanza di respiro o di soffocamento
5. Sensazioni di soffocamento
6. Dolore o fastidio al petto
7. Nausea o disturbi addominali
8. Sensazione di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento
9. Brividi o sensazioni di calore
10. Parestesia (intorpidimento o formicolio)
11. Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi)
12. La paura di perdere il controllo o di "impazzire "
13. Paura di morire

L’attacco di panico è una condizione di ansia iperattiva che si scatena molto rapidamente e che dura circa 20-
30 minuti raggiungendo il climax per poi ridursi.
Un attacco di panico non è necessariamente un disturbo da attacchi di panico; cioè, l’attacco di panico può
capitare a chiunque in particolari condizioni e gli attacchi di panico sono frequentissimi in numerose patologie
(depressione, disturbi di personalità, schizofrenia, disturbo bipolare).
Quindi, come quadro clinico è trans-diagnostico. In quanto patologia, invece, ciò che fa diventare un attacco
di panico un disturbo da attacchi di panico viene menzionato nel criterio B: innanzitutto, gli attacchi di panico
devono essere abbastanza frequenti e devono essere caratterizzati da preoccupazioni persistenti.

Criteri diagnostici
A. Attacchi di panico inaspettati e ricorrenti.
B. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno o di entrambi i seguenti:
1. Preoccupazioni persistenti relative al verificarsi degli attacchi di panico o alle loro conseguenze
(perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, "impazzire")
2. Un significativo cambiamento disadattivo relativo ai comportamenti legati agli attacchi
(comportamenti atti ad evitare gli attacchi di panico, per esempio evitare l’esercizio fisico o situazioni
non familiari)
C. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione medica ('ipertiroidismo,
disturbi cardiorespiratori).
D. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale (es. gli attacchi di panico non si verificano
solo in risposta a situazioni sociali temute, come nel Disturbo d'Ansia Sociale; in risposta a oggetti o situazioni
fobiche circoscritte, come nella Fobia Specifica; in risposta a ossessioni, come nel Disturbo Ossessivo –
compulsivo; in risposta a ricordi di eventi traumatici, come nel Disturbo Post-Traumatico da Stress; in risposta
alla separazione dalle figure di attaccamento, come nel Disturbo d'Ansia da Separazione)

Inoltre, nel disturbo da attacchi di panico, molto spesso gli attacchi di panico non sono scatenati da un fattore
esterno; generalmente invece, un attacco di panico al di fuori del disturbo è scatenato da un fattore esterno e
da situazioni spiegabili (ad esempio, ho paura delle altezze → funivia → attacco di panico => in tal caso
l’attacco di panico è legato ad un fenomeno contingente). Al contrario, nel disturbo da attacchi di panico molto
spesso l’attacco di panico non ha un fattore scatenante (quindi si tratta di qualcosa di neurobiologico); e infatti
spesso si manifesta durante la notte, mentre una persona sta dormendo e quindi non ci sono trigger.

NB: spesso i medici, quando non riescono a trovare una spiegazione alla malattia che si trovano davanti,
parlano di una “questione psicologica”; cioè, si tratterebbe di un meccanismo psicologico attraverso cui mi
autocondiziono. Ma, per poter determinare, ad esempio, un aumento della pressione arteriosa o un aumento
delle resistenze periferiche, è necessario che il nostro organismo produca delle molecole e questo non può
avvenire tramite il pensiero, ma avviene tramite il nostro cervello → quindi, sostanzialmente stiamo dicendo
che il nostro cervello determina l’attivazione di una serie di sistemi neurovegetativii periferici che, a loro volta,
possono determinare queste manifestazioni. Questa cosa può sicuramente succedere, ma non in maniera
continuativa; può succedere nelle gravi reazioni di allarme, in cui fisiologicamente aumenta la produzione di
noradrenalina → aumento della pressione arteriosa. Ma queste risposte non sono croniche, per cui
l’ipertensione su base psicologica non esiste e non è mai stata dimostrata. Similmente non sono mai state
dimostrate le patologie psicologiche (come, ad esempio, la gastrite psicologica o la fibromialgia psicologica).
In un attacco di panico vi può essere sicuramente un picco ipertensivo, perché vi è un’intensa iperattivazione
neurovegetativa → una persona può giungere a dei livelli di ipertensione maligna (durante un attacco di panico
vi può essere, anche se solo in teoria, la rottura di un aneurisma cerebrale).
DISTURBI D’ANSIA
Ma, comunque, l’iperattivazione neurovegetativa su base cronica legata ad un meccanismo psicologico non
esiste.
l DISTURBO DI PANICO
• C. sintomatologici
Cluster Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione medica ('ipertiroidismo, disturbi
cardiorespiratori)
1- Sintomi cardiorespiratori (tachicardia, senso di oppressione al petto, di affogare, dispnea, ecc.): spesso
le persone con attacco di panico giungono in ps e la diagnosi differenziale viene effettuata con l’infarto.
• D. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale (es. gli attacchi di panico non si verificano solo in risposta a
2- Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, mal di stomaco, tensione e/o dolori addominali, diarrea, ecc.)
situazioni sociali temute, come nel Disturbo d'Ansia Sociale; in risposta a oggetti o situazioni fobiche circoscritte, come nella
3- Sintomi vestibolari
Fobia Specifica; (sensazione
in risposta di instabilità,
a ossessioni, vertigini,
come nel Disturbo sensazione
Ossessivo di svenimento,
– compulsivo; ecc.) di eventi traumatici,
in risposta a ricordi
come nel Disturbo
4- Sintomi Post-Traumatico
psicosensoriali da Stress; in rispostadepersonalizzazione,
(derealizzazione, alla separazione dalle figuredisorientamento,
di attaccamento, come nel Disturbo di
sensazione
d'Ansiasulla
camminare da Separazione)
gomma piuma o di gambe molli, ecc.): hanno a che fare con la sfera cognitvo-emotiva. A
questi si aggiungono anche la difficoltà di concentrazione e un’intensissima sofferenza → l’attacco di panico
è una delle situazioni un cui la persona soffre di più.

Specificatore: Attacco di Panico

Considerare i sintomi allo scopo di identificare un attacco di panico; tuttavia, l’attacco di panico non è un disturbo mentale e
non può essere codificato. Può verificarsi nel corso di qualsiasi disturbo d'ansia e altri disturbi mentali (disturbi depressivi,
disturbo post-traumatico da stress, disturbi da uso di sostanze) e di alcune condizioni mediche (cardiache, respiratorie,
vestibolari, gastrointestinali). Quando è stata identificata la presenza di un attacco di panico, va specificata (es. «Disturbo da
Stress Post-traumatico Specifico con Attacchi di Panico ")

Molto spesso l’attacco di panico è associato all’agorafobia.

AGORAFOBIA
L’agorafobia non è la paura degli spazi aperti. È una condizione nella quale la persona ha paura di stare male
(generalmente di avere un attacco di panico) e di non poter essere soccorsa. Quindi questo riguarda i mezzi
pubblici particolarmente ristretti, gli spazi aperti.

Criteri diagnostici
A. Marcata paura o ansia in due (o più) delle seguenti situazioni:
1. Con i mezzi pubblici (automobili, autobus, treni, navi, aerei)
2. Trovarsi in spazi aperti (parcheggi, mercati, ponti)
3. Essere in luoghi chiusi (negozi, teatri, cinema)
4. Stare tra la folla
5. Non stare bene fuori di casa
B. L’individuo prova paure o evita queste situazioni al pensiero che potrebbe essere difficile fuggire o
potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di sintomi tipo panico o altri sintomi invalidanti o
imbarazzanti (paura di cadere degli anziani; paura di incontinenza): questo si verifica anche nelle persone
che sono state operate di tumore.
C. Le situazioni agorafobiche provocano quasi sempre paura o ansia
D. Le situazioni agorafobiche sono attivamente evitate, implicano la presenza di un compagno o sono
sopportate con intensa paura o ansia
E. La paura o l’ansia risultano sproporzionate al pericolo reale e al contesto socio-culturale
F. La paura, l'ansia o l'evitamento sono persistenti, di solito della durata di 6 mesi o più
G. La paura, l'ansia o l'evitamento causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel sociale,
lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento
H. Se è presente un’altra condizione medica (infiammazione intestinale, morbo di Parkinson) la paura, l'ansia
o l'evitamento sono chiaramente eccessivi
I. La paura, l'ansia o l'evitamento non sono meglio spiegati con i sintomi di un altro disturbo mentale, es. i
sintomi non si limitano alla Fobia Specifica, tipo situazionale; non coinvolgono solo le situazioni sociali
(Disturbo d'Ansia Sociale) e non sono correlati esclusivamente alle ossessioni (Disturbo Ossessivo-
compulsivo), disturbi nella percezione dell’aspetto fisico (Disturbo da Dismorfismo Corporeo), ricordi di eventi
traumatici (Disturbo Post- traumatico da Stress) o la paura della separazione (Disturbo d’Ansia da
Separazione)

Molto spesso l’agorafobia è associata al disturbo da attacchi di panico perché una persona con disturbo da
attacchi di panico, nella preoccupazione di poter avere un attacco di panico, si preoccupa anche di non poter
essere soccorso in quella situazione.

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

È la forma più severa e frequente. Mentre tutte le altre entità cliniche sono specifiche e c’è sempre un quadro
clinico o un trigger che determina ansia, il disturbo da ansia generalizzato è semplicemente ansia
persistente (con variabilità individuale) e che può essere più o meno forte in vari periodi della vita, ma che non
ha una causa scatenante.
Il disturbo d’ansia generalizzato è, nella sua forma più grave, un disturbo completamente invalidante; la
persona è come incatenata all’ansia, continuamente spaventata e non riesce a far nulla.
È una condizione di iperallarme associata ad una forte componente neurovegetativa (come dimostrato anche
dai sintomi associati).

Criteri diagnostici
A. Eccessiva ansia e preoccupazione (attesa apprensiva), che si verificano per la maggior parte dei
giorni per almeno 6 mesi, relative ad una serie di eventi o attività (performance lavorative o scolastiche)
B. L'individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione
C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei seguenti sei sintomi
1. Restlessness (irrequietezza che nella notte si trasforma nella sindrome delle gambe senza riposo)
2. Facile faticabilità̀: vi è una tensione muscolare persistente associata anche ad un’attività rimuginativa (la
rimuginazione è un sintomo psichiatrico in cui la persona pensa continuamente alla stessa cosa) → in
questo caso la rimunigazione riguarda tutti i pericoli a cui la persona e tutti i suoi cari possono essere esposti
3. Difficoltà di concentrazione o vuoti di memoria: il cervello non riesce a spostare la concentrazione da
quello che è l’oggetto della rimuginazione
4. Irritabilità: tipica caratteristica di tutte le persone molto sofferenti
5. Tensione muscolare
6. Disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o irrequietezza)
D. L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

Quindi, c’è una condizione di iperattivazione neurovegetativa di iperallarme che esita anche in manifestazioni
sistemiche.
Il disturbo d’ansia generalizzato, durando per almeno 6 mesi, è per definizione un disturbo cronico.
In realtà, molto spesso vi sono delle forme sotto soglia: cioè, in alcuni periodi compaiono l’ansia e la tensione,
mentre in altri periodi passano (quindi, la realtà clinica è molto più variegata rispetto ai cut off imposti dai
manuali) → quindi, il disagio che una persona prova e un malfunzionamento sociale o lavorativo sono i veri
parametri che si scelgono per trattare una persona.
Ad esempio, ipotizziamo che una persona abbia crisi di ansia fortissime e immotivate per 2 mesi 2 volte
all’anno, e che le crisi siano così forti che la persona deve interrompere o ridurre molto le sue abitudini →
anche se non raggiunge teoricamente la diagnosi, comunque presenta una patologia che deve essere curata.

I criteri successivi sono di diagnosi differenziale (il disturbo di ansia generalizzata può essere dovuto a
condizioni mediche generali, in particolare patologie tiroidee, o a farmaci come corticosteroidi); quindi, non
devono esserci condizioni mediche generali che possano determinare ansia.

Diagnosi differenziale
Molte condizioni patologiche, iatrogene, mediche generali possono determinare ansia.
Uno dei fattori più frequenti è l’abuso o dipendenza da fumo o dal alcool, anche se in realtà il rapporto tra
queste due condizioni molto spesso è univoco. Cioè, le persone ansiose usano l’alcool per curare l’ansia,
utilizzando una sostanza che agisce sui recettori del GABA, ovvero il principale recettore implicato nella terapia
dei disturbi d’ansia → però, sua volta l’abuso di alcool può comportare l’insorgenza di sintomi ansiosi.
La caffeina è uno stimolante che determina una stimolazione neurovegetativa → il cervello la percepisce
come ansia (perché, se è vero che l’ansia determina un’attivazione neurovegetativa → è vero anche che il
nostro cervello percepisce quella attivazione come ansia, in quanto questa è la risposta comportamentale che
è stata elaborata nel corso del tempo).
Anche ipertiroidismo, disturbi cardiaci (infarto del miocardio, angina) e disturbi respiratori sono da
escludere. In particolare, i disturbi respiratori determinano ipercapnia → aumento della concentrazione
arteriosa di CO2 → CO2 è uno dei principali modulatori della frequenza di scarica dei neuroni noradrenergici
nel locus coeruleus → i neuroni noradrenergici, quando iperattivati, determinano una condizione di allarme.
Infatti, uno dei principali strumenti di cura non farmacologica dell’ansia è lo yoga, ovvero una tecnica di
meditazione che parte dal controllo della respirazione. Anche in corso di attacco di panico, possedere delle
tecniche di controllo della respirazione è fondamentale.

Trattamento
• Psicoterapia: la più utilizzata è la CBT (Cognitive behavioural therapy). Anche lo yoga è una terapia
comportamentale = comportamento da utilizzare quando c’è un problema. Le terapie
comportamentali sono meccanismi comportamentali che servono ad evitare le problematiche
connesse alla patologia. Le tecniche cognitive sono meccanismi di pensiero → cambiare lo schema
di lettura di quella situazione. La terapia cognitivo-comportamentale è molto pratica e va ad agire sul
sintomo → poi successivamente si possono indagare anche le radici della patologia.
Vi sono poi anche altre tecniche psicoterapiche, come la psicanalisi, più complessa e che invece
ha un approccio molto più teorico (ricordando che ogni tipo di psicoterapia è una lettura teorica dei
meccanismi comportamentali). In generale, però, non esistono prove scientifiche che possano
dimostrare che una teoria di lettura del comportamento possa essere superiore dell’altra. Possiamo
però dire che ad oggi la CBT risulta essere molto valida perché è quella che si avvicina di più alle
esigenze del pz, che è più facilmente studiabile e che dà risultati percentuali più elevati.
• Farmaci

I disturbi d’ansia sono molto frequenti sia nel pre-parto che nel post-partum, sia negli uomini che nelle
donne. Ed è molto importante, in quel periodo della vita, dare informazioni precise sia alla partoriente che al
padre per far decidere loro se curarsi (anche farmacologicamente) o meno.

NB: il manuale DSM stabilisce che per poter fare una diagnosi di patologia psichiatrica devono essere
soddisfatti tutti i criteri contemporaneamente.