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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.

ssa Marina Bortul PROGRAMMA DEL CORSO

Lezione 1 – 2 aprile 2019

INTRODUZIONE – FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA II

 Note di servizio:
1. Elezioni: la lezione inizia con l’intervento di alcuni studenti e della prof. Bortul sulle modalità di
voto. L’audio non è stato trascritto perché poco pertinente.
2. Tirocini orientativi: l’obbiettivo è quello di far respirare la realtà di reparto, sia essa in sala o in
ambulatorio. È possibile venire anche durante i turni di guardia (sabato e domenica).
Al momento con il reparto pieno potremmo non avere collocazioni adeguate; si potrebbe quindi
identificare un gruppo di studenti dalle 7.55 alle 10.11 e un altro dalle 11 alle 14.
3. Turni di guardia: è inoltre organizzabile la frequenza dei turni di guardia il sabato e la domenica
(la prof. Bortul è di guardia sabato 27).

 Note del revisore: ho cercato di essere il più schematico e chiaro possibile, spero di esserci riuscito.
 Ho posto particolare attenzione all’ordine degli argomenti, alle definizioni, alle sequenze
patogenetiche e alle procedure chirurgiche/interventistiche.
 In riquadri azzurri troverete le nozioni che mi sono sembrate “essenziali” per la professoressa, e
che quindi bisogna sapere.
 Il simbolo ha significato simile: indica i cosiddetti “take home messages” ed altri concetti utili
nella pratica clinica.

Detto questo, buono studio a tutti


- Daniele P.

PROGRAMMA DEL SECONDO SEMESTRE


1. Peritoniti acute (generalizzate e circoscritte): particolare up-to date sulle infezioni intraaddominali e
sulla sepsi.
2. Diverticoli del colon: saranno discussi anche eventuali aggiornamenti trattati nel futuro convegno che
ha questo tema il 12 aprile a Trieste. Questa è una malattia funzionale che può dare complicanze anche
di tipo organico.
3. Aspetti chirurgici delle MICI: Crohn e retto-colite ulcerosa saranno trattate nel meeting in data 18/04
insieme a radiologo e gastroenterologo (prof. Monica).
4. Appendicite acuta (discutendo su quando va operata);
5. Litiasi biliare e sue complicanze, basandosi sulle linee guida più recenti (linee guida di Tokyo).
6. Pancreatite acuta;
7. Patologia della mammella: in accordo con il prof. De Manzini, che approfondirà l’argomento nel suo
corso al 5° anno.
8. Malattie di interesse chirurgico dal punto di vista endocrinologico: tumori del sistema endocrino, in
accordo con il prof. Fabris, la dott.ssa Bernardi e la dott.ssa Dobrinja.
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PERITONITI ACUTE

IL PERITONEO
ANATOMIA
Definizione
Il peritoneo è la più estesa membrana sierosa del corpo.

In condizioni normali il peritoneo si presenta sottile, lucente e dotato di una minima quantità di liquido atta
allo scorrimento delle anse l’una sull’altra.
Generalità
 Strati: peritoneo è costituito da un duplice strato:
I. Sierosa: sottile strato di cellule mesoteliali;
II. Sottosierosa: costituita da uno strato di connettivo all’interno del quale sono largamente
rappresentate rete capillare e linfatica.
La rete linfatica sottosierosa è anatomicamente rappresentata specialmente a livello del peritoneo
sottodiaframmatico, in strettissima continuità con i foglietti sub-pleurici.
Le giunzioni tra le cellule permettono aperture che rendono ragione:
 Della funzione fisiologica del peritoneo;
 Della sua risposta alle situazioni patologiche.
 Differenze di genere:
a) Uomo: il peritoneo riveste una cavità chiusa, obliterata rispetto all’ambiente esterno;
b) Donna: il peritoneo permette una connessione tra cavità addomino-pelvica ed esterno, costituita
dalle tube di Falloppio.
 Foglietti: il peritoneo è costituito da due foglietti:
1) Parietale: rappresenta lo strato più interno della parete addominale, sepimentando cavità
peritoneale e retro-peritoneo (con annessi organi). In alto è rappresentata dal peritoneo
diaframmatico e in basso raggiunge una propaggine che determina un cul de sac dal nome di cavo
del Douglas.
2) Viscerale: riveste i visceri cavi e parenchimatosi presenti all’interno della cavità addominale,
eccezion fatta per:
 Parete posteriore del duodeno;
 Porzione terminale del retto (ultimi 6-7 cm dal margine anale).
Questi due elementi non sono rivestiti dalla sierosa peritoneale e sono perciò detti
extraperitoneali.
Viceversa, i 3-4 cm di esofago intraddominale all’interno della cavità sono invece rivestiti da
sierosa (malattia da reflusso gastroesofageo).
 Estensione: l’estensione del peritoneo dipende dal morfotipo ma è di circa 1,0-1,7 m².

Compartimentazione del Peritoneo


Una delle funzioni del peritoneo è quella di mantenere in posizione i diversi organi con varie soluzioni:
attraverso mesi, legamenti e i due tipi di omento.
 Mesi: un meso in particolare, il mesocolon trasverso, divide la cavità in due distretti:
1. Sovramesocolico;
2. Sottomesocolico.
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Legamenti. Tra i legamenti ricordiamo:


1. Falciforme e coronari: mantengono in posizione il fegato e sono trattati chirurgicamente nel caso
sia necessario aumentare la mobilità di tale organo.
2. Epato-duodenale: decorre lateralmente al peduncolo gastro-epatico di cui sopra.
3. Gastro-lienale (stomaco e milza);
4. Gastro-colico (stomaco e flessura splenica del colon);
5. Duodeno-colico (duodeno e flessura splenica del colon);
6. Spleno-renale (milza e reni);
7. Freno-colico (diaframma e flessura splenica del colon).
 Omenti:
a. Grande omento: plica peritoneale sottesa a livello di colon trasverso;
b. Piccolo omento: l’elemento che avviluppa il peduncolo gastro-epatico.

All’interno dei due distretti, i legamenti appena descritti dividono la cavità peritoneale in 9 compartimenti:
1) Sovramesocolici:
 Sotto-frenici (destro e sinistro): tra margine superiore del fegato (destro e sinistro) e profilo
diaframmatico.
 Sotto-epatico (destro): inferiormente al fegato.
 Retrocavità degli epiploon o borsa omentale: cavità virtuale tra stomaco e retroperitoneo
(pancreas in particolare).
Importante ricordarla perché può essere sede di peritoniti circoscritte.
2) Sottomesocolici:
 Docce parieto-coliche (destra e sinistra): pertugi che separano colon destro e sinistro dal
peritoneo parietale.
 Sotto-mesenterico: fisiologicamente matassa del tenue con il mesotenue.
 Sopra-mesenterico (tra mesocolon trasverso e mesentere, NdR);
 Pelvi: propaggine più bassa del peritoneo che delimita la cavità del Douglas al di sotto del quale si
ha la porzione terminale del retto (extraperitoneale).
Questa compartimentalizzazione risulta particolarmente importante nella comprensione della possibilità di
localizzazione o generalizzazione di un processo infettivo o flogistico (come le peritoniti).
Infatti tra queste figurano anche le peritoniti acute circoscritte.

Caratteristica di Cavità Virtuale


È importante ricordare che il peritoneo è una cavità virtuale.
Infatti al suo interno esiste un meccanismo che in condizioni fisiologiche permette la libera circolazione del
liquido nonostante la compartimentalizzazione.
Il liquido è sterile, sieroso e quasi assente in condizioni fisiologiche; ha funzione di permettere lo scorrimento
delle anse l’una sull’altra.
Una regione virtuale può diventare patologica nel caso di una peritonite acuta circoscritta.
La quantità di fluido varia:
a. Fisiologicamente dovrebbe esserne presente in quantità minima (100cc al massimo);
b. Patologicamente, qualunque insulto al peritoneo (infiammatorio e successivamente batterico oppure
direttamente batterico) vede come risposta un aumento del liquido.
FISIOLOGIA
Le due grandi funzioni del peritoneo sono:
1) Riassorbimento di liquidi in eccesso, fino ad un determinato livello.
In un processo infettivo o infiammatorio c’è una quota di riassorbimento di materiale. Questo
materiale, oltre ad aver favorito un danno locale al peritoneo, se sufficiente può dare una reazione
sistemica (vedi in seguito).

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2) Clearance batterica: rimozione di materiale estraneo ed eventuali batteri.


Il processo di clearance è favorito da due fenomeni:
 Meccanismo di libera circolazione dei liquidi;
 Funzione di pompa aspirante: attira le sostanze libere
principalmente a livello sottodiaframmatico. Questo è sito di
richiamo elettivo per due motivi:
1. Questione fisica: pompa aspirante grazie alla pressione
negativa a livello toracico;
2. Questione anatomica: presenza, tra le cellule mesoteliali, di
stoma (aperture) che mettono in comunicazione il mesotelio
con la ricca rete linfatica sottosierosa, capace di riassorbire
estranei, batteri o tossine.
Vecchio aforisma da chirurghi: “Dove sta il pus? Sotto il diaframma!”. Infatti,
un liquido che non riesce ad essere riassorbito efficacemente si localizzerà Collettori addominali.
preferibilmente dove può essere aspirato più facilmente.

Quindi il materiale non completamente riassorbito si raccoglierà sotto il diaframma.


[In decubito supino la raccolta di questo liquido avviene però nella doccia parieto colica
di destra e sinistra e ancor di più nello scavo del Douglas. Le (s)bobe]

FISIOPATOLOGIA
In seguito a insulto, si ha irritazione del peritoneo, alla quale segue una risposta da parte dello stesso.
L’insulto può essere di diverso genere:
a) Chimico: esempio è l’ulcera gastrica con perforazione del viscere. Si ha, nell’ordine, fuoriuscita di aria e
poi di succhi gastrici. Il succo non ha grande carica batterica ma, essendo acido, causa irritazione della
sierosa peritoneale (=ustione) e quindi reazione infiammatoria.
Questa reazione è detta peritonite di tipo chimico; dopo circa 6-7 ore evolve in una peritonite di tipo
batterico.
b) Batterico: esempio è la perforazione di un tratto colico con fuoriuscita di materiale fecale. La carica
batterica molto elevata.
Lo stimolo crea da un lato una risposta locale, dall’altro una risposta sistemica.
L’entità della risposta sistemica è in funzione di:
1. Tipo di materiale;
2. Durata dello stimolo;
3. Tipo di paziente: un paziente giovane senza comorbidità è favorito rispetto ad uno anziano ed
immunodefedato (neoplastico, cirrotico, immunosoppresso ecc.).

RIEPILOGO
Riassumendo, la risposta peritoneale mette in funzione la pompa diaframmatica. Questa, con azione
meccanica, tenta entro una determinata soglia di riassorbire materiale abnorme, tossine e batteri.
Nel contempo, si attiva l’infiammazione mediata da macrofagi peritoneali in grado di incrementare il rilascio
di fattori proinfiammatori e opsonizzanti [come studiato in patologia generale a proposito della flogosi acuta].
In pratica:
 Edema;
 Essudazione. L’essudato è costituito principalmente da:
 Fibrina: “coltroni” visibili macroscopicamente nel momento in cui si porta il paziente in sala.
Appaiono come dei veli che ancorano la sierosa peritoneale con forza. Questo prodotto di
essudazione inizialmente ha la funzione di difesa (accollamento per circoscrizione del sito), ma
secondariamente può diventare problematico.
 Liquido: ha invece caratteristiche diverse:
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o Sieroso;
o Purulento;
o Rappresentato da contenuto endocavitario: ad esempio feci, come nella peritonite stercoracea
da perforazione di diverticolo del colon.
Le caratteristiche del liquido dipendono dagli stessi elementi di prima:
1. Tipo di infezione;
2. Durata dell’evento: l’ulcera gastro-duodenale dà peritonite chimica nelle prime 6-7 ore. Il liquido si
presenta citrino, eventualmente con pigmenti biliari in caso di perforazione duodenale. Dopo le 6-7 ore
diventa batterica.
3. Caratteristiche del paziente.

PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA (PAG)


TRATTAZIONE INTRODUTTIVA
Definizione
Iniziamo dalla vecchia definizione di Mondor, ritenuta ancora oggi valida:

La peritonite acuta generalizzata è una flogosi acuta diffusa a tutta la sierosa peritoneale.
Eziologia
Può essere causata da agenti:
a) Chimici: in un primo momento;
b) Batterici: successivamente o in prima battuta.

CARATTERISTICHE DELLA PAG


 Esordisce e decorre in maniera acuta.
 Si ha grave interessamento dello stato generale, secondario a perdita di liquidi e riassorbimento di
sostanze tossiche.
 Se misconosciuta, può portare a morte il paziente per danni:
I. Locali;
II. Sistemici: più importanti e gravi. Sono prevalenti nelle peritoniti terziarie, complicanze di interventi
chirurgici.
Si ricorda che la risposta sistemica dipende dai tre fattori citati precedentemente.
La PAG porta innanzitutto a modifiche emodinamiche e modifiche respiratorie:

Modifiche Emodinamiche
SE LO STIMOLO È CHIMICO:
I. Accumulo di liquido endoperitoneale (durante la peritonite è pregiudicata la capacità di
riassorbimento).
II. Formazione di terzo spazio: per la legge di Stokes l’irritazione peritoneale porta ad ileo paralitico, e
quindi accumulo di liquido all’interno delle anse intestinali.
III. La conseguenza è l’ipovolemia che può complicare in shock ipovolemico.
SE LO STIMOLO È INFETTIVO (peritonite acuta in genere post-operatoria o stercoracea):
I. Riassorbimento delle tossine batteriche: porta alla loro increzione in circolo e ad un forte effetto
vasodilatatorio, con diminuzione delle resistenze periferiche.
II. Sepsi:
 In esordio: le amine vasoattive preservano il flusso di sangue in periferia aumentando la gittata
cardiaca.
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 In fase più avanzata: l’aumento di gittata non è più sufficiente a bilanciare la perdita di resistenze
 si innesca una reazione a catena:
1. Ipoperfusione e anossia ischemica;
2. Sofferenza del microcircolo: l’attivazione del metabolismo anaerobio (glicolisi) porta ad
aumento dei lattati e quindi acidosi. Ciò porta ad alterazione anatomo-funzionale di sfinteri
capillari (vasodilatazione) e dell’endotelio (danno organico con aumento della permeabilità).
III. Shock settico.
Riassumendo: si sommano shock ipovolemico e shock settico.

Modifiche Respiratorie
I. Abnorme accumulo di liquido in cavità addominale e in terzo spazio: portano a
sovradistensione addominale, aumento pressione, alterazione meccanica respiratoria per risalita
degli emidiaframmi.
II. Maldistribuzione del flusso: le modifiche emodinamiche di cui sopra inficiano gli scambi gassosi
per alterazione della membrana alveolo-capillare.
III. Ne consegue un’insufficienza respiratoria, nota come ARDS (acute respiratory distress syndrome).

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA
Le PAG si suddividono, dal punto di vista eziopatogenetico, in:
a) Primitive (10-12%);
b) Secondarie (circa 80%);
c) Terziarie (rare): possibili nei reparti di chirurgia e terapia intensiva.

PAG Primitive
Le PAG primitive si definiscono tali in assenza di documentata:
1) Infezione batterica intra-addominale;
2) Soluzione di continuo viscerale.

Si ipotizza infatti che nelle PAG primitive il focus infettivo di partenza sia lontano dalla cavità
peritoneale.

Promemoria: batteriemia, SIRS, sepsi e shock settico


 Batteriemia: presenza di batteri nel flusso sanguigno, dimostrata all’emocoltura.
 SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): risposta infiammatoria sistemica del
tutto aspecifica. Non risponde necessariamente a stimoli infettivi (es. pancreatite acuta).
 Sepsi:
 Vecchia definizione (1992): sindrome dovuta a SIRS su base infettiva (cioè in risposta
a batteri nel sangue).
Questa definizione è stata soppiantata, in maniera forse arbitratria a detta dei
rianimatori, dalla seguente.
 Nuova definizione (2016): sindrome sistemica su base infettiva con uno o più segni di
disfunzione d’organo.
 Shock settico: sepsi con ipotensione persistente, non responsiva all’infusione di liquidi e
amine,
Le PAG primitive perrare
sono compromissione del microcircolo.
(12%) e generalmente mono-microbiche. [Viceversa, le secondarie sono
L’argomento
generalmente è trattato
polimicrobiche ampliamente
e le terziarie lo dal prof.sempre,
sono Luzzati [Malattie Infettive pag. 34]
spesso multi-resistenti e sovra-infettate da
miceti.]

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Le PAG primitive sono:


1) Peritonite batterica spontanea del cirrotico.
2) Peritonite del paziente in dialisi peritoneale: classificazione controversa. Alcuni considerano questa
definizione impropria, ma i testi la classificano tra le PAG primitive.
3) Peritonite spontanea del bambino e della giovane donna;
4) Peritonite tubercolare.

1) Peritonite Batterica Spontanea del Cirrotico


La peritonite batterica spontanea (PBS) è un tipo di peritonite abbastanza importante, e a differenza delle
altre in genere non è possibile il trattamento chirurgico.
Il paziente è affetto da una malattia cronica di fegato scompensata, tra le quali la più importante è la cirrosi
epatica.
Lo scompenso epatico indica la presenza di ascite più o meno responsiva alla terapia medica.
Il liquido ascitico, generalmente sterile, può andare incontro ad infezione e quindi causare PBS.

PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Il meccanismo di infezione è quello della traslocazione batterica.
La malattia di fegato porta ad alterazioni anatomo-funzionali della mucosa intestinale con le seguenti
conseguenze:
1. Inadeguata funzione di riassorbimento (“Pazienza.” – cit.);
2. Inadeguata funzione di difesa: non blocca la contaminazione tra ambiente intraluminale ed esterno. Si
ha allora traslocazione di germi intestinali, principalmente:
o Gram –;
o Klebsiella pneumoniae: batteri tipici dell’ambiente ospedaliero sempre più spesso Multi-Drug
Resistant (MDR). Le Klebsielle MDR sono dette Klebsielle Carbapenemasi-Producenti (KPC).
Come suggerito precedentemente, bisogna inquadrare il paziente: l’epatopatico è più delle volte malnutrito
e immunocompromesso (ha ridotta capacità protido-sintetica e quindi dei mediatori della flogosi acuta).
Questi fattori facilitano un’infezione anche in caso di ridotta carica batterica.

CLINICA
Un paziente di questo tipo si presenterà con:
1. Febbre;
2. Dolore addominale;
3. Stato mentale alterato: sia per l’encefalopatia (la cui severità dipende dal grado di scompenso epatico)
sia per la febbre.

DIAGNOSI
 Esame obiettivo dell’ascite: si documenta la presenza di ascite (vedi Semeiotica Chirurgica).
 Paracentesi esplorativa: prelievo del liquido ascitico in quantità sufficiente per cercare un’infezione
dello stesso. Si cerca nel sedimento un numero di globuli bianchi significativo (>250 GB/mm³ di liquido
ascitico).

TRATTAMENTO
I. Migliorare la situazione di scompenso.
II. Instaurare una terapia antibiotica endovenosa: prima empirica (ad ampio spettro) e poi mirata in
base a esame batteriologico, eventualmente tramite de-escalation (restrizione progressiva dello spettro
e/o del numero di antibiotici utilizzati).
III. Paracentesi (suggerito dagli studenti): evacuare il liquido ascitico infetto può essere utile per evitare la
compressione degli emidiaframmi e quindi le alterazioni della dinamica respiratoria. Purtroppo, nella
malattia cronica scompensata il liquido si riforma immediatamente, e quindi va piuttosto valutato
l’utilizzo di un diuretico in regime massimale.
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PARENTESI STORICA: TERAPIA CHIRURGICA DELL’ASCITE INTRATTABILE


Oggi grazie alla presa in carico abbastanza precoce dei pazienti è più raro
incontrare le cosiddette “asciti intrattabili”, che non rispondono cioè al trattamento
diuretico ottimale. Le asciti rappresentano un terzo spazio, e quindi hanno
ripercussioni negative sul compartimento intravascolare (leggi ipovolemia, NdR).
Inoltre danno scompenso respiratorio e l’eccessivo aumento di pressione
intraddominale porta ad ernia ombelicale e cute che si assottiglia e si ulcera.
Per ovviare un tempo si soleva agire chirurgicamente:
a) Reinfusione dell’ascite: aspirazione del liquido ascitico e reinfusione nel
circolo. Condizione sine qua non è che il liquido non sia settico, per evitare
una condizione di sepsi. Questo intervento è ormai raramente praticato grazie
all’efficacia del Centro Studi Fegato.
b) Shunt peritoneo-giugulari: tramite semplice intervento un catetere con apposita valvola è inserito
nella cavità addominale. Il tubo segue un tragitto sottocutaneo per poi sfociare nella vena giugulare.
Istruendo il paziente a respirare e ad utilizzare la propria pompa diaframmatica, era possibile drenare il
liquido ascitico direttamente nel circolo venoso.
Condizione sine qua non per questo intervento era che il liquido non fosse settico.
Oggi completamente in disuso, era particolarmente frequente in passato, anche nei casi di ascite
carcinomatosa in cui il focus è sul miglioramento della qualità di vita.
PROGNOSI
In un malato cronico di fegato scompensato l’insorgenza di PBS è un fattore prognostico negativo.

2) Peritonite del Paziente in Dialisi Peritoneale


È una peritonite primitiva perché il focolaio d’infezione è il catetere, non un sito intra-addominale.
LA DIALISI PERITONEALE
La dialisi peritoneale rappresenta la prima fase di trattamento in un paziente con insufficienza renale tale per
cui non ci siano alternative se non quella di supportare la funzione renale attraverso un trattamento
sostitutivo. Secondariamente ci si orienterà verso l’emodialisi, confezionando una fistola artero-venosa.
La dialisi peritoneale ha le seguenti caratteristiche:
 Sfrutta la circolazione libera dei liquidi tipica del peritoneo. È quindi controindicata nel caso la cavità
sia sepimentata a causa di interventi chirurgici (occlusione intestinale del tenue da aderenze
peritoneali).
In pazienti con plurimi interventi a livello addominale, e perciò con possibili sindromi aderenziali
importanti, questa pratica non è consigliata, perché la cavità diviene sepimentata in una serie di sacche
in cui si andrebbe a localizzare il liquido, che non potrebbe quindi essere riassorbito. Per valutare la
presenza di aderenze si effettuano delle laparoscopie esplorative e in caso positivo la dialisi peritoneale
non potrebbe essere attuata.
 Non invalida la qualità di vita del paziente perché può essere eseguita a domicilio anche durante le
ore notturne. Infatti può essere gestita a casa dopo aver educato adeguatamente il paziente, i familiari e
il personale infermieristico di supporto, a differenza dell’emodialisi che solitamente viene eseguita tre
volte a settimana nei centri indicati con costi diversi.
“La prima preoccupazione di un paziente in emodialisi che vuole andare in vacanza sarà individuare il
centro emodialitico, non l’albergo…”
È fondamentale il training del paziente ed il rispetto delle misure di asepsi.
Il catetere è inserito a livello intraperitoneale e sotto-ombelicale e poi collegato ad un’apparecchiatura, con
l’obiettivo di sfruttare il meccanismo fisiologico di circolazione dei liquidi a livello peritoneale.
Il liquido di lavaggio va osservato perché la sua qualità è indice dell’efficacia e sicurezza della dialisi:
 Citrino: va bene;
 Torbido: non va bene.

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EPIDEMIOLOGIA
Il numero ridotto di eventi infettivi in seguito alla dialisi peritoneale è indice di qualità di un reparto di
nefrologia.
Come discusso più volte col prof. Carraro, l’incidenza di questo tipo di peritonite è in calo, inferiore al 6%
dei pazienti sottoposti a dialisi peritoneali.
EZIOPATOGENESI
L’impianto del catetere genera una porta di ingresso per i germi che diffondono attraverso una via chiamata
“invasione diretta ab estrinseco”.
Come le altre PAG primitive, quella da dialisi peritoneale è di natura mono-microbica e legata all’infezione
del catetere. Nella maggior parte dei casi l’infezione è causata da batteri Gram+, come Staphylococcus
Epidermidis e Aureus, patogeni che contaminano la cute.
DIAGNOSI
 La qualità del liquido di lavaggio è indice della qualità della dialisi stessa; l’infezione diventa evidente
quando il liquido prelevato non è più limpido ma torbido.
 Ma bastano anche 100 globuli bianchi/mm³ per documentare un’infezione.
TERAPIA
Trattamento antibiotico sistemico e locale.
PROGNOSI
Dopo la prima peritonite la situazione può risolversi ma può anche ripresentarsi.
Si parla di peritonite refrattaria quando non c’è miglioramento, oppure ci si può trovare di fronte ad una
peritonite recidiva, che indica il ripresentarsi del problema. Se le recidive sono più di una l’unica cosa da fare
è rimuovere il catetere peritoneale e avviare il paziente dalla dialisi peritoneale all’emodialisi.

3) Peritonite Spontanea del Bambino e della Giovane Donna


EZIOPATOGENESI E DIAGNOSI
 Nella peritonite primitiva del bambino la via di propagazione batterica è:
a) Tratto urogenitale: attraverso un meccanismo di traslocazione.
b) Ematogena.
[Fondamentalmente avremo una contaminazione del peritoneo da parte di Pneumococchi che
arrivano da foci di infezione delle alte vie respiratorie o dell’apparato respiratorio (tonsille, faringe).
Le (s)bobe]
 Nella peritonite primitiva della giovane donna la via di propagazione batterica è la migrazione
transtubarica: la migrazione avviene dall’esterno attraverso l’ostio tubarico, che pone in
comunicazione l’ambiente esterno e la cavità peritoneale.
I germi interessati sono ad esempio:
o Clamidie: responsabili delle peritoniti pelviche (PID), malattie di competenza ginecologica alla cui
diagnosi molte volte si arriva solo in sala operatoria con una laparotomia o (si spera) con una
laparoscopia. In questi casi non si identifica una fonte di infezione o di soluzione di continuo e si
esclude quindi una causa di peritonite secondaria.
o Yersinia.
TERAPIA
No chirurgia ma terapia antibiotica di tipo sistemico ad ampio spettro.

4) Peritonite Tubercolare
La peritonite tubercolare rientra più nel quadro delle peritoniti croniche che in quello delle acute primitive.
Non rientra tra le acute secondarie perché non si ha perforazione di un viscere cavo o focolaio
endoperitoneale.
Rappresenta un fenomeno che grazie all’incremento delle ondate migratorie sta tornando d’attualità anche in
Europa, quindi non si può non prenderlo in considerazione.
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La localizzazione peritoneale per il Mycobacterium Tubercolosis non è tra le più comuni, anzi è preceduta
da localizzazioni a livello:
1) Polmonare: in corrispondenza dei parenchimi polmonari o a livello dei complessi ghiandolari o dei
linfonodi tracheo-bronchiali;
2) Linfonodale: in questo caso si potranno vedere le scrofole, ovvero le linfoadenopatie tubercolari a livello
latero-cervicale. Non nelle razze caucausiche ma negli immigrati.
3) Genito-urinario;
4) Osseo: come nel caso del morbo di Pott che coinvolge soprattutto le vertebre;
5) meningeo.
Da ricordare anche la forma più grave di tubercolosi, ovvero la tubercolosi miliariforme.
PATOGENESI
La localizzazione peritoneale della tubercolosi è caratterizzata dalla riacutizzazione di bacilli dormienti in
virtù soprattutto di condizioni immunitarie particolarmente defedate.
CLINICA
Presenta un quadro clinico molto sfumato. I pazienti colpiti sono tutti giovani, neri e magri con un quadro
d’esordio di:
 Dolore addominale diffuso ma non particolarmente intenso;
 Presenza di un’area di difesa più o meno diffusa che può porre la necessità di una verifica di tipo
chirurgico (vedi sotto laparoscopia diagnostica);
 Versamento ascitico inesistente o scarso. Anche se il liquido è poco si richiede una coltura per
evidenziare un’eventuale presenza di bacilli, però nell’80% dei casi non risulta positiva.
 Sintomatologia sistemica tipica della tubercolosi, con:
 Febbricola;
 Astenia;
 Modesto calo ponderale;
 Sudorazione;
 Tosse e altri segni respiratori (solo se vi è anche l’interessamento polmonare).
NB: non è richiesta la compresenza di una forma attiva o inattiva a livello polmonare.

DIAGNOSI
a) Laparoscopia diagnostica con biopsie: de visu, come per le PID. La
diagnosi è di tipo chirurgico, attraverso una laparoscopia diagnostica che
può rivelare un aspetto simile ad una carcinosi peritoneale.
Infatti non sempre è presente l’interessamento polmonare e non si
dispone di una diagnostica strumentale in grado di dare una diagnosi
certa.
Si assiste alla disseminazione di placche (fibrina o carcinosi
peritoneale) in tutta la sierosa peritoneale (situazione vista dalla prof. anche recentemente in sala).
Il quadro carcinoso può essere escluso solo con delle biopsie abbastanza ampie per permettere
all’anatomo-patologo di fare un esame istologico (no citologico).
Il paziente operato recentemente con questo quadro nel sospetto è stato immediatamente trasferito agli
infettivi ma dopo per sua fortuna non è stato documentato un quadro né di peritonite tubercolare né di
carcinosi peritoneale.
b) Coltura del liquido: il liquido è poco, ma tentar non nuoce. Nell’80% dei casi è comunque negativa.

TERAPIA
Sono pazienti da trattare con una terapia antibiotica mirata ex adiuvantibus tipica della tubercolosi,
protratta per molte settimane o mesi.

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PAG Secondarie
Le PAG secondarie sono le più comuni e hanno questo nome in quanto complicanza di:
1) Perforazione di un viscere cavo endoaddominale;
2) Propagazione di un focolaio infiammatorio a livello endoaddominale;
3) Ischemia di un viscere cavo con evoluzione gangrenosa;
4) Post-traumatiche.
1) Perforazione di un Viscere Cavo Endo-Addominale
a) Ulcera gastrica o duodenale: si suddividono in acute e croniche; possono complicare in emorragia
o perforazione.
In caso di perforazione dall’ulcera usciranno nell’ordine aria, succhi gastrici ed eventualmente bile.
Succhi gastrici e bile sono in grado d’irritare la sierosa peritoneale e dare una peritonite chimica.
 Ulcera acuta: il più delle volte rappresentano il primo segno di malattia. È una lesione di
dimensioni ridotte, circoscritta, dai margini ancora particolarmente callosi; rappresenta dunque la
situazione più favorevole.
A destra un’immagine laparoscopica di un’ulcera duodenale acuta perforata dalla quale è fuoriuscita
aria, poi succo gastrico e dalla quale fuoriesce bile.
La sierosa circostante è molto opacata e iperemica per la flogosi acuta sviluppata, quadro simile ad
un’ustione di tipo chimico.
 Parete anteriore dello stomaco e del duodeno: le più frequenti, danno perforazione.
 Parete posteriore: rare. Potrebbero andare incontro ad un’emorragia importante, perché
nella parete posteriore decorrono i vasi (arteria gastro-duodenale e i suoi rami), e l’ulcera nel
suo approfondimento può andare a ledere gli stessi determinando sclerosi che impedisce i
meccanismi emostatici, favorendo così l’emorragia.
In quest’ultimo caso scarsa contaminazione peritoneale ma andando ad aprire il legamento
gastro-epatico o il legamento gastro-colico, si trova invece una soluzione di continuo nella
parete posteriore dello stomaco. Questo rende ragione del quadro di peritonite acuta
circoscritta nella retrocavità dell’epiploon.
Quindi le emorragie si verificano per lo più a livello della parete posteriore (dove si trova
l’arteria), mentre le ulcere che si perforano sono anteriori.
L’indicazione alla sala operatoria è data dalla clinica e dalla
diagnostica strumentale (falce d’aria libera).
Un’ulcera di questo tipo è una soluzione di continuo a tutto
spessore, di circa 1 cm di diametro (“un buco”). Perciò si chiude in
laparoscopia; condizione sine qua non è che i bordi non siano
sclerotici e callosi altrimenti non tiene. Si può poi creare una “toppa”
con il grande omento per coprire la rafia dell’ulcera.
 Ulcera cronica: ulcera inveterata, cronica, con i margini sclerotici e
molto duri. Qui il posizionamento dei punti di sutura è sicuramente
foriero di complicazioni e quindi di peritoniti di tipo terziario. In questa
situazione l’unica cosa da fare è resecare il segmento di stomaco,
quindi effettuare una resezione gastro-duodenale. È sicuramente un
intervento complesso.
Oggi le ulcere sono malattie di tipo medico; in chirurgia si vedono
principalmente le complicanze ovvero perforazioni o emorragie di ulcere di
vecchia data (croniche) con margini callosi e fondo sclerotico. Solitamente prima interviene il
gastroenterologo, effettuando una sclerosi endoscopica (adrenalina o altra soluzione); se questa
procedura non ha esito positivo spesso il paziente andrà incontro a resezione gastrica.
Discussione tra prof. e studenti: un trattamento sclerotizzante ha senso nelle ulcere sanguinolente.
L’endoscopista interviene sclerotizzando (adrenalina o altra soluzione) l’ulcera sanguinante nell’ottica di
chiudere questa soluzione di continuo. Se dovesse recidivare si può fare un altro tentativo di emostasi
endoscopica; spesso fallisce anche il secondo tentativo e allora il paziente va portato in sala operatoria.
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b) Appendicite: si può avere sovra-infezione da anaerobi, compromissione della circolazione terminale,


gangrena, auto-amputazione e perforazione.
[Di solito in queste situazioni non si crea un quadro di peritonite acuta generalizzata perché i sistemi di
difesa dell’organismo riescono a circoscrivere.
Se si perfora un’appendicite può uscire pus (peritonite purulenta). Le (s)bobe]
c) Colecistite gangrenosa: la litiasi biliare nella maggioranza dei casi si manifesta alla colecisti, e nel
90% dei casi la colecistite è secondaria a litiasi.
Non vanno dimenticate un 10% di colecistiti acute alitiasiche ovvero non presentanti calcoli.
Quest’ultime sono tipiche di pazienti anziani e/o diabetici ne quali l’evoluzione può essere molto severa
perché la colecisti può andare incontro a disfacimento, gangrena e sicuramente a perforazione.
[Anche qui spesso c’è la circoscrizione da parte del peritoneo, quindi avremo piuttosto una peritonite
acuta circoscritta al reparto sovra-mesocolico. Le (s)bobe]

d) Diverticolo di Meckel (rara): il più delle volte la sua


perforazione determina una peritonite che si Focus: diverticolo di Meckel
circoscrive a livello sotto-mesocolico e mesoceliaco
Il diverticolo di Meckel è un
(ascesso o peritonite circoscritta) dove avrò la clinica.
diverticolo ileale congenito che si
localizza a 60 cm dalla valvola
e) Diverticolo del sigma (più frequente): si
ileocecale sul tenue e si proietta
evidenziano due tipi di perforazione.
ventralmente.
 Micro-perforazione: può portare alla formazione
di un ascesso il quale a sua volta può perforarsi e
dare una peritonite di tipo purulento.
 Perforazione eclatante: a seguito della quale si riversa in peritoneo un enorme quantità di materiale
fecale, determinando quella che viene chiamata peritonite acuta stercoracea che può portare a
shock settico.

f) Megacolon tossico: complicanza severa ma rara delle MICI, specie della rettocolite ulcerosa. Il colon
ormai ridotto ad un tubo inestensibile si sovradistende in maniera abnorme (dilatazione della cornice
colica). La severa compromissione può determinare la perforazione dell’intestino stesso e quindi
peritonite. I pazienti in questione sono più giovani rispetto a quelli che vanno incontro a perforazione del
diverticolo di Meckel.

g) Diastasica del cieco: è la conseguenza fisiopatologica dell’occlusione intestinale meccanica del colon
di sinistra, che porta ad una distensione del cieco nella fase in cui la valvola ileo-ciecale mantiene
ancora la continenza. Quando la perde il rischio si riduce.
[Si parla di occlusione intestinale a doppia valvola, nella quale il cieco si distende fino a 10-11 cm e poi
si fissura e perfora. Le (s)bobe]

h) Neoplasia maligna: rara ma da tener presente. In particolare si localizza:


 Colon: gli adenocarcinomi del colon sono le neoplasie intestinali più frequenti.
 Tenue:
o GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumors): non nascono dalla
mucosa ma dagli strati più interni. Hanno malignità meno
rappresentata e si localizzano più frequentemente a livello
dell’intestino tenue o a livello dello stomaco; in queste situazioni il
quadro d’esordio non è rappresentato da una perforazione ma
piuttosto da un’emorragia importante.
Immagine di un GIST.
o Adenocarcinomi del tenue: incidenza ridotta.
[Le perforazioni di neoplasie maligne del colon e del tenue sono rare ma da tener presenti; possono
avvenire vicino alla neoplasia o nella neoplasia stessa. Le (s)bobe]

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Le peritoniti secondarie possono essere polimicrobiche, a differenza di quelle primitive. Il polimicrobismo e


quindi l’entità dell’irritazione peritoneale sono direttamente proporzionali alla carica batterica del viscere
perforato.
L’ecologia batterica del tubo digerente è variabile:
 Nello stomaco e nel duodeno si trovano perlopiù Gram+;
 Nel tratto biliare, che è solitamente sterile, si trovano Escherichia Coli e Klebsiella.
 Scendendo lungo il tratto enterico e il colon prossimale, diventano prevalenti gli anaerobi, come
Enterococchi, Klebsiella.
 Colon distale con clostridi e anaerobi.

2) Propagazione al Peritoneo di una Infezione Intra-Addominale


Le infezioni intra-addominali (IAI) si possono distinguere in:
a) Non complicate: rimaste circoscritte alla sede d’esordio e caratterizzate da un’ecologia batterica non
particolarmente sfavorevole.
Ad esempio, è l’infezione conseguente ad un’ulcera perforata che non abbia causato complicanze.
b) Complicate: prevedono la diffusione del processo anche agli organi limitrofi (e al peritoneo NdR).
Ad esempio, l’infezione conseguente ad un diverticolo del colon perforato a causa della quale si è
venuto a creare un ascesso andato incontro anch’esso a perforazione causando una peritonite
purulenta con diffusione ai visceri contigui.
L’argomento IAI sarà discusso nel dettaglio nelle ultime pagine di questo macro-argomento.

I pazienti che possono andare incontro a infezioni complicate possono soffrire di:
 Appendicite acuta: non raramente porta alla formazione di ascessi appendicolari. Prima della sala in
questi casi la prima cosa da fare è un’adeguata terapia di tipo antibiotico e di evacuazione dell’ascesso.
 Colecistite acuta: in cui il meccanismo di circoscrizione del processo è mediato dal grande omento che
cerca in tutti i modi di coprire e obliterare la colecisti. In sala “piastroni omentali” molto adesi, specie a
qualche ora dall’inizio del processo. abbastanza facilmente sanguinanti;
 Diverticolite: trattata nel dettaglio in seguito.
 Ileite (raramente);
 Ascesso epatico (ancora più raramente);
 Patologia ginecologica: salpingite acuta o simili portano a pelviperitoniti (PID). Saranno trattate
estensivamente nei corsi di ginecologia.

In questi casi, se il paziente non è immuno-compromesso, c’è una buona probabilità che sviluppi una
peritonite acuta circoscritta. In pazienti particolarmente fragili essa può svilupparsi anche come
generalizzata.
[In ogni caso si parla di un’infezione endoaddominale di tipo complicato, perché il focolaio infettivo si è
propagato al di là del viscere. Tratto da Le (s)bobe]

3) Ischemia di un Viscere Cavo con Evoluzione Gangrenosa


Un quadro di tipo ischemico può evolvere nella gangrena del segmento intestinale interessato, con
eventuale riversamento del contenuto in peritoneo.
Questo avviene per:
1) Infarto intestinale: su base arteriosa o venosa.
2) Occlusione da strozzamento erniario: un’ernia diventa complicata quando non è più riducibile e in
questa s’impegna o l’omento o un’ansa dell’intestino. Le ernie che possono strozzare possono essere:
 Esterne: come un’ernia inguinale o una crurale che improvvisamente diventano irriducibili e
particolarmente dolenti; è possibile la necrosi del tratto di intestino.
[Nelle donne sono più pericolose le ernie crurali, nelle quali la porta erniaria ha dimensioni
molto ridotte e nelle quali potrebbe essere compresa anche solo una piccola parte dell’ansa,
che comunque può andare in sofferenza, bucarsi e quindi riversare il contenuto in peritoneo.
Tratto da Le (s)bobe]
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 Interne: Il cingolo strozzante determina un’occlusione meccanica da compressione ma anche


strozzamento perché vengono coinvolti i vasi del meso. In questo caso prima verrà fatta la
diagnosi e minore sarà la possibilità di sviluppare una peritonite.
3) Volvolo: legato a rotazione sul suo asse (volvolo del sigma) o a briglia aderenziale (volvolo del tenue).
Se non riconosciuto in tempo, non deruotabile endoscopicamente o andato incontro a recidiva può
causare stasi e compressione sia venosa che arteriosa, con necrosi dell’ansa e occlusione intestinale.
4) Strozzamento da cingolo: incarceramento di un ansa in un anello o forame anatomico che va a
strozzare sia l’ansa intestinale che il meso.
5) Invaginazione: se non diagnosticata in tempo, può portare a necrosi e peritonite.
L’immagine a sinistra rappresenta un quadro di
necrosi su base ischemica.
Può interessare:
a) Arterie (grande calibro): ad esempio per
embolizzazione in fibrillazione atriale;
b) Vasi di piccolo e medio calibro: ad esempio in
donne con malattie autoimmuni;
c) Vene: generalmente donne, vari deficit della
coagulazione possono infatti causare un infarto di
tipo venoso con conseguente danno di tipo
ischemico.

L’immagine a destra rappresenta invece un quadro di


occlusione intestinale da strangolamento. L’ansa va in
sofferenza perché si crea un volvolo su briglia aderenziale, sottesa tra peritoneo parietale e viscerale del
viscere stesso. Questa situazione porta a ostruzione, strozzamento, necrosi, perforazione e quindi peritonite.

4) Post-Traumatiche
Le peritoniti acute secondarie post-traumatiche possono derivare da:
1) Traumi chiusi: sono i più frequenti. L’organo maggiormente colpito a
livello addominale è la milza.
In questo caso un forte trauma può dare contusione a livello del viscere,
rendendo ragione di due fenomeni:
a) Contusione dei visceri: l’aumento di pressione endoaddominale
può determinare una lesione da scoppio. Ad esempio, nel trauma
da incidente stradale ho lesioni da scoppio di: Trauma addominale chiuso
 Stomaco: dopo l’ora di cena (è ancora disteso). Riversa in (foto trovata su internet).
cavità peritoneale il contenuto della cena; il peritoneo non
riesce a riassorbire tutto questo materiale e il paziente va incontro a peritonite.
 Vescica: se è piena; consegue a traumi del bacino.
b) Contusione dei mesi: la tumefazione (edema e essudazione, ematoma) porta a compressione dei
vasi mesenterici. Se non sono presenti circoli collaterali avvengono ischemia e peritonite da
necrosi intestinale.
2) Traumi aperti: sono più rari. Sono soluzioni di continuo a tutto spessore, capaci di creare una diretta
comunicazione tra ambiente esterno e cavità peritoneale. Cause sono ferite penetranti (es. coltellata,
proiettile, frammenti di bomba).
Gli organi addominali colpiti maggiormente saranno:
1. Intestino tenue: il bersaglio più frequente. L’intestino può anche rimanere integro ma se il coltello
va a ledere i vasi del meso ciò pregiudica la vascolarizzazione, a prescindere dalla presenza di
circoli collaterali.
2. [Fegato: se il colpo è dato dal basso verso l’alto;
3. Milza: raramente, perché piccola e coperta dall’arcata costale. (punti 2 e 3 da Le (s)bobe)].

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3) Lesioni iatrogene: le lesioni legate a manovre invasive sono ormai molto rare.
1. Clisma opaco: mai;
2. Endoscopia: in corso di una colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) può
avvenire una perforazione di un’ansa del tenue (3%) o del duodeno nella sua parte anteriore.
 Più raramente il duodeno si perfora nella parte posteriore: in tal caso l’aria si raccoglie nel
retroperitoneo causando pneumoretroperitoneo, ma non pancreatite. Questi sono pazienti che
solitamente non si operano.
 La pancreatite può invece insorgere perché nella perendoscopica si è incannulato il Wirsung,
provocando ipertensione in tale dotto. E’ quasi impossibile che una pancreatite origini da
ulcera duodenale.
3. Colonscopia: può perforare il colon, specialmente quando si associa a polipectomia di lesioni
voluminose.
Ciononostante è raro dia peritonite, perché nella fase pre-operatoria il tratto da esplorare viene
adeguatamente pulito dagli endoscopisti, riducendo quindi la carica batterica. Sarà infatti più grave
l’eventuale grado di contaminazione del peritoneo in una peritonite da diverticolo perforato.
4) Introduzione corpi estranei (punto integrato da Le (s)bobe).

Riassumendo, caratteristiche delle peritoniti secondarie sono:


 VERSAMENTO INTRACAVITARIO. Composto da:
1) Contenuto del tubo gastroenterico perforato;
2) Altri liquidi irritanti la sierosa peritoneale, come bile e urina.
[In particolare:
 Bile: può avvenire durante la procedura di drenaggio biliare
transepatico per l’ittero ostruttivo, ma è evenienza rara.
 Inizialmente si tenta di eliminare la causa per via
endoscopica: l’endoscopio posizionato nel duodeno
incannula e risolve la stenosi posizionando un sottile tubicino
di plastica chiamato “endoprotesi”.
 Se questo intervento fallisce si procede con il drenaggio Drenaggio biliare
transepatico.
biliare transepatico.
Tramite accesso percutaneo in anestesia locale, si raggiunge un ramo biliare intraepatico
con un sottile ago per via radioguidata. L’ago funge quindi da guida per l’inserimento di
un catetere che dreni la bile a monte dell’ostruzione. La stenosi viene quindi risolta
applicando l’endoprotesi.
Questo intervento può dare come complicanza un versamento biliare in peritoneo e quindi una
peritonite secondaria.
 Urina: è sterile. - Corsivo parafrasato da Le (s)bobe.]
 BLOCCO DELLA CLEARANCE BATTERICA: l’irritazione del peritoneo arresta il riassorbimento e quindi si
ha un blocco della clearance batterica peritoneale. Ciò porta a stasi e accumulo di batteri, favorendo
ancor di più la virulentazione batterica.
PAG Terziarie
Possono essere di due tipi:
1) Peritoniti post-operatorie
Sono le più frequenti. Si distinguono due cause:
 Deiscenza di suture intestinali: soprattutto a livello di tenue o del colon. Normalmente si rimuove la
porzione patologica e si anastomizzano i due monconi sani.
I margini devono essere ben vascolarizzati e non in tensione; in caso contrario l’anastomosi può non
funzionare e si può riversare il contenuto intestinale della cavità.
 Severa contaminazione batterica intra-operatoria: si consideri una peritonite stercoracea da malattia
diverticolare complicata.
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Una volta in sala l’obbiettivo è il controllo della fonte e la detersione della cavità addominale. Se la
contaminazione è estrema oppure la detersione del cavo peritoneale non è stata completa dopo
l’operazione permane ristagno di materiale o di liquido a livello dei collettori del cavo peritoneale.
Quindi persiste la reazione sistemica e un quadro infettivo, che può evolvere in peritonite terziaria.

2) Peritoniti persistenti o ricorrenti


Si vedono anche dopo terapia adeguata per PAG primitiva o secondaria. Si distinguono due cause:
1) Insufficienti meccanismi di difesa dell’organismo;
2) Imponente stato infettivo. La carica batterica è molto elevata, molto virulenta e caratterizzata da germi
multi-resistenti (Bad Bugs, acronimo ESKAPE):
1. Enterococchi (es. VRE);
2. Stafilococchi (es. MRSA);
3. Klebsielle (es. KPC);
4. Acinetobacter;
5. Pseudomonas aeruginosa;
6. Enterobacter.
N.B. oltre agli ESKAPE non dimenticare i miceti!
[Questi batteri sono più o meno rappresentati a seconda dell’ecologia dell’ospedale o del reparto stesso.
Quindi è compito dell’ospedale controllare i germi sentinella per evitare che la contaminazione si diffonda.
N.B.: Il modo migliore per fare prevenzione è lavarsi le mani. Le (s)bobe]
Nelle peritoniti terziarie danno locale passa in secondo piano rispetto alla serissima reazione sistemica
(60-70% dei casi). Ecco la sequenza patogenetica:
I. Sepsi;
II. MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome): insufficienza d’organo che se non va incontro a
remissione può divenire multipla. Un tempo era chiamata MOF (Multiple Organ Failure).
III. Shock settico;
IV. Morte.

Lezione 2 – 9 aprile 2019


CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA
1) Peritonite chimica: ad esempio in perforazione di viscere cavo con versamento in peritoneo di
materiale irritante ma a bassa carica batterica (es. ulcera gastrica o duodenale).
Si ricorda che il materiale irrita il mesotelio e la sottosierosa; si ha flogosi acuta (edema ed
essudazione) e perdita dell’integrità anatomo-funzionale. Dopo 6-7 ore evolve in una peritonite
batterica.
2) Peritonite batterica:
 Primitiva: perforazione di viscere cavo con componente batterica elevata (tenue, colon) o di
ascesso peri-diverticolare. [Studieremo che la malattia diverticolare può presentarsi con varie
complicanze, tra cui l’ascesso peri-diverticolare. Questo è un ascesso strettamente contiguo alla
parete del diverticolo stesso che in situazioni sfavorevoli da’ luogo a perforazione con peritonite
purulenta.]
 Secondaria ad una peritonite chimica.
3) [Miste (chimica evoluta in batterica). – Slides ].
Si comprende bene come, dal punto di vista prognostico, i due quadri sono ben diversi.

Peritonite Chimica (Fisiopatologia)


FUORIUSCITA DI MATERIALE
Nel cavo peritoneale (solitamente vuoto) si riversano:
 Acido cloridrico;
 Bile;
 Urina;
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 Sangue.
Solitamente la bile e l’urina sono sterili e quindi danno un’irritazione di tipo puramente chimico.
In particolare:
 Acido cloridrico: già discusso.
 Bile. Il bile-peritoneo può essere dovuto a:
a) Colecistite: che sia cronica, cronica riacutizzata, acuta o gangrenosa (se alitiasica). La colecistite
può complicare in perforazione riversando bile che in questo caso è infetta.
b) Lesione iatrogena/post-operatoria: in cui la bile è sterile.
Esempi sono:
1. Lesione di via biliare principale: ad esempio in colecistectomia laparoscopica;
2. Manovra diagnostica terapeutica per risolvere un problema a monte: colangiografia
transepatica, che raramente può complicare in versamento di bile per la dislocazione del
catetere.
 Uno studente propone come esempio l’ERCP, ma questo difficilmente da’ versamento di
bile sterile in cavità addominale.
Può essere difficile incannulare la papilla nel caso essa sia inglobata in un diverticolo del
duodeno. Tentando questa manovra è possibile la perforazione, mai drammatica, della
parete posteriore del duodeno: accumulo del materiale in retroperitoneo, quindi pneumo-
retroperitoneo.
Di solito l’ERCP si utilizza per la bonifica della via biliare da calcoli, come “bridge” prima
dell’intervento chirurgico o come palliativo in stenosi di tipo neoplastico. Infatti se si
suppone una stenosi di tipo neoplastico della
via principale o del dotto pancreatico (ittero
ostruttivo, improvvjso e molto serio es. 25 di
bilirubina) si dilata la via ponendo uno stent
tramite ERCP (quindi a valle).
 In caso non sia possibile si sfrutta la stasi e
dilatazione delle vie biliari a monte in una
colangiografia transepatica (quindi a monte, già citata). Il radiologo interventista punge
una via, sperando che la bile contenuta sia sterile, pone un catetere (interno od esterno)
e infine una protesi.
Rara complicanza è la dislocazione del catetere e quindi il riversamento della bile nel
peritoneo. Il rischio aumenta con il numero di punture transepatiche effettuate.
 Urina: l’uro-peritoneo è sterile e secondario a traumi con lesioni da scoppio della vescica.
 Sangue: l’emoperitoneo è sterile e causato in genere da trauma addominale o iatrogeno. Dipende
dall’entità dello stesso se vi è reazione di difesa perché, benché sterile, è comunque materiale
estraneo.
Il materiale nel cavo peritoneale induce flogosi locale e sistemica, proporzionalmente a quota di versamento
e durata dell’insulto.
Si ricorda la sequenza:
 Insulto;
 Rilascio di mediatori umorali (IL, PG, TNF, C) e attivazione macrofagi intraperitoneali;
 Risposta flogistica: locale (edema ed essudato) e sistemica (SIRS).

RISPOSTA FLOGISTICA
a) Sistemica: ex-SIRS. Si ricorda che ora la SIRS è stata messa da parte come concetto di sepsi severa. Si parla
solo di sepsi, con o senza disfunzione d’organo, più o
meno reversibile fino allo shock settico. Il concetto di SIRS
è comunque ottimo per spiegare la reazioni infiammatoria
che ha l’organismo allo stimolo infiammatorio infettivo o
meno (anche in traumi, ustioni, pancreatite acuta non
necrotico-emorragica).
Paragone assurdo: in una corsa anche a bassa
intensità vengono già soddisfatti due parametri,
tachicardia e tachipnea. Ciò sarebbe paradossalmente sufficiente a parlare di SIRS.
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b) Locale (peritoneale):
1) Essudazione peritoneale (fibrina);
2) Edema sottosieroso: la flogosi si estende al
sottomesotelio grazie agli stomi, comunicazioni
dirette con i vasi linfatici del sottomesotelio.
Nota del revisore: presumo che la
capacità peritoneale di riassorbimento dei
liquidi si riduca per questo motivo.
3) Ileo Paralitico: l’irritazione del peritoneo causa
paralisi della muscolatura liscia e contrattura
della muscolatura striata (Legge di Stokes).
In genere nelle PAG è diffuso, nelle PAC è
circoscritto.

CONSEGUENZE
Si ha formazione del 3° settore (da ileo paralitico, liquido in peritoneo, aumento dell’essudazione e mancato
riassorbimento). Questo comporta ipovolemia ed eventuale shock ipovolemico.

Peritonite Batterica (Fisiopatologia)


Si è detto che la flogosi batterica (da chimica o esordita come tale) ha inizialmente due conseguenze:
a) Essudazione di liquidi e fibrina;
b) Blocco della clearance batterica.

ESSUDAZIONE DI LIQUIDI E FIBRINA


 L’essudazione di liquidi porta a formazione di terzo spazio nella cavità addominale; quindi contribuisce
all’ipovolemia e allo shock ipovolemico.
 L’essudazione di fibrina porta a circoscrizione del processo (anse e omento) ma anche ad ulteriore
virulentazione batterica.
[Vedremo in seguito che in questo processo di circoscrizione le PAG possono ridursi in estensione,
diventando Peritoniti Acute Circoscritte (PAC) o “ascessi”. – Slides]

BLOCCO DELLA CLEARANCE BATTERICA


Il peritoneo sottodiaframmatico blocca la propria attività di pompa se la carica batterica o il peso specifico del
materiale libero è troppo alta.
 Oltre a ristagno si ha messa in circolo linfatico delle endotossine (tossiemia), con creazione di un
quadro di sepsi che sarà tanto più serio quanto più il distretto è compromesso (shock settico).
Esempio: perforazione di ulcera duodenale:
 Inizia con peritonite chimica (fuoriuscita di aria, HCl, un po’ di bile).
 Si instaura un ileo paralitico con peristalsi rallentata e ristagno di materiale liquido con carica batterica
consistente nelle anse. Nel giro di 6-8 ore si evolve in peritonite batterica, per soluzione di continuo
delle anse o traslocazione batterica.

CONSEGUENZE
[La compresenza di shock ipovolemico e shock settico porta alla condizione di shock complesso. – Slides ]
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CONSEGUENZE FISIOPATOLOGICHE DELLE PAG


Si hanno 3 eventi di tipo acuto e uno di tipo tardivo:

1) Ipovolemia;
2) Carica batterica significativa (sepsi) Eventi di tipo acuto
3) Ileo paralitico

4) Formazione di aderenze Evento di tipo tardivo

Nel dettaglio:
1) IPOVOLEMIA: si ha alterazione della sierosa peritoneale. Da sottile, lucente, rosa e trasparente diventa
spessa, opaca, iperemica e rivestita di fibrina.
Si crea quindi un terzo spazio che accentua ove e fintanto possibile il riassorbimento di liquidi tossine e
batteri soprattutto a livello diaframmatico (frase senza senso a mio parere, NdR).
2) CARICA BATTERICA SIGNIFICATIVA (sepsi): superato il limite di 100 unità formanti colonie/mL di
essudato inizia la comparsa dei segni clinici.
Anche qui dipende dalla tipologia del paziente: il paziente anziano, immunocompromesso con peritonite
da diverticolo del colon avrà prognosi peggiore.
[ In particolare aumenta con l’accumulo in cavità addominale di feci, sangue, bile o residui alimentari;
questi impediscono la clearance batterica, con sequestro di batteri in cavità, loro virulentazione e
passaggio nel circolo sistemico (sepsi). – Slides ]
3) ILEO PARALITICO: dipende dalla legge di Stokes; è proporzionale al grado di contaminazione del
peritoneo. Si viene a creare un terzo spazio. *

Ipovolemia (shock ipovolemico) e sepsi (shock settico) portano allo shock complesso con:
 Insufficienza renale funzionale: si attiva il meccanismo di compenso a livello renale (riduzione
globale del flusso renale  riduzione del filtrato glomerulare  riassorbimento tubulare di acqua e
sodio)
Si manifesta con oliguria e nei casi peggiori anuria.
 Passaggio in circolo di tossine batteriche e mediatori della flogosi (endotossine e citochinine endogene).

ILEO PARALITICO
Come già detto una ventina di volte, dipende dalla legge di Stokes. Consiste in un accumulo di liquido
intraperitoneale e distensione addominale perlopiù globale.
L’aumento del 3° settore porta a:
 Ipovolemia e shock.
 Aumento di pressione endoaddominale: origina la sindrome compartimentale addominale (già
nominata parlando di ernia iatale).

SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE (ACS)


La conoscenza di questa sindrome si è consolidata con l’avvento della chirurgia laparoscopica, in cui si
allestisce una camera operatoria endoaddominale attraverso l’insufflazione di CO 2 a una precisa pressione
(<14mmHg).

La ACS è una sindrome in cui l’aumento di pressione intraddominale oltre i 20-25 mmHg/cmH2O causa le
seguenti disfunzioni:
1. Polmonari: si attivano meccanismi di compenso pressorio come la risalita del diaframma (vedi ernia
iatale NdR). Ne conseguono minor escursione respiratoria e ridotta compliance del polmone sia in fase
dinamica che statica.
2. Emodinamiche e cardiovascolari: compressione della vena cava inferiore, con riduzione di ritorno
venoso e gittata cardiaca;
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3. Parete addominale: ridotta perfusione;


4. Intestinali: riduzione del flusso portale e mesenterico con ischemia della mucosa. Ne viene
pregiudicata l’integrità anatomica e funzionale di assorbimento di liquidi e di barriera verso la
componente batterica che può andare incontro a traslocazione.
5. Renali: la gittata cardiaca ridotta e la compressione delle vene renali porta ad insufficienza renale
funzionale.
La pressione intraddominale si misura tramite un catetere intravescicale con manometro, già in loco per
verificare la funzione renale.
 Queste disfunzioni durante interventi di durata limitata sul
distretto sottomesocolico sono rare in quanto si utilizzano
determinate posizioni come l’anti-Trendelenburg (immagine a
sinistra).
 Viceversa, in caso di interventi ginecologici, alla prostata o al
retto il paziente è in posizione di Trendelenburg spinto
(immagine a destra).
Il trattamento è la laparostomia, un intervento proteso a lasciare la cavità addominale aperta dopo
l’intervento in attesa che la pressione si riduca.
Per evitare il contatto delle anse con l’ambiente esterno si utilizzano dei presidi di cui si discuterà tra
qualche pagina.
4) FORMAZIONE DI ADERENZE
La conseguenza più grave ma tardiva è la formazione di aderenze.
 La fibrina si deposita sulla sierosa e successivamente viene colonizzata da fibroblasti; questo porta a
formazione di tessuto fibroso ipervascolarizzato.
 Lo scopo è di circoscrivere il processo infiammatorio, ma sepimentando la cavità peritoneale portano a
“sequestro batterico” (aumento virulentazione) e ad occlusione intestinale meccanica.

Le aderenze possono essere:


 Uniche: singole briglie aderenziali, responsabili della maggior parte delle
occlusioni intestinali (meccaniche ab extrinseco) del tenue.
È possibile tentare di rimuovere l’occlusione con il test del Gastrografin
(valore sia diagnostico che terapeutico). È un MdC radiologico
iperosmolare che quindi richiamando liquidi nel lume intestinale forza la
ricanalizzazione entro 6-7 ore.
Il successo della terapia può essere valutato tramite una diretta
dell’addome, in cui dovrebbero scomparire i livelli idro-aerei.
Se ancora presenti la ricanalizzazione è fallita e si va in sala.
 Multiple (sindrome aderenziale): tutte le anse sono conglutinate da fibrina, la Occlusione intestinale : è
quale si presenta come poltroni tenacemente adesi alla sierosa e all’organo visibile una piccola briglia
stesso. che ha causato forte
distensione delle anse.
Non bisogna toglierle perché si causano sanguinamenti se non addirittura
L’intestino è ancora vitale.
“speritonizzazioni” delle anse, cioè lesioni dello strato sieroso dell’ansa che potrebbe portare a
soluzioni di continuo successive.

ANATOMIA PATOLOGICA
a) Sierosa iperemica, edematosa ed opaca;
b) Pseudomembrane: secrezioni fibrinose e biancastre con formazione di aderenze;
c) Versamento endoperitoneale. Può essere:
1. Aspetto: sieroso, torbido o purulento;
2. Contenuto: gas, succo gastrico, materiale ileale e colico;
3. Quantità e sede: modesta perilesionale oppure a livello sottodiaframmatico, cavo di Douglas o nei
collettori (docce parieto-coliche).

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CLINICA
Livello sistemico
 Febbre: solo nel caso in cui vi sia una peritonite batterica (perforazione ascesso diverticolare,
colecistite acuta).
Viceversa nella peritonite chimica, per esempio da ulcera gastrica perforata, non è detto si instauri
la febbre.
 Tachicardia e tachipnea;
 Disidratazione e oliguria (secondari all’ipovolemia NdR).
Livello locale
 Quadro subdolo: in 25% dei casi (corrispondenti alle peritoniti primitive della precedente
classificazione). Sono forme asintomatiche o paucisintomatiche:
1. Dolori addominali vaghi diffusi;
2. Immobilità in posizione supina: si ha posizione antalgica con le gambe un po’ flesse;
3. Meteorismo (da ileo paralitico);
4. Leucocitosi.
Attenzione agli anziani e ai bambini: questi ultimi possono non essere ancora in grado di
esprimete il dolore ma si presentano con vomito, febbre o in stato soporoso per l’ipovolemia.
Anche i soggetti immunodepressi, neoplastici o in trattamento cronico immunosoppressivo per
malattie del connettivo o AR necessitano di particolare precauzione.
 Quadro più definito: (75% dei casi). Si caratterizza per una combinazione di segni incostanti, segni
ingannatori e segni rivelatori:
a) SEGNI INCOSTANTI tipici di alcuni quadri particolari:
1. Addome a tavola: segno tardivo.
2. Dolore a pugnalata: tipico delle perforazioni; varia localizzazione ed irradiazione. Esempi
sono perforazioni di ulcera gastro-duodenale (dolore in epigastrio irradiato ad ipocondrio di
destra) e diverticolo del colon (dolore in fossa iliaca sinistra).
3. Scomparsa aia di ottusità epatica (può associarsi a dolore alla spalla destra o sinistra).
b) SEGNI INGANNATORI: segni estremamente tardivi, espressione dell’evoluzione sfavorevole della
peritonite.
1. Addome disteso;
2. Scomparsa della peristalsi;
3. Chiusura dell’alvo a feci e gas;
4. Vomito (anche enterico o fecaloide);
5. Facies peritonitica/ippocratica: pinne
nasali alitanti per l’ipovolemia. [Espressione
di dolore, naso affilato, occhi infossati, tempie incavate, orecchie fredde e tese, lobi distorti,
labbra secche, pelle del viso dura tesa e secca, colorito pallido. – Semeiotica Medica 2018/19
]
c) SEGNI RILEVATORI: segni tipici e costanti; precedono gli ingannatori e sono espressione di un
grado di irritazione peritoneale più o meno diffusa.
 Clinica:
1. Decubito supino obbligato a letto;
2. Dolore spontaneo viscerale e poi riferito viscero-parietale.
 Esame obbiettivo:
1. Dolore provocato;
2. Reazione di difesa (si spera circoscritta) e Blumberg positivo.
3. Ipertimpanismo diffuso;
4. Peristalsi ridotta o assente.
 Esplorazione Rettale/Vaginale:
1. Cavo di Douglas è dolente; in casi estremi si evoca l’urlo del Douglas.
2. Tumefazione teso-elastica: espressione del liquido accumulato.

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DIAGNOSI
È clinica, quindi attraverso anamnesi ed esame obiettivo. Attenzione al paziente anergico, il neoplastico o
l’immunodepresso.
 CLINICA: vedi sopra.
 ANALISI DI LABORATORIO:
1. Leucocitosi neutrofila o leucopenia;
2. Ematocrito aumentato;
3. Squilibrio elettrolitico.
 DIAGNOSTICA STRUMENTALE: il quadro varia a seconda che sia da perforazione meno.
 Sospetta perforazione:
1. RX diretta dell’addome: aria libera (falce d’aria) e distensione ileocolica.
Il soggetto con una peritonite non è in grado di stare in posizione eretta quindi bisognerà
valutarlo in decubito laterale.
Se la soluzione di continuo è piccola e l’omento riesce a circoscrivere il processo la diretta
risulta negativa. Se la clinica suggerisce una perforazione si procede con altri esami:
2. Ecografia: ascessi intraddominali. Non visibili se c’è meteorismo.
3. TC: con o senza MdC, in quanto si riescono comunque a vedere piccole bollicine d’aria.

 Sospetta altra causa (da propagazione, traumatica, iatrogena…): il dolore è vago, non a pugnale,
e la reazione è circoscritta.

1. RX diretta dell’addome: nulla, al massimo ileo segmentario.


2. Ecografia: non utile tranne che nei pazienti magri e senza meteorismo.
3. TC con MdC: attenzione al paziente che può essere già critico (ipovolemia, insufficienza
renale funzionale, eventuale insufficienza renale cronica).
Il paziente va valutato per allergie al MdC e funzionalità renale (creatinina).

TERAPIA
Problematiche Cliniche
La PAG è una patologia acuta; la sua gestione deve iniziare tempestivamente e su più fronti:
 SISTEMICHE:
1. Ipovolemia  Fluidoterapia;
2. Sepsi  Verifica immediata del grado di severità clinica tramite scale cliniche:
 MEWS (Modified Early Warning Score);
 SOFA (Sequential Organ Failure Assessement score): si basa su emodinamica, risposta
verbale e stato di coscienza.
Gli infermieri possono utilizzare l’equivalente rapido qSOFA.

 LOCALI (ADDOMINALI):
1. Patologia causale Trattamento chirurgico (ad eccezione delle
peritoniti primitive);
2. Ileo paralitico Tecniche per prevenire la sindrome
compartimentale, patologia dovuta all’aumentata pressione
endoaddominale.
Una volta operato non bisogna richiudere l’addome
immediatamente poiché, se vi è un ileo paralitico, le anse sono
molto dilatate e potrebbero forzare la sutura, causando eviscerazione.
3. Formazione di aderenze  Adeguato lavaggio del sito chirurgico (sia dal materiale purulento che
dai residui di fibrina).
Le aderenze sono importanti in una prima fase dell’infezione per circoscrivere il processo
peritonitico. Successivamente la fibrina viene invasa da fibroblasti, con la possibilità di formazione
di briglie aderenziali. Esse possono essere la causa di un’occlusione intestinale da strozzamento.

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Pietre Miliari della Terapia


La terapia delle infezioni intraddominali prevede 3 pietre miliari:
I. Controllo della fonte di infezione: per eliminare la causa scatenante. È trattato nell’argomento
successivo alle PA, ossia le “Infezioni Intra Addominali”).
II. Terapia antibiotica mirata da iniziare al più presto, associata al bisogno a terapia antifungina).
Serve a dominare la proliferazione batterica ed evitare la progressione della peritonite.
III. Riequilibrio elettrolitico, emocoagulativo e immunologico: per fare ciò risulta d’obbligo curare lo
stato nutrizionale, ripristinando un adeguato apporto alimentare mediante nutrizione parenterale o
enterale.

Inoltre dobbiamo evitare il danno d’organo, dovuto all’evoluzione di sepsi a shock settico.

Terapia Antibiotica
La scelta dell’antibiotico si basa sul presunto agente eziologico dell’infezione:
I. Terapia empirica ad ampio spettro d’azione: si effettua inizialmente, solitamente mediante la
combinazione di più antibiotici, per cercare di eradicare rapidamente l’infezione.
In alcuni pazienti defedati la terapia antibiotica può essere associata ad una terapia empirica
antifungina.
II. Terapia mirata: successivamente, una volta ottenuti i risultati dell’emocoltura si potrà procedere ad
antibioticoterapia mirata.
Bisogna prestare attenzione ad alcune variabili:
 Ecologia: la maggioranza delle peritoniti sono di tipo secondario, quindi per definizione polimicrobiche.
E’ bene basare la terapia sull’ecologia del distretto interessato (vedi pag. 4).
 Ileo paralitico (dinamico o meccanico): l’accumulo di liquido nel terzo settore può accentuare la
virulenza dei germi.
 Assunzione di antibiotici nei 3 mesi precedenti: si può essere generata una flora batterica resistente
agli antibiotici che si vorrebbero somministrare.
Le infezioni si possono distinguere in:
1
a) Comunitarie: principalmente da Escherichia Coli, Streptococchi e Bacteroides );
b) Nosocomiali, definite tali se il paziente è degente da più di 72 ore. I più frequenti agenti eziologici di
queste infezioni sono Enterococchi, Stafilococchi anche multi-resistenti, Bacteroides, Candida,
Enterobacter, Pseudomonas Aeruginosa.

Bisogna porre estrema attenzione verso alcuni batteri particolarmente aggressivi, denominati Bad
Bugs. Si possono facilmente memorizzare grazie all’acronimo ESKAPE:
1) Enterococchi vancomicina resistenti (VRE);
2) Stafiloccocchi MRSA;
3) Klebsiellae resistenti ai carbapenemici (KPC): oggigiorno sempre più visibili;
4) Acinetobacter (insomma proprio tanto cattivi non sono);
5) Pseudomonas;
6) Enterobatteri produttori ESBL, la cui crescita è favorita dall’uso incongruo e non adeguato di
cefalosporine di terza generazione.
Le infezioni in RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali) appartengono da questo punto di vista ad una zona
grigia; complessivamente possono essere accomunate a quelle nosocomiali.
Nella prescrizione di un antibiotico bisogna dare il farmaco giusto, alla dose giusta (attenzione agli obesi
NdR) e non prolungare la terapia troppo a lungo (dopo un periodo di tempo l’efficacia della terapia
risulta trascurabile).

Sepsis Six
Nel caso in cui si sospetti un caso di sepsi è necessario mettere in atto, entro la prima ora dall’ammissione
in ospedale, il “bundle” di sei manovre detto Sepsis Six:

1
Bacteroides: bacilli gram negativi anaerobi che costituiscono la parte più consistente della flora
gastrointestinale dei mammiferi. Uno dei più importanti clinicamente è il Bacteroides Fragilis.
22
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1) O2 terapia per migliorare l’ossigenazione periferica;


2) Emocoltura: indipendentemente dalla presenza di febbre;
3) Antibioticoterapia empirica ad ampio spettro immediatamente dopo lo svolgimento dell’emocoltura;
4) Fluidoterapia per ristabilire volemia;
5) Dosaggio dei lattati: permettono il controllo del microcircolo, in quanto indicatori precoci di
ipoperfusione tissutale);
6) Monitoraggio della diuresi oraria: permette di valutare la funzionalità renale.

La risposta o meno del paziente a questi trattamenti iniziali sono un indicatore della prognosi e sono
essenziali per capire se è necessario procedere a protocolli più aggressivi.
Terapia Chirurgica
Procede attraverso 3 step:
1) Eliminazione della causa di contaminazione
È un obiettivo che si può raggiungere mediante:
a) Exeresi: resezione d’organo (solitamente delle anse intestinali);
b) Raffia: sutura della soluzione di continuo data da ulcere gastriche o duodenali.
Si cerca di intervenire per via laparoscopica, anche se non è sempre possibile (es. ulcera
localizzata a livello della parete posteriore dello stomaco).
Esempio: ulcera pre-pilorica. Casi come questi sono difficili da risolvere poiché, pur notando aria libera alla TC addome,
durante la laparoscopia esplorativa si può osservare solo un accumulo di liquido con caratteristiche biliari, senza però riuscire
a localizzare il punto da cui è fuoriuscito.
Sospettando una lesione alla parete posteriore dello stomaco, è stata scelta per via laparotomica per sezionare il legamento
gastroduodenale ed accedere alla retrocavità degli epiploon. L’ulcera aveva i margini callosi quindi non si è suturata ma si è
effettuata l’exeresi.

c) Derivazione esterna (colostomia o ileostomia NdR): ad esempio in caso di tumore al colon


perforato.
 Paziente in buone condizioni (es. peritonite purulenta): dopo
l’exeresi del segmento faccio lavaggio, anastomosi e se
necessario una stomia temporanea a monte per dare tempo ai
monconi di cicatrizzare.
 Paziente defedato (es. peritonite stercoracea): faccio l’intervento
di Hartmann (resezione di sigma e porzione prossimale del retto),
estrinseco il moncone a monte e creo una stomia (presumo
definitiva questa volta, NdR).
La priorità diventa salvare la vita, e solo se e quando possibile si ristabilisce
la continuità intestinale.
2) Rimozione agenti contaminanti (debridement)
Consiste nel rimuovere più materiale e fibrina possibile.
3) Prevenzione della formazione di aderenze
Per fare ciò è necessario un grande ed energico lavaggio addominale, effettuato
mediante soluzione fisiologica non fredda (sono disponibili in commercio molti
prodotti disinfettanti ad es. a base di iodopovidone, ma non risultano molto efficaci).
È importante porre particolare attenzione al lavaggio delle sedi in cui classicamente si raccolgono i
liquidi, per evitare che rimangano raccolte peritoneali che potrebbero evolvere in peritonite terziaria. Le
sedi sono:
1. Cavo del Douglas;
2. Docce sottodiaframmatiche destra e sinistra;
3. Recesso laterale sigmoideo.
Successivamente è necessario inserire un drenaggio, a livello dei collettori addominali, per eliminare i
possibili residui di materiale presenti nella cavità peritoneale.

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Riassumendo, le finalità del trattamento sono:


 Drenaggio del materiale patologico;
 Detersione meccanica della superficie sierosa;
 Asportazione della secrezione fibrinosa;
 Impedimento alla formazione di aderenze e concamerazioni nel cavo peritoneale.

Trattamento della Sindrome Compartimentale Addominale (SCA)
Se si è in presenza di sindrome compartimentale addominale (SCA) è necessario attuare anche una
decompressione chirurgica, lasciando momentaneamente l’addome aperto. È tuttavia essenziale evitare
la contaminazione del contenuto addominale da parte dell’ambiente esterno.
Fino a pochi anni fa si eseguiva una laparostomia con reti a ponte riassorbibili.
Oggi si usano altre tecniche che sfruttano sistemi aspiranti (pressione
negativa):
1) Bogota Bag: un foglio di plastica sterile è suturato ai margini della
ferita, eventualmente con drenaggio.
Un tempo si utilizzava una sacca di irrigazione da 2,5 l di
fisiologica, cioè una borsa di plastica sterile.
Essendo trasparente la Bogota Bag ha il vantaggio di valutare
in tempo reale l’addome (importante nell’infarto addominale).
Questo tipo di pratica consente diverse laparotomie programmate (un paio). Si è visto però che il
contatto delle anse intestinali con la plastica da’ problemi.
2) Vacuum Pack di Barker:
 Si pone un telo sterile in addome fino alle docce parieto-coliche e sopra di
esso delle pezze.
 Successivamente si pongono dei drenaggi in aspirazione;
 Si copre con altre pezze e infine con un telo sterile aderente all’addome.
Attraverso il drenaggio si rimuovono i materiali liquidi rimasti nella cavità
peritoneale; lentamente si risolve anche l’ileo paralitico, con conseguente
possibilità di chiusura della parete addominale.

3) “VAC dei poveri”: soluzione temporanea prima della VAC Therapy.


[ E’ lo stesso sistema della Bogota Bag, che viene fenestrato e attaccato coprendo le anse, mettendo
sopra un tubo toracico collegato a un sistema che i chirurghi toracici utilizzano nel trattamento degli
pneumotoraci (Pleur Evac) - Dalle (s)bobe ]

4) VAC Therapy (Vacuum Assisted Closure Therapy): [ sistema


integrato che favorisce la guarigione delle ferite attraverso un
sistema complesso di suzione (a pressione negativa NdR). -
2
Web ].
Una spugna è posta nell’addome a protezione dei visceri;
Un’altra spugna (quella nera, NdR) è posta tra i margini della
ferita;
 Un telo viene posto sopra per far aderire la medicazione
all’addome;
 Un tubo collegato al sistema di aspirazione è posto a contatto con la spugna nera.
Il presidio di aspirazione applica una pressione negativa per eliminare i residui di liquido. Tuttavia,
queste spugne devono essere sostituite in sala operatoria ogni 48-72h, pertanto i pazienti dovranno
essere ricorrentemente trasferiti dalla degenza in terapia intensiva alla sala.
[ La VAC Therapy si è dimostrata la migliore perché in grado di:
1) Ridurre la quantità di ascessi postoperatori;
2) Ridurre anche le fistole a livello di anse;
3) Aumentare la sopravvivenza. – Le (s)bobe ]

2
https://www.nurse24.it/specializzazioni/vac-therapy-indicazioni-informazioni.html
24
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PERITONITI ACUTE CIRCOSCRITTE


Le peritoniti acute circoscritte (PAC) sono raccolte purulente ben localizzate e circoscritte a seguito di
reazione plastica della sierosa peritoneale.

Le PAC sono altresì chiamate “ascessi intraperitoneali” ma questa definizione è errata, perché sono sì
raccolte di pus in una cavità ma non vi è una membrana piogenica a delimitarle. La delimitazione è data da
omento, peritoneo parietale e visceri contigui, con la mediazione dei coltroni di fibrina prodotti dalla reazione
essudativa peritoneale.
I germi coinvolti, anche in questo caso, dipendono dalla sede di infezione. Si tratta perlopiù di infezioni
polimicrobiche da germi piogeni o anaerobi (E. Coli, Stafilococchi, Pseudomonas, Clostridi e Miceti).
Esistono 3 possibili meccanismi patogenetici:
1) Circoscrizione a partire da PAG: il processo peritonitico inizialmente generalizzato viene in seguito
circoscritto. Il pus non è più diffuso ma va a localizzarsi preferenzialmente in:
 Regione sottofrenica: per il meccanismo di pompa aspirativa;
 Scavo pelvico: per gravità;
 Docce parieto-coliche: in quanto collettori.
2) Circoscrizione ab initio: il processo peritonitico è già all’esordio
circoscritto; può avvenire in seguito ad intervento chirurgico, con
formazione di aderenze che hanno sepimentato la cavità peritoneale.
Esempio (emicolectomia e colecistite): in seguito ad emicolectomia destra
per cancro del colon, è raramente possibile la formazione di aderenze con
sepimentazione della cavità peritoneale. Nell’ipotesi di un successivo
processo colecistitico non si avrà PAG ma PAC.
3) Processo di diffusione linfoematica: molto raro che porti a formazione di
PAC.
La trattazione seguente si focalizzerà sulle PAC ab initio.

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA
Primitive
1. Perforazione viscerale spontanea in sedi già circoscritte da aderenze.
Esempio (perforazione di ulcera duodenale): come nell’esempio precedente, le aderenze secondarie a
un precedente intervento sul colon hanno circoscritto la lesione.
2. Propagazione per contiguità di un’infezione intraperitoneale: un’infezione intraddominale
inizialmente non complicata (cioè interessa solo il viscere, NdR) si complica per propagazione al
peritoneo circostante.
È il caso di appendicite acuta, ulcera peptica perforata e malattia diverticolare del colon complicata.

Secondarie
1. Complicazioni di lesioni traumatiche viscerali: tipicamente dopo trauma chiuso con contusione dei
vasi del meso, ipoperfusione dei segmenti intestinali ed ematoma. Sono:
 Infezione ematoma (raccolta ematica localizzata);
 Deiscenza di eventuali anastomosi con formazione di fistole;
 [Inquinamento intraoperatorio – Slides ].
2. Manovre invasive diagnostiche e terapeutiche: le procedure sono endoscopie digestive, agobiopsie,
revisioni uterine, drenaggi percutanei. I clismi raramente danno questa complicanza; tipicamente
avviene nei pazienti coprostatici in casa di riposo (l’aumento di pressione del clisma in un colon con
diverticoli può infatti dare soluzione di continuo e PAC).

ANATOMIA PATOLOGICA
Nozione preliminare è quella di piano di clivaggio:

è il piano di separazione tra viscere e viscere o tra viscere e una struttura di accollamento.
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Ad esempio il colon sinistro è accollato al peritoneo parietale tramite la lamina


di Toldt (vedi immagine).

 La presenza di un piano di clivaggio permette una asportazione del


viscere (exeresi) perfetta perché è avascolare.
 L’assenza di un piano di clivaggio porta ad una separazione con rischio di
perforazione viscerale o emorragia.
Alcuni esempi:
 Colectomia: il clivaggio del colon (es. ascendente) segue la lamina di
3
Toldt . In caso di errore si perfora il retroperitoneo e quindi si provoca
sanguinamento.
 Mastectomia: il clivaggio della mammella segue il piano di
scollamento della ghiandola dalla parete toracica (la fascia del
pettorale maggiore, se non ricordo male da anatomia NdR).
Una PAC è caratterizzata anatomo-patologicamente da:
 Parete: tenta di limitare la diffusione della flogosi.
 E’ rappresentata da omento, peritoneo parietale e visceri contigui al focolaio flogistico originario
conglutinati dal processo essudativo.
 Contiene leucociti e fibroblasti (che hanno invaso i depositi di fibrina e danno il via alla
cicatrizzazione). Si forma un tessuto reattivo sclerotico: molto duro, biancastro, lardaceo e privo di
piano di clivaggio (quindi molto sanguinante).
 Raccolta (uni- o pluri-concamerata) contenente pus.
Se pluriconcamerata. il trattamento è più complesso e in sala operatoria bisogna eliminare tutti i
sepimenti manualmente.
CLINICA
 Generale: febbre (anche suppurativa), tachicardia ecc… Si ricorda che la febbre suppurativa è a
dente di sega: sale nel pomeriggio fino ai 38.5 gradi, poi cade per lisi.
 Locale. Dipende dal distretto:
a. Sovramesocolico: no ileo paralitico;
b. Sottomesocolico: ileo paralitico (dinamico o meccanico, in base anche a precedenti interventi
chirurgici).
Ora segue la classificazione anatomica, in base alla sede delle PAC. Sebbene sia poco corretto, per
comodità d’ora in poi si parlerà di “ascessi”.

CLASSIFICAZIONE ANATOMICA EVOLUZIONE DELLE PAC


 Si classificano in:
a) Sovramesocolici: ascessi sottofrenici;
b) Sottomesocolici:
1. Mesoceliaci (quadranti centrali dell’addome);
2. Delle docce parieto-coliche;
3. Pelvici.
 Possono evolvere in:
1) PAG: in pazienti defedati;
2) Fistolizzazione: diretta verso:
a) Cavo pleurico (vedi in seguito);
b) Viscere cavo.
3) Shock settico. Se il quadro sistemico è complicato si può avere in sequenza: sepsi, scompenso
d’organo, shock settico, MOFS (Multi Organ Failure syndrome).

3
[ La Fascia di Toldt è una lamina di tessuto connettivo fibroso. Essa corrisponde al foglietto anteriore della
fascia renale che, in prossimità del Colon ascendente e discendente, viene rafforzata dal peritoneo parietale.
Essa trova la sua origine nello sviluppo embriologico dell’intestino. Per il colon ascendente si estende dalla
flessura epatica al cieco, per il colon discendente, la fascia di Toldt si estende dalla flessura splenica al
colon sigmoideo. La sua funzione è quella di mettere in comunicazione il colon ascendente con il
discendente, inoltre fissa le strutture appena citate al peritoneo parietale posteriore. – Le (s)bobe]
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Ascessi Sottofrenici
Nel compartimento sovramesocolico tutti i recessi sono comunicanti e la circolazione dei liquidi è libera.
Scomparti
Si individuano ad ogni modo gli scomparti:
1) Sovra-epatico: suddiviso dal legamento falciforme in destro e sinistro (quest’ultimo rappresenta la
loggia splenica).
2) Sotto-epatico:
a) Destro: tra il fegato ed il mesocolon trasverso;
b) Sinistro: davanti al piccolo omento e allo stomaco.
Da notare che gli spazi sovra-epatico e sotto-
epatico destri sono in continuità anatomica, così
come lo sono gli spazi della controparte di sinistra.
3) Retrocavità degli epiploon dietro al piccolo omento e
allo stomaco; si può raggiungere attraverso il forame di
Winslow.
Si ricorda che arteria epatica e vena porta sono compresi nel peduncolo epatico. Questo, avvolto dalla
pars tensa del piccolo omento, costituisce il legamento epato-gastrico.
Tipologia
1) Ascesso sotto-epatico destro (spazio sottoepatico anteroinferiore o posterosuperiore): a livello
4
della tasca di Morrison , primo punto in cui si accumula liquido in un paziente
in posizione supina.
Trovare questa tasca priva di liquido può far ragionevolmente escludere
la presenza di ulteriore liquido libero in addome.
2) Ascesso peri-epatico sinistro (spazio sovra- e sottoepatico sx): possibile
grazie alla comunicazione fra gli spazi del compartimento sovramesocolico.
3) Ascesso della retrocavità degli epiploon.
Patogenesi
La patogenesi dipende dalla dinamica dei fluidi intraperitoneali, che va ad
evidenziare le sedi elettive appena descritte.
In particolare, gli ascessi sottofrenici possono determinarsi:
a) In corso di PAG: infatti la regione sottodiaframmatica è sede elettiva sia
di PAG che di PAC per l’azione aspirante del diaframma;
b) Primitivi. Da perforazione di elementi situati nel compartimento
sovramesocolico:
1. Perforazione di ulcera peptica;
2. Appendiciti sottoepatiche: appendici allungate che giungono fino
all’ipocondrio destro;
3. Colecisti: colecistiti acute, empiema della colecisti;
4. Ascessi epatici intraparenchimali e a livello della cupola;
5. Perforazione diverticoli del colon (in questo caso a sinistra);
6. Neoplasie.
c) Secondari: complicanze di chirurgia nel compartimento sovramesocolico (gastro-duodenale, pancreas
o alle vie biliari).
Ad ogni modo, la maggior parte di questi ascessi è complicanza di patologie delle vie biliari.
Esempio (empiema della colecisti): a destra in alto un’immagine laparoscopica di colecisti sana, a destra in basso una
di empiema/colecistite acuta.
o In empiema/colecistite acuta la colecisti è distesa e piena di pus; deve essere punta, per lo
meno per ottenere una presa più adeguata.
La flogosi causa intenso sanguinamento, edema ed essudazione, ed inizia il meccanismo di
circoscrizione del processo.
o La fibrina nelle prime 72 ore dall’esordio non è ancora colonizzata da fibroblasti e quindi non
ci sono aderenze consolidate.

4
Tasca di Morrison: posto fra faccia posteriore del fegato e faccia anteriore del rene/surrene di destra.
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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul PERITONITI

Per questo motivo risulta molto più facile andare ad operare in acuzie. Questa celerità nell’avvio dell’operazione
chirurgica deve essere adoperata anche in caso di colecistite acuta.
Riassumendo: la colecistite acuta e l’empiema vanno operate entro 72 ore.

Clinica
a) QUADRO GENERALE: sovrapponibile a quello di infezioni suppurative localizzate. Si ha febbre
5
suppurativa (difficilmente setticopiemica come nella colangite) tachicardia, ecc.
b) QUADRO LOCALE:
1) Dolore: sordo a livello di ipocondrio destro e perlopiù circoscritto (non è dolore colico).
2) Alvo generalmente aperto a feci e gas (non si hanno alterazione di alvo ne ileo perché l’ascesso
è circoscritto al compartimento sovramesocolico).
3) Irritazione del peritoneo diaframmatico: dipende dal contatto con il pus, favorito dalla pompa
aspirante diaframmatica.
Può portare a:
1. Versamento pleurico: [ sarà nell’ordine trasudatizio [versamento pleurico attivo], essudatizio
fino all’empiema pleurico.
Dunque il riscontro toracico comprenderà: ottusità della base polmonare, motilità e
simmetria alterate, murmure diminuito. – Le (s)bobe ]
2. Singhiozzo: riflesso mediato dall’irritazione delle fibre del nervo frenico.
4) Vomito ed eruttazione: verosimilmente per attivazione dei fenomeni neuro-vegetativi.
[ Il pus si può raccogliere a livello della retrocavità degli epiploon, scatenando reazioni di nausea e
vomito, eruttazioni, poiché comporta compressione dello stomaco (può anche comportare una
plegia/paralisi). – Le (s)bobe ]
Esame Obbiettivo
Difficilmente è dirimente.
a) Ispezione: addome non disteso (non c’è ileo).
b) (Percussione)
c) Palpazione:
1. [ Dolore spontaneo e provocato – Le (s)bobe ];
2. Piastrone omentale palpabile;
3. Reazione di difesa talora localizzata;
4. Murphy: impossibile da effettuare perché interrotta dalla reazione di difesa (quindi è positivo).
L’E.O. è ostacolato dalla gabbia toracica. Vanno ricercati segni indiretti come singhiozzo,
ipomobilità dell’addome e versamento pleurico.
Diagnosi
a) CLINICA;
b) MEDICINA DI LABORATORIO: indici di flogosi acuta (leucocitosi neutrofila e aumento della PCR).
c) STRUMENTALE: necessaria perché l’E.O. può non essere completamente dirimente.
1. Ecografia: utile nel distretto sovramesocolico poiché non c’è l’interferenza del meteorismo
intestinale e poiché permette molto bene lo studio della colecisti.
Ciò non di meno il piastrone omentale potrebbe non permettere una visione ottimale della raccolta
ascessuale, quindi bisogna passare ad esami più avanzati.
Si osserva la parete ispessita o meno (nelle colecistiti alitiasiche la parete è sottilissima e
non trilaminare perché gangrenosa) e se sono presenti formazioni litiasiche.
2. TC: anche operativa, in caso di ascesso della cupola epatica o secondario ad una complicanza
chirurgica (vedi capitolo successivo).
3. RX torace: in particolare per evidenziare il versamento pleurico.

Terapia
 CHIRURGIA: ad esempio per le colecistiti acute.

5
Ritengo sia sinonimo di febbre biliosettica.
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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul PERITONITI

 RADIOLOGIA INTERVENTISTICA: puntura della raccolta sotto guida Eco o TAC, evacuazione e
posizionamento tubo di drenaggio. Se la cavità è multiloculata si tenta di spezzare i sepimenti con le
manovre di lavaggio).
È indicata per ascessi della cupola epatica o secondari (post-operatori).

Ascesso Pelvico
Localizzazione
Si verificano a livello del Cavo del Douglas, estrema propaggine del cavo peritoneale compresa fra:
 Retto e vescica (uomo);
 Retto e utero (donna).

Eziopatogenesi
Un ascesso pelvico può essere dovuto a:
1. PAG che si circoscrive (evolve in peritonite circoscritta).
2. Flogosi di origine ginecologica: tenere presente nelle donne la possibilità che ci siano infezioni di
annessi (salpingite, piosapinge, [ miometriti – Le (s)bobe ]).
3. Appendicite pelvica: appendice allungata che nel suo decorso giunge fino alla pelvi;
4. Diverticoli complicati: colon sinistro e sigma sono in genere nei quadranti sinistri; in alcuni pazienti il
colon e in particolare il sigma possono essere allungati (dolicocolon e dolicosigma). In particolare, un
dolicosigma può proiettarsi ai quadranti centrali e può portare a diverticolite complicata (oltre che a
volvolo NdR).
6
N.B.: per la DD del dolore in epigastrio non dobbiamo dimenticare come causa il
dolicocolon/dolicosigma (ad esempio da diverticolite complicata).
5. Complicanza di intervento chirurgico: tra parentesi, deiscenza di anastomosi ileale (es. post
resezione intestinale).
Fisiopatologia
La raccolta di pus incuneata a livello dello scavo pelvico, se non adeguatamente trattata, può migrare verso
l’alto o il basso a seconda di dove trova minore resistenza.
Sicuramente si svilupperà una comunicazione (fistola) con un viscere cavo:
1. Vagina: il più colpito;
2. Retto;
3. Utero: molto raro, dal momento che il suo miometrio è molto resistente.
Nell’immagine a pagina precedente, il cavo di Douglas in una donna. Il processo è circoscritto da utero,
retto, sacro e cieco.
Clinica
a) Quadro generale: febbre suppurativa, tachicardia e tachipnea.
b) Quadro locale:
1. Dolore viscerale nei quadranti addominali inferiori;
2. Tenesmo rettale e vescicale: urgenza nella defecazione con senso di non
soddisfazione dopo aver defecato e difficoltà nella minzione. Ciò avviene
perché la raccolta di pus nel cavo del Douglas (spazio usualmente virtuale),
dà sensazione di irritazione dei visceri circostanti.
3. Ileo paralitico probabilmente segmentario con sintomatologia che può
mimare un’occlusione intestinale.
Esame Obiettivo
Risulta generalmente negativo, quindi va integrato con un’esplorazione rettale e/o vaginale.

a) Ispezione: lievi asimmetrie addominali nei pazienti magri (espressione dell’ileo paralitico segmentario).
b) Percussione: possibile riscontrare aree di timpanismo dovute all’ileo paralitico.
c) Palpazione: nessuna reazione di difesa perché il Douglas è profondo.

6
Forse intendeva ipogastrio, ma non lo sapremo mai. Io cautamente parlerei di “regioni centrali
dell’addome”.
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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul PERITONITI

Esplorazione rettale/vaginale: tumefazione teso-elastica dolente e fluttuante (espressione della raccolta di


pus). Precede l’urlo del Douglas.
Nella vaginale sento i fornici e quindi fuoriuscita materiale liquido o aria.
Per completare l’E.O. ricordarsi regioni inguinali e crurali (ernie), oltre all’esplorazione rettale/vaginale.

Nota Bene: l’esplorazione rettale si fa nell’uomo, nella donna andrebbero fatte sia la rettale che la vaginale.
Mai eseguire questi esami da soli, soprattutto se il paziente è del sesso opposto. È sempre meglio avere un
collega presente che sia di sesso concorde. Inoltre dobbiamo sempre chiedere il consenso alle procedure.
Diagnosi
1. TAC con MdC.
2. Ecografia addominale: può andare bene se il paziente è molto magro e la vescica è piena, ma non è
la prima scelta e non dà buoni risultati. Visualizza il liquido libero nella pelvi.
3. Eco trans-vaginale o trans-rettale: generalmente non disponibili.
L’ecografia transvaginale è fatta dai ginecologi in infezioni di origine ginecologica; dà la possibilità
di drenaggio dell’ascesso attraverso il fornice vaginale.
Terapia [Le (s)bobe]
Una volta individuata la fonte di infezione:
 Appendicite: intervento chirurgico per drenare e svuotare;
 Complicanza post-chirurgica: drenaggio sotto guida TAC o Eco. Attenzione anche qui alla pluri-
concamerazione.

Caso Clinico
La paziente è una giovane donna di 35 anni molto magra.
 Primo ricovero:
 Clinica: modesto dolore crampiforme (quadranti inferiori), alvo
tendenzialmente diarroico, febbricola. E.O. addome negativo.
 Ipotesi diagnostica: gastroenterite. Sulla base di questo corteo
sintomatologico si suppone una tossinfezione alimentare, perciò si opta
per una terapia conservativa.
 Secondo ricovero (1 settimana dopo):
 Clinica: la “gastroenterite” evolve. Continua la febbre, alvo chiuso alle
feci ma non ai gas, addome modestamente disteso nei quadranti centrali
(con ipertimpanismo localizzato). Peristalsi scarsa e tenesmo rettale.
 Esplorazione rettale e vaginale: evocano abbastanza dolore (ma lo fa
sempre).
 Ipotesi diagnostiche: problema ginecologico o appendicite acuta.
 Esami di laboratorio: PCR e globuli bianchi molto elevati.
 Semeiotica radiologica:
1. Ecografia: nulla.
2. TAC: [ raccolta concamerata localizzata a livello di scavo pelvico e fossa iliaca destra che
schiaccia il retto. – Le (s)bobe].
Nell’immagine coronale a destra è visibile a livello della linea bisiliaca. Le anse sono
evidenziate dal MdC e si vede che delimitano l’ascesso.
Nell’immagine trasversale si vede la stessa raccolta dietro la vescica e davanti alla punta del
coccige che comprime il retto.
 Trattamento chirurgico: la signora va in sala operatoria a causa della localizzazione complessa
del pus (non c’è accesso per una puntura né davanti né dietro).

Si pratica l’incisione secondo Pfannestiel (no laparotomia mediana perché è una giovane signora).
 Nella prima foto si vedono anse distese e colon sinistro con tenia; si ha ileo paralitico.

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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul PERITONITI

 Nella seconda foto lo strumento indica l’utero con la fimbria e la salpinge di sinistra. Dietro
l’utero si ha il Douglas; sbrigliando digitalmente si ha sanguinamento perché l’accollamento ha
creato una cavità senza piano di clivaggio.
Il liquido è quindi drenato: durante l’operazione si evacua abbondante pus, in cui sono presenti
batteri anaerobi (perché c’era il livello aereo).
 Terapia medica: è ora necessario applicare le tre pietre miliari (vedi pag. 16).
 Conclusione: il tutto era secondario ad un’appendicite acuta gangrenosa (che vedremo
dipendere da ipertensione appendicolare, ischemia e conseguente autoamputazione NdR).
In questo caso vi era pericolo di formazione di briglie aderenziali; questo non avrebbe dato tanto
problemi intestinali quanto rischio di sterilità (ostruzione tubarica).
Il quadro di appendicite non è stato “classico” (clinica in fossa iliaca destra NdR) in quanto
l’appendice aveva localizzazione pelvica. In altri casi l’appendice può localizzarsi a livello
sottoepatico e mimare una colecistite acuta.
La diarrea ha confuso i chirurghi: potrebbe essere dipesa da irritazione delle anse.

Ascessi Mesoceliaci
Sono rari e localizzati nel distretto sottomesocolico, tra le anse dell’intestino tenue.
Eziopatogenesi
1. Appendicite acuta mesoceliaca: diretta cioè verso i quadranti centrali (come per l’ascesso pelvico
NdR).
2. Diverticolo di Meckel complicato: può andare incontro a perforazione con fuoriuscita di materiale
intestinale nel distretto sottomesocolico. Se la reazione peritoneale è adeguata si ha PAC e non PAG.
3. Secondari a complicanza chirurgica: principalmente deiscenza anastomotica.
4. MICI (Crohn complicato): non è generalmente un quadro ma una complicanza di stenosi e
perforazione. complica con stenosi e perforazione.
[Complicanze di una malattia infiammatoria cronica: dalla creazione di una fistola e dalla formazione di
un ascesso (gli apporti della terapia medica fanno sì che queste circostanze siano abbastanza rare; una
volta il trattamento era prevalentemente chirurgico e la deiscenza delle anastomosi molto frequenti – Le
(s)bobe]
5. Dolicocolon (aggiunto dalla prof): improbabile la perforazione e ascessualizzazione di un colon lungo.
Clinica
1. Dolore viscerale: localizzato ai quadranti centrali;
2. Ileo paralitico segmentario: con addome eventualmente disteso a livello dei
quadranti centrali, mentre la cornice colica potrebbe essere normale.
3. Reazione di difesa circoscritta: possibile (credo perché potrebbe essere
mascherata dalle anse circoscriventi NdR).
La reazione di difesa può essere apprezzata solo negli ascessi mesoceliaci,
non nei sottoepatici e nei pelvici.
Diagnosi
Solo tramite TC addominale.
L’ecografia in questo caso è poco utile, perché può essere ostacolata da meteorismo o dalla
sovrapposizione delle anse intestinali.
Terapia e suoi Obbiettivi
1. Drenaggio chirurgico: drenaggio della raccolta ascessuale, da mettere in coltura per decidere la
terapia antibiotica.
Non è pensabile la radiologia interventistica perché la raccolta è circoscritta
da anse.
2. Eliminazione del focolaio primitivo d’infezione (es. togliere colecisti);
3. Terapia antibiotica per prevenire complicanze a distanza.
Nell’immagine a destra un piastrone appendicolare: avviene nel caso si abbia
un’appendice diretta verso i quadranti centrali con conglutinazione di anse ed eventuale
ascesso. L’ascesso appendicolare è un’eccezione rispetto agli altri ascessi descritti.

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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul INFEZIONI INTRAADDOMINALI

INFEZIONI INTRA-ADDOMINALI (IAI)

DEFINIZIONE
La prof.ssa non ha fornito una definizione, ma informalmente le IAI si potrebbero definire “infezioni
nosocomiali all’interno della cavità addominale”.

EPIDEMIOLOGIA
Le infezioni in ambito ospedaliero sono un problema reale.
 Era già stato identificato nel 2000 in Francia tramite indagine
epidemiologica, con i seguenti risultati:
 Infezioni polmonari (46%);
 Infezioni intra-addominali (24,7%), occupando il secondo
posto per prevalenza.
 A seguire infezioni del tratto urinario,
 Setticemie primarie (cioè senza causa riconoscibili),
 Iatrogene da catetere (es. venoso centrale).

 Nel 2013 si è fatto uno studio di prevalenza europeo (“fotografia” in un periodo del numero di casi nei
vari ospedali europei). L’indagine fu condotta in 29 paesi, oltre 900 ospedali e anche l’Italia contribuì per
un periodo di osservazione tra settembre e ottobre 2011:
I. Infezioni di tipo respiratorio (24,1 %);
II. Infezioni del tratto urinario (20,8%);
III. IAI complicate (16%): comprese le infezioni del sito chirurgico (codificate come infezioni
superficiali o profonde di organi e spazi).
IV. Batteriemie (15%).

CARATTERISTICHE
Un’infezione intraddominale dipende da:
 Tipologia d’infezione, ovvero da:
 Sito;
 Gravità dell’infezione.
 Tipologia di paziente che abbiamo di fronte.

Sulla base di questi fattori le infezioni si divideranno in:


a) Infezioni intraddominali non complicate: localizzata e limitata al solo viscere di insorgenza.
Ad esempio, nell’empiema della colecisti, la circoscrizione del processo impedisce il coinvolgimento
delle strutture contigue.
b) Infezioni intraddominali complicate: non limitata al viscere ma estesa al peritoneo, con evoluzione
in PAC o PAG.
Ad esempio, nella perforazione di un’ulcera gastroduodenale o di ascesso diverticolare si ha sia
coinvolgimento del viscere che reazione del peritoneo.

HIGHLIGHTS SUL CONTROLLO DELLE IAI (2019)


Il controllo delle IAI focalizza l’attenzione su punti simili a quelli delle pietre miliari già citate:
1) Controllo locale della fonte di infezione;
2) Valutazione dei biomarkers: il più studiato per l’evoluzione delle IAI è il dosaggio della
procalcitonina.

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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul INFEZIONI INTRAADDOMINALI

3) Trend epidemiologici di germi e loro resistenze nel corso degli anni: comparsa di germi
multiresistenti anche alle nostre latitudini come le KPC.
4) Antibioticoterapia: si parla in particolare di “Antibiotic Stewardship”, ovvero definire e modulare in
base ai trend la prescrizione di antibiotici.
Le industrie infatti non investono molto in R&D per nuove molecole antibiotiche ma per
immunoterapia o oncologia. Molti degli antibiotici oggi utilizzati in futuro non saranno più efficaci,
quindi è bene individuare in base al trend microbiologico quelli che possono essere gli antibiotici da
utilizzare e prescrivere preferibilmente e per quanto tempo.

1) CONTROLLO LOCALE
L’obbiettivo fondamentale del controllo locale è l’eradicazione della fonte d’infezione.
I. Drenaggio;
II. Debridment: rimuovere tutte le possibili aderenze e fare in modo che una raccolta pluriconcamerata
diventi uniconcamerata.
III. Decompressione: per evitare che le conseguenze di una infezione intra addominale diano una
sindrome compartimentale (SCA).
IV. Eventuale ristabilimento della funzione preesistente: si può fare anche in un secondo momento.
Ad esempio in peritonite stercoracea da perforazione di diverticolo colico prima risolvo la peritonite
(passi I II e III), solo in seguito e se possibile ricanalizzo (passo IV).

Timing
Fattore essenziale è il timing, come nel caso del bundle “Sepsis Six” che va messo in atto entro 1 ora
dall’insorgenza della sepsi (somministrazione antibiotico, fluidi, controllo funzionalità renale e respiratoria,
ecc.).
 Allo stesso modo, il controllo locale della fonte va eseguito il più presto possibile; un ritardo di sole 6
ore può pregiudicare morbilità e mortalità.

Damage Control Surgery


Prima controllo il danno; la continuità intestinale invece può essere divertita [24-48h ore dopo – Le (s)bobe].
Digressione: l’ileo paralitico persiste anche dopo l’intervento, e per questo la pressione intraddominale resta ancora alta
(nonostante la curarizzazione operata dall’anestesista).
Un tempo si si mettevano strumenti da tortura (cavicchi) per evitare un’eccessiva tensione sulla sutura. Purtroppo,
queste in genere causavano infezioni, eviscerazione, soluzioni di continuità tra ansa e parete addominale e/o fistole.

In alcuni casi si utilizzano delle RETI IN ADDOME (ad esempio per riparare laparoceli con tecnica “tension
free”). Una delle complicanze delle reti è appunto che si infettino formando pus ed ematomi (a loro volta
sovrainfetti).
La soluzione migliore è quindi di lasciare (con o senza rete) la ferita addominale aperta, in modo che
guarisca per seconda intenzione. Per favorire questo meccanismo:
 Un tempo si mettevano zaffi (garze medicate con iodopovidone e simili) per stimolare tessuto di
granulazione. Questo cresce fino al livello dell’epidermide; se va oltre questo livello si hanno patologie
della cicatrice (cicatrice ipertrofica o cheloide).
 Oggi si usa la VAC Therapy; il paziente può stare anche a casa con il dispositivo di aspirazione,
cambiando la medicazione ogni settimana.
Un ulteriore vantaggio della VAC THERAPY è la facilità con cui si possono effettuare una o più detersioni
dell’addome.
Questo presidio sicuramente si risolve l’ipertensione e l’ileo ma mentre riporto il paziente in sala per
cambiare la medicazione, è possibile effettuare una nuova detersione per eliminare materiale estraneo in
esubero, sbrigliare le eventuali aderenze fibrinose e prevenire una peritonite terziaria.
Nota Bene: questo tipo di controllo non è applicabile a tutte le patologie: con raccolte multiloculari
(malattie diverticolari) si fa un drenaggio radio guidato, eventualmente ripetibile rimandando la chirurgia in
seguito.

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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul INFEZIONI INTRAADDOMINALI

Importanza del Controllo


Studi abbastanza recenti dichiarano che un adeguato controllo riduce del 30% la possibilità del paziente di
andare incontro ad un outcome sfavorevole.
[Se non controlliamo la fonte possiamo dare tutti gli antibiotici che vogliamo senza risolvere nulla.
Si è visto che nonostante tutto un inadeguato controllo della fonte aumenta di gran lunga la percentuale di
mortalità operatoria.

Nello studio a destra i pazienti avevano un


a mortalità operatoria del:
 9.5% in caso di controllo adeguato;
 33.3% in caso di controllo non adeguato. -
Le (s)bobe” ]

Possibilità di Controllo meno Invasivo


Esistono casi in cui è preferibile evitare un intervento di controllo chirurgico (per esempio nei pazienti
scompensati).
Inoltre il controllo chirurgico dell’infezione può essere:
a) Facile da effettuare: nel caso di appendiciti, colecistiti, ulcere gastro-duodenali perforate anche se
complicate in PAC. Infatti il controllo è possibile tramite sutura o rimozione dell’organo fonte di
infezione.
b) [Difficile da effettuare: è il caso di PAG purulenta/stercoracea, in quanto un controllo inadeguato
espone il paziente a peritonite terziaria ed infezione da Bad Bugs. Le (s)bobe]

Un controllo mininvasivo dell’intervento è quindi possibile:


 Diverticolo del colon: se infiammato si può formare un ascesso peri-colico che il più delle volte non
necessita subito di resezione chirurgica ma può essere drenato direttamente dal radiologo.
La procedura è svolta tramite guida ECO o TAC. Una volta trovato l’ascesso può essere drenato
1
se è Hinchey 2B (<4cm).
La percentuale di successo è dell’80-92% ed è un intervento ripetibile.
 Appendicite acuta: vedi prossimo capitolo.

Nota Bene: se si ha il minimo dubbio di mancato controllo della fonte di infezione bisogna intervenire subito
chirurgicamente.

2) VALUTAZIONE DEI BIOMARKERS


Sono utili nella valutazione della gravità di un’infezione:
1) Conta dei globuli bianchi;
2) PCR: molto importante per monitorare l’outcome di una pancreatite acuta;
3) Procalcitonina (PCT):
 È precursore della calcitonina, ormone coinvolto nel metabolismo del calcio.
È prodotta nell’apparato di Golgi delle cellule C della tiroide (per questo motivo la calcitonina è
marker del carcinoma midollare della tiroide, il raro tumore delle cellule C).
 È un marker buono e attendibile della sepsi e quindi utile a valutare l’outcome del paziente.
 È un esame molto più specifico della PCR, ma è molto costoso e oggi come oggi viene impiegato
fondamentalmente in terapia intensiva e qualche volta anche in chirurgia; sicuramente non viene
utilizzato come routine per valutare un quadro di infezione intraddominale, ma piuttosto l’outcome
dell’evoluzione stessa.
 Il suo dosaggio è criterio per identificare pazienti con inadeguato controllo dell’infezione;
potrebbe essere necessario un nuovo intervento chirurgico.

1
La classificazione Hinchey riguarda la localizzazione degli ascessi nella malattia diverticolare.

34
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul INFEZIONI INTRAADDOMINALI

3) TREND NELLA MICROBIOLOGIA DI GERMI E RESISTENZE


 Aumenta la quantità di germi MDR (Multi-Drug Resistant).

E’ stato dimostrato nello “SMART Program”: pubblicato nel 2015, è frutto di uno studio fatto negli ospedali
americani dal 2010 al 2012. Ecco i risultati:
1. Pseudomonas: su essi è attiva solo la Amikacina;
2. Gram negativi: il 45% è resistente;
3. Antibiotici per infezioni comunitarie poco efficaci: Ampicillina-sulbactam e Ampicillina-Clavulanico
(Augmentin, per capirci NdR) non danno più assolutamente copertura.

4) ANTIBIOTICO-TERAPIA
Obiettivi per utilizzarla:
 Prevenzione della diffusione locale e sistemica;
 Complementare al controllo locale;
 Riduzione delle complicanze a distanza.
Presenta due fasi:
I. Fondamentale iniziare il prima possibile una terapia antibiotica empirica con farmaci ad ampio
spettro.
II. Poi descalation, ossia scalare antibiotico una volta scoperto il batterio con l’antibiogramma. La
terapia deve durare per un periodo breve, basandosi su campionamento e trend microbiologici.

a. Un tempo si protraeva la terapia per 1-2 giorni dopo la completa risoluzione del quadro clinico e
quindi le terapie si protraevano per tempi abbastanza lunghi.
b. Oggi è stato dimostrato che la terapia non deve protrarsi per oltre 5-7 giorni, per circoscrivere le
resistenze. In particolare, se il quadro clinico si risolve precocemente la terapia può essere
interrotta subito.
In alcune situazioni la terapia può essere protratta anche per 15-20 giorni, ma solo in stretta
collaborazione con l’infettivologo.
Esempio: peritonite acuta da perforazione di ulcera gastrica. La terapia antibiotica può durare anche
soli 3-4 giorni. Non si procede oltre per non slatentizzare MDR e per evitare effetti avversi.

Antibiotici “Strategici”
1. CEFALOSPORINE DI III GENERAZIONE: usate in quantità abnormi e improprie, aumentano la quota di
ESBL+ negli Enterobacter.
[Extended Spectrum Beta Lattamase: Gram – produttori di beta-lattamasi capaci cioè di aprire le
molecole degli antibiotici beta-lattamici - M]
2. CARBAPENEMICI: le KPC erano in percentuale contenuta a Cattinara, ma cominciano ad aumentare.
3. FLUORCHINOLONICI: usati moltissimo, in grado di scatenare resistenze ai Gram- ed Enterobacter.
4. AMINOGLICOSIDICI: non hanno azione sugli anaerobi. [Gli aminoglicosidici sono grandi molecole
polarizzate che per superare la membrana interna devono sfruttare meccanismi O2 dipendenti. Gli
anaerobi non li hanno, quindi sono SEMPRE resistenti. -M]
5. TIGECICLINA: antibiotico con buona diffusione nei tessuti molli e nelle IAI.
Rientra nella categoria di farmaci che si possono prescrivere esclusivamente con la consulenza di un
infettivologo.
Non da’ assolutamente copertura su Pseudomonas (germe ospedaliero molto comune) mentre copre
anerobi e Acinetobacter.
Lezione 3 – 16 aprile 2019

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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul INFEZIONI INTRAADDOMINALI

Ci sono dei warning dell’FDA riguardo uso ed abuso degli antibiotici: in particolare i fluorochinolonici
(come la ciprofloxacina) vengono utilizzati in maniera quasi esasperata per infezioni urinarie e delle alte vie
respiratorie, anche nei bambini.
Ciò scatena resistenze; inoltre danno effetti collaterali considerevoli a livello muscolo-scheletrico, oltre alla
rottura del tendine d’Achille (evenienza molto rara).

Studio STOP-IT
Recentemente, l’interessante studio STOP-IT ha indicato che con adeguato controllo della fonte d’infezione
(= i chirurghi hanno fatto il loro lavoro) bastano anche 4 giorni di antibiotico-terapia per ottenere ottimi
risultati.
 Lo studio STOP-IT (pubblicato sul NEJM) ha preso in considerazione un campione di 518 pazienti in
trattamento antibiotico dopo adeguato controllo locale di infezioni intraddominali complicate.
Il campione è stato suddiviso in due gruppi:
1) Caso: antibiotico per un massimo di 4 giorni.
2) Controllo: antibiotico secondo regole canoniche, quindi fino a 2 giorni dalla risoluzione clinica
(benessere, niente febbre, esami di laboratorio normali).
Nei Primary end points (leggi “vediamo cosa abbiamo trovato”) erano sovrapponibili:
1. Mortalità operatoria;
2. Probabilità di ripresa dell’infezione: la percentuale abbastanza elevata in entrambi i gruppi fa
dubitare che il controllo dell’infezione sia sempre stato adeguato.
3. Percentuale di infezioni del sito chirurgico.

Va comunque ricordato che stiamo parlando di infezioni intraddominali complicate, quindi perlopiù di
interventi sporchi, infetti o contaminati.
Come già sottolineato, l’outcome varia in funzione del paziente, grado di scompenso d’organo (gravità della
sepsi) e malattia di base che ha causato la contaminazione peritoneale.

Nota Bene: in generale, i pazienti ad alto rischio sono individuati sulla base di scores (specie in terapia
intensiva e chirurgia ma anche in clinica) per definire in base a parametri vitali, stato di coscienza e rialzo
termico i criteri di sofferenza. I principali scores sono SOFA e qSOFA (trattati anche da Luzzati, NdR).
Sicuramente il paziente ad alto rischio ha una delle seguenti caratteristiche:
1. Anziano;
2. Con co-morbilità;
3. Denutrito/malnutrito;
4. Neoplastico;
5. Recentemente in terapia antibiotica.

Antibiotic Stewardship

Si tratta della corretta gestione degli antibiotici, ad opera di una commissione intra-ospedaliera ad hoc
che deve stabilire delle linee guida sull’utilizzo di antibiotici all’interno della struttura. Infatti implementare una
politica di adeguato controllo dà benefici in termini di:
a) Migliore sopravvivenza: tener conto dei dati sopra elencati e non dare antibiotici “esasperati” per
lungo tempo;
b) Minori antibiotico-resistenze.

La stewardship è particolarmente importante per gestire le infezioni ospedaliere (intraddominali, respiratorie,


urinarie).
Le azioni che vengono poste in atto dalla commissione sono spesso atte a cambiare la cultura: si pensi al
warning FDA sulla ciprofloxacina di cui si è parlato sopra.

36
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul INFEZIONI INTRAADDOMINALI

2
Questo è auspicabile negli ospedali “hub” come Cattinara a Trieste o quello di Udine .
Nota dello sbobinatore: la prof si riferisce ad un modello di gestione della Sanità detto “Hub & Spoke” in cui
un ospedale centrale di grandi dimensioni e con varie specialistiche (hub) coordina e comunica con le
piccole realtà cliniche periferiche (spokes) per una migliore copertura sanitaria del territorio.
Note Epidemiologiche sulla Antibiotic Stewardship
 In uno studio di prevalenza europeo del 2013 si sono valutati 14.000 pazienti italiani, il 6,6% del totale
3
(di cui il 33% in chirurgia e quasi il 50% con più di 65 anni ).

I risultati sono i seguenti, e probabilmente concordi con i dati emersi più recentemente:
 Uso ospedaliero di antibiotici: 44% in Italia, contro la media europea di 35%. In Italia l’uso
ospedaliero di antibiotici è diffusissimo, senza tener conto dei dati dei medici di medicina generale
(general practitioners).
4
I più usati sono proprio i fluorochinolonici, le cefalosporine di III generazione (scatenano gli ESBL
che possono essere resistenti) e poi le penicilline.
 Resistenze:
1. Cefalosporine di III generazione: sono resistenti il 34% degli Escherichia Coli e il 65% delle
Klebsielle;
2. Carbapenemi: sono resistenti il 48% delle Klebsielle (KPC) e il 39% delle Pseudomonas.
3. Meticilline: il 58% dei pazienti ha stafilococchi meticillino-resistenti (MRSA).
Il nostro ospedale ha 30% di MRSA e non troppe KPC.
 Politiche sbagliate:
1. Profilassi antibiotica (utilizzo di antibiotici prima che si manifesti l’infezione del sito chirurgico):
protratta troppo a lungo (più di 24 h), cosa ideale per slatentizzare resistenze.
La profilassi deve essere “short term” con la molecola più adatta al sito e per il minor
tempo possibile (meno di 24 ore).
2. Ridotta politica di lavaggio delle mani: in Italia il consumo di gel detergente è inferiore di
10l/1000 giorni di degenza, a fronte di 17-19 l nel resto d’Europa.
Questo dato è criticabile perché basato su consumo del gel; magari un paese risulta virtuoso
solo perché tutti rubano il gel e se lo portano a casa.
Ad ogni modo, la misura migliore per prevenire le infezioni è il lavaggio sociale in reparto,
di contatto tra un paziente e l'altro e in sala operatoria.
L’aderenza ideale degli operatori sanitari è del 60% (studenti, OSS, infermieri, medici),
ma i medici si lavano meno di tutti.
 [Politiche giuste (da implementare):
1. Tramite una formazione continua;
2. Pocket cards interni;
3. Interdisciplinarietà;
4. [le sole linee guida non bastano! – Slide] - Le (s)bobe]

 Linee guida WSES 2013:


Distinzione tra infezioni:
1. Comunitarie: con grado di evidenza IB si consigliano antibiotici a spettro ristretto, facendo
attenzione a pregresse terapie antibiotiche, recenti ospedalizzazioni (fino a 3 mesi) prima e co-
morbilità.

2
Presumo il Santa Maria della Misericordia.
3
La prof sottolinea che gli over 65 non sono considerati più anziani ma “young-olds”, perché ormai si diventa
anziani da 75 anni in poi.
4
Gli ESBL (Extended Spectrum Beta Lattamase) sono i Gram- produttori di beta-lattamasi. [Per chi avesse
voglia, Farmacologia pag. 423]

37
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul INFEZIONI INTRAADDOMINALI

2. Associate all’assistenza: con grado di evidenza IB si consigliano antibiotici ad ampio spettro in


monoterapia o combinazione, conoscenza dell’ecologia batterica nell’ospedale, politica di cycling
degli antibiotici.

 Dati del reparto di Chirurgia Generale: nel periodo gennaio 2015-ottobre 2016 sono stati svolti 2735
interventi, di cui il 44,8% in urgenza/emergenza (unico reparto di chirurgia con guardia 24/24).
a) Il 27% degli interventi è per infezioni intraddominali:
1. Appendicite acuta 37%;
2. Colecistite acuta 35,4%;
3. PAG secondarie (perforazioni gastroduodenali o intestinali, infarti intestinali) 19,6%;
4. Peritoniti terziarie 6,4%.
b) Cambi di ecologia batterica:
Batterio Prima (%) Dopo (%) Trend
1 E. Coli 25,2 23,7 =
2 Enterococchi 22,09 22,9 =
3 Klebsiella 6,5 11,27 ↑
4 Pseudomonas 6,2 4,5 ↓
5 Bacteroidetes / 4,1 Comparsi (+ attenzione in raccolta)

c) [Resistenze:
o E. Coli: discesa di ESBL; discesa resistenze per amoxilicillina e piperacillina-tazobactam (Pip-
Taz); zero resistenze per i carbapemenici.
o Enterococchi: poca resistenza per gentamicina; per l’enterococco faecium poca resistenza
per ampicillina e glicomicina.
o Klebsiella/Pseudomonas: poca resistenza ai carbapemenici (0-7%); stabile per PIP-TAZ con
notevole diminuzione di ESBL. –Le (s)bobe]

Considerazioni Conclusive
a. Le linee guida sulle molecole utilizzate non sono in programma (vedi slides per informazioni).
b. La scelta degli antibiotici per le infezioni delle vie biliari sarà trattata nelle prossime lezioni.

38
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

APPENDICITE ACUTA

ANATOMIA
L’appendice è un diverticolo vero, ossia caratterizzato da parete completa (la parete intestinale).

Viceversa, un diverticolo falso è composto da sole mucosa, sottomucosa ed eventualmente sierosa.

 SEDE: alla confluenza delle tenie presso la valvola ileo-ciecale;


solitamente la sua proiezione semeiologica è in fossa iliaca di
destra. Talvolta sono descritte appendici lunghe 12 cm e con
calibro di 1 cm che quindi hanno proiezioni diverse (vedi
immagine sottostante).

Questo è importante per la clinica. Infatti un’appendice allungata


può trovarsi in sede [elenco da Le (s)bobe]:
1. Pelvica;
2. Mesoceliaca;
3. Paracolica;
4. Retro-ciecale;
5. Sotto-epatica;
6. [peri ileale
7. a imbuto].

 VASCOLARIZZAZIONE: arteria appendicolare (ramo dell’arteria cecale posteriore, ramo dell’arteria


1
mesenterica superiore ).
La vascolarizzazione è di tipo terminale: questa informazione è essenziale per fisiopatologia per il
trattamento chirurgico.
Una ischemia può portare a necrosi, auto-amputazione dell’appendice e peritonite acuta circoscritta
(appendi-peritonite).
Infatti, nell’appendice non sono presenti circoli collaterali, e separandola dal meso l’appendice resta
devascolarizzata; questo principio è utilizzato per le appendicectomie (“open” e laparoscopica).

 ISTOLOGIA: è la “tonsilla dell’addome” per la componente importante di tessuto linfoide, composto da


cellule B e T con funzione immunologica.
Nei giovani (da bambini in età scolare a giovani adulti) si verifica una fisiologica iperplasia linfoide
dell’appendice, da considerarsi importante fattore di rischio per appendicite acuta in tenera età.
Ciò non è vero per le fasce d’età più avanzata: L’iperplasia linfoide regredisce con il passare degli
anni, quindi va individuata un’altra causa di appendicite acuta in adulti e anziani.

EPIDEMIOLOGIA
Varia in base a:
 Età:
 Minore di 2 anni: estremamente improbabile. Infatti la comunicazione tra il lume appendicolare e il
lume del colon è molto ampia, e quindi manca il substrato che scateni l’infezione.

1
Le (s)bobe.
39
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

Adolescente e giovane adulto (da 7-10 fino a 30 anni): massima frequenza in assoluto.
Anziano: sintomatologia dolorosa in fossa iliaca destra fa pensare ad una patologia neoplastica. I
tumori del colon di destra infatti tendono alla crescita vegetante (cioè verso il lume), con
discrepanza tra massa neoplastica e sua vascolarizzazione. Ne consegue necrosi e sfaldamento
della stessa, con febbricola ed eventuale sanguinamento con quadri di anemizzazione abbastanza
importanti.
 Sesso: segue il lifetime risk (rischio di andare incontro ad appendicite acuta durante la vita).
 Maschi: 8,6 %;
 Femmine: 6,7 %.

EZIOLOGIA
Sono i comuni agenti piogeni:
 Colibacilli (90%): comuni batteri intestinali;
 Altri (10%): principalmente stafilococchi, streptococchi, pneumococchi.

PATOGENESI
I germi si propagano attraverso 2 vie. Giunti a destinazione, meccanismi di virulentazione permettono lo
sviluppo dell’appendicite.
a) Enterogena, con penetrazione transmucosa: è necessario un meccanismo che porti a virulentazione
una delle specie normalmente presenti. Questo varia a seconda dell’età:
 Giovane: iperplasia linfoide. Porta ad aumento di pressione e chiusura del lume appendicolare, con
stasi del suo contenuto non sterile.
 Adulto ed anziano: coprolita o talvolta tumori.
ll coprolita è una alterazione della coprosintesi dovuta a disidratazione estrema e solidificazione di
una massa fecale. A differenza dei fecalomi si localizzano a livello dei diverticoli (e quindi della
appendice). Non superano il cm di diametro ma ciò è sufficiente a chiudere il lume (meccanismo a
provetta chiusa).

I tumori sono più raramente benigni ma possono essere altrimenti carcinomi mucinosi. Se in
seguito ad appendicectomia si trova un tumore (specie il carcinoma) l’iter terapeutico cambia e
l’intervento va allargato.
Il lume è chiuso quanto più il pertugio tra appendice e colon ascendente è ampio: per questo il
bambino con meno di 2 anni va incontro ad appendicite meno frequentemente.
b) Ematogena: arrivo dei batteri da un altro focolaio suppurativo (cutaneo o tonsillare). La carica arriva dal
circolo alla rete capillare infiammando la mucosa appendicolare.
La fonte può essere:
 Cavità orale: streptococchi e pneumococchi; attenzione dunque ad angine faringee/tonsilliti.
 Cute: stafilococchi. Un punto di partenza può essere un favo cutaneo, ad esempio nel paziente
diabetico.

FISIOPATOLOGIA
La sequenza fisiopatologica è:
I. Chiusura del lume;
II. Aumento di pressione senza via di scarico;
III. Ripercussione su circolazione ematica (terminale) e linfatica, con stasi linfatica negli strati più
interni della parete.
IV. Risposta del sistema nervoso: i plessi nervosi sottomucosi rispondono allo stimolo irritativo
scaricando tramite le fibre afferenti a T8-T10. Il dolore insorge a livello ombelicale e periombelicale,
proiezione di queste fibre.

40
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

Man mano che l’irritazione coinvolge la parete intera si passa al dolore viscerale e infine alla
localizzazione precisa (generalmente fossa iliaca destra).
 L’evoluzione gangrenosa è dettata dall’ischemia (vascolarizzazione terminale), ma è facilitata in
presenza di germi anaerobi.
 La gravità della clinica dipende dal grado di interessamento della parete. Questo ha risvolti terapeutici,
e permette di decidere quando l’appendicite vada operata.

ANATOMIA PATOLOGICA
L’appendice può essere:
A. Catarrale: infezione circoscritta, con interessamento di mucosa e edema. La sierosa è lucida o appena
opacata.
Per i vecchi semeioti è “a pene di bimbo”, perché così appare nelle appendicectomie per via aperta
(cioè incidendo la parete nel punto di McBurney e aprendo il peritoneo, se localizzata nel punto
giusto).
B. Flemmonosa (immagine a destra in alto): infiltrato purulento diffuso a
tutta la parete con eventuali ascessi.
L’esame obbiettivo è completamente diverso, perché è un’infezione
intraddominale (che per definizione può essere complicata se si ha
interessamento del peritoneo).
C. Gangrenosa (immagine a destra in basso): l’ipertensione condiziona
trombosi della vascolarizzazione terminale, infarto appendicolare, necrosi
ed eventualmente auto-amputazione.

Nell’immagine a destra si vede lo sfondato del Douglas e l’appendice


(tumefatta, con evoluzione flemmonosa e gangrenosa).
Durante l’operazione si utilizza un uncino che con tecnica elettrocoagulativa
recide il meso e i vasi terminali contigui alla sierosa. In questo modo si
induce l’ischemia dell’appendice.
Va posta attenzione alla base di impianto al cieco, che deve essere
sana per permettere una buona tenuta della sutura ed evitare una fistola
stercoracea, situazione molto sfavorevole.

Nota Bene:
 Nella catarrale, si ha coinvolgimento degli strati più interni, con sierosa in buone condizioni e assenza di
infiltrato purulento. Remissione possibile con sola antibioticoterapia e non intervento.
 In flemmonosa e gangrenosa invece è necessaria la chirurgia.

STORIA NATURALE
Un’appendicite acuta può evolvere nei seguenti modi:
a) Risoluzione;
b) PAC: con formazione di piastrone dato dalla conglutinazione fibrinosa tra cieco, anse ed omento.
Viceversa, nella colecistite era data dal grande omento; essendo nel compartimento sovramesocolico
non si aveva ileo paralitico.
c) PAG (secondo le (s)bobe attraverso evoluzione in due tempi partendo da una PAG).
d) Ascesso: nel contesto del piastrone.
e) Perforazione: può precedere la gangrena, ad esempio nel caso di un ascesso che abbia raggiunto la
sierosa. È una IAI complicata. Nel 20% dei casi è il quadro di esordio, e può passare inosservata.

41
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

DIAGNOSI
CLINICA
1. Dolore (70-80% dei casi):
I. Insorgenza in epigastrio o periombelicale;
II. Spostamento dopo 4-6 ore verso la sede dell’appendice: nel 60% dei casi è in fossa iliaca destra.
Se localizzato in altre sedi il decubito può essere d’aiuto (vedi dopo).
La diagnosi differenziale di questo dolore è trattata in seguito e dipende da:
a) Sede dell’appendice;
b) Tipo di paziente (bambino, adulto, vecchio, donna, uomo).
2. Anoressia, nausea e vomito (75%): compaiono generalmente dopo il dolore.
Ciò potrebbe essere un criterio di diagnosi differenziale con:
 Occlusione intestinale;
 Colite: ad esempio da tossinfezione alimentare, se legata a curva dell’alvo con componente
diarroica.
3. Febbre (38%): non elevata come le urosettiche e biliosettiche. Non supera mai 38-38,5° e ha con
andamento a dente di sega.
4. Tachicardia lieve: raro.
5. Decubito particolare. In caso di appendice retrocecale ho decubito psoitico: [lieve zoppia nell’andatura
o stando a letto una lieve flessione dell’arto inferiore, poiché l’estensione dell’arto provoca
un’accentuazione della sintomatologia dolorosa. – Le (s)bobe]
[La tipica sequenza di sintomi - dolore periombelicale scarsamente localizzato, seguito da nausea e vomito
con successivo spostamento del dolore in fossa iliaca destra - si verifica solo nel 50-60% dei pazienti -
Harrison].

ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME


 ISPEZIONE: possibile ipomobilità;
 PALPAZIONE:
1. Dolore spontaneo;
2
2. Dolore provocato (punti appendicolari): nel 60% dei casi è dolorabile il punto di McBurney .
3. Reazione di difesa: possibile e circoscritta in base al grado di coinvolgimento della parete
appendicolare. Il paziente (spesso giovane e di sesso femminile) con appendice catarrale non ha
reazione di difesa; con appendice flemmonosa ha sicuramente reazione presente.
Si evidenziano inoltre positività ai segni di Blumberg e di Rovsing.

Riassumendo: la diagnosi è clinica, sulla base della triade dolore spontaneo,


dolore provocato, reazione di difesa circoscritta.

Se l’esame è negativo si pensa alle diagnosi differenziali oppure ad una


localizzazione appendicolare anomala:
 Appendice pelvica: posso avere ileo circoscritto, ma è difficile da
evidenziare.
Procedo con esplorazione rettale e vaginale, valutando la presenza di
liquido peri-appendicolare con dolore nello scavo di Douglas.
[Segno dell’otturatore: la rotazione interna dell’anca causa dolore. –
Harrison]
 Appendice retrocecale: origina dalla base del cieco, si porta posteriormente

2
Linea tra ombelico e spina iliaca a-s., tra terzo medio e terzo superiore.
42
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

in contatto con peritoneo della parete posteriore, ureteri e psoas; la punta raggiunge l’ipocondrio di
destra. Non ho quadro addominale, ma l’irritazione dello psoas (psoite) si evidenzia come contrattura
dello stesso.
[Nell’appendice retrocecale oltre al già citato decubito psoitico esiste anche il segno
dell’ileopsoas: l’estensione dell’anca destra causa dolore lungo la regione glutea postero-laterale
e l’anca. – Harrison]

CASO CLINICO: donna “young old”, Dolore e Tumefazione alla radice della coscia destra
 E.O.: completamente negativo ad eccezione di dolore e tumefazione.
 Diagnosi differenziale:
1. Flogosi di un linfonodo: ad esempio in problemi ginecologici come bartolinite o affezioni vulvari;
2. Ernia crurale: una piccola tumefazione dolente sotto alla linea del Malgagni è indicazione
operatoria assoluta.
 Diagnosi: la porta erniaria è piccola (punta del mignolo) e inestensibile perché prevalentemente ossea.
Il sacco è tumefatto e scuro per la stasi ematica e la strozzatura. Aperto si trova un’appendicite acuta in
un’ernia crurale.
 Terapia: l’ernia era complicata quindi l’intervento è stato sporco. La rete (tecnica tension-free) non è
stata applicabile, quindi si sono posti punti di sutura.
 Prognosi: non avendola riparata l’ernia può recidivare.

ESAMI DI LABORATORIO
1. Leucocitosi neutrofila: meno elevata che nell’infarto intestinale.
Se catarrale è sotto 7500-8000, se flemmonosa sotto 17000. E’ elevatissima in gangrena o
perforazione.
2. PCR: praticamente normale, almeno nella catarrale.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Ci si basa su:
 Distinzione da altre patologie con presentazione dolorosa simile, anche extraddominali. Queste
possono capitare anche in un bambino in età scolare [presumo intenda che bisogna fare DD anche se il
paziente è un bambino in età scolare (nel quale ci si potrebbe attendere un’appendicite acuta)], per cui
è essenziale una corretta anamnesi.
 Sesso ed Età.

Dolore in Ipocondrio Destro (Sottoepatico)


[Prima di diagnosticare un’appendicite acuta,] vanno esclusi:

1. PATOLOGIA DELLA VIA BILIARE/COLECISTI: colecistite acuta specialmente da calcolosi della colecisti.
Si tratta di una infezione intraddominale, quindi non ho dolore colico ma di tipo sordo con reazione di
difesa.
Negli USA si è coniata la sigla FFFF (Forty, Female, Fat, Fertile) per descrivere le caratteristiche
della paziente ideale con calcolosi della colecisti.
 L’esame dirimente è l’ecografia della colecisti. Si trova ispessimento della parete dell’organo,
presenza di calcoli e liquido pericolecistico. [La colecisti in genere è abbastanza facile da studiare
in eco perché non si ha lo sbarramento dato dalle anse intestinali. – Le (s)bobe].
[Solitamente l’appendice non si dovrebbe vedere tramite Eco.
Un criterio per definire l’appendicite acuta (e questo vale anche per le appendici a livello di
fossa iliaca dx) è un calibro dell’appendice maggiore di 6 mm.
Ovviamente dipende molto dalla costituzione anatomica del paziente:
Magro: riesco a dare una serie di esaustive informazioni;
Obeso: non è studiabile dal punto di vista ecografico. – Le (s)bobe]
43
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

2. PERFORAZIONE DI ULCERA GASTRO-DUODENALE: non va


esclusa a priori, ma qui il dolore sarebbe viscerale “a colpo di
pugnale” localizzato nei quadranti superiori.
 L’esame dirimente è la RX diretta addome: documenta la
falce d’aria subfrenica (indice di perforazione). La falce d’aria
è difficile da trovare in caso di appendicite gangrenosa.
A questo punto si può ipotizzare un’appendicite acuta con localizzazione
laterocecale o più raramente retrocecale, di lunghezza tale da arrivare con un’estremità a livello
sottoepatico.

Dolore Epigastrico
Va esclusa la PANCREATITE ACUTA: dolore molto intenso epigastrico con tendenza ad irradiarsi
posteriormente a cintura.
[La causa più frequente di pancreatite acuta che vedremo sono i calcoli, quindi le cosiddette bilio-
pancreatiti.
Il paziente può presentare ittero o subittero sclerale o riferire di essere stato “giallo” il giorno
precedente. Questo è espressione di un calcolo passato lungo il coledoco attraverso la papilla e che sia
stato espulso creando comunque un’ipertensione a livello del Wirsung – Le (s)bobe]
 L’esame fondamentale è il dosaggio di amilasi e lipasi: nella pancreatite acuta risultano aumentate
anche di 3 volte.
[Markers di pancreatite:
1. Alfa-amilasi: aumenta dopo 2 giorni quindi si stabilizza dopo 3-5;
2. Lipasi: aumenta dopo 24-48 ore ma rimane alta fino 7-10 giorni (utile per diagnosi tardiva);
3. Elastasi: quantità stabile nelle feci.]

Dolore in Fossa Iliaca Destra o Quadranti Centrali


Vanno escluse le MALATTIE DIVERTICOLARI:
1. DIVERTICOLI DEL COLON DESTRO: un po’ improbabili, perché si presentano generalmente con
dolore a sinistra.
2. DIVERTICOLI SOLITARI DEL CIECO (in pazienti asiatici): diverticoli veri congeniti con dolore a
destra. Sono tipici dei paesi orientali e spesso sono causa di dolore addominale per infiammazione
e talvolta sanguinamento.
3. DIVERTICOLO DI MECKEL INFIAMMATO: diverticolo vero che può perciò dare luogo a tutte le
patologie dei diverticoli. Dà dolore specialmente ai quadranti centrali, dove l’appendice potrebbe
comunque localizzarsi.
[Le (s)bobe: potremmo trovare degli PSEUDO-DIVERTICOLI (tipici della malattia diverticolare). Il paziente potrebbe
avere un dolicosigma che tende ad essere proiettato verso i quadranti centrali (se non addirittura verso i quadranti di dx)
in cui si ha diverticolite che si manifesta con un dolore localizzato in fossa iliaca dx. il paziente non sarà un ventenne, ma
un adulto dai 50 anni in poi, quindi relativamente anziani.]
[WEB: In medicina, un dolicocolon (parola derivata dal greco antico Dolilchos, la lunga distanza, e colon) è un'anomalia
del colon caratterizzata da un abnorme allungamento. Tale patologia è di solito congenita ma a volte può anche essere
una conseguenza dell'assottigliamento e allungamento delle pareti intestinali. Il Dolicocolon colpisce prevalentemente il
colon discendente ed il sigma (dolicosigma) e predispone al volvolo poiché il colon tende a ripiegarsi su se stesso con
maggior facilità]

[Harrison: Altre cause di dolore addominale nel quadrante inferiore destro sono:
 LINFOADENITE MESENTERICA;
 TIFLITE: febbre e dolorabilità a livello del quadrante addominale inferiore destro in un paziente
immunocompromesso (es. neutropenico dopo chemioterapia).]
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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

Dolore e Diarrea
All’esordio può non esservi subito dolore ma diarrea, magari accompagnata da nausea e vomito. Vanno
esclusi:

1) ILEITE ACUTA: causata spesso da Salmonella (con quadro diarroico importante) o Yersinia; è
necessaria una coprocultura. Il dolore tende a recedere.
2) MORBO DI CROHN: paziente giovane, calo ponderale negli ultimi mesi, con dolori addominali
crampiformi. Generalmente si ha un’anamnesi positiva per disturbi dell’alvo in senso diarroico.
3) CARCINOMA PERFORATO DEL CIECO: spesso nell’anziano. Può provocare una reazione plastica del
peritoneo, che porta l’omento e con esso le anse intestinali a coprire la zona interessata.
[Le (s)bobe: Potremmo avere una neoplasia del cieco andata incontro a:
 Perforazione vera e propria (ma in questo caso il paziente diventa peritonitico);
 Microperforazione coperta che, all’esame obiettivo, più che evocare dolore spontaneo/provocato e
resistenza, si manifesta con la presenza di una tumefazione.]

Quindi anziano con alvo irregolare o del tutto regolare, dolore, possibile tumefazione, sangue occulto nelle
feci (SOF +) e anemia (paziente pallido e Hb anche di 6g/dl).
Infatti, spesso il paziente arriva all’attenzione del medico proprio la stanchezza che sente e i disturbi legati
all’anemia cronica, la quale risulta comunque abbastanza compensata.
Ai successivi accertamenti si scoprono tumefazioni anche molto grosse, che coinvolgono i linfonodi regionali,
o che hanno già dato metastasi.
CASO CLINICO: Astenia e importante Anemia cronica
 Clinica: ottime condizioni generali, astenia e importante anemia cronica. La paziente canalizza normalmente.
 Diagnosi: si effettua pancolonscopia che evidenzia neoplasia del cieco, poi sottoposta a stadiazione mediante
TAC toraco-addominale.
La TAC evidenzia numerose metastasi epatiche. La paziente è canalizzata normalmente perché la neoplasia non
occlude il lume.
 Terapia: si fa quindi una chemioterapia neoadiuvante, per vedere come risponde il fegato.
Non si opera in questo caso, poiché non c’è il vincolo rappresentato dall’occlusione; inoltre, si rischierebbe di
sottoporla a uno stress chirurgico che potrebbe slatentizzare altre metastasi epatiche. In seguito si può
eventualmente effettuare un unico intervento per entrambi gli organi coinvolti.

Dolore Irradiato all’Angolo Costo-Vertebrale Destro


1) CALCOLOSI URETERALE DESTRA: dolore di tipo colico, poiché il calcolo scende dal calice all’uretere
con irradiazione variabile in base a dove il calcolo stesso sta migrando.
Può associarsi a:
1. Disturbi della minzione (ma anche essere silente);
2. Microematuria: dovuta a sfregamento del calcolo sull’urotelio; si valuta con uno striscio.
Viceversa, la macroematuria è assente perché dovuta piuttosto a problemi di vescica (cistite emorragica
nelle donne), urotelio o rene.
Va in DD con l’appendicite retrocecale, ma non con quella classica (dolore spontaneo, provocato
e reazione di difesa).
2) URETERO-IDRONEFROSI: dolore a livello costo-vertebrale o del fianco. Il calcolo può avere un diametro
di 5 mm e incunearsi nell’uretere senza scendere; a monte si avrà dilatazione dell’uretere e della
capsula di grado variabile.
Nella DD ci aiutano disuria, tenesmo, [eventuale psoite]. Lo stick urinario permette di trovare
microematuria e leucocituria.
Il tenesmo è prognosticamente positivo, perché indica che il calcolo ha preso la via della vescica e
potrebbe essere espulso.

45
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

3) PIELONEFRITE [è citata solo dalle s(b)obe ma pare sovrapponibile alla uretero-idronefros];


4) EPIDIDIMITE: infiammazione epididimo.
5) TORSIONE DEL TESTICOLO: dolore molto acuto, intenso e continuo; viceversa in una situazione di
appendicite acuta potremmo avere un paziente che lamenta un dolore crampiforme.
6) ERNIA INGUINALE STROZZATA (suggerita dagli studenti): possibile, ma si riscontrerebbe una
tumefazione e il paziente direbbe di non riuscire a ridurre più la propria ernia.
[Punti da 3) a 6): da Le (s)bobe]

Dolore ai Quadranti Inferiori


PORPORA DI SCHÖNLEIN-HENOCH: vasculite dei bambini principalmente in età scolare. Può manifestarsi
con dolore addominale localizzato ai quadranti inferiori, crampiforme e quindi del tutto simile a quello
dell’appendicite acuta. Spesso questo dolore si manifesta circa 2
settimane dopo un’infezione delle alte vie aeree (es. tonsillite da
streptococco).

Si accompagna ad alcuni sintomi che aiutano per la DD:


1. Porpora: compare a livello dei tegumenti ma poi tende a
regredire;
2. Dolori articolari (soprattutto al ginocchio);
3. Interessamento nefritico (rene interno): complicanza più
severa. [Nefrologia/Immunologia Clinica: Porta a una
glomerulonefrite proliferativa e necrotizzante segmentaria
da deposito di IgA; eventualmente anche in associazione
ad interessamento polmonare (sindrome pneumorenale).]

Dolore nella Donna in Età Fertile


Donne con dolore in sede pelvica vanno esaminate sia per patologie ginecologiche che per appendicite
acuta con sede pelvica.
L’appendice pelvica è in strettissima continuità con l’apparato genitale femminile; la prof.ssa ricorda dai suoi testi di anatomia il
legamento di Cleyet [La prof dice “legamento di Cladeau” ma probabilmente si è confusa.], sotteso tra appendice e ovaio (gliel’hanno
pure chiesto all’esame).

È importante chiedere alla donna se è in gravidanza o in che fase del ciclo mestruale si trova. Nella
fase che precede l’ovulazione infatti si ha dolore che è solitamente bilaterale, al contrario della
appendicite acuta.
La DD si pone con:
1) SALPINGITE ACUTA: processo infiammatorio che coinvolge le tube di Falloppio in cui il dolore è del
tutto simile ad una appendicite acuta. Potrebbe complicare in piosalpinge, raccolta di materiale
purulento all’interno della tuba. Bisogna ricordare che, nella donna, il cavo peritoneale non è escluso
dall’ambiente esterno, quindi si deve chiedere se ci sono state perdite vaginali di materiale ematico o
purulento.
2) CISTI OVARICA ROTTA O TORTA (peggio se cisti endometriosica): la cisti tende ad essere
particolarmente grande e pesante e favorire così la torsione dell’ovaio sul suo peduncolo. Il dolore è
continuo e molto intenso.
3) GRAVIDANZA ECTOPICA: potrebbe essere andata incontro alla complicanza più seria, quindi una
rottura. In questo caso, la rottura determina un emoperitoneo che può portare anche ad uno shock (con
tutti i segni tipici dello shock emorragico).

46
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

4) ROTTURA DI UN FOLLICOLO: la rottura di un follicolo in fase ovulatoria può comunque dare fuoriuscita
di sangue in quantità modesta che va ad irritare la sierosa peritoneale.
5) PID: la pelviperitonite può mimare l’appendicite acuta, ma in sala si evidenzia solo un ispessimento del
peritoneo parietale senza patologie vere e proprie.
6) ENDOMETRIOSI: malattia cronica caratterizzata da impianti di cellule endometriali all’interno della
sierosa peritoneale (es. cisti endometriosiche). È la causa più frequente di sterilità nelle donne. Il
paziente tipo è una donna di età superiore a 30 anni. Nell’anamnesi si chiede se c’è stata dismenorrea
o dolore durante i rapporti sessuali.
In generale: questa tipologia di paziente donna spesso affolla il PS e presenta un dolore in fossa iliaca
destra, ma l’E.O. dell’addome non fa pensare a un’appendicite acuta.
Sono pazienti che spesso vengono mandate a casa in attesa di vedere come si evolve la situazione. È utile
la valutazione dei seguenti elementi:
1. Dolore: chiedere se è localizzato ad un solo quadrante o bilaterale. Quest’ultima opzione fa propendere
per un interessamento annessiale.
3
2. Febbre: difficilmente presente, ma può esserci in relazione con il ciclo mestruale .
3. Esplorazione vaginale: presenza o meno di secrezione.
4. Leucociti nella norma (tranne nella piosalpinge).
5. Segni di shock emorragico: in caso di gravidanza ectopica che va incontro a rottura.

RIASSUNTO DIAGNOSI
I. Anamnesi;
II. E.O.;
III. Diagnostica di Laboratorio;
IV. Diagnostica strumentale:
1. Ecografia: non si vede l’appendice in pazienti con BMI alto.
Criteri ecografici sono:
 Appendice tumefatta per la flogosi (cut off di 6 mm di diametro) e riscontro;
 Liquido pericecale (se l’appendice è localizzata a livello di fossa iliaca di destra) o in
scavo pelvico (zona più declive).
2. TC con MdC: rilevante quando il calibro è aumentato, la parete è ispessita, o vi è un coprolita
che ostruisce il lume. Si utilizza solo nei casi dubbi.
3. RM: esame elettivo in gravidanza, il quale fa sì che la paziente non venga esposta alle radiazioni
e non servirà la somministrazione del mezzo di contrasto.
È possibile portare il paziente in sala anche senza indagini strumentali, basandosi su alcuni
score spiegati in seguito (basati su clinica, febbre, rialzo dei globuli bianchi e della PCR,
ecografia).
Non è normalmente indispensabile la diretta dell’addome.

QUADRI TIPIZZATI
1) Bambino: molto difficile sotto i 2 anni (entra in DD con l’invaginazione intestinale, la patologia
addominale più seria sotto i 12 mesi). E’ possibile dalle elementari in poi.
Bisogna comunque fare attenzione perché il quadro di appendicite acuta nel bambino è molto sfumato:
1. Pianto;
2. Dolore in fossa destra;
3. Diarrea (segue il dolore).
Questo quadro fa in prima battuta prendere in considerazione una colite del tutto aspecifica, che in
realtà nasconde un fatto appendicolare.
Riassumendo, nel bambino sotto i 12 mesi va posta in DD l’invaginazione intestinale e la colite.

3
Frase non chiara. La prof ha chiaramente detto questo, ma le (s)bobe scrivono l’esatto contrario.
47
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

2) Anziano: In un paziente anziano l’appendicite acuta potrebbe essere molto seria, perché potrebbe
andare incontro a perforazione.
Inoltre un quadro di presunta intraddominale acuta fa portare il paziente in sala, e in questo modo può
essere scoperta una neoplasia.
Infatti l’appendicite nell’anziano va posta in DD con una possibile neoplasia del cieco.
Nella discriminazione della patologia aiutano:
1. Leucocitosi;
2. PCR alta;
3. Hb bassa: un’anemia cronica da perdita potrebbe indirizzarci verso la presenza di un
adenocarcinoma.
Riassumendo, nell’anziano va posta in DD la neoplasia del colon e va considerato seriamente
l’eventuale rischio di perforazione dell’appendice.

3) Donna gravida: esistono anche le appendiciti in gravidanza.


L’appendicite acuta è la prima causa non ostetrica di addome acuto in gravidanza, seguita dalla
colecistite acuta.
La chirurgia, contrariamente a quello che si pensava in passato, non pone a rischio la prosecuzione
della gravidanza, nemmeno in termini di travaglio e parto anticipato.
o Nelle prime 8-12 settimane, l’utero non occupa tanto spazio in addome e si localizza ancora a
livello della pelvi. il quadro sintomatologico è del tutto sovrapponibile a quello di una donna della
medesima età non gravida con un’appendicite acuta in fossa iliaca destra.
o Man mano che la gravidanza procede, in particolare verso la 20° settimana, l’utero comincia ad
occupare spazio e la sintomatologia cambia.
Infatti l’utero spinge verso l’alto le anse intestinali e, conseguentemente, anche il cieco e
l’appendice, quindi il dolore si sposta verso l’alto.
Attenzione dunque a donna gravida, circa 20 settimane, dolore mai avuto prima ai quadranti
destri dell’addome e seguito da nausea e vomito. La nausea in questo caso non va confusa
con l’iperemesi gravidica del primo trimestre.
In questo caso possiamo avere appendicite acuta, e se si è manifestata non è catarrale ma
più avanzata e va portata in sala.

L’approccio chirurgico ad oggi è:


a) LPS: è possibile operare la donna sia nel primo che nel secondo trimestre di gravidanza per via
laparoscopica;
b) Open: la LPS non è possibile in una donna al terzo trimestre, perché l’utero è troppo voluminoso per
allestire uno pneumoperitoneo.
Qui a Trieste la chirurgia dell’appendice si fa in chirurgia generale. È molto cambiato l’approccio rispetto al
passato: se prima l’ostetrico era presente in sala per fare monitoraggio intraoperatorio, oggi non più. Si
valuta vitalità prima e dopo l’operazione; il decorso operatorio è del tutto sovrapponibile.

CASO CLINICO [Le(s)bobe]: Gravidanza 20esima settimana, Dolore ai quadranti inferiori


 Clinica: signora di 35 anni, gravida alla 20esima settimana, che inizia ad avere un dolore molto importante a livello
dei quadranti inferiori dell’addome, non febbre.
 E.O.: in base a tutti i criteri che avevamo, non era possibile identificare la presenza di una resistenza (l’addome non
si lasciava molto visitare, stante l’utero gravidico); dolore spontaneo e provocato a livello di fossa iliaca destra.
 Diagnostica di laboratorio: no leucocitosi, no rialzo PCR.
 Diagnostica strumentale. L’ecografia non ci aveva aiutato, viene dunque fatta la risonanza: ipotizzava che ci
poteva essere un qualcosa a livello dei quadranti destri dell’addome (cieco) che poteva far pensare a una patologia
di tipo neoplastico.
 Sala operatoria: Abbiamo portato la paziente in sala e abbiamo trovato una cisti ovarica torta. L’annesso è stato
asportato, l’appendice e il cieco non avevano problemi.
 Prognosi: la gravidanza è poi proseguita senza problemi.

NB: Laddove la nostra osservazione clinica ci dà un sospetto che ci invita ad approfondire in senso strumentale che
però non dirime il dubbio, non resta altro che la S.O.

48
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

TERAPIA
TERAPIA MEDICA
Si prendono i seguenti provvedimenti generali:
1. ANALGESICI; l’assunzione potrebbe mascherare il quadro addominale, ma è leggenda metropolitana.
Nonostante tutto bisogna pensare “cum grano salis”: se vi è forte dolore, non si fa soffrire il paziente.
2. ANTIBIOTICI: se c’è febbre. Se il paziente proviene da casa l’infezione è comunitaria, quindi è
sufficiente una penicillina come il Sulbactam (anche in associazione ampicillina + Sulbactam).
3. [Le (s)bobe:] RIPOSO;
4. [Le (s)bobe:] DIGIUNO PRE-OPERATORIO: solo in caso di intervento, digiuno per almeno le 6 ore
precedenti.
Siparietto Bortul-Turoldo
 Rivolta agli studenti: “Scusate devo rispondere che c’è Turoldo.”
 Parlando al telefono: “Ciao sto finendo lezione. La guardia è tranquilla. LA GUARDIA E’ TRANQUILLA. OK???
Parti tranquillo, senza problemi. CIA’.”
 Rivolta agli studenti: “Scusatemi ma lo stavo coprendo per la guardia”.

TERAPIA CHIRURGICA
 LAPAROSCOPIA (LPS): è il gold standard. Un tempo si utilizzava la tecnica open; in particolare il taglio
pararettale offriva maggiore accesso ma è archeologia chirurgica.
In caso di ascesso, si effettua un DRENAGGIO PERCUTANEO (ovviamente tenendo presenti le
condizioni generali del paziente). Può essere difficoltoso se vi è conglutinamento delle anse; se le
condizioni peggiorano si passa comunque alla sala.
NB: tenere sempre presente DD con patologie ginecologiche (se si ipotizza la rottura di un follicolo si
può fare l’emostasi).
La procedura prevede:
I. Anestesia generale;
II. Inserimento dei trocar. [ Segue una delle possibilità:
1. Primo trocar [Strumento chirurgico che fa da tramite tra l’addome e l’esterno, permettendovi l’inserimento di altri
strumenti in maniera poco invasiva] a livello ombelicale: entra nella cavità peritoneale e allestisce uno
pneumoperitoneo.
2. Secondo trocar in fossa iliaca sinistra;
3. Terzo trocar in ipogastrio: attraverso questo accesso si ha un’immagine globale della cavità peritoneale. Le
(s)bobe ]
III. Lisi del meso: isolamento dell’appendice fino alla base appendicolare.
IV. Legatura dell’appendice: essa veniva tirata tramite una un laccio e legata alla base (la
sicurezza da avere è che la base sia sana. Tenere presente la DD con Crohn). tenia, valvola
ileocecale presso ultima ansa del tenue.
Si possono utilizzare dei lacci (loop) con nodo preconfezionato, che vengono inseriti attraverso il
trocar a livello fossa iliaca destra o ipogastrio. Il laccio viene fatto piano piano avanzare, va a
circondare l’appendice che viene contemporaneamente tenuta su tramite pinza, e si stringe il
nodo preconfezionato.
V. Sezione dell’appendice: viene tolta e rimossa attraverso il trocar (se è sufficientemente sottile)
oppure attraverso l’ombelico.

 TECNICA APERTA (OPEN): descritta per completezza ma non


approfondita dalla prof.

I. Anestesia generale;
II. Incisione della parete:
 Taglio di McBurney (cerchio blu): si incide la parete
addominale nei pressi del punto di Mc Burney.

49
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

 Se eseguito nel modo corretto, si identifica subito il cieco (presenza della tenia), il tenue e la valvola
ileo-ciecale. La base dell’appendice non può essere che lì. Il problema riguarda le ipotetiche
dislocazioni dell’organo.
 Taglio di Pfannestiel/sovrapubico destro (non nominato, presumo sia questo il nome NdR): si segue la
linea nell’immagine a destra (cerchio verde) per trasformare poi l’incisione a livello dei piani muscolari
in un Mc Burney. Viene effettuato specialmente nelle donne giovani per evitare cicatrici estremamente
visibili.
 Taglio di Battle-Jalaguier/pararettale destra: incisione comoda e di facile allargamento, usata un
tempo per l’appendicite acuta complicata. Oggi è un’incisione rarissima, grazie all’avvento della LPS.
III. Ricerca ed esposizione dell’appendice;
IV. Isolamento e sezione dell’appendice.

EVIDENCE-BASED MEDICINE: LINEE GUIDA


DELLA SOCIETÀ DI CHIRURGIA D’URGENZA
(WSES Jerusalem Guidelines 2016)

EFFICACIA DEGLI SCORE CLINICI


È oggi molto dibattuto l’uso di score clinici, che permettano di basare la diagnosi clinica su punteggi che
indicano la probabilità di un processo infettivo/infiammatorio.
Motivi per utilizzare gli score clinici:
 Orientare i medici: in particolare i più giovani;
 Evitare imaging inutile sia in termini di costi che in
termini di esposizione del paziente a radiazioni;
 Evitare chirurgia inutile: talvolta in laparoscopia
l’appendice non risulta patologica.
Gli score maggiormente utilizzati sono tre: Score di
Alvarado, l’Appendicitis Inflammatory Response, l’Adult
Appendicitis Score.

Score di Alvarado (1986)


È lo score fondamentale. Attribuisce un determinato punteggio ai sintomi. Dalla somma di questi punteggi si
valuta se l’ipotesi di appendicite acuta è attendibile o no.

Punteggio:
1. Nausea o vomito = 1
2. Anoressia = 1
3. Dolore (FID) = 2
4. Dolore migrato in FID = 1
5. Difesa addominale = 1
6. Rialzo termico >37,5 °C = 1
7. GB>10000 = 2
8. Aumento neutrofili = 1

Risultati:
o Se non ho elementi (1-4) attendo evoluzione e poi ripeto gli esami.
Può infatti risultare un Crohn in fase iniziale o un’adenomesenterite.
o Se ho quadro equivoco (5-6) stretta osservazione clinica.
o Se ho appendicite probabile o altamente probabile (7-10) sala operatoria.

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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

Appendicitis Inflammatory Response


score (AIR, 2008)4
Questo score è vecchiotto e inserito solo per cultura personale.
Non ha nessun senso graduare l’intensità della difesa addominale
perché è un’informazione qualitativa (sì o no) e non quantitativa,
espressione di irritazione della mucosa striata. Ha invece senso
conoscere la sede (circoscritta o diffusa).
Diversi livelli di GB, neutrofilia e PCR.

Interpretazione:
o 0-4 bassa probabilità;
o 5-8 quadro indeterminato;
o 9-12 alta probabilità.

Adult Appendicitis Score (AAS, 2014)


È molto utilizzato, insieme al suo corrispettivo pediatrico. Il dolore provocato ha valenza diversa in base a
sesso ed età; la difesa addominale è graduata. GB e neutrofili graduati.

Punteggio:
1. Dolore FID = 2
2. Migrazione dolore in FID = 2
3. Dolore provocato: donna >50 aa = 3, donna <50 aa = 1
4. Difesa addominale = 2 o 4
5. GB: >10 900 = 1. 10 000- 14 900 = 2. >15 000 = 3
6. Neutrofili: 62-75% = 2. 75-83% = 3. >83% = 4

Interpretazione:
o 0-10 basso rischio;
o 11-15 rischio intermedio;
o >16 alto rischio.

Conclusioni
Alla fine si è dimostrato che con un Alvarado score <5 con un livello di evidenza IA, è probabile che non
si tratti di appendicite acuta oppure dubbio è da tenere in stretta osservazione per vedere come evolve.
Lo score ideale non esiste perché perfino quello di Alvarado ha bassa specificità.

RUOLO DELL’IMAGING
In base al punteggio dello score e al tipo di paziente si può fare più facilmente DD, utilizzando anche le
opportune indagini strumentali (ruolo dell’imaging). Seguono alcune situazioni tipiche:
o Osservazione: rischio basso in giovane donna.
o Ecografia: attenzione al liquido pericecale. In tal caso subito sala operatoria.
o TAC:
 Mancato miglioramento nel corso dell’osservazione (specie con rischio basso o intermedio).
 Paziente > 60 anni con quadro equivoco (al posto dell’ecografia).
o RM: donna in gravidanza.
o Sala: rischio elevato in paziente < 60 anni.

4
La prof ha detto di tenere presente solo Alvarado, mentre gli altri non sono fondamentali. Ci fa solo notare il
fatto che siano assegnati punteggi diversi per diversi gradi di dolore o di rialzo dei GB, o che in un caso
viene assegnato un punteggio diverso al dolore in relazione all’età della donna.
51
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

TERAPIA CONSERVATIVA
Non tutte le appendiciti sono da operare. È un intervento pulito contaminato che potrebbe avere dei rischi
di infezione del sito chirurgico.
Se il paziente ha una appendicite acuta non complicata (fase catarrale) si inizia un trattamento antibiotico
endovena. Il seguito del trattamento dipende dall’evoluzione della malattia:
a) Se non peggiora, è canalizzato, si nutre, non ha più dolore, lo si manda a casa con terapia antibiotica
per os per 10 giorni.
b) Se peggiora e riteniamo valida l’ipotesi di appendicite va in sala.
il paziente può anche rifiutare l’intervento o voler aspettare. Tuttavia in questo caso si ha altol
rischio di recidiva (38% entro 12 mesi).

TIMING
 È necessario capire quanto tempo aspettare per agire: a volte pur chiedendo la sala operatoria con
urgenza questa è occupata.
Abbiamo detto che gli score sono importanti soprattutto in un approccio di rivalutazione del quadro
clinico:
 Rischio basso: possiamo stare tranquilli;
 Rischio intermedio o in aumento: è accettabile una dilazione di 12h. Infatti è stato dimostrato che
una dilazione di tempo superiore alle 24h aumenta il rischio che l’appendicite vada incontro a
perforazione.
 Si è posta inoltre la domanda sul momento della giornata in cui operare. Si è visto che con expertise
adeguata le appendiciti operate di notte non hanno un aumentato rischio di morbilità rispetto a quelle
operate di giorno.

TERAPIA CHIRURGICA
5
La laparoscopia si fa con evidenza IA perché si è dimostrato:
1) Minor dolore nel post-operatorio;
2) Minor incidenza di infezione del sito chirurgico: il trocar non contamina la parete.
3) Ridotto tempo di ospedalizzazione;
4) Vantaggiosa in:
1. Obesi: una piccola incisione non sarebbe sufficiente (BMI 35, altro che pararettale!)
2. Anziani [Le (s)bobe attenzione alle comorbidità. In paziente con BPCO o scompenso cardiaco
congestizio si fa terapia Ab e con quadro grave di appendicite acuta si aggredisce per via open.]
3. Giovani donne: nei giovani uomini non si ha un grandissimo vantaggio (ma si fa lo stesso). Invece
nelle donne sì grazie alla miglior visualizzazione della pelvi.
4. Donne gravide nel II trimestre. Infatti nel I può essere pericolosa per il feto (organogenesi in atto),
nel terzo l’utero gravidico è troppo voluminoso per operare in LPS.
5) [Le (s)bobe:] Precoce recupero (peristalsi, canalizzazione, alimentazione già il giorno dopo);
6) [Le (s)bobe:] Minori costi.

N.B.: se l’appendice è normale in taluni casi è comunque bene toglierla.


Ad esempio: donna con dolore in basso, Alvarado <5, più volte in PS. Al terzo accesso faccio laparoscopia e
tolgo appendice anche se “normale”.
Infatti in sede anatomopatologica si è visto che anche le appendici macroscopicamente normali (senza
interessamento della mucosa) possono presentare microscopcamente infiltrato leucocitario con quadro
di appendicite cronica.

5
I livelli di evidenza:
IA: studi prospettici randomizzati convalidati; il livello 0 si basa solo su episodi aneddotici e su parere di
esperti; il livello II si basa su studi retrospettivi, non prospettici. (Bortul). I livelli IA e IB vanno seguiti.
52
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul APPENDICITI ACUTE

TERAPIA NON CHIRURGICA


 Se c’è un ascesso, con livello di evidenza IA si fa prima drenaggio percutaneo, quindi Ab-terapia,
dilazionando l’appendicectomia di almeno 6-7 settimane.
 Si attua immediatamente la chirurgia se l’ascesso non è aggredibile e se c’è un grande expertise dal
punto di vista chirurgico (evidenza IIB).
N.B.: attenzione alle perforazioni; se non risolte possono formare fistola enterica. Se il drenaggio percutaneo
fallisce provo con antibiotico; se l’antibiotico fallisce drenaggio chirurgico con appendicectomia.

ANTIBIOTICO-TERAPIA
Si fa in profilassi pre-operatoria [short quindi una dose sola o per un massimo di 24h – Le (s)bobe].
Solo nel caso l’appendicite sia complicata si prosegue per un massimo di 5 giorni (vedi lezione precedente).

[EXCURUS Le (s)bobe: Confezionare una Anastomosi (domanda posta a lezione l’anno scorso)
 In caso di infarto intestinale, bisogna resecare il segmento intestinale necrotico, il quale sarà necrotico in funzione del segmento
vascolare interessato. Quando si reseca si può avere la presunzione che il segmento non resecato, cioè quello che rimane, sia
ancora vitale.
 Se non c’è questa sicurezza al 100% conviene chiudere entrambi i monconi abbandonare e vedere ciò che avviene dopo circa 48
ore (second look):
a) Se la perfusione è ottimale si trovano dei bei monconi rosei ben vascolarizzati e si può quindi procedere effettuando
un’anastomosi sicura;
b) Se la perfusione non è ottimale si reseca il pezzo ischemico. Questa procedura consiste nella resezione del segmento
necrotico e del meso.
 Dopodiché si chiude per comodità con la suturatrice meccanica che dà tre file di catenelle (e mai una sutura umana sarà tanto
buona come quella della suturatrice meccanica). Quindi si chiude l’addome in maniera veloce, a meno di sindrome
compartimentale che obblighi a lasciare la pancia aperta.
 Dopo le 48 ore durante le quali il paziente è intubato, sedato ed in terapia intensiva, si torna in sala e si verifica.]

QUIZ
La lezione si conclude con dei simpatici quiz 

1) Quali dei seguenti elementi è più accurato nella presentazione ed EO di una appendicite acuta?
a) Diarrea o stipsi;
b) Difesa addominale e dolore provocato;
c) Vomito e poi dolore;
d) Durata dei sintomi >48-72h. Può essere ridotta in un giovane o in chi ha una perforazione (perché può
esordire così).

2) Quale tecnica di imaging è più appropriata quando il quadro


è dubbio e l’eco non ha dato risposta?
a) Scintigrafia con GB marcati (esame di secondo livello
che si usa di solito in caso di infezioni intraddominali di
cui non si capisce la natura NdR);
b) Rx diretta addome;
c) TC con MdC;
d) Clisma opaco (CO).

3) Quale trattamento serve per un ascesso?


a) Antibiotico EV e appendicectomia dilazionata;
b) Drenaggio percutaneo (lasciandolo in sede a casa) e
appendicectomia dilazionata.
c) Drenaggio chirurgico e appendicectomia;
d) Appendicectomia.

Le soluzioni sono a pag. 51, sulla destra dei punteggi dello Score AAS, che non avete letto. 

53
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul DIVERTICOLI

DIVERTICOLI

DEFINIZIONI
DIVERTICOLO1
Dal latino diverticŭlum, derivato di divertĕre, “deviare”, indica una deviazione nell’ambito del lume
di un organo del tubo gastroenterico, inteso come estroflessione allungata della parete del tubo digerente.

DIVERTICOLO FALSO O PSEUDO-DIVERTICOLO (Graser 1899)


Estroflessione acquisita di mucosa e sottomucosa attraverso la tunica muscolare, nelle zone in cui questa è più
debole.
Generalmente si presenta in numero maggiore di uno.

DIVERTICOLO VERO
Estroflessione della parete di un viscere che coinvolge tutti e 4 i suoi strati: mucosa, sottomucosa, tonaca
muscolare e sierosa.

DIVERTICOLI DEL TUBO DIGERENTE


Interessano le varie parti del tubo digerente stesso:
 Esofago (24,3%): già trattati. Si localizzano ai suoi vari livelli:
I. Cervicale (faringo-esofagei): sono da pulsione;
II. Toracico (iuxta-bronchiali): dda pulsione o da trazione;
III. Epifrenico: da pulsione.
 Stomaco (5,4%): sono per lo più diverticoli veri.
 Duodeno (41%): condizione molto frequente di quanto si possa immaginare.
2
Si trovano per lo più localizzati a livello della seconda porzione duodenale, e al loro interno può indovarsi la
papilla duodenale.
Ciò può complicare o controindicare procedure interventistiche come la colangiografia perendoscopica,
necessarie per la “bonifica” della via biliare principale da calcoli o per posizionare uno stent in caso di
stenosi su base neoplastica.
 Tenue (2-5.1%): il più rappresentato è il diverticolo di Meckel che si colloca a circa 40-60 cm dalla valvola
ileo-ciecale.
 Colon: discussi nel dettaglio nelle pagine seguenti.

FOCUS: DIVERTICOLO DI MECKEL


 Definizione: il diverticolo di Meckel è un diverticolo vero su base congenita.
 [Origine: dalla mancata o incompleta chiusura del dotto onfalomesenterico
(posto tra sacco vitellino e lume intestinale). – Le Sbobe]
 Sede: [è posto sul bordo antimesenterico del tenue, tra i 45 e 120 cm a monte
della valvola ileo-ciecale. – Slides]. Più precisamente, la prof a voce lo colloca a
40-60 cm dalla valvola stessa. Diverticolo di Meckel.
 Anatomia patologica: in quanto diverticolo vero presenta tutti e 4 gli strati. Presenta un colletto, il fondo e
il contenuto.
Inoltre può essere sede di eterotopie da parte della mucosa gastrica o
endometriale.

1
Sbobe nostre di Chirurgia 1, pag. 59.
2
Io non ho mai sentito sta parola, quindi vai di Accademia della Crusca:
http://www.lessicografia.it/Controller?lemma=INDOVARE&rewrite=1
54
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul DIVERTICOLI

Le eterotopie si manifestano con sanguinamento:


 Mucosa gastrica: per ulcerazione della mucosa ileale adiacente;
 Endometrio: in sincronia con il ciclo mestruale.

 Clinica: generalmente silente. necessita di trattamento solo quando sintomatico:


1. Emorragia: molto frequente in età pediatrica; causa è l’eterotopia della mucosa.
Rappresenta la causa più importante di emorragica digestiva bassa (poiché si trova dopo l’angolo di
Treitz) in età giovanile. Il trattamento è chirurgico, perché è impossibile pensare che un’endoscopista
riesca a valicare la valvola ileocecale per 20-30cm.
Viceversa, nell’adulto si considerano altre patologie, tra cui l’angiodisplasia.
2. Invaginazione: vista tra le cause di occlusione intestinale da strangolamento;
3. Flogosi: causa algie in fossa iliaca destra.
Da porre in DD con appendicite acuta.
4. Perforazione: come tutti i diverticoli può infiammarsi (diverticolite) complicando eventualmente in
perforazione. Questa sarà generalmente “coperta” dai visceri circostanti, rendendo ragione di una PAC e
in particolare di un ascesso meso-celiaco.
5. Neoplasia benigna o maligna (rarissima);
6. Ernia di Littré: rara situazione in cui il diverticolo è contenuto nel sacco erniario di ernia ombelicale,
inguinale o crurale.
Nota del Revisore: un simile caso clinico (appendicite acuta in ernia crurale strozzata) era stato citato a
pagina 50.

DIVERTICOLI DEL COLON


TRATTAZIONE GENERALE
Epidemiologia
Rappresenta l’affezione del colon più comune nei paesi occidentali:
 Frequenza correlata al progressivo aumento dell’età:
 Va decade: il 20% dei pazienti presenta un diverticolo del colon.
Un tempo erano di più raro riscontro; la maggior frequenza è dovuta sia all’attuale miglioramento
nella diagnostica sia all’aumento in esposizione ai fattori di rischio (vedi paragrafi successivi).
 VIa decade: fino al 60% dei pazienti che può, in base alla storia naturale, esordire direttamente con
diverticoli conclamati o “complicati” (10-25% di questi).
 Sede: in occidente sono tendenzialmente multipli e si localizzano nel:
 Sigma (65%);
 Colon discendente (meno frequentemente);
 Diffusi a tutto il colon (7%);
Note:
 Non si localizzano mai nel retto (inteso come segmento colico che si estende dal margine anale per
circa 13-14 cm fino al giunto retto-sigmoideo, dove le tenie tendono a convergere).
 Colon ascendente: sono frequenti nei paesi orientali/asiatici (13-25%, soprattutto in Giappone).
Tendenzialmente sono congeniti, solitari ed esordiscono con sanguinamento anche importante.
N.B.: proprio in Giappone si stanno facendo frequenti i diverticoli acquisiti; ciò dipende probabilmente
dall’adozione di stile di vita e alimentazione occidentali.
 Caso del dolicosigma: diverticoli in un sigma particolarmente allungato possono non dare il classico
dolore in FIS ma in ipogastrio o più raramente in FID (DD con appendicite acuta, NdR).

Anatomia
ANATOMIA DEL COLON
La parete colica presenta 4 strati (mucosa, sottomucosa, muscolare e sierosa).
La tonaca muscolare è divisa in:
 Strato esterno longitudinale: costituito dalle tenie, che a livello del giunto retto-sigmoideo convergono
per poi scomparire (vedi immagine sottostanti). [Due tenie si trovano sul bordo antimesenterico e una sul
bordo mesenterico. – Le (s)bobe]

55
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul DIVERTICOLI

Questo potrebbe essere uno dei motivi per cui a livello del retto non si trovano diverticoli.
 Strato interno circolare: costituito da muscolatura liscia con componente connettivale di fibre elastiche.
La vascolarizzazione è data dai vasa recta, che procedono dal mesentere e perfondono la parete muscolare
sfruttando aree di minor resistenza, dette appendici epiploiche.
I diverticoli si formano nei pressi delle appendici epiploiche per questa ragione anatomica e per una ragione
fisiopatologica (meccanismo da pulsione) discussa più avanti.

Tre caratteristiche del colon (lume, tonaca muscolare e pressione endoluminale) sono variabili:
 Cieco e colon ascendente: lume più ampio, muscolare più sottile e perciò bassa pressione.
Infatti in questi segmenti prevale ancora il riassorbimento: sono ancora presenti circa 1500 dei 7000 cc di
liquido giunti dal tubo gastroenterico a monte. Nota: vedi pag. 123-124 di “Chirurgia 1” nostra.
La parete sottile giustifica le perforazioni diastasiche nell’occlusione meccanica da ostruzione.
 Colon discendente e sigma: lume più ridotto, muscolare più spessa e perciò alta pressione.

ANATOMIA DEI DIVERTICOLI COLICI


I diverticoli del colon presentano 3 componenti:
1) Fondo: è dato da mucosa, sottomucosa, sierosa ma non tonaca
muscolare, che rimane in prossimità del colletto.
2) Colletto;
3) Contenuto: è il coprolita, un’alterazione della coprosintesi
caratterizzata da essiccamento delle feci.
I coproliti hanno importanza patogenetica nelle malattie da
diverticoli, con meccanismi simili a quelli dell’appendicite acuta.
[ Le alterazioni della coprostasi sono il fecaloma (se dentro al lume)
e il coprolita (se dentro al diverticolo). – Le (s)bobe ]

Nella prima immagine sono visibili multipli diverticoli; all’interno di alcuni


orifizi diverticolari sono presenti coproliti.

Nella seconda immagine si vede la parete colica in sezione trasversale. I


vasa recta procedono dal mesentere e attraversano la parete in punti di
minor resistenza, le appendici epiploiche.
Come si nota i vasa recta si approfondano nel tessuto del diverticolo e
questo spiega le complicanze, in termini di emorragia, alle quali lo stesso
può andare incontro.

Riassumendo, la patogenesi dei diverticoli ha una forte componente


anatomica legata a:
 Zone di minor resistenza (appendici epiploiche);
 Debolezza intrinseca della parete: maggiore a livello di colon
discendente e colon. Fisiologicamente la parete è più sottile negli
anziani, motivo per il quale l’incidenza aumenta con l’età.

Nota: nel trasverso i diverticoli sono rari perché le alterazioni pressorie necessarie non sono sufficienti.
Nel colon destro sono presenti al massimo diverticoli veri (congeniti, NdR); fino a metà del trasverso sono ancora
in atto processi di “assorbimento” e dunque bassi regimi pressori.
Nei quadranti di sinistra prevale la peristalsi propulsiva dei materiali fecali, fornendo un gradiente pressorio
sufficiente.
Il discorso è analogo a quanto detto per la fisiopatologia del volvolo: la peristalsi propulsiva accentuata in un
segmento mobile rende ragione della torsione sul suo peduncolo.

Fattori Eziologici della Diverticolosi


 Riduzione resistenza della parete. Può essere su base:

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a) Congenita (collagenopatie): la resistenza della parete può essere alterata nel contesto di collagenopatie
3
congenite come la rara sindrome di Marfan ;
b) Acquisita (involuzione senile): la muscolatura liscia è rappresentata da fibrille elastiche più rarefatte ed
interposta ad abbondante tessuto connettivo.
 Alterazione della funzione motoria. A livello intestinale sono presenti due tipi di peristalsi:
 Propulsivo: codifica la progressione del contenuto fecale da metà del colon trasverso fino all’ampolla
rettale. A questo livello si scatena il riflesso che condiziona l’evacuazione.
 Segmentario: favorisce il rimescolamento del materiale fecale che procede in senso cranio-caudale
grazie al meccanismo esercitato dalla peristalsi di tipo propulsivo.
Queste attività motorie intestinali sono integrate e sincronizzate dal pacemaker nervoso intestinale, costituito
dalle cellule interstiziali di Cajal.
Alterazioni a livello del pacemaker intestinale potrebbero far subentrare dei disordini della peristalsi.
Le cause di alterazione di questo pacemaker non sono ben note, ma in alcuni studi è stata evidenziata alla
base del deficit funzionale una riduzione di densità delle cellule interstiziali.

Fattori Di Rischio della Diverticolosi


Oltre ai fattori eziologici sono importanti per la patogenesi anche i fattori di rischio, suddivisibili come per tutte le
patologie in:
 Non modificabili: in questo caso l’età del paziente;
 Modificabili: rientrano nel contesto della prevenzione primaria, compito dei medici di medicina generale.
Lo stesso discorso dovrebbe valere anche per le malattie neoplastiche.

I fattori di rischio modificabili sono:


 Modificazioni di tipo dietetico:
a) Dieta ricca di carne rossa e grassi: favoriscono uno squilibrio del microbiota intestinale tale da
provocare una flogosi della parete colica. Ciò è concorde con l’epidemiologia: i diverticoli sono più
frequenti nel Nord Europa che nel Sud dove è diffusa la dieta mediterranea.
Questo FR è il più importante; modificarlo, ad esempio seguendo la dieta mediterranea, riduce
anche il rischio di cancro.
b) Dieta povera di fibre e scarsa idratazione: la scarsità di fibre causa una riduzione della massa fecale;
questa in concomitanza con la ridotta idratazione può favorire una maggiore persistenza delle onde della
peristalsi segmentaria. Ciò porta a maggior rischio di formazione dei diverticoli; questo aspetto è più
rilevante nel dolicosigma perché il transito è più lungo.
Negli studi più recenti l’aspetto della scarsità di fibre è passato in secondo piano.
 Modificazione di tipo ambientale:
a) Ridotta attività fisica: associata ad una aumentata circonferenza addominale. Quest’ultima è fattore di
rischio anche per il cancro al seno, soprattutto nelle donne in post-menopausa perché l’accumulo di
grasso addominale aumenta la quota di estrogeni circolanti.
Secondo il prof. Sinagra per ridurla basta svolgere 45 minuti di attività fisica discreta (10000 passi)
per ridurre la circonferenza. L’obbiettivo infatti non è dimagrire (cioè perdere anche massa
muscolare).
 Stress emotivo. Sta alla base della cosiddetta “ipersensibilità intestinale”, patologia prettamente
gastroenterologica caratterizzata da un’alterata percezione del dolore, legata anche a disordini del
pacemaker intestinale, in cui si evidenzia una forma di somatizzazione di un dolore in diverse zone.
 Soppressione volontaria dello stimolo alla defecazione: favorisce un aumento di pressione intra-
addominale che potrebbe condizionare la formazione del diverticolo.
Altri fattori di rischio considerati ma meno certi sono:
 Fumo;
 Assunzione cronica di FANS o steroidi (es. pazienti con malattie autoimmuni).
Abuso di caffeina e di alcool al momento non sono più considerati fattori di rischio.

3
So che non ve lo ricordavate, quindi vi spammo l’Harrison:
o Marfan  Fibrillina.
o Alport  Collagene tipo IV.
o Osteogenesis Imperfecta  Collagene tipo I (ma anche alterazioni del pathway Wnt, deficit fattori di crescita ecc.).
o Ehlers-Danlos  Un po’ di tutto: procollagene I, collagene III, collagene V, tenascina X, enzimi vari ecc…
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Patogenesi/Fisiopatologia
Si è detto che le onde di peristalsi sono quindi di tipo propulsivo e segmentario.
a) L’onda propulsiva si muove in senso cranio-caudale e fa progredire il materiale
da una zona a bassa pressione ad una zona a pressione maggiore (quindi
agisce contro un gradiente pressorio sfavorevole).
b) L’onda segmentaria si muove in senso circoferenziale, favorendo il
4
rimescolamento. In particolare, esercita una forza centrifuga (dal centro verso
la periferia dell’intestino) per cui si vengono a formare camere di aumentata
pressione: queste sono dette camere di segmentazione o di iperpressione.
Nota: secondo le (s)bobe e le slides corrispondono alle haustrature.
In condizioni fisiologiche non si ha mai contrazione contemporanea di due
camere adiacenti; ad esempio, se una camera di segmentazione è chiusa
quella appena superiore (prossimale) è aperta. La pressione a questo livello
quindi non viene mai ad aumentare in maniera eccessiva.
A partire da queste considerazioni fisiologiche, ecco la sequenza patogenetica:
I. Ridotta massa fecale (per i fattori discussi sopra): porta a rallentato transito in un lume già stretto e
conseguente aumento di pressione.
II. Asincronia tra peristalsi di tipo propulsivo e peristalsi di segmentazione: le camere di
segmentazione adiacenti restano chiuse contemporaneamente sia in alto sia in basso, con
conseguente aumento di pressione.
III. Aumento ulteriore di pressione sfruttando le aree di minor resistenza: la pressione aumenta
ancora rispetto al punto I, e ciò provoca il prolasso che sta alla base della formazione del diverticolo.
Questo spiega anche il motivo per il quale i diverticoli possono essere numerosi.
I diverticoli si evidenziano principalmente a livello del sigma grazie alla legge di Laplace.
5
Infatti in una sfera la pressione endoluminale è direttamente proporzionale alla
tensione della parete ed inversamente proporzionale al raggio del lume. Il sigma è il
segmento con raggio luminale minore, quindi diventa il segmento a pressione
maggiore.
Viceversa per il cieco e per il trasverso, dove il lume è più ampio.
Nota Bene: la presenza di zone di minor resistenza (appendici epiploiche) è considerato un fattore di rischio non
modificabile (perché anatomicamente definito) ma di scarsa importanza rispetto agli altri citati.

Anatomia Patologica
ANATOMIA PATOLOGICA MICROSCOPICA
Ad un esame istologico la parete del diverticolo presenta:
1) Primo strato mucoso;
2) Secondo strato sieroso;
3) Talora esile strato muscolare in corrispondenza del colletto.: se il diverticolo
con colletto, fondo e contenuto.
Data l’assenza di parete muscolare nel diverticolo, il riversamento del coprolita nel
lume non può avvenire. La persistenza di questo elemento di consistenza lapidea nel
fondo può causare lesioni da decubito e la sua prossimità ai vasa recta un’emorragia.
L’orifizio dei diverticoli è di diametro compreso tra qualche mm e 1 cm, comunque minore di quello del Meckel.

ANATOMIA PATOLOGICA MICROSCOPICA


Più macroscopicamente i diverticoli hanno le seguenti caratteristiche:
1) Numero multiplo;
2) Sede preferenziale tra la tenia mesenterica e una delle due antimesenteriche, contigui ai vasa recta
intramurali.
Non attraversano mai le tenie (non è un locus minoris resistentia).

4
Lei ha detto centripeta, ma secondo me intendeva questo (perché è dal centro verso l’esterno).
5
E’ un approssimazione: sarebbe meglio parlare di gradiente pressorio tra interno ed esterno. Non ne vale la pena perché la
formula resta comunque approssimativa.
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3) Tenie ispessite e accorciate: il diverticolo ha formazione lenta, preceduta da un’alterazione del tono della
parete muscolare. Quindi le tenie si presenteranno ispessite e accorciate ancor prima che i diverticoli possano
formarsi (stato pre-diverticolare).

CLASSIFICAZIONE CLINICA
Clinicamente si distinguono:
a) Diverticolosi: semplice presenza di diverticoli clinicamente silenti.
Dal punto di vista anatomopatologico si riscontra oltre all’estroflessione di mucosa e sottomucosa un modesto
quadro di flogosi localizzata a livello dell’orifizio.
La diagnosi è accidentale: si riscontra in endoscopia (eseguita ad esempio in corso di uno screening
neoplastico).
b) Malattia diverticolare: evidenza sintomatica della diverticolosi.
La malattia diverticolare si classifica in vari modi:
 Anni fa la malattia diverticolare si classificava in:
1) Malattia diverticolare lieve (potrebbe corrispondere al “colon irritabile” dei gastroenterogi);
2) Malattia diverticolare conclamata (oggi definita “diverticolite”);
3) Malattia diverticolare complicata.
 Oggi la malattia diverticolare si classifica in:
1) SUDD (Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease): malattia diverticolare sintomatica, ma non
in grado di dare complicanze né da un punto anatomopatologico, né clinico.
2) Diverticolite acuta (ex malattia diverticolare conclamata);
3) Malattia diverticolare complicata: sussiste quando insorge una complicanza tra quelle descritte in
seguito.

MALATTIA DIVERTICOLARE
Patogenesi
SUDD
Nel meccanismo patogenetico c’è sempre l’asincronia peristaltica dovuta a minor densità
istologica delle cellule di Cajal: ciò porta a maggiore durata dell’attività contrattile.
Ciò si ripercuote sulla clinica: si avrà dolore crampiforme nella sede di maggiore
proiezione del diverticolo.
La SUDD si pone in DD con l’ipersensibilità viscerale dell’intestino: è una patologia
in cui si ha alterata percezione del dolore per abbassamento della soglia dolorifica.
Dal punto di vista organico potrebbe dipendere da alterazione dell’innervazione
enterica.

DIVERTICOLITE ACUTA
a) Stasi fecale: rappresentata dal coprolita inglobato nel contesto del diverticolo;
b) Mancata espulsione del diverticolo. Dipende da:
1) Assenza di parete muscolare: non essendoci fibre muscolari il coprolita
non riesce ad essere sospinto nel lume.
2) Edema del colletto: il decubito del coprolita provoca uno stato di flogosi con
la formazione di edema a livello del colletto, che impedisce ulteriormente la
sua fuoriuscita nel lume del colon.
c) Microperforazioni diverticolare: a questa condizione di flogosi si somma una
microperforazione, su base ischemica da compressione a livello del colletto.
La microperforazione non è la perforazione in cavità libera: questa situazione
è controllata e tamponata dal peritoneo, che circoscrive il processo infiammatorio portando a
6
periviscerite .

6
“Processo infiammatorio cronico a lungo decorso del peritoneo che circonda i visceri addominali. Porta alla formazione di
briglie e aderenze tra i visceri stessi ed i tessuti circostanti, con insorgenza di una sintomatologia dolorosa o di alterazioni della
motilità o della funzionalità dei visceri interessati.” – Dizionario della Salute (Il Corriere) .
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7
d) Peridiverticolite : la guarigione da un quadro di diverticolite porta a peridiverticolite (immagine a destra).
La mucosa è indenne ma il resto della parete è tumefatto per una reazione fibroblastica. Più avanti questo
quadro viene chiamato anche “tumore infiammatorio”.
L’endoscopista trova una mucosa indenne ma potrà avere una difficoltà a far progredire lo strumento perché
la peridiverticolite rende il lume più rigido.
Nota Bene: la perforazione in cavità libera può talvolta essere il quadro di esordio della malattia diverticolare.
Tuttavia in caso di diverticolite recidivante (2-3 volte) il rischio di perforazione in cavità libera diminuisce, fino a
diventare molto raro. Infatti ad ogni microperforazione si sviluppa una fibrosi peridiverticolare che funge da barriera
e impedisce la perforazione.
MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
Nota del Revisore: la classificazione bortuliana delle complicanze è tradizionalmente confusa: di seguito trovate
quanto detto a lezione, ricostruito con non poca difficoltà.
Per completezza vi metto in grigietto la classificazione delle slides:
a) Complicanze acute: ascesso, perforazione, occlusione, emorragia, fistola.
b) Complicanze croniche: stenosi (fibrosi, angolatura, tumore infiammatorio) e
ostruzione cronica.
 Le complicanze acute sono:
1) Ascesso (20%): la più frequente;
2) Perforazione in cavitò libera (18%);
3) Emorragia (11-25%);
4) Fistola (2-8%).
 Le complicanze croniche sono:
1) Stenosi;
2) Ostruzione intestinale.

Complicanze Acute
1) ASCESSO: la complicanza più frequente, origina da una microperforazione
che viene coperta (non una perforazione, sottolinea la prof). La
circoscrizione è favorita da:
 Mesocolon: il diverticolo nonostante la sua posizione antimesenterica
puòessere circoscritto dal mesocolon (vedi diverticolo cerchiato
nell’immagine a destra).
 Pregresse aderenze: una sindrome aderenziale in cavo peritoneale (es.
post-chirurgica) è in grado di limitare l’ascesso.
 Grande omento e anse: in caso di un evento acuto o infettivo il grande
omento è in grado di migrare e di circoscrivere questo processo,
avvalendosi anche di anse dell’intestino tenue. Queste anse però
possono subire un’irritazione della sierosa e ciò può causare un ileo paralitico di tipo segmentario (non
generalizzato).

2) PERFORAZIONE: se il diverticolo si estrinseca sul versante anti-mesenterico potrebbe causare una perforazione
in cavità libera e quindi peritonite stercoracea (con possibile shock settico).
L’eziologia può essere spontanea o iatrogena (rara).
Se iatrogena può esser causata da un clisma evacuativo che aumenta la pressione o ancor più raramente da
una colonscopia operativa (da evitare sempre in caso di quadri acuti proprio per evitare perforazioni).
In pazienti anziani portatori di diverticoli, stitici, scarsamente idratati e con sindrome da immobilizzazione, in
seguito ad un clisma evacuativo si può verificare un aumento della pressione con conseguente perforazione e
peritonite stercoracea. Può evolvere in shock settico.
Nota del Revisore: nella perforazione in cavità libera presumo che a parità di posizione del diverticolo il
contenuto si riversi in direzione opposta rispetto all’immagine cerchiata.
La perforazione può causare:
a) Peritonite acuta generalizzata stercoracea;

7
In questo caso sinonimo di periviscerite: indica l’infiammazione del peritoneo viscerale diverticolare.
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b) Peritonite acuta generalizzata purulenta: l’ascesso può rimanere tale finché è circoscritto, ma talvolta
può andare incontro ad una perforazione in cavità peritoneale e causare una peritonite purulenta. Questo è
un quadro serio ma sicuramente meno grave di una peritonite stercoracea.
Segue la versione originale della classificazione di Hinchey (1978), usata per la stadiazione della malattia
diverticolare complicata. [la classificazione verrà ripresa successivamente, in realtà questa versione è stata
aggiornata con l’aggiunta di Hinchey 0 e suddivisione di Hinchey I in Ia e Ib]
 Stadio I: ascesso mesocolico;
 Stadio II: Ascesso pericolico o pelvico circoscritto (ulteriormente suddiviso). Dirimente la grandezza
dell’ascesso.
 Stadio III: peritonite diffusa purulenta;
 Stadio IV: peritonite diffusa stercoracea.
La classificazione è necessaria per importare approccio e trattamento. I tipi I e II hanno terapia
tendenzialmente medica, ma si può andare in sala se necessario. I tipi III e IV hanno terapia chirurgica.

3) EMORAGGIA: se il coprolita esercita il suo decubito in stretto rapporto col


vaso retto può creare una lesione con perdita di sangue intraluminale.
Se la lesione è importante il paziente potrà presentare colorragia.
La DD si pone con polipo sanguinante, proctorragia, rettocolite ulcerosa o una
colite ischemica acuta.
Le malattie diverticolari che si complicano in emorragia tendono ad
autolimitarsi. Qualora ciò non dovesse accadere l’endoscopista potrebbe
attuare una sclerosi endoscopica, oppure si può attuare un’embolizzazione
del vaso interessato in angiografia con l’aiuto del radiologo interventista.

4) FISTOLA: la malattia diverticolare ha rapporti di contiguità con i visceri circostanti. In cronico con ripetuti esiti
infiammatori si possono formare fistole, comunicazioni tra due visceri cavi.
È molto importante conoscerne:
a) Natura: omologa o eterologa, rispettivamente una comunicazione tra due visceri con contenuto e struttura
simile e una tra due visceri con contenuto e struttura completamente diversi.
b) Direzione: unidirezionali o bidirezionali, a seconda della direzione verso cui si sposta il contenuto.
c) Portata: quantità del contenuto che si sposta;
d) Meccanismo che causa l’aumento di portata.
Nota: affinché questo passaggio si mantenga, la fistola deve rappresentare la via preferenziale: ciò avviene
solitamente a causa di una stenosi sigmica “a valle” che causa un aumento di pressione con conseguente
aumento di portata della fistola.
Le fistole più frequenti sono con:
1. Vescica (50-65%): è una fistola eterologa unidirezionale, in cui il contenuto
intestinale passa dal colon sinistro in vescica (solitamente sterile). L’altra
direzione è rara e clinicamente poco rilevante.
Inizialmente questa fistola può causare una sintomatologia irritativa, che
precede la comparsa delle alterazioni dell’urina, come ad esempio delle cistiti
recidivanti che possono causare pollachiuria e stranguria.
Uno dei primi sintomi di cui il paziente si accorge è la pneumaturia e solo
successivamente la fecaluria.
Attenzione quindi a pazienti con cistiti recidivanti e storia di diverticoli.
2. Vagina (10-25%): eterologa.
Causa perdita di aria e secrezioni maleodoranti dalla vagina. Avviene solitamente in donne che hanno
avuto un intervento di isterectomia: con l’asportazione dell’utero la vagina viene chiusa con dei punti di
sutura e si forma una cicatrice, che è una zona di diminuita resistenza in cui si può formare la fistola.
La fistola con l’ovaio non è considerata perché non è un viscere cavo. La fistola con l’utero è
estremamente rara perché esso presenta una tonaca muscolare molto sviluppata; un coinvolgimento
di questo genere fa pensare a fistola neoplastica con infiltrazione per contiguità.
3. Ileo: è una fistola omologa perché il contenuto è praticamente lo stesso. Se la fistola si sviluppa tra la
porzione finale del tenue ed il colon la sintomatologia potrebbe essere assente; se invece la fistola si è

61
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formata tra una porzione più alta del tenue ed il colon essa può causare diarrea e successivamente una
sindrome da malassorbimento (per esclusione del segmento del tenue a valle della fistola, NdR).
4. Cute: è molto rara. Nei casi in cui avviene, spesso si tratta dell’evoluzione di un ascesso che ha creato una
soluzione di continuo con la cute. Se la portata è consistente potrebbe essere causata da una stenosi a
valle della fistola.
5. Uretere: è molto rara.
Domanda dal pubblico: “Sto cercando di immaginarmi una fistola con la cute… Ma veramente esce… dalla pelle?”
Risposta della Bortul (con tono soddisfatto): “Sisi hihihi.”.

Complicanze Croniche
1) STENOSI: ripetuti episodi di flogosi condizionano:
 Fibrosi;
 Angolature del viscere (che rendono difficile la
progressione dello strumento endoscopico)
 Tumore infiammatorio: la diverticolite
risparmia la mucosa ma la fibrosi cronica della
parete crea una tumefazione palpabile in FIS.
2) OSTRUZIONE CRONICA (25%)8: tale complicanza
rappresenta l’esito finale della stenosi cronica.
Trattasi di occlusione intestinale meccanica da
ostruzione con fisiopatologia nota (come i cancri) ma
patogenesi extramucosale (fibrosi parete NdR).
Attenzione al rischio di perforazione diastasica del cieco, laddove la valvola continua ad essere
continente.
DD: un paziente di 70 anni con occlusione del sigma va innanzitutto valutato per la presenza di una
neoplasia. All’anamnesi devo quindi valutare episodi di diverticolite.
Viceversa, in un paziente anziano con malattia diverticolare conclamata devo escludere la coesistenza di
neoplasia maligna (vedi dopo).

CLINICA/SINTOMATOLOGIA
DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA (SUDD)
Per comprendere la sintomatologia bisogna ricordare tre concetti della malattia diverticolare:
1. Alterazioni funzionali: l’alterazione del pacemaker porta a contrazione più duratura.
2. Alterazioni anatomiche: edema parietale e ispessimento delle tenie (così la muscolatura risponde alle
alterazioni funzionali e all’asincronia tra propulsione e di segmentazione).
3. Flogosi acuta intramurale: si estende intorno all’orifizio peri-diverticolare.
Il quadro clinico è dato da:
a) Dolore spontaneo in fossa iliaca sinistra, crampiforme;
b) Alterazioni dell’alvo (possono essere presenti o meno): canalizzazione non regolare, quindi lieve
costipazione.
Entra in DD con l’ipersensibilità intestinale.

MALATTIA DIVERTICOLARE CONCLAMATA (“APPENDICITE ACUTA SINISTRA”)


La diverticolite acuta è una flogosi diverticolare da microperforazione. La clinica ricorda quella di un’appendicite
acuta, e perciò è anche detta “appendicite acuta sinistra”:
1) Dolore spontaneo in fossa iliaca sinistra, crampiforme;
2) Dolore provocato;
3) Reazione di difesa circoscritta;
4) Febbre;
5) Alterazioni dell’alvo: dipendono dall’ileo segmentario, se concorrono le anse del tenue.

8
Sulle slides figura sia tra le complicanze acute che le croniche; a voce la prof l’ha indicata tra le croniche, quindi mi baso su
questo.
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MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA


Le alterazioni funzionali tipiche di SUDD e in parte della diverticolite acuta sono sostituite da alterazioni anatomo-
patologiche irreversibili.
Conta molto l’osservazione clinica nel corso dei giorni: un paziente con quadro di diverticolite acuta (dolore
spontaneo, dolore provocato, reazione di difesa circoscritta) va trattato inizialmente con una terapia di tipo
antibiotico sistemico; il più delle volte porta a la remissione clinica. Se entro 3-4 giorni ciò non avviene si
potrebbe pensare che la malattia diverticolare si sia complicata (e la complicanza più frequente è l’ascesso).

Seguono 5 quadri selezionati di malattia diverticolare complicata:


 Perforazione in cavità libera:
1) Dolore spontaneo in fossa iliaca sinistra, acuto, trafittivo a colpo di pugnale (possibile irradiazione alla
spalla sinistra);
2) Dolore provocato;
3) Reazione di difesa circoscritta e poi generalizzata (no addome a tavola se interessamento del peritoneo
parietale).
4) Alterazioni dell’alvo: può esserci anche un quadro di ileo segmentario (per circoscrivere questo
processo possono intervenire le anse de tenue).
5) Febbre.
 Fistola colo-vescicale: cistite recidivante; poi pneumaturia e infine fecaluria.
 Fistola colo-vaginale: fuoriuscita di aria e materiale maleodorante dalla vagina, maggiore se c’è stata una
pregressa isterectomia.
 Fistola colo-ileale: silente a meno che non si sviluppi con un segmento ileale prossimale (in tal caso da’
diarrea e malassorbimento).
 Emorragia: dovuta a lesione dei vasa recta nei pressi di apice o colletto.
Si manifesta con ematochezia (colore rosso vivo) autolimitante, che va cioè incontro a remissione
spontanea. L’emoraggia massiva, tale da dare instabilità emodinamica, è rara ma si può riscontrare nei
pazienti in terapia anticoagulante (INR 6-7).
Un’ematochezia senza dolore va posta in DD con:
1. Neoformazione maligna/benigna;
2. Emorroidi: emissione di feci verniciate di sangue in un paziente giovane.
3. MICI: sotto i 45 anni, può essere RCU (con frequente diarrea mucosanguinolenta) o Crohn colico.
4. Angiodisplasia del colon;
5. Colite ischemica: uomo, età >75 anni.

Storia Naturale
Su un campione di 100 pazienti con diverticoli del colon:
 Asintomatici (75%): silenti; la prof vi include i SUDD. Se scoperti si agisce sui FR modificabili.
 Sintomatici (25%). Di questi:
 Diverticolite acuta (1/2, 12,5% del totale): da microperforazione. Di questi;
 Prima recidiva (1/3): si ha un 2° episodio di diverticolite, raramente complicanza.
 Sintomatologia molto blanda (1/3);
 Asintomatici (1/3).
Dunque dopo il primo o secondo episodio di diverticolite non occorre sempre operare.
Il problema sono i pazienti giovani (40-50anni, 20%) possono andare incontro ad un episodio di
diverticolite; quelli che vengono ospedalizzati sono il 18-34%. Avendo un’aspettativa di vita più lunga
presentano un rischio maggiore di recidiva e quindi in alcune condizioni vale la pena operare. Tuttavia gli
studi osservazionali condotti su questi pazienti hanno evidenziato che se si agisce sullo stile di vita
(controllo dei fattori modificabili, approccio conservativo) non è necessaria la sala.
 Esordio con complicanza (1/2). Infatti il restante 50% dei pazienti sintomatici si suddivide tra:
 Diverticolite complicata in ascesso o perforazione (25%);
 Diverticolite complicata in emorragia (25%).

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DIAGNOSI
ASPETTI GENERALI
a) Anamnesi;
b) Esame obiettivo: vario a seconda del quadro sintomatologico.
Non dimenticare l’esplorazione rettale!

c) Esami di laboratorio9: indici di flogosi (PCR, VES, leucocitosi) ed eventuali anemizzazioni perché potrebbero
essere indice di emorragia. In realtà alterazioni dell’Hb sono rare, e nel caso sono suggerite prima dallo stato
emodinamicamente instabile del paziente che dall’emocromo.
Nota Bene: 6g/dl di emoglobina con MCV molto basso (=microcitica, NdR) fanno propendere per un’anemia
cronica, e quindi per una possibile neoplasia.

d) Imaging:
1. RX Diretta addome: presenza di aria libera, possibile segno di perforazione. Si esegue in un paziente
dalla clinica sospetta (sofferente, con difesa addominale): se si nota una falce d’aria sottodiaframmatica il
paziente va in sala operatoria.
2. TC: al momento esame d’elezione per paziente con quadro clinico urgente (diverticolite acuta). In
particolare:
 Angio-TC se è presente un quadro di enterorragia.
 TC MdC:
a) Definire entità della flogosi in funzione dell’ispessimento della parete e la presenza
eventuale di un ascesso, entrambi fattori importanti da escludere in un quadro di diverticolite
acuta.
b) Monitoraggio/evoluzione della patologia nel tempo: infatti ha il vantaggio, a differenza
10
dell’ecografia, di fornire delle immagini oggettive .
 La colon-TC è indicata come sostituto dell’endoscopia in caso di
fibrosi ed eccessiva angolatura del colon, con impossibilità ad
effettuare la procedura invasiva.
Immagine a destra: sono visibili le proiezioni di sacro ed ali
iliache, poco adipe parietale e viscerale. Il colon di sinistra è
ispessito, presenta aria nel lume e reazione infiammatoria con
stenosi luminale ma soprattutto disomogeneità (da grasso
perisigmoideo o ascesso vero e proprio).

Concetto importante (ma non richiesto nel dettaglio NdR) è la classificazione di Hinchey, che permette
la stadiazione della malattia diverticolare basandosi
sulla TC e in particolare sulla grandezza
dell’ascesso.
I. Grado 1: presenza di aria libera pericolica
senza ascesso;
II. Grado 2: presenza di ascesso piccolo (<4cm)
vicino o a distanza dalla parete colica oppure
piccola raccolta a distanza di aria;
III. Grado 3: presenza di ascesso grande (>4cm)
oppure una grande raccolta di aria a distanza;
IV. Grado 4: peritonite purulenta o stercoracea, esito di una perforazione in cavità libera di un
diverticolo.
Il grado 4 (peritonite stercoracea) si diagnostica con esame obbiettivo suggestivo ed aria libera
alla diretta dell’addome. Non è necessaria la presenza di aria o acqua libera in TC.

9
Indicati dopo gli esami di “imaging”, ma ho ritenuto più sensato seguire l’ordine classico.
10
Presumo la prof. intenda che non sono operatore-dipendenti.
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La grandezza dell’ascesso è rilevante perché permette di orientarsi meglio su come agire


successivament:
 Drenaggio percutaneo (<4cm): sotto guida ecografica o TAC. Attenzione all’aggredibilità e
all’expertise (ascesso pelvico o mesoceliaco).
 Intervento chirurgico (>4cm) in laparoscopia. Il vero problema sta nel capire se effettuare
semplicemente un lavaggio laparoscopico oppure attuare una resezione del colon, essendo esso
pieno di diverticoli. La resezione può essere fatta anche in seconda battuta (in elezione) per via LPS.
Queste considerazioni valgono anche per la peritonite purulenta.
Viceversa, in peritonite stercoracea si ricorre subito alla resezione.
3. Ecografia: rispetto alla TC si sta diffondendo per motivi economici, per questioni di compliance da parte
del paziente (allergie e esposizione ai raggi) e perché è operatore-dipendente. Ha il difetto di essere
difficilmente attuabile nel caso di pazienti in sovrappeso o obesi. Permette di vedere ispessimento della
parete o presenza di ascesso al pari della TC.
4. Pancolonscopia:
a) Non in fase acuta: non in un paziente con un quadro clinico di diverticolite acuta anche non
complicata.
Infatti la reazione di difesa, anche se circoscritta, insieme alla TC è un’indicazione di NON
esecuzione della pancolonscopia per l’elevato rischio di perforazione.
Una diverticolite acuta può essere trattata in modo conservativo (antibioticoterapia,
sorveglianza clinica per evitare l’evoluzione in ascesso). Una volta spento il processo flogistico,
dopo almeno 6 settimane, devono essere sottoposti ad una pancolonscopia per escludere una
neoplasia sottostante. Argomento trattato nel dettaglio più avanti.
b) DD con carcinoma o colite ischemica: una volta ottenuta la completa risoluzione, quindi dopo
6 settimane);
c) Approccio operativo in caso di emorragia: nel caso in cui
questa si autolimiti; normalmente non è massiva.
In questo caso a livello dei diverticoli non si vede nulla, se non
tracce di ematina (residuo del sanguinamento) oppure il vaso che
zampilla a livello del diverticolo stesso. Dunque, l’endoscopista
può agire con manovre interventistiche (sclerosi peridiverticolari)
per ottenere l’emostasi del diverticolo. Per emorragie più
importanti si usa la angiografia, si veda più avanti.
Immagine a destra: in questa endoscopia sono visibili numerosi
diverticoli: la mucosa è indenne, ed uno dei diverticoli contiene
ancora il coprolita.
5. Clisma opaco: ad oggi non è praticamente più utilizzato. È effettuato a doppio contrasto: il MdC vernicia
la parete colica e dell’aria insufflata la distende. Sono così visibili le sacche diverticolari (solo nel caso in
cui queste siano vuote, senza coprolita).
Il dato interessante (ormai parte dell’archeologia radiologica) è che, a
24 ore di distanza, la diretta dell’addome evidenzia solamente i
diverticoli (non più la verniciatura del colon). Infatti essi sono ancora
pieni di mezzo di contrasto perché per definizione, non possedendo
muscolo non possono espellere il mezzo di contrasto nel lume.
6. RM: in donne gravide, ma i diverticoli sono rari in gravidanza (perché
avvengono dopo i 40 anni, che potremmo considerare limite massimo
per avere figli).

DIAGNOSI DELLA FISTOLA COLO-VESCICALE


1) Pneumaturia e fecaluria;
2) TC;
3) Conferma tramite cistografia o cistoscopia.
Se presente l’indicazione chirurgica è assoluta.
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DIAGNOSI DELL’EMORRAGIA
1) Esplorazione rettale;
2) Colonscopia;
3) Angio TC;
4) Angiografia mesenterica selettiva: in quadro di scompenso emodinamico con portata di sanguinamento >
0,5 ml/min (se minore il vaso non è visibile NdR).
L’angiografia prevede che tramite la arteria femorale si vada ad incannulare l’arteria mesenterica inferiore e
quindi i rami sigmoidei per embolizzare in modo selettivo.
Bisogna evitare però di indurre una rara ischemia del segmento colico (avviene se l’Arcata del Riolano
non è sufficiente).

Diagnosi Differenziale della Malattia Diverticolare


Va fatta cercando di orientarsi tra:
1. SUDD (malattia diverticolare non complicata);
2. Diverticolite (diversa dalla malattia diverticolare complicata);
3. Colon irritabile;
4. Carcinoma;
5. Appendicite acuta: appendice mesoceliaca o pelvica).
6. Dolicosigma (citato dalla prof.): diretto ai quadranti di destra.
7. MICI: possono essere esclusi grazie alla colonscopia.
 Il Crohn avrebbe anche altre localizzazioni (ileale, gastrica…).
 La RCU si differenzia dai diverticoli perché questi non interessano il retto.
8. Colite infettiva dovuta per esempio da recente terapia antibiotica (Clostridium Difficile);
9. Colite ischemica;
10. Patologia ginecologica;
11. Patologia litiasica a carico delle vie urinarie. Se ureterale può dare talvolta dolore in fossa sinistra e alla
schiena (da idronefrosi con dilatazione di calici e bacinetto).

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TERAPIA
DIVERTICOLOSI
Nessuna indicazione.

SUDD/DIVERTICOLITE
Si valuta sulla base di vari fattori se portare il paziente in sala operatoria.

In questo caso ha grande peso la prevenzione, basata sullo stile di vita adeguato (raccomandazione IA):
 Controllo del peso ed attività fisica;
 Dieta ricca di scorie e fibre con adeguato apporto idrico. Si suggerisce anche l’assunzione di
sostanze probiotiche per andare ad agire anche sul microbiota al fine di ridurre al minimo la flogosi
cronica della mucosa intestinale.

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA: ASCESSO


L’indicazione in funzione dello stadio, basandosi sulla classificazione di Hinchey modificata (da sapere):

 Hinchey 0 (SUDD): diverticolite di media entità, con una clinica


sfumata.
 Hinchey I: presenza di un’infiammazione senza (Ia, solo grasso
e flogosi) o con ascesso pericolico (Ib).
 Hinchey II: l’ascesso interessa anche strutture pericoliche o
pelviche.
 Hinchey III: peritonite acuta generalizzata.
 Hinchey IV: peritonite diffusa stercoracea.

Per sapere come orientarsi sulla patologia è utile confrontare


questa classificazione con i reperti TC (immagine a destra).

Hinchey 0 e IA
La patogenesi è da micro-perforazione, senza ascesso.

1. Riposo a letto e riposo assoluto dell’intestino (dieta liquida): contrariamente a quanto fatto in passato,
non è più valido l’assioma di sospendere l’alimentazione. E’ inizialmente indicata una dieta liquida con
11
liquidi chiari ; si continua con una dieta solida ma povera di scorie fino allo spegnimento della flogosi.
Si parla di “bed rest”: il fatto di mantenere una certa funzionalità della mucosa è utile.
2. Antibiotici: oggi non più necessariamente indicati perché la patologia è infiammatoria e non infettiva.
3. Farmaci antinfiammatori (mesalazina): essi vanno a ridurre le citochine nel processo flogistico.
4. Fluidoterapia endovena: in base allo stato di disidratazione.
Nota Bene: nella terminologia anglosassone, questo è il tipico “out-patient”, paziente seguito
ambulatorialmente e non ospedalizzato (con riduzione di costi sociali e rischi infettivi).
Ricordare che dopo il primo episodio di diverticolite solo 1/3 dei pazienti recidiva; 1/3 dei pazienti resta
asintomatico e un altro 1/3 paucisintomatico. Questi ultimi due gruppi possono essere trattati
conservativamente.

Hinchey IB
Si ha ispessimento della parete colica e presenza di un ascesso pericolico.
L’ascesso (stato infettivo) impone l’ospedalizzazione (in-patient):
1) Antibiotico endovena contro la flora colica (Gram- e anaerobi).
2) Fluidoterapia endovena.

11
“Thé, camomilla, acqua. Sicuramente non pasta e fagioli.” – Cit. Bortul.
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Hinchey II
Bisogna dirimere il diametro dell’ascesso:
a) <4 cm:
1) Antibiotico endovena come sopra.
Dopo l’ospedalizzazione si inizia con terapia di 4-5 giorni endovena e poi si fa switch con
terapia di 10 giorni per os.
2) Fluidoterapia endovena: in base allo stato di idratazione, come alternativa alla dieta con liquidi
chiari.
b) >4 cm:
Stessi accorgimenti (antibiotico e fluidoterapia e.v.) insieme a drenaggio.
 Drenaggio sotto guida TC: richiede expertise del radiologo ed una posizione dell’ascesso
facilmente aggredibile.
 Drenaggio per via LPS: con l’obbiettivo non di resecare l’intestino ma di drenare l’ascesso per via
laparoscopica. È molto utile, ma può essere reso difficile nel caso si abbia un conglutinamento di
anse del tenue che sottintendono un ileo segmentario.

A questo punto va osservato strettamente il paziente, basandosi sull’algoritmo guida descritto nelle immagini
seguenti.

 Immagine a sinistra:
 Se non ho ascesso terapia antibiotica e riposo relativo dell’intestino (in base a stato nutrizionale,
livello di proteine totali e albumina).
 Se in seguito migliora me ne accerto con una TC (o ancora meglio clinicamente, per evitare
sovraesposizione a radiazioni).
 Se in seguito non migliora significa che l’ascesso si sta perforando o aumentando di
dimensioni: entro 4 giorni si va in sala.
 Se ho ascesso ne valuto le dimensioni (<4 cm approccio conservativo, >4cm drenaggio). Come
ultima ratio si va in sala.
 Immagine a destra. Dopo 5 giorni di terapia valuto l’andamento della malattia:
 Se anche l’ascesso migliora dimetto il paziente con antibiotici per 2 settimane, follow-up
ambulatoriale e dieta povera di fibre (troppo lavoro per l’intestino NdR).
Infine eseguo una colonscopia dopo 6 settimane.
 Se l’ascesso non migliora entro 48-72h cambio strategia,
applicando il protocollo degli ascessi.

Potrebbe trattarsi di un ascesso posteriore nella lamina di Toldt: come si


vede nella foto, il peritoneo parietale è estremamente ispessito, rilevato,
non lucido e trasparente. Essendo rilevato la tumefazione potrebbe
nascondere un ascesso che si sta aprendo nel retroperitoneo.
L’intervento chirurgico quindi è richiesto nel caso di:
1) Fallimento della terapia conservativa;

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2) Condizioni cliniche instabili con assenza di miglioramento;


3) PAG (grado III o IV Hinchey).

Hinchey III
Può essere esito di un ascesso pericolico che si è rotto in cavità peritoneale.
a) Lavaggio LPS ed evacuazione dell’ascesso. Oltre le 12-15 ore può essere difficile sbrigliare per il
meccanismo di circoscrizione della raccolta intraperitoneale, ma nella maggior parte dei casi si riesce.
Dunque si mette un drenaggio e si monitora il paziente.
b) Resezione colica: si discute in base alle condizioni del paziente. Se
ha già un ascesso l’intestino non è pulito, quindi l’anastomosi appena
creata va protetta con ileostomia o meglio colostomia (evitando
peritoniti di tipo terziario).
Come già sottolineato, il trattamento elettivo è evitare la
disseminazione a distanza, rimuovere la fonte e per il ripristino
dipendeva dalla situazione. La ricanalizzazione non è la priorità.
c) Intervento di Hartmann: solo in caso di instabilità clinica, alto rischio
per altre operazioni o presenza di grande perforazione da cui escono
anche feci. Si passa quindi a considerare l’intervento di Hartmann
(vedi sotto NdR). Preparato chirurgico di colon.
E’ visibile una perforazione a
In generale, il lavaggio LPS va evitato a favore delle altre due opzioni nei tutto spessore (indicata dall’ago
NdR) che ha causato una PAG.
seguenti casi:
1) Instabilità clinica;
12
2) Alto rischio anestesiologico (ASA IV );
3) Presenza di grande perforazione da cui possono uscire anche feci.
Hinchey IV
Non si considera il lavaggio LPS. Le opzioni sono:
a) Resezione con eventualmente stomia.
b) Intervento di Hartmann: da considerare in caso di paziente con PAG stercoracea e gravi condizioni
generali.
Consiste in:
I. Resezione segmento intestinale con diverticoli;
II. Chiusura moncone del retto a valle delle tenie (oltre i diverticoli sono sempre assenti). Si può
effettuare con suturatrice meccanica.
III. Estrinsecazione colon discendente in fossa iliaca sinistra senza ricostruzione.
 Il trattamento chirurgico ideale della malattia diverticolare (in elezione) sarebbe la resezione in LPS
con anastomosi, da proteggere o meno. Questa può essere eseguita solo se l’intervento è pulito.
 Viceversa se si è a rischio di sepsi, le 3 pietre miliari stabiliscono che è essenziale controllare la
fonte, anche a costo di non ristabilire subito la continuità. In questo caso può essere praticato
l’intervento di Hartmann.
L’intervento è teoricamente reversibile: il moncone del retto è lungo
almeno 13 cm e può essere ricongiunto alla porzione restante del
colon, come in figura.
Il problema è la necessità di ricanalizzare in un secondo momento:
in pazienti anziani, compromessi od obesi la percentuale di
successo della ricanalizzazione è molto bassa, e può essere
necessaria una stomia definitiva.
Dunque l’intervento di Hartmann va riservato alle peritoniti in cui sia necessario attuare il damage
control (tirare fuori il paziente da situazione critica).

12
[La scala ASA valuta il rischio anestesiologico del paziente in base alle sue condizioni. Un paziente ASA
IV ha malattia grave con limitazione importante. – Web]
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Note: nell’intervento di Hartmann si effettua una stomia estrinsecando il colon in fossa iliaca sinistra.
Viceversa, nelle anastomosi (effettuate anche per interventi di chirurgia colo-rettale per neoplasia) la
stomia, temporanea, è fatta a livello del trasverso o dell’ileo.
È bene fare attenzione a marcare con la penna il punto adatto in cui effettuare la stomia;
confezionandola troppo vicino all’osso o pliche cutanee esuberanti in pazienti obesi si impedisce al
paziente/infermiere di cambiare correttamente il sacchetto. Questo porta a pessima qualità della
vita.

Commenti Aggiuntivi sulla Terapia Chirurgica (dalle Domande degli Studenti)


 Riassumendo, nelle malattie diverticolari ormai vanno operati solo i pazienti che non rispondono alla terapia
medica, quelli hanno avuto almeno tre episodi di diverticolite o quelli che magari hanno complicato in ascesso o
altro. In questi casi la reazione infiammatoria può andare a coinvolgere anche ciòche sta dietro il peritoneo
parietale, ovvero gli ureteri. A questo scopo gli urologi possono raramente porre degli stent ureterali stent per
prevenirne la chiusura.
 Idealmente la resezione andrebbe fatta in LPS; tuttavia il quadro aderenziale può ostacolare tale approccio.
Infatti a volte risulta più complesso fare un intervento di colectomia per malattia diverticolare che per cancro: a
meno che il cancro non sia di vecchia data e abbia dato infiltrazione, difficilmente si trova una reazione
infiammatoria.
 In seguito alla resezione si applica una trasversostomia o ileostomia.
Per ricanalizzarlo in seguito si torna in sala in anestesia generale, ma l’incisione e la portata dell’intervento sono
notevolmente ridotte. Le possibilità sono:
 LPS: se le condizioni anatomiche lo permettono. In particolare, deve essere possibile introdurre la suturatrice
meccanica a livello del moncone rettale e deve essere visibile il punto in cui riattaccare l’intestino.
 Laparotomia (riaprendo l’addome).
Esempio: parleremo di un signore abbastanza giovane con brutta pancreatite acuta a cui è stato fatto un intervento
molto demolitivo. Nei prossimi mesi andrà ricanalizzato, ma si tratta tuttavia di un soggetto giovane e motivato con
un rischio operatorio accettabile. Altre volte, invece, ci si trova di fronte ad un paziente anziano che magari ha
avuto uno shock settico, la cui gestione diventerebbe anche difficile dal punto di vista nutrizionale N.B.: è molto
difficile trovare pazienti iponutriti con malattia diverticolare.
 La malattia diverticolare nella grandissima maggioranza dei casi si localizza nel sigma. Per evitare le recidive di
diverticoli dopo Hartmann si prendono le seguenti misure:
 Si va a chiudere il retto nel punto in cui non possono formarsi nuovi diverticoli.
 In base ad un vecchio assioma, per ridurre drasticamente il rischio di recidiva si fa l’anastomosi nel primo
punto libero da diverticoli. Oltretutto, trovare dei diverticoli nel colon trasverso non è affatto preoccupante: il
vero problema è la malattia infiammatoria a livello del sigma.
Per quanto riguarda la possibilità di una recidiva al di sopra della resezione, essa sarebbe comunque localizzata in
un punto dove il lume è più grande, e per la legge di Laplace in questo caso ci sarebbero meno conseguenze.
Come scritto precedentemente, ad un raggio maggiore corrisponde una pressione intramurale minore e quindi un
minore rischio di diverticoli.
La prof riferisce che le è capitato di operare un caso in cui la maggior parte dei diverticoli era localizzato a livello
della flessura splenica: in quella situazione era necessario resecare anche quel segmento. Nella maggior parte dei
casi, tuttavia, i diverticoli si trovano nel sigma, e dal momento che il segmento resecato non è piccolissimo, il rischio
di recidive è basso.
 Una volta si facevano persino degli interventi di miotomia (simili a quelli che si effettuano per le acalasie
dell’esofago) con l’obiettivo di rimuovere il substrato patogenetico della creazione delle camere di compressione.
sono caduti in disuso.

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA: FISTOLA


La terapia chirurgica in elezione è indicazione assoluta:
I. Resezione/anastomosi del tratto d’intestino coinvolto;
II. Sutura del tramite fistoloso.
Questo è particolarmente importante nel caso in cui sia presente una fistola con la vescica: si sutura la
vescica, facendo molta attenzione al punto in cui essa viene coinvolta, e si mantiene un catetere
vescicale in posa per almeno 7/10 giorni.

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MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA: EMORRAGIA


 L’emorragia solitamente si autolimita e si effettua una terapia medica conservativa.
Se necessario è possibile effettuare una pancolonscopia operativa che va a sclerotizzare i tessuti
coinvolti o una embolizzazione tramite angiografia operativa.
 La terapia chirurgica è rara:
 Urgenza: praticamente mai perché risulta difficile capire da dove il paziente sanguini. Una volta si
effettuavano resezioni alla cieca, ma anche questo intervento è andato in disuso.
 Elezione: ove possibile, al terzo episodio di emorragia recidivante si porta in sala il paziente.
[L’intervento è di resezione-anastomosi. –Slides]

COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA A


DIVERTICOLI (SCAD)
Un altro ambito della patologia degenerativa da diverticoli è la colite segmentaria associata a diverticoli o
SCAD (Segmental Colitis Associated with Diverticula).

EPIDEMIOLOGIA
Interessa l’1,5-10% dei pazienti con diverticoli.

PATOGENESI
La patogenesi non è chiara. È una malattia multifattoriale alla cui base si ritiene vi siano:
o Stasi fecale;
o Flogosi cronica della mucosa: dipende da due fattori.
1. Alterazioni del microbiota: possono portare a variazioni della permeabilità della mucosa;
2. Alterazioni del microcircolo: ischemie molto focalizzate, non evidenziabili macroscopicamente.

CLINICA
La clinica dipende dall’induzione dello stato di flogosi cronica:
1) Diarrea cronica.
Come discusso in seguito, entra in DD con tutte le cause di diarrea cronica, non solo quelle di
origine degenerativa.
2) Dolore crampiforme con addome perfettamente trattabile.
Il dolore addominale può far pensare ad una malattia diverticolare più o meno evidente e più o
meno complicata, ma mima essenzialmente la SUDD.

DIAGNOSI
 Clinica;
 Laboratorio:
1) Conta leucocitaria normale;
2) Calprotectina fecale elevata (coerentemente con lo stato infiammatorio
colico).
 Diagnostica strumentale:
1) TC: non particolarmente utile, perché le immagini di SCAD e semplice
diverticolosi sono sovrapponibili. [ Si evidenzia ispessimento della parete. –
Slides ]
2) Endoscopia: la diagnosi è spesso incidentale. Infatti un quadro di questo SCAD tipo D (in alto) e
tipo porta comunque a colonscopia per escludere eziologie più rilevanti: RCU (in basso). Le frecce
 Diarrea cronica con calprotectina elevata: MICI, specialmente nel nella SCAD indicano gli
orifizi diverticolari, che
giovane. non sono interessati.
 Dolore addominale: ipersensibilità intestinale o diverticolo con SUDD.

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Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul DIVERTICOLI

Si evidenziano:
1. Flogosi cronica interdiverticolare del segmento colico.
Il quadro endoscopico è peculiare:
 SCAD: la flogosi interessa la mucosa intervallata fra diverticolo e diverticolo e non gli
orifizi.
 Diverticolite: la flogosi circonda l’orifizio diverticolare.
2. Assenza di coinvolgimento del retto. Si esclude quindi la rettocolite ulcerosa, in cui il retto
sicuramente è sempre coinvolto.
Potrebbe comunque trattarsi di un morbo di Crohn, per cui è necessario fare attenzione a
coinvolgimento di altri segmenti del tubo digerente.
La SCAD si classifica endoscopicamente nei 4 sottotipi A, B, C, D.
In particolare, i quadri B, C, e D possono simulare le MICI e soprattutto la retto-colite
ulcerosa (vedi immagine).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Trattandosi per lo più di pazienti adulti, si entra in diagnosi differenziale con:
1. SUDD, ma non c’è il coinvolgimento degli orifizi.
2. Rettocolite ulcerosa, ma non c’è coinvolgimento rettale.
3. Morbo di Crohn, ma bisogna valutare le altre sedi di manifestazione.
4. Colite: differenziabile con l’anamnesi (es. recente terapia antibiotica protratta)
5. Colite attinica (proctopatia da radiazioni, NdR): è un caso più raro differenziabile con l’anamnesi
(radioterapia di settimane o mesi prima ad esempio per tumori pelvici).
Un esempio può essere il cancro della prostata, specialmente se ha interessato le stazioni linfonodali;
questi casi necessitano di una quota maggiore di radioterapia.
La radioterapia è effettuata anche in tumori che hanno infiltrato la capsula, dopo l’intervento radicale
(prostatectomia radicale chirurgica NdR).
Le conseguenti proctiti possono causare sanguinamenti anche invalidanti per il paziente, non tanto per
la modesta quantità del sanguinamento quanto per la sintomatologia irritativa, ovvero un tenesmo
rettale.

TERAPIA
Essendo un’entità clinica evidenziata non da molto tempo la terapia ottimale è ancora da definire, ma non
è chirurgica.

CASO CLINICO INFINITO


Nota del Revisore: la prof ha preferito non darci le slides, quindi abbiamo solo le informazioni che ci ha dato
a voce.

Ammissione in PS (1° Giornata)


Riacutizzazione di dolore gravativo crampiforme in fossa iliaca sinistra.

 Anamnesi
 Donna, 76 anni;  Osteoporosi (essendo una donna e
 Ipertesa e obesa; obesa) con conseguenti fratture e
 Pregressa appendicectomia; protesi d’anca bilaterale.
 Parametri
Non piretica.

 Visita Medica
 Addome: modesto dolore alla palpazione, zona di resistenza non meglio identificata e Blumberg
modestamente positivo.
Peristalsi poco rappresentata.
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 Esplorazione rettale: praticamente negativa (modesto dolore palpando il cavo del Douglas).
Viene comunque ospedalizzata, soprattutto a causa dell’età avanzata.
 Laboratorio
 PCR molto elevata;  INR: nella norma. Conoscere l’assetto
 Emoglobina: 8,1g/dL (lieve anemia); coagulativo e sincerarsi che la signora abbia
 Leucociti: 17.400/μL (alti); un’emostasi corretta (e non sia quindi
 Piastrine nella norma; scoagulata) risulta importante
 Creatinina: 1,97 (alta). nell’eventualità che possa andare in sala.
In alternativa alla insufficienza renale,
potrebbe dipendere dalla
disidratazione.
 Diagnostica Strumentale
 Ecografia: la paziente è obesa ma l’esame ha dato comunque informazioni importanti, coerenti
con quelle dell’E.O..
 Assenza di versamento libero in addome.
Un versamento libero in addome si associa sempre a reazione di difesa (tranne in caso
di versamento ascitico, ma non ci sono i presupposti).
 Assenza di raccolte.
 TC. La TAC con MdC non viene effettuata a causa dell’elevata creatininemia: il MdC è molto
tossico in caso di insufficienza renale. La TAC senza MdC in questo caso sarebbe stata inutile.

La paziente viene ricoverata in medicina clinica e non in chirurgia, perché anziana (o meglio young-old) e
con comorbidità.
 Diagnosi Iniziale
Non avendo ricoveri pregressi si presuppone un’infezione di tipo comunitario.
 Prima Terapia Medica
Nota del Revisore: nel capitolo delle IAI si è detto che per le infezioni comunitarie con evidenza IB si
consigliano antibiotici a spettro ristretto.
 Viene infatti impostata una terapia a base di amoxicillina/acido clavulanico e metronidazolo
(anaerobi).
 Per escludere altre cause viene richiesta un’urinocoltura, anche in assenza di sintomatologia, che
risulta negativa.
A seguito della terapia la signora migliora notevolmente dal punto di vista clinico e di laboratorio.

Riacutizzazione (10° Giornata)


In decima giornata il dolore ricompare e si innalzano gli indici di flogosi.
Previa corretta fluidoterapia (per scongiurare il danno renale) e normalizzatisi i valori di creatinina, la
paziente è mandata in TAC.
 Prima TC
Si notano:
1. Ispessimento della parete del sigma;
2. Numerosi diverticoli, che riducono la dimensione del lume colico.
3. Soffusione del tessuto adiposo;
4. Alcune raccolte periviscerali, ben circoscritte:
 Grande di 6x7cm anteriormente alla vescica;
 7 cm anteriormente ai vasi iliaci di sinistra, che potrebbe spingersi verso il retroperitoneo;
5. Non aria libera in sede extraintestinale: quindi non franca perforazione;
6. Idronefrosi di I grado bilaterale (in quanto bilaterale potrebbe anche non aver significato);
7. Assenza di liquido libero endoaddominale;
8. Modesto versamento pleurico in sede basale sinistra.
73
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul DIVERTICOLI

Altri reperti alla TC sono:


 Coprostasi, anche a livello sigmoideo;
 Colecisti distesa con calcoli;
 Pannicolo adiposo e grasso viscerale notevolmente rappresentati.
Secondo la classificazione di Hinchey questo quadro corrisponde ad una diverticolite IIb (ascesso
presente e di grandi dimensioni).
A questo punto viene interpellata la chirurgia, dove la paziente viene trasferita per drenare le raccolte.
 Visita Chirurgica
Alla visita si nota che le condizioni generali non sono compromesse.
 Non vi sono pregressi episodi di diverticolite e la signora è correttamente canalizzata, quindi non vi
è stenosi del lume colico.
 Apiretica;
 All’ E.O. si nota addome globoso per adipe e Blumberg negativo.
 Laboratorio (2° Richiesta)
 Leucociti: 8.600/μL;
 PCR in discesa;
 Procalcitonina bassa.
La risposta alla terapia antibiotica è quindi stata buona.
 Consulto Radiologico per l’Iter Terapeutico
Viene interpellato il radiologo, che in relazione alla natura delle raccolte (molteplicità e posizione) non
dà indicazione al drenaggio percutaneo.
Le possibilità di azione rimanenti sono:
a) Prosecuzione della terapia medica;
b) Intervento chirurgico con drenaggio e lavaggio: la raccolta anteriore alla vescica sarebbe stata
facilmente drenabile, quella posteriore meno;
c) Resezione intestinale.
 Seconda Terapia (Medica)
Il drenaggio non è possibile se non in modo invasivo (chirurgico), la sintomatologia dolorosa è assente,
le condizioni generali sono buone (se canalizza probabilmente si nutre) e gli indici di laboratorio sono in
regressione.
Dunque si opta per la prosecuzione della terapia medica: per maggiore sicurezza viene cambiata la
terapia antibiotica a piperacillina/tazobactam per 10 giorni e si monitorano le condizioni della paziente.

Non essendoci stato nessun tipo di peggioramento che giustifichi un cambio della strategia si effettua una
TAC di controllo.
 Seconda TC (di Controllo, 20° Giornata)
Alla TAC di controllo si nota che:
1. Raccolte ridotte notevolmente di dimensioni;
2. No aria libera;
3. No liquido libero.
Concordemente con la clinica, quindi, non si presuppone un quadro di peritonite purulenta.
La signora è in buone condizioni generali, apiretica, asintomatica (addome trattabile non dolente né
dolorabile), regolarmente canalizzata, con indici di flogosi in diminuzione e TAC in miglioramento.

Le possibilità sono quindi:


a) Dimissione con consiglio di stretto monitoraggio ambulatoriale ogni settimana, TC di controllo e
colonscopia a 30 giorni (anche per il quadro di anemizzazione);
b) Ulteriore ciclo di terapia antibiotica ospedaliera o domiciliare;
c) Intervento di resezione colica (le dimensioni e le comorbidità della signora ne scongiurano la
fattibilità);
d) Intervento di drenaggio e lavaggio laparoscopico.
74
Fisiopatologia chirurgica 2 Prof.ssa Marina Bortul DIVERTICOLI

 Dimissione
Si opta per la prima opzione.
 Primo Controllo Ambulatoriale
Al controllo dopo una settimana dalla dimissione le condizioni rimangono buone.

Ri-Riacutizzazione
 Primo Controllo Ambulatoriale
Al controllo dopo due settimane si riscontrano:
 Dolore in fossa iliaca sinistra;
 Febbre a 38,4°C;
 Nausea.
All’E.O.:
 Addome globoso;
 Dolente e dolorabile in fossa iliaca sinistra e ipogastrio;
 Tumefazione a livello inguinale sinistro con segni di fluttuazione (segno dunque di ascesso
presente). Si sospetta che la raccolta residua possa essersi fatta strada fra le fasce raggiungendo
quindi la regione inguinale.
 Modesta reazione di difesa in fossa iliaca sinistra.
 Terza TC (Anticipata)
Si nota una raccolta di liquido che si è fatta strada con un tramite fistoloso al confine tra parete
addominale e pannicolo adiposo, dove si riscontra dell’aria. In particolare:
 Breccia con tramite fistoloso verso la parete addominale in fossa iliaca sinistra. Si trova
anteriormente ai vasi iliaci, dove si trovava la raccolta precedentemente.
 Raccolta sottocutanea di nuova insorgenza di 15x5cm, in parte liquida e in parte aerea (dovuta
all’evoluzione dei diverticoli in perforazione).
 Assenza di aria libera: la perforazione è circoscritta in quanto la fistola si è diretta verso la cute,
nonostante si tratti di un’evenienza rarissima.
 Assenza di liquido libero (e quindi di peritonite).
 Laboratorio (3° Richiesta)
 PCR: 325 mg/L;  Creatinina: 1,87 mg/dL;
 Persiste l’anemia;  INR normale.
 Leucociti: 19.000/μL;
 Terapia Chirurgica
La paziente viene quindi mandata in sala (di notte, tanto per cambiare).
Si eseguono in laparotomia:
a) Resezione di sigma con anastomosi;
b) Ileostomia di protezione;
c) Drenaggio e lavaggio.
All’esame istologico del referto chirurgico si ha diverticolite acuta perforata e periviscerite.
L’intervento è andato a buon fine per quanto riguarda il colon, ma considerando tutto il pannicolo
adiposo che la signora aveva e il fatto che l’intervento fosse sporco-infetto, è rientrato nel 25% dei casi
in cui si viene a creare una suppurazione della ferita.
È stata perciò necessario trattarla con medicazioni avanzate, ovvero la VAC therapy.

Conclusione
Le fistole con la cute sono un’evenienza rarissima.
Questo caso è probabilmente una recidiva di diverticolite come secondo episodio (1/3 dei casi, mentre i 2/3
delle diverticoliti rimangono paucisintomatiche o asintomatiche dopo il primo episodio). Più precisamente,
all’interno del 50% dei sintomatici 1/3 recidiva e può raramente
esordire direttamente con una complicanza (come nel caso clinico sopra descritto).

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Lezione 5 – 7 maggio 2018

CALCOLOSI BILIARE

CALCOLOSI O LITIASI BILIARE


DEFINIZIONE
La litiasi biliare è la presenza di uno o più calcoli nelle vie biliari, di cui:
 85-90% nella colecisti;
 10-15% nelle vie biliari principali.

EPIDEMIOLOGIA
 Sesso: è prevalente nelle donne, soprattutto di età superiore alla
quarta decade;
 Geografia: prevalente in Europa, USA e anche Medio Oriente, quindi
in paesi “più ricchi”. Difficilmente si avrà negli africani.
 Fattori favorenti:
1. Anemia emolitica: comporta la formazione di microcalcoli
costituiti da pigmenti biliari con aspetto diverso rispetto a quelli
rilevabili nelle altre circostanze;
2. Cirrosi epatica:
 Ridotta coniugazione e alterata sintesi acidi biliari;
 Aumentata stasi della bile.
3. Ipercolesterolemia/dislipidemia (aumento colesterolo);
4. Obesità (aumento stasi e colesterolo);
5. Diabete: causa ridotta motilità dell’intero tratto gastroenterico, vie biliari comprese;
6. Gravidanza. Periodo in cui la donna è sottoposta ad una tempesta ormonale:
a) Estrogeni: aumento secrezione colesterolo, coinvolto nella patogenesi.
b) Progesterone:
1) Riduce la secrezione degli acidi biliari e quindi modifica la composizione della bile; ciò
favorirebbe la formazione del calcolo e la litogenicità.
2) Rallenta lo svuotamento della colecisti quindi favorisce la stasi biliare e la precipitazione
dei componenti della bile, soprattutto se vi è uno scompenso nella sua composizione.
In gravidanza la colecistite acuta è la seconda urgenza causa di addome acuto (la prima è
l’appendicite). Tra le gravide sono più soggette a questo fenomeno le donne obese e le
nullipare.
Nota Bene: gli anglosassoni hanno coniato le cosiddette 4F per evidenziare il tipo di paziente maggiormente
imputata a sviluppare una colelitiasi, ovvero: FEMALE, FERTILE, FORTY, FAT.

FISIOPATOLOGIA
Composizione della Bile
I componenti sono:
1. Mucina; 4. Colesterolo;
2. Pigmenti; 5. Acidi grassi (emulsionanti);
3. Sali minerali; 6. Sali biliari (emulsionanti).
In condizioni fisiologiche affinché la bile rimanga in una condizione di equilibrio devono essere mantenuti
determinati rapporti:
 Sali biliari/colesterolo: >10;
 Fosfolipidi/colesterolo: >3 (credo i fosfolipidi contino tra gli acidi grassi NdR).
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Quindi una composizione adeguata della bile necessita della giusta quantità di emulsionanti.

PATOGENESI
La patogenesi è data dalla compresenza di:
1) Alterazioni chimico-fisiche della bile:
Il triangolo di Admirand-Small inventato nel 1968 mostra il
rapporto ottimale tra i componenti della bile in termini di:
 Sali biliari;
 Colesterolo;
 Sostanze emulsionanti.

Questa rappresentazione individua due punti: Triangolo di Admirand-Small.


1) Punto di massima solubilità: rappresenta la proporzione Indica il rapporto ottimale dei tre
1
ottimale tra i tre elementi (molti sali , poco colesterolo, molti pigmenti della bile.
emulsionanti). Essendo la bile solubile non vi è rischio di litogeneticità.
2) Punto di soprasaturazione: una qualunque alterazione dell’equilibrio (es. aumento colesterolo per
dislipidemia) porta a soprasaturazione della bile. Se vi è concomitante stasi biliare si ha litogenesi.

2) Stasi biliare: oltre alle alterazioni della bile deve esserci stasi biliare (vedi gravidanza).
2
3) Flogosi delle vie escretrici: è necessario un nucleo litogeno sul quale si impiantino tutte queste
sostanze; il più delle volte deriva da una flogosi della mucosa colecistica che desquama.
[Nel momento in cui l’equilibrio tra colesterolo, fosfolipidi, acidi biliari, viene meno il colesterolo si
aggregherà formando cristalli, che andranno ad erodere e sfaldare le cellule della mucosa delle vie
biliari, determinando la formazione di coaguli di fibrina che, assieme ad eventuali batteri, possono
accorparsi al cristallo provocandone l’accrescimento in un vero e proprio calcolo – Le (s)bobe].
Quindi se abbiamo una calcolosi a monte vi sarà sicuramente già una patologia della colecisti.
Nota Bene: questo va a condizionare il fatto che la litiasi sia irreversibile. Infatti un calcolo può andare
incontro a risoluzione solo se di colesterolo puro con una terapia adeguata (3% dei casi).

Tipi di Calcoli

Colesterolo puro (10%): dal nucleo litogeno il calcolo
progressivamente si ingrandisce per precipitazione degli stessi
costituenti.
 Colesterolo misti (80%): non risolvono spontaneamente ma
ingrandiscono e potrebbero andare a chiudere lo sbocco del cistico
portando problematiche alla colecisti stessa.
 Pigmentati neri o bruni (10%): derivano da anemia emolitica e
sferocitosi, che possono condizionare un aumento di pigmenti
biliari e l’origine di calcoli piccoli e nerastri.
Un calcolo di questo genere è più soggetto alla migrazione e
quindi associabile ad una calcolosi del coledoco. Sono
molto piccoli e possono riempire completamente la colecisti
(vedi immagine a pag. seguente).
 È possibile infine una loro combinazione.

LITIASI DELLA COLECISTI


 In base alla clinica la calcolosi della colecisti si classifica in:

1
La prof dice “pochi sali” ma credo sia un errore.
2
“Cristallizzino” potrebbe essere un termine più adatto.
77
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 Categoria 1: reperto incidentale. In assenza completa di sintomi, è evidenziata durante


un’ecografia svolta per altro motivo.
 Categoria 2: clinica tipica, sintomatica con almeno un episodio di colica biliare.
 Categoria 3: clinica atipica, se in assenza di colica. Senza DD adeguata con altre patologie del
tubo gastroenterico si rischia di operare la colecisti inutilmente.
 Categoria 4 (5%dei casi): clinica tipica ma in assenza di calcoli, ossia colica senza riscontro
ecografico. Rientra nei disturbi funzionali della colecisti, legati ad un suo alterato svuotamento e la
cui esatta patogenesi non è ancora ben definita.
Nota del Revisore: la soprastante classificazione è importante e verrà ripresa in seguito.
 In base alla sua evoluzione la calcolosi della colecisti si classifica in:
 Colelitiasi non complicata;
 Colelitiasi complicata.

COLELITIASI NON COMPLICATA


Sintomatologia
Tipicamente si ha dolore da colica biliare:
 Sede/irradiazione: compare in ipocondrio destro/epigastrio e si irradia a:
1. Spalla [(nervo frenico);
2. Regione interscapolare (nervo grande e piccolo splancnico);
3. Collo (nervo vago). – Le (s)bobe ]
L’insorgenza è simile alla colica renale, quindi faccio DD valutando l’irradiazione.
 Insorgenza: acuto e improvviso;
 Carattere: giunge ad acme per poi calare;
 Sintomi/segni associati:
1. Disturbi dispeptici: sensazione di bocca amara al mattino, sonnolenza post-prandiale;
2. Vomito;
3. No febbre: non è uno stato infettivo. La febbre insorge quando il calcolo si muove nella colecisti (e
quindi la colelitiasi si complica NdR);
4. No ittero: al massimo ittero fugace, ma raro perché il calcolo è confinato nella colecisti.
 Durata: in circa 6 ore va incontro a progressiva risoluzione.
Se nonostante la terapia il dolore dura più di 6 ore devo pensare ad una complicanza.
 Fattori modificanti: si acutizza dopo i pasti, soprattutto grassi.
A differenza della colica renale, il dolore della colica biliare non è variato dal decubito.
N.B.: talvolta il paziente è asintomatico e il riscontro della colelitiasi è reperto casuale.

Semeiotica e Diagnosi
ESAME OBIETTIVO
Oltre alla colica in acuto si avrà:
 Addome trattabile, no reazione di difesa;
 Dolore spontaneo e provocato in ipocondrio destro ed epigastrio (con eventuale irradiazione);
 Murphy negativo e punto cistico eventualmente dolente.

N.B.: l’E.O. può essere negativo in caso non vi sia interessamento delle pareti della colecisti. La clinica sarà
allora data unicamente dalla colica biliare.

ESAMI STRUMENTALI
L’esame ideale è l’ecografia:
 Parete non alterata;
 Calcolo e relativo cono d’ombra (freccia NdR).

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COLELITIASI COMPLICATA
Un paziente con calcolosi della colecisti potrà andare in contro alle seguenti complicanze:
1) Colecistite acuta che potrebbe evolvere in colecistite cronica;
2) Perforazione della Colecisti;
3) Idrope;
4) Empiema;
5) Calcolosi del coledoco (vedi capitolo successivo, NdR);
6) Fistola bilio-digestiva principalmente con colon (flessura epatica) o con ileo. Può ulteriormente
complicare in ileo biliare.
7) Cancro della colecisti;
8) Pancreatite acuta (non descritta in questa lezione ma in una ad hoc NdR).

Colecistite Acuta
PATOGENESI
È un’infiammazione della colecisti che si suddivide in:
 Litiasica (90-95%): se provocata dai calcoli;
 Alitiasica (10%): se in assenza di calcoli; è situazione particolarmente pericolosa.
Eziologia e fattori di rischio della colecistite acuta alitiasica sono:
1. Anziani e diabetici: i pazienti più comuni;
2. Pazienti compromessi:
 Sepsi (es. da polmonite in atto);
 Ustioni gravi: possono portare a sepsi;
 Politraumatizzati;
 Post-interventi di chirurgia maggiore.
3. Post-embolizzazione: in caso di lesioni neoplastiche epatiche si inietta un chemioterapico in sede
per ridurre il volume della neoplasia.
Essendo eseguito per via angiografica (catetere in arteria epatica NdR) potrebbe venir
compromessa la vascolarizzazione della colecisti stessa, ossia l’arteria cistica ramo della
epatica propria. È comunque evenienza rara.

CLINICA DELLA COLECISTITE ACUTA


[ La colecistite acuta insorge tra la IV e l’VIII decade. – Slides ]
Si presenta clinicamente con:
1) Dolore gravativo e costante anche per più giorni;
2) Febbre nell’80% dei casi (perché è presente infezione);
3) Nausea e vomito.

E.O. DELLA COLECISTITE ACUTA


1) Reazione di difesa circoscritta a livello di ipocondrio destro, che renderà ragione di una manovra di
Murphy positiva.
Più avanti è descritto il Murphy ecografico, ossia l’evocazione del Murphy durante l’eco.
2) Piastrone omentale: tumefazione infiammatoria che cerca di circoscrivere l’infezione.
È un caso di PAC del distetto sovramesocolico.
3) Ileo dinamico: raro ed estremamente localizzato a livello di flessura epatica.

COLECISTITE ACUTA ENFISEMATOSA


[ Si definisce colecistite enfisematosa una variante rara della colecistite acuta o meglio una sua
evoluzione. – Le (s)bobe ]
È una infezione della colecisti da clostridi (germi anaerobi); a causa dell’alta mortalità (20%) è necessario
fare diagnosi immediata e agire con una terapia chirurgica più precocemente possibile.
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Rappresenta l’1% delle colecistiti acute e il 10% delle colecistiti acute alitiasiche; il rapporto uomini/donne è
3/1.

Nota del Revisore: seguono alcuni dettagli non discussi a lezione per chi voglia saperne di più.
[ Tende a colpire i pazienti affetti da diabete mellito oppure da alcune patologie di tipo vascolare come ad
esempio l’ipertensione e l’aterosclerosi.
In un caso di colecistite acuta l’insufficienza vascolare causerebbe un danno ischemico della parete della
colecisti favorendo così il proliferare di batteri anaerobi che sono in grado di secernere gas. – Le (s)bobe ]

Colecistite Cronica
È una colecistite secondaria: origina da una colecistite acuta non particolarmente severa che è andata
incontro a remissione.
Va ipotizzata in un paziente con storia di calcolosi alla colecisti controllata.

ANATOMIA PATOLOGICA
1) Parete meno ispessita che nell’acuto;
2) Infiltrato linfocitario.

SINTOMATOLOGIA
1) Coliche biliari di lieve entità ma più frequenti e protratte nel tempo (rispetto all’acuto);
2) Assenza di sintomi di infezione acuta: talora può essere presente febbricola.

Perforazione della Colecisti


Complica il 3-10% delle colecistiti acute; il processo infettivo infatti può evolvere in:
1) Peritonite acuta: in caso di perforazione della parete anteriore. Se il peritoneo tampona sarà PAC,
viceversa PAG.
2) Ascesso pericolecistico: in caso di perforazione della parete posteriore, in quanto accollata al letto
epatico.
3) Fistola colecisto-enterica: con colon o ileo.

Idrope della Colecisti


PATOGENESI
Origina da un calcolo grande che ostruisce il dotto cistico; la parete della colecisti è sana quindi all’aumento
di pressione si distende, riempendosi di bile ancora sterile.
Nel frattempo, vengono riassorbiti i pigmenti biliari quindi si avrà bile bianca e non più verde (a meno che
non si infetti ed evolva in empiema).
3
Questo fenomeno è simile al segno di Courvoisier-Terrier (carcinoma della testa del pancreas). In
realtà può non evidenziarsi in caso di colecistite cronica, per cui la parete è diventata scleroatrofica e
quindi non può distendersi. Si avrà allora solo ittero nudo.
SINTOMATOLOGIA
La clinica è sfumata, con dolore gravativo e senso di tensione in di ipocondrio di destra.
4
Nota del Revisore : il dolore è più sordo di quello colico, ma presente. E’ sordo perché il riempimento è lento
e i recettori hanno tempo di adattarsi alla tensione.

E.O.
 Reazione di difesa molto sfumata: non abbiamo bile infetta, ma la cosiddetta “bile bianca”.
 Tumefazione palpabile (colecisti) fin tanto che è sufficientemente distendibile: se siamo all’interno di
un quadro di colecistite cronica in cui la parete diventa sclerotica, è chiaro che non si distenderà.

3
Ittero nudo + colecisti distesa.
4
Fonte: Bortul + Turoldo.
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Per riconoscere la colecisti mi baso sulle caratteristiche delle tumefazioni:


 Sede: margine inferiore del fegato (ipocondrio destro);
 Forma rotondeggiante;
 Superficie liscia;
 Margini netti;
 Consistenza teso-elastica;
 Mobilità:
 Attiva: con gli atti del respiro, solidale con il fegato (eventuale Murphy positivo).
 Passiva: se ha un suo meso è possibile spostarla in senso latero-laterale. Comunque questo
movimento sarà difficile da individuare in una colecisti molto distesa.
 Murphy talvolta positivo.

Empiema della Colecisti


Un empiema è una raccolta di pus in una cavità preformata a causa di un’infezione batterica.
Ha un’incidenza del 2-4%.
I batteri coinvolti sono di natura intestinale e giungono per via ascendente (coledoco) o ematica. Può
evolvere in PAC, [ PAG e fistole intestinali – Slides ].

Fistola Bilio-Digestiva
DEFINIZIONI
 Fistola bilio-digestiva: comunicazione patologica tra albero biliare e un viscere cavo del tratto gastro-
enterico. Nell’80% mette in comunicazione la colecisti con uno tra duodeno, tenue e colon; è rarissimo
che sia il coledoco a fistolizzare con questi organi.
 Ileo Biliare: occlusione meccanica dovuta al passaggio nel lume intestinale di un calcolo attraverso una
fistola bilio-digestiva. Può arrestarsi a livello duodeno-pilorico (S. di Bouveret) o a livello ileo-ciecale.

SEDE
1) Colecisto-duodenali: responsabili dell’ileo biliare;
2) Colecisto-coliche;
3) Colecisto-gastrica o Sindrome di Bouveret: è molto rara. [ La sindrome di Bouveret è un ileo biliare
da ostruzione del bulbo duodenale, del duodeno prossimale o più raramente di piloro e antro. All’RX è
caratterizzata dalla triade di Rigler: aerobilia, occlusione del piccolo intestino e litiasi. – Le (s)bobe ]
4) Colecisto-duodeno-colica;
5) Colecisto-coledocica o Sindrome di Merizzi: la flogosi della colecisti porta a fistolizzazione verso il
coledoco. È abbastanza rara ma interessante da conoscere.

Cancro della Colecisti


La diagnosi è spesso molto tardiva, quasi incidentale per mancanza di segni clinici.

INCIDENZA
Al contrario del rapporto diverticoli-cancro al colon, è un mito che la colelitiasi predisponga nel lungo termine
al cancro della colecisti.
Infatti:
 90% degli operati per cancro presentano colelitiasi;
 1-2% degli operati per colelitiasi ha il cancro.

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LITIASI DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE (VBP)


EZIOPATOGENESI
La presenza di calcoli nella VBP può essere:
 Secondaria (90%): il calcolo giunge migrando dalla via biliare accessoria (colecisti) alla via biliare
principale (coledoco);
 Primitiva: il calcolo si forma per stasi biliare nel coledoco. La stasi può dipendere da:
a) Patologie occlusive della papilla come neoplasie o flogosi (papillo-odditi, oggi considerate poco
rilevanti).
b) Sub-stenosi + colangiti ricorrenti: una sub-stenosi della papilla altera il deflusso normale della
bile ma non l’afflusso di germi dal duodeno, evolvendo in flogosi della via biliare o colangite.
Se la colangite si estende al coledoco si parla di coledococite; questa può dare esito fibrotico con
ulteriori sub-stenosi da cui la stasi biliare con formazione di calcoli.

CLINICA
 Nell’80% dei casi si ha la triade di Charcot-Villard:
1) Dolore tipo colica;
2) Ittero ostruttivo, con alterazioni cromatiche di feci e urine, colorazione delle sclere;
3) Febbre biliosettica caratterizzata da insorgenza con brivido, punte febbrili intorno a 39°-40° anche
in più picchi giornalieri e caduta per crisi.
In caso di empiema invece la febbre è suppurativa (a “dente di sega”): cade la mattina e risale
il pomeriggio fino all’intervento di vuotamento dell’ascesso.

 Nel 20% dei casi la calcolosi è anitterica: potrà non esserci la febbre e/o l’ittero.
Si distingue per bilirubina normale (non ittero) e indici di colestasi elevati.
N.B.: nel 10% dei casi la colangite evolve in sepsi ed in seguito in shock settico. La diagnosi e la terapia
devono essere quindi quelle adottate in urgenza ed emergenza.

Classificazione Clinica
La calcolosi della VBP si dice:
 Calcolosi residua: permanenza del calcolo nel coledoco in seguito alla incompleta bonifica.
 Calcolosi recidiva: comparsa di nuovi calcoli a distanza di tempo.
La DD si basa sul timing:
 Poche settimane  calcolosi residua: si consideri una colelitiasi anitterica con calcolo piccolo migrato
nella VBP. Essendo anitterica il calcolo migrato potrebbe non venir individuato e rimosso durante la
chirurgia (presumo colecistectomia NdR). In questo caso dopo poche settimane il paziente dovrebbe
diventare itterico.
Causa più sfavorevole della calcolosi anitterica sarebbe un calcolo nel dotto cistico: la sezione del
cistico a monte del calcolo non risolve e può avvenire la calcolosi residua.
 5-6 anni  calcolosi recidiva: se l’intervallo di tempo è più lungo e si registrano ittero e indici di
colestasi elevati. Una stasi creatasi a livello del coledoco può aver favorito la precipitazione della bile e
la formazione di calcoli (che non saranno mai particolarmente grandi).

ESAME OBIETTIVO
1) Dolorabilità del punto cistico e dell’area coledocico-pancreatica di Chauffard-Rivet.
Il dolore sarà più mediale rispetto a quello di un paziente con colica epatica.
2) Difficilmente colecisti palpabile: essendo tendenzialmente una litiasi secondaria la colecisti è già
compromessa dal punto di vista della parete.
N.B.: per questo motivo l’E.O. potrebbe essere anche completamente negativo.
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ESAMI DI LABORATORIO
1. Emocromo: il fatto di non riscontrare una leucocitosi esclude l’infezione con sensibilità 80% (può
esistere infatti una colecistite che ancora non da’ leucocitosi).
2. Indici di colestasi:
 Bilirubina totale e diretta: generalmente alterati, ma vanno correlati con la presenza di ittero o
sclere itteriche.
È bene chiedere al paziente se ha notato sclere itteriche nei giorni precedenti: può indicare
che il calcolo è sceso e rimasto nel coledoco oppure giunto alla papilla, sviluppando
un’ipertensione del Wirsung e quindi una pancreatite.
Viceversa, se ha notato un subittero particolarmente fugace o assente il calcolo potrebbe
essere passato spontaneamente, sebbene con importante sintomatologia dolorosa (3% dei
casi). La bilirubina in questo caso sarà normale.
 Fosfatasi alcalina (ALP): alta.
 [ Gamma GT. – Slides ]
3. Indici di necrosi (SGOT, SGPT): a livelli minori che nell’epatite (transaminasi a 500-600);
4. Amilasi: se alta indica stato di irritazione del pancreas; potrebbe essere compromesso nel caso in cui
la papilla sia stata interessata dal calcolo.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


Ecografia
Esame principe per la diagnosi di litiasi della colecisti, ma non per quella della VBP: infatti a meno che il
paziente non sia estremamente magro ha bassa sensibilità e specificità.
Se il calcolo migra nel coledoco può andare incontro a due destini:
a) Supera il coledoco: vi sosta troppo brevemente per dilatarla  l’eco è negativa.
b) Ostruisce il coledoco: può dilatare il coledoco a monte  dilatazione VB in eco.

Dunque, l’eco può comunque essere utile per valutare:


1) Dilatazione vie biliari: sicuramente visibile se il diametro del coledoco è superiore a 7 mm5.
Inoltre, se si ha dilatazione del coledoco questa può portarsi verso l’alto determinando una dilatazione
delle VB intraepatiche.
In caso di dilatazione delle VB intraepatiche si ha ittero importante (bili > 7-8 mg/dL).
2) Stato della parete: se associata a colecistite acuta ispessimento della parete con aspetto “trilaminare”
e versamento peri-colecistico. [ Può evidenziare anche neoplasie. –Slides ]
3) Murphy ecografico: con il solo posizionamento della sonda e l’invito al paziente a respirare
profondamente si evidenzia un dolore equivalente della manovra di Murphy dell’esame obiettivo.
4) Presenza di calcoli (anche se l’ecografista vede più facilmente la dilatazione delle vie biliari);
Colangio-RMN
Conferma il sospetto in caso di paziente francamente itterico con dilatazione delle VBP all’eco.
Somministrando un mezzo di contrasto si opacizza la via biliare principale e si
evidenzia in RM la presenza di eventuali calcoli.
[ È un esame di secondo livello indicato in caso di:
 Anamnesi di ittero colestatico;
 Presenza di elevati enzimi di colestasi;
 Dilatazione della V.B.P. ecografica.
E’ un esame con elevata sensibilità e specificità per la presenza di calcoli della V.B.P.
e permette di valutare la dilatazione della via biliare e la sua causa. – Slides ]

5
Un coledoco normale ha diametro pari a 6-7mm.
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ERCP
La Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) o colangiografia perendoscopica è un
esame di terza scelta e invasivo ma con ruolo sia diagnostico che terapeutico.
È effettuato dal gastroenterologo con uno strumento a visione laterale (non frontale come nel caso di
endoscopia di esofago, stomaco o duodeno) sotto guida RX.

PROCEDURA
I. Entrata e rapido superamento di stomaco e duodeno;
II. Identificazione papilla a livello della seconda porzione
duodenale sul versante mediale.
III. Incannulamento papilla: far entrare il catetere, iniettare il mezzo
di contrasto per opacizzare la via biliare principale.
IV. ERCP operativa: in caso si identifichi un calcolo nel coledoco si
deve fare anche una procedura di rimozione del calcolo stesso.
Una controindicazione relativa all’ERCP è la presenza di un
diverticolo duodenale che inglobi la papilla, rendendo difficile il suo
ERCP: l’endoscopio è il tubo nero,
incannulamento.
il catetere quello rosso.

COMPLICANZE DELL’ERCP
L’ERCP va fatta solo se necessario per il rischio di complicanze non indifferente (<3%):
1) Perforazione del duodeno posteriore: tendenzialmente porta a retropneumoperitoneo.
È molto improbabile la perforazione di un viscere cavo: accade nel caso a livello di 3°-4°
porzione duodenale immediatamente prima del Treitz ma mai nella 2° porzione (papilla). In
quest’ultimo caso si potrebbe avere peritonite.
2) Pancreatite acuta (5%): durante l’operazione può necessitarsi una sfinterotomia (incisione dello
sfintere che consente anche di togliere il calcolo). La ferita va incontro a guarigione ma nelle fasi
immediate può dare edema e quindi potenzialmente ipertensione del Wirsung.
Perciò a poche ore dall’operazione è fondamentale controllare le amilasi per rilevare l’eventuale
insorgenza di una pancreatite acuta. Un lieve rialzo delle amilasi senza alcun segno clinico è
poco preccupante; viceversa amilasi che perdurano alte in presenza di segni clinici fanno
propendere per una bilio-pancreatite (3%).
3) Emorragia: in seguito a incisione della papilla. L’endoscopista può tamponarlo iniettando soluzioni
sclerosanti intorno alla zona emorragica.
La sclerotizzazione favorisce la formazione di edema per cui in questi pazienti, oltre al controllo del
sanguinamento, è importante dosare le amilasi. Raramente l’emorragia potrebbe portare a
scompenso emodinamico e conseguente shock.
N.B.: il sanguinamento è al di sopra del Treitz quindi se l’emorragia persiste si ha melena.
Un paziente con melena va monitorato controllando l’emoglobina; se un paziente con Hb di 12g/dL
dopo l’ERCP torna con refertazione per emorragia iatrogena, al pomeriggio stesso si effettuano gli
esami di laboratorio.
Al pomeriggio probabilmente il paziente è sudato e non ha ancora scaricato, l’amilasi è normale e l’Hb è
scesa di 2 g/dL. In questo caso va esclusa la causa più probabile, il riformarsi dell’emorragia, portando
nuovamente il paziente in sala endoscopica.
Nota: un tempo si sosteneva che la sfinterotomia portasse a papillo-oddite e quindi a fibrosi, stasi biliare a
monte e calcolosi del coledoco.
Oggi questa idea non è più tenuta in considerazione perché è estremamente improbabile che si venga a
creare una situazione di stasi in quanto prevale l’approccio terapeutico che viene fatto in prima battuta in
caso di calcolosi del coledoco.

CONFRONTO TRA ERCP E RMN


Si supponga ora di avere due casi clinici:

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a) Paziente itterico senza febbre: l’apiressia esclude la colangite. Ha alterazioni cromatiche di feci e
urine, bilirubina elevata, indici di colestasi elevate.
L’ecografia rivela un coledoco con un diametro di 1,5 cm.
b) Paziente sub-itterico con importante colica nei giorni precedenti: gli esami di laboratorio rilevano
bilirubina e transaminasi normali e ɣ-GT elevate.
L’ecografia rileva un coledoco con un diametro di 8 mm.

I due pazienti verranno trattati in modo diverso, sia per l’iter diagnostico, sia per la terapia:
a) Paziente itterico senza febbre: non si effettua la risonanza perché si ha già la certezza che sia
presente un calcolo; in questo caso si propone direttamente un ERCP.
b) Paziente sub-itterico con importante colica nei giorni precedenti: paziente non itterico, alterati solo
gli indici di colestasi e dilatazione minima. Un ERCP potrebbe rivelarsi inutile: essendo un esame
invasivo, oggigiorno si utilizza per finalità diagnostica e terapeutica.
Si effettua quindi una colangio RMN e solo se positiva si richiede ERCP con bonifica della VBP.

Colangiografia Percutanea
Si immagini un paziente con ittero ostruttivo litiasico, bilirubina a 16-17mg/dL e via biliare dilatata.
La bilirubina è molto elevata, ma non quanto nelle neoplasie: ad esempio nell’ittero da carcinoma della testa
del pancreas si hanno 25 mg/dL di bilirubina totale e 19 mg/dL di diretta.

In prima battuta si cerca di bonificare la via biliare tramite ERCP. Si supponga che la papilla non sia
incannulabile per uno di questi motivi:
1. Papilla all’interno di un diverticolo;
2. Pregressa resezione gastrica: un tempo si effettuava una resezione con chiusura del duodeno
6
(Billroth 2 ), che rappresentava una controindicazione per l’esecuzione di ERCP. Oggigiorno altre
tecniche di restrizione gastrica consentono di raggiungere la papilla.
3. Gastrectomia totale.
In questi casi molto rari si può effettuare esclusivamente una colangiografia percutanea, solitamente
riservata a paziente con neoplasia.

Ecoendoscopia
L’ecoendoscopia è un’indagine di seconda scelta più utile in caso di paziente con ittero ostruttivo non
litiasico, nel quale si sospetta la presenza di una neoplasia della VBP.
Lo strumento utilizzato è in grado sia di valutare la stadiazione della malattia, sia di effettuare un prelievo
bioptico.
L’esame è eseguito tramite un endoscopio che consente di valutare la parete del coledoco e lo stato della
testa del pancreas attraverso una sonda ecografica posizionata all’estremità dello strumento. Inoltre,
permette di effettuare una puntura eco-guidata per diagnosticare la natura della neoplasia.

6
La prof. non ha spiegato altro, ma per chi avesse interesse:
Spiegazione: https://www.youtube.com/watch?v=ylgh5DhTNKA
Procedura: https://www.youtube.com/watch?v=op_I5zsb-HY
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Riassunto

 Maggiore sensibilità e specificità per individuare la presenza di calcoli


(della colecisti presumo NdR).
ECOTOMOGRAFIA È più sensibile della TC (che infatti non l’esame adeguato)!
 Fornisce informazioni sulla parete, in particolare se è inspessita e
(Esame di I scelta) quanto.
 Rileva dilatazioni della via biliare principale ma senza individuare la
presenza di un calcolo.
 Buona specificità per la presenza di calcoli;
 Indicata nei seguenti casi:
RISONANZA MAGNETICA 1. Dilatazione VB all’eco;
2. Assenza di dilatazione con contestuali indici di colestasi elevati.
(esame di II scelta) Nel caso in cui si abbiano solo elevati enzimi di colestasi e
anamnesi di pregresso ittero non è indicata una ERCP ma si
predilige la colangiorisonanza.
 Identificazione e incannulamento della papilla con possibile
incannulamento del Wirsung.
 Complicanze:
ERCP 1. La sfinterotomia può condizionare uno stato di edema con
conseguente risentimento pancreatitico e rialzo delle amilasi. La
(esame di III scelta) pancreatite acuta si verifica per il 5% dei casi.
2. Perforazione del duodeno, in genere posteriore, nella porzione
retroperitoneale.
3. Emorragia.
COLANGIOGRAFIA
Utilizzo raro, quando la papilla non è incannulabile.
PERCUTANEA
Utilizzata quando il paziente ha un ittero ostruttivo alitiasico con sospetta
ECOENDOSCOPIA
neoplasia della VBP.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA CALCOLOSI BILIARE


In un paziente con sospetta calcolosi biliare si deve fare diagnosi differenziale con le seguenti patologie:
1. Patologia gastro-duodenale: si distinguono da gastrite e ulcera per una sintomatologia diversa; è utile
valutare le caratteristiche del dolore.
2. Pancreatite acuta;
3. Calcolosi renale: dolore simile ma irradiazione diversa;
4. Patologia cardiaca: potrebbe presentarsi con dolore in epigastrio o in ipocondrio destro.
5. Dolore parietale: se un paziente ha un dolore in ipocondrio destro e non ha nulla a livello della VBP,
potrebbe avere un’infezione da Herpes Zoster Virus che dà segno di sé attraverso una radicolite ma
non è ancora manifesta con le tipiche vescicole.
6. Neoplasia VBP o pancreas: ittero ostruttivo non associato a sintomatologia dolorosa.

COMPLICANZE DELLA LITIASI V.B.P.


Colangite Acuta
[ Infiammazione delle vie biliari che può portare ad ascesso epatico. – Slides ]

EZIOLOGIA
Le cause che determinano insorgenza di colangite acuta possono essere:
 Coledocolitiasi: un calcolo impatta a livello del coledoco.

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 Stenosi:
1. Neoplastica: sempre più frequente;
7
2. Cicatriziale : caso raro, ad esempio post-ERCP;
3. Anastomotica: in pazienti con precedente intervento della via biliare principale.

SINTOMATOLOGIA
Il paziente lamenta la stessa sintomatologia della calcolosi della VBP. Si avrà quindi la triade di Charcot,
nel 10% dei casi associata a una compromissione d’organo che potrebbe portare anche a shock settico.

DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE


1. Colecistite acuta: in una colangite acuta potrebbe mancare di dolore crampiforme, cosa che non
accade nella colecistite acuta. La febbre è presente in entrambi i casi ma ha caratteristiche diverse.
2. Ascesso epatico.
N.B.: in entrambi i casi l’ittero può mancare (attenzione alla calcolosi anitterica, 20% dei casi). Quindi,
occorre valutare le immagini di laboratorio e l’imaging.

Pancreatite Acuta
Vedi prossimo argomento.

STORIA NATURALE ED APPROCCIO ALLA


TERAPIA DELLA LITIASI BILIARE
L’argomento è trattato in dettaglio nel prossimo paragrafo sulle linee guida di Tokio del 2018.

Riprendendo quanto già detto in questa lezione a proposito della sola colelitiasi, ci si può quindi trovare di
fronte a quattro evidenze:
1) Reperto incidentale;
2) Calcolosi della colecisti sintomatica con colica (ma ancora non complicata);
3) Clinica atipica;
8
4) Clinica positiva ma senza calcoli.
La terapia dipende dalla storia naturale. Prendiamo in esame i casi più frequenti:
1) Reperto incidentale: “wait and see”. La calcolosi a 15 anni resta nell’80% dei casi del tutto
asintomatica (silente), mentre nel 20% può dare recrudescenze.
In questi pazienti la colecistectomia avrebbe valore unicamente profilattico (prevenire la recidiva) quindi
non andrebbe sempre effettuata perché pur essendo standardizzata presenta dei rischi.
Questi pazienti vengono quindi suddivisi in base al rischio: un paziente si considera ad alto rischio in
presenza di calcoli piccoli, sabbia biliare (sludge) o bile soprasatura. In questi casi si possono avere
calcoli che migrano e portano a calcolosi secondaria della VBP con conseguente rischio di pancreatite.
Esempi di pazienti ad alto rischio sono:
1. Pazienti con piccoli calcoli o sludge;
2. Affetti da anemie emolitiche;
3. Pazienti che devono andare incontro a trapianto;
4. Pazienti che devono eseguire terapie sperimentali.
Per esempio, si consiglia la colecistectomia come intervento profilattico a:
 Paziente con calcolosi asintomatica e sludge in cerca di gravidanza: l’aumento degli estrogeni
favorisce la maggiore precipitazione di colesterolo, l’aumento del progesterone porta a uno
svuotamento più rallentato; inoltre, si è visto che una colecistite può essere la seconda causa di
addome acuto in una donna gravida.

7
Non è specificato ma potrebbe essere la fantomatica papillo-oddite.
8
Presenza di colica.
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 Paziente in procinto di trasferirsi all’estero, specie se in un paese non ben strutturato dal punto di
vista sanitario.
In ogni caso, prima di proporre l’intervento si educa il paziente perché mantenga uno stile di vita
adeguato.
N. B.: in prevenzione di queste patologie vanno evitate diete ricche di grassi e colesterolo (crostacei,
formaggi, burro) e occorre alimentarsi con dieta mediterranea.

2) Calcolosi sintomatica: colecistectomia. Il 30% dei casi per anno può andare incontro a recidiva con
altre coliche, solitamente scatenate da pasti ricchi di grasso.
Oltre alle coliche, nel 2-3% dei casi si possono manifestare anche complicanze come la colecistite
acuta (2%); altre complicanze potrebbero essere:
1. Calcolosi: più o meno associata a colangite;
2. Bilio-pancreatite: molto pericolosa;
3. Ileo biliare: nel caso in cui si crei una fistola;
4. Sindrome di Mirizzi.
Quindi, per la notevole varietà di complicanze, in questo caso è indicato l’intervento chirurgico. Nel
caso lo rifiutasse è compito del medico educarlo sui possibili rischi che comporta la rinuncia.

3) Calcolosi atipica: accurata diagnosi differenziale con le patologie già discusse (specie quelle gastro-
duodenali) prima di effettuare la colecistectomia.

4) Clinica tipica senza calcoli: 5% dei casi, in pazienti perlopiù adulti ma anche in giovani. Il disturbo è
funzionale, dalla patogenesi non chiara ma che si esprime con difficoltà di svuotamento della colecisti.
Nota del Revisore: suppongo che se il disturbo è funzionale non vi sia trattamento chirurgico ma di
supporto e/o sintomatico.

Nota a margine: la terapia con acido ursodesossicolico è ancora utilizzata per rendere la bile più solubile e
fluida, ma il calcolo può scogliersi molto raramente, e solo se unico e di colesterolo puro.

COLANGITE E COLECISTITE: LINEE GUIDA TG18


Nota del Revisore: l’argomento “Tokio Guidelines 2018” a lezione è stato un po’ confuso; se qualcuno è
interessato consiglio di approfondire sul sito (ci sono anche i video!) o da “Le (s)bobe”.
http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47

COLANGITI ACUTE
Diagnosi
Nota del Revisore: diagnosi non discussa a lezione; la parte in corsivo è integrata direttamente dalle linee
guida 2018.
A. Systemic inflammation:
1. Fever and/or shaking chills
2. Laboratory data: evidence of inflammatory response
B. Cholestasis:
1. Jaundice
2. Laboratory data: abnormal liver function tests
C. Imaging:
1. Biliary dilatation
2. Evidence of the etiology on imaging (stricture, stone, stent etc.)

 Un item in A + un item di B o un item di C = diagnosi sospetta


 Un item di A + un item di B + un item di C = diagnosi certa

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“Severity Assessment”
Le colangiti acute si possono definire in base alla severità:
 Severa (grado III)  basta un solo requisito tra le seguenti disfunzioni d’organo:
1. Cardiovascolare; 5. Epatica,
2. Neurologica; 6. Ematologica.
3. Respiratoria;
4. Renale;
Si presenta con ittero, febbre e dolore.
Rispecchia un quadro di sepsi complicato dall’insufficienza d’organo più o meno reversibile.
Dunque può richiedere un trattamento d’urgenza.

 Moderata (grado II)  due items tra:


1. Febbre > 39°C; 4. Anormale conta dei GB: leucocitosi o
2. Età avanzata > 75 anni; leucopenia;
3. Iperbilirubinemia  ittero, 5. Ipoalbuminemia.

 Lieve (grado I)  non rientra nei criteri di grado III o II.

1c 2b 3c

Trattamento
Il trattamento deve essere sequenziale:
I. Antibiotico-terapia: il paziente con colangite e sepsi ha dolore diverso dalla colica, che persiste per più
di 6 h; serve un trattamento antibiotico immediato per risolvere la sepsi e l’infezione severa.
La colangite severa si sospetta per la presenza di febbre elevata e va documentata tramite
emocoltura. Se negativa (25% dei casi) si effettua terapia empirica sui batteri più probabilmente
incriminati.
Generalmente sono batteri intestinali che arrivano per via ascendente:
1. E. coli; 4. Clostridi (raramente, quadri severi);
2. Enterobacter; 5. Anaerobi
3. Gram-;

FOCUS: rapporto tra Biliocoltura ed Emocoltura


[ Nelle biliocolture è possibile trovare:
1. E. coli fino al 40% dei casi; 3. Pseudomonas;
2. Klebsiella (si spera non KPC); 4. Enterococchi fino al 30%.
Questi batteri potrebbero comparire anche nelle emocolture, ma in seguito ad antibioticoterapia le
stesse risultano positive in meno del 25% dei casi. – Le (s)bobe ]

II. Bonifica della via biliare: bisogna favorire un adeguato svuotamento della VBP rimuovendo il calcolo.
Si fa per:
a) Via endoscopica;
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b) Sondino naso-biliare: se in urgenza non è possibile l’endoscopia. È un sondino molto sottile la cui
estremità raggiunge il coledoco incannulando la papilla e dunque aspira la bile. Nota Bene: non si
esegue immediatamente una sfinterotomia: il paziente può arrivare in scompenso emocoagulativo
e perciò questa procedura avrebbe un alto rischio intraoperatorio.

Trattamento della colangite acuta: la


flowchart evidenza le diverse tempistiche dei
vari interventi di trattamento, in base al grado
di severità.

COLECISTITI ACUTE
Diagnosi
I criteri per la diagnosi sono:
A. Criteri locali: Murphy positivo, resistenza alla palpazione;
B. Segni sistemici di infiammazione: febbre, PCR elevata, leucocitosi;
C. Imaging che confermi la colecistite acuta:
o Ecografia: esame di primo livello;
o RMN: esame di secondo livello in caso di diagnosi dubbia;
o TAC. Può identificare casi particolari in cui la RM è di difficile esecuzione pratica:
 Colecistite gangrenosa: può rientrare tra le colecistiti alitiasiche (10%);
 Colecistite enfisematosa.

 Un item in A + un item di B = diagnosi sospetta


 Un item di A + un item di B + un item di C = diagnosi certa

Severity Assessment
“Questo per la colecistite acuta ve lo leggerete, volevo arrivare qua.” – cit.

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Trattamento
Si esegue un algoritmo detto di trattamento sequenziale:
a) Bonifica della VBP: la colangiografia perendoscopica è la tecnica ideale per rimuovere i calcoli in caso
di litiasi della colecisti sintomatica e calcolosi della VBP.
b) Colecistectomia: l’80% delle calcolosi della VBP sono secondarie, per cui la terapia consiste nel
rimuovere anche l’organo bersaglio, quindi una colecistectomia.
 Laparoscopia: è preferibile perché permette un recupero ottimale delle condizioni.
Si esegue con la stessa gestualità chirurgica dell’operazione in aperto e con una percentuale del
95% di concludere l’operazione in LPS (senza necessità di convertirlo in laparotomia).
Va preferibilmente effettuata entro 72h dall’onset dei sintomi: in caso di colecistite acuta il quadro
di edema può durare per alcune ore, poi subentra la fibrosi. In seguito l’intervento diventa
tecnicamente più complesso perché estintosi l’edema subentrano processi di fibrosi che rendono
più difficile l’individuazione di dotto cistico e arteria cistica.
Bisogna sincerarsi che la via biliare sia sgombra (valutando gli indici di colestasi) e che non
sia dilatata: la sola colecistectomia senza bonifica rischia di essere un trattamento inadeguato.
 Colecistostomia percutanea: riservata a casi specifici (vedi sotto). Tramite guida ecografica si
inserisce per via percutanea un catetere nella colecisti che può presentarsi dilatata e quindi facile da
“aggredire”. Il catetere è fissato e la bile drenata: questa sarà spessa, infetta ed eventualmente
purulenta (soprattutto in presenza di empiema).
Il catetere non è permanente ma va in seguito rimosso: infatti l’ipertensione della colecisti
permane e il suo contenuto non si riversa nel dotto cistico chiuso ma può riversarsi in peritoneo.

N.B.: è possibile il rendez-vous (“appuntamento”), ossia l’esecuzione contemporanea di colecistectomia


LPS e bonifica endoscopica.
In LPS si incannula il dotto cistico con un cateterino che sbocca nella
papilla per aiutare l’endoscopista a individuarla. Eseguire i due interventi
insieme è un grande vantaggio al paziente.
Le difficoltà pratiche sono:
1. Disponibilità della sala operatoria;
2. Disponibilità contemporanea di chirurgo ed endoscopista e tecnico di
radiologia. Il tecnico è necessariamente presente in quanto la
colangiografia perendoscopica è guidata dalla radiologia.
3. Paziente compromesso/con comorbidità: questi non riuscirebbero a
sostenere lo stress dell’intervento, e quindi si dice che presentino alto
rischio operatorio. In questi pazienti si pratica la colecistostomia
percutanea descritta sopra.

QUIZ!
1) Nell’eziologia di una calcolosi della colecisti:
a) Negli uomini c’è una maggiore increzione di testosterone che aumenta la sintesi di colesterolo.
b) Il rischio di colelitiasi aumenta con la prima gravidanza e con le successive diminuisce.
c) La calcolosi si forma più frequentemente in pazienti portatori di anemia emolitica e quindi con
formazione di calcoli pigmentati.
d) Nessuna di queste.

2) Quale delle seguenti affermazioni è vera?


a) In un quadro di colecistite acuta la peristalsi è sempre assente.
b) Solitamente la calcolosi della colecisti, pur senza aver dimostrato coliche vere e proprie, può avere
un quadro di dispepsia, flatulenza, digestione lenta.
c) Una colica epatica solitamente può perdurare fino a 24 h.
d) Tutte le colecistiti acute hanno sempre e comunque difesa addominale.

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3) Quale delle seguenti affermazioni è vera?


a) La litiasi della via biliare con calcolo incuneato a livello distale raramente viene espulsa, quindi
necessita di un trattamento molte volte endoscopico o chirurgico.
b) L’ileo biliare è caratterizzato da una fistola tra colecisti e colon.
9
c) La litiasi biliare può essere nel 20% dei casi asintomatica, altrimenti dare una colica.
d) Nessuna di queste.
4) Quale delle seguenti affermazioni è vera?
a) Con una conta normale di leucociti siamo sicuri che il paziente non abbia una colecistite acuta.
b) La VBP può presentarsi non dilatata, soprattutto se l’ostruzione è stata molto recente.
c) Bisogna eseguire una colangiografia perendoscopica in prima battuta.
d) Nessuna di queste.

Reminder della Prof.ssa: la laurea in medicina è professionalizzante, per cui verosimilmente nel progress
test (che dovremo fare bene) sono presenti quiz molto simili a questi. Cominciare adesso ad allenarsi è
conveniente.
Le risposte le trovate nella quinta colonna della tabella di pag. 99. 

CASO CLINICO
Signora inglese di 61 anni.
Iniziando a lamentare disturbi atipici come dispepsia e flatulenza, si reca dal suo general practitioner che le
consiglia di eseguire accertamenti ed un’ecografia.
Per motivi personali viene infine in Italia.

Ammissione in PS
Giunge un sabato notte in PS per dolore a colica ed ittero.

 Anamnesi: patologica remota con calcolosi della colecisti ed ernia iatale da scivolamento (condizione
presente molto di frequente nelle colelitiasi).
 EO: addome trattabile con leggera dolenzia e dolorabilità in ipocondrio destro, colecisti non palpabile,
Murphy e Blumberg negativi.
Si esclude una patologia infettiva della colecisti, ma non è chiarito l’ittero.
3
 Esami di laboratorio: leucocitosi 12800 cell/mm , PCR lievemente aumentata, bilirubina 11,28 mg/dl,
transaminasi modestamente aumentate, amilasi normale, indici di colestasi elevati.
 Diagnostica strumentale:
 Ecografia: coerentemente con quanto ci aspetteremmo ci aspettiamo di vedere le vie biliari
dilatate (perché la bilirubina è elevata), presenza di calcoli e la parete della colecisti normale. Il
tutto fa pensare a un impegno della VBP, pur in assenza di febbre; effettivamente si vede un
calcolo ben incuneato a livello del dotto cistico e la via biliare intraepatica è dilatata.
 TC: perché il quadro d’esordio (ittero e colica) non permette di organizzare in urgenza una ERCP,
considerando che magari la signora giunge in PS di sabato notte; si esclude la presenza di altre
patologie concomitanti, pur sospettando un impegno a carico della via biliare di natura litiasica. La
TC dimostra un calcolo abbastanza voluminoso a livello della colecisti stessa, con la via biliare
estremamente dilatata a livello di dotto epatico comune (quasi 13,5 mm).
 Colangio-RM: perché non quadra questo calcolo che ostruisce la colecisti comprimendo il
coledoco: la colecisti è distesa con il calcolo a livello del cistico e comprime il coledoco,
condizionando un’importante dilatazione della VBP e in basso una VBP non dilatata  la
dilatazione molto alta fa pensare alla presenza di un calcolo, ma vanno escluse cause diverse
come una stenosi di natura neoplastica: in quel caso ci si aspetterebbe una dilatazione della via
biliare anche a valle.

9
Sono abbastanza convinto si riferisca alla litiasi della VBP.
92
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 Trattamento (ERCP): la papilla è in contiguità con un diverticolo ma è comunque possibile incanularla.


si fa allora la sfinterotomia e la bonifica della VBP del materiale di concrezione, con catetere di Fogharty
e cestello di Dormia.
 Catetere di Fogharty: catetere munito di palloncino utile per rimuovere emboli nell’ischemia acuta
degli arti inferiori.
Il catetere con palloncino sgonfio scorre fino a monte del calcolo, poi a palloncino gonfio si tira giù
rimuovendo il calcolo. Altrimenti si usa il cestello di Dormia.
 Cestello di Dormia: usato dagli urologi per bonificare i calcoli incastrati nell’uretere.
 Follow-up (esami di laboratorio): negli esami post-ERCP si nota:
 Bilirubina scesa lievemente;
 Amilasi aumentata lievemente: uno screzio pancreatitico è sempre normale dopo l’ERCP. Si
definisce con un rialzo di amilasi e lipasi 3 volte il valore normale (50 U/l) senza dolore tipico della
pancreatite acuta.
Lipasi e amilasi vengono controllati una prima volta nel pomeriggio dopo la procedura e in
seguito la mattina. Se i valori tornano nella norma il paziente è dimesso, altrimenti continua la
stretta osservazione clinica per valutare se all’innalzarsi dell’amilasi si associa la presenza di
dolore.
 Indici di colestasi elevati;
 PCR elevata.

Valutazione Post-ERCP
 Clinica: addome trattabile con dolore in epi-mesogastrio, che fa supporre insorgenza pancreatitica.
Laboratorio: amilasi e lipasi aumentate.
 TC: presenza di biliopancreatite acuta edematosa, in cui il pancreas perde la lobulatura ma risulta
ancora tutto perfuso. Nel 70% dei casi va incontro a remissione e fortunatamente non evolve in
pancreatite acuta necrotico-emorragica.
 Trattamento: dieta nulla, idratazione ed analgesico, continuando poi il monitoraggio clinico e
strumentale: si nota miglioramento clinico, scomparsa di dolore e miglioramento del laboratorio.

Permanenza della Colestasi


In seguito al laboratorio si nota un aumento indici di colestasi, aumento di ALP e γ-GT, discesa bilirubina a
2 mg/dl, transaminasi normali.

Riassumendo, il caso è una colelitiasi, con un calcolo grosso improntato nel coledoco.
È stata fatta la bonifica ERCP ma è insorta la pancreatite post-ERCP.
In seguito al trattamento sono migliorati bilirubina e indici di citolisi, ma sono aumentati quelli di colestasi,
quindi si ha ancora colestasi.

 RMN: si realizza che la VBP non è ben bonificata; vi sono numerose concrezioni e il calcolo prima
presente a livello dell’infundibolo (allo sbocco del dotto cistico) ora è sceso nel coledoco.
I calcoli maggiormente imputati sono quelli
più piccoli, mentre un calcolo grande
difficilmente avrebbe potuto spingersi nel
cistico e quindi nel coledoco: dunque si deve
essere creata un’aderenza tra il calcolo e le
strutture vicine, cioè una fistola.
Generalmente le fistole sono con duodeno e
flessura epatica, ma in questo caso raro ha
interessato il coledoco: è una fistola cistico-
coledocica, o sindrome di Mirizzi.
Stadi di progressione della sindrome di Mirizzi.

93
FP Chirurgica II Prof.ssa Bortul CALCOLOSI BILIARE e COLANGITE

Trattamento Chirurgico
 ERCP pre-operatoria: a livello duodenale si notano vari difetti di opacizzazione legati alla presenza di
calcoli, il che indica che la bonifica non era stata completa. Dopo questa ERCP, amilasi e lipasi
continuano a essere un po’ elevate, ma manca il dolore, il che suggerisce che sia soltanto uno screzio
dovuto alla procedura; infatti, il giorno successivo questi valori calano rapidamente.

 Sala: sospettando una sindrome di Mirizzi, si procede in LPS e si evidenziano fitte aderenze che
mascherano completamente gli elementi del peduncolo, rendendo assolutamente non sicura la
prosecuzione dell’intervento. La parete è molto infiammata e l’infundibolo è attaccato al coledoco,
rinforzando così il sospetto di fistola colecisto-coledocica o sindrome di Mirizzi. Data la difficoltà
dell’intervento si effettua una conversione laparotomica.
La fistola in questione interessa circa un terzo del coledoco; è abbastanza ampia da permettere la
migrazione del grande calcolo al coledoco, in quanto non avrebbe mai potuto attraversare il dotto
cistico. Ecco la procedura:
1. Cauta dissezione della colecisti dal coledoco;
2. Rimozione del contenuto dal coledoco già aperto;
3. Raffia della fistola (con drenaggio tramite
10
tubo di Kehr ): la sutura diretta, anche se
eseguita su una VBP un po’ dilatata, porta a
riparazione cicatriziale e quindi a rischio di
stenosi.
Perciò si ripara il coledoco posizionando un
tubo tutore detto tubo di Kehr, che scarichi
almeno temporaneamente la bile all’esterno
(in questo caso specifico 2 mesi) mantenendo
un lume adeguato del coledoco.
Per rimuovere il drenaggio in seguito senza
minare le condizioni del paziente bisogna
assicursrsi che il flusso della bile sia adeguato
e che a livello della papilla non ci sia alcuna stenosi.
Per fare ciò si valuta la portata della fistola, che è direttamente proporzionale al grado di stenosi
a valle (motivo per cui la fistola diventa la via preferenziale rispetto a quella naturale).
Nota del Revisore: si era parlato di portata delle fistole anche nel capitolo sui diverticoli del
colon.
4. Colangiografia trans-Kehr: [esame radiologico delle vie biliari effettuato mediante
somministrazione di mezzo di contrasto radio-opaco e successiva radioscopia e radiografia delle
parti anatomiche interessate. Nella trans-Kehr il MdC è iniettato direttamente attraverso il tubo di
11
drenaggio. – Web ]

Questo metodo era utilizzato in passato per trattare in via aperta la litiasi della VBP; oggi nella stragrande
maggioranza dei casi questo intervento viene eseguito dall’endoscopista.
È seguito il controllo della signora a distanza nel tempo; è stato infine rimosso il drenaggio e oggi gode di
piena salute.
Nota a margine: in questo caso, nonostante la calcolosi del coledoco non vi era aumento della bilirubina.
Infatti si tratta di una calcolosi anitterica, in cui nonostante l’impegno della VBP la bile trova comunque lo
spazio per passare.
12
Di fronte a indici di colestasi elevati e via biliare dilatata non è detto che non ci siano calcoli .

10
Tubo di drenaggio biliare a forma di T.
11
https://www.humanitas.it/visite-esami/colangiografia-rx
12
Frase criptica; probabilmente intende che con VB dilatata e colestasi posso avere calcoli anche senza ittero.
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FP Chirurgica II Prof.ssa Bortul PANCREATITE ACUTA

PANCREATITE ACUTA

La pancreatite acuta è una malattia infiammatoria di pertinenza inizialmente medica. Diventa di pertinenza
chirurgica quando si complica.

DEFINIZIONE
Flogosi acuta del parenchima pancreatico (componente esocrina) e dei tessuti peripancreatici.

Fisiologicamente gli enzimi pancreatici sono conservati negli acini in forma inattiva; la flogosi acuta è
secondaria all’attivazione degli enzimi pancreatici ed alla liberazione di citochine.
Ne conseguono fenomeni di autodigestione a livello locale e potenziale coinvolgimento sistemico.
In base alla gravità della pancreatite variano le manifestazioni locali e sistemiche, analogamente a quanto
avviene nei quadri di peritonite, soprattutto terziaria.

EPIDEMIOLOGIA
[ L’incidenza è di 29 casi/100.000 abitanti/anno. – Slides ] Dipende dalle seguenti variabili:
 Geografia: in aumento nei paesi industrializzati perché l’obesità favorisce la litiasi biliare.
 Sesso ed età. quasi equivalente tra maschi e femmine, con differenze di età:
 Maschi: maggiore nella fascia 45-55 anni;
 Femmine: maggiore nella fascia 55-65 anni.
L’età può essere un criterio di valutazione della severità della pancreatite stessa.

EZIOLOGIA
Si individuano 13 categorie causali per la pancreatite acuta:
A. Ostruzione meccanica ampollare. Secondaria a eziologia:
1) Biliare (la più frequente, 40-60%). Sono stati identificati vari meccanismi con cui un calcolo può
provocare una bilio-pancreatite:
1. Calcolo incuneato a livello della papilla: da’ ipertensione in coledoco e in Wirsung;
2. Alterazioni della papilla post-espulsione spontanea di calcolo: anche se espulso durante
il passaggio da’ alterazioni anatomopatologiche come l’edema della papilla.
3. Ostruzione incompleta della papilla: ostruzione della papilla non completa al 100%. Può
determinare parziale reflusso biliare dal coledoco verso il dotto del Wirsung: il reflusso stesso
può determinare una reazione infiammatoria del pancreas esocrino.
Tra i pazienti con calcolosi della colecisti il 3-7% sviluppa PA.
I fattori di rischio della bilio-pancreatite sono:
1. Sesso maschile: gli uomini vanno incontro alla bilio-pancreatite più frequentemente, sebbene
la calcolosi della colecisti sia prevalente nel sesso femminile (ricorda le 4F).
2. Calcoli piccoli (<5 mm): migrano più facilmente durante una colica;
3. Sludge biliare: scende e dà edema a livello della papilla.
4. Anamnesi positiva per litiasi della colecisti: coliche pregresse e riscontro ecografico di piccoli
calcoli.
2) Neoplasia:
1. Periampollare o del pancreas (più raro): ostruiscono la
papilla in maniera più o meno completa; in base al grado
possono dare ittero intermittente e bilio-pancreatite.
2. IPMN: neoplasie intraduttali a forma papillare con
contenuto mucinoso.
Emersi recentemente grazie a TC ed RM, sono tumori
95
FP Chirurgica II Prof.ssa Bortul PANCREATITE ACUTA

confinati ai dotti di Wirsung, del Santorini o ai dotti di secondo ordine del pancreas esocrino.
o Paziente tipo: è un uomo, anziano, anche senza storia di alcolismo;
o Caratteristiche: dimensioni variabili e [ possono essere multiple – Le (s)bobe ];
o Diagnosi e monitoraggio: spesso vengono individuate casualmente e monitorate nel
tempo con RM, per verificare la comparsa di segni radiologici che suggeriscano una
possibile degenerazione verso una patologia maligna.
Caso clinico: paziente operata per neoplasia della mammella
Molto magra, fa un’ecografia all’addome per identificare eventuali localizzazioni tumorali
secondarie: si individua una piccola lesione cistica nel corpo del pancreas, che non avrebbe
dato manifestazioni cliniche. E’ situato ini un dotto di secondo ordine quindi non c’è
indicazione chirurgica, ma si monitora la situazione nel tempo.
B. Alcol (10-30%): i meccanismi patogenetici non sono ancora completamente conosciuti, ma si sospetta
che l’alcol aumenti la sintesi di enzimi digestivi.
In particolare, l’alcol potrebbe avere azione dannosa sull’acino pancreatico: da’ alterazioni della
permeabilità a livello della parete del dotto e dunque passaggio degli enzimi nella componente
interstiziale che circonda il sistema acinare.
Il fumo è una concausa della pancreatite alcolica ma non può scatenarla indipendentemente.
C. Ipertrigliceridemia (1-4%): nei casi severi, ossia con trigliceridemia >1000 mg/dl. Provoca danno
diretto sull’integrità della membrana del dotto. Sono a rischio:
 Bambini: ipertrigliceridemia su base familiare (fattore non modificabile);
 Adulti: ipertrigliceridemia su base acquisita (fattore modificabile). Può dipendere da:
1. Obesità;
2. Diabete;
3. Terapia estrogenica;
1
4. Terapia con tamoxifene : utilizzato nelle pazienti operate per carcinoma alla mammella (nel
caso esso esprima un gran numero di recettori per gli estrogeni).
D. Post-ERCP: nella colelitiasi sottoposta a bonifica della via biliare principale.
L’ERCP deve avere finalità terapeutica e non solo diagnostica: può complicare in colangite,
sanguinamento della papilla, perforazione con retropneumoperitoneo di un viscere.
Dopo l’ERCP si controllano amilasi e lipasi: il riscontro di una iperamilasemia transitoria è molto
frequente (35-70%), ma si deve prestare attenzione all’eventuale presenza di dolore persistente
(solitamente assente) nelle fasi immediatamente successive alla procedura.
L’incidenza reale è:
 3% nelle perendoscopiche diagnostiche;
 5% nelle perendoscopiche operative.
E. Ipercalcemia da iperparatiroidismo (1,5%): anche primitivo (es. da adenoma) porta ad ipercalcemia
asintomatica. I depositi di calcio si impiantino a livello intraduttale, contribuendo all’attivazione degli
enzimi pancreatici [ come il tripsinogeno. – Slides ]
F. Mutazioni genetiche:
1) Proteasi PRSS1: codifica per il tripsinogeno [ e si trova sul cromosoma 7q35);
2) CFTR: nella fibrosi cistica. Si ipotizza in caso di pancreatite acute ricorrenti, con estrema
attenzione ai pazienti pediatrici.
G. Farmaci (0,3-1,4%): danno PA iatrogena. Possono essere:
1) Reazione immunitaria: [ reazione antigene-anticorpo. – Le (s)bobe ] Tipica di immunosoppressori
come le mercaptopurine usate nelle patologie autoimmuni.
2) Effetto tossico diretto: da diuretici;
3) Accumulo di metaboliti tossici: il disturbo ha una manifestazione con timing ritardato. Un
esempio è il valproato, utilizzato come antiepilettico; durante il suo utilizzo va monitorato il
dosaggio delle amilasi e, in caso di alterazioni, va cambiata la terapia.

1
Appartiene alla classe dei “modulatori selettivi del recettore degli estrogeni” (SERM).
96
FP Chirurgica II Prof.ssa Bortul PANCREATITE ACUTA

4) Ischemia del microcircolo: da diuretici o azatioprina. I farmaci con questo meccanismo alterano
il dotto con aumento della permeabilità e danno interstiziale.
5) Trombosi intravascolari: gli estrogeni danno ipercoagulabilità che favorisce trombosi
intravascolari.
6) Aumento viscosità del succo pancreatico: sempre da estrogeni.
H. Infezioni e tossine: a causa di:
1) Virus:
1. Parotite: può dare pancreatiti e 4. CMV;
orchiti; 5. Varicella Zoster;
2. Coxsackie; 6. Herpes Simplex;
3. HBV; 7. HIV.
2) Pneumocystis carinii e micobatteri: in pazienti fortemente immunocompromessi;
3) Batteri:
1. Micoplasmi; 3. Salmonella;
2. Legionelle; 4. Leptospire.
4) Miceti: aspergilli;
5) Parassiti: toxoplasma.
I. Trauma: non comune, potrebbe essere trauma chiuso o più raramente aperto.
In particolare il trauma chiuso segue in genere ad una caduta, un colpo, eccetera (la dinamica del
trauma è sempre importante). Segue una contusione che determina nei casi più gravi una lacerazione
del Wirsung, con riversamento del succo pancreatico nel territorio peripancreatico.
Caso clinico: ragazzo giovane e magro con incidente in moto
Il colpo ricevuto dal manubrio in addome ha provocato la rottura netta del dotto pancreatico. È andato
incontro a PA e si è scelto di procedere con un intervento d’urgenza per sospetto di lesioni associate,
soprattutto di perforazione. Non essendoci lesioni associate, hanno solo drenato (meglio toccare il
meno possibile il pancreas). Il dotto del Wirsung è andato in seguito incontro a cicatrizzazione con
stenosi.
J. Malformazioni: pancreas divisum (7%) in cui si ha un sistema duttale separato.
K. Malattie vascolari:
1) Vasculiti: come in donne portatrici di LES o poliarteriti;
2
2) Ipotensione intraoperatoria ;
3) Shock emorragico: con ipoperfusione.
L. Idiopatica (15-25%);
M. Altre cause: autoimmuni, celiachia.

FISIOLOGIA
Fisiologicamente nella componente acinare del pancreas esocrino sono presenti granuli contenenti gli
enzimi pancreatici in forma inattiva. Quando avviene la digestione, gli enzimi sono trasportati dai dotti verso
il duodeno dove vengono trasformati in enzimi attivi.
Una piccola quota di tripsinogeno è attiva già nel pancreas. L’autodigestione è impedita da:
3
1) Autolisi tripsina : la tripsina attivata prematuramente può andare incontro ad autolisi.
2) Secrezione inibitore tripsina [ PSTI – Slides ];
3) Antiproteasi aspecifiche: presenti nell’interstizio, inattivano la modesta quantità di enzima attivo;
4) [ Enzima Y: inattiva la tripsina. – Slides ]

PATOGENESI
Un evento scatenante (es. calcolo nella papilla) altera la fisiologica attività del pancreas:

2
Su “Le (s)bobe” si parla più in generale di “sindromi da bassa portata in cui il pancreas per ipotensione è ipoperfuso”.
3
Forma attiva del tripsinogeno, NdR. Vedi pagina successiva per dettagli.
97
FP Chirurgica II Prof.ssa Bortul PANCREATITE ACUTA

I. Blocco secrezione dei granuli di zimogeno con


mantenimento della sintesi (blocco organico alla
migrazione degli enzimi inattivi);
II. Accumulo intracellulare all’interno delle cellule
acinari;
III. Fusione e rottura vacuoli: fusione dei vacuoli per
azione delle idrolasi lisosomiali con rottura delle
membrane dei vacuoli e conseguente attivazione
degli enzimi.
IV. Attivazione proenzimi: l’attivazione del tripsinogeno Cascata enzimatica: la lipasi non è attivata da
in tripsina attiva la cascata di enzimi (chimotripsina, proteasi ma è secreta secreta già in forma attiva;
elastasi, lipasi ecc.) che agiscono sul pancreas ciononostante per il suo funzionamento necessita
stesso, con azione distruttiva sulle componenti della colipasi (in fondo all’elenco).
elastica, vascolare e acinare.
V. Autodigestione: si attiva il seguente circolo vizioso:

Attivazione enzimatica Diffusione autodigestione


pancreatica ed extrapancreatica

Si verifica quindi una fase iniziale di infiammazione: esordisce con edema e poi, se la causa persiste o se il
danno è stato importante, evolve in necrosi della componente esocrina.
L’autodigestione non coinvolge solamente il pancreas, ma in situazioni più gravi può andare oltre capsula
pancreatica e dare stravaso dei liquidi a livello extrapancreatico.
Se questo accade a livello del retroperitoneo, si ha un aumento abnorme di liquido nella cavità
addominale, che come estrema conseguenza può portare a una sindrome compartimentale.

FISIOPATOLOGIA
La sequenza di eventi sopra descritta provoca:
I. Danno sia endoteliale che interstiziale: distruzione del pancreas esocrino e dei vasi. Il danno
provoca un aumento della permeabilità endoteliale con stravaso a livello interstiziale ed extraduttale di
complemento, enzimi fibrinolitici e fattori della coagulazione.
Il danno è localizzato sulla membrana dell’acino che non è più in grado di contenere gli enzimi in
forma attiva. Quindi il blocco del trasporto di questi enzimi dal sistema duttale al duodeno
permette che la loro azione lesiva si estrinsechi sul pancreas stesso.
II. Danno locale: il danno locale scatena una risposta infiammatoria. [ Globuli bianchi e macrofagi
liberano modulatori dell’infiammazione (C, IL, TNF, fattori attiv. PLT). Questi portano ad alterazioni del
microcircolo con aumento di permeabilità, trombosi ed emorragia. – Slides ]
All’esordio la pancreatite è una malattia prettamente infiammatoria, quindi non vanno
somministrati antibiotici, nonostante ci possano essere leucocitosi e rialzo di PCR.
III. Danno sistemico: espresso inizialmente con il vecchio concetto di SIRS (almeno due segni tra
tachicardia, tachipnea, febbre, rialzo dei globuli bianchi e diminuzione della PO2).
Va valutato il quadro all’esordio e dopo 48 ore, perché può evolvere in una delle seguenti:
a) CARS (Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome): SIRS che resta compensata
(ossia senza scompenso d’organo);
b) Disfunzione d’organo: SIRS non compensata che può esprimersi come:
1. ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome, vedi Pneumo NdR);
2. IRA (Insufficienza Renale Acuta);
3. Compromissione della funzionalità cardiaca: con immissione in circolo del fattore
depressivo del miocardio (MDF).

98
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I quadri di scompenso d’organo sono ancora infiammatori (senza infezione NdR) ma


colpiscono i pazienti più fragili. A livello pancreatico il danno può essere lieve (edema) o più
serio se l’azione enzimatica sui tessuti causa PA necrotico-emorragica; in questi ultimi casi
si può avere SIRS con scompenso d’organo, ma non è comunque una PA necrotico-
emorragica settica.
c) Sepsi (30%): nel 30% dei casi la SIRS può andare incontro a infezione e quindi a sepsi.
Dipende da traslocazione batterica favorita dal danno intestinale e non si verifica nelle prime
48-72 ore di PA.
ANATOMIA PATOLOGICA
 Inizialmente si ha:
a) Edema interstiziale: pancreas tumefatto per lo stravaso intorno ai vasi
del microcircolo.
Se l’edema perilobulare distende la capsula pancreatica si ha
formazione di un terzo settore idrico.
b) Necrosi: a causa dei fenomeni di auto digestione per attivazione degli
enzimi pancreatici:
 Lipolitici;
 Proteolitici: colpiscono parenchima e anche vasi.
Se colpiscono i vasi si configura una pancreatite acuta necrotico
emorragica (PANE).
c) Colate infiammatorie retroperitoneali: secondarie sia alla necrosi che
all’edema interstiziale.
Nonostante sia uno spazio virtuale, il retroperitoneo può contenere le
colate che, facendosi strada attraverso il lasso, possono portare a sindrome
compartimentale.
Nota Bene: in questa fase la necrosi è sterile, quindi non si ha sovra infezione batterica.
 L’evoluzione della pancreatite dipende da:
1) Soggetto;
2) Attività degli enzimi: se è blanda viene contenuta dagli inibitori endogeni delle proteasi.
3) Stato funzionale degli acini: un pancreas precedentemente sano reagisce diversamente da un
pancreas già in parte compromesso (es. da insulto infettivo).
4) Stato del microcircolo: se alterato la necrosi può ulteriormente peggiorare e attivare
maggiormente la cascata enzimatica, con attivazione di:
 Fosfolipasi: distruggono le membrane;
 Lipasi: accumulo e saponificazione dei grassi fino alla steato-necrosi. Sui saponi si formano
depositi di calcio, dando ragione di una ipocalcemia.
 Elastasi: portano a danno necrotico vasale.
Se la necrosi è incompleta (interessa solo una porzione del vaso) sul danno contusivo si
sviluppa una cicatrice che altera l’integrità anatomica e funzionale. La pressione arteriosa
4
sulla cicatrice può causare uno pseudoaneurisma .
 Fattori condizionanti la gravità del quadro sono:
1) Persistenza della causa scatenante: es. il calcolo fermo persiste come noxa patogena (causa
scatenante della pancreatite). Va quindi rimosso il prima possibile.
2) Durata delle alterazioni: in seguito si deve determinare per quanto tempo abbiano agito gli enzimi
e che danno sia stato provocato.

CLASSIFICAZIONE DELLA PANCREATITE ACUTA


Classificazione di Atlanta 1992 (Vecchia)
La classificazione di Atlanta del 1992 si basa sull’anatomia patologica, valutando il grado di infiammazione
acuta e/o di necrosi.

4
Differisce dal “vero aneurisma” in quanto interessa solo gli strati esterni.
99
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 Pancreatite edematosa: lo stravaso si limita all’interstizio distendendo la capsula ma risparmiando il


sistema acinale e duttale. È caratterizzata da:
a) Infiammazione acuta di pancreas e tessuti lassi peripancreatici: non è un’infezione ma
un’infiammazione acuta, causata da mediatori umorali.
[ L’infiammazione peripancreatica porta ad abbondante liquido peri-pancreatico definito anche
come ascite enzimatica. Essa concorre ad aggravare lo squilibrio emodinamico sistemico! [E’di
fatto un edema infiammatorio che rende ragione di un ispessimento diffuso della ghiandola alla
TC.] – Le (s)bobe ]
b) Assenza di necrosi del pancreas: non vi è infatti grave danno al microcircolo.
 Pancreatite necrotica:
a) Infiammazione acuta del pancreas;
b) Necrosi di pancreas e tessuti peripancreatici.

Nota Bene: la gravità dipende dall’estensione della necrosi, specialmente della componente esocrina. Solo
nelle pancreatiti molto serie viene inficiata anche la componente esocrina.

Classificazione di Atlanta 2013 (Nuova)


La classificazione di Atlanta del 2013 è basata sulla clinica, indipendentemente dal meccanismo eziologico
(cancro, su base alcolica, tossiinfettiva…); ciò è importante per valutare l’out-come.
 Forme lievi (interstiziale):
a) Edema interstiziale;
5
b) Aree focali di liponecrosi pancreatiche e peripancreatiche: danno non diffuso [ <30% della
ghiandola. – Le (s)bobe ]
 Forme severe:
a) Raccolte fluide peripancreatiche:
1. Acute (APFCs);
2. Pseudocisti comunicanti e non;
3. Raccolte necrotiche acute (ANC): interessano zone più o meno estese;
6
4. “Necrosi pancreatica murata ” (WON): necrosi rivestita da parete infiammatoria.
b) Aree diffuse di necrosi: l’attivazione degli enzimi determina necrosi di tutte le componenti, ossia
acini, dotti, isole di Langerhans e vasi.
L’interessamento dei vasi è causa della sua componente emorragica.

Nota Bene: in tutti questi casi non si ha ancora infezione ma solo stravaso di liquido, espressione della
pancreatite interstiziale nel caso della pseudocisti oppure delle raccolte necrotiche eventualmente delimitate.
Dal punto di vista temporale, l’assetto anatomopatologico giustifica il fatto che in acuzie (primo mese) sul
pancreas la terapia è medica e non chirurgica.
[ Nei pochi casi in cui vi sia indicazione chirurgica, questa si pratica solo dopo la formazione di sequestri che
permettano la rimozione evitando ulteriori danni, soprattutto se vascolari.
NB: si interviene chirurgicamente in acuto solo nel caso in cui la pancreatite sia causata da un calcolo
ostruente la papilla di Vater. – le fantomatiche “Sbobine vecchie” ]

ACUTE PANCREATIC FLUID COLLECTIONS (APFCs)


1) Comparsa entro 4 settimane dall’esordio clinico;
2) Assenza di necrosi;
3) Assenza di parete;
4) Sedi extrapancreatiche: per l’edema interstiziale o lo stravaso di liquido extracapsulare.
Sono raccolte sterili in quanto espressione di infiammazione ed edema. Se non diventano pseudocisti
potrebbero risolvere spontaneamente, motivo per cui si attende; durante la fase di remissione il paziente
non ha più una sintomatologia dolorosa importante.

5
“Liponecrosi: necrosi del tessuto adiposo.” – Treccani. Dipende dalle lipasi pancreatiche.
6
“Necrosi pancreatica murata” è la traduzione che ho trovato su wikipedia della WON (Walled-Off Pancreatic
Necrosis).
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Alla TAC si evidenzia un pancreas tumefatto con molte raccolte peripancreatiche non ancora infette; durante
il monitoraggio può avvenire il riassorbimento.

PSEUDOCISTI
1) Comparsa dopo 4 settimane dall’esordio clinico: infatti originano
dalle raccolte fluide nel caso abbiano trovato una
compartimentazione.
2) Assenza di necrosi: quindi non si possono infettare;
3) Presenza di parete.
7
4) [ Sedi: peripancreatica o a distanza. – Web ]

Possibile esito della circoscrizione di una APFC, è sempre sterile.


Viene definita pseudocisti e non cisti in quanto non ha parete propria ma una pseudoparete data dalla
risposta infiammatoria. Se comunica con i dotti escretori è detta pseudocisti comunicante.
In questa fase di pancreatite si ha ancora edema (senza necrosi NdR).
Nota Bene: le pseudocisti hanno dimensioni variabili; nel caso in cui siano particolarmente grandi possono
dare disturbi legati all’unità formante spazio, quindi compressione.
Caso clinico: giovane uomo con dolore vago e tumefazione in epigastrio
EO addome negativo, ma alla TC si rivela pseudocisti di 8-9 cm che va a comprimere lo stomaco, in quanto
è l’organo che gli si trova anteriormente. E’ una sindrome da occupazione di spazio ed il paziente presenta
sintomatologia, quindi bisogna intervenire chirurgicamente.
In questo caso è stato invece effettuato un drenaggio endoscopico: inserito il gastroscopio, viene
individuata l’impronta della pseudocisti sulla parete posteriore dello stomaco e punta drenando la
pseudocisti.
In questo modo il contenuto liquido della pseudocisti viene riversato nello stomaco. Per evitare il riformarsi
della pseudocisti viene messa una piccola protesi per mantenere pervio il tramite.
Nota: il drenaggio non danneggia il tratto gastroenterico, in quanto il contenuto della pseudocisti è liquido e
non infetto. Inoltre, il pH acido dello stomaco può eliminare eventuali batteri opportunisti.

ANC (Acute Necrotic Collection)


1) [ Comparsa entro 4 settimane dall’esordio clinico; - Web ] spesso in contemporanea all’edema;
2) Necrosi pancreas ed extrapancreatica;
3) Assenza di parete (contenuto liquido/solido).
4) [ Sedi extrapancreatiche (presumo perché originano dalle APFCs NdR). ]
È l’equivalente necrotico della APFC ma ovviamente ha consistenza diversa. Può interessare segmenti più o
meno estesi sia del pancreas che dei tessuti extrapancreatici ed è data dall’azione degli enzimi pancreatici
attivati.
WON (Walled-Off Necrosis)
1) Comparsa dopo 4 settimane dall’esordio, a partire dalla necrosi diffusa;
2) Necrosi;
3) Presenza di parete organizzata intorno alla necrosi;
4) [ Sedi: peripancreatica o a distanza. – Web ]
È’ l’equivalente necrotico della pseudocisti ma contiene necrosi capsulata da una parete abbastanza
organizzata. Ciò permette di distinguerla dal tessuto pancreatico sano e quindi fornisce un piano di clivaggio
per un’eventuale asportazione chirurgica.

Riassumendo, in un paziente con pancreatite acuta è bene:


 Verificare che non abbia scompensi d’organo, quindi problematiche di tipo sistemico;
 Evitare che la necrosi capsulata (WON) o meno vada incontro ad infezione.

7
https://radiopaedia.org/articles/acute-necrotic-collection
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[ Nella fase fluida (sierosa o necrotica che sia) non si deve intervenire poiché non vi è demarcazione netta
del tessuto sano da quello danneggiato, quindi in linea generale la pancreatite non si opera prima delle 4
settimane.
Le raccolte necrotiche sono tali dall’esordio perché derivano dall’attivazione enzimatica, quindi non evolvono
dalla pseudocisti o da altre simili raccolte puramente infiammatorie – “Sbobine vecchie” ]

Classificazione in Base alla Severità


 Lieve (75-80%). Entrambe le seguenti:
a) Scarsa o assente alterazione funzionale (della componente esocrina NdR);
b) Assenza di complicanze locali (es. pseudocisti) o sistemiche.
 Moderata. Una tra le due seguenti:
a) Alterazione funzionale con insufficienza d’organo transitoria (<48h): interessamento
pancreatico locale abbastanza limitato ma con interessamento sistemico con SIRS che si esplica
con disfunzione dell’organo;
b) Presenza di complicanze locali o sistemiche senza insufficienza d’organo (>48h).
Il cut-off per l’insufficienza d’organo è 48h: se entro 48h risolve è detta transitoria, se dovesse
persistere è segnale di complicanze a livello locale (raccolte fluide o necrotiche in espansione, non
delimitate ancora da parete) che a loro volta possono causare insufficienze d’organo a livello
sistemico.
Il primo organo che va in insufficienza è il polmone: in un paziente con PA va quindi valutato
subito assetto respiratorio (emogasanalisi (EGA), equilibrio acido-base e scambi a livello
capillare).
 Severa (20-25% dei casi). Entrambe le seguenti:
a) Alterazione funzionale;
b) Complicanze locali e sistemiche:
 Locali: APFCs, pseudocisti, ANC e WON; la necrosi è capace di infettarsi.
 Sistemiche: i vari livelli di insufficienza d’organo (SIRS, sepsi, MOD) vengono valutati
tramite score specifici (es. per gli interessamenti respiratorio, renale, cardiovascolare).
[ Nel caso ci siano almeno due di queste complicanze e lo score è >2, il rischio di andare
incontro a Sindrome da disfunzione multiorgano (MOF) è aumentato. – Sbobine vecchie ] Lo
score quindi indica in un certo senso l’out-come del paziente.
[ Una volta era definito “dramma pancreatico” soprattutto per l’esordio importante e drammatico della
sintomatologia dolorosa. – Le (s)bobe ] Insorge molti giorni dopo l’esordio e più tardivamente viene
identificata più aumenta la mortalità.
Questa condizione se associata al danno locale porta a danno sistemico, che non sarà più una SIRS
ma una sepsi con insufficienza multiorgano. Non a caso questi pazienti sono solitamente in terapia
intensiva.

CLINICA
Sintomatologia
1) Dolore (sintomo cardine, >80%): in epigastrio a barra, esordio acuto, carattere continuo, può avere
irradiazione bilaterale a cintura, molto intenso (da 1 a 10 siamo sul 5-6 NdR).
2) Nausea/vomito (70-90%): per irritazione della parete posteriore dello stomaco;
3) Febbre (30-80%): intesa come reazione di tipo infiammatorio e non infettivo (ex-SIRS, NdR);
4) Ittero/subittero (15-30%): se bilio-pancreatite è presente al momento o precedentemente.
5) Dispnea/insufficienza respiratoria (20-50%): è una insufficienza d’organo.
6) Ipotensione (30-70%): causata dalla risposta infiammatoria e dalle raccolte fluide; queste originano
uno scompenso a favore dell’interstizio rispetto al compartimento intravascolare.
Nota: la pancreatite può essere di difficile diagnosi considerando solo i sintomi. Infatti il paziente può
presentarne solo alcuni (es. dolore e dispnea o dolore, nausea e ipotensione).

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Esame Obbiettivo
SEGNI LOCALI
Sono molto variabili, soprattutto nella sequenza di comparsa:
1. Dolore come sopra;
2. Nausea/vomito;
3. Eventuale distensione addominale: nel caso vi sia molto liquido peripancreatico, che può portare alla
sindrome compartimentale.
4. Segno di Cullen e/o di Grey- Turner:
 Cullen: ecchimosi periombelicali;
 Grey-Turner: ecchimosi lungo i fianchi.
Fortunatamente rari, sono segni di severa pancreatite
necrotica emorragica. Infatti in corso di necrosi
pancreatica, il sangue si fa strada a livello cellulare lasso
retroperitoneale.
5. Addome trattabile poiché il pancreas è retroperitoneale;
6. Spiccata dolorabilità alla palpazione nel punto in cui il
paziente riferisce il dolore, ovviamente senza contrattura
di difesa.
7. Tumefazione epigastrica (5-20%): in paziente molto magro può indicare una pseudocisti;
8. Ileo paralitico segmentario: se si ha irritazione del colon trasverso (peritoneo parietale) potrebbe
instaurarsi ileo paralitico segmentario con lieve reazione addominale circoscritta.
8
[ E’ l’espressione della vecchia “ansa sentinella ”, una distensione localizzata ad un unico segmento
intestinale (in questo caso al colon trasverso). – Le (s)bobe ]

SEGNI GENERALI
Variabili in base al tipo di pancreatite (insterstiziale, necrotico-emorragica, ecc.).
 Precoci (entro 1 mese dall’esordio clinico):
1. Ex-SIRS: sicuramente vi è azione infiammatoria (definizione citata in precedenza NdR);
2. ARDS: danno a livello di polmone;
3. MOF: si spera di non avere danno multiorgano su cuore, polmone, reni e cervello;
4. Shock ipovolemico: può conseguire alla MOF.
 Tardivi (dopo l’infezione della necrosi): shock settico.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Innanzitutto, è bene chiedere al paziente di riferire un numero che corrisponda alla scala del dolore da 1 a
10. Questo tipo di dolore è associato, solitamente, ad un 5-6.
Un dolore inizialmente localizzato in epigastrio e irradiazione a cintura può altrimenti essere:
9
1. Infarto miocardico (diaframmatico) : che non deve essere mai escluso;

8
Credo che l’”ansa sentinella” sia un segno radiologico precoce.
9
Nelle sbobine di corso sono citati separatamente “infarto miocardico” e “infarto diaframmatico”. Io non ho mai
sentito parlare di infarto del diaframma (anche se sicuramente esisterà) quindi ho supposto che la prof intendesse
“infarto miocardico diaframmatico” (cioè infarto inferiore).
103
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2. Ulcera GD perforata;
3. Colecistite acuta: presenterebbe febbre ed un quadro di difesa.
4. Occlusione intestinale: dolore crampiforme o acuto se da strangolamento, ma difficilmente è
localizzato all’epigastrio;
5. Infarto intestinale: il dolore potrebbe esordire in maniera più diffusa;
6. Fissurazione o rottura di un’aneurisma dell’aorta addominale: infatti l’aorta si colloca nel
retroperitoneo, davanti alla colonna vertebrale e dietro al pancreas.
Il paziente riferisce un dolore ad insorgenza lombare, che quindi entra in diagnosi differenziale con
patologie della regione lombare o dei reni (dolore posteriore).
7. Polmonite franca lobare: specie se basale sinistra, è un addome acuto da causa extra-addominale
che può causare irritazione alla superficie del peritoneo sottodiaframmatico.
8. Gastrite: soprattutto in seguito a pasti abbondanti di grassi;
Nota Bene: per fare DD bisogna associare altri segni clinici e reperti di diagnostica strumentale.

COMPLICANZE
Complicanze Locali
La pancreatite acuta può andare incontro a varie complicanze locali:
1. Infezione della necrosi: la complicanza più temibile è che la necrosi vada successivamente incontro
ad infezione. I germi possono derivare:
a) Dall’intestino: meccanismo di traslocazione batterica;
b) Dalle vie biliari: la pancreatite nel 40% dei casi è legata ad una patologa delle vie biliari (come la
calcolosi). Questa può causare l’infezione della bile e con il meccanismo di reflusso a livello del
Wirsung, il germe potrebbe arrivare al pancreas.
c) Per via ematogena: possibilità molto più rara.
2. Emorragia da pseudoaneurismi arteriosi: nelle pancreatiti severe, l’attivazione degli enzimi digestivi
può ledere anche i vasi, creando lesioni non necessariamente a tutto spessore e quindi creando delle
zone di fissurazione, Queste possono originare pseudoaneurismi, che possono complicarsi con una
rottura.
Caso clinico: signore con pancreatite acuta pregressa
La necrosi che non si era infettata si è evoluta: un giorno è arrivato con un quadro di emoperitoneo per
rottura di uno pseudoaneurisma. Il vaso interessato era l’arteria splenica, che decorre sul bordo
superiore del pancreas.
3. Emorragie digestive;
4. Fistole intestinali/necrosi colon: necrosi pancreatica che fistolizza con la parete dell’intestino.
[ Sono date da gastropatie erosive che possono interessare sia lo stomaco che il duodeno. Infatti, se
l’insulto è molto severo ed il pancreas viene digerito nella sua completezza, c’è anche un
interessamento del cellulare lasso peripancreatico, ed immediatamente davanti ci sono i visceri cavi;
qualche volta ci può essere una fistola intestinale che potrebbe interessare il colon trasverso e che
potrebbe anche dare una necrosi del colon. –Tratto da non meglio definite “sbobine vecchie” ]

CONSIDERAZIONI SULLE COMPLICANZE LOCALI: TIMING


 Incidenza globale: tra i malati di pancreatite acuta l’incidenza di complicanze è del 30%, e la
probabilità che avvengano è maggiore nelle pancreatiti più serie. In particolare:
 Pancreatite acuta necrotico-emorragica (80% dei casi);
 Pancreatite acuta edematosa/lieve/interstiziale (9% dei casi).
Quello che conta è sempre chi si ha davanti, valutando età e comorbidilità.
a
 Incidenza dell’infezione: l’infezione compare di solito tardivamente, verso la fine della 3 settimana.
a
In alcuni casi può comparire anche prima (durante la 3 settimana) se è presente una patologia delle vie
biliari (colecistite acuta o colangite), per cui il germe dalla via biliare può risalire al livello del Wirsung e
quindi infettare la necrosi (ma non l’interstizio).
L’infezione della necrosi può evolvere in sepsi.

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[ In particolare:
 III settimana: 60%;
 II settimana: 45%
10
 Fine I settimana: 25%. – Slides ]

Complicanze Generali
1. Shock;
2. ARDS;
3. Insufficienza renale secondaria: [ direi pre-renale. – Le (s)bobe ]
4. Coagulopatia.

DIAGNOSI
Laboratorio
1. Amilasemia ed amilasuria: rialzo 3 volte superiore al valore normale.
La presenza di amilasi dipende dal blocco a livello ampollare del passaggio ma non della sintesi degli
enzimi. Ne consegue alterazione della componente acinare, versamento degli enzimi diventati attivi a
livello del pancreas stesso e incremento dei loro livelli ematici.
Le amilasi compaiono abbastanza precocemente ma già in 24-48h tornano nella norma.
2. Lipasemia e lipasuria: da associare al dosaggio precedente.
Le lipasi compaiono poco dopo le amilasi e rimangono elevate fino a 10 giorni.
3. Conta dei leucociti: indica leucocitosi neutrofila;
4. PCR: aumentata per la risposta infiammatoria;
5. Calcio: ipocalcemia in fase di necrosi;
6. Glicemia: iperglicemia in risposta allo stress;
7. LDH: rialzo;
8. Transaminasi SGOT/SGPT: movimento.
9. Emogasanalisi: per valutare la presenza o meno di acidosi metabolica [o mista. – Slides ]
Nota Bene: se l’E.O. è negativo ma si nota sub-ittero valuto anche gli indici di colestasi.
Imaging
1) Ecografia: non è molto di aiuto perché manca la finestra
adatta per poter studiare il pancreas che è retroperitoneale,
quindi posteriore a stomaco ed eventualmente ad un’ansa
sentinella.
Può tuttavia:
1. Informare su una patologia biliare o della colecisti: se
presenti alcuni dei segni descritti nelle lezioni
precedenti (presenza di calcoli, ispessimento della
parete colecistica, dilatazione delle vie biliari) si
propende per una biliopancreatite.
Ciò permette anche la DD tra pancreatite e patologia
biliare.
2. Evidenziare versamento libero o formazione di raccolte. Eco di una pancreatite (foto tratta da
2) TAC MdC: visualizza il livello di captazione del MdC e quindi internet). La didascalia recita “pancreatite
la vascolarizzazione del pancreas; ciò indica la percentuale con pancreas non omogeneamente
tumefatto ed edema extra-pancreatico dei
di componente ghiandolare andata incontro a necrosi, tessuti molli causata da ostruzione di un
confrontando zone perfuse e non perfuse. calcolo biliare”.
Se si ha una pancreatite lieve edematosa, l’organo appare aumentato di volume, ipervascolarizzato e
captante a tutti i livelli; se c’è necrosi, si presentano zone di ipoperfusione, poco captante. La TC indica
anche la percentuale di parenchima pancreatico che è stato colpito dalla necrosi.
E’ eseguita immediatamente solo se si sospetta una complicanza come la perforazione.

10
Perché 60+45+25 fa 100, come è noto…
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Altrimenti per la pancreatite la TAC viene eseguita a 48-72 ore per


vedere se la pancreatite è rimasta interstiziale o se si è evoluta in
necrosi. In particolare:
Eseguirla in un paziente con dolore insorto da poche ore può
essere inutile perché il danno pancreatico potrebbe non essersi
ancora manifestato in maniera completa.
Attenzione ai pazienti con insufficienza renale: non si può
somministrare loro MdC.
3) RX diretta addome: in un quadro severo con perforazione evidenzia la falce d’aria.
4) Colangio RMN: visualizza nel dettaglio il coledoco ed eventuali suoi calcoli.
5) Ecoendoscopia: ha poche indicazioni per la diagnosi, ma risulta utile per valutare l’andamento della
terapia e per drenare un’eventuale pseudocisti.

Classificazione TC (secondo Balthazar)


Identifica 5 gradi di gravità della pancreatite acuta valutando il quadro TC:

I. Pancreas normale;
II. Ingrandimento diffuso o focale della ghiandola: pancreatite interstiziale con aumento omogeneo di
dimensioni. L’organo è completamente impregnato di MdC, la capsula è più o meno distesa con
presenza o meno di liquido.
III. Alterazioni parenchimali ed extraparenchimali;
IV. Unica e delimitata raccolta extrapancreatica;
V. Multiple raccolte extrapancreatiche (APFCs di pancreas e regione peripancreatica).

Per quanto riguarda i gradi IV e V, le raccolte vanno cercate in corrispondenza dei collettori:
1. Doccia parieto-colica destra e sinistra;
2. Mesocolon;
3. Mesentere.
Le raccolte possono a formare un terzo settore nel cavo peritoneale, con aumento di pressione intra-
addominale che può sfociare in una sindrome compartimentale.

ESEMPI DI TAC
1) Prima TC: è visibile il punto di passaggio tra una vertebra toracica ed
una lombare.
Si notano i reni e l’intestino pieno di aria e contenuto alimentare
(possibile espressione di ileo segmentario).
Nella retrocavità degli epiploon (tra stomaco e pancreas) tutto è
estremamente soffuso e aumentato di volume; non si riesce
distinguere bene la morfologia del pancreas.
Si evidenzia molto edema e molto liquido (espressione di una
raccolta acuta fluida).

 E’ una pancreatite acuta interstiziale diffusa ma senza


necrosi.

2) Seconda TC: è visibile il fegato coi suoi due lobi, lo stomaco, e


l’arteria splenica.
Anteriormente il pancreas mantiene la sua morfologia ma è
abbastanza aumentato di volume e impregnato da MdC.
Si visualizzano raccolte di liquido a livello di doccia parietocolica
sinistra, che in genere vanno incontro a remissione spontanea.
 Sono delle APFCs.
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3) Terza TC: il pancreas mantiene la sua forma lobulare e non è


ingrossato, ma le raccolte fluide che non sono andate incontro a
risoluzione hanno formato una parete (pseudocisti). Sono ben formate,
grandi, con un contenuto liquido probabilmente sterile.
Questo quadro darà una sintomatologia da compressivo nella
retrocavità degli epiploon (parete posteriore dello stomaco). E’ alterata
anche la capacità di assumere liquidi e cibo.
In questi casi si può pensare di drenare la cisti:
 Per via percutanea: passando attraverso le due pareti dello
stomaco;
 Per via endoscopica: nel corso di una esofagogastroduodenoscopia si cerca l’impronta della
tumefazione sulla parete posteriore dello stomaco e si posiziona un duplice stent per riversare
il contenuto pseudocistico nello stomaco.
 Sono delle pseudocisti.
4) Quarta TC: alterazione parenchimali ed
extraparenchimali. Il pancreas è un po’ aumentato di
dimensioni ma mantiene la sua morfologia, non capta il
MdC e ciò indica necrosi. Si trovano numerose
raccolte fluide e necrotiche che potrebbero
autolimitarsi con una parete propria. Potrebbe ancora
andare incontro a remissione, ma anche
sovrainfettarsi.
 PA seria con ANCs.
5) [ Quinta TC: Walled Off Necrosis (immagine in basso). – Slides ]

Predittori di severità
Servono per capire se il paziente andrà incontro ad un’evoluzione più o meno severa della PA.
 Clinica:
1. Giudizio clinico: bisogna stare attenti a basarsi solo su questo, per un rischio di sottostimare il
problema (si valuta infatti l’insufficienza d’organo e la presenza di SIRS).
2. Età maggiore di 75 anni.
3. Eziologia alcolica: porta a maggiore necrosi e quindi a maggiore rischio di infezione).
4. Obesità;
5. Insufficienza d’organo oltre al danno locale: specie se interessa polmone o rene e se si mantiene
per oltre 48h.
 Laboratorio:
1. Ematocrito molto aumentato: espressione della grande perdita di liquido e della formazione del
terzo spazio.
2. Il primo intervento è infatti l’idratazione monitorata per ora e giorni, onde evitare un’iperidratazione.
3. PCR a 48 h maggiore di 150mg/L: è il parametro più pratico per valutare l’evoluzione della
pancreatite nel corso dei giorni e settimane. Si avranno anche i GB aumentati.
4. Creatinina: insufficienza renale funzionale (sperando che non evolva in danno d’organo).
5. Procalcitonina: molto specifico, ma molto meno economico e maneggevole rispetto alla PCR.

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 Imaging:
1. Rx torace: in ARDS si ha un’insufficienza d’organo importante; inoltre si può avere un’irritazione del
peritoneo diaframmatico che conduce ad una irritazione trans-diaframmatica del foglietto pleurico.
Questo porta a una risposta infiammatoria della pleura, quindi un versamento che interesserà
prevalentemente lo sfondato del cavo pleurico di sinistra.
2. TC MdC: per distinguere tra edema e necrosi; il MdC viene captato solo dalle zone vascolarizzate e
quindi le zone necrotiche risultano ipodense.
Viene fatta dopo 48-72h dall’ingresso del paziente a meno che non si voglia escludere una
perforazione o ischemia intestinale. Infatti prima delle 48-72h la necrosi non ha tempo di
svilupparsi. La TC può essere inoltre sfruttata come controllo nel caso di mancato miglioramento
clinico o qualora si volesse programmare un intervento.
3. RM può avere qualche utilità per:
1. PA in gravidanza: prestando attenzione al MdC usato, ossia il gadolinio;
2. Presenza di una IPMN (tumore del pancreas già nominato in precedenza NdR);
3. Calcoli biliari: se sospetto origine biliare ma clinicamente ho assenza di ittero (quindi calcolosi
anitteriche del coledoco).

PA: Scoring system


Permettono di valutare la gravità di una PA:
1) Score di Ranson è il più conosciuto; permette di distinguere tra patologia biliare e non, calcolando
inoltre la mortalità. Nella pratica clinica questo score è stato tendenzialmente sostituito da di quelli
successivi.

A. All’ammissione valuta 5 parametri esami sempre disponibili in urgenza e in poche ore.


- Pancreatite biliare: - Pancreatite non biliare:
1. Età: > 55 anni 1. Età: > 70 anni
2. Leucociti: > 16000/mm3 2. Leucociti: > 18 000/mm3
3. Glicemia: >200 mg/dL 3. Glicemia: >220 mg/dL
4. LDH: > 350 U/l 4. LDH: >400 U/l
5. SGPT: >250 U/l (rialzo 5. SGPT: >250 U/l
transaminasi)

B. Alla rivalutazione clinica dopo 48 ore controlla 6 parametri:


- Pancreatite biliare: - Pancreatite non biliare:
1. Riduzione ematocrito >10% 1. Riduzione ematocrito >10%
2. Incremento uremia >5 mg/dl 2. Incremento uremia > 2 mg/dl
3. Ipocalcemia < 8 mg/dl 3. Ipocalcemia < 8 mg/dl
4. PaO2 < 60 mmHg (indice di 4. PaO2 < 60 mmHg
scompenso d’organo)
5. Deficit di basi > 5mmol/l 5. Deficit di basi > 5mmol/l
Nota del revisore: manca il 6° parametro che è “fluid needs >6L within 48 hours”.

Il punteggio ottenuto indica la mortalità:


 < 3 punti: trascurabile  5 punti: 40%
 3-4 punti: 10-20%  > 6 punti: 100%
2) Score di Apache: usato in terapia intensiva nella rianimazione; valuta 12 parametri.
3) TC severity score (Balthazar): vedi la classificazione di prima (I-V) tra pancreas normale, edematoso
e con raccolte. I quadri radiologici descritti prima corrispondono ad un punteggio 3 e 4 secondo questo
score.
4) [ Glasgow score (Imrie’s score): poco applicato nella pratica clinica. - Da slides, non nominato a
lezione ]

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PROGNOSI
a) PA interstiziale lieve o di modesta entità: la maggior parte dei casi. Nel 70% si ha guarigione in 1-3
settimane con remissione completa del quadro clinico.
b) PA severa: sottende necrosi quasi sempre. La mortalità aumenta con il passare dei giorni perché è
maggiore la possibilità che alla necrosi subentri un’infezione:
 I settimana (50%): deriva da scompenso d’organo non reversibile (insufficienza respiratoria o
renale);
 II settimana (20%): per complicanza di insufficienza d’organo quindi sepsi;
 III settimana 70%.

TRATTAMENTO
1) Reidratazione: prima misura terapeutica, monitorizzata per ora e per giorno.
2) Controllo del dolore: somministrazione di oppioidi (spesso associati ad antinfiammatori).
Attenzione: la morfina ad alti dosaggi pare aumenti lo spasmo a livello della papilla di Oddi con
riacutizzazione della sintomatologia. Meglio usare dosaggi molto moderati.
3) Monitoraggio clinico:
 Stato di ossigenazione (PO2), E.O. del torace e radiografia;
 Diuresi oraria.
Va valutato il reparto più adatto per il paziente (chirurgia o terapia intensiva).
4) Corretta nutrizione: si cerca di mantenerla per assicurare il trofismo della mucosa senza
sovraccaricare l’organo. Può essere:
1. Orale: solo se possibile, quindi in assenza di nausea e vomito. Nelle prime ore liquidi chiari, poi
dieta priva di grassi e con cibi facili da metabolizzare.
2. Enterale: per mantenere il trofismo.
3. NPT: come ultima risorsa.
5) Antibiotico-terapia: unicamente se ho quadro di infezione conclamato (es. febbre e difesa addominale
con sia biliopancreatite che colecistite acuta).
Quindi nella maggior parte dei casi non va fatta antibiotico terapia. Se necessaria si usa un
carbapenemico, che diffonde meglio nel pancreas.
Invece per la colecistite (ma non la colangite) si usa una cefalosporina (ceftriaxone) o piperacillina
e tazobactam.

Trattamento delle Complicanze


Dopo aver reidratato il paziente, alla TC si potrebbero osservare:
1) Raccolta fluida acuta (APFC): del tutto asintomatica, espressione di uno stravaso di liquido peri-
pancreatico. Nel 70% dei casi si risolve (in circa 3 settimane).
2) Pseudocisti (nel caso non ci sia stata risoluzione): si va a valutare la grandezza e bisognerebbe
trattarla nel caso vada ad instaurare un meccanismo di compressione.
3) ANC e WON: potrebbero non necessitare di trattamento, a meno che non siano a rischio di infezione o
non diano una sindrome da occupazione di spazio.
Nota Bene: in caso di necrosi sterile tratto solo nel caso l’ostruzione determini una sindrome da
compressione e quindi una persistenza dei sintomi (o nel caso vi sia rischio di sovrainfezione NdR). Si
possono drenare adeguatamente in endoscopia interventistica.
4) Sindrome compartimentale: in una PA interstiziale con una enorme quantità di liquido peri-
pancreatico, potrebbe emergere una sindrome compartimentale legata a:
1. Flogosi peripancreatica: pancreas notevolmente aumentato di volume al punto da essere in
grado di distendere la capsula pancreatica.
2. Ascite enzimatica;
3. Ileo: porta a distensione delle anse intestinali per liquido o aria.
Tutto ciò porta ad un aumento della pressione endoaddominale, quindi da trattare.

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11
5) Infezione della necrosi (30%): nell’immagine si vede una PA necrotico-emorragica con
interessamento del grande omento, anse iperemiche e dilatate (ileo) e pancreas tumefatto con zone di
necrosi.
I pazienti non vanno mai portati in sala, a meno che non ci sia perforazione o
infezione della necrosi.
L’infezione della necrosi avviene però nel 30% dei casi, almeno 10 giorni
dopo (mai all’esordio) e dipende dalla traslocazione di germi intestinali
(favorita dall’ileo paralitico). È’ tanto più seria quanto sono compromesse le
condizioni del paziente.
E’ perciò importante il monitoraggio: in caso sopraggiunga l’infezione si ha
rialzo di GB, aumento della PCR, febbre, concomitante insufficienza d’organo.
La terapia consiste in:
1. Drenaggio sotto guida TAC se la via è sufficientemente aggredibile.
2. Necrosectomia percutanea o chirurgica: pulire la via necrotica senza
toccare il pancreas che è integro). Se la necrosi è ben formata
(contornata da parete) è facile da togliere.

TAKE HOME MESSAGES12


 EZIOLOGIA: in 2 casi su 3 è una biliopancreatite (70% casi).
 DIAGNOSI: devono essere presenti 2 segni tra:
1) Dolore;
2) Amilasi/lipasi elevate di 3 volte.
3) Esami strumentali (TAC) suggestivi.
 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CRITICO. È definito tale se ha:
1) SIRS per più di 48h, quindi con insufficienza d’organo.
2) PCR maggiore di 150 mg/l a 48h (persiste con un trend in ascesa nelle ore successive).
3) Ranson/Apache Score suggestivi.
 TAC MdC:
1) Prime 72 ore: da fare solo in caso di dubbio diagnostico o in sospetto di PA severa al punto da
causare perforazione delle anse vicine.
2) Dopo 72-96 ore: permette una definizione della reale entità della pancreatite.
Indica se la pancreatite edematosa è rimasta tale o se c’è un’evoluzione verso la necrosi.
3) 6° giornata: TC di monitoraggio.
 TERAPIA MEDICA:
1) O2 terapia o assistenza respiratoria: garantire una funzionalità respiratoria adeguata.
2) Fluidoterapia: per la reintegrazione di liquidi.
3) Terapia antalgica: deve essere graduale e seguire alcune indicazioni.
4) ERCP: precoce in biliopancreatite per precocemente il fattore patogenetico; il paziente dovrebbe
presentarsi con colangite ed ittero persistente.
Tipico è il paziente di età molto avanzata con biliopancreatite, data da un calcolo non passato ma
incuneatosi nella papilla.
Idrato, controllo che non si infetti e valuto la componente di necrosi pancreatica.
A questo punto eseguo subito un ERCP per drenare la bile infetta e bonifica la via biliare principale
dai calcoli.
Se non è possibile l’ERCP dreno la bile infetta con un sondino naso-biliare.
La colecisti viene in seguito tolta chirurgicamente in quanto fonte dei calcoli (anche nelle
pancreatiti lievi).
Va evitata la colangio-RMN: effettuare solo per evitare esami invasivi non necessari.

11
Sulle sbobine c’era scritto “pancreatite di tipo cronica emorrargica” ma mi sembra una cavolata.
12
In italiano significa “le uniche cose che mi ricorderò all’esame”.
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COSA NON FARE COSA FARE

1) Mettere SNG; 1) Supporto nutrizionale (per via naturale se


2) Dare farmaci antisecretori (inibitori di possibile);
pompa). 2) Terapia antibiotica: alla necessità,
Da usare solo per evitare una utilizzando gli antibiotici con maggior
complicanza emorragica o l’insorgenza capacità di diffusione nel del pancreas ossia
di ulcere da stress. i carbapenemici (Imipenem).
3) Dare inibitori delle proteasi (es. E’ indicata in caso di:
somatostatina o gabesato mesilato). a) Sospetta infezione;
Dovrebbero inibire la funzione del b) Peggioramento clinico;
pancreas ma è stato dimostrato che c) Emocoltura positiva (per un quadro di
non servono a nulla se non in sepsi);
interventi di chirurgia pancreatica. d) Bolle di aria retroperitoneali alla TAC:
4) Profilassi antibiotica. segno di sovrainfezione da anaerobi
secondo la classificazione di Baltazar.

 TERAPIA CHIRURGICA: nella pancreatite acuta non si fa praticamente MAI.


a) PA senza infezione:
 Precoce. Non si effettua prima di 14 giorni a meno di complicanza grave: perforazione,
sindrome compartimentale, emorragie.
Non vanno fatte resezioni pancreatiche.
 Differita: alla 4°settimana, solo in caso di: pseudocisti così grande da dare problemi (da
compressione e/o ittero) o necrosi sintomatica (dolore, ittero, occlusione intestinale, > 6 cm
senza risoluzione).
b) PA infetta: se non risponde agli antibiotici si fa una necrosectomia. E’ un intervento svolto a 4
settimane dall’esordio clinico in cui si rimuove la zona necrotica.

Varie ed Eventuali
 Esistono vari quadri di PA: lieve, moderata, grave e severa, nella quale il problema è evitare shock
settico, danno polmonare e/o renale.
 Reidratazione: procedura fondamentale.
Nutrizione: parenterale se possibile (raccomandazione forte).
 Pancreatite alcolica: bisogna fare in modo che il paziente ne riduca il consumo.
Biliopancreatite: ERCP solo c’è un impegno della via biliare e colecistite acuta.
La colecistectomia va fatta possibilmente all’ammissione e non in dimissione.
 Terapia antibiotica profilattica: evitare.

CASO CLINICO
IL PAZIENTE
Uomo di 55 anni con sindrome ansiosa molto importante verosimilmente secondaria ad un trauma
(asportazione di tumore al testicolo destro con chemioterapia adiuvante e successiva metastasi al polmone).
Per questo è in terapia con ansiolitici e antidepressivi.

STORIA CLINICA
 Settembre 2018: ricovero a Verona per bilio-pancreatite scatenata da una calcolosi della colecisti non
nota. E’ documentata dal quadro clinico, esami di laboratorio ed imaging in cui il pancreas è aumentato
di volume con APFCs. Viene trattato con una terapia conservativa e dimesso l’11 settembre.
 Data ignota: ricovero a Trieste per febbre.

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Al laboratorio si evidenzia un certo grado di leucocitosi e aumento di PCR. Alla TC si vede che le
raccolte sono rimaste invariate. La colangio-RMN è negativa per impegno della VBP.
Per il quadro di iperpiressia a tre settimane dall’esordio si inizia terapia empirica con carbapenemico. Le
emocolture risultano negative (come avviene nel 30% dei casi). Il tampone rettale è positivo a KPC, ma
ci si preoccupa solo per il rischio di contagio da contatto.
Nonostante la terapia persiste iperpiressia.
Gli infettivologi indicano di continuare il carbapenemico (cambiando molecola) e di aggiungere
vancomicina per 13 giorni (per coprire eventuali Gram+).
 21 settembre 2018: le condizioni del paziente migliorano, si risolve l’iperpiressia, si riducono gli indici
di flogosi e per questo vengono smessi gli antibiotici.
Dimissione l’8 ottobre con il programma di fare una TC di controllo. Se le raccolte peri-pancreatiche si
riassorbono è possibile procedere alla colecistectomia.
 19 ottobre 2018: ricoverato nuovamente per iperpiressia. Si riscontra PCR aumentata, leucocitosie
INR aumentata. Questa fa sospettare una possibile sepsi con scompenso emocoagulativo.
Il paziente è stabile: viene rimesso in terapia con carbapenimico e viene programmata una TC
addominale di controllo.
Dopo qualche giorno, il paziente risulta:
 Vigile;  spO2=96%,
 Non febbrile;  Emodinamicamente stabile;
 Eupnoico;  Lievemente tachicardico.

All’E.O. obbiettività addominale negativa, non addome disteso, murmure vescicolare praticamente
normale. Si lascia in terapia con carbapenemici, a cui viene aggiunto il metronidazolo per una eventuale
infezione da anaerobi. Indici di flogosi in diminuzione.
La TC evidenzia raccolte extrapancreatiche aumentate rispetto alle precedenti TC, comparsa di bolle
(possibile raccolta con sovra infezione da anaerobi), colecisti distesa con raccolte peri-colecistiche e
calcoli, lieve dilatazione VB e grossa raccolta che occupa i settori sinistri.
Di fronte a questo quadro si sospetta una sovra infezione quindi si aspira la raccolta scoprendo
all’interno materiale fecale.
Era dunque avvenuta una perforazione a livello della flessura splenica conseguenza di una
complicanza locale ossia la raccolta extra pancreatica.
“La cosa strana è che nonostante tutto il paziente non stava
malissimo.”
Viene portato in sala: si documentano multiple raccolte
retroperitoneali peri-pancreatiche. Viene pulito tutto e si
esegue anche un po’ di necrosectomia pancreatica. Trovata
la perforazione della flessura splenica si procede resecando
quel tratto intestinale.
Ricordiamo che di fronte ad un quadro di infezione
intraddominale bisogna innanzitutto controllare la fonte
di infezione e solo dopo pensare a ripristinare la
continuità del viscere.
Perciò si esegue laparostomia di Barker lasciando l’addome aperto per rivalutarlo dopo 48/72 ore.
Durante l’operazione chirurgica è avvenuta la manipolazione del tessuto necrotico all’interno di questo
contesto di sepsi e peritonite stercoracea e le condizioni del paziente iniziano ad essere instabili:
 Richiesta terapia con amine per il peggioramento delle condizioni emodinamiche;
 Effettuata trasfusione;
 Effettuati prelievi in sala che evidenziano germi provenienti dal tratto gastrointestinale oltre che
KPC (la stessa trovata nel tampone rettale).
 Effettuato trasferimento in terapia intensiva per shock settico tipicamente malperfuso e per
questo ipotermico.

 21 ottobre 2018: sii rimuove la laparostomia e si riscontrano monconi colici rosei e ben perfusi. Si
rimuove la colecisti, organo bersaglio dal quale ha originato la pancreatite.
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Tuttavia, in sala il paziente ha due episodi di fibrillazione ventricolare fortunatamente defibrillati con
successo. Viene portato fuori dalla sala con una nuova laparostomia e viene potenziata la terapia
antibiotica.
 23 ottobre 2018: riportato in sala per la colecistectomia, si notano colon ascendente e trasverso
ipoperfusi; si effettua colectomia subtotale e ileostomia in fossa iliaca di destra.
Dall’anatomia patologica refertano che il colon presenta flogosi riacutizzata con estensione transmurale
e aree perforative; evidentemente la necrosi pancreatica ha coinvolto anche le pareti dell’intestino
stesso.
Il paziente rimane in terapia intensiva dove va incontro ad una fibrillazione atriale trattata con
cardioversione.
Lentamente inizia a riprendersi:
 Emoculture: rimangono negative e l’ileostomia funziona.
 Supporto aminico: diminuito; fortunatamente il microcircolo del paziente non ha mai sofferto in
maniera irreversibile tanto che continuava a rispondere alle amine.
 Ventilazione: si tenta di svezzarlo dal ventilatore. Purtroppo essendo un paziente giovane ha
risentito molto della nutrizione parenterale e per questo va incontro ad una sarcopenia con
esaurimento muscolare.
Per questo motivo si tenta la re-intubazione: questa tuttavia non può essere posta all’estremo, per
questo viene tracheotomizzato (poco chiaro, ma l’importante è che viene tracheotomizzato).
Migliorano le condizioni e si svolge una TC di controllo: raccolta sottoepatica di 12 cm che viene
aggredita con un drenaggio TC guidato. Nel liquido purulento, oltre alla Klebsiella, viene rilevato anche
un enterococco vancomicina-resistente (VRE), probabilmente contratto a seguito della degenza
prolungata in terapia intensiva.

 Primi giorni di dicembre 2018: la raccolta addominale è sotto controllo, vengono sospesi gli antibiotici
parenterali e viene dimesso il 10 dicembre con un quadro clinico abbastanza sotto controllo e un
recupero ponderale.
 Ora: dopo aver recuperato altro peso, si pensa a ricanalizzarlo togliendo l’ileostomia. Essendo giovane
questo genere di operazione potrà portare per i primi giorni ad un transito sicuramente accelerato del
materiale gastroenterico che può comportare diarrea; tuttavia, dopo un po’ di tempo la situazione si
regolarizza.

Commento del Caso Clinico


Può essere mossa una critica alla gestione della colecistectomia. Bisognava operarlo prima, anche se
avendo avuto delle raccolte peri-pancreatiche si è pensato di attendere e valutare la loro evoluzione prima di
portarlo in sala operatoria.
Un elemento a favore del paziente è stata sicuramente l’età giovane, un paziente anziano probabilmente
sarebbe andato incontro ad un quadro ancora più grave.

PICCOLA DIGRESSIONE SULLA CALCOLOSI


 Calcolosi della colecisti:
a) Asintomatica: riscontrata per caso, può essere trattata in maniera conservativa.
b) Sintomatica: se invece manifesta colica c’è l’indicazione per essere operata.
 Calcolosi del coledoco:
a) Asintomatica: calcolo piccolo non in grado di ostruirlo e di dare ittero. Può essere riscontrato
casualmente o in relazione ad una calcolosi della colecisti.
b) Sintomatica: con coliche epatiche. Anche se non ha mai avuto ittero posso trovare ALP
aumentata, GGT elevata, bilirubina anche normale e VB leggermente dilatate.
Per sicurezza effettuo una colangio-RMN per escludere che si tratti di un calcolo delle vie biliari
(calcolosi anitteriche, 20% dei casi).
La calcolosi anitterica non esclude la stasi biliare.

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SENOLOGIA

MAMMELLA
ANATOMIA
 Limiti:
 Posteriore: grande e piccolo pettorale;
 Mediale: sterno;
 Laterale: grande pettorale;
 Superiore: fasci clavicolari del grande pettorale;
 Inferiore: solco sottomammario.
 Struttura:
1. Unità duttulo-acinare: concetto fondamentale, è l’unità formante la ghiandola mammaria.
2. Tessuto connettivo: la ghiandola è immersa in un tessuto connettivo che con l’età della paziente
subisce una graduale involuzione in tessuto adiposo (che piaccia o no comincia già a 20 anni).
3. Legamenti di Copper: ispessimenti di tessuto connettivale con funzione di “reggiseno
1
anatomico ”.
Nota Bene: si possono trovare dei residui ghiandolari sotto la clavicola, ma solitamente il limite superiore
della ghiandola mammaria è dato dai fasci clavicolari del grande pettorale.

FISIOLOGIA
La componente ghiandolare prevale nella giovane ma viene nel tempo sostituita da tessuto adiposo, in
quanto questa diviene progressivamente meno soggetta agli stimoli ormonali del ciclo.
Le sue caratteristiche variano in base ai principali momenti dello sviluppo:
 Telarca (7-8 anni): primo abbozzo di ghiandola talvolta presente e localizzato dietro il capezzolo. Infatti
la ghiandola mammaria in una bambina può cominciare a svilupparsi in età premestruale.
2
 Pubertà (8-12 anni nella donna ): inizio dello sviluppo della mammella. Oggi l’età del menarca si sta
abbassando sempre di più, e alcune bambine lo hanno già intorno ai 10-12 anni.
 Gravidanza: accumulo di liquido interstiziale che può farla aumentare molto di volume.
Le tumefazioni mammarie in gravidanza sono difficili da riscontrare precocemente.
 Menopausa: la ghiandola subisce meno stimoli ormonali e ciò porta a un’involuzione adiposa.

ESAME OBIETTIVO
a) Ispezione: divisione della mammella in 4 quadranti.
[ Visualizzo:
1) Forma-volume;
2) Profilo-superficie cutanea: infossamento, eritema, edema,
infiltrazione cutanea, ulcerazione;
3) Areola e capezzolo: introflessione, retrazione, deviazione,
ulcerazione o eczema. – Slides ]

b) Palpazione: si deve fare scorrere la ghiandola sul piano


sottostante (arcata costale).
Cerco:
1) Nodulo: sede, dimensioni, forma, margini, superficie,
consistenza (duro-lignea, molle, teso-elastica), dolorabilità,
mobilità rispetto ai piani superficiali e profondi (manovra di
Tillaux con contrazione del pettorale), termotatto;
2) [ Secrezione del capezzolo: spontanea o provocata ,
monolaterale o bilaterale; - Le (s)bobe ]
3) Valutazione delle stazioni linfonodali.

1
Si, l’ha detto veramente.
2
Corsivo da Semeiotica Medica.

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DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Mammografia
È l’indagine di primo livello e viene svolta a partire dai 40 anni.
La mammografia va fatta in posizione seduta, tirando la mammella al massimo,
schiacciandola tra due piani e scattando la radiografia in due proiezioni.
La mammografia sfrutta una bassa dose di raggi X per:
1) Visualizzare opacità o micro-calcificazioni: possono raggrupparsi in
cluster (di micro-calcificazioni) con tipiche caratteristiche morfologiche:
 Aspetto benigno: soprattutto quando sono grosse;
 Aspetto maligno: aspetto a polvere (o a bastoncello se espressione di
lesioni ancora intraduttali). Mx in giovane donna.
2) Biopsia stereotassica: procedura che permette di caratterizzare lesioni non
palpabili tramite prelievo bioptico.
La paziente viene posizionata come nella mammografia normale per ottenere in maniera precisa le
coordinate della lesione; ottenute queste con un ago si preleva un campione su cui fare l’esame
istologico.

Nota del Revisore: nel referto il radiologo usa un codice R in cui R1 e R2 rappresentano stadi di benignità
e R5 indica franca malignità.

Nota Molto Bene: la mammografia è un esame radiologico diretto che non


sfrutta la somministrazione di nessun mezzo di contrasto; va utilizzato solo
quando la ghiandola mammaria è studiabile in maniera adeguata:
 La donna fertile ha una componente ghiandolare ben rappresentata che non
ci fa vedere niente in mammografia (mammella completamente bianca).
 La donna anziana invece ha involuzione adiposa e quindi la mammografia
diventa praticamente trasparente.
I radiologi usano il sistema BI RADS per classificare da A a D il seno a
seconda del suo grado di studiabilità (cioè in base alla sua densità). Mx in donna anziana.
L’opacità è molto più
visibile.
Ecografia
È un’indagine di secondo livello utile per:
1) Visualizzare ecostruttura: iperecogenicità se la lesione ha una
consistenza solida, ipoecogenicità per una cisti.
2) Diagnosi di natura della lesione: sotto guida mammografica
(attraverso stereotassi) o appunto ecografica.
a) Agoaspirazione con fine needle (ago sottile): quadro citologico.
È meno invasivo e quindi proposto in prima battuta;
b) Core Biopsy con Tru-cut: quadro istologico. E’ un ago più grosso
che permette rilevare frustoli di ghiandola a livello della lesione.
Necessita di anestesia locale e può poi dare adito a più
complicanze (es. ematoma se si prende un vaso).
L’utilizzo dell’ecografia risulta complementare alla clinica e alla MX.
Nota del Revisore: anche questo referto usa un codice U che classifica le lesioni da U1 ad U5.

CITOLOGIA E MICROISTOLOGIA
 Citologia. Visualizza le cellule in:
1) Tumefazioni solide:
 C1: prelievo inadeguato;
 C2: quadro benigno;
 C3: lesioni papillari che sono via di mezzo tra benigno e maligno;
 C4: forte sospetto di lesione maligna ma prelievo insufficiente per fare diagnosi certa;
 C5: cellule neoplastiche maligne.
Il radiologo punge la lesione con un ago piccolo (butterfly) alla presenza di un anatomopatologo
che dallo striscio decide se è un prelievo adeguato o meno.
2) Secrezione dal capezzolo: che possono essere mono o bilaterali, di liquido sieroso, di pus, di
sangue (il più delle volte). È importante fare diagnosi differenziale.

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Una secrezione ematica spontanea o provocata nel 95% dei casi è una lesione benigna, ossia
il papilloma intraduttale.
3) Lesioni erosive del capezzolo: lesioni di tipo eczematoso in prima battuta fanno pensare a una
patologia dermatologica; in persone meno giovani fanno sospettare una patologia maligna del
capezzolo, la malattia di Paget.
 Microistologia (Core-Biopsy). E’ utile soprattutto nella diagnostica di un quadro maligno:
1) Definizione neoplasia;
2) Comportamento biologico neoplasia: importante per impostare il trattamento.

RM
Indagine di terzo livello utile per completare la stadiazione della lesione.
[ L’RM va fatta con le dovute indicazioni: dovrebbe essere fatta nei tumori
lobulari, che hanno il difetto di nascere come multicentrici. Sicuramente non
è un esame di prima scelta, ma è l'esame elettivo per studiare le pazienti
portatrici di protesi (sempre di più), in cui bisogna studiare il posizionamento
e l'evoluzione (integrità ed eventuali complicanze) di una protesi additiva. –
Sbobine 2018 ]

PATOLOGIE DELLA MAMMELLA


MALFORMAZIONI
1) Anomalie di sviluppo prenatali:
 Amastia e atelia: assenza congenita, rispettivamente di mammella e di capezzolo.
Caso particolare e rarissimo è la Sindrome di Poland, ossia l’agenesia di mammella e
muscolo pettorale.
 Polimastia e politelia: rispettivamente mammelle e capezzoli sovrannumerari;
decorrono dalla regione ascellare (cresta lattea) al pube, e possono anche
localizzarsi a livello del prolungamento ascellare o del solco infra-mammario.
Nota Bene: la mammella sovrannumeraria (polimastia) è funzionalmente identica
alle altre, quindi in fase di allattamento va incontro a montata lattea e può
parimenti sviluppare flogosi acuta o processo neoplastico. Per questo motivo
va asportata.
In caso di capezzoli soprannumerari invece ciò non è necessario.
2) Anomalie di sviluppo postnatali:
 Micromastia: per insufficienza ovarica primitiva o secondaria (es. a ipotiroidismo);
 Macromastia: aumento di volume più frequentemente monolaterale.
1. Infantile: fortunatamente rara, è data dal substrato ormonale di un tumore dell’ovaio.
2. Puberale: specie bilaterale, aumenta soprattutto il connettivo peri-unità duttolobulare.
3. Gravidica (para-fisiologica): l’iper-stimolo ormonale in gravidanza fa proliferare le componenti
epiteliale e soprattutto connettivale; le fibrille si dissociano per accumulo di liquido interstiziale.
Le macromastie puberale e gravidica derivano dall’iperattività di estradiolo e progesterone
(prodotti da ovaie e placenta). Gli estrogeni in particolare causano aumento del connettivo.
Nota: stanno diventando frequenti anche le asimmetrie di volume tra le mammelle.
3) Anomalie del capezzolo:
 Introflessione o appiattimento: all’ispezione valutare se l’introflessione è pregressa e se è
bilaterale; in tal caso l’unica preoccupazione sarà la suzione per il bambino.
È bene preoccuparsi invece se è recente e/o monolaterale.
4) Ginecomastia: aumento di volume della ghiandola maschile, generalmente bilaterale.
a) Falsa: aumento di volume dato da adipe;
b) Vera: proliferazione della componente ghiandolare (intraduttale) e dello stroma
periduttale con edema interstiziale.
Per discriminare le due situazioni si usa la mammografia, anche negli
uomini.
La patogenesi della ginecomastia vera è:
a) Primaria o idiopatica: per squilibri ormonali. Esempi sono:
1. Rapporto disatteso tra androgeni in calo ed estrogeni invariati;
2. Aumento sensibilità mammaria agli estrogeni (prodotti da corticosurrene e gonadi).

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b) Secondaria. Vanno risolte rimuovendo la causa, che può essere:


1. Iatrogena. Indotta da farmaci come:
 Estrogeni: per le recidive biochimiche di cancro alla prostata dopo la chirurgia.
FOCUS: CANCRO ALLA PROSTATA
La diagnosi è basata su aumento del PSA ed all’esplorazione rettale lesione nodulare più
o meno grande. La terapia chirurgica è una prostatectomia radicale.
In seguito il PSA deve essere sceso a 0; se sale anche di poco (es. 0,2) si tratta di una
recidiva biochimica che può rendere ragione di fare una terapia estrogenica.

 Digitale: usata non più tantissimo;


 Spironolattone: diuretico usato ad esempio in pazienti con malattie croniche di fegato
più o meno compensate.
3
 Cimetidina : farmaco un tempo di prima scelta per l’ulcera.
2. Tumori del testicolo;
3. Tumori della corticale del surrene: sintetizzano ormoni sessuali femminilizzanti;
4. Malattia cronica del fegato (es. cirrosi): scarso metabolismo degli ormoni sessuali;
5. Neonatale: dipende dagli ormoni materni in circolo nel bambino. [ Si ha risoluzione spontanea
entro il 4° mese. – Slides ]
Nota Bene: il paziente con ginecomastia è di solito anziano; in questi casi (forme senili) bisogna fare DD
con il cancro soprattutto se l’accumulo della ghiandola mammaria è monolaterale.

INFIAMMAZIONI
Mastite
Processo infiammatorio a carico della ghiandola mammaria.

CLASSIFICAZIONE
1) Neonatale: sempre gli ormoni materni in circolo inducono un aumento di volume della ghiandola con
quadri di flogosi aspecifica. Va incontro a regressione spontanea.
2) Puberale: aumento di volume, tumefazione dolente con talvolta secrezione sierosa.
3) Puerperale (più frequenti, <10% delle donne che allattano): tipiche di signore non istruite
adeguatamente nel corso del parto, come le primipare o le pazienti con lesione del capezzolo.
 Eziologia: processo infettivo. Uno stafilococco o altro piogeno Gram+ risale i dotti galattofori fino
al latte (terreno di coltura adeguato). Se lo stafilococco è MRSA si complica la situazione.
 Clinica:

4) Non puerperale (situazione più rara): mastite periduttale (neanche


particolarmente estesa) e secrezione purulenta che va incontro a periodi di
remissione e aggravamento.
Dipende da un quadro di ectasia duttale retroareolare che porta a flogosi
periduttale con tendenza a cronicizzare. In genere il germe arriva per via
ematica o da contaminazione cutanea.

3
Antiistaminico anti H2.

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La terapia è di togliere il tessuto infiammato non ancora infetto per prevenire recidive molto
invalidanti. [ L’intervento è detto duttogalattoforectomia. – Slides ]
Nota del Revisore: le slides a questo punto approfondiscono la classificazione della mastite non
puerperale, ma la prof. ssa non ne ha parlato e nemmeno Le (s)bobe quindi io balzo.

Nota Infinitamente Bene: la mastite non puerperale entra in DD con un quadro maligno, la mastite
carcinomatosa (discussa in seguito NdR).
Si effettua tramite mammografia, ecografia e talvolta biopsia (in questo caso non citologia).

Galattocele
Raccolta di latte all’interno di uno dei dotti galattofori, secondario a ostacolato deflusso.
Sono raccolte per lo più sterili che tendono a progressiva involuzione per settimane o mesi.
 Sono tipiche delle fasi più avanzate dell’allattamento e caratterizzate da lento sviluppo;
 Non dolenti, no flogosi e secrezione di solo latte.
 In caso di disturbi si tenta di non operare ma si sottopone a drenaggio ecoguidato.

DISPLASIA (FIBRO-CISTICA)
Nota anche come displasia mammaria benigna o mastopatia fibrocistica.
 Epidemiologia: più frequentemente le donne in età fertile tra i 40 e i 55 anni di età.
 Eziopatogenesi: processo non neoplastico che altera tutte le componenti della mammella, sia la
ghiandolare (epiteliale) che la fibrosa-connettivale. Queste alterazioni dipendono da:
a) Proliferazione dell’unità duttulo-acinare;
b) Degenerazione del collagene.
 Fisiopatologia: queste alterazioni si esprimono in vario modo:
1. Cisti: [ dilatazione della componente acinare; - Le (s)bobe ]
2. Fibrosi: in caso prevalga l’interessamento del connettivo;
3. Adenosi/iperplasia duttale o lobulare (tipica o atipica): in caso prevalga l’interessamento
dell’epitelio che riveste i dotti; questi possono andare incontro a ipertrofia o a iperplasia (intesa
come aumento volumetrico cellulare che può ricalcare la cito architettonica della cellula in maniera
normale oppure può prevedere delle variazioni).
Quadri particolari sono le cisti mammarie semplici (Turo le chiamava anche cisti blu NdR) e la displasia
fibro-cistica (sensu strictu).

Cisti Mammarie Semplici


Sono alterazioni in cui non è presente alcun aspetto degenerativo.
 Clinica: in quanto cisti hanno parete sottile (epitelio cubico) piene di
liquido sieroso limpido. E’ quindi una tumefazione:
1. Superficie liscia;
2. Margini netti;
3. Consistenza teso-elastica;
4. Mobilità rispetto ai piani superficiali e profondi.
 Diagnosi: varia in base all’età.
 30 anni (caso più comune): la DD è clinica e viene fatta con delle
lesioni di tipo benigno.
 Sopra i 40 anni: per la DD è necessario il supporto di indagini strumentali (Mx ed eco) che
4
permettono il riscontro di lesioni anecogene . Posso farvi puntura, aspirazione del liquido e
citologia ma il risultato sarà probabilmente C2 (lesione di tipo benigno).

Displasia Fibro-Cistica Vera e Propria


Risposta abnorme del tessuto mammario a squilibrio ormonali con fenomeni ipertrofici ed iperplastici sia
dell’epitelio ghiandolare che del tessuto connettivale.

4
Termine ecografico che indica un'area ecopriva, che si mantiene tale anche ad elevate amplificazioni del
segnale. È propria di strutture totalmente a contenuto liquido sia fisiologiche (vescica ripiena di urina, grossi
vasi ecc.) che patologiche (pleuriti, cisti, idronefrosi ecc.). Sinonimo: area di vuoto acustico assoluto.

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 Epidemiologia: difficilmente si riscontrano nella 25enne, a differenza


invece della donna in età fertile (40 anni) che presenta anche una
maggiore incidenza di cancro della mammella.
 Fisiopatologia: le modificazioni possono spiegare l’aumentata fibrosi,
con quadri di difficile interpretazione da porre in DD con il carcinoma.
 Clinica: in genere riscontro durante l’autopalpazione di una zona di
addensamento, più che una tumefazione, localizzata per lo più
bilateralmente e ai quadranti supero-laterali.
Infatti il tessuto ghiandolare si trova maggiormente rappresentato
a livello dei quadranti esterni, e con l’involuzione adiposa dopo i
30 anni si evidenziano qui eventuali alterazioni.
In particolare si hanno:
1. Addensamenti palpabili bilaterali: in forma di placca costituita da noduli confluenti;
2. Spesso mastodinia premestruale: va incontro a remissione completa (si evidenzia nelle pazienti
che hanno ancora un ciclo mestruale adeguato).
 Diagnosi: è necessario ricorrere all’imaging. Quindi se la signora è sui 45 anni si fa:
1. MX (primo esame): la mammella risulta priva di alterazioni particolari a livello dei residui
ghiandolari e non ci saranno opacità spiculate o microcalcificazioni.
2. Ecografia (secondo esame): possibile presenza di cisti più o meno importanti o di tessuto
5
iperecogeno espressione di fibrosi del tessuto connettivo.
3. Citologico e istologico: in base al tipo di rilievo.
In un primo rilievo o in caso di nuova alterazione durante il follow-up oltre alla diagnosi di lesione
va fatta anche diagnosi di natura. Viene fatta quindi un citologico (puntura con ago sottile che
può non dare grossi riscontri) oppure un istologico (Core-Biopsy).
La Core-Biopsy viene fatta sotto guida ecografica o sotto guida stereotassica. La
stereotassica utilizza la MX tramite procedura VAB (Vacuum-Assisted Core Biopsy).
Nota del Revisore: abbiamo già descritto che la citologia dia indicazioni sull’analisi del tessuto
classificandolo da C1 a C5.
Analogamente, l’analisi istologica classifica il campione in:
 B1: prelievo inadeguato a ghiandola normale;
 B2: lesione benigna come il fibroadenoma;
 B3: lesione benigna nella maggior parte dei casi, ma in alcuni contesti potrebbe invece
rivelarsi una lesione precancerosa;
 B4: lesione fortemente sospetta per cancro;
 B5: riscontro di cellule carcinomatose.
 Terapia: se dopo questi esami non si è rilevata alcuna alterazione di tipo neoplastico-maligno, non
è necessaria alcuna terapia.
Viceversa, in caso di variante B3 non c’è una diagnosi di certezza. Infatti seppur benigna per molti
anni la displasia fibro-cistica è stata considerata una in grado di innescare un tumore a distanza.
Una B3 può nascondere vari tipi di lesione:
a) Lesioni non proliferative:
1. Cisti o iperplasia epiteliale lieve;
2. Epiteliosi o papillomatosi che danno secrezione;
3. Adenosi sclerosante o sclerosi radiale o cicatrice radiale: comporta proliferazione di
acini e connettivo. Se si riscontrano microcalcificazioni è necessario esame istologico per
DD con carcinoma.
b) Lesioni proliferative:
1. Iperplasia duttale e lobulare tipica o atipica.

Ha senso rimuovere chirurgicamente solo le lesioni in grado di evolvere verso una forma tumorale,
evitando interventi inutili e limitandosi solo alle lesioni individuate come pericolose per le quali vanno poi
organizzati follow-up seriati. Per decidere ci si basa sul valore predittivo positivo:
 Adenosi sclerosante e cicatrici radiali: praticamente nullo. Nella stragrande maggioranza dei casi
non evolvono in carcinoma; se dovesse formarsi ciò avviene in un altro contesto.
 Iperplasia duttale/epiteliale atipica: unica lesione a rischio; richiede monitoraggio clinico con follow-up
mirato attraverso mammografia ed ecografia annuali. Infatti questa lesione elementare correla con un
aumentato rischio di carcinoma (di 5 volte NdR).
Nota Bene: man mano che aumenta l’età della paziente l’ecografia diventa meno rilevante e la MX permette
uno studio sempre più accurato della mammella, in virtù della sua densità.

5
Lei ha detto “ipoecogeno” ma credo sia un lapsus.

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FOCUS: RAPPORTO TRA DENSITÀ MAMMARIA E RISCHIO/PREDISPOSIZIONE AL TUMORE


Un’alta densità non favorisce un’aumentata incidenza di carcinoma della mammella, ma rende più difficile lo
studio ed il riconoscimento di eventuali lesioni. Infatti la MX da sola potrebbe misconoscere lesioni che si
paleserebbero quindi appena a distanza di 1-2 anni.
Negli USA il movimento di donne “Are You Dense?” ha indotto i radiologi a definire nel referto
mammografico anche la densità mammaria, attraverso la classificazione BI-RADS (Breast Imaging–
Reporting and Data System). Questa suddivide la densità in quattro livelli:
A. Prevalentemente fibro-adiposa (mammella di una donna in là con l’età, che risulta praticamente
trasparente per la composizione quasi totalitaria di grasso);
B. Presenza di aree sparse di tessuto fibroghiandolare;
C. Eterogeneamente densa;
D. Estremamente densa (mammella di una donna di 40 anni ancora densa poiché la componente
ghiandolare è ancora rappresentata; soggetto a cui prestare
attenzione).
Attualmente la determinazione è di tipo qualitativo, legata alla
valutazione visiva, ma a breve la tecnologia mammografica con
imaging spettrale fornirà in tempi brevi una valutazione oggettiva
e quantitativa.
Ciò è importante per quanto riguarda il sistema dello screening
che si spera che, nel corso degli anni, diventi il più personalizzato
possibile.

NEOPLASIE BENIGNE
I tumori benigni che hanno maggiore interesse dal punto di vista clinico sono:
1) Adenoma del capezzolo; 3) Tumore filloide benigno;
2) Fibroadenoma; 4) Papilloma intraduttale.

Adenoma del Capezzolo


Rara lesione di tipo proliferativo localizzata all’estremità del capezzolo stesso.

Origina dai galattofori più vicini al margine del capezzolo, (dove convergono in numero di 18-20).
La signora arriva all’osservazione per uno tra i seguenti:
1. Aumento di volume del capezzolo;
2. Piccola lesione protrudente di pochi millimetri nel contesto del capezzolo:
3. Lesione circostante l’areola che simula un quadro eczematoso come l’erosione.

Va in DD con il morbo di Paget, patologia abbastanza rara e anch’essa tipica delle più anziane:

Lesione di tipo neoplastico-maligno e pre-invasivo sita a livello del complesso areola-capezzolo.

Fibroadenoma
DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE
Si può presentare come nodulo unico o noduli multipli (nel caso si riscontrino
più tumefazioni della ghiandola mammaria).
È tipica della donna giovane, ossia tra i 20 e i 30 anni.
Il fibroadenoma è composto da:
a) Componente epiteliale: di pertinenza dei dotti;
b) Componente connettivale: quindi fibrociti che possono presentare una
maggiore proliferazione all’interno del dotto (intracanalicolare) o circostante
ad esso (pericanalicolare).
Per definizione è una lesione che cresce molto lentamente e non degenera
mai: nasce benigno e rimane tale.
È importante valutare il suo contenuto: se presente una componente
6 Fibroadenoma. Sospetto
gelatinosa e mixoide ciò potrebbe indicare un fibroadenoma a crescita più
che l’immagine a destra sia
rapida. una RM, ma fate finta sia di
una mammografia, ecco.
6
Significa mucoso.

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Nel caso una simile lesione cresca molto velocemente potrebbe non essere un fibroadenoma quanto un
altro tumore benigno della mammella, il tumore filloide.
Il tumore filloide, a differenza del fibroadenoma, in rarissimi casi può diventare maligno.
[ Se arriva una signora di 65 anni con una tumefazione presentante queste caratteristiche, NON
FIDATEVI! Potrebbe essere una neoplasia!! – Le (s)bobe ]

CLINICA
Per quanto riguarda la clinica, il più delle volte il referto è auto palpatorio in quanto la donna giovane non
fa ancora gli screening.
Viene improvvisamente viene quindi riscontrata una tumefazione:
1. Dimensioni variabili: anche se perché la paziente la individui deve essere grande almeno 1-1,5 cm e il
volume mammario deve consentirne l’individuazione.
2. Margini netti;
3. Superficie liscia;
4. Consistenza aumentata (dura);
5. Mobilità rispetto ai piani superficiali e profondi: quindi alla palpazione rappresenta una lesione che
scappa tra le dita poiché molto mobile ed è rivestita da una sorta di capsula.
In caso sia indicata la rimozione chirurgica, la capsula fornisce un piano di clivaggio perfetto che
ne garantisce la completa enucleazione con danno estetico post-operatorio quasi inesistente, dato
che la ghiandola si accolla da sola.

DIAGNOSI
La diagnosi è clinica e viene confermata da un’ecografia e in base all’età una citologia con risultato C2 o
C3. Nota Bene: questi esami devono essere concordi, soprattutto per le lesioni con codice“3”.
Infatti il quadro mammografico (con codice R da 1 a 5) deve essere correlato all’ecografia (codice U da 1 a
5) e alla citologia (codice C da 1 a 5) o al Core-Biopsy (codice B da 1 a 5).
Alcuni esempi:
 Donna di 45 anni che clinicamente non presenta alterazioni:
 Mammografia: opacità non ben definita. E’ quadro tipico di questa fascia d’età in cui c’è tanta
ghiandola mammaria quindi il radiologo mette R1.
 Ecografia: lesione con margini un po’ sfrangiati; è sospetta quindi il radiologo mette U4;
 Citologia e Core-Biopsy: il radiologo mette rispettivamente C3 e B3 (vuol dire tutto e niente).
In base alla concordanza dei dati: la MX non dice niente, l’eco indica un quadro preoccupante e la
citologia/istologia con C3/B3 non si ha diagnosi di certezza.
 La paziente va in sala operatoria.
 Altro caso clinico:
 Mammografia: quadro benigno quindi il radiologo mette R2;
 Ecografia: il radiologo mette U2;
 Citologia e Core-Biopsy: magari è una cicatrice radiale quindi il radiologo mette rispettivamente C3
e B3 (vuol dire tutto e niente).
In base alla concordanza dei dati la signora ha valore predittivo positivo e rischio praticamente nulli di
evoluzione verso un cancro.
 La paziente è indirizzata al follow-up.
Nota Bene: importante è la comunicazione e l’interazione tra gli specialisti, che devono trovarsi concordi
sulla discussione del caso e devono saper interfacciarsi con la paziente, che potrebbe aver intenzione di
togliere l’alterazione per sicurezza (anche se in questi casi non è mai maligna).

TRATTAMENTO
Il fibroadenoma non degenera mai, ma il trattamento dipende dall’età della paziente.
Si consideri una donna di 45 anni che si è accorta di avere un nodulo con le caratteristiche cliniche del
fibroadenoma (lesione duro-fibrosa, limiti molto netti, sfugge sotto le dita).
Nonostante l’apparenza, data l’età va comunque escluso il tumore maligno valutando la concordanza delle
indagini strumentali:
a) Concordanza su diagnosi di benignità: si discute;
b) Discrepanza: si va in sala operatoria. Può capitare ad esempio che nonostante le caratteristiche
apparentemente “benigne” la diagnosi di natura indichi malignità.
In generale, a prescindere dall’età la persona va tenuta sotto controllo. Infatti l’indicazione chirurgica è
data quando:
1) Supera un cut off di 3 cm: quindi una donna giovane con una lesione di 2 cm viene tranquillizzata e
diretta verso un follow-up clinico ed ecografico a distanza di 8 mesi.

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2) Rapido accrescimento: se la stessa donna al controllo mostra che la lesione da 20 mm è passata a 28


mm si pone l’indicazione chirurgica.
3) Problemi di ordine estetico e psicologico.
Nota Bene: è importante tranquillizzare la persona anche in caso di lesioni particolarmente grandi. Ad
esempio una lesione molto superficiale di 25 mm in una mammella particolarmente piccola può alterare
sensibilmente il profilo della ghiandola.

FOCUS: GIOVANE CON MADRE MORTA GIOVANISSIMA PER TUMORE AL SENO MALIGNO
In una 25enne si accerta innanzitutto la natura di fibroadenoma e si valuta poi in base a dimensioni
e caratteristiche il trattamento. E’ importante l’età di insorgenza del tumore materno:
 > 60 anni: ragazza tranquillizzata e inviata verso il follow-up. Un unico parente (anche la madre) con
tumore insorto sopra i 60 anni non porta ad aumento di rischio rispetto alla popolazione femminile
generale.
 < 60 anni: valutare predisposizione familiare o genetica della paziente, partendo dal presupposto
che la signora con tumore aggressivo insorto in età giovanile abbia già effettuato consulenza genetica
ed eventuale test.

Tumore Filloide (Benigno)


Simili caratteristiche del fibroadenoma, tranne che per:
a) Contenuto più gelatinoso: comporta un aumento più rapido del suo volume;
b) Assenza della capsula: in caso di escissione chirurgica obbliga a resecare con margine più ampio,
quindi togliendo anche parte del tessuto sano (manca il piano di clivaggio NdR).
La resezione ampia è importante perché i tumori filloidi tendono a recidivare.
La DD con il tumore maligno è necessaria perché rarissimi casi borderline che possono evolvere verso un
tumore filloide maligno.
Viene effettuata dall’anatomo patologo in base alla conta del numero di mitosi per campo e
all’ampiezza della componente stromale: si può stabilire con certezza se si tratta di un caso benigno,
borderline o maligno.

Papilloma Intraduttale
DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE
Formazione fibroepiteliale che cresce in un dotto galattoforo retroareolare. Dal punto di vista istologico
presenta un suo asse stromale vascolarizzato e proliferazione di tipo epiteliale.

È un tumore tipico dei 40 anni, ma non necessariamente (la prof afferma di averne operato uno il giorno
prima a una donna di 27 anni).
CLINICA
Durante il suo sviluppo potrebbe causare l’ostruzione del dotto, con
dilatazione a monte e proliferazione anomala alla sua estremità. Ciò porta a
sfaldamento delle cellule che generalmente si concretizza in secrezione,
motivo che spinge la donna ad andare dal medico.
 La secrezione genera grande paura nella paziente e può essere:
1. Spontanea (intermittente) o provocata da un modesto atto di
spremitura. Difficilmente è continua, poiché si presenta solo quando il
papilloma ostruisce il dotto che si dilata a monte e determina lo
sfaldamento di cellule superficiali che permettono lo scarico del liquido.
2. Sierosa, siero-ematica o ematica in una buona percentuale dei casi;
3. Tendenzialmente mono orifiziale.
È importante tranquillizzarla poiché nel 95% dei casi questa secrezione sanguinante che origina
dalla mammella è espressione di un papilloma intraduttale. Essendo tumori molto rari non vanno
comunque trascurati, motivo per cui si ricorre a una verifica strumentale ogni volta che si presenta
una lesione intraduttale con secreto ematico.
 L’indagine può riscontrare:
a) Papilloma isolato: nasce in un dotto principale (quelli che convergono a livello retroareolare);
b) Papillomatosi: l’iperplasia papillare cresce in dotti secondari e non nei principali.
 E.O.: spesso negativo in quanto è rara la presenza di tumefazione periareolare e nella stragrande
maggioranza dei casi non si riesce nemmeno ad evocare la secrezione.

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DIAGNOSI
1) MX: In una donna sopra i 40 anni. Il più delle volte è del tutto negativa.
2) Eco: in una donna sotto i 30. Potrebbe identificare il dotto dilatato (difficilmente si nota il papilloma,
ossia l’ostruzione, che potrebbe essere grande 4 mm).
3) Citologia della secrezione: presenta un codice S da 1 a 5. La risposta nella
maggior parte dei casi è S3 (lesione benigna) ma in rarissimi casi può essere
S5 (forma tumorale).
Si prova a incannulare il dotto dopo aver localizzato la lesione basandosi
sulle coordinate a “lancette di un orologio” e quindi si tenta di evocare la
secrezione.
4) Duttogalattografia: incannulare il dotto ectasico e iniettare il MdC con
l’obbiettivo di illustrare dal punto di vista morfologico l’albero del dotto e
possibilmente di individuare il papilloma stesso.
[Evidenzia un difetto di riempimento dei dotti causato da vegetazioni
endoluminali. – Slides ]
Si tratta di un esame facile da proporre, ma difficile da realizzare in quanto
invasivo e dipendente dallo stato del capezzolo stesso (se introflesso
rende impossibile la procedura).

TERAPIA
Ad oggi l’obbiettivo di fronte a dei tumori benigni è quello di intervenire chirurgicamente il meno possibile per
essere meno invasivi.
Ciononostante, se il papilloma si presenta con una clinica (la secrezione NdR) ciò potrebbe obbligare a fare
l’escissione del dotto per via chirurgica.
Se presente l’indicazione chirurgica si esegue la procedura di duttogalattoforectomia:
I. Incannulare orifizio duttale secernente sotto guida ecografica e iniettare colorante [ ago
bottonuto/agocannula + Blue di Metilene; - Slides ]
II. [ Escidere il parenchima ghiandolare contiguo al sistema duttale individuato; - Slides ]
III. Controllare se il tessuto escisso corrisponde a quello nell’immagine pre-operatoria.

Nota Bene: avvisare la paziente che dopo la terapia chirurgica il papilloma potrebbe riformarsi in uno degli
altri 17-19 dotti circostanti e dunque la secrezione mammaria potrebbe ripresentarsi.

NEOPLASIE MALIGNE
Non Epiteliali (1-2%)
a) Sarcomi: tra questi sta ricevendo particolare attenzione clinica
l’angiosarcoma, che può essere primitivo, quindi ancora più raro, o
secondario.
L’angiosarcoma secondario origina da radioterapia diretta alla parete toracica in
mastectomia oppure successiva ad un intervento di chirurgia conservativa (1-
2% dei pazienti, anche a distanza di anni). Caso tipico è una signora che dopo
anni dall’intervento chirurgico rileva una lesione eritematosa a livello della
mammella, con addensamento non tendente alla risoluzione. Bisogna
procedere con MX, eco e biopsia. Angiosarcoma indotto
b) Linfomi: i linfomi primitivi della mammella sono condizione rarissima. da radioterapia
7
I linfomi anaplastici sono descritti nelle donne portatrici di protesi, additive a (internet).
scopo cosmetico o posizionate per ricostruzione post-intervento di mastectomia per carcinoma. Non
sono linfomi veri e propri, ma alcune protesi sono state ritirate dal commercio mentre in altre situazioni
si è evidenziata una reale incidenza abbastanza contenuta.
Le donne devono essere informate di questo rischio e proseguire con i follow-up in modo analogo alle
donne senza la protesi.

Epiteliali
Comprendono il carcinoma della mammella.

7
Credo si intenda il linfoma anaplastico a grandi cellule (ALCL).

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CARCINOMA DELLA MAMMELLA


EPIDEMIOLOGIA
 Rappresenta circa il 98% dei tumori maligni della mammella.
 È il carcinoma più diffuso nella popolazione femminile ed una delle principali cause di morte nella
fascia 50-60 anni.
 In Italia è più diffuso al Nord e nel 2018 sono stati registrati 55.000 nuovi casi e 10.000 decessi.
 La mortalità è in deciso calo rispetto al passato principalmente grazie a programmi di screening
sistematici e capillari che permettono, sempre più spesso, di fare diagnosi precoce. È in gran parte
legata a tumori aggressivi (tripli negativi) o metastasi soprattutto ossee.
 Il rischio di sviluppare carcinoma mammario nella popolazione generale femminile è dell’11%
(contro l’1,4% del carcinoma ovarico).

CLASSIFICAZIONE
Il carcinoma mammario può essere classificato come:
a) Sporadico 65-75%;
b) Familiare 15-20%;
c) Ereditario 5-10%.
Nota del Revisore: ora la prof.ssa parla di screening ma per coerenza con lo schema generale (e con le
slides) l’ho spostato dopo il capitolo “diagnosi”.

FATTORI DI RISCHIO
I fattori di rischio identificabili sono (il numero di + indica il peso del fattore sul rischio):
1. Genere femminile: 99% dei casi sono donne.
2. Età (++): nella fascia 65-69 anni il rischio è 17 volte maggiore
rispetto alla fascia 30-34 anni.
3. Popolazione occidentale ricca (+): incide lo stile di vita
occidentale.
Infatti persone migrate in età prepubere da paesi più
poveri presentano lo stesso rischio, una volta adeguatesi
allo stile di vita del luogo dove si stabilizzano.
4. Allungamento del periodo fertile (menarca precoce e
menopausa tardiva) (+);
5. Nulliparità, prima gravidanza tardiva, mancato
allattamento (+);
6. Obesità (+);
7. Stile di vita: dieta ricca di grassi e povera di fibre, ridotta o nulla attività fisica, alcool (+);
8. Terapie ormonali per la menopausa (+): dopo 10 anni di terapia il rischio sale di 1,3 volte.
9. Uso precoce e prolungato (10 anni) di contracettivi orali (+?): specie vecchie formulazioni ad alto
dosaggio;
10. Pregressa radioterapia sul torace (LH): es. ragazze giovani con linfomi.
11. Densità mammaria;
12. Iperplasia duttale atipica;
13. Storia personale di carcinoma alla mammella;
14. Familiarità;
15. Ereditarietà.
Prevenzione
La conoscenza dei fattori di rischio ha impatto sull’impostazione di programmi di:
a) Prevenzione primaria: fase preclinica di sensibilizzazione e insegnamento (stile di vita sano);
b) Prevenzione secondaria: MX di screening per poter fare diagnosi precoce, prima dello sviluppo di un
nodulo palpabile e di metastasi. [ Anticipa la diagnosi clinica di circa 2 anni, e nella fascia 50-70 anni
riduce la mortalità del 30-40%. – Slides ]
c) Prevenzione terziaria: riguarda le donne interessate dalla patologia e già in cura; vengano
sensibilizzate ad uno stile di vita sano (soprattutto mantenimento del peso corporeo).
d) Rischio eredo-familiare.

Conoscendo i fattori di rischio di una paziente è possibile, oltre che a fare idealmente screening
personalizzato, evitare di aumentarne il rischio: per esempio ad una paziente con iperplasia duttale atipica

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o che ha subito radioterapia sul torace si eviterà, se non strettamente necessario, di somministrare terapia
sostitutiva in menopausa.
In caso di rischio elevato può addirittura essere consigliata la mastectomia radicale.
Esempio: in una paziente che riferisce carcinoma mammario sviluppato dalla madre all’età di 65 anni: non si
fa il test genetico perché rientra nella categoria di tumori sporadici, i più frequenti. Per sospettare
familiarità/ereditarietà avrebbe dovuto avere 3 o più parenti di primo grado affette o uno sviluppo molto
precoce della patologia nella madre.

RISCHIO EREDO-FAMILIARE
Elementi che fanno sospettare rischio eredo-familiare sono:
1) Presenza di almeno tre parenti di primo grado affette;
2) Insorgenza precoce (sotto i 50 anni) o bilaterale;
3) Associazione con carcinoma ovarico;
4) Carcinoma mammario nel maschio.
In questi casi si esegue il test genetico per individuare mutazioni associate allo sviluppo della patologia. Le
più importanti sono mutazioni autosomico dominanti per:
 BRCA1 (braccio lungo cromosoma 17): aumento rischio del 55-85% per carcinoma mammario e del 15-
45% per carcinoma ovarico.
 BRCA2 (braccio lungo del cromosoma 13): aumento rischio del 35-85% per carcinoma mammella e 10-
25% per carcinoma ovarico.
Questa mutazione è la causa di sviluppo del carcinoma nel maschio.

ANATOMIA PATOLOGICA
In base alla presenza o meno di invasione della membrana basale periduttale può essere:
a) Non invasivo:
 Duttale (Carcinoma Duttale In Situ o CDIS, 70%): origina dai dotti galattofori;
 Lobulare (Lobulare In SITU o LIN o neoplasia lobulare, 30%): origina dai lobuli.
b) Invasivo (infiltrante).

Carcinoma Duttale in Situ (CDIS o DIN)


Costituisce il risultato di 40-50% delle mammografie di screening, quindi viene identificato nella stragrande
maggioranza dei casi in fase preclinica.
 Compare come un cluster di microcalcificazioni date da precipitazione di sali di calcio nel contesto
del dotto con necrosi delle cellule circostanti. Non superando la membrana basale il rischio che sia
coinvolto un linfonodo ascellare è del 3%.
 Tende a nascere in più punti, quindi è generalmente multifocale (se in uno stesso quadrante) o
multicentrico (se in più quadranti, con estensioni anche di 7 cm, il che ovviamente complica
l’operabilità). Nel 25% dei casi coesiste con un carcinoma invasivo.
La definizione multifocale/multicentrico in anatomia patologica si sta abbandonando in favore di
“carcinoma multiplo”, tuttavia in chirurgia ha ancora molto significato in quanto l’intervento varia
sensibilmente in base alla presenza di focolai in quadranti diversi.
 Grado: alto, intermedio o basso in base all’aggressività.
I carcinomi di alto grado hanno una componente necrotica più estesa, maggior rischio di invasività
e coinvolgimento linfonodale, microcalcificazioni più estese, etc.
 Terapia: è chirurgica e il grading influisce sull’operabilità. Come al solito, garantire che i margini della
sezione chirurgica siano sani, altrimenti si espone il paziente ad elevata possibilità di ripresa di malattia.

Carcinoma Lobulare in Situ (LIN)


È stato rinominato “neoplasia lobulare” perché meno pericoloso del CDIS perché anche l’approccio
chirurgico non deve altrettanto aggressivo.
 Si sviluppa generalmente in menopausa;
 Spesso è reperto occasionale (è un tipico B3); è da tenere in follow-up stretto perché nel 15% dei
casi può evolvere in carcinoma invasivo.
 Il grading prevede tre stadi: LIN1, LIN2 e LIN3.
 È un indicatore di rischio 8 volte superiore per carcinoma della mammella controlaterale
(specialmente se LIN3).

Carcinoma Infiltrante
A. Duttale: costituisce l’80% dei casi di carcinoma mammario infiltrante.
 Tende a confinarsi in un unico focolaio, ma è multifocale nel 5% e multicentrico nel 10%.

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 Grading basato su sviluppo citoarchitettonico: G1 (molto ben differenziato), G2, G3.


La prognosi si basa sul profilo biologico del tumore, ossia sulla presenza di:
a) RE e RP (recettori per estrogeni e progesterone): la loro presenza rallenta lo sviluppo del
carcinoma ed è quindi un dato prognostico favorevole;
b) HER2: fattore la cui espressione ha invece significato prognostico negativo;
c) Ki67: indice di replicazione cellulare con significato prognostico negativo.
Altri fattori prognostici sfavorevoli sono:
1. Presenza della componente CDIS (carcinoma duttale in situ);
2. Invasione vascolare peritumorale;
3. TIL: infiltrati linfocitari T, non obbligatoriamente inseriti dall’anatomopatologo;
4. Presenza di recettori per gli androgeni: come TIL.
L’età è rilevante:
 Giovani: fortemente maligni (RE e RP negativi, HER2 positivo e Ki67 molto elevato);
 Anziane: il contrario.
B. Lobulare: costituisce il 20% dei casi di carcinoma mammario infiltrante ed è meno aggressivo rispetto
ai duttali.
 Tende ad essere multicentrico.
 Si distinguono le forme:
1. Midollare (1%), ottima prognosi, interessa donne più giovani;
2. Papillare (1-2%): ottima prognosi;
3. Tubulare (1%), prognosi più favorevole di tutti;
4. Mucinoso (raro): bassa malignità, interessa donne più anziane.
 Tendono ad essere molto ben differenziati (sviluppo citoarchitettonico di grado G1).
Spesso entrano in DD con lesioni B3 come radial scar o adenosi sclerosante; queste hanno
valore predittivo positivo molto basso.

FORME PARTICOLARI
Nota del Revisore: i tre argomenti seguenti (Malattia di Paget, Mastite Carcinomatosa e Forme Rare) non
sono stati trattati a lezione ma sono nelle slides; siccome mi fanno ansia li ho integrati brevemente. Per chi
volesse approfondire ne abbiamo parlato anche in semeiotica chirurgica.
Il Carcinoma della Mammella Maschile invece è stato trattato.

Malattia di Paget
[ E’ un carcinoma duttale dei dotti galattofori retroareolari.
Colpisce le donne sopra i 50 anni ed è caratterizzato da:
1. Eczema, iperemia e prurito di capezzolo e areola. Può evolvere in alterazioni del capezzolo;
2. Eventuale tumefazione retroareolare.
Nel complesso areola-capezzolo si trovano le cellule di Paget (grandi nuclei irregolari). Presenta
proliferazioni epiteliali atipiche. – Slides ]

Mastite Carcinomatosa
[ E’ un carcinoma duttale infiltrante particolarmente aggressivo. Si presenta con flogosi acuta e linfangite a
livello dermico. - Slides ]

Forme Rare Di Carcinoma Della Mammella


[ Sono associati a prognosi buona:
1. Mucoepidermoide;
2. Adenoido-cistico;
3. Apocrino. – Slides ]

Carcinoma Della Mammella Maschile (Fatto a Lezione)


 Epidemiologia: 1% dei casi, tipico degli uomini in età più avanzata;
 Eziologia: bisogna controllare che non sia dovuta a mutazione genetica, specie di BRCA2; in tal caso la
notizia si ripercuote su tutta la progenie.
 Fattori predisponenti: Possibilmente la ginecomastia ma il dato non è ancora avvalorato.
 Clinica: tumefazione retroareolare;

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 Storia naturale e prognosi: si dibatte sul fatto che siano più severe di quelle del tumore femminile. Ad
ogni modo la conformazione biologica è come quella tipica delle donne in post-menopausa quindi dal
punto di vista prognostico sembra avere lo stesso tipo di iter.
 Diagnosi: molte volte l’uomo si accorge quando il nodulo non è più piccolo; se facesse lo screening
mammografico sarebbe possibile identificare lesioni di pochi millimetri. Solitamente la lesione di cui si
accorge il paziente è di minimo 15 mm e quindi potrebbe essere più frequente il coinvolgimento dei
linfonodi dell’ascella.
Una volta disponibile il referto dell’esame istologico il paziente è indirizzato all’oncologo e istruito a
fare un test genetico. Se presente la mutazione BRCA2 andrà ripetuto anche e soprattutto a figli, fratelli
e loro figli, maschi o femmine che siano.
La professoressa porta l’esempio di una sua paziente 28enne, portatrice di una mutazione BRCA2, con 3
fratelli, tutti portatori della mutazione. La paziente, anche se molto giovane, a 27 anni, ha acquisito la
consapevolezza di voler fare una chirurgia per la riduzione del rischio, però queste persone sono da tenere
in stretto follow-up.

VIE DI DIFFUSIONE
Le vie di diffusione del cancro della mammella possono essere per:
1) Continuità: all’interno della ghiandola, interessando il complesso areola-capezzolo e i legamenti di
Cooper;
2) Contiguità: interessando la fascia del muscolo pettorale e i muscoli (rare al giorno d’oggi);
3) Via linfatica;
4) Via ematica.

Normalmente la diffusione per via ematica segue quella per via linfatica, anche se raramente si può saltare o
escludere la via linfatica e passare direttamente all’ematica. In ogni caso è difficile diagnosticare le diverse
situazioni.
Via Linfatica
Per quanto riguarda la via linfatica, le stazioni sono nell’ordine i
linfonodi ascellari e poi i linfonodi sovraclaveari. Se il tumore è
nei quadranti interni si ha raramente colonizzazione delle catene
mammarie interne.
Nota: come si è appreso dalla semeiotica, fare l’esame obiettivo del
cavo ascellare è molto importante; si ricorda che i linfonodi ascellari,
da un punto di vista anatomico, decorrono al di sotto della vena
ascellare.
Da un punto di vista prettamente chirurgico si individuano tre livelli
in cui i linfonodi possono essere divisi (I, II e III livello) a seconda del
8
loro rapporto con il muscolo piccolo pettorale :
 I livello: esternamente al margine laterale del piccolo pettorale;
 II livello: al di sotto del piccolo pettorale;
 III livello: all’apice dell’ascella e medialmente all’inserzione del piccolo pettorale.
Nota Bene: anche se clinicamente non si apprezzano linfonodi ascellari all’esame obiettivo, non vuol dire
che questi linfonodi non ci siano.
Perciò è obbligatorio nello studio strumentale pre-operatorio l’ecografia del cavo ascellare. Laddove si
dovesse identificare un linfonodo con caratteristiche sospette (es. perdita della morfologia), è necessaria una
tipizzazione del linfonodo sospetto con l’esame citologico, per valutare o meno se sia coinvolto.
Esempio: uomo operato per una lesione retro-areolare di 1,5cm che aveva un cavo ascellare negativo.
L’ecografia è risultata positiva quindi è stato sottoposto ad un esame citologico che ha portato al riscontro di
un linfonodo positivo. Nella situazione descritta quindi si è dovuto procedere con una dissezione ascellare.
Via Ematica
Tramite la via ematica il tumore può diffondere in base alla sua biologia.
Le sedi più frequenti di metastasi sono:
1) Fegato: non c’è un riscontro di tipo clinico sintomatologico perché la paziente non ha ittero, a meno che
la metastasi non sia confinata a livello della triade portale. Forse ci si potrebbe accorgere di una
alterazione, anche modesta, degli indici di colestasi, ma è molto difficile.

8
Origina dalle coste 3, 4 e 5 e rispettive cartilagini; i fasci si dirigono superiormente e si inseriscono sul
processo coracoideo della scapola.

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2) Osso: generalmente sono osteolitiche a livello di rachide, ossa iliache e teca cranica.
Talvolta potrebbero manifestarsi come fratture patologiche, solitamente in pazienti già state operate e
che di punto in bianco presentano fratture patologiche.
Attenzione soprattutto in pazienti N+ (metastasi linfonodali NdR) che presentano dolori lombari o
mostrano fosfatasi alcalina elevata che potrebbe esprimere rarefazione e lisi ossea (anche se
solitamente non avviene).
Invece nelle donne operate a distanza di 10-15 anni possono avvenire cadute banali provocanti frattura.
Oltre all’osteoporosi non bisogna sottovalutare la frattura patologica di origine metastatica.
CASO CLINICO: donna 45enne con busto
Era stata identificata ed etichettata come portatrice di una lombalgia e le era stata fatta una radiografia,
in cui viene identificato un crollo vertebrale in età giovane. La questione non è stata approfondita e le è
stato consigliato di portare il busto. Il dolore persisteva ed è arrivata all’osservazione con una lesione
mammaria di almeno 3cm, quindi la lombalgia era di natura metastatica, sicuramente di tipo osteolitico,
tale da giustificare il crollo vertebrale.
3) Polmone;
9
4) Cervello: tipiche delle forme più aggressive, i cosiddetti tripli negativi . Hanno la capacità di recidiva sia
locale che sistemica anche entro i 2 anni dalla diagnosi, e possono sviluppare anche metastasi
cerebrali (rara in altre tipologie di tumore).

FOCUS: GESTIONE DELLE PAZIENTI CON METASTASI


Anche se al giorno d’oggi ci sono 55.000 nuovi casi di cancro della mammella diagnosticati e circa 10.000
donne continuano a morire per un tumore diagnosticato anni fa, molte migliaia di pazienti sopravvivono e
vengono curate efficacemente (non si dice mai “guarite”).
Per quanto riguarda il tumore metastatico, oggi si concentra moltissimo l’attenzione sulle prospettive di cura
e sulla garanzia di qualità della vita adeguata (es. mantenere un lavoro).
La differenza sostanziale che distingue questi pazienti è se la metastasi sia esclusivamente ossea o se sia
anche viscerale (solitamente coinvolgono in prima battuta il fegato o il polmone).
La metastasi viscerale è una complicanza molto più seria rispetto a quella ossea: pazienti portatrici di
metastasi ossee possono vivere a lungo con una qualità di vita abbastanza accettabile. Ciò non è scontato
per i pazienti con metastasi viscerale.

STADIAZIONE
L’obbiettivo della stadiazione è di definire gruppi omogenei di pazienti sulla base dell’estensione della
10
malattia a finalità prognostica .

Non è necessario procedere immediatamente con una stadiazione total body in un paziente con tumore
della mammella e coinvolgimento linfonodale molto ristretto (questo è in genere proporzionale al diametro
del tumore).
Viceversa è necessario effettuarla se il paziente arriva all’osservazione con un tumore già metastatico ai
linfonodi ascellari, perché potrebbe essere spia di colonizzazione a distanza.
Le tecniche di stadiazione in uso sono:
1) Scintigrafia ossea: eventuali metastasi ossee;
2) TAC toraco-addominali. Si discute se sia necessario in questi pazienti effettuare una PET/TAC.
Come per tutte le patologie oncologiche, è importante stadiare bene tutti i pazienti; ciò permette di
confrontare la propria serie di pazienti anche con altre in termini di:
1) Sopravvivenza globale;
2) Sopravvivenza libera da malattia (es. paziente metastatica che pur presentando malattia attiva
continua a vivere);
3) Presenza di recidive (cioè di riprese di malattia);
4) Qualità della vita.

Classificazione TNM
La classificazione TNM se clinica va preceduta da una C (es. CT, CN0), se anatomo-patologica da una P
(es. PT o PN0). Per quanto riguarda la classificazione N solo l’anatomia patologica è in grado di diversificare
i diversi stadi.

9
Tripli negativi: recettori per estrogeni e progestinici (RE, RP) negativi e HER2 negativo.
10
Definizione tratta dalle slides.

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CLASSIFICAZIONE T
 Tx: [tumore non valutabile.- Web]  T2 (2-5cm);
 T0: [nessuna evidenza di tumore. – Web]  T3 (>5cm);
 Tis: forme intraduttali;  T4:
 T1 (<2cm): diviso in sottotipi in base alla - a: [ esteso a parete ma non a pettorale;
dimensione: - b: esteso a cute;
- a: fino a 5mm; - c: a + b;
- b: da 5 a 10mm; - d: carcinoma infiammatorio. – Web ]
- c: sopra i 10mm.

CLASSIFICAZIONE N
 [ NX: come sopra. – Slides ]
 N0: no coinvolgimento linfonodale.
 N1: si possono identificare diverse tipologie di tumore:
- ITC (cellule tumorali isolate): identificabili dall’AP solo tramite immunoistochimica.
- N1mi (micrometastasi): il coinvolgimento linfonodale che non supera i 2mm (0,2-2mm).
- Macro (macrometastasi): > 2mm nel linfonodo e può coinvolgere anche la capsula.
 N2;
 N3.

Se in sala o in post-operatorio risultano ITC o N1mi non viene eseguita la dissezione ascellare.

Idem in caso di 1-2 linfonodi macro, anche se i protocolli stanno cambiando quotidianamente.

CLASSIFICAZIONE M
[ Valuta la presenza o meno e, se presenti, il grado di diffusione clinica e radiologica di metastasi a distanza.
M0 se assenti, M1 se presenti. – Semeiotica Chirurgica ]

BIOLOGIA DEL TUMORE


Il comportamento biologico del tumore correla fortemente con diametro, metastasi linfonodali e a distanza.
Quindi nel contesto di una specifica neoplasia della mammella è importante che l’anatomopatologo faccia un
referto completo, che non dia solo la stadiazione TNM ma anche indicazioni sulla biologia del tumore
esaminato.

SVARIONE IMPONENTE
Nota del Revisore: anche riascoltando la registrazione, il seguente paragrafo riportato in grigio sembra
completamente slegato dal contesto. Vi consiglio di leggerlo per l’approfondimento clinico ma di non
sbatterci troppo la testa sopra e continuare: le cose importanti vengono subito dopo.

Questo vuol dire che si possono trovare mammografie di screening che individuano i cosiddetti cluster di
microcalcificazioni, che possono essere espressione di una forma di tipo intraduttale. Se si ha una forma di tipo
intraduttale significa che il tumore non ha sconfinato oltre la membrana basale del dotto e quindi per definizione questo
ha una capacità di metastatizzazione linfonodale praticamente assente, meno del 3%, quindi sono tumori con prognosi
molto positiva. Tuttavia nelle forme intraduttali si possono trovare delle estensioni anche di 5-7 cm.
La professoressa riporta un caso di una paziente di 42 anni che è stata operata e che ha fatto una mammografia (che
naturalmente non era una mammografia di screening, perché avendo 40 anni non rientrava nel programma, ma aveva
iniziato a farle dai 40 anni in poi) nella quale sono stati individuati dei cluster di microcalcificazioni estesi per circa 5cm,
che erano stati sottoposti ad ago biopsia e che avevano evidenziato la presenza di un tumore intraduttale con una
minima componente non ben definibile di forma infiltrante.
In situazioni del genere si può decidere di intervenire chirurgicamente (come è stato fatto), ma di fronte a tumori molto
piccoli (5-15mm) spesso si attuano percorsi differenti. Alcuni tumori intraduttali consentono di procedere con un
intervento conservativo e non demolitivo o di mastectomia. Bisogna prestare attenzione ai tumori molto piccoli, che
possono avere un comportamento biologico aggressivo, ad esempio rientrando nella categoria dei tripli negativi.

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Parametri da Considerare
1) Presenza o meno di recettori per gli estrogeni e i per i progestinici (RE e RP): identificano il fatto
che il tumore della mammella sia più o meno ormono-responsivo.
Se il tumore esprime un’alta percentuale di RE è in grado di stimolarne la crescita a livello dei dotti
mammari e di indurre la sintesi dei RP. Un tumore con percentuale di RE del 95% e con una buona
percentuale di RP ha un grado di aggressività minore.
Inoltre l’ormono-responsività si traduce nell’avere un’ulteriore arma terapeutica, l’ormonoterapia
(solitamente prescritta dall’oncologo). Il ruolo predittivo di queste variabili quindi è veramente
determinante.
2) Espressione di HER2/neu (c-ErbB2): protoncogene che nel 15-20% di tutti i casi di cancro alla
mammella si trova iperespresso. [ Il gene HER2 codifica per un recettore proteico transmembrana per
GF. Ha un ruolo in regolazione, sopravvivenza e differenziazione cellulare. Ha un valore prognostico e
predittivo e si trova in tumori meno differenziati.- Slides ]
Concettualmente l’iperespressione di HER2 è un fattore prognostico sfavorevole anche con
assetto recettoriale positivo perché indica una maggiore aggressività del tumore (è meno
differenziato).
Cionostante, un tumore di questo tipo risponde molto bene al transtuzumab, un anticorpo
monoclonale (anti HER2/neu NdR) somministrato circa 1 volta al mese per un anno.
ESEMPI
A questo punto si valutano le casistiche:
 RE+/RP+/HER2-: forma meno aggressiva con armi terapeutiche oltre alla chirurgia.
 RE+/RP+/HER2+: buona ormono-responsività con HER2 positivo. Questi tumori hanno un
comportamento migliore rispetto a quelli con recettori negativi ed iperespressione di HER2.
 RE-/RP-/HER2+: il tumore ha una certa aggressività ma può essere mitigata dall’azione del
trastuzumab, a cui il tumore può rispondere molto bene. Possono inoltre essere trattati con
chemioterapia prima dell’intervento.
 RE-/RP-/HER2- (triplo negativo): la situazione peggiore in cui non esistono armi terapeutiche. Questi
tumori si trovano solitamente in pazienti più giovani, cioè in pre-menopausa, mentre i recettori positivi si
trovano più frequentemente in post-menopausa.
In questo caso ad oggi l’unica arma da un punto di vista medico è la chemioterapia. Attualmente
sono in atto grandi studi per i tripli negativi, per quanto riguarda le prospettive che può dare
l’immunoterapia, una terapia di successo nei tumori polmonari.
3) Ki67: valuta il grado di proliferazione cellulare (è una proteina nucleare NdR); il cut-off per un livello
elevato di Ki67 è circa del 20%. Quindi una paziente con Ki67 elevato ha un tumore ad attiva
proliferazione, mentre chi ha un Ki67 basso ha un tumore che nel suo contesto ha delle cellule definite
“dormienti”.
 RE-/RP-/HER2- con Ki67 al 70%: aggressività elevata;
 RE+/RP+/HER2- con Ki67 al 10% (es. donna di 70 anni): aggressività ridotta.
In merito alla questione delle cellule dormienti, diventa interessante discriminare i veramente aggressivi
da quelli che possono essere lasciati per molti anni evitando over treatment.

Nota: se si parla di tumori con cellule dormienti si sottintende il fatto che il tumore non sia stato tolto, quindi
per verificare il livello di Ki67 bisognerebbe fare una biopsia. Queste cellule si potrebbero trovare in tumori
intraduttali molto piccoli, per i quali si sta la possibilità di fare solamente follow-up o di portare direttamente
all’intervento chirurgico. Oggi come oggi, con i dati che abbiamo, sappiamo che queste forme intraduttali
prima o poi possono evolvere verso una forma infiltrante e quindi può essere opportuno rimuoverli
chirurgicamente.
Una cellula dormiente può risvegliarsi con una velocità di replicazione che può essere più elevata.
Ad esempio, se consideriamo un tumore di 25mm la tipizzazione istologica e l’espressione dei parametri
biologici possono essere eterogenee, nel senso che vi è variabilità all’interno delle varie regioni del tumore.
Dunque è bene fare molta attenzione agli esami preoperatori, perché si basano su biopsie di pezzi di lesione
e non sulla lesione intera. Ecco anche perché è determinante l’analisi di tutta la neoplasia, una volta che
questa viene rimossa chirurgicamente.

SOTTOTIPI PARTICOLARI
 Tumori luminali: quelli esprimenti molti recettori per estrogeni e quindi trattabili con la terapia ormonale
(tamoxifen). Si suddividono in:
 A: Ki67 < 20% (buono);
 B: Ki67 >20% (più aggressivo).
Questo permette di capire se oltre alla chirurgia è bene avviare altri tipi di terapia.

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 [ Her2+;
 Tripli negativi. – Slides ]
Nota: nella letteratura si inizia a parlare anche di penta negativi, identificando anche altri tipi di recettori.
Uno di questi è il recettore per gli androgeni: il fatto di avere dei recettori per gli androgeni positivi
sicuramente è un fattore sfavorevole, ma questo non rientra ancora nelle procedure standardizzate.

Domanda: se i recettori estrogenici e progestinici sono negativi, si “preferisce” avere HER2 positivo o
negativo?
Risposta: È molto meglio avere HER2 negativo. In realtà ogni tumore è a sé stante, perché si potrebbe
avere un tumore di 5cm, quindi un T3 importante, luminale, rispetto a un piccolo tumore di 5mm che può
essere un triplo negativo, però sicuramente il fatto di avere in mano solamente la chemioterapia come
possibilità terapeutica è limitante. Infatti, di fronte pazienti con recettori positivi e HER2 positivo, ci sono
l’ormono-terapia sia il trastuzumab, per andare ad aggredire l’espressione di HER2.

Biologia Tumorale e Terapie Neoadiuvanti


[ Si definisce tale la chemioterapia attuata prima della chirurgia o della radioterapia per ridurre le dimensioni
11
del tumore e facilitarne l’asportazione. ]

In alcuni tumori come i tripli negativi e gli HER2 positivi il primo approccio terapeutico non deve essere
chirurgico ma medico.
La terapia medica può infatti stabilire se il tumore può ridursi di dimensioni (negli HER2 positivi può
addirittura sparire) e sicuramente può predire il grado di risposta della neoplasia.
Se il tumore (es. triplo negativo) non risponde alla medica si esegue la chirurgia ma l’outcome di questa
neoplasia sarà sicuramente più infausto ad un HER2+ responsivo.
Questa regola vale per il cancro della mammella ma anche per quelli di retto e stomaco.
Nota della prof.ssa: la terapia neoadiuvante verrà trattata più nel dettaglio il prossimo anno (perché stiamo
andando troppo avanti).

CASO CLINICO: donna con linite plastica


Donna <40 anni del Bangladesh operata per una linite plastica, cioè cancro dello stomaco molto avanzato
che aveva coinvolto lo stomaco in toto. Per questo genere di tumori al giorno d’oggi viene effettuata una
terapia neoadiuvante, (chemioterapia) alla quale questa donna non ha risposto in nessuna maniera, con
una prognosi sfavorevolissima.
Quindi è stata portata in sala perché con il tempo la paziente non sarebbe stata in grado di alimentarsi. E’
stata effettuata una gastrectomia totale a finalità totalmente palliativa; nel suo caso non si poteva fare niente
di diverso poiché non c’erano armi terapeutiche.

DIAGNOSI
La diagnosi clinica nel 2019 è da considerarsi tardiva; è bene fare una diagnosi preclinica.
Clinica
 Una paziente si presenta in visita perché ha una tumefazione margini irregolari, duro-lignea, non
dolente, più o meno fissa rispetto ai piani superficiali e profondi.
Oggi è molto raro trovare lesioni fisse rispetto ai piani
profondi ma può capitare soprattutto nelle donne molto
vecchie, in cui la lesione può anche avere ulcerato la cute.
 All’E.O. si potrebbero evidenziare:
1) Retrazione cutanea: espressione di una tumefazione che
può aver coinvolto i legamenti di Cooper;
2) Lesione di Paget: può essere scambiata per forma
eczematosa e trattata quindi in maniera impropria;
3) Pelle a buccia d’arancia: espressione dell’infiltrazione dei vasi linfatici sub dermici;
4) Mastite: iperemia diffusa con edema che potrebbe essere una mastite carcinomatosa.

11
Definizione dal web: https://www.aimac.it/informazioni-tumori/glossario/194-terapia-neoadiuvante

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[ Va abbinata la valutazione dei linfonodi ascellari e sovraclaveari. –


Slides ]
 Situazioni clinicamente più significative (immagine a destra) con
le attività di screening si sono molto ridotte, ma capita di vederle
ancora oggi in un 5-10% dei casi.
Strumentale
 MX: si possono osservare delle calcificazioni.
L’immagine indica una paziente relativamente giovane, seppur la parte
ghiandolare presenta un certo grado di involuzione, nella quale si notano
delle calcificazioni. È importante, magari valutando una mammografia
fatta precedentemente, capire se queste calcificazioni siano
neocomparse. Una situazione del genere obbliga a fare una diagnosi.
 La diagnosi di natura istologica non si fa sotto guida ecografica in
quanto tramite essa non potremmo vedere le calcificazioni. Si
utilizza la guida mammografica stereotassica tramite la già citata VABB (Vacuum
Assisted Breast Biopsy).
Naturalmente la mammografia dipende dall’età, dalla densità della mammella e dalle
microcalcificazioni.
 Ad oggi i radiologi riescono a fare non solo la mammografia
come esame diretto in due proiezioni, ma anche in tomosintesi,
mostrando cioè strato per strato la mammellain modo tale da
dare una dimostrazione quasi tridimensionale di quelle che
potrebbero essere le lesioni. Oggi la tomosintesi è l’esame
maggiormente utilizzato.
 ECOGRAFIA: ha le stesse indicazioni già discusse a cui si aggiunge lo studio del cavo ascellare, che
va svolto sempre quando viene riscontrata una lesione in preclinica.
Lo studio evidenzia eventuali linfonodi aumentati di volume, dove si possono vedere alterazioni a livello
della capsula o a livello dell’ilo tali da indurre la necessità di fare una citologia.
In questo caso potrà essere un L2 benigno oppure un L5 maligno già in preoperatorio.
 [ RMN: viene utilizzata per lo staging. Indicazioni per eseguirla sono seni densi e cancro lobulare.
Dobbiamo fare attenzione però ai falsi positivi. – Slides ]

Riassunto Importantissimo
 Fase preclinica:
 I livello: MX.
 II livello: ecografia + citologia o Tru-Cut/VABB. Posso anche fare RMN.
Faccio Tru-Cut se la lesione è visibile in ecografia, altrimenti VABB.
 Fase clinica: utilizzare sia I che II livello.

SCREENING
Lo screening è uno strumento di programmazione sanitaria e un investimento sanitario.

In FVG esistono programmi di screening per i carcinomi di:


1) Colon retto: tramite ricerca sangue occulto nelle feci, dai 50 anni.
2) Cervice uterina: tramite pap test, dai 25 ai 60 anni ogni 3 anni.
3) Mammella.

Ogni donna viene invitata tramite lettera ad eseguire una mammografia: idealmente ci si aspetterebbe
un’aderenza superiore al 70%.
 Caratteristiche:
 Mammografia in due proiezioni letta da due radiologi con esperienza di lettura di almeno 5.000
mammografie all’anno. Laddove il giudizio dei due radiologi non collimi è prevista la terza lettura.
 Biennale a tappeto sulle donne di età compresa tra i 49 e i 69 anni. Se una donna ha mostrato
adesione può ripeterla altre due volte, fino a 74 anni.
 In caso di riscontro sospetto si richiama per un’ecografia, cui seguiranno altri approfondimenti
diagnostici (citologia, biopsia etc.) qualora anche questa risulti positiva per una formazione
sospetta.

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 Vantaggi: lo screening permette di anticipare la diagnosi clinica di circa due anni e riduce la
mortalità, nella fascia d’età interessata, del 30-40%.
 Svantaggi: perché il programma venga considerato efficiente la “detection rate” dovrebbe essere alta
ma nello stesso tempo la “percentuale di recall inutili” bassa, in modo da minimizzare i costi.
I programmi di screening che non funzionano sono quelli dove molte persone vengono richiamate
e alla fine dell’iter diagnostico si conferma la presenza di una lesione benigna, con il risultato di
aver aumentato i costi, nonché lo stress psicologico della donna.
Il carcinoma di intervallo è definito come un carcinoma che insorge nei due anni tra una mammografia
e l’altra, può essere espressione di:
a) Errore nella lettura della precedente mammografia, quindi una formazione precedentemente
passata inosservata (possibile che accada soprattutto nel caso di donne con un seno
particolarmente denso).
b) Tumore molto aggressivo, in grado di svilupparsi in meno di due anni.
Altro problema è la fascia d’età: oltre a quella 49-69 ne esiste una di donne più giovani in cui il
carcinoma è più raro ma ha elevata malignità.
La speranza è in futuro di abbassare la soglia di screening sui 40 anni (in Emilia-Romagna è sui 45
anni) e di associare alla mammografia, per le donne più giovani, un’ecografia.
Ancora più ideale sarebbe arrivare a fare screening personalizzato, quindi basato sui fattori di rischio,
in particolare la familiarità, segnalati dal medico di medicina generale.
Il problema che si pone ora è ovviamente economico, non disponiamo di sufficienti risorse per attuare
un programma di screening completo e personalizzato.

TRATTAMENTO
Cenni Storici
Umberto Veronesi è stato il primo a introdurre in Italia e nel mondo il trattamento conservativo.
 Nel paradigma di Halsted il carcinoma è una malattia locale che diventa poi sistemica: inizia dalla
mammella, colpisce progressivamente i linfonodi e infine altri organi a distanza.
Su questa base teorica, l’unico trattamento possibile era di togliere precocemente tutta la
mammella in interventi demolitivi con dissezioni molto ampie.
 Nella successiva teoria di Fisher il carcinoma è una malattia sistemica ab inizio.
Su questa base teorica, sono attuabili interventi chirurgici più conservativi in quanto la chirurgia è
solo una parte del trattamento.
Le altre parti sono radioterapia, ormonoterapia, chemioterapia, con lo scopo di eliminare le
cellule tumorali circolanti: queste se non riconosciute e debellate dal sistema immunitario possono
scatenare una recidiva di malattia. La ricerca di queste cellule è oggi possibile anche nelle donne
già operate.
 Veronesi sviluppa questo concetto nella famosa frase “dal massimo trattamento tollerato al minimo
trattamento efficace”.

Chirurgia della Mammella


Gli obbiettivi della chirurgia devono quindi essere:
1) Mantenere la paziente in vita;
2) Controllare la malattia localmente per evitare recidive o estensioni sistemiche;
3) Garantire un risultato cosmetico adeguato, grazie al lavoro in équipe (chirurgo oncologico, oncologo,
radioterapista e chirurgo plastico).
L’intervento può essere conservativo o demolitivo, in funzione di:
1. Diametro del tumore;
2. Volume della mammella;
3. [ Eventuali metastasi a distanza; - Slides ]
4. Volontà della signora.

Intervento Conservativo
INDICAZIONI
Si effettua se il tumore ha diametro <3 cm, con rapporto tra diametro del tumore e volume della mammella
adeguato (cioè almeno una coppa C).

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Consiste in una combinazione di:


a) Quadrantectomia: questo concetto è stato preconizzato in Italia da Veronesi. Il tumore nasce nella
stragrande maggioranza dei casi dal sistema duttale: effettuando una quadrantectomia tolgo il distretto
tributario di questa lesione lungo un quadrante arrivando fino alla fascia del muscolo; ciò da maggiore
garanzia di sicurezza.
Questa procedura può prevedere o meno l’asportazione di cute, ma sicuramente va rimossa una
porzione di ghiandola mammaria definita solitamente come un parallelepipedo con base minore a
livello della cute e base maggiore a livello della fascia
muscolare.
Nota Bene: nel mondo anglosassone è invece comune la
12
lumpectomy o ampia exeresi, in cui si toglie il tumore insieme ad
un margine di tessuto sano (presupposto fondamentale di tutta la
chirurgia oncologica).
b) Radioterapia: in base al tipo di tumore viene rimosso il 20-30% della
ghiandola; il resto viene “sterilizzato” dalle cellule tumorali attraverso
la radioterapia. Questa è una procedura imprescindibile per un
intervento di tipo conservativo.
La radioterapia può essere:
 Intraoperatoria (IORT);
 Postoperatoria: tempo variabile tra 3 e 5 settimane.
La radioterapia dipende anche dal tipo di paziente:
 Paziente che vive montagna con tumore di 2,5 cm: la sua
residenza pone vincoli alla radioterapia perché i cicli di radio
durano 3-5 settimane con somministrazioni quotidiane.
 Signora di 85 anni: non eleggibile a fare la radioterapia, in
quanto la sua aspettativa di vita è tale che difficilmente potrà
andare incontro ad una ripresa di malattia.
Quindi ad oggi si fanno sempre più interventi conservativi, anche perché possono essere effettuati in
contemporanea alle procedure di oncoplastica dei chirurghi plastici.

CONTROINDICAZIONI
Non è possibile fare un intervento conservativo nei seguenti casi:
1) Chi non può fare/ha già fatto radioterapia: esempio recidiva di tumore dopo un intervento
conservativo con radioterapia adiuvante;
2) Donne in gravidanza (alcuni casi): specie se al I o II semestre. Se il cancro esordisce al III trimestre
posso proporlo, perché la radioterapia va fatta entro 3 mesi dall’intervento.
3) Lesioni molto estese: è possibile però considerare la terapia neoadiuvante;
4) Rapporto tumore/volume mammario sfavorevole e risultato estetico poco buono: ad esempio un
tumore di 1,5 cm in una mammella molto piccola. Se si fa un intervento conservativo con radioterapia il
risultato cosmetico è brutto, e si deve considerare che oggi si hanno altre possibilità con le mastectomie
conservative.
Per questi motivi ancora oggi un 25-30% delle pazienti va comunque incontro a mastectomia.

CONFRONTO TRA LE TECNICHE


Numerosi studi negli ultimi 25 anni hanno dimostrato l’equivalenza tra mastectomia radicale e
quadrantectomia.
La possibilità di recidiva è limitata: 0.7 % per anno [ quindi 8,8% a 10 anni. – Le (s)bobe ].
[ Nel dettaglio la sopravvivenza a 10 anni dipende dal tipo di tumore:
 < 2cm N0  90%;
 > 5 cm N+  10%. – Slides ]

FOCUS: DIAGNOSI PRECLINICA


Individuare il tumore quando ancora non palpabile (diagnosi preclinica) è importante.
[ Questo può essere fatto grazie all’aiuto del radiologo tramite il carbone o con il posizionamento di una clip
(sotto guida ecografica, stereotassica, VABB o con filo guida) nel punto in cui individua calcificazioni. – Le
(s)bobe ]
La clip fa da guida al chirurgo durante l’exeresi; una volta terminata il radiologo in sala verifica che sia stata
completamente rimossa la lesione.

12
Lump significa “grumo” in inglese.

134
FP Chirurgica II Prof.ssa Bortul SENOLOGIA e CA MAMMELLA

Intervento Demolitivo
Si effettua se il tumore ha diametro >3 cm.

Consiste in:
a) Mastectomia totale: un tempo venivano tolti
tutta la mammella e entrambi i pettorali con
risultati devastanti (si ricordi che il grande
pettorale è il pilastro anteriore dell’ascella).
Oggi si fanno le mastectomie conservative
che permettono:
1. Risparmio di cute, entrambi i pettorali e
dove possibile anche areola e il
capezzolo;
Tecniche di mastectomia: da sinistra a destra tradizionale,
2. Immediata ricostruzione.
skin-sparing e nipple sparing.
Infatti è stato dimostrato che risparmiare la
cute non espone la paziente ad un rischio di
aumentata recidiva; va posta però attenzione allo spessore dei lembi cutanei:
 Troppo spessi: rischio di lasciare dei residui ghiandolari con pericolo di recidiva;
 Troppo sottili: vanno in necrosi rovinando l’intervento; inoltre in quanto complicanza della ferita la
necrosi può ritardare l’inizio di altre terapie (es. chemioterapie per cui le ferite devono essere
guarite completamente).
Oggi è possibile verificare la vitalità di questi lembi grazie sia all’esperienza del chirurgo che al
verde di indocianina, pigmento che diffondendosi molto velocemente nei tessuti permette di
valutare con determinate strumentazioni la perfusione ottimale.
Naturalmente la mastectomia nipple-sparing è la migliore perché lascia sia areola che capezzolo;
però se il tumore è troppo vicino al complesso (distanza < 1 cm) non può essere effettuata.
b) [ Chemio/ormonoterapia adiuvante. – Slides ]
Caso clinico: ragazza giovane con lesione ad 1,5 cm dal capezzolo in mammella molto piccola
La distanza è borderline: hanno fatto mastectomia nipple-sparing e mandato all’anatomo-patologo la
rondella retroareolare per l’esame estemporaneo.
Il riscontro è stato di tumore intraduttale, quindi abbiamo dovuto togliere tutto.
È importante parlare con le pazienti, che entrando in sala operatoria devono essere consapevoli che
potrebbero andare incontro all’asportazione anche dell’areola e del capezzolo. Inoltre, è fondamentale
sappiano che anche se conservati i complessi perdono la loro sensibilità.

Ricostruzione del Seno


La ricostruzione viene sempre proposta, parlandone insieme al chirurgo plastico.
La tecnica può essere:
a) Eterologa: tramite protesi posizionata sotto il muscolo pettorale o
recentemente anche sopra. Nel secondo caso la protesi è a
contatto con i lembi cutanei ma avvolta da una matrice dermica
che si integra con il piano della cute e del sottocute, evitando le
complicanze. In genere si utilizza un espansore che viene
progressivamente gonfiato fino a raggiungere il volume ottimale e
quindi sostituito da una protesi definitiva.
Infatti l’intervento permette la conservazione di molta cute ma il
muscolo deve prima essere sovraespanso per fare spazio alla
protesi.
b) Autologa: utilizzando tessuti della paziente disponibili. Si fanno i
cosiddetti DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator): si prelevano segmenti di cute e grasso a livello
della regione addominale e si traspongono con tecnica microchirurgica a dei vasi che il chirurgo
oncologo aveva conservato, permettendo quindi delle ricostruzioni molto naturali. Il risultato cosmetico è
ottimo, in quanto a differenza della protesi dimagrisce e ingrassa con la paziente.
La ricostruzione può portare rischi nelle seguenti pazienti:
1. Obesa; 4. Ipertesa;
2. Accanita fumatrice; 5. Con comorbidità.
3. Diabetica;

135
FP Chirurgica II Prof.ssa Bortul SENOLOGIA e CA MAMMELLA

Chirurgia del Cavo Ascellare


La dissezione ascellare viene effettuata se si ha coinvolgimento
linfonodale.
La dissezione ascellare va sempre fatta in caso di mastectomia, mentre in
un intervento conservativo non è essenziale perché si presuppone di fare
poi la radioterapia.

INDICAZIONI
1. Rimuovere almeno 10 linfonodi: vanno rimossi i linfonodi presso il
margine inferiore della vena ascellare, ma non bisogna togliere tutti linfonodi ascellari per il rischio di
stasi linfatica del braccio.
La stasi può dare linfedema, quindi aumento volumetrico del braccio più o meno serio; insorge in
circa il 20% delle pazienti sottoposte a dissezione ascellare, specie se obese.
2. Conservare vasi e i nervi intercosto-brachiali (fondamentale): questi nervi sensitivi se lesi possono
causare anestesia sulla superficie interna del braccio per mesi, minando la qualità della vita.
Considerando le complicanze, prima di eseguire una dissezione ascellare bisogna essere sicuri che sia
necessaria: qui entra in gioco il significato del linfonodo sentinella.

RICERCA DEL LINFONODO SENTINELLA

Il linfonodo sentinella rappresenta il primo linfonodo o gruppo di linfonodi responsabile del drenaggio del
tumore.

Il presupposto teorico è che se il linfonodo sentinella è negativo, in almeno il 93% dei casi anche i linfonodi
a monte sono negativi.
Infatti il ‘salto del linfonodo” per il tumore della mammella non esiste (come avviene ad esempio nel
tumore dell’esofago).
Ad esempio, in un tumore della mammella sinistra, molto probabilmente il linfonodo sentinella sarà
nell’ascella sinistra nei linfonodi di I livello (esterni al bordo laterale del pettorale), in quanto le metastasi a
livello di mammaria interna sono molto rare.
Il grado di coinvolgimento dipende dal tipo di tumore: tanto più è piccolo, tanto meno i linfonodi saranno
coinvolti. Quindi nella stragrande maggioranza dei casi, se io faccio diagnosi preclinica, avrò la possibilità di
trovare linfonodi sentinella negativi, e quindi risparmiare una dissezione ascellare del tutto inutile.
La ricerca del linfonodo sentinella indica se fare la chirurgia del cavo ascellare:
 Sentinella negativo (cellule tumorali isolate o micrometastasi): chirurgia non necessaria;
 Sentinella positivo (uno o 2 linfonodi macrometastatici da 1-2 mm): se si sta effettuando un intervento
conservativo, si può discutere se farla o meno.

Nella pratica può essere individuato con due metodiche:


1) Iniezione di colorante: iniezione di un colorante blu a livello periareolare e
successivo massaggio per una decina di minuti. Questa tecnica evidenziava la via
linfatica ma non viene più effettuata.
2) Linfoscintigrafia con tecnezio marcato: la metodica più attuale, effettuata il
giorno prima dell’intervento. Questo permette di identificare la sede della
neoplasia stessa, la via linfatica, e il linfonodo sentinella. In sala poi noi
identifichiamo la sede del linfonodo grazie ad una sonda che rileva gli impulsi
radioattivi, lo si toglie e poi si controlla sempre con la sonda che il resto della
cavità sia negativo.

136
FP Chirurgica II Prof.ssa Bortul SENOLOGIA e CA MAMMELLA

Radioterapia
Abbiamo detto che la radioterapia può essere intraoperatoria (IORT) o esterna.

IORT
Il presupposto della IORT è di concentrare le radiazioni direttamente sul letto
tumorale, escludendo quindi la restante mammella.
Infatti fisiopatologicamente si è dimostrato che le eventuali recidive locali si
avvengono a livello del territorio tumorale asportato la prima volta.
Così da una parte riduco al massimo il rischio di recidive, dall’altra coinvolgo il
meno possibile le strutture sottostanti (polmone, regione cardiaca).
In una sala schermata si prepara il quadrante all’irradiazione tramite un disco
posto sotto alla ghiandola per proteggere la parete toracica.
Si posiziona il cono e il letto operatorio si pone sotto al Mobetron (apparecchio
irradiante): si deve verificare il soft docking, ossia la collimazione perfetta tra
disco e apparecchiatura.
Quindi la somministrazione dura 2 minuti.

Nota Bene: questo discorso è valido se si parla di vera recidiva locale. Infatti gli eventi sfavorevoli del
tumore della mammella sono:
1) Recidiva locale: anni dopo l’operazione il tumore compare nella stessa sede. Indica in genere un
intervento mal riuscito o un tumore aggressivo (es. triplo negativo).
2) Secondo tumore: compare a distanza di anni in altra sede (quindi o nella parte non coinvolta dalla
prima lesione, o nella mammella controlaterale). Insorge perché è rimasta una porzione di mammella, e
può presentare caratteristiche completamente diverse dal primo.

La IORT può essere inoltre usata per il trattamento esclusivo:

Somministrazione di tutta la dose di radioterapia durante l’intervento chirurgico senza irradiare l’ascella.
Permette di risparmiare quindi alla signora da 3 a 5 settimane di radioterapia esterna.

È possibile in casi molto selezionati:


1. Piccolo (<2cm). Meglio se anche unicentrico e ben differenziato;
2. N0: infatti non irradio l’ascella;
3. Duttale (meglio non lobulare) senza componente in situ peritumorale;
4. Istotipo favorevole: recettori alti e Ki67 bassi, come nel Luminale A;
5. Età > 60 anni (tuttavia in altri paesi la fanno anche in pazienti più giovani).
In sala è bene far controllare i margini di escissione all’anatomopatologo, prima di chiudere.
In alternativa si può fare la radioterapia intraoperatoria associata a radioterapia esterna in un tempo però più
ridotto (non ogni giorno per 5 settimane ma per 3 per esempio).

ESTERNA
Nota del Revisore: per un periodo di 3-5 settimane dopo l’operazione.

137
FP Chirurgica II Dott.ssa Dobrinja SURRENE e TIROIDE

CHIRURGIA ENDOCRINA

Lezione tenuta dalla Dott.ssa Chiara Dobrinja, chirurgo endocrino. La lezione si incentrerà sugli aspetti
chirurgici delle patologie tiroidee e paratiroidee, andando a completare anche quanto trattato nel corso di
Endocrinologia.

PATOLOGIE CHIRURGICHE DEL SURRENE


Come da accordo tra la Dott.ssa Dobrinja e la Prof.ssa Bortul, si rimanda al meeting sugli incidentalomi
surrenalici e alle lezioni di endocrinologia (gentilmente revisionato da Leo).
Le slide che ha usato l’ultima dottoressa per spiegare l’intervento chirurgico erano state fornite dalla stessa
professoressa Dobrinja.

TUMEFAZIONI DEL COLLO


Innanzitutto, si valuta la presenza o meno di una tumefazione a livello cervicale: non bisogna, però,
commettere l’errore di pensare che qualsiasi tumefazione del collo sia di origine tiroidea.
Tra le possibili cause di tumefazioni del collo annoveriamo:
a) Patologie tiroidee e paratiroidee. Possono essere:
1) Tumore: benigni o maligni.
2) Tiroidite: acuta, subacuta o cronica.
3) Lesione cistica;
4) Gozzo.
Un caso particolare è l’adenoma paratiroideo (tumore
benigno paratiroideo NdR): raramente si manifesta con
tumefazione visibile, se non raggiunte dimensioni
veramente importanti.
Ciò rende più difficile la DD con una situazione maligna.
b) Tumefazioni linfonodali: generalmente metastasi di
tumori cervicali. Possono originare da:
 Tiroide;
 Organi di pertinenza otorinolaringoiatrica.
c) Altre cause. In particolare:
1. Sarcomi cervicali;
2. Lesioni muscolari o di tipo
infiammatorio;
3. Lesioni da TBC;
4. Carbonchio;
5. Diverticolo di Zenker;
6. Cisti o lipomi del collo.
Nota del Revisore: un elenco più completo si trova nella
slide a destra.
La diagnosi differenziale tra queste patologie può essere eseguita facendo deglutire il paziente: con questo
atto, infatti, la tiroide e le paratiroidi si muoveranno su e giù solidalmente al tubo laringo-tracheale, al quale
risultano adese.

CHIRURGIA DELLA TIROIDE


TUMEFAZIONI TIROIDEE
Le tumefazioni tiroidee, a loro volta, possono essere considerate come benigne o maligne:
 Benigne:
1. Gozzo multinodulare, il quale può essere normofunzionante o tossico (con iperfunzionalità e
aumentata secrezione di ormoni tiroidei);
2. Gozzo diffuso di origine autoimmune come nel caso del morbo di Basedow;
138
FP Chirurgica II Dott.ssa Dobrinja SURRENE e TIROIDE

3. Gozzo uninodulare tossico o adenoma di Plummer;


4. Tiroidite cronica autoimmune (di Hashimoto);
5. Semplici cisti tiroidee;
6. Adenomi follicolari.
 Maligne (discusse più nel dettaglio durante il corso di endocrinologia NdR):
1. Carcinoma papillare; 5. Carcinoma delle cellule di Hürthle;
2. Carcinoma follicolare; 6. Linfoma tiroideo;
3. Carcinoma midollare; 7. Metastasi.
4. Carcinoma anaplastico;

Nota Bene: le tumefazioni tiroidee manifestatesi con tumefazioni cervicali non richiedono sempre un
trattamento chirurgico: anzi la prima opzione deve sempre essere la terapia farmacologica.

CASO PARTICOLARE: GOZZO IMMERSO


Un altro errore che non bisogna commettere quando si parla di patologie tiroidee è il pensare che le
tumefazioni parenchimali si rendano sempre visibili: è il caso dei cosiddetti “gozzi immersi”, tumefazioni
tiroidee anche importanti che spesso possono essere ignorate per molto tempo senza dare alcun segno di
sé all’ispezione o alla palpazione.
Ciò accade quando la tiroide si localizza in posizione retrosternale e quindi i suoi ingrandimenti non
potranno essere individuati all’esame obiettivo, se non ricercando i segni e sintomi risultanti dall’azione
compressiva del gozzo sulle altre strutture mediastiniche.
Nota del Revisore: in semeiotica medica ho trovato qualcosa di utile.
 Segni e sintomi dello struma:
1. Stridore laringeo e dispnea: compressione della trachea;
2. Disfagia (solo se struma molto grosso): compressione esofagea;
3. Voce bitonale o afona: compressione del nervo laringeo ricorrente.
 Percussione: ottusità retrosternale alta, sopramediastinica, molto decisa. Il margine inferiore può
essere convesso o continuarsi direttamente nell’area di ottusità cardiaca.
 Manovra di Pemberton: restringe ulteriormente i vasi del collo causando congestione facciale ed
oppressione respiratoria.
 Diagnostica strumentale: un tempo difficili da diagnosticare, oggi i gozzi immersi possono essere
facilmente individuati con una TC.

ITER DIAGNOSTICO
Anamnesi
Come in qualsiasi iter diagnostico, si comincia sempre dall’anamnesi.
È importante indagare:
1) Da quanto tempo è presente la tumefazione;
2) [ Sintomi associati; - Slides ]
3) Eventuale aumento di volume e velocità di crescita;
4) Fattori predisponenti allo sviluppo di patologie tiroidee.
I principali esempi sono:
1. Familiarità;
2. Irradiazione della regione cervicale;
3. Tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto: ha un ruolo peculiare.
Da un lato predispone allo sviluppo di un carcinoma papillare della tiroide; dall’altro sembra
costituire un fattore protettivo e prognostico positivo per questa neoplasia.
In particolare, i pazienti con tiroidite cronica autoimmune hanno una maggior frequenza di
tumore papillare alla tiroide, ma rispetto ai pazienti senza tiroidite cronica lo stadio
patologico è minore (il tumore è più piccolo e non ha metastasi).
4. Assunzione di antitiroidei di sintesi, quali il metimazolo (Tapazole®), usati nella terapia del
gozzo multinodulare tossico e dell’ipertiroidismo in generale.

Esame Obiettivo
ISPEZIONE
Nei casi più gravi in genere risulta molto facile l’individuazione della
tumefazione cervicale anche con la sola ispezione.
[ Presto particolare attenzione a tiroide e linfonodi cervicali. – Slides ]

139
FP Chirurgica II Dott.ssa Dobrinja SURRENE e TIROIDE

PALPAZIONE
1
Si valutano le caratteristiche della tumefazione per
orientarsi nella diagnosi.
Ad esempio, una tumefazione mobile sarà probabilmente
cistica, una consistenza parenchimatosa sarà indice di
benignità mentre una duro-lignea farà piuttosto sospettare
una lesione maligna.
Nota Bene: i noduli benigni di vecchia data possono aver
assunto una capsula esterna calcifica che mima la
consistenza di una neoplasia maligna. [ Similmente la
tiroidite lignea di Riedel e le cisti calcifiche (che mantengono
comunque un grado di teso-elasticità). – Semeiotica Medica ]
[ Una tumefazione con sospetto di malignità ha:
a) Anamnesi positiva per irradiazione della regione del
collo, flogosi croniche, assunzione antitiroidei di sintesi.
b) Sintomi come disfonia, dispnea, disfagia;
c) Caratteristiche: superficie ineguale, margini indistinti,
cons. dura, fissità ai piani anteriori;
d) Linfadenopatia cervicale. - Slides ]

Un esempio di chiara obiettività è il carcinoma anaplastico, neoplasia maligna che infiltra molto
precocemente i piani muscolari, cutanei e sottocutanei.
Si evidenzia come tumefazione di dimensioni molto importanti, consistenza duro-lignea e con possibile
ulcerazione della cute sovrastante.
Se la neoplasia interessa ormai i muscoli sottoioidei circostanti (principalmente sterno-tiroideo e tiro-ioideo),
le opzioni terapeutiche diventano limitate: si può eseguire radioterapia o chirurgia di riduzione di massa, ma
è impensabile un’eradicazione completa della massa tumorale.

Diagnostica di Laboratorio
Riscontrata una tumefazione cervicale riconducibile ad una patologia tiroidea di base, si procede con gli
esami di laboratorio.

DOSAGGIO DEL TSH


Il dosaggio del TSH (TSH reflex). permette di definire grossolanamente tre situazioni:
 TSH nella norma  eutiroidismo;
 TSH ridotto  ipertiroidismo;
 TSH aumentato  ipotiroidismo.

ALTRI VALORI EMATOCHIMICI E SIEROLOGICI


Anche in vista di un eventuale intervento chirurgico, bisogna considerare anche:
1. Calcemia: per escludere qualche disturbo associato delle paratiroidi;
2. Calcitonina: eventuale origine midollare della lesione tiroidea;
3. Ab anti-tireoglobulina e anti-tireoperossidasi: possibile tiroidite cronica autoimmune (da
sospettare in caso di ipotiroidismo, quindi con TSH aumentato);
4. Ab anti-recettore per il TSH: ipertiroidismo autoimmune (se TSH ridotto);
5. CEA (Antigene Carcino-Embrionario): marker tumorale poco specifico ma dosabile dal momento in cui
la malignità della lesione è stata confermata dalla biopsia.

Diagnostica Strumentale
Le indagini strumentali permettono ormai di inquadrare facilmente il
tipo di patologia consentendo il riscontro di tumefazioni un tempo
impossibili da rilevare quali i microcarcinomi della tiroide (tumori
di diametro inferiore ad 1 cm).

ECOGRAFIA DEL COLLO


Indica:

1
Sede, dimensioni, forma, superficie, margini, consistenza, mobilità, pulsatilità e dolorabilità.
140
FP Chirurgica II Dott.ssa Dobrinja SURRENE e TIROIDE

1. Aumenti di volume;
2. Presenza di noduli e loro eventuale vascolarizzazione (quest’ultima grazie alla metodica
dell’ecocolordoppler).
Nota Bene: si sospetta malignità nel caso in cui il nodulo risulti ipoecogeno, con ipervascolarizzazione sia
periferica che centrale, margini irregolari e linfoadenopatie associate. Linfonodi sospetti sono quelli che si
presentano privi di forma fisiologica (manca quindi l’ilo visibile), dotati di vascolarizzazione aumentata e
microcalcificazioni.

BIOPSIA
Il campionamento bioptico di un nodulo tiroideo è generalmente indicato per:
1. Lesioni di diametro > 1 cm;
2. Lesioni più piccole cresciute recentemente e caratterizzate da forti indizi di malignità (sia clinici che
ecografici);
3. Lesioni con presenza di familiarità per cancro della tiroide o altri fattori predisponenti (in
particolare l’irradiazione del collo).
In una prima valutazione ecografica si tende, comunque, a non procedere subito con un prelievo bioptico.
Il prelievo bioptico è in genere eseguito con ago-aspirato (FNA, Fine-Needle Aspiration): mentre il paziente
si posiziona con il collo iperesteso, il radiologo interventista, sotto guida ecografica, esegue due
campionamenti a livello dello stesso nodulo sospetto, in modo da aumentare la sensibilità dell’esame
citologico.

Classificazione Citologica delle Lesioni Tiroidee (SIAPeC2)


A Trieste da qualche anno questa procedura viene eseguita con l’anatomopatologo già presente nella
stanza: in questo modo aumentano sensibilità e specificità dell’esame, che si stimano ormai essere >95%.
Infatti l’anatomopatologo è subito in grado di capire se la quantità di materiale sia sufficiente o se serva un
altro prelievo e quindi si riduce sensibilmente la quota dei responsi citologici TIR 1, vale a dire quei casi in
cui il risultato viene valutato come inadeguato.

TIR 1: CAMPIONE NON DIAGNOSTICO/INADEGUATO


Tale risultato conduce a due opzioni, da scegliere in base alla clinica:
a) Nuovo campionamento ora: se il nodulo è effettivamente cresciuto nel tempo e presenta
caratteristiche ecografiche sospette.
b) Nuovo campionamento fra sei mesi.
Il risultato può essere TIR1 anche se l’anatomopatologo non riconosce cellule tiroidee all’interno del
campione: può infatti accadere che noduli intratiroidei evidenziati all’ecografia e successivamente
biopsiati si rivelino in realtà di origine paratiroidea. Un caso di adenoma paratiroideo è da
sospettare in presenza di ipercalcemia e iperparatiroidismo.

TIR 2: LESIONE BENIGNA (Diagnosi Corretta al 95%)


Avendo appurato la benignità della lesione, la scelta
terapeutica più adatta viene operata sulla base della sua
natura –normofunzionante o tossica:
a) Normofunzionante: potrebbe anche non richiedere
trattamento, a meno che non sia così voluminoso da
andare a comprimere le strutture circostanti;
b) Tossico: si prova innanzitutto la terapia farmacologica.
Si passa alla chirurgia solo in seguito, in caso di per

scarsa efficacia, intollerabilità della terapia oppure


per eccessivo accrescimento del nodulo.
La terapia è una tiroidectomia totale (in caso di
gozzo multinodulare) o in un’emitiroidectomia (in
caso di gozzo uninodulare/adenoma di Plummer).

TIR 3: NODULO INDETERMINATO


Negli ultimi anni, vi sono stati vari sviluppi nell’approccio
a questa categoria. Una volta quasi tutti i TIR 3 andavano

2
Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia diagnostica.
141
FP Chirurgica II Dott.ssa Dobrinja SURRENE e TIROIDE

incontro a chirurgia: si eseguiva un’iniziale emitiroidectomia che poteva poi essere estesa ad exeresi totale
sulla base dell’esito dell’esame cito-istologico estemporaneo.
Si vide che solo il 20-30% dei pazienti con esito citologico TIR 3 risultava essere effettivamente affetto da
una patologia maligna; il restante 70% andava quindi incontro ad un’emitiroidectomia puramente a scopo
diagnostico, subendo inoltre tutti i rischi di un intervento chirurgico (tra cui anestesia generale, rischio
infettivo e possibile lesione del nervo laringeo ricorrente).
Per trovare una soluzione più adatta e ridurre il numero di pazienti sottoposti a chirurgia sono state
individuate due nuove suddivisioni della classe TIR 3 (classificazione SIAPeC 2014):
3
 TIR 3a: nodulo follicolare ossifilo o con ipercellularità; questa categoria viene ora solamente sottoposta
a follow up ecografico.
4
 TIR 3b: nodulo follicolare con ipercellularità ma dotato anche di caratteristiche quali anisonucleosi e
nuclei ipercromatici; i noduli classificati come tali continuano ancora oggi ad andare incontro ad
emitiroidectomia con esame cito-istologico estemporaneo.
L’approccio terapeutico nei confronti della classe TIR 3b in particolare può essere influenzato dagli esiti
di particolari esami molecolari eseguiti oltre all’esame citologico.
Si ricercano particolari mutazioni geniche coinvolte nella genesi di alcuni istotipi tumorali: le mutazioni
più ricercate sono quelle a carico dei geni B-RAF, N-RAS e K-RAS.
In particolare, la mutazione V600E del gene B-RAF è fortemente correlata con il cancro papillare della
tiroide, mentre N-RAS può essere coinvolto nel cancro follicolare.
Quindi un paziente TIR3b con una delle mutazioni più comuni è sottoposto direttamente a
tiroidectomia totale senza esame estemporaneo durante l’intervento chirurgico.

TIR 4: NODULO SOSPETTO (Maligno nel 90% dei Casi)


Fino a pochi anni fa si eseguiva quasi sempre una tiroidectomia totale, nel dubbio che potesse trattarsi di un
carcinoma papillare (il quale infatti si presenta multifocale nel 30-40%
dei casi).
Tra la fine del 2015 e l’inizio del 2016 sono state però pubblicate le
linee guida dell’ATA (American Thyroid Association), le quali hanno
rivoluzionato l’approccio chirurgico nei confronti di queste lesioni
molto sospette: essendo il cancro della tiroide spesso caratterizzato
da buona prognosi (sopravvivenza del 90% a 10 anni dalla diagnosi),
l’exeresi chirurgica non deve essere per forza totale ma bisogna anzi
mirare alla conservazione di quanta più ghiandola è possibile.
È stata quindi stravolta la strategia chirurgica:
 Prima: tiroidectomia totale di ogni lesione TIR 4 o TIR 5 +
5
linfoadenectomia del compartimento centrale se lesione > 1
cm di diametro.
 Oggi: emitiroidectomia se nodulo singolo, intratiroideo e < 4 cm di diametro.
Se è presente anche linfoadenopatia si esegue un sampling linfonodale con esame istologico
estemporaneo. Se l’esame dà segni di metastasi si va ad eseguire la linfoadenectomia del
compartimento centrale e si considera l’asportazione del lobo rimasto.
Nota Bene: questo discorso vale solo per i tumori differenziati tiroidei “a basso rischio”: assente
storia familiare di patologie tiroidee, nessuna pregressa irradiazione cervicale, scarsa sintomatologia e
sesso femminile (migliore prognosi rispetto al maschio, in cui il tumore è comunque più raro).
Nota Bene n.2: un caso particolare in cui l’esame estemporaneo può essere fuorviante è il carcinoma
follicolare: questo tipo di neoplasia maligna può mimare il quadro citologico di un benigno adenoma
tiroideo, al punto che l’anatomopatologo se non riesce ad individuare le caratteristiche peculiari (invasione
della capsula o dei vasi linfatici e sanguigni) lo classifica TIR 4 e non TIR 5 (nodulo maligno).
Quindi le linee guida dell’ATA hanno stabilito che in questo caso il paziente venga sottoposto ad
emitiroidectomia per asportare la lesione per poi andare incontro a follow-up ecografico riguardo il lobo
controlaterale rimasto – a patto che la lesione cancerosa si presenti centrolobata, senza invasione della
capsula o dei vasi circostanti e < 4 cm di diametro.

3
Un adenoma ossifilo (acidofilo) è un tumore tiroideo composto totalmente o per la maggior parte da
cellule ossifile: cellule ampie con citoplasma eosinofilo e granulare e nucleo chiaro abbastanza voluminoso.
4
L’anisonucleosi si caratterizza per una irregolarità dei contorni del nucleo tra una cellula e l’altra,
realizzando così un polimorfismo nucleare.
5
Si tratta del VI livello dei linfonodi cervicali, delimitato inferiormente dal tronco anonimo (o dal manubrio dello
sterno), in alto dall’osso ioide e lateralmente dai margini mediali delle carotidi comuni. In questo raggruppamento sono
compresi i linfonodi prelaringei, pretracheali, paratracheali e peritiroidei, i quali drenano complessivamente la linfa da
tiroide, laringe e porzione superiore dell'esofago e della trachea.
142
FP Chirurgica II Dott.ssa Dobrinja SURRENE e TIROIDE

TIR 5: NODULO MALIGNO


Laddove possibile, bisogna definire l’istotipo tumorale (per esempio papillare, follicolare o anaplastico) e
l’approccio chirurgico deve essere seriamente preso in considerazione.

APPROCCIO CHIRURGICO
Ipertiroidismo
EZIOLOGIA
L’ ipertiroidismo (TSH basso) è dovuto a tre cause principali:
1) Adenoma tossico di Plummer;
2) Gozzo multinodulare tossico;
3) Morbo di Basedow.
Altre cause di ipertiroidismo, meno frequenti, sono:
1. Tireopatia amiodarone indotta;
2. Tireotossicosi fittizia;
3. Tumori rari: TSHoma o struma ovarico;
4. Fasi transitorie (subacute NdR) di tiroiditi post-partum o tiroiditi virali;
5. Interferenza da β-HCG;
6. [ Mola idatiforme;
7. Carcinoma metastatico della tiroide;
6
8. Tireotossicosi da Hamburger . – Semeiotica Medica ]

TRATTAMENTO MEDICO
Si inizia con terapia medico-farmacologica (antitiroidei di sintesi come metimazolo o Tapazole®) e e/o con
terapia radio-iodio131 (volta a far regredire la massa).
Se non funziona si passa al trattamento chirurgico.
L’intervento chirurgico è indicato in quei pazienti con:
1) Intolleranza alla terapia medica: si può sviluppare tolleranza al farmaco, rendendo necessaria
l’assunzione di dosaggi eccessivi con effetti collaterali potenzialmente gravi (es. agranulocitosi).
2) Terapia con radio-iodio non attuabile: per massa troppo grande oppure donna giovane che dimostra
intenzione di gravidanza.
3) Comparsa di noduli intratiroidei sospetti nel corso del follow-up (da valutare comunque con le
modalità viste in precedenza).

TRATTAMENTO CHIRURGICO
 Il paziente deve arrivare sul tavolo operatorio nelle condizioni migliori possibili:
 TSH entro i limiti di norma;
 Assenza di chiari segni di ipertiroidismo come la tachicardia.
Tra i vari trattamenti preoperatori indicati, nominiamo:
1. β-bloccanti: da assumere già uno o sei mesi prima;
2. Soluzione di Lugol (soluzione iodata al 2% o 5%): circa 15 gg prima dell’intervento in modo da
ridurre la vascolarizzazione della tiroide).
Quest’ultima è particolarmente utile nel morbo di Basedow, condizione nella quale
l’ipervascolarizzazione può esporre a sanguinamenti importanti durante e dopo la
tiroidectomia.
 Le procedure principalmente usate nell’exeresi della tiroide sono:
a) Emitiroidectomia: adenoma singolo di Plummer;
b) Tiroidectomia totale: gozzo multinodulare tossico e morbo di Basedow

Carcinoma Midollare della Tiroide (e Tumori Maligni in Generale)


La dott.ssa Dobrinja, colta dallo sconforto nel sapere che non abbiamo ancora trattato i vari istotipi di tumore
tiroideo, annuncia una ramanzina per il prof. Fabris e introduce il carcinoma midollare.
DESCRIZIONE
Il cancro midollare è la forma più rara di tumore differenziato della tiroide e dal punto di vista macroscopico
assomiglia ad un carcinoma follicolare (non è infatti rara in questi casi la classificazione citologica TIR3,
nodulo indeterminato).

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Scusate non potevo non citarla.
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Questa neoplasia può inoltre essere sia isolata sia riconducibile ad una MEN [argomento che tratteremo
meglio nei prossimi anni di studio].
Nel bambino con MEN si fa una tiroidectomia profilattica.

DIAGNOSI
Un cancro midollare della tiroide viene fortemente sospettato in presenza di un nodulo tiroideo associato
ad una condizione di aumento della calcitoninemia.

TERAPIA CHIRURGICA: MIVAT (Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy)


Si tratta di una tecnica mininvasiva videoassistita; a parte questo la procedura è simile a quella della
tiroidectomia tradizionale.
Si effettua una anestesia generale e si pone il paziente con il collo leggermente iperesteso.
Procedura:
a) Incisione centrale con scollamento del tessuto da cute e
sottocute;
b) Incisione della linea alba cervicale, divaricando i muscoli
pretiroidei (tiroioideo e sternotiroideo) e scollando il platisma di
poco. Si arriva in loggia tiroidea.
c) Legatura e sezione dei poli vascolari superiori della tiroide; la
carotide comune andrà sotto il nastro, i muscoli vengono portati in
alto. È importante cercare di assottigliare e di dissecare il polo
superiore della tiroide con gli strumenti.
d) Riconoscimento del nervo laringeo inferiore;
e) Legatura dell’arteria tiroidea inferiore;
f) Scollamento di tutta la tiroide, procedendo in preservazione
delle paratiroidi (vengono dissecate lontane dalla tiroide) e le
strutture nobili (la prof preferisce servirsi di una legatura, per
evitare che il caldo vada a traumatizzare il nervo laringeo).

Rispetto alla tradizionale, la MIVAT permette di fare tutto


questo attraverso un’incisione più piccola, grazie
all’ottica di 5mmx30° appoggiata vicino alla
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cervicotomia
Nota Bene: a differenza della laparoscopia, non viene
eseguito quello che in regione cervicale si chiamerebbe
“pneumocollo”.
Viene mostrato un video di tecnica MIVAT con
commento.

Se si è eseguita un’emitiroidectomia o una tiroidectomia


totale e l’esame istologico è “brutto”, ovvero c’è
un’invasione dei linfonodi e della capsula, il paziente va
incontro a terapia con radioiodio per radicalizzare il
tutto.

ESAMI DI CONTROLLO POST-INTERVENTO


Una volta sottoposto all’intervento chirurgico esegue una serie di esami di controllo, sia per escludere
complicanze iatrogene che per monitorare eventuali recidive:
1. Fibroscopia laringea: valuta la motilità delle corde vocali e quindi di comprendere se il nervo laringeo
ricorrente sia stato lesionato o meno;
2. Radiologia del torace (valida per qualsiasi paziente sottoposto ad anestesia generale), che può
evidenziare eventuale deviazione tracheale o altre lesioni riconducibili all’intubazione;
3. Dosaggio del calcio e del paratormone: per valutare la funzionalità paratiroidea.

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Multiple Endocrine Neoplasia, gruppo di tre sindromi ereditarie caratterizzate da insorgenza di processi
proliferativi concomitanti a carico di alcune ghiandole endocrine.
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Incisione chirurgica trasversale della cute cervicale.
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FOCUS: IPOPARATIROIDISMO POST-CHIRURGICO


 Ipoparatiroidismo (perlopiù) transitorio: durante l’exeresi parziale o totale della tiroide viene
previsto il riposizionamento delle paratiroidi che normalmente sarebbero adese alla superficie
posteriore della tiroide.
In caso di problemi può presentarsi una ipofunzionalità paratiroidea con conseguente condizione di
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ipoparatiroidismo (il calcio cala progressivamente già dal giorno stesso dell’intervento, mentre il
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PTH lo si ritrova a valori bassissimi il giorno dopo). Questo ipoparatiroidismo è molto spesso solo
transitorio.
 Ipoparatiroidismo definitivo: può avvenire nei pazienti con:
1. Morbo di Basedow: ghiandola riccamente vascolarizzata che favorisce sanguinamenti anche
importanti, con possibile devascolarizzazione delle paratiroidi;
2. Linfoadenectomia del compartimento centrale: procedura nella quale le paratiroidi inferiori
vengono asportate).
Fattore importante in queste problematiche iatrogene è anche l’esperienza del chirurgo.
4. Dosaggio tireoglobulina e Ab anti-tireoglobulina: comparsa di eventuali recidive;
5. Scintigrafia con Iodio 131: esame strumentale di prima scelta per verificare la presenza di recidive in
seguito a rialzo della tireoglobulina (indice di crescita del tessuto tiroideo);
6. PET: casi sospetti di rialzo della tireoglobulina risultati negativi alla scintigrafia.
La TC è utilizzata non tanto nel follow-up quanto nell’iter diagnostico di sospetti gozzi immersi.

TAKE HOME MESSAGES SULLA TIROIDE


In caso di tumefazioni del collo:
1) Non pensare subito che sia tiroidea: in DD devo considerare linfonodi, sarcomi, cisti, lesioni
muscolari, aneurismi carotidei, diverticolo di Zenker, lipomi, carbonchio, TBC, ecc.
2) Riconoscere tumefazione tiroidea: facendo deglutire il paziente, la tiroide si muove solidale al tubo
laringotracheale.
3) Distinguere tra patologia tiroidea benigna o maligna:
 Benigna. Può essere:
1. Gozzo multinodulare bilaterale;
2. Gozzo multinodulare tossico: avrò TSH soppresso e ormoni tiroidei aumentati;
3. Gozzo multinodulare di Basedow: gozzo di grandi dimensioni con patologia oftalmica, Ab
anti-recettore positivi e TSH soppresso.
4. Adenoma tossico di Plummer;
5. Tiroidite cronica autoimmune: cerco Ab anti-tireoglobulina e anti-tireoperossidasi.
Se il paziente è ipotiroideo uso Levo-tiroxina in modo che abbia TSH, fT3 e fT4 normali.
Se sospetto ipertiroidismo (specie con adenoma di Plummer) faccio scintigrafia.
 Maligna: se il nodulo è sospetto si fa un’ecografia.
Se è anecogeno, ipervascolarizzato sia dentro che fuori, con linfoadenopatia o margini irregolari, si
esegue l’agoaspirato.
Si esegue il test biomolecolare dove possibile.
4) Chirurgia:
 TIR1 e TIR2: proseguo come di dovere se c’è sintomatologia compressiva;
 TIR3a: seguo;
 TIR3b-T4-T5: opero con emitiroidectomia o tiroidectomia totale (in caso di patologie al lobo
controlaterale).

CHIRURGIA DELLE PARATIROIDI


IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Di interesse chirurgico è l’iperparatiroidismo primario o primitivo (anche se a volte i nefrologi chiedono
qualcosa anche sul secondario e terziario), definito come:
a) aumento Ca++ nel sangue;
b) aumento del PTH, solitamente dato da ghiandole paratiroidee che iperfunzionano;

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Intervallo di riferimento del calcio: circa 8,5-10,5 mg/dl.
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Intervallo di riferimento del PTH: circa 10-70 pg/ml.
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Eziologia
1) Adenoma della paratiroide (90%), un tumore benigno;
2) Carcinoma (raro);
3) Iperplasia paratiroidea diffusa di tutte le quattro ghiandole (rarissima): c’è il sospetto di MEN.

Fisiopatologia
I. L’aumento di PTH stimola l’attività degli osteoclasti, con depauperazione ossea (quindi osteoporosi
importante e demineralizzazione significativa visibile attraverso una MOC).
Ciò porta ad ipercalcemia e ipercalciuria (calciuria 24h).
Il diminuito riassorbimento renale e intestinale del fosforo porta a ipofosforemia e iperfosfaturia.
II. Il calcio si deposita nel sangue e nei tessuti molli andando anche a creare dei conglomerati.
Questo può originare ad esempio:
1. Pancreatiti croniche (con una TAC fatta per altri motivi si vedono depositi di calcio);
2. Calcolosi renale, delle ghiandole salivari e/o della colecisti;
3. Grossi danni neuromuscolari.

Diagnosi
1. Dosaggio calcio: aumentato;
2. Dosaggio PTH e vitamina D. Infatti il PTH può aumentare anche per
deficit di vitamina D, quindi per prima cosa si corregge questa
dandogli colecalciferolo. Una volta corretta:
 PTH (>70-80 pg/ml): si fa un’ecografia (anche se le paratiroidi
sono difficili da vedere);
 PTH (>100 pg/ml): scintigrafia con tecnezio (SESTAMibi).
Questa utilizza una tecnica di sottrazione: prima si individuano
tiroide e paratiroide separatamente, poi viene sottratta la
paratiroide e si vedrà quest’ultima. La scintigrafia evidenzia una
ipercaptazione (es. a livello polare inferiore tiroideo sinistro, che Scintigrafia con Tecnezio99 SESTAMibi.
indica una paratiroide sinistra). In questo caso è negativa.

Terapia Chirurgica
ADENOMA
Si cerca di effettuare un intervento mininvasivo (simile al MIVAT NdR):
1. Guardare in maniera mirata (“oriented-therapy”) dietro la ghiandola tiroidea omolaterale senza
toccare il polo superiore di questa e medializzarla con un nastro.
2. Eseguire un dosaggio intraoperatorio di PTH, che ha un’emivita molto breve.
3. Trovare l’adenoma paratiroideo (se si hanno dei dubbi si manda all’esame istologico estemporaneo)
e asportarlo.
4. Ripetere il dosaggio intraoperatorio di PTH a 5 e 10 min dall’asportazione:
 PTH normale (supera il 50% di caduta rispetto al livello basale): operazione riuscita.
 PTH ancora elevato: o si è sbagliata paratiroide o ce n’è un’altra iperfunzionante.

Nota Bene: spesso si hanno casi con livelli borderline di PTH, calcemia normale, scintigrafia negativa, ma
hanno un’osteomalacia importante.
In questi casi si esegue una esplorazione cervicale bilaterale alla ricerca di un adenoma nascosto: nella
maggior parte dei casi c’è ma magari in zone molto posteriori (es. paravertebrale, tra esofago e trachea,
ecc.).

CARCINOMA
[ Paratiroidectomia + emitiroidectomia + linfoadenectomia regionale. – Slides ]

IPERPLASIA PARATIROIDEA
In questo caso tutte le paratiroidi iperfunzionano, dunque le possibilità terapeutiche sono:
1. Paratiroidectomia subtotale (3 paratiroidi): rimuovere 3 paratiroidi su 4;
2. Paratiroidectomia totale + autotrapianto (salvo 1 paratiroide): rimuovere tutte autotrapiantando
mezza paratiroide nel muscolo brachioradiale. Verrà reimpiantata in sede in un secondo momento.

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FOCUS: AUTOTRAPIANTO DI PARATIROIDI


Alcuni studi hanno evidenziato che se per caso il chirurgo toglie accidentalmente la paratiroide sana (in
un intervento normale), e questa viene messa in acqua ghiacciata, la paratiroide reimpiantata in una
tasca muscolare riprende vitalità e funzionalità.

Se questi interventi non sono sufficienti si tentano operazioni più estreme:


3. Paratiroidectomia subtotale (3,5 paratiroidi): rimuovere 3 paratiroidi e mezza. Si controlla se la metà
restante è sufficiente, la si lega con filo non riassorbibile per renderla riconoscibile e si chiude. Se
necessario riaprire il filo farà da guida per ritrovarla.
4. Paratiroidectomia totale + autotrapianto (salvo mezza paratiroide): per essere sicuri di non ritornare
successivamente e rischiare di trovare aderenze inglobanti il nervo laringeo, creo la tasca muscolare in
avambraccio dove impianto la mezza paratiroide

Viene mostrato un video sulla paratiroidectomia.

L’ipoparatiroidismo insorge quando si perde la funzionalità in più di 3 paratiroidi (“3 e mezzo”).


In teoria basterebbe mezza paratiroide funzionante per garantire una calcemia normale.
In pratica, toglierne 2 (es. devascolarizzazione durante la chirurgia) richiede attenzione e togliendone 3
molto probabilmente non si ha ripresa funzionale sufficiente.

FOCUS: IL NERVO LARINGEO RICORRENTE IN CHIRURGIA


 Da circa il 2010 è possibile valutare la funzionalità del nervo laringeo ricorrente tramite
neuromonitoraggio intraoperatorio.
Questo strumento permette di vedere in tempo reale se, anche con un’integrità anatomica del nervo,
questo si è danneggiato per trazione o calore, magari temporaneamente.
Questo permette ad esempio di fermarsi a una emitiroidectomia rimandando quella controlaterale
quando il nervo si è ripreso.
 Diversi lavori parlano di ricostruzione del nervo laringeo: se si vede la sezione si cerca di unire i
monconi con un sottile filo di prolene non riassorbibile, anche se probabilmente è tardi per recuperare.
 Ciononostante, se il danno è monolaterale una buona logopedia post-operatoria permette al nervo
controlaterale di compensare la funzione e quindi di recuperare la propria voce.

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