Lezione 1

INTRODUZIONE EBM E STUDY DESING

Obiettivi formativi della lezione
➢Il concetto di EBM e EBP
➢EBP in osteopatia
➢Piramide dell’evidenza: la qualità negli studi clinici
➢Differenza tra studi osservazionali e studi di intervento
➢Il concetto di bias
➢Struttura dei Randomised controlled trials (RCT)
➢Randomizzazione
➢Cecità
Introduzione
Cos’è il pensiero critico?

➢Valutazione di argomentazioni (nostre e di altri)

➢Individuare false logiche
➢Riflessione sistematica
Introduzione

➢Elaborazione di conclusioni sulla qualità delle argomentazioni, delle prove a

sostegno di queste, sulla validità e giustificabilità.

➢Presentare un punto di vista in modo strutturato, chiaramente ragionato

Introduzione
Per argomentazione intendiamo:

➢Un insieme di asserzioni…

➢Alcune portate a sostegno per dimostrare che…
➢Una di queste sia vera
Introduzione
Definizioni
Una buona definizione dei concetti utilizzati in un’ argomentazione è necessaria
per permettere agli altri di comprendere ciò di cui si sta parlando
➢Chiarezza
➢Assunzioni
Introduzione
➢Tecnica articolatoria

➢OMT (osteopathic manipulative treatment)

Introduzione
Abilità

➢Attenzione al dettaglio
➢Categorizzazione
➢Organizzazione sistematica
➢Confrontare
➢Valutare
➢Sintetizzare
➢Ricerca di evidenze in letteratura
Introduzione
È utile il pensiero critico in osteopatia?

➢Palpazione

➢Intuizione

➢Opinione degli esperti

Evidence Based Medicine - EBM

➢Modello concettuale

➢Nasce dall’esigenza di prendere decisioni cliniche

EBM
➢Physiological and basic research as a foundation for clinical practice

➢1962: rigorous empirical testing of clinical trials in human beings was legally required to
establish claims regarding drug efficacy…..uncontrolled clinical experience and physiological
reasoning

➢In the 1970s and 1980s, the need for strengthening the empirical practice of medicine, rules for
guiding clinical decisions.

➢1992, Guyatt introduced the term evidence-based medicine (EBM)

EBM
➢ Compare per la prima volta nel 1991 (Guyatt, 1991; Djulbegovic and Guyatt, 2017).

➢ 1 citazione nel 1992

➢ 45.000 nel 2009.

➢ Il modello dell’EBM viene incorporato da diverse discipline (infermieristica, fisioterapia,

medicine complementari). Si parla di EBP (evidence based practice; Dawes et al, 2005)

➢ Manuali (come impararla e praticarla dedicandole poco tempo?).

EBP
Evidence –based practice requires the integration of the best research
evidence with our clinical expertise an our patient’s unique values and
circumstances (Straus, 2005)
EBP
➢best research evidence: sia ricerca di base che
ricerca clinica, accuratezza dei test diagnostici,
l’affidabilità dei test prognostici, l’efficacia degli
approcci terapeutici e preventivi
➢clinical expertise : l’abilità di usare le nostre abilità
cliniche e l’esperienza acquisita, di identificare lo
stato del paziente, di fare diagnosi.
➢patient’s unique values and circumstances:
valutazione della specificità del paziente (credenze e
aspettative) e il suo stato clinico. Straus, 2005
EBP
Five steps of EBP

➢Translation of uncertainty to an answerable question

➢Systematic retrieval of best evidence available
➢Critical appraisal of evidence for validity, clinical relevance, and applicability
➢Application of results in practice
➢Evaluation of performance

Dawes et al., 2005

Limiti EBP
➢The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests

➢The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable

➢Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice

➢Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management
driven rather than patient centered

➢Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity

Greenhalgh et al., 2014
Limiti EBP

https://www.gimbe.org/eb/limiti.html

➢Non ha portato ad una teoria delle decisioni coerente

Greenhalgh et al., 2014; Djulbegovic and Guyatt, 2017

EBP e osteopatia
➢Evidenze
➢Qualità delle evidenze
➢L’aspetto caratteristico dell’osteopatia è proprio la «personalizzazione» del
trattamento
➢Non esiste un modo condiviso di fare diagnosi osteopatica
➢Osteopati con formazioni diverse operano in maniera diversa

Fryer, G. (2008)
Torniamo ai 5 step
Five steps of EBP
➢Translation of uncertainty to an answerable question
➢Systematic retrieval of best evidence available
➢Critical appraisal of evidence for validity, clinical relevance, and applicability
➢Application of results in practice
➢Evaluation of performance
➢La letteratura scientifica è in inglese
➢La letteratura è molto vasta (Straus, 2005)
➢Non tutta la letteratura è valida
Piramide dell’evidenza

Atkins et al., 2004; Straus, 2005; Djulbegovic and Guyatt, 2017;

Study design
Primary research
➢Observational studies, also called epidemiological studies, are those where the investigator is
not acting upon study participants, but instead observing natural relationships between factors
and outcomes
➢Interventional studies, also called experimental studies, are those where the researcher
intercedes as part of the study design

Choice of a study design hinges on many factors, including prior research, availability of study
participants, funding, and time constraints

Thiese 2014
Studi osservazionali
Epidemiological studies, which assess the relationship between factors of interest and disease in
the population, are observational.

➢Cross-sectional study design

➢Case-control study design
➢Cohort study design
➢Diagnostic testing and evaluation study design (interoperator reliability)

Thiese 2014
Studi osservazionali

Petrie and Sabin (2019).

Studi di intervento
➢Non-randomized trial study design

➢Randomized controlled trial study design (RCT)

➢Crossover randomized controlled trial study design

Thiese 2014
Bias
Per bias si intende un errore sistematico nel design o nell’analisi dei risultati che
condiziona i risultati stessi.

➢Possono portare a sottostimare o sovrastimare il vero effetto di intervento

➢Ogni ricerca può presentare dei bias
➢per ogni tipo di studio esistono linee guida
➢peer review

➢I risultati di uno studio possono essere imparziali, ma presentare comunque un

rischio di bias.
Bias
Pubblication Bias
Distorsioni dell’EBM dovute alla preferenziale pubblicazione degli studi con
risultati positivi
RCT
Sono studi sperimentali che permettono di valutare l'efficacia (abilità di produrre un effetto) di
uno specifico trattamento in una determinata popolazione
Sono disegnati in modo da minimizzare i bias (in questo esempio disegno parallelo)
RCT e bias
Selection bias: occurs when individuals or groups in a study differ
systematically from the population of interest leading to a systematic
error in an association or outcome

Performance bias. Bias resulting from differences in the care

provided to the participants in a study, other than the treatments
being compared

Detection bias. Systematic differences between groups in how

outcomes are determined.

Attrition bias. Systematic differences between treatment comparison

groups in withdrawals or exclusions of participants from the results of
a study.
RCT
➢Confronto tra trattamenti: nel disegno in parallelo i partecipanti di
ogni gruppo ricevono un trattamento diverso

➢Trattamento controllo
➢Positivo (un trattamento che già si è dimostrato funzionare)
➢Negativo
➢Placebo (Sham Treatment)
➢Assenza di trattamento (spesso chiamato controllo).

Petrie and Sabin (2019).

RCT - sampling
Processo di selezione di una parte di una popolazione

➢Definizione della popolazione (criteri di inclusione)

➢Metodo di selezione/campionamento
➢Numero di soggetti reclutati

➢INFERENZA: generalizzare i risultati ottenuti sul campione a tutta la

popolazione
RCT -randomizzazione
La randomizzazione (randomization or random allocation) è il
processo per cui i partecipanti al trial vengono divisi in gruppi in
modo casuale.

Petrie and Sabin (2019).

RCT - randomizzazione
➢Semplice
➢A blocchi
➢Stratificata

in genere viene fatta tramite software specifici

➢https://www.graphpad.com/quickcalcs/randomize1/
➢http://www.randomization.com/

Roberts & Torgerson,1998; Suresh, 2011

RCT e bias
Selection bias: occurs when individuals or groups in a study differ systematically from the
population of interest leading to a systematic error in an association or outcome

Performance bias. Bias resulting from differences in the care provided to the participants
in a study, other than the treatments being compared

Detection bias. Systematic differences between groups in how outcomes are determined.

Attrition bias. Systematic differences between treatment comparison groups in

withdrawals or exclusions of participants from the results of a study.
RCT – blinding
Per essere sicuri che i partecipanti, chi somministra il trattamento e chi rileva le
misure non siano a conoscenza del gruppo di appartenenza, devono essere
messe in atto misure specifiche.

➢Single: il paziente non è a conoscenza del tipo di trattamento

➢Double: né il paziente né l’operatore conoscono il tipo di trattamento
➢Triple: il paziente, l’operatore e lo statistico che analizzerà i dati non conoscono
il trattamento
RCT e bias
Selection bias: occurs when individuals or groups in a study differ systematically from the
population of interest leading to a systematic error in an association or outcome

Performance bias. Bias resulting from differences in the care provided to the participants
in a study, other than the treatments being compared

Detection bias. Systematic differences between groups in how outcomes are determined.

Attrition bias. Systematic differences between treatment comparison groups in

withdrawals or exclusions of participants from the results of a study.
RCT e misura dell’effetto
➢Scelta delle variabili misurabili (outcomes, endpoints)
➢Primarie
➢Secondarie (tra cui gli eventi avversi)

➢Quando vengono rilevate?

➢Come vengono rilevate?

RCT e bias
Selection bias: occurs when individuals or groups in a study differ systematically from the
population of interest leading to a systematic error in an association or outcome

Performance bias. Bias resulting from differences in the care provided to the participants
in a study, other than the treatments being compared

Detection bias. Systematic differences between groups in how outcomes are determined.

Attrition bias. Systematic differences between treatment comparison groups in

withdrawals or exclusions of participants from the results of a study.
RCT –Flow chart
RCT –linee guida

http://www.consort-statement.org/: linee guida RCT

http://www.equator-network.com/: linee guida per i diversi tipi di studio

RCT – Protocollo e Comitato Etico
➢Prima di partire con un RCT è necessario scrivere un protocollo. Giustificazione
della ricerca e metodologia

➢Il protocollo deve essere approvato da un Comitato Etico

➢Il protocollo deve essere registrato (https://clinicaltrials.gov/)

RCT e studi pilota (pilot studies)
Applicazione iniziale, su piccola scala, di un protocollo di studio, al
fine di verificare se il progetto è adeguato, stabilirne la fattibilità o
ricavare informazioni che permettano di determinare la grandezza del
campione dello studio definitivo.

➢Fattibilità
➢Stima dell’effetto
➢Stima della standard deviation
EPB – è il paziente?
➢Ricerca quantitativa
➢Ricerca qualitativa
Bibliografia
Atkins, D., Eccles, M., Flottorp, S., Guyatt, G. H., Henry, D., Hill, S., ... & GRADE Working Group. (2004). Systems for grading the quality of evidence
and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC health services research, 4(1), 38.
Dawes, M., Summerskill, W., Glasziou, P., Cartabellotta, A., Martin, J., Hopayian, K., ... & Osborne, J. (2005). Sicily statement on evidence-based
practice. BMC medical education, 5(1), 1.
Djulbegovic, B., & Guyatt, G. H. (2017). Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. The Lancet, 390(10092), 415-423.
Fryer, G. (2008). Teaching critical thinking in osteopathy–integrating craft knowledge and evidence-informed approaches. International Journal of
Osteopathic Medicine, 11(2), 56-61.
Greenhalgh, T., Howick, J., & Maskrey, N. (2014). Evidence based medicine: a movement in crisis?. Bmj, 348.
Petrie, A., & Sabin, C. (2019). Medical statistics at a glance. John Wiley & Sons.
Roberts, C., & Torgerson, D. (1998). Randomisation methods in controlled trials. Bmj, 317(7168), 1301-1310.
Straus, S. E., Glasziou, P., Richardson, W. S., Haynes, R. B., Pattani, R., & Veroniki, A. A. (2005). How to practice and teach EBM. Evidence-Based
Medicine. Third edition. Elservier, 13-29.
Suresh, K. P. (2011). An overview of randomization techniques: an unbiased assessment of outcome in clinical research. Journal of human
reproductive sciences, 4(1), 8.
Thiese, M. S. (2014). Observational and interventional study design types; an overview. Biochemia medica: Biochemia medica, 24(2), 199-210.