EMBARAZO Y APARATO DIGESTIVO

DR. JAIME LUBASCHER CORREA

DR. HUMBERTO REYES BUDELOVSKY

En el caso de las enfermedades digestivas y hepatobiliares que

ocurren en alguna etapa de un embarazo, las preguntas que frecuente-
mente plantea el médico se refieren a si el embarazo modifica o no las
manifestaciones clínicas y del laboratorio que le permiten plantear su
diagnóstico en las pacientes sin embarazo; si puede o no recurrir a la
ayuda de los métodos instrumentales de apoyo diagnóstico; si la tera-
pia farmacológica debe modificarse o limitarse durante el embarazo.

Patología digestiva común en las embarazadas

Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica

Náuseas y vómitos son síntomas comunes en el primer trimestre del
embarazo, con una frecuencia de 60 a 70% de los embarazos. La mayoría
de los casos presentan síntomas leves y no requieren terapia específi-
ca. Se califica como hiperemesis gravídica cuando estos síntomas per-
sisten y progresan, llegando a dificultar la nutrición, la adecuada
hidratación y balance electrolítico de la madre. Otra complicación grave
es la lesión de Mallory Weiss, caracterizada por hematemesis precedida
de vómitos profusos, en la que endoscópicamente se encuentra una
dislaceración de la mucosa esofágica distal. La hospitalización está
indicada cuando exista hipotensión, taquicardia, cetosis, baja de peso
significativa, fatiga muscular y/o algunas anormalidades del laborato-
rio, tales como hipocalemia e hiponatremia. Hasta en 40% de los casos
pueden detectarse leves aumentos de transaminasas y de bilirrubina.
La fisiopatología de este síndrome aún no es bien comprendida; juga-
rían un rol varios factores hormonales, mecánicos y psicológicos. Se
presenta más frecuentemente en pacientes nulíparas, obesas, en emba-
razos múltiples y molares. El manejo convencional ha incluido con bue-
nos resultados: la hidratación parenteral; suplementos de tiamina y
piridoxina; uso de antieméticos comunes como la metoclopramida y
domperidona; apoyo psicológico y si fuera necesaria, nutrición parenteral.
La persistencia de los síntomas puede llevar a un severo compromiso
nutricional, llegando a comprometer la vida de la madre e hijo, es por esto
que se continúa buscando otras terapias más efectivas para enfrentar
los casos más difíciles. Ya se han presentado varias experiencias, con

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estudios controlados y doble ciego, que demuestran la utilidad de los

corticoesteroides para frenar los síntomas en casos severos que requi-
rieron hospitalización. Otros hallazgos interesantes han sido el presen-
ciar la rápida mejoría de pacientes con hiperemesis que recibieron
eritromicina por otras causas y la asociación con infección por H. pylori.
Múltiples otras drogas se han utilizado en cortas experiencias: onda-
sentron, droperidol y difenhidramina, entre otros.

Reflujo gastroesofágico en el embarazo

La enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomático es en extre-
mo frecuente en el curso del embarazo. Al menos dos tercios de las
embarazadas sufren de pirosis. Si bien su origen es multifactorial, el
principal factor causal parece ser la disminución de la presión del esfín-
ter esofágico inferior, secundaria al aumento de las hormonas sexuales
femeninas, especialmente la progesterona. Ello, sin perjuicio de los fac-
tores mecánicos que se suman a lo anterior, en la medida que avanza el
embarazo. La sintomatología es la misma que en pacientes no embaraza-
das, siendo raros los casos de presentación atípica o con complicacio-
nes severas del reflujo. Por lo tanto, se reserva el estudio instrumental
para casos muy seleccionados, pudiendo utilizarse con seguridad la
endoscopía, pH metría de 24 horas y manometría. Están contraindicados
el estudio radiológico convencional y la cintigrafía.
En los casos leves o menos sintomáticos suele bastar con la utiliza-
ción de las medidas dietéticas y posturales clásicas asociadas a terapia
farmacológica no sistémica. Durante años ésta fue la única conducta
aceptada y condenó a muchas pacientes a consumir grandes cantida-
des de antiácidos, con malos resultados en muchas de ellas.
En la actualidad, existen suficientes evidencias acerca de la
bioseguridad de fármacos inhibidores de la secreción del ácido gástrico
y los proquinéticos, con tasas de complicaciones obstétricas y malfor-
maciones fetales similares a las de la población general. Existe un gran
número de mujeres embarazadas que han sido tratadas con bloqueadores
H2 de la histamina. Está demostrada la seguridad y efectividad de la
ranitidina, en dosis de 300 mg al día. La famotidina y otros bloqueadores
H2 más recientes, también son efectivos y seguros, pero con menos
casuística publicada. Está contraindicada la cimetidina, por tener efec-
tos antiandrogénicos en el feto.
Los inhibidores de la bomba de protones, al igual que en la pobla-
ción general, han sido de gran ayuda en el manejo de los síntomas del

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reflujo gastroesofágico en embarazadas refractarias a otras terapias,

significando una rápida respuesta y drástica disminución en la ingesta
de antiácidos. No están descritas complicaciones perinatales en pa-
cientes tratadas con omeprazol durante el embarazo y la lactancia. Los
nuevos inhibidores, tales como lanzoprazol y pantoprazol, si bien pare-
cen ser prometedores en cuanto a eficacia y seguridad, aún no cuentan
con experiencia suficiente en embarazadas.
Como recomendación general y tomando en cuenta la responsabili-
dad médico legal y las aprehensiones propias de las embarazadas, es
razonable proponer un tratamiento escalonado: para síntomas leves a
moderados emplear medidas generales más antiácidos, luego agregar
bloqueadores H2 y, en casos más rebeldes y sintomáticos, utilizar
inhibidores de la bomba de protones. Pueden asociarse a éstos, fármacos
proquinéticos, si fueran necesarios.

Úlcera péptica
En general, la enfermedad ulcerosa péptica es infrecuente en el cur-
so del embarazo. Ciertamente el reflujo gastroesofágico y la hiperemesis
gravídica son mucho más frecuentes. Pero algunos síntomas son simi-
lares en las tres patologías, como la dispepsia, lo que puede dificultar la
decisión de si juega o no un rol la enfermedad ulcerosa en la sintoma-
tología de la paciente y si debe o no someterse a exámenes diagnósti-
cos endoscópicos.
Si bien no existe contraindicación para realizar endoscopías en las
embarazadas, éstas deben reservarse para casos seleccionados donde
haya un alto índice de sospecha de una enfermedad ulcerosa o sus
complicaciones.
Como ya se explicó anteriormente, no existen contraindicaciones
para utilizar bloqueadores H2 de la histamina o inhibidores de la bomba
de protones para tratar en forma adecuada una úlcera péptica. Todo ello
asociado a terapia erradicadora de H. pylori, si corresponde.

Helicobacter pylori
El embarazo se asocia a una serie de cambios en la inmunidad humo-
ral y celular, los que exponen a la embarazada a contraer algunas infec-
ciones por microorganismos. En este contexto se ha comunicado una
mayor susceptibilidad a la infección por H. pylori durante el embarazo.
Además, existen múltiples reportes de pacientes con hiperemesis
gravídica severa que presentaron respuestas terapéuticas dramáticas

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frente a la terapia antibiótica para erradicar el H. pylori. Las limitaciones

para la utilización de antibióticos en el curso del embarazo, son pocas.
El metronidazol no puede utilizarse en el primer trimestre del embarazo.
En cambio, pueden administrarse sin problemas: amoxicilina, macrólidos
y sales de bismuto.

Constipación y diarrea
La constipación está presente entre el 11 y 40% de las embarazadas.
Su patogenia parece deberse a 2 factores principales: los niveles eleva-
dos de progesterona, que producen una disminución de la actividad de
la musculatura lisa colónica, sumados a la compresión extrínseca del
útero grávido sobre el colon sigmoideo. Otros factores asociados pue-
den ser la ingesta de suplementos de fierro e hidróxido de aluminio,
entre otros. El manejo de este cuadro requiere esencialmente del au-
mento de la fibra dietaria, de la ingesta de líquidos y agentes externos
como el psyllium. Están contraindicados los laxantes que contengan
antroquinonas, cáscara sagrada, aceite de castor y fenolftaleína. La
constipación pertinaz puede complicarse con patología hemorroidal,
impactación fecal y el dolor abdominal y pelviano.
La evaluación y el tratamiento de un cuadro diarreico no difieren del
manejo de mujeres no embarazadas.

Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (EII)

La evolución y desenlace final de las pacientes embarazadas con EII
no parecen diferir mayormente de la población general de pacientes con
estas enfermedades. Esto se traduce en la buena respuesta farmacológica
que suelen tener estas pacientes. Muchas drogas han sido utilizadas
con seguridad en el curso del embarazo, entre ellas: sulfasalazina,
mesalazina y otros 5ASA, corticoesteroides e inmunosupresores. En la
mayoría de los casos han permitido disminuir la actividad de la enferme-
dad y alejar la eventual necesidad de su tratamiento quirúrgico. Si se
usa sulfasalazina debe suplementarse con ácido fólico. El parto vaginal
estaría contraindicado en la enfermedad de Crohn, por riesgo de com-
plicaciones perianales.
Las consideraciones terapéuticas son las mismas de la población
general de pacientes con EII. Si una paciente estaba bajo tratamiento
farmacológico eficaz desde antes de embarazarse, no se debe suspen-
der la terapia por haberse constatado un embarazo; por el contrario,
debe estar la enfermedad bien controlada farmacológicamente previo al

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embarazo para así evitar recaídas intragestación. Evitar usar más de 2 g

de mesalazina. La azatioprina o 6-mercaptopurina, si están bien indica-
das, deben mantenerse. Esta experiencia se desprende de la gran canti-
dad de pacientes trasplantadas (terapia inmunosupresora) que se han
embarazado, sin detectar mayores tasas de malformaciones fetales al
mantener su tratamiento.

Hepatopatías en las embarazadas

El embarazo ocurre habitualmente en mujeres jóvenes y previamen-

te sanas, pero ocasionalmente pueden aparecer manifestaciones clíni-
cas que conduzcan a diagnosticar una hepatopatía y requieran la aten-
ción de un internista o un gastroenterólogo. Entre las primeras dudas
que debe resolver es si se trata de una hepatopatía crónica que había
pasado desapercibida, o es una enfermedad hepática aguda sobreimpuesta
en un embarazo, o es una hepatopatía dependiente de la gravidez.
Las hepatopatías crónicas suelen provocar esterilidad y no coexis-
ten con embarazos. Ello vale particularmente para la cirrosis alcohólica,
pero es posible que se embaracen pacientes con cirrosis biliar primaria,
hemocromatosis, enfermedad de Wilson, hepatitis crónicas auto-inmu-
nes y aún algunas virales. El embarazo no agrava a una hepatopatía
crónica pre-existente y, a su vez, el pronóstico del embarazo depende
del grado de insuficiencia hepática que tenga la paciente al embarazar-
se.
El cuadro clínico de las hepatopatías agudas sobreimpuestas y su
evolución son similares que en pacientes no-embarazadas. Los recur-
sos para el diagnóstico clínico, de laboratorio e imagenológicos son
también los mismos, excepto la necesidad de evitar los métodos que
empleen radiaciones (aplicando siempre protección sobre el útero grá-
vido) y los métodos invasivos. En cambio, es muy útil la ecotomografía
abdominal.

Hepatopatías dependientes de la gestación

Ictericia por hiperemesis gravídica

Entre 10 y 30% de las pacientes con hiperemesis gravídica severa
pueden tener una ictericia leve (hiperbilirrubinemia menor que 8 mg/dL,
de predominio conjugada), con aumento leve a moderado de amino-
transferasas séricas (excepcionalmente sobre 500 U/dL). Si han tenido

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ayuno prolongado, puede encontrarse hipoprotrombinemia que se co-

rrige con la inyección im de vitamina K. En casos aislados, biopsias
hepáticas mostraron degeneración vacuolar centrizonal leve y escasa
colestasis. Se desconoce la patogenia de las alteraciones hepáticas y
no hay medidas específicas (ni se requieren) para corregirlas: la ictericia
y las anormalidades del laboratorio hepático regresan rápidamente al
cesar la hiperemesis y restituirse la alimentación oral.

Colestasis gravídica (CG) o Colestasis intrahepática

de la embarazada (CIE)
Se caracteriza por prurito cutáneo sin lesiones visibles (antes del
rascado), coincidentes con algunas alteraciones de las “pruebas hepá-
ticas”, que aparecen durante un embarazo (tercer trimestre), persisten
durante el resto de la gestación y desaparecen en el puerperio. El pruri-
to se inicia generalmente en las plantas y las palmas y puede luego
extenderse a la mayoría de la superficie cutánea, es más intenso de
noche y tiene fluctuaciones espontáneas en su intensidad. Las altera-
ciones del laboratorio más frecuentes son la elevación leve a moderada
de las aminotransferasas séricas (2 a 10 veces sobre el máximo normal)
y de las sales biliares séricas; una de cada 8 a 10 pacientes tiene una
leve hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, con ictericia clínica
en algunas; las fosfatasas alcalinas séricas también se elevan, pero la
superposición de valores con los que se observan en un embarazo
normal (por isoenzimas placentarias) le restan utilidad diagnóstica; sólo
una mínima proporción de pacientes tiene elevación de gamaglutamil
transpeptidasa sérica. Un requisito fundamental para el diagnóstico es
que tanto el prurito como las alteraciones bioquímicas desaparezcan
rápidamente post-parto (en días); la normalización de las fosfatasas
alcalinas séricas puede demorar 4 a 6 semanas.
En las pacientes con inicio precoz del prurito (antes de la semana 33
de embarazo) y particularmente cuando tienen hiperbilirrubinemia (am-
bos son signos de mayor severidad de la enfermedad), se puede com-
probar una esteatorrea subclínica, que puede afectar la nutrición mater-
na, particularmente la absorción intestinal de vitaminas liposolubles,
con hipoprotrombinemia secundaria a carencia de vitamina K que au-
menta el riesgo de hemorragias.
La CG no evoluciona a un daño hepático crónico. Las pacientes
tienen 40 a 60% de posibilidades de que recurra en futuros embarazos,
tienen mayor riesgo de presentar hepatitis colestásica si usan contra-

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ceptivos hormonales y tendrían mayor prevalencia de colelitiasis. Es

una enfermedad benigna en las madres (sin letalidad ni desarrollo de
insuficiencia hepática grave u otras complicaciones extrahepáticas),
pero aumenta el riesgo de sufrimiento fetal, con partos prematuros y
mortinatos. El pronóstico fetal es más sombrío en las CG de comienzo
precoz, en las que desarrollan ictericia y cuando se asocia con otra
patología gestacional (ej: pre-eclampsia) o con infecciones (ej: urina-
rias).
En Chile, se ha registrado la prevalencia de CG más alta del mundo
(14% de las embarazadas atendidas en maternidades públicas, en la
década 1960-1970) pero con una baja notable (a 3-4%) en los últimos
años, disminuyendo también su severidad clínica y bioquímica.
La causa de la CG es desconocida. En su patogenia intervendrían
las hormonas sexuales que aumentan progresivamente en el embarazo
(estrógenos y progesterona) y/o sus metabolitos, en pacientes con una
predisposición genética, interactuando con factores ambientales, pro-
bablemente dietarios.
Las pacientes con comienzo tardío (después de la semana 35) y que
son la mayoría, requieren vigilancia obstétrica sobre la unidad
fetoplacentaria, para decidir oportunamente el término del embarazo si
aparecieran signos de sufrimiento fetal, pero no hay medidas satisfac-
torias para atenuar el prurito materno porque los únicos fármacos con
utilidad demostrada demoran una semana o más en alcanzar su efecto
máximo (ácido ursodeoxicólico) o tienen pobre tolerancia materna
(colestiramina). Los antihistamínicos y sedantes tienen escasa eficacia
sobre el prurito materno.
En cambio, en las pacientes con prurito de comienzo precoz (antes
de la semana 35) la administración oral de ácido ursodeoxicólico (15 a 20
mg/kg de peso/día) repartido en dos dosis diarias, atenúa el síntoma en
la mayoría de las pacientes, corrige las alteraciones bioquímicas hepáti-
cas, y permite prolongar el embarazo al término (semana 37 o más), sin
premadurez ni mortinatos. La tolerancia materna del ácido ursodeoxi-
cólico es muy satisfactoria y no se han comprobado efectos adversos
en la madre ni en el niño. El mecanismo íntimo de acción se desconoce,
pero se le asimila al efecto que tiene en otras colestasis crónicas. Aún
no hay aprobación oficial para el uso libre de este fármaco durante el
embarazo, por lo cual se recomienda administrarlo con pleno conoci-
miento de ello por las pacientes y el obstetra, seleccionando los casos
de mayor severidad (especialmente los de comienzo precoz).

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Hígado graso agudo obstétrico (HGAO)

Se caracteriza por la aparición brusca, en las últimas semanas del
embarazo (o, excepcionalmente, en los primeros días del puerperio) de
una insuficiencia hepática aguda, cuyo sustrato anatómico es una de-
generación grasa microvesicular en los hepatocitos, con escasa necrosis
o inflamación. Tiene una incidencia bajísima (una de cada 10.000 a 15.000
embarazadas), causando entre 0 y 14% de letalidad materna y fetal cer-
cana al 40%. Sólo excepcionalmente recurre en embarazos sucesivos. Si
bien la causa se desconoce, en algunas pacientes y en sus hijos se ha
detectado una alteración en el metabolismo de los ácidos grasos, con
posible transmisión genética.
Se inicia muchas veces con malestar general y anorexia (“como gri-
pe”), seguidos en pocos días por náuseas y vómitos (que son la mani-
festación cardinal en sobre 90% de los casos), con dolor sordo en el
cuadrante superior derecho del abdomen. Frecuentemente el interroga-
torio dirigido recoge el antecedente de polidipsia en desproporción con
las pérdidas. En pocas horas o días la paciente se agrava, con compro-
miso del sensorio que puede llegar al coma. Es frecuente la aparición de
ictericia con coluria, de intensidad leve a máxima. Simultáneamente hay
manifestaciones clínicas y ecográficas de sufrimiento fetal, que en alre-
dedor de 30% provoca un mortinato antes de que la paciente haya llega-
do al centro asistencial. El laboratorio muestra hiperbilirrubinemia de
predominio conjugada, elevación leve a moderada de aminotransferasas
séricas, hipoglicemia (fenómeno metabólico que es indispensable con-
trolar de inmediato y vigilar hasta la mejoría definitiva), hipoprotrom-
binemia, plaquetopenia y otros trastornos de la coagulación, leucocitosis,
acidosis metabólica y signos de insuficiencia renal.
La biopsia hepática asegura el diagnóstico revelando la imagen típica
de una metamorfosis grasa microvesicular, con escasos focos de necrosis
e inflamación. Para demostrar que las microvesículas contienen grasa,
es indispensable que la muestra (o un trozo de ella) sea fijada por con-
gelación y no en formalina. Este examen no es indispensable para deci-
dir la conducta obstétrica y los trastornos de la coagulación frecuente-
mente impiden tenerla durante la etapa más grave de la enfermedad.
Esta patología es una emergencia médico-obstétrica. Planteado el
diagnóstico clínico y aunque no se disponga aún del laboratorio básico,
debe procurarse su atención en un hospital de nivel terciario, que cuen-
te con unidades de cuidados intensivos para adultos y recién nacidos.
La interrupción del embarazo debe hacerse apenas se hayan resuelto

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problemas diagnósticos o de manejo metabólico inmediato. La mayoría

de los obstetras prefiere la vía quirúrgica y, si hay trastornos graves de
la coagulación, bajo anestesia general. El cuidado perio-peratorio de la
madre debe considerar las manifestaciones y complicaciones metabólicas
frecuentes en esta enfermedad: insuficiencia hepática fulminante, con
encefalopatía; coagulopatía compleja (con posibilidad de síndrome de
HELLP, o de coagulopatía intravascular diseminada); hemorragia di-
gestiva o en otros sitios; hipoglicemia recurrente; ascitis; insuficiencia
renal; pancreatitis aguda; septicemia. El recién nacido debe ser atendi-
do en la correspondiente Unidad de Cuidado Intensivo. El trasplante
hepático materno debe plantearse con los criterios aplicables a las insu-
ficiencias hepáticas fulminantes.

Hepatopatía aguda en la pre-eclampsia

En las pacientes con pre-eclampsia/eclampsia se comprueban fre-
cuentemente manifestaciones clínicas y del laboratorio que indican com-
promiso hepático: dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen,
ictericia con coluria, elevación leve a severa de las aminotransferasas
séricas. La histopatología hepática muestra focos hemorrágicos
periportales y depósito sinusoidal de fibrina y fibrinógeno; pueden
encontrarse zonas con degeneración grasa microvesicular, idéntica al
HGAO. Las hemorragias intrahepáticas subcapsulares pueden causar
una rotura hepática, con hemoperitoneo que generalmente exige una
laparotomía de urgencia. El compromiso hepático, sumado a las altera-
ciones circulatorias propias de la pre-eclampsia, pueden provocar ede-
ma cerebral, coma, convulsiones, hemorragias y microinfartos cerebra-
les. Si la pre-eclampsia no pareciera ser el cuadro fundamental, en una
embarazada con insuficiencia hepática fulminante, corresponde discu-
tir el diagnóstico diferencial con el HGAO y las hepatitis agudas virales
o tóxicas, además del púrpura trombocitopénico trombótico o el síndro-
me hemolítico-urémico.
El tratamiento es el que corresponde a la pre-eclampsia: reducir la
hipertensión arterial, corregir las complicaciones metabólicas y
hemorrágicas, interrumpir el embarazo a la brevedad posible, con todas
las medidas que tiendan a proteger la sobrevida del niño.

Síndrome de HELLP
Generalmente, es un cuadro sobreimpuesto a una pre-eclampsia, o a
un HGAO, con hemólisis, elevación de aminotransferasas séricas y

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plaquetopenia (< 75.000/mm3, o de 150.000/mm3, dependiendo de los

distintos autores). Las pacientes tienen una hiperbilirrubinemia leve a
moderada, que puede tener predominio no conjugado, según la intensi-
dad de la hemolisis. El fenómeno hemolítico se reconoce por el frotis
sanguíneo y la elevación de la lactatodes-hidrogenasa (LDH). Sus ca-
racterísticas histopatológicas residen en una necrosis periportal focal,
con grandes depósitos hialinos de material similar a la fibrina, en los
sinusoides.
El tratamiento es similar a lo recomendado para el HGAO y la pre-
eclampsia, con particular énfasis en la corrección inmediata de la ane-
mia y los trastornos de la coagulación.

Características epidemiológicas y clínicas compartidas

por las enfermedades hepáticas específicas del embarazo:
• Son más frecuentes en las primigestas jóvenes y en las gestaciones
sobre los 35 años, que en las demás embarazadas.
• Son más frecuentes en los embarazos múltiples (gemelares) que en
los únicos.
• Hay un leve predominio de fetos con sexo masculino.
• Aún cuando el cuadro clínico y de laboratorio inclinen el diagnósti-
co a una de estas enfermedades en particular, es frecuente encon-
trar sobreimpuestas las manifestaciones de una o más de las otras,
particularmente la hipertensión arterial y los trastornos de la coagu-
lación.

Referencias

1.- Riely C A, Abell T L (Guest Editors).Gastrointestinal and Liver Problems

in Pregnancy. Gastroenterol Clin North Am, WB Saunders Co.,
Philadelphia, USA, 1992.
2.- Sleisenger M Y, Fordtran J S et al, Editores. Gastrointestinal and Liver
Diseases, 7a Ed., 2002. WB Saunders Co., Philadelphia. (Capítulo 74).

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