VACCINAZIONE ANTI-COVID19

MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "COVID-19 Moderna"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "COVID-19 Moderna".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "COVID-19 Moderna". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
logistico-organizzativa.
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "FLUENZ TETRA SPRAY NASALE, SOSPENSIONE 0,2 ml"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "FLUENZ TETRA SPRAY NASALE, SOSPENSIONE 0,2 ml".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "FLUENZ TETRA SPRAY NASALE, SOSPENSIONE 0,2 ml". Data e Luogo
_______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "FLUCELVAX TETRA*1SIR 0,5ML"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "FLUCELVAX TETRA*1SIR 0,5ML".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "FLUCELVAX TETRA*1SIR 0,5ML". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
logistico-organizzativa.
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "COVID-19 AstraZeneca"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "COVID-19 AstraZeneca".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "COVID-19 AstraZeneca". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
logistico-organizzativa.
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "FLUARIX TETRA 1 SIR.PRERIEMPITA DA 0,5ML CON AGO"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "FLUARIX TETRA 1 SIR.PRERIEMPITA DA 0,5ML CON
AGO".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "FLUARIX TETRA 1 SIR.PRERIEMPITA DA 0,5ML CON AGO". Data e Luogo
_______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "PNEUMOVAX"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "PNEUMOVAX".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "PNEUMOVAX". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
logistico-organizzativa.
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "COMIRNATY (BioNTech/Pfizer)"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "COMIRNATY (BioNTech/Pfizer)".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "COMIRNATY (BioNTech/Pfizer)". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
logistico-organizzativa.
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "FLUARIX TETRA 10 SIR"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "FLUARIX TETRA 10 SIR".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "FLUARIX TETRA 10 SIR". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
logistico-organizzativa.
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "COVID-19 Janssen"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "COVID-19 Janssen".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "COVID-19 Janssen". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
logistico-organizzativa.
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "FLUCELVAX TETRA 10F/S "
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "FLUCELVAX TETRA 10F/S ".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "FLUCELVAX TETRA 10F/S ". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
logistico-organizzativa.
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
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Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "FLUAD TETRA 10 F/S"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "FLUAD TETRA 10 F/S".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "FLUAD TETRA 10 F/S". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
logistico-organizzativa.
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

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VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

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Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "EFLUELDA 60MCG HA/CEPPO PRER. 0,7ML SIR"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "EFLUELDA 60MCG HA/CEPPO PRER. 0,7ML SIR".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "EFLUELDA 60MCG HA/CEPPO PRER. 0,7ML SIR". Data e Luogo
_______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "PREVENAR 13 im 10sir 0 5ml"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "PREVENAR 13 im 10sir 0 5ml".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "PREVENAR 13 im 10sir 0 5ml". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
logistico-organizzativa.
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "FLUENZ TETRA*SPRAY NAS 10NEBUL"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino reazioni avverse immediate.
Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino "FLUENZ TETRA*SPRAY NAS 10NEBUL".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "FLUENZ TETRA*SPRAY NAS 10NEBUL". Data e Luogo
_______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio
o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticita
 VACCINAZIONE ANTI-COVID19
MODULO DI CONSENSO
Nome e Cognome: Codice Fiscale:
MARIA ROMANO RMNMRA46B60G795X

Data di Nascita: Luogo di nascita:

20/02/1946 POLLENA TROCCHIA

Residenza: Telefono:
VIA SAN GENNARIELLO 15 3334849003

Mail:
CONCETTADICOSTANZO74@GMAIL.COM

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia
Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino: "EFLUELDA vaccino antinfluenzale quadrivalente - sospensione iniettabile
in siringa preriempita"
Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.
Ho avuto la possibilità̀ di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e
da me comprese.
Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le
modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al
completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.
Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare
immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.
Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che
non si verifichino
Acconsento reazionila
ed autorizzo avverse immediate. del vaccino "EFLUELDA vaccino antinfluenzale quadrivalente -
somministrazione
sospensione iniettabile in siringa preriempita".
Data e Luogo _________________________________________________________________________________
Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale_________________________________
Rifiuto la somministrazione del vaccino "EFLUELDA vaccino antinfluenzale quadrivalente - sospensione iniettabile in
siringa preriempita". Data e Luogo _______________________
Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________

Professioni Sanitari dell’equipe vaccinale

1. Nome e Cognome (medico) _____________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro professionista sanitario) _____________________________

Ruolo _______________________________________________________________________________________
Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente
informato.
Firma _______________________________________________________________________________________
La presenza del secondo Professionista Sanitario non e indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio