Farmacologia #8 - 4/11 - Prof.

ssa Gallo - II anno

Farmaci del SNC

Anestetici

ANESTESIA GENERALE: Depressione temporanea e reversibile del SNC caratterizzata da:

- Analgesia (abolizione della sensibilità dolori ca)

- Amnesia

- Perdita di coscienza

- Inibizione dei ri essi sensori e vegetativi

- Rilasciamento della muscolatura scheletrica (perdita della motilità volontaria e ri essa)

Fase di premedicazione (prima dell’ anestesia vera e propria): uso contemporaneo di due o più farmaci allo
scopo di ridurre:

- L’ansia del paziente

- La dose di anestetico da somministrare

- Alcuni e etti collaterali come il vomito post operatorio, salivazione, bradicardia, volume e acidità del
contenuto gastrico.

Ed indurre l’amnesia.

I farmaci utilizzati in questa fase possono essere sedativi, antistaminici, analgesici, antiemetici, procunetici,
anti colinergici (sui recettori muscarinici), antiacidi (inibitori di pompa protonica) e procinetici.

ANESTESIA BILANCIATA: Uso contemporaneo di due o più farmaci allo scopo di ridurre le dosi dei farmaci
anestetici riducendo, in tal modo, gli e etti tossici: tiopentale, ippiode analgesico, bloccante neuromuscolare
competititvo o depolarizzante e anestetico inalatorio.

Fasi:

• Induzione: periodo di tempo che intercorre tra l’inizio della somministrazione dell’anestetico e lo sviluppo
dell’e ettiva anestesia chirurgica.

• Mantenimento: tempo durante il quale il paziente è anestetizzato in modo tale da poter subire un
intervento chirurgico.

• Risveglio: tempo che intercorre tra l’interruzione della somministrazione dell’anestetico e il ritorno di
coscienza.

Farmaci utilizzati in anestesia generale

Endovenosi: barbiturici, midazolam, propofol e ketamina

Inalatori: gas alogenati e protossido d’azoto.

Barbiturici: utilizzato maggiormente il tiopentale sodico, un farmaco ad elevata liposolubilità che agisce sul
recettore GABA A (canale del Cl-), determinando una iperpolarizzazione neuronale inibendo, in tal modo, il
potenziale d’azione e la liberazione di neurotrasmettitori.

Il recettore GABA può essere:

- A (ionotropo = recettore canale), che permette l’ingresso di Cl nella cellula, iperpolarizzando la cellula con
conseguente inibizione delle attività cellulari. Su questo recettore agiscono i farmaci di cui andremo a
parlare, in quanto è presente un recettore per il GABA è un recettore per barbiturici e benzodiazepine.
Mentre se il barbiturico riesce ad attivare il recettore anche senza la presenza del GABA sul recettore A, la
benzodiazepina richiede la presenza e il legame del neurotrasmettitore GABA (per questo de nito
modulatore allosterico positivo), motivo per cui il barbiturico può rivelarsi essere letale.

- B (metabotropo = recettore associato a proteina G))

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 Il barbiturico aumenta la conduttanza del Cl (mantiene il canale aperto per più tempo) —> iperpolarizzazione
—> inibizione delle attività cellulari (perché inibisce i neuroni post sinaptici) —> depressione della
trasmissione.

La stimolazione del sistema GABAergico con farmaci comporta un progressivo è generalizzato aumento delle
attività inibitoria su tutti i circuiti neuronali a livello centrale.

Benzodiazepine e barbiturici potenziano le azioni del GABA a livello delle sinapsi inibitorie a livello del SNC.

es. Fenobarbital —> riducendo la scarica neuronale, viene utilizzata nel trattamento dell’epilessia.

Tiopentale sodico: rapido inizio d’azione (30 sec.) e breve durata di azione (10 - 30 minuti) conseguente alla
rapida ridistribuzione negli altri tessuti (muscoli, tessuto adiposo).

È un potente depressore della respirazione e della funzione cardiaca, in quanto determina iperpolarizzazione.

Altri farmaci ad uso ev:

• Ketamina: antagonista dei recettori NMDA glutammatergico. Induce anestesia dissociativa (occhi aperti,
ipertono muscolare, amnesia al risveglio, allucinazioni visive e olfattive). Può portare a stati di agitazione
post operatoria con incubi.

• Propofol: meccanismo di azione simile al tiopentale, potenzia la trasmissione gabaergica. Viene

rapidamente metabolizzato ed eliminato. Viene utilizzato sia per l’intuizione che per il mantenimento
dell’anestesia. Può portare a rare alterazioni cardiovascolari, convulsioni, nausea e vomito.

• Midazolam: benzodiazepina short acting, idrosolubile con breve emivita (1,5 - 3 ore). Viene utilizzata nella
premedicazione, nell’induzione, nel mantenimento dell’anestesia e nella sedazione in caso di procedure
diagnostiche. E etto collaterale: depressione del respiro.

Farmaci anestetici generali inalatori: il ne dell’anestesia generale è di raggiungere una concentrazione

cerebrale di anestetico su ciente a permettere l’intervento chirurgico. L’insù ione, la profondità e la modalità
di risveglio, dipendono dalla pressione parziale che tali farmaci raggiungono a livello cerebrale.

La velocità con cui viene raggiunta la concentrazione e cace di un anestetico nel cervello dipende da:

- Solubilità ematica

- Concentrazione nell’aria inspirata

- Frequenza di ventilazione polmonare

- Gradiente di concentrazione dell’anestetico fra il sangue arterioso e quello venoso, a sua volta in uenzato
da molteplici fattori, tra cui:

• Concentrazione dell’anestetico nel gas inspirato

• Rilascio dell’anestetico dal sangue al SNC

• Frequenza di ventilazione

• Passaggio dei gas dagli alveoli al sangue, in base alla solubilità del farmaco, alla portata cardiaca e al
gradiente di anestetico alveolo - venoso.

es. protossido di azoto, alotano, iso urano e en urano

Sono miscele di gas e ossigeno che vengono fatte inalare al paziente per inibire l’attività dei
neurotrasmettitori e ottenere l’abolizione di ogni forma di sensibilità (narcosi, analgesia e rilasciamento
muscolare).

E etti collaterali: aritmie cardiache, epatossicità (soprattutto da alotano) e ipertermia maligna.

Ipnotici, sedativi e ansiolitici

Benzodiazepine: agiscono sul sistema recettore GABA A (canale del Cl) incrementando la frequenza di
apertura del canale e quindi l’inibizione del GABA. Le BZD sono dei modulatori allosterici positivi del recettore
GABA A —> per l’attivazione del recettore GABaergico necessitano della contemporanea presenza di GABA.

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 Le benzodiazepine hanno meccanismo d’azione simile ma vengono distinte in funzione della loro durata
d’azione:

- Lunga (emivita > 40 ore): diazepam

- Intermedia (emivita 20 - 40 ore): estazolam

- Breve (emivita < 24 ore): lorazepam

- Brevissima (emivita 1 - 7 ore): solitamente vengono utilizzate nei problemi di sonno. es, Triazolam,
midazolam

Azione farmacologica: ipno- inducente, ansiolitica, anticonvulsionante e miorilassante.

Farmacocinetica:

- Buon assorbimento orale

- Emivita variabile

- Distribuzione multicompartimentale: rapida captazione cerebrale, ridistribuzione del muscolo e dell’adipe

- Metabolismo epatico

• Metaboliti attivi

• Metaboliti inattivi

- Eliminazione renale

Indicazioni terapeutiche:

• Terapia dei disturbi dell’ansia

• Terapia dell’insonnia

• Terapia dello stato di male epilettico

• Premedicazione in anestesia

• Sedazione (esecuzione di manovra terapeutiche e/o diagnostiche)

• Induzione e mantenimento dell’anestesia bilanciata (midazolam)

• Rilasciamento della muscolatura nella spasticità di origine centrale

E etti collaterali: sonnolenza, ridotta vigilanza, di coltà nell’equilibrio, e etto rebound (insonnia)

+ Sindrome di astinenza da BDZ: può essere evitata con una diminuzione progressiva della terapia. Il rischio
è maggiore in quei pazienti che fanno uso di BDZ per più di tre mesi.

Sintomi

- Neurologici: convulsioni, incoordinazione motoria, atassia, disturbi dell’equilibrio, cefalea

- Disturbi psichici: recrudescenza di ansia e insonnia, sentimenti di spersonalizzazione o di irrealtà,

allucinazioni e confusione

- Sintomi neuromuscolari: mialgia, crampi, fasci colazioni e tremori

- Sintomi digestivi: anoressia, nausea, vomito, dolori addominali

Flumazenil: antagonista sul complesso recettoriale GABA - BZD, quindi spiazza la BZD sul recettore ed
elimina l’e etto da benzodiazepine (antidoto recettoriale).

Farmacocinetica:

- Disponibile solo per somministrazione ev

- Distribuzione rapida

- Metabolizzato quasi interamente a livello epatico

- Scarso legame alle proteine plasmatiche

- E etti clinici di 60 min, massimo 2 ore: fondamentale ricordarlo perché devo sapere la benzodiazepina da
spiazzare ed essendo competitivo, occorre conoscere la concentrazione di BDZ.

E etti collaterali: nausea e vomito, agitazione psicomotoria. Più raramente convulsioni, ipotensione ed
aritmie, attacchi di panico.

EPILESSIA: Disordine cronico del SNC caratterizzato da crisi ricorrenti causate da improvvisa, eccessiva e
disordinata scarica neuronale a partenza da aree speci che (focus primario epilettogeno).

Per crisi epilettica di intende la manifestazione clinica parossistica dovuta ad una scarica anomala dei neuroni
corticali, generalmente di tipo eccitatorio, caratterizzata da fenomeni motori, sensitivi, psichici e autonomi. Le
alterazioni sono evidenziabili all’EEG.

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 Le crisi epilettiche sono eventi improvvisi e transitori, dipendono da un’alterazione della funzionalità dei
neuroni e si dividono in:

- Epilessia parziale: semplice (coscienza normale) o complessa (coscienza alterata)

- Generalizzata (perdita di coscienza)

Farmaci antiepilettici

Barbiturici: agiscono a livello del sito speci co nel sistema recettore GABA A, negativo per il canale del Cl,
prolungando l’apertura del canale.

Presentano lunga emivita (tra 36 e 120 ore) e sono potenti depressori del SNC (usati nelle epilessie primaria e
parziale).

E etti collaterali: sonnolenza, riduzione dell’attenzione, atassia, tolleranza, crisi di astinenza con convulsioni
gravi se sospeso bruscamente.

es. Fenobarbitale: può dare dipendenza: l’assunzione per più di 30 giorni porta alla sindrome di astinenza alla
sospensione del farmaco.

Sintomi quali tremore, tachicardia, nausea, vomito, sudorazione, instabilità pressoria, allucinazioni, delirio e
convulsioni, compaiono per il fenobarbital anche diversi giorni dopo l’interruzione del farmaco, a motivo della
sua lunga emivita.

es. Fenitoina (o difenilidantoina): riduce le correnti di ingresso di Na+ (ione fondamentale per la
depolarizzazione). Agisce sui canali del Na+ stabilizzandoli allo stato inattivo riducendo quindi la
depolarizzazione cellulare e la comparsa di spikes ad alta frequenza. Viene utilizzata nelle epilessie primaria e
parziale.

E etti indesiderati: nausea, vomito, cefalea, insonnia, alterazioni ematologiche, disturbi visivi, atassia, epatite
e ipertro a gengivale.

es. Carbamazepina: agisce sui canali del Na+ stabilizzandoli allo stato inattivo come la fenitoina. Utilizzata
nelle epilessia primaria e parziale ed anche nella nevralgia del trigemino. È un induttore enzimatico di una
classe di citocromi, ha attività anche inducente, pertanto necessità di aggiustamento posologica nelle terapie
croniche.

E etti collaterali: nausea, cefalea, sonnolenza, atassia e diplopia (visione doppia).

es. Valproato di sodio: agisce sui canali del Na, stimola la sintesi e inibisce la degradazione del GABA.

Viene utilizzato nelle epilessia primaria e nel piccolo male (assenza).

Metabolizzato a livello epatico, la sua concentrazione plasmatica può essere ridotta dalla contemporanea
somministrazione di induttori enzimatici (fenitoina, carbamazepina, rifampicina).

E etti collaterali: nausea, diarrea, incremento ponderale, epatiti, pancreatiti, alopecia e sedazione.

es. Etosuccimide (es. Vigabatrin): Riduce le correnti del Ca+ a livello dei neuroni talamici, frenando le
oscillazioni talamo corticali. Utilizzata solo nel trattamento delle assenze e degli accessi mioclonici senza
perdita di coscienza.

E etti collaterali: nausea, vomito, sonnolenza, vertigini e leucopenia.

Potenzia il sistema inibitorio agendo come inibitore irreversibile della GABA - T (enzima metabolizzatore del
GABA) e riducendo la degradazione GABA (iperpolarizzazione).

Utilizzato nell’epilessia parziale con o senza generalizzazione secondaria.

In monoterapia nel controllo degli spasmi infantili della Sindrome di West.

E etti indesiderati: sonnolenza, fotofobia, vertigini, irritabilità, agitazione, cefalea etc.

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 es. Lamotrigina: Blocca i canali al Na e inibisce il rilascio di glutammato, anche tramite L’inibizione di canali al
Ca. Utilizzata in monoterapia e nel trattamento aggiuntivo delle crisi parziali e tonico cloniche primariamente
o secondariamente generalizzate.

E etti collaterali: malessere, sonnolenza, diplopia, vertigini, insonnia + gravi reazioni cutanee comprese la
sindrome di Stevens- Johnson e l’epidermiolisi tossica.

es. Tiagabina: inibitore irreversibile del trasportatore del GABA, blocca il reuptake del GABA a livello
neuronale e gliale e ne aumenta la disponibilità sinaptica.

E etti indesiderati: sonnolenza, confusione e leucopenia.

Rischio teratogeno: l’uso di farmaci antiepilettici aumenta il rischio di teratogenicità e di difetti del tubo
neurale. Per ridurre il rischio si prescrivono supplementi di folati prima e durante la gravidanza (5 mg al giorno
di acido folico). A causa del rischio di sanguinamento neonatale associato a carbamazepina, fenobarbital e
fenitoina, si raccomanda la pro lassi con vitamina K1 pre parto alla madre e poi al neonato.

es. l’acido Valerio o potrebbe avere e etti avversi letali come la spina bi da, la microcefalia o difetti cardiaci.

MALATTIA DI PARKINSON: Patologia neurogenerativa che porta a:

- Bradicinesia: lentezza nell’inizio e nell’esecuzione dei movimenti volontari

- Rigidità: aumentato tono muscolare e resistenza ai movimenti passivi degli arti

- Tremore che si manifesta a riposo

- Instabilità posturale: postura in essione, alterazioni dell’equilibrio (perdita dei ri essi di raddrizzamento)

- Disturbi della deambulazione: il paziente marcia a piccoli passi

È una malattia neurologica degenerativa a causa ignota, insorgenza insidiosa e decorso progressivo,
caratterizzata da una drastica diminuzione della dopamina a livello di alcune strutture del sistema
extrapiramidale (sostanza nera, striato).

Consiste in una perdita di neuroni dopaminergici nella pars compacta della substantia nigra che proiettano al
corpo striato. I sintomi non compaiono nché i livelli di dopamina nel corpo striato non si riducono del 70 -
80%.

Si veri ca uno sbilanciamento tra i livelli di neurotrasmettitori Ach ad attività eccitatoria e dopamina (DA) ad
attività inibitoria a livello dei gangli della base. L’Ach è presente nelle medesime quantità ma non viene
contrastata dalla dopamina (in quanto i neuroni dopaminergici che la secernono degenerano).

Il trattamento farmacologico è infatti nalizzato a ripristinare le adeguate concentrazioni di dopamina e ridurre

l’eccessiva attività colinergica.

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