

Dichiarazione sostitutiva di
certificazione
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a Simone Roccabella

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dei benefici
eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità

DICHIARA
di essere nato/a a Osimo provincia AN

il 29/05/1989

di avere cittadinanza Italiana

che il proprio codice fiscale è RCCSMN89E29G157W

di essere residente in Via Albanelli, 10, 10, Osimo (AN)

di essere di stato civile Celibe

di aver preso visione ed accettare il regolamento del servizio e le politiche relative al trattamento dei
dati personali e sensibili.

Data 04/10/2021

Firma leggibile ____________________________________________________________

N.B.: La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli
effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad un pubblica amministrazione nonché ai gestori di
pubblici servizi e ai privati che vi consentono. La Società si riserva di effettuare dei controlli, anche a
campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000).