Sede INAIL Modena Triage del giorno ……..…………….

Motivo dell’ingresso Amministrativo……………………………………………

Sanitario: Prime cure – Med. Legale – Protesi/ortesi
Cognome ……………………………………………………… Nome ………..………………………………………………………..

Residente in ………………………………………………………………………………………………………………….. (…………..)

Telefono …………………………………….…………. e. mail ……………………………………………………………………………

Documento Tipo …………………….…………………… n. ………………………………………………………………………….

Per garantire la sua sicurezza e per organizzare al meglio il suo accesso c/o il Centro le verranno fatte,
dopo il suo consenso, alcune domande per verificare alcuni dati secondo le Indicazioni del ministero della
Salute (http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/homeNuovoCoronavirus.html) + INAIL DR
Emilia Romagna U.INAIL.18000.03/08/2020.0029700

Negli ultimi 21 giorni ha presentato uno dei seguenti sintomi SI NO

Febbre > 37,5°C
Congiuntivite
Raffreddore
Mal di gola
Tosse
Difficoltà respiratorie
Malessere generale
Data
Da quanto tempo

Ha avvisato il medico curante? SI NO

E’ stato a stretto contatto con casi accertati negli ultimi 21 giorni ? SI NO

E’ stato a contatto con casi dichiarati sospetti negli ultimi 21 giorni ? SI NO

E’ stato negli ultimi 21 gg in Paesi a rischio quali Croazia, Spagna, Malta, SI NO

Grecia ?

Ha lavorato o frequentato negli ultimi 21 giorni una struttura sanitaria dove SI NO

sono stati ricoverati pazienti affetti da SARS-CoV-2?

Rilevazione temperatura corporea presso la Sede INAIL > o = 37,5° C SI NO

Consapevole che le dichiarazioni false comporteranno l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR 445/2000, dichiara che
le informazioni riportate nel seguente questionario corrispondono a verità

Letto, sottoscritto e confermato Firma dell’assicurato

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Personale sanitario
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