Declaratie

Prin prezenta subsemnatul…………………………………………………………..,

CNP……………………………..posesor al BI/CI, seria……., nr……………
eliberat de ………………., declar pe proprie raspundere urmatoarele:

1. Adresa unde locuiesc este urmatoarea:

Loc…………………., Str…………………………., Nr……., Ap…………..
2. Traseul cel mai scurt de la adresa unde locuiesc pana la locul de munca unde
imi desfasor activitatea este urmatorul:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Mentionez faptul ca cele declarate anterior se vor utiliza exclusiv la stabilirea
eventualelor riscuri profesionale sau pericole, necesare intocmirii evaluarii de
riscuri conform Legii 319/2006.

Data, Semnatura