RELAZIONE

PRESCRIZIONE VITAMINA D AI TEMPI DEL CO(LERA)VID 19

Nel 2015 uscì un articolo in cui la Vitamina D da alcuni poteva essere considerata
una panacea in molte situazioni cliniche fisiologiche e patologiche, altri invece
la consideravano solo un placebo.

Da allora sono aumentate le pubblicazioni su questa vitamina, sopratutto in corso

della pandemia odierna da COVID; nonché una aumento della spesa del 100%
della spesa per la diagnosi e la terapia con questa vitamina.

L'associazione con il COVID e la vitamina D è stata messa in evidenza in alcuni

studi: ovvero è stata esposta una relazione inversa tra carenza di tale vitamina e
virulenza da infezione da COVID e relativi decessi.

Il virus SARS-Cov-2 patogeno del COVID-19, come tutti i patogeni virali, ha 5

caratteristiche:
– si attacca alle cellule
– penetra nella cellula a cui è edeso
– si replica al suo interno
– determina una mutazione e viene rilasciato per infettare altre cellule

L'elemento fondamentale per questo processo di replicazione e diffusione è il

recettore polmonare , ma non solo, dell'angiotensina II, fondamentale per far
legare il coronavirus.
Tale recettore si ritrova oltre che nel polmone anche in altri tessuti:

– intestino
– vasi
– reni
Tessuti che vengono anch'essi colpiti nell'infezione da COVID 19.

La carenza di Vitamina D si ritrova in diversi soggetti con patologie o condizioni

fisiologiche:

– Pazienti anziani
– Obesità
 – Soggetti che non si espongono ai raggi UV
– nei soggetti di pelle scura
– Fumatori
– Cancro
– Osteoporosi
– BPCO

Tali soggetti quindi in cui si ritrova una carenza di vitamina D, si trovano in

condizioni che hanno un aumentato riscio di infettarsi e un rischio maggiore di
mortalità per questaq infezione.

VITAMINA D

E' definita meglio come “ormone steroideo” e non vitamina (che invece è una
sostanza che deve essere assunta in quanto l'organismo non riesce a sisntetizzarla),
perchè è prodotta dall'organismo sopratutto a livello cutaneo (90%, e solo il 10%
deriva dalla dieta), da qui si forma il COLECALCIFEROLO Vit D3, poi
trasformata nel fegato prima ed in ultimo nella sua forma più attiva nel rene in
1,25-(OH)2-D3 , 1,25 diidrossicolecalciferolo.

Fondamentale è che la Vit D e sopratutto il colecalciferolo viene depositato nel

tessuto adiposo, importante per esempio nei soggetti obesi, che possono avere un
apparente carenza di vitamina, in quanto non è in cisrcolo e quindi non rilevabile,
ma depositata nel t. adiposo.

AZIONE
– Intestinale: assorbimento Ca
– Osso: deposizione Ca e deposizione t.osseo
– Inibizione ormone antagonista paratiroideo

Cause maggiori di carenza di vit D

– scarsa esposizione solare
– intensa pigmentazione cutanea
– uso di filtri solari
– età (si riduce nel tempo)
– obesità

Alcuni Paesi con latitudine bassa dovrebbero avere teoricamente una sintesi
maggiore di Vit D rispetto ai Paesi Nordici, invece i livelli sierici di questa
vitamina è più bassa nei Paesi ricchi di sole, questo perchè nei paesi Nordici
fanno più uso di oli e nutrienti alimentari di vitamina D, e perchè in questi paesi
per prevenire la carenza, con le conseguenti patologie che ne derivano, gli
alimenti ed il latte soprattutto vengono addizionati con Vit D.

Negli ultimi anni i dati dell'AIFA hanno riportato una aumento importante di
spesa farmaceutica legata alla vitamina D questo perchè è aumentata la richiesta
del dosaggio della Vit D e precisamente il 25-idrossicolecalciferolo, perchè
questo ha un emivita più lunga della Vit D ed è più stabile con maggiore
attendibilità dei livelli di vit D.

Qauando proponiamo uno screening questo deve essere:

– sicuro
– valido
– poco costoso
– sensibile (individua i veri malati)
– specifico (individua i veri negativi, i sani)

Questo per evitare una diagnosi errata e quindi un sovratrattamento di questi

pazienti. Nonostante questo non ci sono prove scientifiche che lo screening, e
la somminitrazione supplementare di vit D in soggetti asintomatici in buona
salute abbia un qualche beneficio, ma dovremmo ricercare i soggetti più a
riscio di una carenza. Inoltre si è visto che tra le diverse Asl c'è una richiesta di
dosaggio della vitamina D nella popolazione femminile dai 70 aa in su proprio
per tutti i fattori precedentementi detti (la persona anziana si espone meno, la
pelle è meno reattiva ecc..)

Importante ricordare inoltre che il dosaggio della Vit D nel sangue non è sempre
lo stesso, ma può cambiare ad esempio in base alla stagione (max in estate, min
in inverno-primavera).

CUT-OFF

Importante considerare il range di normalità della vitamina D, diversi lavori

hanno discusso su quale fosse il limite inferiore sotto il cuale si aveva una carenza
che poteva portare a rischio patologia:

– < 12 ng/ml CARENZA rischio osteomuscolare

– < 20 ng/ml INSUFFICIENZA
– >20ng/ml NORMALITA'
– > 30ng/ml a rischio , terapia per osteoporosi (in cui il trattamento con
difosfonati è efficace solo se si associa all'assunzione di vitamina D
contemporanea)
Quando adottiamo un percorso di supplementazione di Vigtamina D dobbiamo
tener conto, inoltre, anche di diversi fattori per scegliere il giuisto dosaggio:
– livelli basali di 25(OH)D
– età
– BMI
– stile di vita
– terapia in atto (attenzione agli anti epilettici che riducono la formazione di
vitamina D e ne aumentano il catabolismo)
– comorbilità

AZIONI VITAMINA D

I suoi recettori (VDR) sono presenti in più di 40 tessuti, e quindi ha moltissime

funzioni e ruoli in diverse situazioni patologiche e non:
– k mammella, osteosarcoma, melanoma
– cheratociti
– linfociti T e B (malattie autoimmuni)
– Prostata , colon , Osteoblasti (azione paracrina, modulazione crescita
cellulare)
– Macrofagi (tessuto granuloso)
– inibisce il sistema renina-angiotensina-aldosterone (il cui recettore è quello
usato dal virus Covid per entrare nelle cellule)

TERAPIA CON VIT D

I farmaci a nostra disposizione sono 2:

– colecalciferolo: cioè la VitD3 che deve essere attivata, stessa sostanza

prodotta dalla cute, per os o inniettabile; la dose giornaliera consigliata è di
800 UI.
– Calcifediolo : cioè la VitD attivata in posizione 25 (25(OH)D3), oltre che
in tutti i pazienti è indicata sopratutto nei pazienti affetti da insuffic, epatica,
malassorbimento, in trattamento cronico con glucocorticoidi; in gocce o
capsule.

L' indicazione al trattamento con vitamina D prevede il suo uso per:

– prevenzione della carenza (quindi rimbordabili dal SSN, NOTA 96)

Tutte le altre prescrizioni sono off-label e quindi non prescrivibili ma a carico del
paziente.
VIT D e CORONAVIRUS

Si sono sviluppati in corso di pandemia, degli studi che mettono in correlazione

la carenza di vit D con l'infezione da Coronavirus.

Già era conosciuta la maggiore suscettibilità dei sogetti con carenza di tale
vitamina nei confronti dell'infuenza stagionale; altri studi evidenziano come la
correzione della carenza di vitamina d protegge verso le infezioni delle vie aeree
e quindi verso polmoniti. Inoltre i paesi più colpiti dall'infezione sono quelli con
maggiore carenza di Vit D.

E sono numerose altre le osservazioni che si sono fatte e che depongono per una
reale efficacia della vitamina D nel ridurre la suscettibilità all'infezione Covid 19.

I meccanismi attraverso i quali la Vitamina D può ridurre il rischio di infezione

sono:
– riduce la concentrazione di citochine pro-infiammatorie
– aumenta la concentrazione di quelle anti-infiammatorie
– libera sostanze antibiotiche naturali (defensine e catelicidine) che
abbassano i tassi di replicazione virale
– favorisce la maturazione dei macrofagi
– concentrazione maggiore di ACE2 nel polmone si associa a prognosi
migliore
– azione anti epcidina con riduzione di Fe nelle cellule e di conseguenza di
replicazione virale, che invecfe necessita di ferro
– stimola l'effetto barriera delle cellule epiteliali e dentritiche

NB Nonostante questo non è stato dimostrato ancora un nesso di causualità

ma esiste una correlazione inversa tra livelli di VitD e il numero di casi e
decessi.

Tuttavia la somministrazione di Vit D nei soggetti a rischio non particolarmente

patologici, a dosi ragionevoli non produce effetti collaterali, e quindi è
consigliabile dare un supplemento di Vitamina D in questi soggetti ( già adottato
in GB, Scozia e Irlanda).
In ogni caso, l'esposizione al sole, nei luoghi aperti, mantengono un adeguato
livello sierico di vitamina D, che senza dubbio è un fattore positivo per la salute
in generale.

STEFANO GIORDANO