RELAZIONE

RUOLO DEL MEDICO TERRITORIALE

CASE DI RIPOSO RP/RSA/RA

Il medico di territorio svolge un ruolo chiave come primo protagonista sia nella
valutazione del paziente e nel suo indirizzamento al percorso diagnostico-terapeutico
adeguato, ed in particolare nella popolazione anziana che oggi è la maggioranza
della popolazione presente.

Negli ultimi decenni, infatti, l’allungamento della vita media della popolazione,
ha determinato una maggiore incidenza delle malattie legate all’invecchiamento
con il conseguente problema della mancata o parziale autosufficienza, spesso
accompagnato dalla presenza di patologie multiple e dall’isolamento sociale
dell’anziano.
Questo fenomeno sociale implica un aumento della difficoltà nella gestione
domiciliare delle persone anziane, richiedendo alle famiglie un impegno sempre
maggiore sia in termini economici, sia fisici che sociali.
Prendersi cura di una persona non autosufficiente, è una sfida che in pochi
possono affrontare senza ricorrere ad un sostegno esterno, che li guidi nel
percorso assistenziale gravoso ed emotivamente difficile, il medico di famiglia
conosce la storia a tutto tondo del paziente e può consigliare e assistere le famiglie
in questo percorso di assistenza sia domiciliare, ma può anche guidare il percorso
che prevede la presa in carico di questi anziani nelle strutture come RSA, RA o
case di cura.

GRANDE ANZIANO E INVECCHIAMENTO ATTIVO

Importante il ruolo del medico territoriale nello stimolare grande anziano ad

arrivare ad un “invecchiamento attivo” che aiuta nel minimizzare le patologie
croniche, migliorare l'autonomia, ecc... ritardando il decadimento generale
dell'organismo.

Importante è identificare gli INDICATORI che identificano i grandi anziani, per

poter identificare gli interventi più appropriati per la loro assistenza e cura e per
essere di supporto alle famiglie.

Il contesto che ci troviamo davanti comprende situazioni differenti:

 stili di vita inappropriati
  nuova povertà
 separazioni famigliari
 solitudne e depressione
 crisi di valori
 carenza di risorse

Importante è lo scarso livello di socializzazione del paziente anziano , che ha un

livello di incidenza sulle patologie e sulla mortalità pari a quello del fumo di
sigarette e alcool, e maggiore rispetto a quello dell'inattività fisica e obesità.

1 persona su 3 è sola e più del 50% ha un età maggiore di 80 anni, questo insieme
all'isolamento sociale di molti anziani è un fattore di rischio per ospedaizzazioni
( esempio per cadute..), mortalità e ricoveri nelle case di cura.

Le malattie croniche hanno sostituito quelle acute, e questo ha cambiato il ruolo

del medico di famiglia, che diventa membro di un team multidisciplinare.

VECCHIAIA

Si distingue in :
 3 età > 65 anni
 4 età dai 75 anni ai 85 anni con maggiore declino biologico e funzionale ,
con aumentato rischio di ospedalizzazione
 Grande anziano ( oldest old) > 85 anni , con maggiore fragilità, disabilità
con polipatologie croniche e maggiore rischio di disabilità e
ospedalizzazione, e sono loro che hanno un maggior bisogno di supporto
socio sanitario

Importante anche per il medico di famiglia per capire quali sono i pazienti più a
rischio per le cure palliative ( intese anche come cure particolari di supporto alle
famiglie) è valutare quale è l'aspettativa di vita di questi pazienti nel giro di 6-12
mesi e indirizzare al migliore percorso di assistenza e cura personalizzato.

Per questo ci possono essere di aiuto dei DISCRIMINANTI della severità della
condizione clinica dei pazienti:
 indicatori funzionali
 indicatori nutrizionali
 indicatori emotivi
 sindromi genetiche
 utilizzo di risorse
 presenza di demenze
Gli CARATTERISTICHE cliniche associate a mortalità ad 1 anno per questi
anziani sono:

 la funzione cognitiva
 presenza di comprbilità ( indice di Charlson index)
 stato nutrizionale
 funzione fisica
 valori di laboratorio che peggiorano nel tempo
 lesioni da pressione ( valutate da scale di valutazione)
 difficoltà di respiro

Grazie a delle scale di valutazione e a queste caratteristiche nel quadro generale,

possiamo valutare la decadenza di un grande anziano e quanto peggiora la sua
condizione clinica.

Da considerare anche la FRAGILITA', che va oltre l'invecchiamento vero e

proprio la cui definizione è la perdita delle caratteristiche fisiche , psichiche
economiche e anche sociali, che aumenta il rischio negativo del paziente, che
determina aumento di deterioramento cognitivo, aumento di ricovero in ospedale
e di mortalità.

Negli ultimi anni c'è stato un miglioramento delle cure del paziente grande
anziano, rivalutando l'assistenza a domicilio fino a quando è possibile, e dove
non è possibile si cerca di pensare a delle strutture o a figure di assistenza come
le “badanti”, offrendo loro un adeguato corso e formazione per lìassistenza di
questi anziani in modo da fornirgli cure e supporto sia fisico che sociale.

Il compito del MMG quindi è quello di conoscere tutta la storia di ogni paziente
non solo fisica, ma anche sociale e possono rendersi conto quali possono
diventare quelli più critici dal punto di vista socio-sanitario.

VMD (valutazione multidimenzionale): processo interdisciplinare che

identifica e descrive la natura e l'entità dei problemi fisici, psichici e funzionali e
interviene a tutela del paziente. Alle volte anche con la collaborazione dei comuni
e altre figure della rete dei servizi. E l'UVM è l'orgnismo operativo che
comprende diversi enti che interagiscono insieme nel territorio al servizio del
paziente.

Le aree di intervento dell' VMD sono:

 dipendenze
 disabilità
  minori
 salute mentale
 grandi anziani

CURE DOMICILIARI

E' una forma di assistenza sanitaria domiciliare fino a quando è possibile, per
questo è stato formato il servizio ADI (assistenza domiciliare itegrata), che si
occupa di:

 assistenza domiciliare per evitaare ricoveri in ospedale o rsa

 per assistenza di persone dimesse dall'ospedale ma che necessitano di
assistenza
 come supporto alle famiglie
 come supporto per recuperare autonomia, socialità e migliorare la qualita
della vita dei pazienti anche nelle fasi terminalli

Spesso l'ADI è in collaboraizione con il comune, e comprende diverse figure

professionali , infermiere, fisioterapista ecc.. e si individua un PAI (piano di
assistenza individuale), legato alla singola persona.

Ci sono 4 livelli di assistenza dell'ADI, secondo la complessità dei bisogni:

 livello base (prestazionale), prelievo, flebo …
 Livello 1 con intervento di medico, infermiere per prestazioni assistenziali
crescenti
 livello 2 con intervento di medico, infermiere per prestazioni assistenziali
crescenti
 livello 3 che comprende le cure palliative per situazioni particolari e di
supporto alla famiglia

Non c'è però una uniformità di normativa per le ADI, RSA e case ed anche
economica tra le varie Regioni di Italia.

Quando l'anziano si aggrava troppo per essere supportato a casa si ricorre all'RSA
(l'ultimo domicilio)

La media di età degli anziani in queste strutture è tra i 75-80 anni e in Italia 4,7
milioni di anziani hanno espresso una parere favorevole a trascorrere gli ultimi
anni di vita in queste strutture, quasi mai però vi accedono spontaneamente, ma
vengono accompagnati da famigliari o care giver che scartano e valutano con
attenzione le soluzioni alternative al domicilio dove non è più possibile una
assistenza adeguata per i loro cari; decisione importante anche dal punto emotivo
e il medico di base gioca un ruolo importante in questa scelta e nel percorso che
il grande anziano e le famiglie intraprenderanno.

La richiesta viene fatta dal MMG e nel caso di pazienti che sono ospedalizzati la
richiesta viene fatta dal responsabile dell'UO e dal medico competente attraverso
una modulistica che viene fatta pervenire all'UVM che indirizza alla struttura
adeguata.
Ci sono inoltre delle fasce tariffarie delle RSA a seconda della gravità e qualità
di assistenza che richiede il paziente: in quelli meno gravi una parte è a carico del
congiunto una parte a carico delle regioni , a salire nei casi più gravi la fascia
tarriffaria cambia.

Una volta fatta la scelta c'è il RICOVERO nella strittura , momento delicato sia
per il paziente che per i famigliari, c'è un cambiamento delle abitudini, e quindi
c'è un periodo di “inserimento” in cui è acompagnato dal famigliare e partecipare
nella prima fase alla vita di RSA, ed è importante anche la presenza del medico
di famiglia nella struttura che non faccia sentire abbandonato il paziente.

Ci sono inoltre anche dei periodi brevi di ricovero che offrono queste strutture,
in cui gli anziani possono essere ricoverati per brevi periodi di tempo, per
permettere ai famigliari che si occumano di lui di recuperare e potersi prendere
cura al meglio dei loro parenti anziani.

Si sta cercando (come accade nel Nord Europa) di trasformare le RSA un po'
fredde è asettiche, in strutture simili a domicili veri e propri, che permette anche
ai famigliari che sono disposti al cambiamento a trasferirsi con gli anziani e
vivere insieme, usufruendo dei servizi di assistenza dei un ambiente protetto.
Anche per minimizzare i rischi che si sono evidenziati nelle nostre strutture in
questo periodo di COVID (sia per i contagi che per la solitudine).
A questo proposito ci sono delle strutture “ residenziallità leggera”, con piccole
unità abittive singole, ma con aree di comunità come ristoranti, bar , ecc..

Per concludere in ogni caso ci sarà bisogno di queste strutture (RSA,RA ecc...),
per i grandi anziani che hanno bisogno di assistenza e medicalizzazione, ma
rivalutando il loro ruolo, che non deve essere più considerato un deposito per
queste persone, ma bisogna dare un senso di vita in queste residenze.

Non meno importante è purtroppo il problema economico, che ha portato a dei

tagli soprattutto sul territorio, per cui queste strutture sono state costrette a
diminuire le prestazioni, a ridurre il personale, con conseguente perdita della
qualità dell'assistenza e prestazioni nelle case di riposo; aspetto da non
sottovalutare perchè sopratutto gli assistenti sanitari vivono quotidianalìmente
con questi anziani e alle volte sono gli unici volti famigliari che sono rimasti loro.

Stefano Giordano