RELAZIONE

GESTIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO NELLA FASE

PREOPERATORIA, INTRAOPERATORIA E POSTOPERATORIA

PAZIENTE CHIRURGICO
L'intervento chirurgico di un paziente può essere valutato in caso di diverse
esigenze:

 diagnostiche
 palliative
 estetiche
 terapeutiche
 ricostruttive

A seconda dei casi l'intervento chirurgico può essere fatto in regime di:

 Emergenza : quando il paziente necessita di attenzione immediata e la sua

vita può essere in pericolo. Intervento chirurgico immediato
 Urgenza: quando il paziente necessita di sollecita attenzione. Intervento
chirurgico entro 24-30 ore.
 Necessario: quando il paziente necessita di essere operato. Intervento entro
qualche settimana o mese
 Elettivo: quando il paziente dovrebbe essere operato ma la mancanza di
intervento non ha gravi conseguenze
 Facoltativo: quando la decisione dell'intervento è una scelta del paziente

Inoltre l'intervento in generale, può essere eseguito, anche in base alle esigenze
diagnostiche o terapeutiche che richiede il caso clinico in esame con diverse
tecniche, che vanno dalle più tradizionali, a quelle laparoscopiche-robotiche
fino ad arrivare a quelle più innovative come le tecniche endoscopiche e di
radiologia interventistica, con tutti i vantaggi che ne conseguono.
La scelta dunque sia dell'indicazione all'intervento in se che al tipo di intervento
che verrà eseguito si basa sulla valutazione dei rischi ( complicanze, invalidità,
decesso) e dei benefici (possibile guarigione e controllo della malattia con
miglioramento della qualità della vita del paziente).

Distinguiamo in generale i momenti legati all'intervento chirurgico in:

 Fase preoperatoria: che inizia nel momento in cui viene presa la decisione
di intervenire chirurgicamente e termina con il trasferimento del paziente
in sala operatoria
 Fase intraoperatoria: che inizia nel momento in cui il paziente viene
ammesso in sala operatoria, comprende la permanenza in sala di risveglio
e termina con il trasferimento del paziente in reparto
 Fase postoperatoria: che inizia con il trasferimento del paziente in reparto
e si conclude con la valutazione di follow-up nell’ambito dell’assistenza
domiciliare.

Naturalmente nella fase di prericovero, in vista di un intervento chirurgico sono

importanti una serie di valutazioni e di esami di laboratorio per inquadrare il caso
cinico e programmare un intervento personalizzato ed adeguato, come ad
esempio: esame dei dati anamnestici, esame obiettivo completo, rx torace in due
proiezioni, prove di funzionalità respiratoria, eventuale EGA, ECG e visita
cardiologica, esami di laboratorio, esame delle urine, valutazione rischio
anestesiologico e scelta del tipo di anestesia (ASA I- V), terapia anticoagulante e
antiaggregante, verificare assistenza e trasporto del paziente dopo l’intervento,
consenso informato all’intervento chirurgico.

Nonchè è importante la valutazione dei fattori di rischio:

 Paziente anziano e sua situazione clinica

 Paziente pediatrico e sue caratteristiche fisiche
 Fumo
 Malattie respiratorie
 Malattie cardiovascolari
 Presenza di malattie come obesità e diabete
 Denutrizione
 Insufficienza epatica e renale
 Coagulopatie

CONSENSO INFORMATO

Il paziente deve essere “informato” cioè preceduto da una informativa specifica

su: rischi della terapia; eventuali complicanze tipiche; conseguenze della terapia.
L’informativa può essere resa: per iscritto, su apposito modulo; oralmente e può
essere revocato in qualunque momento.

Il consenso informato deve essere chiesto e firmato da paziente, se non è in grado

o è un minore ad un genitore, rappresentante legale o congiunto.
Ci sono dei casi in cui si può procedere all'intervento senza consenso e riguardano:
interventi che comportano un miglioramento delle condizioni del paziente;
interventi in caso di situazione di pericolo imminente per la salute del paziente
oppure se l’intervento è eseguito secondo le regole dell’attività medica e nel
rispetto dei protocolli .

Importante nella fase preoperatoria è il bilancio tra il rischio trombotico e il

rischio emorragico. I principali antiaggreganti usati sono:

 Inibitori della COX-1 piastrinica

 Inibitori delle fosfodiesterasi
 Inibitori diretti del recettore P2Y12
 Inibitori della GP IIb/IIIa (usati per via endovenosa)

FARMACI ANTIAGGREGANTI
A seconda del rischio trombotico i farmaci antiaggreganti possono essere sospesi,
tuttavia ad esempio, la sospensione improvvisa dell’ASA determina un aumento
dell’attività del trombossano A e una riduzione della fibrinolisi, con conseguente
aumento dell’adesione e dell’aggregazione piastrinica, lo stesso intervento
chirurgico induce uno stato di ipocoagulabilità; per questo la maggior parte degli
interventi non cardiaci non differibili sono eseguiti in uno stato pro-
infiammatorio e pro-trombotico, legato alla presenza di neoplasia, anemia e
recente trauma.

NB Quindi si pensa che la terapia con aspirina svolga un importante ruolo

protettivo rispetto ad eventi cardiovascolari nella fase perioperatoria.

Una particolare attenzione va fatta nei pazienti che hanno STENT coronarici: ne
esistono di due tipi:

 stent metallici nudi

 stent medicati
Questo perchè in tali pazienti che hanno bisogno di un intervento chirurgico
successivo, bisogna considerare i tempi di terapia antiaggregante in base allo
stent presente, per evitare il rischio trombotico soprattutto in caso di intervento
non differibile, ovvero:

 metallici nudi : Doppia antiaggregazione (Tienopiridine+ASA) per almeno

un mese, poi si prosegue solo con ASA
 Medicati : Doppia antiaggregazione (Tienopiridine+ASA) per almeno tre
mesi negli stent medicati con sirolimus, almeno 6 mesi per gli stent
medicati con paclitaxel, idealmente per un anno. Poi si prosegue solo con
ASA

Nei pazienti ad alto rischio trombotico nel caso di piccoli interventi ambulatoriali
e procedure a bassissimo rischio di sanguinamento la terapia antiaggregante può
essere proseguita.

Nei pazienti che fanno terapia antiaggregante come prevenzione primaria può
essere sospesa prima dell'intervento come segue:
 ASA: 7 giorni prima della procedura
 ASA + dipiridamolo: 7 giorni prima della procedura
 Indobufene: 2 giorni prima della procedura
 Inibitori P2Y12: Ticlopidina: 10 giorni prima della procedura , Clopidogrel:
10 giorni prima della procedura

nel post operatorio la terapia antiaggregante va re-introdotta e questa varia a

seconda del tipo di intervento, a seconda di come va la guarigione ecc..

Nei pazienti in terapia antiaggregante come prevenzione secondaria la decisione

di mantenere o sospendere la terapia antiaggregante dipende dal bilancio tra
rischio trombotico e rischio emorragico. Se può essere sospesa la tempistica varia
a seconda del farmaco; e la re-introduzione nel postoperatorio deve essere
ripresa il prima possibile, entro 48 ore ad emostasi assicurata .

Nel periodo di sospensione bisogna valutare una terapia poste, l'eparina a basso
peso molecolare non può essere usata, in quanto non possiede proprietà
antiaggreganti e pertanto non risulta protettiva rispetto alla trombosi coronarica
e alla trombosi dello stent .

Quindi nei pazienti ad alto rischio bisogna usare degli inbitori dei recettori
piastrinici come il Tirofiban e Eptifibatide che però sono off-label e discussi e
firmati con i pazienti e famigliari.
FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI (TAO)

Ci sono pazienti che si trovano nella situazione in cui sono in terapia con farmaci
anticoagulanti orali; che antagonizzano l’effetto della vitamina K sul fegato,
derivati della coumarina,il cui effetto finale è l’inibizione della sintesi dei fattori
della coagulazione e sono:

 Warfarin
 Acenocumarolo

E' una terapia fondamentale, perche si stima che riduca il rischio tromboembolico
di almeno 80%.

L'effetto di questi farmaci viene misurato con il PT, o normalizzato sotto forma
di INR, la caratteristica di questi farmaci è che hanno un significativo TEMPO
DI INERZIA : quando la TAO viene iniziata per la prima volta o ripresa dopo un
periodo di sospensione, sono necessari in media 5 giorni per il raggiungimento
dell’effetto anticoagulante. Analogamente, quando vengono sospesi, l’effetto
anticoagulante permane per qualche giorno

La differenza con i farmaci antiaggreganti è che quelli anticoaculanti (come le

eparine a basso peso molecolare es Clexane) possono essere usati come terapia
ponte, in corso di intervento con numerosi vantaggi:
 somministrazione domiciliare
 dosaggio fisso in base al peso corporeo senza necessità di monitorare INR
 minor rischio di trombocitopenia

In caso di intervento, la terapia ponte scoagulante si somministra l’ultima dose

la mattina precedente l’intervento; la sera prima si somministra una dose più
bassa, profilattica di Clexane 4000 U.I. Se si affronta un intervento maggiore, ad
alto rischio emorragico, si può considerare di non somministrare anticoagulanti
la sera prima.

La ripresa del TAO dipende dall'intervento e condizioni del paziente, va

considerato il tempo di inerzia di questi farmaci, e quindi in contemporanea con
la ripresa della terapia TAO, va continuata la terapia ponte con l'epariana a basso
peso molecolare fino a che la TAO non raggiunge il range terapeutico.

IMP la terapia antiaggregante non è come la terapia anticoagulante e non bisogna

sospenderla e basta con sostituzione di terapia ponte prima di un intervento ma
valutare bene la situazione di ogni paziente e i rischi e i benefici che la procedura
comporta a seconda del caso specifico.
PROFILASSI ANTIBIOTICA

Fatta in assenza di infezione, per interventi puliti:

 non interessa apparato respiratorio, genito urinario

 non secondario a trauma
 non ci sono infiammazioni in atto
 chiusura prima intenzione

Fatta in interventi puliti-contaminati :

 dove vengono sezionati visceri

 non ci sono eventi infettivi in atto

TERAPIA ANTIBIOTICA

Viene fatta invece nel memento in cui c'è un intervento contaminato o sporco e
infetto:

 secondario a trauma, con tessuto necrotico, corpi estranei

 interessano apparato genito-urinario, biliare
 presenza di processo infiammatorio acuto purulento

Gli antibiotici da usare in profilassi sono:

 Cefazolina
 augmentin
 cefoxitina

Si può procedere o somministrando una dose 30 minuti prima

dell’intervento(Profilassi extra-short term), oppure 30 minuti prima
dell’intervento+ogni 12 ore per 24 ore (Profilassi short term).

Gli antibiotici per antibiotico terapia in caso di interventi sporchi sono:

 Cefalosporine di III generazione (sconsigliate in profilassi)
 Amoxicillina+acido clavulanico

E va iniziata da 30 minuti prima dell’intervento fino ad almeno 5 giorni dopo

l’intervento. Oppure dalla diagnosi di infezione fino a risoluzione del quadro
infettivo (es. traumi aperti).

PROFILASSI ANTITROMBOTICA
Importante anche questo tipo di profilassi che può essere sia non farmacologica:
con mobilizzazione precoce, calze antitrombo e fisioterapia; oppure
farmacologica con EBPM.

FASE PRE OPERATORIA: PROCEDURE

 stomaco :Importante che prima dell'intervento che lo stomaco sia vuoto per
evitare le polmoniti ab-ingestis, consigliando digiuno sia solidi che liquidi
(generalmente dalla mezza notte prima non bere e non mangiare) e dieta
priva di scorie 4-5 giorni prima dell'intervento.
 Intestino: Per interventi puliti non c'è bisogno di preparazione intestinale
del colon, mentre per quelli sporchi si procede a seconda dell'intervento
con clisteri per interventi dell'intestino, e per quelli del retto con lassativi
(preparazione meccanica) e terapia antibiotica.
 Lavaggio e tricotomia paziente poche ore prima dell'intervento
 Eventuale posizionamento sondino nasogastrico
 Eventuale posizionamento catetere vescicale

FASE INTRAOPERATRIA

Importante è posizionare il paziente in sala operatoria, e dovrebbe essere fatto

dal I operatore in quanto ha la responsabilità di identificare la posizione che
garantisce la migliore esposizione chirurgica in relazione al tipo di intervento e
alla tecnica chirurgica, compatibilmente con la necessità di assicurare le migliori
condizioni per la funzionalità cardiorespiratoria; aiutato e coordinato
dall'infermiere e dall'anestesista.

La corretta posizione del paziente è fondamentale non solo per la corretta riuscita
dell'intervento chirurgico, ma è fondamentale perchè se viene messo in posizione
scorretta ci possono essere delle lesioni:
 Lesioni dell’apparato tegumentario (compressione-ischemia)
 Lesioni oculari (in chirurgia non oftalmologica)
 Lesioni muscolo-nervose (stiramento-compressione-ischemia)
 Sindromi compartimentali

In caso di necessità il posizionamento sul letto operatorio può essere provato a

paziente vigile e collaborante.
Le posizioni sono diverse anche in base all'intervento da eseguire e utilizzando
supporti come cuscini e sostegni per posizionare arti, schiena e testa nella giusta
posizione ed angolazione:

 posizione supina
 posizione di (anti) -trendelenburg (dovrebbe essere mantenuta il meno
possibile)
 posizione litotomica
 posizione seduta o semi-seduta
 posizione laterale (dovrebbe essere mantenuta minor tempo possibile)
 posizione prona

Le lesioni nervose che possono verificarsi in seguito al malposizionamento del

paziente possono essere :

 neuroaprassia: è un disturbo funzionale a carattere transitorio da

coinvolgimento mielinico, senza soluzione di continuità delle fibre
 assotmesi: il danno assonale comporta l’interruzione dell’assone e della
guaina mielinica a valle della lesione (degenerazione walleriana), ma non
dell’epinevrio e del perinevrio, che pertanto sono conservati; essi
costituiranno la guida connettivale per la rigenerazione assonale
 neurotmesi: completa lesione del nervo e del perinevrio, impossibilità di
rigenerazione; unica possibile terapia è l’intervento chirurgico

Il plesso brachiale è il più esposto alle lesioni del malposizionalmento del

paziente, questo perchè: ha un lungo decorso superficiale, decorre in vicinanza
di strutture ossee mobili (cingolo scapolare) ed ha due punti di fissazione stabili
la fascia prevertebrale e la fascia ascellare.

Altri nervi che possono essere coinvolti da lesioni sono: n. radiale (mano cadente),
n. mediano, n. ulnare, n. peronale, safeno femoro-cutaneo.

APPLICAZIONE PIASTRA ELETTROBISTURI

L'elettrobisturi monopolare funziona attraverso un circuito elettrico chiuso,

formato da 3 componenti:

 generatore
 lama o punta
  piastra che convoglia la corrente a terra

Se l'elemento piastra, che è quello neutro non viene posizionato bene l'intensità
della corrente non si scarica a terra ma sulla cute del paziente causando USTIONI.

Questo tipo di chirurgia prevede il posizionamento dell’elettrodo attivo sul

tessuto, mentre la piastra neutra è posizionata sulla pelle del paziente; in tal caso
quindi l’elettrodo attivo è posizionato esattamente dove dovrà agire.

Esiste anche la chirurgia bipolare in cui il passaggio di corrente, diversamente

dalla chirurgia monopolare, avviene tra questi due poli. Ha, però, solo funzioni
coagulative e non dissettive.

Bisogna fare attenzione nell'uso dell'elettrobisturi nei pazienti portatori di Pace

maker e defibrillatori intracardiaci, in quanto bisogna riprogrammare il P.M., e
disattivate le finestre terapeutiche del defibrillatore, prima e dopo l’intervento
chirurgico per verificare la corretta funzionalità

FASE POST OPERATORIA

Nelle prime 24 ore dopo l'intervento è importante valutare dei parametri

principali e fare attenzione a: stato di coscienza, colorito della cute e delle mucose;
rilevazione: FC, FR, PA (pressioni invasive se richiesto), PVC, SO2, temperatura
corporea, emogasanalisi; accessi venosi centrali e periferici; ossigenoterapia, se
necessaria; terapia infusionale in corso; controllo eventuali cateteri, SNG,
drenaggi, esami ematochimici di controllo .

DRENAGGIO CHIRURGICO

E' un dispositivo atto a favorire la fuoriuscita da una cavità naturale o neoformata

o da un viscere (ad aspirazione o a caduta) di:
 Aria
 Siero
 Sangue
 Linfa
 Secrezioni intestinali
 Bile
 Pus

Eseguire corretto posizionamento, svuotamento e medicazione del drenaggio

posizionato; lo rimuovo quando il drenaggio cessa la sua funzione, ovvero
quanto la quantità del liquido drenato è nulla o ci sono solo tracce (< 25-50 ml
al di); o quando provoca infezione da corpo estraneo.
Le complicanze più frequenti possono essere:
 infezione del sito di drenaggio
 diescenza del punto di ingresso
 dislocamento del drenaggio o rimozione accidentale
 ostruzione del drenaggio

Differenze tra drenaggio toracico e addominale , è che in quello toracico, dove

c'è pressione negativa , bisogna avere una valvola unidirezionale che impedisca
il ritorno di aria o liquidi nella cavità toracica; invece in addome c'è pressione
positiva e dreno all'esterno con un drenaggio a caduta ad esempio molto più
facilmente.

Nel post operatorio, per concludere viene valutata:

 la ripresa della funzionalità gastro enterica (con rialimentazione graduale)
 rumori peristaltici
 evacuazioni e gas

FERITA CHIRURGICA

In generale la medicazione della ferita chirurgica va effettuata 24-48 ore dopo

l'intervento, se è pulita ed asciutta meno si tocca meglio è; se invece è sporca e
bagnata si deve cambiare anche più volte al giorno per evitare infezioni.

Le complicanze della ferita chirurgica possono essere diverse:

 ematomi
 raccolte sierose
 diescenza
DIMISSIONE E FOLLOW UP

Alla dimissione del paziente è importante insieme al paziente leggere e spiegare

tutte le raccomandazioni del caso:
 Spiegare la terapia domiciliare
 l’alimentazione consentita
 atteggiamenti possibili e quelli proibiti
 Avvisare il paziente di possibili complicanze e come gestirle
 Controllo ambulatoriale
 Controlli strumentali (esami ematochimici, ecografie..)
 Visite specialistiche post-intervento
STEFANO GIORDANO