Karina Lika Hoshino

Técnicas Cirúrgicas de

Implante Zigomático

São Paulo

2009
 Karina Lika Hoshino

Técnicas Cirúrgicas de

Implante Zigomático

Monografia apresentada para obtenção do

título de Especialista em Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial

Orientador: Rogério Gonçalves Velasco

São Paulo
2009
 DEDICATÓRIA

Aos meus pais, que sempre me apoiaram e me ensinaram a

enfrentar todas as dificuldades de cabeça erguida.

Ao meu irmão, Giohji, por sua alegria, amizade e carinho. Você foi

o meu melhor presente!

A minha avó, que é uma segunda mãe para mim. Sempre

disposta a ajudar.

Ao Victor, meu namorado, pela companhia e amor. Você faz de

mim uma pessoa melhor.

Ao sr. Paulo (in memorian), que sempre me tratou com tanto

carinho, e me recebeu como sendo mais uma filha. Obrigada por tudo!
 AGRADECIMENTOS

Ao professor Rogério, pelas magníficas aulas que recebemos.

Você será uma pessoa que sempre admirarei pelo seu esforço, caráter e

responsabilidade.

As minhas amigas Celinha e Grazi, que me fizeram companhia

durante todo o curso. Sem vocês o curso não seria o mesmo! Eu aprendi

muito com vocês! Tanto cirurgia, como sabedorias para a minha vida.

Ao representante de classe, Luis Henrique e ao amigo Rachid,

pelas intermináveis caronas. Obrigada por todos os passeios que

fizemos por São Paulo.

A Dani e Aurélio, pela amizade, e a grande ajuda que vocês

fizeram para que esse trabalho conseguisse ser desenvolvido.

As meninas do Ceto, pela educação, simpatia e carinho que nos

proporcionarm durante todo o curso.

A Andréia e Neide, pela grande competência e assistência

durante o curso.
 EPÍGRAFE

“A vida é uma peça de teatro que não permite ensaios.

Por isso, cante, chore, ria e viva intensamente, antes que a
cortina se feche e a peça termine sem aplausos.”

Charles Chaplin
 RESUMO

Os pacientes que sofreram ressecções tumorais da maxila ou que

possuem grande reabsorção óssea posterior, representam um grande
desafio para o processo reabilitador, já que o tratamento proposto a
estes pacientes seria baseado em grandes reconstruções ósseas,
através de enxertos extra-orais o que ocasionaria um alto grau de
morbidade, alto custo e um prognóstico duvidoso. O implante zigomático
surgiu como uma alternativa de tratamento para esses pacientes,
proporcionando uma reabilitação rápida, com menor morbidade e com
grande índice de sucesso. Existem basicamente quatro técnicas
cirúrgicas para a instalação do implante zigomático: Técnica de
Branemark, Técnica de Stella, Técnica de Migliorança e Técnica de
Migliorança Modificada. Diante dessas opções, o trabalho teve intuito de
descrever as diferentes técnicas cirúrgicas, a fim de discutir quais são as
indicações, as contra-indicações e a eficácia dessas. Pode-se concluir
que o que determina qual a melhor técnica a ser utilizada é a anatomia
óssea maxilar, a abertura bucal e o arco antagonista.

Palavras Chaves: Implante Zigomático; Maxila Atrófica,

Zigomático.
 ABSTRACT

The patients that suffered tumoral resections of the maxilla or that

have severe posterior bone reabsorption represent a great challenge to
the rehabilitation process, because the treatment proposed to these
patients would be based in extensive bone reconstruction through extra-
oral bone grafts, what would result in a high morbid procedure, a high
cost and dubious prognostic. The zygomatic implant arrived as an
alternative treatment to these patients, providing a quick rehabilitation,
less morbidity and greater success rate. Acording to the literature review
there are basically four surgery techniques: Branemark’s technique,
Stella’s technique, Migliorança’s technique and Modified Migliorança’s
technique. Before these options, this research has the intention to
describe the different surgical techniques to purpose the indication and
counter indications of each one. From this research, we can conclude
that what determines the best technique to be used is the jaw bone
anatomy, mouth opening and antagonist arch.

Key words: Zygomatic Implant, Atrophic Maxilla, Zygoma

 SUMÁRIO

Listas de Tabelas e Figuras 8

1. Introdução 10

2. Proposição 13

3. Revisão de Literatura 14

3.1. Eficácias das Fixações Zigomáticas 14

3.2. Anatomia do Osso Zigomático 17

3.3. Biomecânica do Implante Zigomático 19

3.4. Presença de Implantes Atravessando a Região do seio Maxilar 22

3.5. Técnica cirúrgica de Branemark 23

3.6. Técnica Cirúrgica de Stella ( Técnica da Fenda Sinusal) 27

3.7. Técnica Cirúrgica de Migliorança 31

3.8. Técnica Cirúrgica Migliorança Modificada 35

4. Discussão 39

5. Conclusão 44

6. Referências 45
 LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Figura 1 Simulação da distribuição das forças mastigatórias quando o 20

Implante Zigomático está associado a implantes
convencionais
Figura 2 Simulação da distribuição das forças mastigatórias quando há 21
apenas o Implante Zigomático
Figura 3: Incisão na vestibular, similar a uma incisão para Le Fort I, na 24
região dos primeiros molares (BRANEMARK et al., 2004)
Figura 4: Posicionamento da janela óssea na parede anterior da maxila 25
(BRANEMARK et al., 2004)
Figura 5: Passagem da broca espiral de 2,9mm (BRANEMARK et al., 26
2004)
Figura 6: A incisão é realizada sobre a crista do rebordo, 28
seguindo de uma tuberosidade a outra (STELLA &
WARNER, 2000)
Figura 7: O lado esquerdo mostra o descolamento realizado pela 28
técnica de Stella, enquanto que o lado direito caracteriza o
descolamento realizado pela técnica de Branemark (STELLA
& WARNER, 2000).
Figura 8: A sonda medidora de profundidade do implante está inserida 29
no interior do buraco, permitindo a simulação da angulação
do implante (STELLA & WARNER, 2000).
Figura 9: Imagem da fenda sinusal (STELLA & Warner, 2000). 29
Figura 10 Posicionamento do implante zigomático na técnica de 31
STELLA (STELLA & WARNER, 2000)
Figura 11: Posicionamento do implante zigomático, no ponto de vista 31
palatino. Observe o posicionamento da plataforma
exatamente sobre a crista do rebordo (STELLA & Warner,
2000).
Figura 12: Instrumentação com broca esférica, penetrando pela vertente 32
palatina do rebordo, emergindo por vestibular, externamente
ao seio maxilar, até atingir o corpo do osso zigomático.
(MIGLIORANÇA, 2008)
Figura 13: Leito de instrumentação realizado pela broca esférica 32
(MIGLIORANÇA, 2008)
Figura 14: Instrumentação com broca Twist 2,9 mm (MIGLIORANÇA, 33
2008)
Figura 15: Instalação da fixação Zigomática, utilizando-se uma chave 33
manual para determinação do melhor posicionamento
protético (MIGLIORANÇA, 2008)
Figura 16: Vista lateral do posicionamento final do implante zigomático 34
(MIGLIORANÇA, 2008)
Figura 17: Vista oclusal do posicionamento da plataforma protética 34
(MIGLIORANÇA, 2008)
Figura 18: Utilização de fresa tipo maxi-cut com 5 mm de diâmetro (a 36
mesma medida do terço coronal do implante) para modelar o
leito sobre a crista, possibilitando o melhor assentamento da
 fixação. (MIGLIORANÇA, 2008)
Figura 19: Instrumentação com broca esférica, a partir do leito sobre a 37
crista que foi confeccionado anteriormente. (MIGLIORANÇA,
2008)
Figura 20: Posicionamento Final do implante zigomático 37
(MIGLIORANÇA , 2008)
Figura 21: Vista oclusal do posicionamento Final do implante zigomático. 37
(MIGLIORANÇA, 2008)
Figura 22: Posicionamento da plataforma protética. (MIGLIORANÇA, 38
2008)
Tabela 1: Comparação das áreas de stress com a força vertical 21
Tabela 2 Comparação da área de stress com a força lateral 22
Tabela 3 Taxas de sucesso e insucesso 35
 10

1. INTRODUÇÃO

Atualmente houve um grande aumento nos tratamentos odontológicos

associados ao implante, tal acontecimento se deve a vários fatores, dentre eles:

o aumento da qualidade e da expectativa de vida da população, desempenho

insatisfatório das próteses removíveis quanto a mastigação e estabilidade,

aspectos psicológicos da perda dental e a previsibilidade a longo prazo, que as

próteses implantossuportadas vem apresentando (BRANEMARK et al., 2004).

Nesses últimos vinte anos temos uma ampla e detalhada documentação

de casos clínicos de pacientes, edêntulos ou parcialmente edêntulos, reabilitados

proteticamente através de implantes, cujos resultados mostram ser bastante

previsíveis e satisfatórios (BRANEMARK et al., 2004).

Atualmente, a fixação de implantes convencionais em pacientes com

maxila severamente atrófica ainda é um processo complicado, visto que muitas

vezes é impossível realizar tal procedimento sem a realização de enxerto ósseo,

cuja função é corrigir e normalizar a relação maxilo-mandibular, criando um

volume e uma qualidade óssea adequada.

Os enxertos do tipo autólogo ou homólogo normalmente são os materiais

de escolha para a solução desse problema (IGNÁCIO et al., 1996), já que é o

que apresenta maior poder osteogênico e, quando disponível, provavelmente é o

material de escolha (BOYNE, 1973; DUPOIRIEUX et al., 1994). Entretanto, os

autógenos têm as desvantagens de não serem inesgotáveis e a sua obtenção

exigir abordagem cirúrgica da área doadora, com todos os riscos inerentes de

 11

uma operação, tais como: perda excessiva de sangue, pneumotórax, infecção da

ferida, dor, parestesia, cicatrizes e dificuldade de movimentação (IGNÁCIO et al.,

1996; YAMAMOTO et al., 1993). Já no caso dos alógenos, os bancos de ossos

são apenas uma esperança para a vasta maioria dos cirurgiões, pois estão

disponíveis somente em grandes centros que disponham de estrutura necessária

(IGNÁCIO et al., 1996); além do que a eficiência dos enxertos ósseos alógenos

na implantodontia ainda não foi determinada cientificamente.

O procedimento de enxerto ósseo apresenta, inevitavelmente, um certo

componente de risco, uma vez que, além de demandar uma técnica cirúrgica

apurada, ele requer uma boa qualidade de tecido mole da região receptora e

excelente estado geral de saúde do paciente, pré-requisitos esses, que às vezes

mesmo presentes não garantem o sucesso do enxerto (BRANEMARK et al.,

2004).

Perante esse quadro de imprevisibilidade dos enxertos em maxilas

atróficas, Branemark e sua equipe passaram a aplicar em alguns centros de

pesquisas uma alternativa de tratamento conhecida como fixação zigomática

(BRANEMARK et al., 2004).

As fixações zigomáticas representam uma excelente alternativa de

tratamento para os casos de reabilitação de maxila atrófica; tendo em vista que o

paciente com uma cirurgia única terá seu trabalho concluído muito mais

rapidamente, com menos riscos e maior previsibilidade.

As cirurgias ablativas, rotineiramente aplicadas nos tratamentos de

tumores malignos que acometem a região dos maxilares, deixam seqüelas

estéticas acentuadas. Em algumas situações, as fixações zigomáticas são uma

 12

valiosa alternativa para alicerçar próteses bucomaxilofaciais, que reabilitam

estética e funcionalmente os pacientes, permitindo assim, uma reintegração

harmoniosa ao convívio social (JENSEN et al., 1992; WEISCHER et al., 1997).

O implante zigomático consiste na fixação de um implante de titânio, cujo

comprimento varia de 35 a 60mm, que possui sua porção cervical ancorada no

processo alveolar da maxila e a porção apical no corpo do zigoma (MORAES, et

al., 2001).

Como, muitas vezes, o implante fica com parte da sua extensão em

contato com a mucosa sinusal, dentro do seio maxilar, e aloja-se no corpo do

osso zigomático, o procedimento cirúrgico para a colocação de fixações

zigomáticas requer um cuidado especial. Desvios do ângulo de inserção podem

resultar em um ponto de travamento inadequado, oferecendo riscos a estruturas

tão nobres como a órbita (UCHIDA et al., 2001).

O sucesso das cirurgias para colocação de implantes está condicionado a

um planejamento, cuja função é fornecer detalhes sobre a quantidade e

qualidade óssea dos prováveis sítios de implante, e com isso determinar qual

técnica cirúrgica será utilizada.

 13

2. PROPOSIÇÃO

O objetivo desse trabalho é apresentar as diferentes variações da técnica

cirúrgica de implante zigomático, realizando uma análise comparativa destas.

 14

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1. Eficácia das Fixações Zigomáticas

A fixação zigomática foi inicialmente idealizada para o tratamento de

pacientes multilados, submetidos a procedimentos ressectivos maxilares, nos

quais resta somente a região maxilar, nasal e zigomática como zona de

ancoragem para a reabilitação protética oral ou facial (JENSEN et al., 1992;

WEISCHER et al., 1997).

PAREL et al. (2001), realizaram um estudo retrospectivo de 65 implantes

zigomáticos instalados em 27 pacientes (24 pacientes haviam sofrido

maxilectomia e 3 possuíam fenda palatina). Depois de 6 anos de realizada a

reabilitação protética, constatou-se que o índice de sucesso havia sido de 100%.

BRANEMARK et al. (2001) apresentaram um estudo com 165 pacientes

nos quais foram realizados enxertos onlay do tipo autógeno com simultânea

colocação de implantes. Todos os pacientes foram acompanhados por no

mínimo 2 anos, sendo que alguns tiveram acompanhamento por até 15 anos.

Após 10 anos de acompanhamento houve a perda de 20% dos implantes. A

recolocação de novos implantes foram indicados em 23% desses pacientes para

aliviar ou reduzir as complicações, porém o índice de sucesso dessa vez foi de

apenas 77%.

Diante desse quadro, Branemark resolveu realizar um estudo utilizando

implantes de fixação no zigomático como uma alternativa para os casos em que

 15

já houve uma perda de implante, ou então em casos de maxilas severamente

reabsorvidas que exigiriam uma quantidade muito grande de enxerto e

conseqüentemente acarretaria em uma maior morbidade ao paciente

(BRANEMARK et al., 2004)

A técnica original da fixação no zigomático foi descrita por BRANEMARK

em 1998, no qual ele apresentou casos clínicos de 164 fixações de zigomático

que foram acompanhados por dez anos, obtendo um índice de sucesso de 97%

(BRANEMARK, 1998 apud GIL et al., 2007).

BEDROSSIAN et al. (2002) realizaram 44 implantes zigomáticos e 80

implantes na região entre os pré-molares superiores em 22 pacientes. Depois de

34 meses, constatou-se 100% de sucesso nos implantes zigomáticos e 91,25%

nos implantes convencionais.

BRANEMARK et al. (2004) realizou um estudo no qual 52 implantes

zigomáticos e 106 implantes convencionais foram instalados em 28 pacientes.

Após 5 a 10 anos verificou-se um índice de sucesso de 94% nos implantes

zigomáticos e 73% nos convencionais.

MALAVEZ et al. (2004) avaliaram o índice de sucesso de 103 implantes

zigomáticos que foram inseridos em 55 maxilas atróficas. Após 6-48 meses de

acompanhamento dos implantes já em função mastigatória, não foi constatado

nenhum caso de encapsulamento fibroso do implante, e todos apresentavam-se

em função satisfatória.

HIRSCH et al. (2004) realizaram 124 implantes zigomáticos, dos quais

97,9% sobreviveram. Após um ano de realizada a reabilitação protética,

 16

verificou-se que 80% dos pacientes estavam satisfeitos com a prótese e 60%

não apresentavam inflamação na região periimplantar.

SCHIMIDT et al. (2004) realizaram uma análise retrospectiva de 9

pacientes que sofreram maxilectomia total ou parcial e que foram reabilitados

com implantes zigomáticos. A ressecção do maxilar ocorreu devido as seguintes

razões: tumor maligno da glândula salivar (n=2), carcinoma de células

escamosas (n=5), mucormicose maxilar (n=1) e maxila atrófica que sofreu

infecção secundária subperiostal na região do implante. Um total de 28 implantes

zigomáticos e 10 implantes Standard foram instalados para a reabilitação desses

pacientes. Seis implantes zigomáticos e 3 standard falharam, provavelmente

porque esses pacientes haviam sofrido radioterapia.

LANDES (2005) analisou, por 14-53 meses, 12 pacientes que sofreram

ressecção da maxila e que foram reabilitados proteticamente, somando um total

de 28 implantes zigomáticos e 23 implantes convencionais instalados. O índice

de sucesso obtido nesse estudo foi de 71%, concluindo-se, portanto, que os

implantes zigomáticos possibilitaram uma maior estabilidade protética,

proporcionando assim uma melhor estética, fonética, função mastigatória e

conseqüentemente uma melhor qualidade de vida.

BEDROSSIAN et al. (2006) realizaram um estudo no qual avaliaram o

índice de sucesso da reabilitação em carga imediata de 28 implantes zigomáticos

e 55 implantes convencionais instalados em 14 pacientes totalmente edêntulos.

Após um ano de acompanhamento verificou-se que o índice de sucesso foi de

100%. Com isso, concluiu-se que o uso de implantes zigomáticos associados a 4

implantes na região de pré-maxila é uma alternativa de tratamento bastante

 17

promissora para a reabilitação de maxilas atróficas sem a utilização de enxertos

e com função imediata da prótese.

PEÑARROCHA et al.(2007) apresentaram 21 casos de reabilitação de

maxilas atóficas com a fixação de 40 implantes zigomáticos e 89 implantes

convencionais. Segundo os autores, em um período de acompanhamento de 29

meses, houve um índice de sucesso de 100% dos implantes zigomáticos e

apenas dois implantes convencionais falharam.

URGELL et al. (2008) avaliaram 101 implantes zigomáticos que foram

instalados em 54 pacientes com maxilas severamente atróficas. O índice de

sucesso foi de 96,04%, além disso os pacientes relataram estarem satisfeitos

com o tratamento cirúrgico e protético.

3.2. Anatomia do Osso Zigomático

A fim de estudar a anatomia do osso zigomático, UCHIDA et al. (2001),

seguindo as descrições cirúrgicas de Branemark, realizaram medidas da maxila

e do zigoma em 12 cadáveres (n= 22 lados) da Universidade de Medicina de

Saga. Os cadáveres foram subdivididos em dois grupos: os de baixa estatura

(140cm a 159cm) e os de alta estatura (160cm a 180cm). Ele observou que um

implante zigomático de 3.75mm de diâmetro necessita de um osso zigomático de

pelo menos 5.75mm de espessura para que haja um bom travamento e

conseqüentemente a osseointegração. Por isso, o cirurgião deve ter muito

cuidado para evitar a exposição de roscas da fixação zigomática dos pacientes

de baixa estatura, já que estes apresentam um zigoma com espessura média de

 18

5,68mm. Com relação a inclinação do implante, verificou-se que uma angulação

menor ou igual a 43,8º aumenta o risco de perfuração da fossa infratemporal ou

da região lateral da maxila; agora se a inclinação for igual ou maior do que 50,6º

há o aumento do risco de perfuração do assoalho de órbita. A angulação do

implante deverá alterar de acordo com a estatura do paciente, pois de acordo

com essa pesquisa, aqueles de maior estatura deverão ter seus implantes

fixados com uma angulação menor, e aqueles de baixa estatura terão seus

implantes instalados em uma maior angulação.

Em outro estudo, RIGOLLIZZO et al. (2005) estudaram as variações e

padrões anatômicos do osso zigomático, estabelecendo uma estatística média

em relação à amostra para estabelecer os melhores pontos para ancoragem dos

implantes no referido local. Segundo a metodologia utilizada, é possível a

instalação de duas fixações zigomáticas, pois a área disponível para ancoragem

é suficiente para esse fim.

Em 2003, NKENKE et al., através de tomografia computadorizada e

histomorfometria, examinou 30 zigomáticos humanos; nos quais observou-se

que esse osso é bastante trabeculado, não sendo favorável para a instalação de

implantes. Porém, o sucesso dos implantes zigomáticos acaba ocorrendo devido

ao fato do implante ser longo e atravessar quatro porções de osso cortical.

Em 2005, KATO et al. realizaram uma pesquisa semelhante a essa

utilizando osso zigomático de cadáveres edêntulos, nos quais ele constatou que

a presença de um trabeculado ósseo mais largo e espesso na região apical da

fixação é que promove o travamento inicial do implante.

 19

3.3. Biomecânica do Implante Zigomático

Segundo BRANEMARK et al. (2001), as fixações zigomáticas devem

sempre estar associadas à no mínimo 2 implantes convencionais na região

anterior da maxila para um melhor desempenho biomecânico.

Em 2003, BOTHUR et al., apresentaram uma modificação da técnica

padrão de fixação zigomática para os casos de atrofia maxilar severa, em que

não há estrutura óssea o suficiente para a instalação de dois implantes

convencionais na região anterior; os autores indicaram, nesses casos, a

instalação de três implantes zigomáticos de cada lado da maxila (na região de 2º

molar, pré-molar e incisivo lateral). Entretanto, os autores afirmaram que apenas

duas fixações zigomáticas colocadas bilateralmente já seriam o suficiente.

BALSHI et al. (2003), apresentaram um caso clínico, no qual eles

demonstraram ser possível instalar dois implantes zigomáticos bilateralmente

associados a implantes convencionais na maxila anterior. Segundo o autor, isso

foi uma alternativa lógica para solucionar esse caso de maxila atrófica, já que a

paciente tinha um histórico de reabsorção de todo o enxerto de ilíaco.

Segundo BRANEMARK et al. (2004), em casos de extrema reabsorção da

maxila, na qual a parede entre o seio maxilar e a cavidade nasal é muito fina e o

enxerto ósseo é contra-indicado, uma alternativa de tratamento seria a instalação

de dois implantes zigomáticos de cada lado.

UJIGAWA et al. (2007) realizaram um estudo para analisar a distribuição

de forças do implante zigomático na estrutura cranioacial, Para isso utilizou-se

um sistema digital que cria estruturas craniofaciais em três dimensões. Nesse

 20

estudo comparou-se a distribuição das forças em implantes zigomáticos

associados ou não com implantes convencionais. Quando o implante zigomático

está associado a implantes convencionais o stress não se concentra ao redor do

osso zigomático, sendo então distribuído por toda a maxila. Já no caso em que

não há a associação com implantes convencionais, a região de stress acaba se

concentrando no osso zigomático e no próprio implante, tanto na região de união

com o abutment quanto no meio do corpo do implante. Durante a mastigação, o

stress é suportado principalmente pelo osso zigomático, que transfere essa força

através da crista infra-zigomática para a região do processo frontal e temporal do

zigomático. Conclui-se, portanto, que nos casos em que há a associação do

implante zigomático com implantes convencionais há uma melhor distribuição

das forças.

Força vertical Força lateral

Fig. 1. Simulação da distribuição das forças mastigatórias quando o Implante Zigomático está
associado a implantes convencionais (UJIGAWA et al., 2007)
 21

Força vertical Força lateral

Fig. 2. Simulação da distribuição das forças mastigatórias quando há apenas o Implante

Zigomático (UJIGAWA et al., 2007)

Tabela 1. Comparação das áreas de stress com a força vertical (UJIGAWA et al. (2007).
A coluna Azul representa o modelo de implante zigomático associado com implantes
convencionais.
A coluna vermelha representa o modelo que contém apenas implante zigomático
 22

Tabela 2: Comparação da área de stress com a força lateral (UJIGAWA et al., 2007).
A coluna Azul representa o modelo de implante zigomático associado com implantes
convencionais.
A coluna vermelha representa o modelo que contém apenas implante zigomático

3.4. Presença de Implantes Atravessando a Região do seio Maxilar

Como no processo de levantamento do seio maxilar, o implante

zigomático necessita que sejam realizados exames pré-operatórios da região do

seio maxilar para que seja confirmado a ausência de qualquer infecção ou

patologia no local. De acordo com PETRUSON (2004), a presença de implantes

atravessando a membrana sinusal parece não causar reações inflamatórias na

região, quando esta se encontra saudável.

NAKAI et al. (2003), realizaram a tomografia computadorizada dos

pacientes (n=9) que haviam instalado implantes zigomáticos (n=15) há seis

meses, constatando que nenhum seio maxilar apresentava sinusite.

PETRUSON (2004) avaliou, através de sinuscopia, 14 pacientes que

apresentavam implantes convencionais ou zigomáticos atravessando a região do

seio maxilar ou fossa nasal. Segundo o autor, nenhum caso apresentava sinais
 23

de inflamação ou secreção ao redor da mucosa nasal e sinusal. Em alguns

casos, os implantes encontravam-se cobertos pela mucosa, enquanto que em

outros, os implantes estavam somente parcialmente cobertos pela mucosa, mas

mesmo nesses casos a mucosa apresentava-se normal.

Entretanto, em alguns casos o paciente com implante zigomático pode

contrair uma infecção no trato respiratório, que pode obstruir os óstios maxilares,

causando uma sinusite. Esta por sua vez, pode se tornar crônica, sendo então,

necessário uma intervenção cirúrgica para restaurar a ventilação dos seios

maxilares (PETRUSON, 2004).

3.5. Técnica cirúrgica de Branemark

A técnica cirúrgica original de branemark foi primeiramente descrita em

1998, quando BRANEMARK publicou um artigo no qual ele relata a instalação de

164 implantes zigomáticos com um acompanhamento de 10 anos, apresentando

um índice de sucesso de 97% (GIL et al., 2007). Para descrever esta técnica,

usou-se como referência o artigo de BRANEMARK et al. (2004), por este ser

uma publicação mais atual da técnica original.

Primeiramente realiza-se uma incisão na vestibular, similar a uma incisão

para Le Fort I, na região dos primeiros molares. Quando um enxerto simultâneo

está planejado para a região anterior, a incisão deve ser extendida mais para

vestibular, próximo aos lábios para que haja um tecido mucoperiostal mais

espesso para recobrir o enxerto.

 24

Uma pequena incisão relaxante é realizada no sentido palatino para que

seja possível uma melhor exposição da crista alveolar, assim como do palato

duro. A mucosa nasal é dissecada, a fim de proporcionar uma melhor

visibilidade, favorecendo a compreensão dos detalhes da anatomia local.

Fig 3 - Incisão na vestibular, similar a uma incisão para Le Fort I, na região dos primeiros

molares (BRANEMARK, et al., 2004).

Em seguida, a dissecção deve ser extendida até a crista infrazigomática,

para isso, o nervo infra-orbitário deverá ser localizado e a região zigomática é

exposta. Normalmente, algumas fibras do músculo masseter acabam tendo que

ser cortadas, para que seja possível a exposição da parte anterior do arco

zigomático. Feito isso, a dissecção deve possibilitar a localização da incisura

posterior do osso zigomático.

Com o auxílio de uma broca esférica, uma janela de aproximadamente 5 x

10mm é aberta na região súpero-lateral da parede anterior da maxila,

acompanhando o pilar zigomático. Feito isso, descola-se a membrana sinusal na

área correspondente ao trajeto do implante no interior do seio maxilar. A janela

 25

óssea deverá permitir a visualização da parte interna do zigoma, onde a fixação

fará a sua ancoragem. Para melhorar a visualização no interior do seio maxilar,

pode-se colocar no seu interior uma gaze embebida com adrenalina por alguns

minutos; desta forma evita-se o sangramento.

Fig 4 – Posicionamento da janela óssea na parede anterior da maxila (BRANEMARK, et

al., 2004).

Preparado a janela, inicia-se a confecção do alvéolo cirúrgico. Com uma

broca esférica de 2,9mm de diâmetro, inicia-se uma perfuração na porção

palatina do osso alveolar, adentrando o teto do seio maxilar.

Com a broca espiral de 2,9mm de diâmetro, faz-se a perfuração completa

transfixando o zigoma até a sua emergência externa. Com o uso do afastador na

região do processo zigomático, é possível proteger os tecidos moles de danos

com a broca.

Em seguida uma broca piloto de 3,5mm de diâmetro é utilizada para

alargar o alvéolo confeccionado. Para evitar que a broca piloto desvie da direção

planejada, esta apresenta uma ponta não cortante de 2,8mm de diâmetro.

 26

Fig 5 – Passagem da broca espiral de 2,9mm (BRANEMARK, et al., 2004).

A preparação do alvéolo é seguida pelo uso da broca espiral de 3,5mm

que apresenta a ponta cortante. Com o auxílio de uma sonda milimetrada,

confere-se a profundidade obtida.

Devido ao risco de alargamento excessivo do alvéolo, o Countersink de

4mm só é usado quando o osso palatino é espesso ou denso. Durante toda a

preparação do alvéolo com as brocas é necessário o uso de irrigação externa

com soro.

O implante zigomático é então inserido lentamente, de forma que a sua

porção apical atravesse todo o osso zigomático, e a porção cervical fique

ancorada na crista alveolar. Por fim, o montador é removido e o cicatrizador é

instalado.

A sutura deve ser realizada em planos, para que os músculos sejam

reposicionados adequadamente, evitando-se assim a formação de espaços

 27

vazios na região retrozigomática. A submucosa deve ser suturada de forma que

a janela confeccionada seja totalmente recoberta.

3.6. Técnica Cirúrgica de Stella (Técnica da Fenda Sinusal)

Diante de um grande índice de sucesso do implante zigomático, os

autores STELLA & WARNER (2000), decidiram realizar algumas modificações na

técnica original de BRANEMARK (1998), a fim de simplificar a instalação do

implante.

De acordo com STELLA & WARNER (2000), a incisão é realizada de um

túber ao outro em cima da crista do rebordo. Em seguida, uma relaxante vertical

de aproximadamente 1cm é feita bilateralmente na extensão posterior da incisão.

Com o auxílio de um elevador de periósteo, a tradicional exposição Le Fort I é

realizada, porém nesta técnica o descolamento é realizada somente até a base

da borda piriforme, subindo até a direção da região inferior ao nervo infraorbitário

e contornando a porção inferior do corpo do zigoma; enquanto que na técnica de

Branemark a dissecção é realizada até a borda superior do arco zigomático para

que seja possível a realização da antrostomia.

 28

Fig 6. A incisão é realizada sobre a crista do rebordo, seguindo de uma tuberosidade a

outra (STELLA & WARNER, 2000)

Fig 7. O lado esquerdo mostra o descolamento realizado pela técnica de Stella, enquanto

que o lado direito caracteriza o descolamento realizado pela técnica de Branemark (STELLA &

WARNER, 2000).

Com o auxílio de uma broca 703, confecciona-se um furo atravessando o

osso e a cavidade sinusal na extensão superior do contorno do corpo do zigoma.

 29

A sonda medidora de profundidade, a qual possui um pequeno gancho em sua

extremidade, é colocada no furo realizado pela broca para simular a angulação

do implante. Feito isso, um segundo furo é confeccionado sob a linha de

angulação do implante, a 5mm acima da crista do rebordo. Obtidos esses dois

pontos, uma fenda é confeccionada de forma a uni-los em linha reta.

Fig 8. A sonda medidora de

profundidade do implante está inserida
no interior do buraco, permitindo a
simulação da angulação do
implante(STELLA & WARNER, 2000).

Fig 9. Imagem da fenda sinusal

(STELLA & WARNER, 2000).

A região superior da fenda extende-se a região do corpo do zigoma, onde

um sólido osso é encontrado. Já na região inferior da fenda, temos a proximidade

do assoalho do seio maxilar. Essa fenda é confeccionada diretamente sobre o

osso, sem haver a preocupação de comprometer a membrana sinusal. Em casos

 30

de maxilas extremamente atróficas, o autor recomenda que seja deixado

aproximadamente 5mm de osso da parede lateral da maxila intacto na região

inferior da fenda. Essa fenda é na realidade uma pequena antrostomia que

servirá de orientação para as brocas do implante. Acompanhando o alinhamento

da fenda, uma pequena marcação é realizada com uma broca esférica na região

da crista do rebordo, a qual indicará o ponto por onde as brocas irão iniciar a

perfuração, além de apresentar a localização do abutment. Nessa técnica, o

abutment fica localizado exatamente sobre a crista do rebordo na região do

primeiro molar.

A perfuração é iniciada com a broca 2.9mm, que por sua vez deverá ter a

sua trajetória no centro da fenda que foi confeccionada anteriormente. A broca

deverá avançar superiormente através da junção da borda lateral da órbita com o

arco zigomático. Seguindo o mesmo percurso da broca 2.9mm, é se passado a

broca piloto 3.5mm e a broca 3.5mm.

Com o auxílio da sonda medidora de profundidade, verifica-se o real

tamanho do preparo para que assim seja possível a seleção do implante

adequado. No momento da instalação do implante é possível visualizar que ele

fica atracado em todas as paredes da fenda, e algumas vezes é até possível

observarmos o implante entrando no corpo do zigoma. Para assegurar uma

adequada angulação da plataforma do implante existe um aparelho rosqueador

hexagonal que é colocado sobre o monta-implante que permite orientar a

posição da plataforma do implante zigomático enquanto está se realizando as

últimas voltas do implante para o travamento.

 31

Fig 10. Posicionamento do implante

zigomático na técnica de STELLA
(STELLA & WARNER, 2000).

Fig 11. Posicionamento do implante

zigomático, no ponto de vista palatino.
Observe o posicionamento da
plataforma exatamente sobre a crista
do rebordo (STELLA & WARNER,
2000).

3.7. Técnica Cirúrgica de Migliorança

Segundo MIGLIORANÇA et al (2006), é possível e viável posicionar a

plataforma do implante zigomático mais próxima do rebordo alveolar, sem, no

entanto, passar pela região do seio maxilar, como proposto pela técnica de

Stella. Sendo assim, MIGLIORANÇA et al (2006), propõem uma modificação na

técnica cirúrgica de Stella para a instalação dos implantes zigomáticos.

 32

O acesso cirúrgico é igual ao da Técnica de Branemark. A diferença

primordial é que a seqüência de fresagens ocorre totalmente fora da região

interna do seio maxilar.

Feito o descolamento do retalho, inicia-se a fresagem com broca esférica,

realizando-se uma marcação que irá definir a trajetória da broca de 2,9mm, a

qual deve penetrar pela vertente palatina do rebordo, emergindo por vestibular,

externamente ao seio maxilar, até atingir o corpo do osso zigomático.

Fig.12. Instrumentação com broca

esférica, penetrando pela vertente palatina
do rebordo, emergindo por vestibular,
externamente ao seio maxilar, até atingir o
corpo do osso zigomático.
(MIGLIORANÇA,2008)

A broca esférica deverá ultrapassar a camada cortical da incisura do osso

zigomático, em seguida, com o auxílio da sonda milimetrada, determina-se o

comprimento da fixação zigomática, que deverá ser 2mm aquém da incisura.

Fig. 13. Leito de instrumentação

realizado pela broca esférica
(MIGLIORANÇA, 2008)
 33

Em seguida, o leito ósseo é alargado usando as brocas: Twist 2,9 mm,

broca piloto 3,5mm e broca Twist 3,5mm.

Fig. 14. Instrumentação com broca Twist

2,9 mm (MIGLIORANÇA, 2008)

O posicionamento final da plataforma das fixações é o mais próximo

possível da crista do rebordo, idealmente na região de primeiro molar.

Fig. 15. Instalação da fixação Zigomática,

utilizando-se uma chave manual para
determinação do melhor posicionamento
protético (MIGLIORANÇA, 2008)
 34

Fig. 16. Vista lateral do posicionamento final do

implante zigomático (MIGLIORANÇA, 2008)

Fig.17. Vista oclusal do posicionamento

da plataforma protética (MIGLIORANÇA,
2008)

Segundo o autor, através dessa técnica, 98% das reabilitações são

realizadas com carga imediata (MIGLIORANÇA, 2008).

De 1999 a 2007, Migliorança e sua equipe instalaram 982 fixações

zigomáticas, destas, 25 foram perdidas, resultando em uma taxa cumulativa de

sucesso de 97,45%. A tabela abaixo mostra o histórico reabilitador de

Migliorança e sua equipe, com o número de fixações instaladas em cada ano, a

técnica de instalação utilizada,e as taxas de sucesso e insucesso obtidos em

cada técnica (MIGLIORANÇA, 2008)

 35

Tabela 3: Taxas de sucesso e insucesso

MIGLIORANÇA (2008)

3.8. Técnica Cirúrgica Migliorança Modificada

Segundo MIGLIORANÇA (2008), em março de 2003 ele realizou uma

cirurgia em um paciente do sexo masculino (56 anos) para a instalação de

implantes convencionais e fixações zigomáticas superiores. Aguardou 5 meses

para a reabertura e confecção da prótese fixa. Na consulta de controle, 3 meses

após de instalado a prótese, foi-se constatado radiograficamente uma

reabsorção óssea no rebordo remanescente ao redor da região cervical da

fixação zigomática direita. Clinicamente a fixação apresentava certa mobilidade

no nível do rebordo, porém, a porção apical da fixação encontrava-se

osseointegrado. O autor decidiu, então, proservar o caso clínico, não observando

nenhuma alteração sigificativa. Com isso o autor concluiu, que se os implantes

zigomáticos estiverem esplintados com outros implantes, não haveria a

necessidade de dupla ancoragem do implante zigomático.

 36

Nesta técnica, não há a necessidade de ancoragem na maxila, nem de

realização de janelas ou canaletas de orientação. Sua indicação precisa é para

casos de extrema reabsorção óssea, visando sempre o melhor posicionamento

protético possível.

Definido o ponto de colocação do implante, utiliza-se a broca esférica para

fazer um nicho ou um leito sobre a crista do rebordo. Sobre este nicho repousará

o pescoço da fixação zigomática. Em direção ao osso zigomático, com esta

mesma broca esférica, realiza-se a perfuração inicial do mesmo, como nas

técnicas anteriores, alarga-se o leito ósseo sucessivamente usando as brocas

seqüenciais: Twist 2,9 mm, Piloto 3,5 mm, Twist 3,5 mm sempre tomando o

cuidado de mantê-las apoiadas à parede externa do seio maxilar e à crista do

rebordo. Antes da instalação do implante, pode-se modelar o leito sobre a crista

com o auxílio de uma fresa maxi-cut, para que a fixação seja melhor assentada.

Fig.18. Utilização de fresa tipo maxi-cut

com 5 mm de diâmetro (a mesma
medida do terço coronal do implante)
para modelar o leito sobre a crista,
possibilitando o melhor assentamento da
fixação. (MIGLIORANÇA, 2008)
 37

Fig.19. Instrumentação com broca

esférica, a partir do leito sobre a crista
que foi confeccionado anteriormente.
(MIGLIORANÇA, 2008)

Fig.20. Posicionamento Final do implante

zigomático. (MIGLIORANÇA, 2008)

Fig.21. Vista oclusal do

posicionamento Final do implante
zigomático. (MIGLIORANÇA, 2008)
 38

Fig.22. Posicionamento da
plataforma protética.
(MIGLIORANÇA, 2008)

O primeiro caso de reabilitação com a técnica MIgliorança Modificada

realizada pelo autor foi em 15 de dezembro de 2005. Até o momento, 18 casos

foram realizados e controlados, totalizando 38 fixações zigomáticas instaladas

nesta técnica. Dos 38 instalados, dois foram perdidos, ambos no mesmo

paciente, reabilitado com 4 implantes zigomáticos; a perda se deu por uma

infecção local. Resultando em um índice de sucesso de 94,73%. Todos os

implantes realizados por essa técnica receberam carga imediata.

 39

4. DISCUSSÃO

Na técnica cirúrgica preconizada por Branemark é indicado a confecção

de uma janela na parede anterior da maxila para que seja possível uma melhor

visualização da angulação e posição do implante zigomático. Entretanto, em uma

maxila atrófica, muitas vezes, uma janela óssea pode comprometer ainda mais o

suporte ósseo do alvéolo dental remanescente. Outro problema que

encontramos na técnica de Branemark é a posição final do implante zigomático

na cavidade bucal; já que este acaba emergindo na região palatina da crista

alveolar. Com isso, a prótese acaba tendo que ser confeccionada com um

cantilever na posição palatinizada do implante até a superfície oclusal; o que

muitas vezes compromete a configuração da prótese, causando incômodos ao

paciente tanto na fonética quanto na higienização (STELLA & WARNER, 2000).

Entretanto segundo BRANEMARK et al. (2004) e URGELL et al. (2008), a

posição palatinizada do implante não foi motivo de queixa de nenhum paciente,

inclusive a maioria deles só notou a posição do implante quando foram

questionados.

O maior problema da plataforma do implante zigomático ficar mais

palatinizado é a dificuldade de higiene que ele proporciona, como foi constado

em diversas pesquisas que é na porção palatina do implante zigomático que há

maior depósito de placas (AL-NAWAS et al., 2004, NAKAI et al., 2003, HIRSCH

et al., 2004).
 40

Em 2004, AL-NAWAS et al. avaliaram o tecido periodontal de 37 implantes

zigomáticos, instalados através da técnica de Branemark. Foi-se constatado que

45% dos implantes zigomáticos instalados apresentavam periimplantite.

Por tanto, segundo AL- NAWAS et al (2004), a posição palatinizada do

implante propicia o desenvolvimento de periimplantite ou hiperplasia gengival,

podendo assim, ocorrer a reabsorção óssea da região palatina, e

consequentemente o desenvolvimento de uma fístula oroantral que poderá, por

sua vez, ocasionar a perda do implante.

Segundo STELLA & WARNER (2000), a sua técnica cirúrgica proporciona

um menor desconforto pós-operatório ao paciente, já que nela há uma menor

dissecção dos tecidos. Além disso, ao eliminar a necessidade de confecção de

janela na região do seio, o tempo cirúrgico diminui, há uma maior proservação do

remanescente ósseo e conseqüentemente uma maior superfície de contato entre

osso-implante.

Contudo, BOYES–VARLEY et al. (2003), contestam esta técnica,

afirmando que ela não permite uma visualização direta do ponto de acesso do

implante no corpo do zigoma, podendo ainda ocasionar alguma perfuração na

parede posterior do seio pela visibilidade limitada. Sendo assim, os autores

apresentam uma modificação no acesso cirúrgico da técnica de Branemark, para

que assim haja uma menor morbidade ao paciente, mas ao mesmo tempo uma

boa visibilidade do campo operatório. O acesso cirúrgico poderia ser realizado

sobre a crista alveolar, estendendo até 1 cm da tuberosidade maxilar; em

seguida, uma relaxante vertical de 1,5 cm é realizada bilateralmente na região de

2º molar; feito isso, uma segunda relaxante é confeccionada na região da

 41

espinha nasal, afim de facilitar a mobilização do tecido até a margem infra-

orbitária. Esse tipo de acesso cirúrgico permite também, a exposição de apenas

hemi-maxila, nos casos de implante zigomático unilateral.

Além disso, BOYES–VARLEY et al. (2003), sugerem o uso de implantes

zigomáticos com a inclinação da cabeça em 55º, para que assim seja reduzido

em até 20% o cantilever protético. Segundo os autores, a angulação da cabeça

do implante deve ser determinada de acordo com o formato facial do paciente, se

ele é longo e fino ou pequeno e largo.

Mas o mais vantajoso na técnica de Stella é que o implante acaba

apresentando uma angulação mais vertical com relação ao plano coronal, com

isso o implante acaba se localizando exatamente sobre a crista alveolar da

região de primeiro molar, facilitando assim, a confecção da prótese.

PEÑARROCHA et al. (2005) acompanhou de 12 a 18 meses dez

implantes zigomáticos que foram realizados com a técnica de Stella. Segundo

ele, o posicionamento da plataforma protética realmente fica melhor quando

comparada à técnica de Branemark, entretanto, em casos de extrema atrofia

marginal da crista alveolar e de acentuada concavidade da anatomia local da

maxila, não é possível instalarmos o implante zigomático sobre a crista alveolar

tendo que, portanto, deslocá-lo para uma região mais palatinizada; como acabou

ocorrendo em duas fixações zigomáticas.

Segundo NARY et al. (2008), é possível e viável posicionar a plataforma

do implante zigomático próxima à crista do rebordo alveolar, permitindo melhor

emergência do parafuso protético em relação à superfície oclusal. Porém, não

necessariamente o implante zigomático deverá permanecer parcialmente dentro

 42

do seio maxilar, como proposto pela técnica de Stella. Em alguns casos, ao

traçar uma linha imaginária do ponto de inserção eleito no rebordo até o ponto de

inserção do implante no corpo do zigoma, observa-se que a porção média do

implante, que estaria totalmente interna no seio maxilar se fosse usada a técnica

de Branemark, poderá ficar totalmente exteriorizada devido à presença de uma

concavidade típica em maxilas atróficas; assemelhando-se assim à técnica de

Migliorança.

FAZARD et al. (2006), BOTHUR et al. (2003) e NKENKE et al. (2003),

afirmam que o implante zigomático deve ter toda a sua porção cervical rodeada

por osso, para que assim, a sua longevidade seja maior. Pondo assim, em

questionamento o prognóstico de implantes instalados com a técnica de

Migliorança Modificada. Além disso, o estudo realizado por UJIGAWA et al.

(2007), mostra uma grande concentração da força mastigatória na porção média

do implante, com isso torna-se relevante analisar, se quando a porção cervical

não está envolvida por osso não há um comprometimento na biomecânica do

implante.

Em casos em que o paciente apresenta rebordo com grande atresia

transversal, a técnica de Stella sempre deve ser empregada, pois caso contrário,

a plataforma do implante poderá ficar muito palatinizada. Porém, essa técnica e a

técnica de Migliorança devem ser utilizados com cautela, pois a exposição de

roscas desde a região cervical, assim como em implantes convencionais, podem

predispor o paciente a fenestrações mucosas importantes (NARY et al., 2008).

Para um melhor resultado cirúrgico, NARY et al. (2008) e BOYES-

VARLEY et al. (2003), recomendam, independente da técnica cirúrgica

 43

selecionada, um amplo descolamento da região zigomática e a abertura do seio

maxilar, com o objetivo de proporcionar uma visualização direta do ponto de

entrada e saída da fixação, seu posicionamento no interior do seio e a

possibilidade de uma melhor irrigação das brocas que atuam no corpo do

zigoma.

Apesar das diversas técnicas cirúrgicas existentes, segundo NKENKE et

al. (2003), RIGOLLIZZO et al. (2005), BOYES-VARLEY et al. (2003), NARY et

al.(2008) , o maior obstáculo para a localização ideal do implante é a anatomia

óssea. Maxilas com grande concavidade vestibular e com atresia transversal

restringem os resultados obtidos nessas técnicas.

Por fim, o posicionamento do implante zigomático acaba sendo ditado por

três locais anatômicos distintos: a posição da sutura fronto-zigomática, o limite da

parede lateral do seio maxilar e a espessura da crista alveolar (BOYES-VARLEY

et al., 2003).

Portanto, quem define qual a melhor técnica a ser utilizada é a anatomia

óssea maxilar, a abertura bucal e o arco antagonista; pois uma das maiores

dificuldades é conseguir posicionar o contra-ângulo com brocas de até 60 mm

dentro da cavidade bucal (NARY et al., 2008).

 44

5. CONCLUSÃO

A partir desse trabalho, pode-se concluir que o que determina qual a

melhor técnica a ser utilizada é a anatomia óssea maxilar, a abertura bucal e o

arco antagonista.
 45

REFERÊNCIAS

1. AL-NAWAS B, WENEGER J, BENDER C, WAGNER W. Critical soft tissue

parameters of zygomatic implant. J Clin Periodontol. 2004; 31: 497-500.

2. BALSHI TJ, WOLFINGER GJ, PETROPOULOS VC. Quadruple Zigomatic

Implant Support for Retreatment of Resorbed Illiac Crest Bone Graft Transplant.
Implant Dent, 2003; 12(1): 47-53.

3. BEDROSSIAN E, STUPEL L, BECKELY M, INDERSANO T. The zygomatic

implant: preliminary data on treatment of severely resorbed maxillae. A clinical
report. Int J Oral Maxillofac Implants.2002; 17: 861-5.

4. BEDROSSIAN E, RANGERT B, STUMPEL L, INDRESANO T. Immediate

function with the zygomatic implant: A Grafteless solution for the patient with
mild to advanced atrophy of the maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;
21: 937-42.

5. BOTHUR S, JONSSON G, SANDAHL L. Modified technique using multiple

zygomatic implants in reconstruction of the atrophic maxilla: a technical note. Int
J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18 (6): 902-4.

6. BOYNE PJ. Induction of bone repair by various bone grafting materials. Hard
tissue growth, repair and remineralization. Ciba Found Symp., v.11, p.121, 1973.

7. BOYES-VARLEY JG, HOWES DG, LOWNIE JF, BLACKBEARD GA. Surgical

modifications to the Branemark zygomaticus protocol in treatment of the severely
resorbed maxilla: A clinical Report. Int J Oral Maxillofac Implants, 2003; 18: 232-
7.

8. BRANEMARK PI. Surgery and fixture installation. Zygomaticus fixture clinical

procedures (ed 1). Goteborg, Sweden:Nobel Biocare AB; 1998. p.1.

9. BRANEMARK PI, GRONDAHL K, WORTHINGTON P. Osseointegration and

autogenous onlay bone grafts: reconstruction of the edentulous atrophic maxilla.
Chicago: Quintessence, 2001.

10. BRANEMARK PI, GRONDAHL K, OHRNELL LO, NILSSON P, PETRUSSON B,

SVENSSON B, et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of
the maxilla: technique ad long term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hando
Surg. 2004; 34:70-85.
 46

11. DUPOIRIEUX, L.; COSTES, V.; JAMMET, P.; SOUYRIS, F. Experimental study
on demineralized bone matrix (DBM) and coral as bone graft substitutes in
maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg., Philadelphia, v.23, n.6, pt.2,
p.395-398, Dec.,1994.

12. FAZARD P, ANDERSSON L, GUNNARSSON S, JOHANSSON B. Rehabilitation

of severely resorbed maxillae with zygomatic implants: An evaluation of implant
stability, tissue conditions, and patients’ opinion before and after treatment. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2006; 21:399-404.

13. GIL SG, DIAGO MP, MARTINEZ JB, BOWEN EM. Rehabilitation of severely
resorbed maxillae with zygomatic implants: an update. Med Oral Patol Cir Bucal
2007; 12:E216-20.

14. HIRSCH JM, ÖHRNELL LO, HENRY P, ANDREASON L, BRANEMARK P,

CHIAPASCO M, et al. A clinical evaluation of the zygoma fixture: one-year follow-
up at 16 clinics. J Oral Maxillofac Surg.2004; 62: 22-9.

15. IGNÁCIO H, MAZZER N, BARBIERI CH, CHIERICI G. Estudo sobre a

aplicabilidade médica da poliuretana derivada da mamona. Resenha Ortopédica,
no6, ano 2, 1996.

16. JENSEN OT, BROWND C, BLACKER J. Nasofacial orotheses supported by

osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992, v.7, p.203-11.

17. KATO Y, KIZU Y, TONOGI M, IDE Y, YAMANE GY. Internal structure of

zygomatic bone related to zygomatic fixture. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Sep;63
(9):1325-9

18. LANDES CA. Zygoma implant-supported midfacial prosthetic rehabilitation: a 4

year follow-up study including assessment of quality of life. Clin Oral Implant
Res. 2005; 16:313-25

19. MALAVEZ C, ALBARCA M, DURDU F, DAELEMANS P. Clinical outcome of 103

consecutive zygomatic implants: 6- 48 months follow up study. Clin Oral Impl Res
2004; 15: 18- 22.
 47

20. MIGLIORANÇA, RM. Reabilitando maxilas atróficas edêntulas sem enxertos

Ósseos. Ed Quintessence 2008.

21. MIGLIORANÇA R, ILG JP, SERRANO AS, SOUZA RP, ZAMPERLINI MS.
Exteriorização de fixações zigomáticas em relação ao seio maxilar: uma nova
abordagem cirúrgica. Implant News. 2006; v 3 (1): 30-5.

22. MORAES EJ, MACHADO AN, GONÇALVES A. Implante zigomático: relato de

um caso clínico. Rev Bras Implant.2001; Out-Dez; p 20-1.

23. NAKAI H, OKAZAKI Y, UEDA M. Clinical application of zygomatic implants for

rehabilitation of the severely resorbed maxilla: a clinical report. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2003; 18:566-70.

24. NARY HF, PADOVAN LEM. Fixação Zigomática uma alternativa para
reabilitação de maxilas atróficas. Ed Santos 2008.

25. NKENKE E, HAHN M, LELL M, WILTFANG J, SCHULTZE-MOSGAU S, STECH

B, RADESPIEL-TRÖGER M, WILHELM F. Anatomic site evaluation of the
zygomatic bone for dental implant placement. Clin Oral Impl Res. 2003; 14:72-9.

26. PAREL SM, BRANEMARK PI,OHRNELL LO, SVENSSON B. Remote implant

anchorage for rehabilitation of maxillary defects. J Prosthet Dent. 2001; 86: 377-
81

27. PEÑARROCHA M, URIBE R, GARCIA B, MARTÍ E. Zygomatic implants using

the sinus slot technique: clinical report of a patient series. Int J Oral Maxillofac
Implants. 2005; 20:788-92.

28. PEÑARROCHA M, GARCÍA B, MARTÍ E, BORONAT A. Rehabilitation of

severely atrophic maxillae with fixed implant-supported prostheses using
zygomatic implants placed using the sinus slot technique: clinical report on a
series of 21 patients. Int J oral Maxillofac Implants.2007; 22: 645-50.

29. PETRUSON B. Sinuscopy in patients with titanium implants in the nose and
sinuses. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004; 38:86-93.

30. RIGOLLIZZO M, CAMILLI JA, FRANCISCHONE CE, PADOVANI CR,

BRANEMARK PI. Zigomatic bone: anatomic bases for osseointegrated implant
anchorge. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20:441-7.

31. SCHMIDT BL, POGREL MA, YOUNG CW, SHARMA A. Reconstruction of

extensive maxillary defects using zygomaticus implants. J Oral Maxillofac Surg.
2004,62:82-9, suppl 2.
 48

32. STELLA JP, WARNER MR. Sinus Slot Technique for Simplification and Improved
Orientation of Zygomaticus Dental Implants: A Technical Note. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2000; 15: 889-93.

33. UCHIDA Y, GOTO M, KATSUKI T, AKIYOSHI T. Measurement of the maxilla and

zygoma as an aid in installinig zygomatic implants. J Oral Maxillofac Surg. 2001;
59:1193-8.

34. UJIGAWA K, KATO Y, KIZU Y, TONOGI M, YANAME GY. Three-dimensional

finite elemental analysis of zygomatic implants in craniofacial structures. Int J
Oral Maxillofac Surg. 2007 Jul;36 (7): 620-5.

35. URGELL PI, GUTIÉRREZ VR, ESCODA CG. Rehabilitation of atrophic maxilla: a
review of 101 zygomatic implants. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; Jun 1;
13(6):E:363-70.

36. WEISCHER T. SCHETTLER D. MOHR C. Titanium implants in the zygoma as

retaining elements after hemimaxillectomy. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;
2: 211-4.

37. YAMAMOTO, T.T.; KAWAKAMI, M.; SAKUDA, M. Defects of the rat premaxilla
as a model of alveolar clefs for testing bone-inductive agents. J Oral Maxillofac
Surg., Philadelphia, v.51, n.8, p.887-891, Aug., 1993.