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SUMAAIO
SEMERGEN
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REVISIÓN
TABLA I
Datos descriptivos de los estudios epidemiológicos prospectivos
Estudio Personas-Año Duración ♦ N♣ Sexo Edad ©
En 1984 se publica el Estudio Gothenburg (11), en el que coronaria independiente de otros FFR aceptados y con un
se determinó fibrinógeno, presión arterial (PA), colesterol impacto relativo comparable a PA, obesidad, tabaquismo y
total y presencia o no de hábito tabáquico. Tras un segui- diabetes mellitus (DM). El fibrinógeno fue también un FR
miento medio de 13 años y medio, se habían producido 92 para el ictus en mujeres, pero no en hombres. Los auto-
casos de IM, 37 ictus y 60 muertes por causas no CV. El res concluyen indicando que el fibrinógeno debe ser
análisis de variable única identificó al hábito tabáquico, incluido entre los FFRCV que deben ser buscados.
colesterol y fibrinógeno como FR de infarto de miocardio En Caerphilly y Speedwell se realizó el estudio que lleva
mientras PA y fibrinógeno eran FR de accidente cerebro- el nombre de dichas ciudades (15) y cuyos resultados
vascular (ACV). mostraron que las concentraciones altas de fibrinógeno se
Sin embargo, en la evaluación por análisis de variables comportan como un FR independiente de otros FFR de
múltiples, la asociación estadísticamente significativa sólo CI, comparable si no mayor, que otros como colesterol
permanecía en el caso de accidente cerebrovascular. total, PA o índice de masa corporal (IMC).
El estudio ha sido recientemente ampliado a un segui- El estudio PROCAM (Prospective Cardiovascular
miento de 21 años (12), habiéndose detectado 119 IM, 81 MünsterStudy) (16) examinó hombres sin historia de IM ni
ACV y 333 muertes por otras causas. De nuevo el fibri- ACV. A lo largo de 2 años de seguimiento se diagnostica-
nógeno aparece asociado positivamente a enfermedad ron 15 procesos cardiovasculares; 10 de ellos tenían el
coronaria en el análisis de variable única, mientras que el fibrinógeno en el terfil superior. El estudio se amplió
de variables múltiples se asocia de forma estadísticamen- posteriormente a 2.817 hombres, también seguidos
te significativa con ACV y mortalidad total. durante 2 años. Se observaron 55 pacientes con cardio-
El estudio Leigh (13) se publica en 1985. Es un estudio patía coronaria, de los cuales 29 tenían el fibrinógeno en
sobre un número de hombres pequeño inicialmente libres el tertil superior, mientras 10 lo tenían en el inferior.
de enfermedad coronaria. Tras un seguimiento medio de El conjunto de los estudios descritos eran altamente
7,3 años, se registraron 40 casos de IM. El fibrinógeno fue sugestivos, pero también mostraban algunas debilidades.
positivamente correlacionado con su incidencia. En pacien- Por fuerza, dada su “antigüedad”, la mayoría de los estu-
tes hipertensos, la incidencia fue 6 veces superior cuando dios descritos o no consideraban el LDL en sus modelos
las concentraciones de fibrinógeno fueron mayores de 3,5 de variables múltiples o cuantificaban su valor por méto-
g/l, comparada con la subpoblación con valores menores. dos inadecuados. Como el LDL es uno de los más fuertes
El décimo informe bianual de la población de Framingham, predictores de enfermedad coronaria reconocidos actual-
publicado en 1987 por Kannel y cols. (14) (uno de los mente, los resultados anteriores podrían haber sobresti-
pocos estudios que incluye mujeres), constató tras un mado el poder predictivo del fibrinógeno.
seguimiento de 14 años, que el riesgo de padecer enfer- Por ello, el estudio GRIPS (Göttingen risk, incidence
medades CV en hombres y mujeres aumenta en función and prevalence study) (17) publicado en 1992 intenta
de las concentraciones de fibrinógeno. obviar esta circunstancia. Es un estudio prospetivo de
El efecto era más pronunciado en varones jóvenes, cohortes sobre hombres libres de enfermedad CV. Tras 5
quedando también demostrado ser un FR de enfermedad años de seguimiento se habían producido 107 IM. El fibri-
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El fibrinógeno se halla elevado en sujetos con sobre- Las mujeres que toman anovulatorios tienen cifras de
peso y es proporcional al espesor del pliegue cutáneo (34, fibrinógeno incrementadas (49).
36). La normalización del sobrepeso se acompaña de una
reducción en la concentración sérica de fibrinógeno (37). Baja higiene dental
El fibrinógeno se correlaciona con la mayoría de los Factores que disminuyen las concentraciones plas-
parámetros lipídicos. Así, las concentraciones plasmáticas máticas de fibrinógeno
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TABLA II
Determinantes más importantes de la concentración plasmática de fibrinógeno
Factores que incrementan el fibrinógeno Factores que disminuyen el fibrinógeno
Modificada de Ernst60.
Por otro lado, se cree que es la AE la iniciada por una nocidos, así como si su potencial aterogénico es depen-
injuria vascular (55) que pone en marcha una cadena que diente de la molécula misma y sus concentraciones he-
conduce a una elevación de interleukina 1 y 6 (56), las cua- máticas, o más bien es dependiente de alteraciones ge-
les tienen relevancia no sólo en el desencadenamiento de la néticas de la molécula o de sus modificaciones
respuesta de fase aguda sino también en el proceso ateros- catabólicas (sistema fibrinolítico) y productos de degra-
cleroso, provocando un aumento de la actividad procoagu- dación (Tabla III). El fibrinógeno influye fuertemente en
lante endotelial además de favorecer la adhesión de leucoci- la hemostasia, hemorreología, agregación plaquetar y
tos al endotelio (57), en particular monocitos (58). función endotelial (1). Un estado de hipercoagulabilidad
Desencadenan también un aumento de la actividad mitótica podría favorecer la aterotrombosis intravascular, ya que
de las células musculares lisas (59), y favorecen la producción el proceso de la coagulación se inicia mediante la actua-
del factor activador de las plaquetas y endotelina, ambos ción de la trombina sobre la molécula de fibrinógeno
potentes vasoconstrictores. Todos estos factores podrían que se insolubiliza mediante la liberación de los fibrino-
tener un importante papel en el proceso ateroscleroso y sus péptidos A y B, iniciada la formación y monómeros y dí-
subsiguientes manifestaciones clínicas isquémicas. Sin embar- meros de fibrina que por aposición forman la trama ini-
go, la hipótesis de que una lesión mínima vascular capaz de cial de fibrina sobre la que se depositan los elementos
iniciar la cascada de acontecimientos conducentes a la AE de polímeros celulares del coágulo. Otros factores se
podría realmente inducir una respuesta de fase aguda, es oponen a la formación del coágulo, como la plasmina,
meramente especulativa, ya que no existe evidencia experi- que es activada por diversas vías, aunque una de las más
mental que soporte esta extrapolación teórica (50). interesantes la constituye el activador tisular de plasmi-
– El fibrinógeno es un verdadero FRCV. Los hallazgos nógeno. Muchas situaciones se caracterizan por concen-
epidemiológicos y clínicos anteriormente expuestos traciones elevadas de fibrinógeno, sin que por ello se
son consistentes. Ante la presencia de todos estos da- desencadenen los procesos de coagulación. Quizá la ac-
tos, Ernst (60) seleccionó 6 estudios epidemiológicos tivación de ciertos factores sobre la solubilidad del fibri-
prospectivos con el objeto de evaluar la posibilidad de nógeno, tanto aumentando su paso a fibrina como dis-
que el fibrinógeno representara un FRCV. Los datos minuyendo la activación de la plasmina, condicione un
acumulados abarcan una población de 92.147 personas- estado de hipercoagulabilidad y, por tanto, de riesgo de
año, observándose en todos los estudios que el fibri- trombosis, con cifras normales o sólo ligeramente eleva-
nógeno asociaba a IMA o ACV. Así mismo se observó das de fibrinógeno.
que existían asociaciones entre fibrinógeno y otros Esta parece la más obvia de sus posibles participacio-
FFRCV (Tabla II), aunque tras un estudio multivariante nes, ya que el fibrinógeno representa el mayor determi-
permanecía sólo la asociación entre fibrinógeno y acci- nante de la viscosidad plasmática e induce la agregación
dentes CV. reversible de los hematíes. Ambos fenómenos aumentan
Los mecanismos por los que el fibrinógeno podría la viscosidad sanguínea, la cual podría actuar a varios ni-
favorecer la ateromatosis todavía no son plenamente co- veles: reduciendo el flujo de sangre, predisponiendo a la
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TABLA III
Mecanismos patogénicos de los incrementos de fibrinógeno
Per se
Incremento viscosidad sangre
Incremento agregación plaquetar
Incremento coagulación
Alteración sistema fibrinolítico
Alteración mecanismos pared arterial
Lesión células endoteliales
Replicación células musculares lisas
Difusión transparietal
Captación de leucocitos
Acúmulo en pared arterial (fibrinógeno-fibrina)
Asociado a lípidos
Perturbaciones del sistema hemostático
En pared arterial
Incremento adsorción colesterol
Inmovilización de lipoproteínas por afinidad
Efectos aditivos
Villaverde1.
trombosis o aumentando la aterogénesis (1). La hipera- proliferación y migración de las células musculares espu-
gregación plaquetar juega un papel aceptado en la géne- mosas (63, 64). A través de estos efectos parece estar
sis de la lesión aterosclerosa. El fibrinógeno se une a re- involucrado en los estadios precoces de la formación de
ceptores de la membrana plaquetar, lo cual es una la placa ateromatosa.
condición previa para la agregación “in vivo” (62). Aún Queda, no obstante, por hacer un último test de
más, el fibrinógeno está también integrado directamente causalidad, que sería un estudio aleatorizado en pacien-
en las lesiones arterioscleróticas vasculares, donde es tes de riesgo en los que la intervención terapéutica para
convertido en fibrina y productos de degradación del fi-
brinógeno, ligándose a lipoproteínas de baja densidad y
secuestrando más fibrinógeno (1). Tanto el fibrinógeno
como los PDF ha sido demostrado que estimulan la TABLA V
Métodos utilizados para la determinación del
fibrinógeno en distintos estudios
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descender las concentraciones de fibrinógeno fuera se- han sido poco estudiados hasta el momento presente.
guida de un descenso de enfermedades CV. Tal investiga- La mayoría de los autores considera normal el intervalo
ción requiere la disponibilidad de un fármaco, que re- 2-4,5 g/l. Sin embargo, éste podría necesitar de una re-
duzca las concentraciones de fibrinógeno de forma definición a la luz de los datos existentes. Pero ello no
segura y selectiva. A pesar de que las listas de medi- es posible si no existe un método de determinación
camentos (Tabla IV) que han conseguido disminuir el fi- “universalmente” aceptado, ya que las lecturas absolutas
brinógeno es amplia, todos ellos presentan otros efectos varían según la técnica de medida (61) (Tabla V). Ahora
farmacológicos con incidencia CV, por lo que la última bien, para un mismo método de control de calidad ga-
prueba de causalidad no parece posible en el momento rantizado parece concebible que los resultados no se
presente, restando un cierto grado de incertidumbre. vean influenciados por ello. Por todo ello, parece clara
Además, quedan otros importantes problemas a re- la tarea de estandarizar el método de medida en un fu-
solver. Así, los valores “normales” para el fibrinógeno turo próximo. ❏
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