MALATTIE INFETTIVE (PROF.

TERSIGNI)
1° LEZIONE

Gli agenti responsabili delle malattie infettive sono:

 BATTERI: Organismi unicellulari di dimensioni molto piccole, con completa autonomia vitale e
replicativa. Visibili al microscopio ottico.
 VIRUS: organismi subcellulari più piccoli dei batteri, visibili solo al microscopio elettronico.
Possiedono un solo acido nucleico (DNA o RNA) e quindi sono incapaci di vita autonoma, ma
vivono e si replicano utilizzando l’apparato metabolico della cellula ospite. Se il virus non ha la
cellula che parassita, muore. Non hanno strutture che li permettono di replicarsi.
 MICETI (o funghi): Organismi eucarioti, unicellulari o pluricellulari, provvisti di una parete rigida.
Hanno dimensioni superiori rispetto a una cellula batterica.

PROTOZOI: organismi unicellulari, hanno una struttura molto più complessa di quella del batterio. Sono
simili alle cellule umane.
I batteri si classificano in base alla loro forma, cioè possono essere :
- TONDI ( chiamati Cocchi ) oppure possono essere ALLUNGATI ( chiamati Bacilli)
Quando questi cocchi sono attaccati l’uno all’altro a formare una sorta di catena si chiamano
STREPTOCOCCHI. Se sono attaccati a formare qualche cosa che somiglia ad un grappolo di uva si
chiamano STAFILOCOCCHI. Quando i cocchi sono associati a 2 a 2 si chiamano DIPLOCOCCHI.
I Bacilli se sono curvati prendono il nome di VIBRIONI, se sono attorcigliati prendono il nome di SPIRILLI
o SPIROCHETE.

Le malattie infettive nascono quando si rompe una sorta di equilibrio tra noi che siamo i macrorganismi
e i microrganismi. Cioè noi viviamo quasi in simbiosi con i microrganismi.
Quando si rompe questo equilibrio si instaura una malattia infettiva. Questi germi non stanno più in
simbiosi con noi e diventano patogeni ossia in grado di provocare una malattia infettiva.
Ma perché si rompe questo equilibrio? Dipende da una serie di fattori, intanto il numero di
microrganismi che penetrano nell’ospite ( dose infettante ), la Virulenza del microrganismo ( grado di
cattiveria di un microrganismo ), i sistemi di difesa dell’ospite cioè noi abbiamo dei meccanismi di difesa
molto forti.

Che cosa d’intende per PATOGENICITA’?

Indica la capacità di un microrganismo di provocare una malattia, cioè ci sono dei microbi patogeni cioè
che danno malattie, e dei microbi non patogeni che non danno malattie.
Che cosa s’intende per INFEZIONE? S’intende la presenza di microrganismi in un determinato settore
dell’organismo del corpo umano, cioè la semplice presenza di microbi in una parte del corpo si indica
con infezione. Quando insorge la malattia? Quando questi microrganismi si moltiplicano
abbondantemente nell’organismo ospite e invadono i tessuti dell’organismo.
Che cosa sono le MALATTIE INFETTIVE? Sono malattie provocate da un microbo patogeno cioè in grado
di dare malattia, attenzione perché non tutte le malattie infettive sono contagiose. L’influenza è una
malattia infettiva contagiosa, il Tetano è una malattia infettiva ma non è contagiosa.
Ma esistono anche PATOGENI OPPORTUNISTI.

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 Cosa vuol dire opportunista?
I microrganismi opportunisti sono dei microbi che stanno con noi, non ci fanno nulla ma approfittano di
condizioni di ridotto potere di difesa del nostro organismo.
quali sono le componenti della patogenicità di un microrganismo? Cioè perché i microrganismi
patogeni danno una malattia? Con quale meccanismo? Lo possono fare in 2 modi:

 O si moltiplicano nei tessuti dove sono e invadono questi tessuti.

 Si moltiplicano poco, rimangono nel posto dove stanno ma producono delle sostanze tossiche
(TOSSINE) che sono loro responsabili della malattia.

LA CATENA DI CONTAGIO

Per catena di contagio il modo in cui un microrganismo si diffonde dalla persona infetta a un altro individuo.

Il soggetto che alberga dei microrganismi al suo interno si chiama sorgente di infezione. Per trasmettere
l’infezione io devo eliminare questi microbi. Come li posso eliminare? Li posso eliminare per via
respiratoria, per via intestinale, urinaria, cutanea, ematica (epatite B,AIDS).

Una volta che un microrganismo è passato dalla fonte all’ambiente attraverso queste vie per infettare una
persona deve entrare per le stesse vie con le quali è uscito. Per queste vie, i microrganismi raggiungono
l’ospite recettivo.

VIE DI TRASMISSIONE

Le vie di trasmissione delle malattie infettive si distinguono in verticale e orizzontale. Per trasmissione
verticale intendiamo quella che si realizza dalla madre in gravidanza al bambino quando i microrganismi
passano attraverso la placenta o nel canale del parto. Per trasmissione orizzontale intendiamo quella che si
realizza da persona a persona.
La trasmissione orizzontale può essere fondamentalmente di 2 tipi:

 DIRETTA: avviene a stretto contatto tra la fonte e l’organismo recettivo. Es. Trasmissione sessuale,
trasmissione cute-cute
 INDIRETTA: significa che tra la sorgente e l’ospite c’è un qualche cosa in mezzo che può essere di 2
tipi: i veicoli e i vettori.

I veicoli sono agenti inanimati cioè che non hanno vita. I veicoli più importanti di trasmissione delle malattie
infettive sono l’aria, l’acqua, il suolo, gli alimenti, tutto quello che viene a contatto con il malato ( lenzuola,
arredi).

I vettori sono agenti animati cioè vivi in cui l’agente infettivo compie una parte del suo ciclo patogeno.
Esempio di malattia provocata da un vettore è la MALARIA.
Abbiamo detto che le malattie infettive dipendevano anche da quanta resistenza l’organismo oppone ai
microrganismi; noi abbiamo 2 tipi fondamentali di resistenza alle infezioni cioè una:

 RESISTENZA INNATA : è la capacità del nostro corpo di riconoscere e distruggere qualunque

microrganismo patogeno, è una prima linea di difesa. Sono meccanismi sempre uguali
indipendentemente dai germi patogeni ( esempio la cute, la saliva, il succo gastrico, le lacrime
attraverso il lisozima ).

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 RESISTENZA ACQUISITA ( IMMUNITA’) : non è presente sin dalla nascita ma si acquisisce durante
la vita e che è appunto la cosiddetta IMMUNITA’. Il fenomeno immunitario è fondato su una regola
molto semplice cioè noi abbiamo una certa composizione corporea, l’organismo riesce a
riconoscere tutto quello che ci appartiene, e riconosce invece come estranee delle sostanze che
non ci appartengono. Queste sostanze estranee si chiamano ANTIGENI, cioè tutto quello che non fa
parte della composizione del nostro organismo e che è estraneo ad esso si chiama antigene.
Quando il nostro organismo viene a contatto con un antigene produce delle sostanze che si
chiamano ANTICORPI e che vanno a bloccare quella sostanza sconosciuta.
Questo meccanismo è composto da 2 componenti: IMMUNITA’ UMORALE e IMMUNITA’
CELLULARE.

RESISTENZA INNATA-MECCANISMI DIFENSIVI

 BARRIERE MECCANICHE :
CUTE (desquamazione delle cellule epiteliali; acido lattico e acidi grassi presenti nelle secrezioni
delle ghiandole sudoripare; basso pH del sudore).

MUCOSE : (azione del muco;movimenti ciliari) Il nostro epitelio respiratorio è formato cellule
che hanno delle ciglia, queste ciglia si muovono con un meccanismo di CLIRENS MUCOCILIARE
facendo risalire a monte tutto quello che è entrato per le vie respiratorie, quindi i batteri
vengono bloccati dal muco e poi queste ciglia lo riportano all’esterno in modo che non arriva ai
polmoni.

 CHIMICHE:

ENZIMI (lisozima nelle lacrime e nelle secrezioni nasali)

ACIDI GRASSI

pH (acidità gastrica)

PEPTIDI ANTIMICROBICI

 SOSTANZE MICROBIOLOGICHE: normale flora batterica, ecco molte volte in certi distretti
corporei esistono dei microbi che hanno un azione benefica perché non fanno sviluppare altri
microbi. Esempio classico è l’epitelio vaginale dove ci sono dei microbi che si chiamano
LACTOBACILLI DI YEDERLAINE che la loro presenza li, impedisce che attecchisca la candida. La
candida è un micete, un fungo che da le cosiddette candidosi cioè infezioni delle vie urali, della
mucosa vaginale. Quindi molte volte la presenza di certi microrganismi in certi distretti cutanei
serve per non far attecchire altri organismi, sono tutti componenti della resistenza innata.
 COMPONENTI SOLUBILI: COMPLEMENTO,CITOCHINE, PROTEINE DELLA FASE ACUTA
 COMPONENTI CELLULARE: GRUNULOCITI, MONOCITI, MACROFAGI, CELLULE DENDRITICHE,
LINFOCITI NK

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RESISTENZA ACQUISITA – SISTEMA IMMUNITARIO

Le cellule del sistema immunitario sono principalmente i LINFOCITI che sono capaci di riconoscere quelle
sostanze estranee che vengono chiamate antigeni e di rispondere a queste sostanze.

In che modo rispondono?

Fondamentalmente in 2 modi:
producendo anticorpi e qui abbiamo l’immunità umorale, oppure attivando certe popolazioni di cellule e
abbiamo l’immunità cellulo-mediata.
Quando un linfocita b riconosce una sostanza estranea, cioè una volta che questa cellula della difesa
immunitaria ha riconosciuto l’antigene cosa fa?
Prolifera cioè si riproduce in una maniera fortissima e si trasforma in certi tipi di cellule che si chiamano
PLASMACELLULE. Le plasmacellule sono delle cellule che producono gli anticorpi. Questi anticorpi andranno
poi a bloccare l’antigene. Ma l’organismo fa qualcosa ancora di più raffinato, cioè una volta che la cellula
del sistema immunitario ha riconosciuto l’antigene e quindi si è differenziato e ha proliferato formando le
plasmacellule, forma un altro tipo di cellule che si chiamano CELLULE DELLA MEMORIA.
Che cosa fanno queste cellule della memoria? Stanno li, mantengono la memoria di quell’antigene che l’ha
riconosciuto anni fa. Se vengono in contatto un'altra volta con quel tipo di antigene, immediatamente si
mettono in moto e producono gli anticorpi. E su questo meccanismo della memoria immunitaria è fondato
tutto il sistema della vaccinazione, cioè praticamente la vaccinazione consiste nel mettere delle sostanze
antigeniche cioè che hanno mantenuto la loro funzione immunologica ma hanno perso la capacità tossica,
perché se io faccio il vaccino con il tetano, con la tossina tetanica non si fa cosi il vaccino!
Quindi noi dobbiamo prendere un qualche cosa che mantiene la capacità antigenica cioè di stimolare la
risposta immunitaria ma che non sia tossica.
Nel momento in cui noi introduciamo questo vaccino, è chiaro che si producono anticorpi contro quel
vaccino, ma si producono anche quelle cellule della memoria che restano lì a vita, per cui se noi tra 30-40
anni entriamo in contatto con la tossina tetanica quella vera, l’organismo si ricorda subito, produce
anticorpi contro il tetano ed evitiamo di sviluppare la malattia.
Ma la stessa cosa avviene con l’IMMUNITA’ CELLULARE cioè alcune sostanze antigeniche, estranee
all’organismo, anziché stimolare la produzione di plasmacellule e anticorpi, attivano invece dei linfociti
particolari che sono poi capaci di bloccare e di ammazzare quell’antigene li.

Come si fa DIAGNOSI DI MALATTIE INFETTIVE? Molte malattie infettive si diagnosticano clinicamente, cioè
osservando il malato, puoi fare diagnosi. Però la diagnosi di malattie infettive in generale è fondata sulla
ricerca dei microrganismi.
Come la puoi fare questa ricerca? In 2 modi: c’è una DIAGNOSI DIRETTA e una DIAGNOSI INDIRETTA.
 DIAGNOSI DIRETTA significa che noi sul materiale patologico troviamo il microbo responsabile
(esempio nella meningite da meningococco noi facciamo diagnosi con la puntura lombare,
prendiamo il liquor, lo coloriamo con il GRAM o lo mettiamo in coltura e vediamo se li cresce il
microrganismo. Perché se in quel liquor noi troviamo il microbo della meningite abbiamo fatto
diagnosi diretta di meningite, perché abbiamo trovato l’agente patogeno).
Il problema è che non sempre si riesce a trovare l’agente patogeno e in questo caso dobbiamo fare
 DIAGNOSI INDIRETTA ossia se io ho un microbo che mi ha dato la malattia, nel momento in cui quel
microrganismo mi ha dato la malattia il mio organismo che cosa ha fatto? Che ha prodotto?
Gli anticorpi! Allora se io invece di cercare il microbo, trovo l’anticorpo significa che il
microrganismo è venuto a contatto con il mio organismo e quindi mi ha dato la malattia, quindi
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 quella è una diagnosi indiretta perché non cerchiamo il microbo, ma cerchiamo gli effetti prodotti
da questo microbo, cioè gli anticorpi che l’organismo ha prodotto contro questo microbo.

DIAGNOSI DIRETTA viene effettuata attraverso:

 ESAME MICROSCOPICO di un preparato allestito in modo idoneo (es. Colorazione di gram). Prendo
un po’ di liquor lo striscio su un vetrino, lo coloro con il metodo di GRAM, se trovo su questo
vetrino dei diplococchi quindi dei cocchi a due a due a chicco di caffè, quelli sono meningococchi e
ho fatto la diagnosi di meningite.
 ESAME COLTURARE: In idonei terreni: Terreni di coltura abiotici (peri i batteri), colture cellulari in
vitro (peri i virus). Anziché strisciare immediatamente il materiale, colorarlo e vederlo nel vetrino,
posso prendere quel materiale e lo posso seminare in terreni di coltura per far crescere i
microrganismi, cioè li metto praticamente in dei terreni che facilitano la crescita di questi microbi
se sono presenti nel materiale. Abbiamo dei terreni di coltura abiotici cioè dove non ci sono
cellule,il brodo ecc.. Mentre se vogliamo cercare i virus, siccome i virus sono parassiti cellulari
obbligati, noi dobbiamo fare dei terreni in cui ci sia uno strato di cellule, perché altrimenti i virus
non crescono.
 Se l’esame colturale non è praticabile, perché ci sono alcune tipologie di microbi come il bacillo di
cock che in coltura ci mette almeno 40 giorni a crescere e noi non è che possiamo aspettare 40
giorni per fare una diagnosi di tubercolosi, si ricorre ad altre tecniche molto più sofisticate che
vanno a trovare per esempio, con delle tecniche di ingegneria genetica, dei frammenti di batteri o
di virus, oppure pezzi di acido nucleico di quel batterio o di quel virus, e se troviamo l’acido nucleico
del microbo della tubercolosi significa che li ci sta il microbo della tubercolosi.
BATTERI GRAM POSITIVI: si colorano in blu perché il decolorante non asporta il complesso
cristalvioletto-iodio
BATTERI GRAM NEGATIVI: si colorano in rosso perché il decolorante asporta il primo colorante viola e
viene assunto il secondo colorante rosso

DIAGNOSI INDIRETTA
Quando non è possibile la ricerca dell’agente infettante, si deve ricorrere alla dimostrazione
indiretta della sua presenza, studiando la risposta anticorpale che si produce nei suoi confronti:
la produzione di anticorpi inizia dopo un certo tempo dalla stimolazione antigenica. Un elevato
tasso di anticorpo può persistere per molto tempo dopo l’infezione.
 STABILIRE IL TITOLO ANTICORPALE: Quantità di anticorpi presente. Un titolo alto depone in
genere per una infezione in atto
 STABILIRE IL TIPO DI ANTICORPO PRESENTE: Le IgM sono gli anticorpi che si producono per
prime e le la loro presenza indica infezione in atto.
 DIMOSTRARE UN AUMENTO DEL TITOLO ANTICORPALE IN 2 CAMBIONI SUCCESSIVI.

REAZIONI SIEROLOGICHE
Queste reazioni che si basano su una dimostrazione non dell’agente patogeno ma degli anticorpi sono di
diversi tipi : reazioni di precipitazione, di agglutinazione, fissazione del complemento, di neutralizzazione.

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LA MENINGITE
Le meningiti sono delle infiammazioni (processi infiammatori) delle cosiddette leptomeningi cioè
l’aracnoide e la pia madre. La dura madre è attaccata alla scatola cranica, al di sotto della dura madre
troviamo l’aracnoide la seconda meninge e immediatamente attaccata all’encefalo troviamo la pia madre.
Pia madre e aracnoide si chiamano leptomeningi. Tra l’aracnoide e la pia madre c’è uno spazio chiamato
sub-aracnoideo in cui scorrono i vasi. Le meningiti non sono altro che infiammazioni dell’aracnoide, della
pia madre e dello spazio sub-aracnoideo. Nello spazio sub-aracnoideo ci scorre il liquor o liquido
cefalorachidiano che è prodotto dai ventricoli cerebrali. Se c’è un interessamento anche della parte
superficiale dell’encefalo parliamo di meningo-encefaliti o nevrassiti.

SINTOMATOLOGIA

Il primo segno importante della meningite è la febbre e quei segni di interessamento generale che sono:
dolori alle ossa, dolori alle articolazioni, senso di prostrazione presenti in tutte le malattie infettive.

I segni della sindrome meningea sono :

 CEFALEA: Il malato con la meningite ha cefalea (forti dolori di testa)

 VOMITO: il vomito del soggetto con la meningite è un vomito particolare cioè è indipendente
dall’indigestione di cibo, non è associato a nausea e inoltre il vomito è improvviso , a getto.
 TENSIONE DELLA FONTANELLA BREGMATICA (lo troviamo solo nel lattante): nel neonato le ossa
craniche non sono perfettamente sviluppate,ci sono ancora delle membrane di tipo connettivali che
vanno a costituire le cosiddette ‘FONTANELLE’. Nel lattante con meningite queste fontanelle sono
tese,sporgono perché essendoci un’infiammazione intracranica le fontanelle si estroflettono.
 RIGIDITA’ NUCALE E DI TUTTO IL RACHIDE: questo perché l’infezione che sta nello spazio sub-
aracnoideo sta anche non solo a livello dell’encefalo ma anche del midollo spinale quindi è chiaro
che se lì c’è un’infezione c’è una stimolazione delle radici nervose per cui il malato ha una rigidità
della nuca e di tutto il tronco spinale.
 POSIZIONE A CANE DI FUCILE: il malato di meningite siccome ha un’irritazione di tutte le radici
nervose spinali ed è dolorosissima, cerca di mettersi in una posizione tale da non avere lo
stiramento delle radici nervose per cui ha decubito laterale, gambe flesse sulle cosce e le cosce
flesse sul bacino. Cerca di avere una posizione la più antalgica possibile cioè la meno dolorosa.

Questa sindrome meningea si può mettere in evidenza con un segno chiamato:

SEGNO DI KERNING (CHERNIG): se noi abbiamo il malato di meningite e cerchiamo di estendere tutta la
gamba non ci riusciamo perché stiriamo le radici nervose e il malato sente dolore , avrà una contrattura per
cui flette le cosce sul bacino e le gambe sulle cosce. (quando il paziente è nella posizione sdraiata, se si
cerca di flettere tutto l’arto sul bacino, la gamba tende a flettersi sulla coscia per l’intenso dolore provocato
dalla manovra. Se si cerca di far passare il paziente dalla posizione supina a quella seduta mantenendo
estesi con una mano gli arti inferiori, il paziente tende a flettere questi ultimi)

Un altro segno che è indice della rigidità nucale è il:

SEGNO DI BRUDZINSKI (BROZINSCHI): se mettiamo una mano sotto la testa di un malato di meningite e
cerchiamo di flettere il collo per far toccare con il mento lo sterno, non ci riusciamo perché c’è una rigidità
di questi muscoli e il malato per non avere il dolore, quando gli alziamo la testa, flette le gambe. Cerca di

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assumere una contrattura che sia la meno antalgica possibile. (flettendo passivamente il capo si provoca
una brusca flessione delle cosce sul bacino e delle gambe sulle cosce).

Un altro segno importante è la:

MANOVRA DI LESAGE (LESAG): se prendiamo un lattante per le ascelle fa dei movimenti con i piedi
(pedala);mentre il malato con la meningite rimane con gli arti immobili in flessione. Questo è un segno
importante perché nei lattanti la rigidità nucale spesso non la vediamo.

Altri sintomi della meningite sono:

 Fotofobia
 Edema della papilla oculare: perché c’è un’ ipertensione endocranica
 Non può sentire i rumori
 Iperalgesia: il soggetto se viene toccato ha dolori ovunque
 Turbe del respiro
 Convulsione
 Disorientamento temporo-spaziale: il soggetto non ricorda chi è, si trova in uno stato che può
andare dall’agitazione fino allo stato soporoso fino al coma e alla morte.

La meningite è una malattia grave che, se non diagnosticata e trattata immediatamente, porta
inevitabilmente alla morte. Bisogna stare attenti perché siccome la meningite di solito la vediamo nel
passaggio tra l’inverno e la primavera, viene scambiata spesso per influenza perché compaiono febbre,mal
di testa, dolore alle ossa cioè sintomi propri anche della meningite.

DIAGNOSI

La diagnosi consiste nell’eseguire la PUNTURA LOMBARE.

Si mette il malato seduto o in decubito laterale, si va tra il 3° o il 4° spazio intervertebrale,si prende l’ago e
si fa arrivare nello spazio sub-aracnoideo dove di solito è presente il liquor. Una volta che l’ago è entrato, si
sfila il mandrino e comincia ad uscire il liquor. Dobbiamo stare attenti perché se c’è un impegno notevole
dello spazio sub-aracnoideo , una forte pressione endocranica e leviamo il mandrino tutto insieme, il
malato può morire di ernia cerebrale, rimane senza respirare quindi bisogna sfilarlo molto lentamente.

Il liquor normale cioè di un soggetto sano ha:

 una certa pressione

 è limpido come acqua di roccia
 ha una certa quantità di proteine (proteinorrachia) che va dai 20 ai 30 milligrammi per 100 millilitri
 ha una certa quantità di glucosio (glicorrachia) che è di solito 2/3 della glicemia quindi sta su i
60/70 milligrammi per decilitro
 ha una certa concentrazione di cloro
 e ha pochi elementi cellulari: non più di 2 e 5 per campo che sono fondamentalmente linfociti.

CLASSIFICAZIONE DELLE MENINGITI IN BASE ALL’ASPETTO DEL LIQUOR

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In base all’aspetto del liquor le meningiti si classificano in due grandi gruppi:

 MENINGITI A LIQUOR TORBIDO

 MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

MENINGITE A LIQUOR TORBIDO

1. PRESSIONDE DEL LIQUOR AUMENTATA: C’è un’infiammazione a livello dello spazio sub-aracnoideo;
questo fa aumentare la pressione dello spazio.
2. CELLULE AUMENTATE: non troviamo 2 o 5 linfociti ma troviamo 200-300-1000 neutrofili non più
linfociti. Queste sono le cellule del pus.
3. PROTEINE AUMENTATE: questo perché c’è un processo infiammatorio, c’è una necrosi del tessuti
che mette in circolo le proteine quindi aumentano le proteine nel liquor.
4. GLUCOSIO DIMINUISCE: perché i batteri utilizzano il glucosio.

Le meningiti a liquor torbido sono tutte di natura batterica ad eccezione della MENINGITE TUBERCOLARE
dove nonostante ci sia in causa il batterio perché il bacillo di koch è un batterio, la meningite è a liquor
limpido.

MENINGITE A LIQUOR LIMPIDO

 Con glicorrachia normale o aumentata (MENINGITE VIRALE)

1. PRESSIONE DEL LIQUOR AUMENTATA
2. CELLULE AUMENTATE (linfociti
3. PROTEINE AUMENTATE
4. GLUCOSIO NORMALE O AUMENTATO: i virus non utilizzano glucosio.
 Con glicorrachia diminuita (MENINGITE TUBERCOLARE e altre)
1. PRESSIONE AUMENTATA
2. CELLULE AUMENTATE (linfociti)
3. PROTEINE DIMINUITE
4. GLUCOSIO DIMINUITO

Le meningiti a liquor limpido sono tutte meningiti provocate da virus.

La meningite batterica più frequente è la MENINGITE MENINGOCOCCICA.

MENINGITE MENINGOCOCCICA
E’ provocata da un batterio che si chiama NEISSERIA MENINGITIDIS (naisseria meningitilis) o meningococco
che è un batterio gram-negativo quindi colorato in rosso, immobile, a chicco di caffè (diplococco dove i due
cocchi hanno una scalanatura che li fa somigliare a chicchi di caffè). E’ un patogeno esclusivamente umano
quindi provoca meningiti soltanto negli umani. Esistono diversi siero gruppi di questi meningococchi di cui i
più importanti sono:

1. MENINGOCOCCO DI TIPO A
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 2. MENINGOCOCCO DI TIPO B
3. MENINGOCOCCO DI TIPO C
4. MENINGOCCOCCO DI TIPO Y
5. MENINGOCOCCO DI TIPO W135

In Italia e nei paesi occidentali è più diffuso il SIEROTIPO B e subito dopo è diffuso il SIEROTIPO C, il quale è
presente sia in Italia e in Europa ma anche nei paesi in via di sviluppo.

Il SIEROTIPO A è diffuso soprattutto in Africa e nei paesi in via di sviluppo. Sierotipi A e C sono quelli più
frequentemente causa di meningite epidemica.

PATOGENESI (CAUSA DELLA MENINGITE)

Il meningococco è un ospite abituale del cavo orale poi, per ragioni non ancora conosciute, questi
meningococchi che erano presenti nel nostro cavo orale si moltiplicano,invadono il tessuto del cavo orale,
passano nel sangue, da qui arrivano alle meningi e infettano il liquor provocando la meningite.

Possono dare:

1. MENINGITE FULMINANTE (porpora meningococcica o meningoccocemia fulminante): raramente

questi meningococchi anziché localizzarsi soltanto sulle meningi, invadono anche altri tessuti ad
esempio il surrene e provocano quella che si chiama una meningite fulminante con una
coagulazione intravascolare disseminata che è assolutamente intrattabile. Il soggetto colpito
diventa invaso da un esantema emorragico, va in shock e muore.
2. MENINGITE CLASSICA

Nel 2014 erano stati segnalati in tutto 164 casi di meningite meningococcica con un’incidenza di 0,27 casi
per 100.000, una malattia che rimane una malattia rara. (slide)

I soggetti più colpiti dalla meningite meningococcica sono i lattanti e gli adolescenti compresi nella fascia
di età che va dai 15 ai 25 anni soprattutto quelli che vivono nelle collettività quindi le scuole, le caserme, le
discoteche.

TRASMISSIONE DELLA MENINGITE MENINGOCOCCICA

 CONTATTO DIRETTO: per via respiratoria.

 La maggior parte delle infezione è sub-clinica.
 Frequente è la condizione di portatore asintomatico però,se nella popolazione il numero di
portatori asintomatici supera il 20%, si sviluppano tutte le condizioni per avere un’epidemia.
 Fattori favorenti il contagio, la trasmissione sono: il sovraffollamento, le stagioni secche, prolungati
momenti di siccità.

PERIODO DI INCUBAZIONE

Il periodo di incubazione (periodo che va dal contagio alla comparsa dei primi sintomi) della meningite
meningococcica va da 1 a 10 giorni in media 3-4 giorni.

PERIODO DI CONTAGIOSITA’
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Il periodo di contagiosità dura fino a quando NEISSERIA MENINGITIDIS (neisseria meningitis) è presente
nelle secrezioni nasali e nella faringe. Il microbo della meningite è un microbo poco resistente cioè viene
inattivato dalla semplice luce solare per cui quando c’è un caso di meningite nelle scuole basta spalancare
le finestre e dare luce all’ambiente e il meningococco, ammesso che sia nell’ambiente, muore subito.

QUADRI CLINICI

Abbiamo già detto che i quadri clinici sono

 la meningite quella classica

 la meningite con sepsi
 Sepsi meningococcica che porta a morte in tempi rapidissimi.

INFEZIONE MENINGOCOCCICA ACUTA

La meningite comincia con esordio improvviso,con febbre alta, mal di testa, vomito caratteristico a getto e
qualche volta sulla cute possono essere visibili delle petecchie.

La presenza di petecchie potrebbe essere un sintomo non molto buono in quanto potrebbe essere
l’anticipo di quella sepsi meningococcica che è mortale.

A quadro conclamato il paziente va fino a un disorientamento temporo-spaziale, agitazione psico-motoria,

arriva poi al coma e alla morta.

Se la meningite meningococcica viene diagnosticata rapidamente viene trattata con farmaci banali con le
penicilline e la letalità è bassa. Diverso è il discorso se interviene la sepsi cioè la disseminazione
generalizzata dell’infezione perché in quel caso purtroppo c’è molto poco da fare.

La puntura lombare va fatta il più presto possibile e il campione deve essere portato immediatamente in
laboratorio perché siccome il meningococco si inattiva anche con la luce e lasciamo la provetta per lunghi
periodi di tempo alla luce, eventuali meningococchi che ci sono vengono ammazzati dalla luce.

Vengono utilizzate tre provette perché:

 La prima provetta viene utilizzata per richiedere tutto l’esame citologico e batterioscopico quindi
richiediamo il dosaggio delle proteine, del glucosio, delle cellule presente nel liquor.
 La seconda provetta la utilizziamo per fare l’esame microscopico e l’esame culturale. Una quantità
di liquor viene strisciato su un vetrino e attuata una colorazione di Gram. Se vediamo
meningococchi la diagnosi è fatta. (ESAME MICROSCOPICO) Nonostante questo possiamo mettere
il liquor su un terreno di cultura, lo incubiamo in un termostato e andiamo a vedere dopo 24-48.
Successivamente se si sono sviluppate le colonie di meningococco significa che quella è una
meningite meningococcica. (ESAME CULTURALE)

CHEMIOPROFILASSI

Nel caso in cui insorge un caso di meningite in una collettività si attua la chemioprofilassi. La
chemioprofilassi consiste nella somministrazione di farmaci a quelle persone che sono state a stretto
contatto con la persone affetta da meningite. Ad esempio in una scuola, i vicini di banco di quel soggetto
non tutta la classe. Esistono diversi farmaci per la chemioprofilassi ad esempio la rifampicina.

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La profilassi più importante consiste nella vaccinazione. Una volta la vaccinazione era facoltativa, oggi
invece c’è il vaccino contro il SIEROGRUPPO C, il vaccino contro il SIEROGRUPPO B e il vaccino tetravalente
che comprende SIEROTIPO A,C,W135 e Y.

Il nuovo calendario del Ministero della salute raccomanda oggi la vaccinazione per il meningococco C fatta
al 13esimo o 14esimo mese di vita, eventualmente per chi la volesse fare quella tetravalente però si fa da
12 a 18 anni e di base la vaccinazione contro il sierotipo B che è il più diffuso in Italia, che si fa in quattro
dosi al terzo mese, al quinto mese, al sesto mese e 13esimo mese.

Importante è sapere che oggi abbiamo i vaccini che proteggono contro i sierotipi più diffusi in Italia di
meningococco.

Abbiamo detto che tra le meningiti batteriche la più importante è la meningococcica ma esistono anche
altri batteri che possono dare la meningite per esempio il pneumococco, l’emofilo, l’influenzer e altri agenti
che danno meningiti soprattutto in soggetti ospedalizzati, immunodepressi nell’ambito delle infezioni
ospedaliere.

ALTRE MENINGITI BATTERICHE

 MENINGITE PNEUMOCOCCICA: per diffusione da focolai di otite, mastoidite, sinusite, fratture

craniche. Decorso impegnativo , spesso complicato da blocchi liquorali. Elevata letalità (20-26%)
 MENINGITE DA H.INFLUENZAE: colpisce quasi esclusivamente i bambini. in diminuzione dopo la
diffusione del vaccino per il tipo b.
 MENINGITI NOSOCOMIALI: staphylococcus aureus, bacilli enterici gram negativi ecc..

MENINGITI VIRALI
Sono meningiti a liquor limpido in cui la glicorrachia può essere o diminuita o normale. Le meningiti virali
sono accompagnate sempre da risentimento anche dall’encefalo per cui si tratta più propriamente di
meningoencefaliti o neurassiti. Sono a prognosi migliore rispetto a quelle batteriche,nella maggior parte dei
casi consegue la disseminazione patogena dei virus, non richiedono terapie particolari ma soltanto terapie
di supporto, la prognosi è buona.

MENINGITE TUBERCOLARE
La meningite tubercolare diventata fortunatamente rara, è una meningite a liquor limpido pur essendo
batterica. Cento anni fa era una cosa drammatica perché poteva essere manifestazione sia di un’infezione
primaria che di un’infezione successiva secondaria. La meningite tubercolare era grave perché è una
meningite della base cioè colpisce soprattutto la base dell’encefalo e siccome nella base dell’encefalo c’è il
cervelletto, il midollo allungato, il bulbo e tutte le radici dei nervi cranici, tutta l’infiammazione esitava in
una sorta di fibrosi di tutta quella zona lì e comprometteva tutte le funzioni cerebrali ed era o mortale o
lasciava degli esiti invalidanti molto pesanti.

La caratteristica della meningite tubercolare è quella di essere una meningite a liquor limpido. In questa
tipo di meningite viene utilizzata anche la terza provetta. Questa provetta viene lasciata al buio dove viene
fatto il prelievo perché una buona parte di meningiti tubercolari dopo 24748 ore, quel liquor che era
limpido, comincia a presentare una sorta di reticolo chiamato RETICOLO DI MAIA. Se compare questo
11
reticolo nel liquor è fortemente sospetto di infezione tubercolare. Questo reticolo viene portato in
laboratorio e fatto analizzare.

MENINGOENCEFALITI (nevrassiti)
Quando c’è un’infezione in tutti e due i territori cioè nelle meningi e nell’encefalo parliamo di nevrassiti.
Abbiamo fondamentalmente due tipi di meningoencefaliti che sono quelle con virus a trasmissione
interumana oppure quelle da virus che sono tipicamente presenti negli animali ma che possono essere
trasmesse all’uomo. Es. la rabbia è una classica meningoencefalite virale (malattia gravissima,mortale)

Le caratteristiche di queste meningoencefaliti che oltre ai segni generali cioè febbre, cefalea, malessere,
dolore dei muscoli, troviamo anche segni di interessamento meningeo e segni di interessamento
encefalico quindi troviamo convulsioni, paralisi diffuse oppure segmentarie, disturbi della vista (diplopia,
strabismo), difficoltà a deglutire, difficoltà a respirare;ci sono quindi anche i segni della compromissione
dell’encefalo. Di solito la maggior parte di queste forme di meningoencefaliti guariscono senza esiti
qualche volta invece possono essere mortali o guarire con qualche esito.

CLASSIFICAZIONE SU BASE PATOGENETICA

 NEVRASSITI DA DIRETTA LOCALIZZAZIONE DEL VIRUS NEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE: sono
dovute alla localizzazione del virus nel SNC che avviene per via ematogena o più raramente per via
neuronale. Il virus si replica inizialmente in una sede extra-nervosa (es. tratto respiratorio,
digerente ecc..) poi avviene la viremia.
 NEVRASSITI POST INFETTIVE O POST VACCINICHE: hanno una patogenesi immunoallergica e
conseguono sporadicamente ad una infezione virale (morbillo, varicella) o ad una vaccinazione.

Bisogna ricordare che una delle classiche meningoencefaliti è quella che si ha come complicanza del
morbillo. Il morbillo che è considerata una malattia benigna e non è affatto una malattia banale perché
spesso si complica con una encefalite. L’encefalite morbillosa ha tre possibili esiti:

1. Può guarire completamente ma molto raramente

2. Può guarire ma lascia degli esiti: sordità, strabismo, diplopia, ritardo mentale.
3. Oppure può portare a morte

La encefalite morbillosa compare una volta ogni mille casi di morbillo quindi è una manifestazione
abbastanza frequente. Esiste anche una meningoencefalite post vaccinazione anti-morbillosa che però
compare una volta ogni milioni di vaccinazioni. È meglio correre il rischio di una encefalite post-vaccinica o
di una encefalite post-morbillosa? Meglio correre il rischio di una encefalite post-vaccinica e vaccinare la
popolazione perché il morbillo rimane una malattia abbastanza grave.

ENCEFALITE ERPETICA

La più importante encefalite virale è l’encefalite provocata dal virus erpetico. È un’encefalite abbastanza
frequente che colpisce soprattutto soggetti giovani o soggetti di età superiore ai 50 anni. Localizzazione
encefalica di HSV-1 o HSV-2, più frequentemente in corso di infezione primaria. Il 25% delle manifestazioni
dell’adulto sono tuttavia riattivazioni di virus latenti. Abbiamo due picchi di frequenza: tra i 5 ed i 30 anni e
dopo i 50 anni. HSV-1 è responsabile del 90% delle manifestazioni post-neonatali, mentre il 75% delle
manifestazioni neonatali è dovuto ad HSV-2, che contamina il canale del parto.

12
Si manifesta con i soliti segni cioè febbre, cefalea. È una malattia ancora oggi gravata da elevata letalità; il
70% delle delle encefaliti erpetiche vanno a morte perché oggi non abbiamo farmaci anti-virali che siano
efficaci.

2° LEZIONE

INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE

Le infezioni delle vie respiratorie le distinguiamo da un punto di vista anatomico in:

 INFEZIONI DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE

1. RINITI: infiammazioni del naso
1. FARINGOTONSILLITI o ANGINE: infiammazione della faringe e delle tonsille
2. OTITI: infiammazione delle orecchie
3. LARINGITI: infiammazione della laringe
 INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE
1. BRONCHITI: infiammazioni dei bronchi
2. BRONCHILITI: infiammazione delle parti più distali dei bronchi (colpiscono soprattutto i
lattanti)
3. POLMONITI E BRONCOPOLMONITI

La maggior parte delle infezioni delle vie respiratorie sono determinate da virus.
(Adenovirus,Rhinovirus,Reovirus)

Il restante 20% sono provocate da batteri che sono GRAM POSITIVI

(pneumococco,streptococco,stafilococco) e batteri GRAM NEGATIVI (E. Coli,Enterobacter). Le infezioni
provocate dai gram negativi colpiscono soprattutto i soggetti immunodepressi cioè quei soggetti che hanno
delle alterazioni del sistema immunitario. Esistono anche infezioni delle vie aree provocate da batteri
anaerobi e da altre microrganismi patogeni che non sono né batteri né virus (Chlamydia,Legionella
pneumophila).

PATOGENESI

 VIA AEREA (principale via di penetrazione) : La trasmissione avviene ovviamente per via
respiratoria. Sappiamo che noi abbiamo un sacco di meccanismi di difesa; uno dei più importanti è
il muco che tappezza le vie respiratorie. Il muco è un materiale viscoso che tende a trattenere tutti i
microrganismi che entrano per via aerea. Oltre al muco, le cellule respiratorie hanno la
caratteristica di essere ciliate, per cui queste ciglia si muovono continuamente e tendono a
respingere i microrganismi al di fuori dell’apparato respiratorio
 VIA EMATOGENA: Se c’è un’infezione, per esempio nella gabbia toracica,nella pleura,i
microrganismi che stanno in quel sito attraverso il sangue possono raggiungere i polmoni e dare
una polmonite.
 PER CONTIGUITA’: Polmonite per contiguità cioè un focolaio lì vicino

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  POMONITI ‘AB INGESTIS’: la vediamo soprattutto negli anziani o nei soggetti che si trovano in
rianimazione che hanno dei disturbi della glottide per cui li va di traverso anche il cibo e quindi
anche i batteri anziché prendere la via dell’apparato digerente prendono la via respiratoria.

RINITI
Comprendono:

 RAFFREDDORE COMUNE: provocato da una numerosa serie di virus (Rhinovirs, Corona virus,
Paramyxovirus)
 RINITE BATTERICA: provocata da Stafiloccocco, Streptococco,ecc..

FARINGO-TONSILLITI o ANGINA
 TONSILLITE ERITEMATOSA: infiammazione delle tonsille caratterizzata soltanto da un
arrossamento (Adenovirus, Coronavirus, Paramyxovirus, Streptococco,ecc..)
 TONSILLITE ESSUDATIVA: oltre all’arrossamento abbiamo anche del pus (placche) (Streptococco,
Stafilococco,ecc..)
 TONSILLITE PREUDO-MEMBRANOSA: Quando queste chiazze di essudato anziché essere separate
come tanti puntini , confluiscono tra di loro, formano una specie di membrana che riveste le
tonsille e si vede come una placca di pus che si trova sopra le tonsille. È molto caratteristica della
diftirite (scomparsa grazie alla vaccinazione) e della mononucleosi infettiva.
(Streptococco,Pneumococco,ecc..)
 TONSILLITE VESCICOLARE: arrossamento con vescicole (HSV, Coxsackie)
 TONSILLITE ULCERO-NECROTICA: quando le tonsille sono piene di zone di necrosi fino alle
ulcerazioni. (Angina di Plaut Vincent)

OTITE MEDIA
 CATARRALE
 PURULENTA

LARINGITE

 EPIGLOTTIDE: prende la parte superiore della laringe

 IPOGLOTTIDA
 PSEUDOCROUP: colpisce soprattutto i lattanti

BRONCHITI ACUTE provocate da virus influenzali, Virus parainfluenzali ,ecc..

BRONCHITE CRONICA RIACUTIZZATA colpisce soprattutto gli anziani

(Streptococchi,Stafilococchi,Pneumococco,ecc..)

BRONCHIOLITI: infiammazioni delle parti più distali dei bronchi e colpiscono soprattutto i lattanti (Virus
parainfluenzale, Adenovirus)

POLMONITI E BRONCOPOLMONITI

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Sono processi infiammatori che colpiscono la parte più distale dell’apparato respiratorio. Si possono
classificare secondo alcuni criteri:

 CRITERIO EZIOLOGICO: in base ai microrganismi che le provocano. In:

1. BATTERICHE
2. VIRALI
3. MICOTICHE: provocate da miceti
 CRITERIO EPIDEMIOLOGICO: Si dividono in:
1. COMUNITARIE: quelle che si manifestano nella collettività
2. NOSOCOMIALI O OSPEDALIERE : che si manifestano nei soggetti che sono ricoverati in
ospedale per altri motivi e contraggono la polmonite.
 CRITERIO ANATOMOPATOLOGICO: Si dividono in:
1. ALVEOLARI: quando l’infiammazione colpisce l’alveolo (sacchi piedi di aria)
2. INTERSTIZIALI: se l’infiammazione colpisce il tessuto di sostegno cioè l’interstizio
polmonare
3. NECROTIZZANTI: se hanno un’impronta nevrotica

Le polmoniti comunitarie possono essere di due tipi:

 TIPICA: sono provocate da batteri

 ATIPICA: sono provocate da germi che non sono né batteri né virus ma sono delle forme intermedie
(Chlamydie)

Per quanto riguarda le polmoniti acquisiste in ospedale, esistono molti fattori di rischio:

Perché i soggetti prendono un’infezione polmonare quando sono ricoverati in ospedale? Perché:

1. Hanno ridotte capacità immunitarie

2. L’ambiente ospedaliero è un ambiente contaminato
3. Nell’ambiente ospedaliero, nei soggetti ricoverati, si compiono molte manovre strumentali a
rischio (broncoscopia,gastroscopia,cateteri); questo non fa altro che aumentare il rischio nei
soggetti di avere un’infezione ospedaliera.

Queste polmoniti nosocomiali sono per lo più provocate da batteri GRAM NEGATIVI spesso resistenti
agli antibiotici per cui è abbastanza difficile curarle. In particolari soggetti ospedalizzati che sono
immunocompromessi, ad esempio quelli che hanno infezioni da HIV,quelli che hanno i tumori,quelli che
fanno terapie cortisoniche ad alta dose, si manifestano polmoniti provocate da germi rari per esempio
Pnuemocisti Carinii (che è una classica polmonite che colpisce soggetti con AIDS),Citomegalovirus,
alcuni funghi come la Candida Aspergillus e il micobatterio della Tubercolosi.

POLMONITI ALVEOLARI
Sono caratterizzate dalla presenza di essudato infiammatorio negli alveoli polmonari, laddove dovrebbe
esserci l’aria, ci va l’essudato infiammatorio. Possiamo averle:

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  A FOCOLAIO: colpiscono un lobo polmonare intero o un segmento polmonare
 BRONCOPOLMONITI: sono caratterizzate dall’interessamento contemporaneo non sono degli
alveoli ma anche dei bronchi distali, per cui vediamo degli aspetti particolari.

Sono più frequentemente provocate da Pneumococco, Stafilococco, emofilo ecc..

POLMONITI INTERSTIZIALI
In cui l’essudato non sta più negli alveoli ma si trova nel tessuto di sostegno del polmone, colpiscono
quindi l’interstizio polmonare. Sono provocate da batteri (Mycoplasma,Chlamydia ecc..) e anche da
virus (Virus Respiratorio Sincinziale, Adenovirus, Virus parainfluenzali ecc..).

Che differenza c’è tra le polmoniti alveolari e le polmoniti interstiziali?

 INCUBAZIONE: Nelle polmoniti alveolari è di 2-5 giorni, nelle polmoniti interstiziali di 5-10
giorni.
 ESORDIO: Nelle polmoniti alveolari è brusco con febbre elevata, nelle polmoniti interstiziali è
più subdolo, preceduto da sintomi delle vie aree superiori. Febbre di media entità.
 TOSSE: nelle polmoniti alveolari è produttiva con molto catarro. Il catarro è mucopurulento,
qualche volta addirittura color ruggine (espettorato rugginoso). Nelle polmoniti interstiziali,
proprio perché non sono colpiti gli alveoli ma il tessuto di sostegno, questa tosse è secca con
poco catarro.
 Nelle polmoniti lobari c’è sempre la compartecipazione pleura per cui chi ha la polmonite, ha
anche dolore all’emitorace perché l’infiammazione che colpisce un lobo tocca anche la pleura e
da dolore mentre il dolore pleurico nella polmonite interstiziale non c’è.
 ESAME OBIETTIVO: se visitiamo un malato con una polmonite alveolare vediamo dalla
percussione che ha ottusità plessica, rantoli mentre se visitiamo un malato con polmonite
interstiziale non sentiamo nulla.
 RX TORACE: Nelle polmoniti alveolari, nel torace c’è un addensamento che è un’estensione
lobare o segmentale , nelle polmoniti interstiziali c’è un raffonzo della trama terminale ma
senza focolai evidenti

POLMONITI NOSOCOMIALI O OSPEDALIERE

Sono forme di polmoniti che si contraggono in ospedale, sono per lo più provocate da batteri GRAM
NEGATIVI diventati resistenti agli antibiotici. Colpiscono soprattutto quei soggetti che si trovano in
condizioni di difesa ridotte.

FATTORI PREDISPONENTI ENDOGENI

 ETA’: i soggetti anziani sono più predisposti dei giovani

 TRAUMI

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  MAL NUTRIZIONE
 MALATTIE NEURO-MUSCOLARI
 SOGGETTI IMMUNODEPRESSI
DIABETE
 ALCOLISMO

FATTORI PREDISPONENTI ESOGENI

 INTERVENTI CHIRURGICI
 TERAPIE : CON CORTISONICI O ANTITUMORALI
 DISPOSITIVI MEDICO-CHIRURGIGI: Cateteri, cannule tracheali
 ESSERE ATTACCATO A UN RESPIRATORE: Soggetti ricoverati in rianimazione

PATOGENESI DELLE POLMONITI NOSOCOMIALI

FATTORI LEGATI ALL’OSPITE

 ALCOLISMO
 ALTRE MALATTIE CHE UN SOGGETTO HA

FATTORI AMBIENTALI OCCASIONALI

 PRENDERE FARMACI
 DISPOSITIVI CHIRURGICI
 INTERVENTI CHIRURGICI

FATTORI INERENTI IL PATOGENO

 DISTRUZIONE CILIARE
 TOSSINE
 IPERADESIONE ALLE MUCOSE

Tutto questo comporta la compromissione dei meccanismi di difesa del polmone, colonizzazione
batterica;questi batteri che colonizzano le vie respiratorie possono essere addirittura aspirati all’interno
del sistema respiratorio,ed ecco che avviene la polmonite nosocomiale.

Una forma particolare di polmonite da legionella cosiddetta LEGIONELLOSI.

POLMONITE DA LEGIONELLA

È una malattia che è stata scoperta in America venti anni fa. Sappiamo che in America il servizio militare
è volontario e questi che sono reduci dal servizio militare sono chiamati ‘veterani’. Questi veterani ogni
tanto si vedevano in un locale e festeggiavano. Un giorno si incontrarono in un locale in una zona
dell’America e dopo questo incontro che fecero tra loro, cominciarono a manifestare dei casi di
polmonite in questi soggetti che avevano partecipato a questo incontro in una struttura alberghiera.
Alcuni di questi morirono e questa polmonite che prima non si conosceva, siccome si era manifestata in
questi cosiddetti legionari fu chiamata malattia dei legionari. Dopo alcune ricerche si scoprì che questa
polmonite era dovuta ad un batterio che prima non era conosciuto e che si chiamava legionella
pneumofila.

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TRASMISSIONE

Questo microbo vive soprattutto negli ambienti caldo-umidi (sistemi di condizionamento,torri di

raffreddamento dell’acqua, i contenitori dove si mette l’acqua a stagnare per poter essere utilizzata).
Quando noi apriamo il rubinetto del lavandino, la doccia, oppure mettiamo in modo i sistemi di
condizionamento,questa legionella si diffonde come un aerosol nell’ambiente, viene inalata, arriva ai
polmoni e dà questa polmonite grave. In passato la letalità era del 50/60%, oggi fortunatamente la
letalità si è modificata ma è comunque una malattia molto seria ed è una malattia molto seria proprio
perché può colpire le collettività (ospedali,alberghi). Soprattutto per gli ospedali questo può diventare
un problema per cui, esiste un obbligo di legge, che consiste nel fare continui controlli delle acque negli
ospedali. Se però, la legionella si insedia in un impianto di abduzione dell’acqua o di condizionamento
dell’aria è molto difficile poi eliminarla, bisogna solo fare dei trattamenti pesantissimi come ad esempio
uno shock termico che consiste nel portare tutta l’acqua dell’ospedale ad una temperatura di 120 gradi
per mezz’ora, poi portarla a 60 gradi, poi portarla a 100 gradi ecc. Nonostante questi trattamenti è
difficile eliminarla dagli ambienti in cui vive. Quindi la miglior misura di prevenzione è quella di non
farcela arrivare. Questo significa che tutti gli impianti di abduzione dell’acqua, di condizionamento
dell’aria devono essere periodicamente revisionati (cambiare i filtri ecc..).

SINTOMATOLOGIA

Il tempo di incubazione è di circa 5 giorni,poi inizia con dei sintomi che non sono assolutamente
specifici. I sintomi sono: mal di testa, dolore alle ossa, astenia. Successivamente comincia la febbre che
può essere con brivido, la nausea, la tosse, il vomito, diarrea, dolori addominali. Questa malattia
all’inizio viene confusa o con l’influenza oppure con una patologia di tipo gastroenterico perché spesso
da nausea, vomito e dolori addominali. Se non diagnosticata e trattata immediatamente, questa
malattia evolve rapidamente e comincia la confusione mentale,il disorientamento temporo-spaziale, il
malato diventa letargico e va in coma. C’è la compromissione di tutti gli altri organi a cominciare dai
reni e praticamente il malato se non trattato rapidamente muore. La letalità oggi è del 10% grazie alla
presenza dei farmaci. Nei soggetti immuno-depressi la letalità è più alta.

TUBERCOLOSI POLMONARE
E’ una malattia molto grave che grazie al progresso della medicina e alla scoperta di nuovi farmaci
antitubercolari, era una malattia che piano piano era andata a decrescere ma da una decina di anni con
l’avvento dell’epidemia di AIDS e con le immigrazioni incontrollate, la tubercolosi è ridiventata una
malattia la cui incidenza anche Italia è in aumento.

È provocata da un germe che si chiama Mycobatterium tubercolosis di cui esistono molte varietà. Il
mycobatterium tubercolosis è chiamato anche bacillo di Kock dal nome dello scienziato che l’ha
scoperto. È un bacillo alcol-acido resistente che si colora con una colorazione particolare. Per capire
quanto era diffusa, esistevano nel mondo nove milioni di nuovi casi di tubercolosi ogni anno con due
milioni di morti mentre due miliardi i soggetti cuti-positivi cioè quelle persone che sono venute a
contatto con il bacillo della tubercolosi. La maggior parte dei casi di tubercolosi si sviluppa in paesi
sottosviluppati come l’Africa mentre nelle aree sviluppate la tubercolosi è molto meno diffusa rispetto a
50/100 anni fa ma da circa un decennio mostra dei segni di ripresa. Il problema più importante è che la
tubercolosi che noi rivediamo oggi è provocata da bacilli di kock che sono diventati resistenti a tutti i

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farmaci anti-tubercolari che avevamo usato fino ad adesso e che avevano eliminato la tubercolosi nel
nostro paese.

Esistono due forme di tubercolosi:

 TUBERCOLOSI POLMONARE
 TUBERCOLOSI EXTRA-POLMONARE

La tubercolosi è una malattia che interessa soprattutto il polmone ma interessa anche altri organi a
cominciare dal sistema linfatico quindi linfonodi e vasi linfatici, le meningi, i reni, le ossa (tubercolosi
ossea), tubercolosi dell’apparato digerente, tubercolosi genitale.

TRASMISSIONE

La trasmissione della tubercolosi è aerogena cioè un soggetto affetto da tubercolosi elimina il bacillo di
kock attraverso l’aria e il bacillo va a contagiare una persona che è recettiva. La contagiosità della
tubercolosi non è elevata perché si richiedono cariche infettanti elevate e contatti ripetuti.

TUBERCOLOSI POLMONARE PRIMARIA

Che cosa è la tubercolosi polmonare primaria? Mi infetto con i bacilli di kock, e il bacillo di kock si va a
localizzare nei polmoni. Dei soggetti che uno o due mesi dal contagio diventano positivi alla Mantoux
cioè se io vengo a contatto con il bacillo di kock e il bacillo di kock entra nel mio organismo, se mi faccio
un esame (test della tubercolina o Mantoux) dopo 72 ore se si forma un pomfo significa che sei venuto
al contatto con il bacillo di kock, non che hai la tubercolosi.

*La manteaux è una intradermoreazione con una sostanza del bacillo di kock che si chiama tubercolina.

So dopo 72 ore invece non si forma nessun pomfo significa che non si è mai venuti a contatto con il
bacillo di kock.

Quindi abbiamo 2 possibilità:

 MANTEAUX NEGATIVO: Mai avuto contatto con il bacillo di kock

 MANTEAUX POSITIVO: contatti con il bacillo di kock

Che cosa significa essere manteaux positivo?

Non significa essere malato di tubercolosi perché dei soggetti che sono manteaux positivi il 90% non si è
nemmeno accorto di aver avuto un contatto con il bacillo di kock e rimane infetto per tutta la vita ma
non malato. Il 5% invece entro 2 anni possono avere la malattia. Un altro 5% la può avere anche dopo
decenni.

Chi è più a rischio di sviluppare la malattia dopo il contatto con il bacillo di kock?

I bambini e gli immunodepressi .

Quando il bacillo di kock entra nel polmone forma il cosiddetto complesso primario cioè dà un focolaio
di polmoniti,di alveoliti (un focolaio infiammatorio agli alveoli), questa infiammazione viene drenata
attraverso i vasi linfatici ai linfonodi più vicini. Quindi che cosa è un complesso primario? Un focolaio di
alveolite, un infiammazione dei linfatici e una linfadenite cioè un’infiammazione dei linfonodi.
19
Questo complesso primario che può presentarsi anche senza sintomi oppure manifestarsi con una
febbricola o una tosse, dopo un po’ di tempo sparisce ed evolve in calcificazione. Si formano quindi
delle calcificazioni polmonari.

I pazienti con un complesso primario possono essere del tutto asintomatici o possono presentare dei
sintomi aspecifici.

Come evolve il complesso primario? Anche se non si fa diagnosi e se non si fa terapia, il complesso
primario si risolve spontaneamente, possono residuare però delle piccole calcificazioni evidenti a
distanza di anni.

Perché dalla tubercolosi polmonare primaria passiamo alla tubercolosi polmonare post-primaria?

Il soggetto positivo alla mantoux è in qualche modo più resistente degli altri perché ha conosciuto il
bacillo di kock ed ha stabilito una sorta di immunità. Chi è venuto a contatto con il bacillo di kock
sviluppando un complesso primario, diventa più resistente alla tubercolosi. Ma questa resistenza
purtroppo non è assoluta perché in quel focolaio di calcificazione, i bacilli di kock che l’hanno provocato
non sono morti, stanno lì murati vivi ma può succedere che per un calo delle difese immunitarie oppure
per il fatto di essere a contatto con soggetti che emettono grandi quantità di bacilli di kock, si riattivano
e si sviluppa la tubercolosi polmonare. Si sviluppa quella che viene chiamata reinfezione endogena,
cioè quei bacilli che stavano lì calcificati, non sono morti completamente ed approfittano di situazioni di
debolezza dell’organismo per dare questa infezione polmonare. (PATOGENESI).

Si tratta quindi di infiltrati infiammatori localizzati di solito agli apici del polmone, nella regione
sottoclaveare .

Il pericolo della tubercolosi polmonare è che questi infiltrati infiammatori non guariscono ma danno
una escavazione al polmone cioè si forma quella che si chiama caverna; cioè quella parte di tessuto
polmonare che è infiltrata dai bacilli di kock anziché guarire va in necrosi e forma un buco, una caverna.
Da questa caverna i bacilli di kock che si trovano ancora lì, si diffondono all’altra parte del polmone e
sviluppano ulteriori caverne e si arriva a quel quadro di distruzione polmonare che si chiama TISI
POLMONARE.

Mentre la tubercolosi primaria (il complesso primario) non dava sintomi o tutta al più poteva dare
febbricola e tosse, nella tubercolosi post-primaria sono presenti i sintomi e questi sono:

 FEBBRE
 SUDORAZIONE
 DIMAGRIMENTO
 EMOTISI: questo è un segno di allarme molto importante. Questo è la tosse con espettorato
sanguinolento, striato di sangue perché quel tessuto polmonare che si scava e diventa caverna,
lascia liberi i vasi e quindi tutto il sangue che esce da lì ce lo ritroviamo con la tosse.

La tubercolosi polmonare post-primaria oltre ad avere questo aspetto a caverna si può manifestare in
un altro modo e si parla di TUBERCOLOSI MILIARE.

Che cosa vuol dire tubercolosi miliare?

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Vuol dire che tutto il tessuto polmonare è invaso da delle granulazioni che sono bacilli di kock che non
si fermano al tessuto polmonare ma possono andare anche alle meningi (meningite tubercolare), al
rene (tubercolosi renale), alle ossa (tubercolosi ossea). Si chiama cosi perché ci sono numerose piccole
lesioni che sono come i granuli di miglio e che può andare sia nell’ambito polmonare ma anche
provocarsi a distanza quindi tubercolosi renale, ossea, meningea.

STORIA NATURALE DELLA MALATTIA TUBERCOLARE

I soggetti esposti al bacillo di kock nella maggior parte dei casi non hanno l’infezione, dei soggetti infetti
diventano cuti-positivi (positivi alla manteaux) di questi il 90% sta bene per tutta la vita mentre un altro
5% può sviluppare una tubercolosi post-primaria entro 2 anni o addirittura prima dei 2 anni. (RIVEDERE
SLIDE)

DIARREE INFETTIVE
Abbiamo diarree che sono provocate da batteri e parliamo di diarree batteriche,diarree provocate da
virus e diarree provocate da altri microrganismi come ad esempio protozoi ecc..

Quali sono i meccanismi per cui i batteri,virus e protozoi danno una diarrea infettiva?

I meccanismi sono fondamentalmente due:

 O questi microbi penetrano la mucosa intestinale quindi danno infiammazione

 Oppure rimangono nel lume intestinale ma producono delle sostanze tossiche chiamate tossine
che sono esse responsabili della sintomatologia gastroenterica.

ESEMPIO DI DIARREA INFETTIVA

La forma classica è il COLERA. È una malattia infettiva provocata da un microbo a virgolo chiamato
vibrione del colera il quale rimane nel lume intestino quindi non penetra nella parete intestinale,
produce una tossina, la quale tossina è responsabile di tutti una serie di fenomeni che portano alla
disidratazione del paziente. Il malato di colera perde con le feci 10/15/20 litri di acqua al giorno. I malati
di colera non hanno bisogno di antibiotici ma hanno bisogno per sopravvivere di essere reidratati. Il
colera è una malattia confinata soprattutto in certe zone geografiche come l’India ma che con i traffici
internazionali e con la rapidità con cui l’agente si muove, può venire esportata ovunque. Non a caso in
Italia abbiamo avuto delle epidemia di colera a Napoli e dei focolai di colera in Puglia. Quindi non e una
malattia che da noi non arriva mai perché può arrivare molto facilmente.

Un altro microbo molto importante è E. COLI. Questo è un patogeno che vive abitualmente nel nostro
intestino, non penetra nella mucosa ma certi ceppi di E. Coli producono delle tossine che sono
responsabili della sintomatologia.

Poi ci sono anche altri ceppi di E. Coli che invece penetrano nella mucosa intestinale e provocano
un’infiammazione a livello intestinale.

Esistono germi della famiglia SALMONELLA. La salmonella maggiore da il TIFO, una malattia
fortunatamente scomparsa, le altre salmonelle danno delle infezioni gastroenteriche che sono
abbastanza diffuse.
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SHIGELLOSI (SCITELLOSI)
È una enterite da batteri invasivi che si contagia da uomo a uomo per contatto diretto, anche per
manipolazione di cibi sporchi. È una diarrea molto grave che colpisce però soprattutto i paesi
sottosviluppati

SALMONELLOSI MINORI
Sono diffuse da alimenti provenienti da animali infetti o da soggetti umani che sono portatori. È una
malattia che contraggono quelli che manipolano gli alimenti. I batteri penetrano nelle cellule intestinali,
provocano infiammazioni e danno una sintomatologia che di solito dura 4-5 giorni.

E. COLI
È un microbo che vive abitualmente nel nostro intestino di cui esistono però dei sottotipi che danno dei
sintomi particolari, alcuni molto gravi come l’enterocoliti emorragiche.

Poi c’è la classica intossicazione da stafilococco.

INTOSSICAZIONE DA STAFILOCOCCO
Che cosa fa lo stafilococco?

Lo stafilococco è un germe ubiquitario che vive dappertutto, nelle nostre mani, nel cavo orale. Alcuni
ceppi di questo stafilococco producono una sostanza tossica (tossina) che è responsabile di diarrea e
vomito. Dopo 3-4 ore dal consumo di cibi contaminati si manifesta tutta una sintomatologia
caratterizzata da vomito e diarrea. Quello che è importante è che questa tossina è termoresistente per
cui anche se il cibo viene riscaldato, la tossina rimane comunque negli alimenti. Il modo migliore per
evitare questo è che intanto quelli che sono addetti alla manipolazione degli alimenti abbiamo dei
guanti se hanno delle lesione cutanee e poi la cosa fondamentale è che tutti i cibi preparati (panna,
maionese, creme) vengano immediatamente refrigerati. Mai lasciare questi cibi a temperatura
ambiente perché il microbo presente si moltiplica, produce la tossina e una volta che c’è la tossina negli
alimenti non la leviamo con nulla.

SLIDE

AMEBIASI
Abbiamo anche dei protozoi che danno diarrea. Una di queste e l’AMEBIASI, una malattia molto grave,
fortunatamente scomparsa in Italia ma presente nelle zone tropicali. E’ provocata un protozoo che si
chiama entrameba istolitica che si trova nelle acque che noi beviamo o che utilizziamo a scopo
alimentare. Una volta introdotta con gli alimenti va a colonizzare la mucosa del colon dove provoca
delle formazioni di ulcere e queste ulcere poi cicatrizzano e restringono il colon. Tante volte vengono
scambiati per tumori del colon ma in realtà sono delle forme infettive.

GIARDIASI
È un altro protozoo che colpisce soprattutto i bambini. È a forma di pera che si attacca alla mucosa del
duodeno dei bambini e provoca un mal assorbimento e una sindrome diarroica.
22
BATTERIEMIA E SEPSI
Batteriemia e sepsi sono due cose differenti. Per batteriemia intendiamo la presenza transitoria
(momentanea) e fugace cioè di breve durata di batteri in circolo. Se a noi per qualche motivo
particolare abbiamo dei batteri che ci entrano nel circolo sanguigno, e ci rimangono poco quella è una
batteriemia. Le batteriemia sono molto più frequenti di quanto noi pensiamo. Anche lavando i denti, il
semplice sfregamento mette in circolo dei batteri che stanno nel cavo orale, ma questi batteri che
vanno in circolo non ti danno la sepsi ma vengono immediatamente neutralizzati dai sistemi di difesa
dell’organismo.

Per sepsi invece si intende la presenza di gittate batteriche non temporanee ma definitive perché questi
batteri vengono immessi in circolo continuamente da un focolaio di infezione che si trova in un’altra
zona e che viene dette FOCOLAIO SEPSIGENO. Se io ho un ascesso al dente, quello è un focolaio
infettivo; se da quel focolaio partono ripetute cariche di germi e vanno nel circolo sanguigno, quella è la
sepsi. La sepsi è una presenza continua di batteri.

STORIA NATURALE DELLA SEPSI

Per quanto riguarda la storia naturale della sepsi, tutto comincia dalla penetrazione di un
microrganismo attraverso una porta di entrata, cioè i microbi possono entrare dalla cute, dalla via
aerea, dalle vie urinarie. Una volta che i microrganismi sono entrati da una di queste porte, formano un
focolaio di infezione localizzato quello è il focolaio sepsigeno. Da questo focolaio di infezione localizzato
vengono immesse in circolo gittate batteriche in continuazione e questa è la sepsi. Queste cariche
batteriche poi, attraverso il circolo vanno a tutti gli altri organi come il polmone, encefalo, rene e quindi
danno dei focolai infettivi disseminati. Infatti la sepsi è un’ infezione generalizzata.

COME SI MANIFESTA LA SEPSI

La malattia può cominciare in maniera brusca,improvvisa o più raramente in modo graduale. Il segno
più importante è la febbre. Negli anziani soprattutto se sono debilitati o nei lattanti prematuri la febbre
può mancare. Un altro segno importante è il brivido.

Ogni volta che c’è un’immissione di batteri in circolo,i sistemi di difesa cercano di ammazzare i batteri.
Quali sono le cellule che difendono l’organismo dai batteri? I globuli bianchi, i leucociti (neutrofili).
Questi vanno a mangiare i batteri e rilasciano delle sostanze tra cui una di queste si chiama pirogene,
che sono quelle sostanze che provocano l’aumento della temperatura. Ma ci sono altre
sostanze,citochine, che provocano brivido. Quindi il fatto che c’è il brivido significa che batteri sono
entrati in circolo.

Altri segni sono:

 LA SUDORAZIONE
 Altro segno importante è L’INGROSSAMENTO DELLA MILZA, che si chiama splenomegalia.
Bisogna ricordare che la milza è un organo importante che ci difende dalle infezioni, per cui
quando c’è un’ infezione seria, la milza si ingrossa.
 DOLORE ALLE OSSA

23
  FENOMENI CARDIOVASCOLARI,anche questo è molto importante. I soggetti con sepsi e con
febbre alta, hanno un polso piccolo e molle, sono tachicardici, c’è tendenza all’abbassamento
della pressione e possono comparire delle aritmie.
 FENOMENI NERVOSI il malato con sepsi è agitato o viceversa può essere disorientato fino al
coma.
 FENOMENI DIGESTIVI lingua secca,asciutta, vomito, aria alla pancia
 DISTURBI URINARI il soggetto con sepsi urina poco (oliguria) inoltre può avere proteine o
sangue nelle urine
 FENOMENI CUTANEI sub-ittero cioè la colorazione giallastra della pelle e delle mucose, si
possono avere delle manifestazioni emorragiche (petecchie) o altri disturbi cutanei.

Una febbre si dice CONTINUA quando non va mai al di sotto dei 37°C.

Una febbre si dice REMITTENTE quando ci sono degli abbassamenti di temperatura anche superiori a un
grado ma non si raggiunge mai la linea della defervescenza.

Una febbre si dice INTERMITTENTE quando ci sono delle remissioni della febbre anche al di sotto dei
37°C ma poi la febbre ricomincia.

Una febbre si dice RICORRENTE quando ci sono dei picchi febbrili, successivamente abbiamo 2-3 giorni
senza febbre e poi ricomincia un’altra volta.

Una febbre si dice ONDULANTE quando se mettiamo insieme i picchi febbrili troviamo una sorta di
onda. La febbre ondulante è tipica della BRUCELLOSI o febbre maltese.

COMPLICANZE DELLA SEPSI

 INSUFFICIENZA RENALE: urinava poco fino alla nuria

 INSUFFICIENZA CARDIACA: erano presenti disturbi del circolo sanguigno
 MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE
 BRONCOPOLMONITE
 SHOCK SETTICO: è una complicanza molto grave della sepsi, cioè noi passiamo da uno stato di
infezione generalizzata ad uno stato di shock. Lo shock settico è irreversibile.

Se vengono fatti degli esami di laboratorio a un paziente con sepsi troviamo anemia, aumento dei
leucociti, diminuzione delle piastrine, aumentano tutti i segni dell’infiammazione come la VES ecc..

COME E’ CAMBIATO IL QUADRO DELLA SEPSI

Il primo antibiotico introdotto in commercio è stato la PENICILLINA nel 1945/46. Prima non avevamo gli
antibiotici, avevamo i sulfamidici che erano degli anti-batteri ma meno potenti della penicillina. Prima
della commercializzazione della penicillina la gente moriva per qualunque infezione contraeva. Quando
venne messa in commercio la penicillina la gente non moriva più,e tutte le malattie infettive venivano
curate con gli antibiotici. Fino agli anni ’50 le sepsi erano provocate dai batteri gram- positivi
(streptococchi,pneumococchi) dallo stafilococco e dai gram-negativi ma molto poco. Una volta che noi
abbiamo cominciato a usare gli antibiotici, le penicilline in maniera molto estesa successe che le sepsi
da quei batteri che erano sensibili alla penicillina sono diminuite ma sono aumentarono le sepsi
provocate da quei microbi che erano già resistenti alla penicillina. Ai giorni d’oggi la maggior parte delle
sepsi sono provocate da gram-negativi, cioè da batteri che sono poco sensibili alla penicillina, non solo
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ma si stanno diffondendo ceppi di stafilococco che sono resistenti sia alla penicillina sia a tutti gli altri
farmaci anti-stafilococcigi, uno dei quali è la medicillina.

La cosa che più allarma i paesi sviluppati è il fatto che non abbiamo quasi più antibiotici efficaci contro la
buona parte delle infezioni e che intanto l’industria farmaceutica non investe più nella ricerca di
molecole ad azione anti-batterica innovative e noi siamo chiaramente destinati a ritornare indietro nel
senso che, noi avremo delle infezioni che prima erano assolutamente eliminabili con gli antibiotici e
successivamente non lo saranno più perché molti germi saranno diventati resistenti agli antibiotici.
L’uso irresponsabile degli antibiotici ha come unico effetto quello di far aumentare i ceppi che sono
antibiotico resistenti. Se l’antibiotico è efficace contro certi batteri ma non è efficace contro altri, questo
ammazza i batteri contro cui è efficace e lascia intatti gli altri batteri contro cui non agisce. Questi batteri
successivamente si diffondono nella collettività e diventano quelli predominanti e quindi le infezioni
non sono più da quei batteri che erano sensibili ma da questi batteri che sono naturalmente resistenti o
che sono diventati resistenti nel corso del tempo. Questo è un problema molto serio.

Davanti un soggetto che ha febbre con brivido, sudorazione, tachicardia, polso piccolo e frequente,
milza ingrossata, il modo per accertare se il paziente ha la sepsi si fa un esame chiamato EMOCOLTURA.
Questo esame consiste nel prelevare, in condizioni sterili, del sangue, prendere questo sangue e
metterlo in terreni di coltura e vedere se dopo l’incubazione di 36/48 ore crescono dei microbi. Se da
quel sangue messo in coltura troviamo una colonia microbica, diremo che nel sangue di quel paziente
c’è quel microbo.

Come devono essere fatte l’emocolture?

Non basta una sola emocoltura, ma ci servono 3 emocolture al giorno per 3 giorni consecutivi.

Quando si deve fare l’emocoltura?

Si deve fare in corrispondenza del picco febbrile perché quando c’è il picco significa che molti batteri
vengono immessi in circolo, quando il malato ha il brivido e la febbre alta quello è il momento buono
per fare l’emocoltura perché se la facciamo in quel momento abbiamo più probabilità di trovare microbi
nel sangue. Esistono anche dei test rapidi di ricerca di componenti batteriche nel sangue e l’esame si
chiama septifast ma la prova importante è l’emocoltura.

Quindi:

1. Paziente con una sospetta sepsi

2. Richiediamo l’emocoltura
3. Facciamo il prelievo
4. Facciamo incubare e se la risposta viene positiva facciamo tutte le semine su terreni di coltura e
una volta che troviamo colonie su quei terreni di coltura, facciamo l’antibiogramma trovando
l’antibiotico più efficace per quel microbo.

Quindi EMOCOLTURA-COLTURA-ANTIBIOGRAMMA.

Ci sono 3 aspetti critici dell’emocoltura:

1. La preparazione del sito in cui facciamo il prelievo: è fondamentale perché dobbiamo

selezionare un punto diverso per ogni prelievo, disinfettiamo accuratamente la zona della

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 puntura venosa con soluzione di disinfettante battericida volatile, iniziando con cerchi
concentrici e coprendo un’area di circa 4-5 cm. Questo vuol dire che dobbiamo cominciare a
disinfettare dal centro e poi andiamo verso la periferia perché se facciamo il contrario portiamo
i microbi al centro. Facciamo asciugare, introdurre l’ago senza ripalpare la zona perche sennò ci
mettiamo i microbi presenti sulle nostre mani. Se fosse necessario palpare la zona, mettiamo i
guanti sterili. Eseguire il prelievo con un sistema vacutainer, disinfettiamo il tappo (non con
tintura di iodio) di ogni provetta dove mettiamo il vacutainer e prendiamo il sangue.
2. La quantità del sangue che dobbiamo prelevare: negli adulti sono necessari 8-10 ml di sangue
per ogni flacone, nei bambini ne bastano 1-2 ml.
3. E quanti campioni dobbiamo fare: mai fare un unico set cioè un flacone per aerobi e uno per
anaerobi ma dobbiamo raccogliere 3-4 set al giorno. Se è possibile eseguire il prelievo prima
dell’inizio della terapia antibiotica. Se il paziente l’antibiotico l’ha già fatto, bisogna fare il
prelievo prima di dare la dose successiva perché se sta facendo gli antibiotici è possibile che
molti microbi nel sangue non li troviamo.

STORIA NATURALE DELLA SEPSI

Tutto comincia con un’infezione localizzata. L’organismo cerca di rispondere con i suoi mezzi di difesa
quindi c’è la febbre, la tachicardia, respiro frequente ecc.. dopodiché se questa infezione prosegue si
arriva alla sepsi cioè cominciano a manifestarsi segni di infezione generalizzata. L’ultima tappa è lo
shock settico cioè uno stato di ipoperfusione tessutale che praticamente porta a morte.

I passaggi della sepsi sono quindi focolaio sepsigeno, questo mette in circolo delle cariche batteriche
ripetute e continue, dopodiché queste cariche batteriche si diffondono in tutto l’organismo, cominciano
a manifestarsi segni di insufficienza cardiocircolatoria e siccome questi microrganismi che vengono
distrutti dai meccanismi di difesa dell’organismo portano alla diffusione di mediatori chimici nel sangue
che alla fine danno lo shock.

PERCHE’ SI CHIAMA SHOCK SETTICO?

Lo shock settico è conosciuto anche con un altro nome cioè SHOCK ENDOTOSSINICO. Esistono batteri
gram-positivi e batteri gram-negativi. I batteri gram-positivi possono produrre delle sostanze tossiche
che si chiamano TOSSINE, i gram-negativi non producono delle tossine che riversano nell’ambiente ma
sono presenti già nella loro parete cellulare cioè una parte della parete cellulare dei gram-negativi è il
cosiddetto LIPOPOLISSACARIDE che è la endotossina per cui quando i microrganismi vengono distrutti
dalle difese dell’ospite si libera in circolo questa sostanza tossica (endotossina) che è responsabile di
tutta quella catena che porta allo shock settico.

Queste molecole innescano una produzione di citochine pro infiammatorie che sono responsabili di
tutte quelle alterazioni del microcircolo che portano a una ridotta quantità di sangue e di ossigeno che
va ai tessuti fino a un’acidosi irreversibile e alla morte.

COME CI ACCORGIAMO DELLO SHOCK SETTICO?

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È molto difficile, inizialmente la sintomatologia è poco evidente perché nella prima fase della sepsi c’è
praticamente quello che si chiama shock caldo; c’è una vasodilatazione per cui la cute del paziente è
calda, arriva più sangue nelle periferie. Però subito dopo, cominciano a manifestarsi i primi deficit della
contrattilità cardiaca quindi il sangue viene pompato con meno forza in periferia, arriva meno sangue e
meno ossigeno in periferia, abbiamo una vasocostrizione per cui la cute da calda diventa fredda. Quindi
noi passiamo dallo shock caldo allo shock freddo (cute fredda,sudata,tachicardia perché il cuore cerca di
compensare aumentando la frequenza e siccome non ce la fa con una pompata a mandare sangue in
periferia cerca di aumentare la frequenza per mandarne di più ma non serve a nulla perché le resistenze
periferiche sono sempre più aumentate e il sangue non arriva più. È chiaro che quando il sangue non
arriva più al cervello, cominciano i segni di interessamento celebrale, quando non arriva più al rene
cominciano i segni di insufficienza renale. Quello che aggrava è che in questo quadro di ipossia
generalizzata di tutti i tessuti, si innesca la coagulazione intravascolare disseminata (CID) per cui
praticamente nell’organismo si provoca una coagulazione di tutti i tessuti con emorragie, trombosi
generalizzate. Quando siamo arrivati qui il malato non lo riprendiamo più). SLIDE

La sepsi e lo shock settico è una malattia molto più frequente in persone che hanno determinate
caratteristiche. Ci sono delle condizioni favorenti che sono:

 ETA’ AVANZATA
 GRAVIDANZA
 NEONATI PREMATURI
 TUMORI
 LEUCEMIE E ALTRE MALATTIE TUMORALI DEL SANGUE
 DIFETTI DELL’IMMUNITA’
 UTILIZZO CORTISONICI AD ALTE DOSI
 SOGGETTI TRAPIANTATI
 INSUFFICIENZA EPATICA, CIRROSI, ALCOLISTI
 DIABETICI
 INSUFFICIENZA RENALE
 SOGGETTI IN TERAPIA INTENSIVA E RIANIMAZIONE
 GLI USTIONATI,SOGGETTI DIALIZZATI

LE ENDOCARDITI INFETTIVE
Un’ endocardite è un’infezione setticemica quindi generalizzata in cui il focolaio sepsigeno sta
nell’endocardio (è un epitelio che tappezza tutta la parete del cuore comprese le valvole, i muscoli
papillari ecc.. e tutti i vasi sanguigni). Da lì quindi si forma l’infezione e da lì partono le gittate batteriche.

COME FANNO QUESTI FOCOLAI SEPSIGENI A STARE NELL’ENDOCARDIO?

Innanzitutto l’endocarditi infettive si dividono in 2 grandi gruppi:

1. ENDOCARDITI ACUTE : durano meno di 6 settimane. Si può sviluppare anche su valvole normali
ma si sviluppano anche su i soggetti che hanno delle protesi valvolari. Le lesioni sono ulceranti
cioè l’endotelio viene ulcerato. L’agente eziologico è lo stafilococco aureo, enterococco,
pneumococco ecc.. I sintomi sono marcato stato tossinfettivo. L’andamento dello endocarditi
acute è rapidissimo se non si curano subito si muore.

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 2. ENDOCARDITI SUB-ACUTE: durano molto di più. Si sviluppano o su protesi valvolari o su
soggetti che hanno già delle cardiopatie. L’endocarditi sub-acute sono vegetanti cioè si forma
una vegetazione. L’agente eziologico è vedi slide.. cioè germi che si trovano sulla nostra cute.
L’endocarditi sub-acute sono più subdole e i sintomi sono dimagrimento, sudorazione,
febbricola, tachicardia. L’andamento è lento ma anche qui se non si curano subito si muore.

Uno che ha un’insufficienza mitralica, ha una valvola difettosa su cui si possono impiantare dei batteri,cioè
io vado da dentista, il dentista mi leva il dente, i batteri vanno in circolo e se trovano una valvola lesionata si
vanno ad annidare lì. A questo punto formano il focolaio sepsigeno e da lì i batteri vanno in circolo da tutte
le parti.

Abbiamo detto che non tutti hanno le endocarditi, ci sono dei fattori di rischio. Chi ha una una cardiopatia
congenita incluso il prolasso della valvola mitrale che è molto frequente, è predisposto. Chi ha delle
cardiopatie acquisite come cardiopatia reumatica, aver fatto interventi cardiochirurgici, avere un
pacemaker, aver fatto un cateterismo venoso, i tossicodipendenti per via endovena sono più esposti alle
endocarditi soprattutto quelle a livello della valvola tricuspide quindi un’endocardite del cuore destro,
piercing specie in zone molto vascolarizzate.

STORIA NATURALE DELLE ENDOCARDITI

È la stessa di quella della sepsi. Penetra il microrganismo da qualche parte, questo microrganismo va nel
sangue (batteriemia), si impiantano questi batteri sull’endocardio, si forma lì un focolaio sepsigeno sui
lembi delle valvole, sulle corde tendinee ecc.. da questo focolaio sepsigeno partono dei focolai batterici
della sepsi che è alimentata dall’emissione in circolo di emboli batterici periodici , formazione di focolai
infettivi a distanza che ovviamente vanno ad infettare tutti gli altri organi, produzione di anticorpi,
formazione di immunocomplessi circolanti responsabili di varie manifestazioni cliniche.

COME SI MANIFESTANO LE ENDOCARDITI

Nelle forme acute l’inizio è più tumultuoso, nelle forme sub-acute è insidiosi quindi astenia, febbricola,
dimagrimento, pallore. Sono tutti sintomi che non ti indirizzano direttamente alle endocarditi. Nelle forme
acute invece la febbre è più marcata, ci sono i brividi, la sudorazione ecc..

Quando c’è un’infezione generalizzata la milza si ingrossa (splenomegalia) ma si ingrossa anche il fegato
(epatomegalia), ci sono fenomeni cardiaci (aritmie, ipotensione, soffi), fenomeni embolici perché dalle
ulcere dell’endotelio, delle proliferazioni si possono staccare pezzettini di questa roba e possono andare
alla milza, alla cervello, alla retina, dappertutto e quindi danno delle embolie localizzate cioè se si stacca un
frammento di endotelio quello va in circolo e va a ostruire qualcosa. Abbiamo anche dei fenomeni
immunologici che derivano dalle risposte immunitarie dell’ospite e che sono responsabili di tutte una serie
di manifestazioni che se le troviamo ci va bene perché possiamo fare una diagnosi. Questi fenomeni sono
ad esempio le petecchie come quelle del cavo orale ecc..

DIAGNOSI

La diagnosi delle endocarditi viene fatta con l’emocoltura. Andiamo a prendere del sangue, lo mettiamo in
coltura e vediamo se cresce qualcosa. Però siccome le endocarditi possono essere sia provocate da batterie
che provocate da miceti e fughi (nei tossicodipendenti possiamo trovare spesso delle endocarditi
micotiche) non dobbiamo seminare la coltura solo su i terreni per batteri ma dobbiamo richiederla per i

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funghi, miceti e altri patogeni. Successivamente si fa l’ecografia e si vedono bene queste peggiorazioni
endocardiche.

PROGNOSI

Prima degli antibiotici la prognosi era infausta (morivano tutti), attualmente la letalità è del 20% che è
comunque alta, ma dipende da germi a germi. Quelle causate da streptococco viridans ha una letalità del
10%, da stafilococco 30/35%, enterococco 20/25%, quello da miceti quasi 100% di mortalità. La prognosi è
condizionata anche da una serie di fattori come l’età avanzata, se l’hai diagnosticata e tratta in ritardo, se
l’endocardite è della valvola aortica quindi è più grave, se l’emocoltura è negativa perché non sappiamo che
germe è e come trattarlo.

PROFILASSI

Come si può fare la profilassi delle endocarditi?

 Eliminiamo gli eventuali focolai infettivi

 Trattamento chirurgico di eventuali cardiopatie. Se un soggetto è cardiopatico, non possiamo
sperare che li va bene a vita. Se quella cardiopatia è trattabile chirurgicamente dobbiamo farlo
operare.
 Protezione antibiotica dei pazienti con fattori di rischio in occasione di interventi chirurgici inclusi
quelli odontoiatrici. L’antibiotico che si usa durante la profilassi è l’amoxicillina e l’acido clavulanico.

3° LEZIONE

MALATTIE ESANTEMATICHE
Le malattie esantematiche sono quelle malattie caratterizzate dall’esantema.

Che cosa è un esantema?

Si intende una eruzione cutanea. Quindi le malattie esantematiche sono caratterizzate da un’eruzione
cutanea che può essere localizzata e diffusa. L’eruzione cutanea è dovuta alla moltiplicazione dell’agente
infettivo nella cute e nei vasi del derma oppure molte volte è scatenata dalle risposte immunitarie
dell’ospite.

Gli esantemi più importanti sono di tipo maculo-papuloso, che vediamo nel morbillo, nella rosolia, nella
scarlattina oppure gli esantemi vescicolari cioè caratterizzati dalla presenza di vescicole tipiche della
varicella, dell’herpes zoster, herpes labiale, herpes genitale.

Che cosa si intende per macula?

La macula è un arrossamento cutaneo pianeggiante cioè se ci passiamo il dito sopra non la vediamo
rilevata.

La papula invece è un arrossamento cutaneo però questa volta rilevato.

La vescicola invece è una lesione sopraelevata quindi rilevata in cui però dentro c’è del contenuto liquido.
La pustola non è altro che una vescicola in cui il contenuto si infetta e diventa pus.

Le petecchie sono degli esantemi emorragici.

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IL MORBILLO

È una malattia virale molto contagiosa che si manifesta con febbre, mucosite (infiammazione delle
mucose), esantema maculo-papuloso quindi ci sono sia delle macule non rivelate che papule rilevate che ha
un’evoluzione particolare chiamata cranio-caudale perché comincia dalle parti craniali quindi dietro le
orecchie, sotto le ascelle e poi si espande in tutto il corpo. Oltre all’esantema è presente un enantema cioè
una reazione che si manifesta non sulla cute ma sulle mucose. Il morbillo è provocato da un virus a RNA
della famiglia paramixoviride. Il morbillo è una malattia endemica cioè costantemente presente in un dato
territorio, diffusa in tutto il mondo che però ha delle recrudescenze soprattutto in inverno e primavera. Si
manifesta con picchi epidemici ogni 2-3 anni.

Perché ogni 2-3 anni abbiamo delle epidemie di morbillo?

Il fatto che le epidemie si succedono ogni 3-4 anni dipende dal fatto che quando si manifesta un’epidemia
nella collettività, la prendono quelli della collettività. Affinché si abbia una nuova epidemia ci devono stare
dei soggetti recettivi quindi deve nascere altra gente che è suscettibile perché nel momento in cui si
manifesta una malattia infettiva nella collettività, la collettività è immunizzata ed è chiaro che il virus che
circola non attacca nessuno e deve aspettare che si riforma una coorte di soggetti suscettibili. Questo vale
per tutte le malattie infettive.

TRASMISSIONE

È trasmesso per via aerea attraverso le goccioline di flug. Questo virus emesso con le goccioline di flug
penetra nell’ospite recettivo attraverso la via aerea ma anche attraverso la congiuntiva.

INCUBAZIONE

L’incubazione è variabile ma di solito 1-2 settimane

CONTAGIOSITA’

La contagiosità dura fino ai primi giorni dopo l’inizio dell’esantema.

Il morbillo è una malattia che lascia l’immunità per tutta la vita cioè una volta che un soggetto si è preso il
morbillo o si è vaccinato contro il morbillo non lo può più prendere.

ANDAMENTO

Si manifestano ogni tanto dei picchi epidemici e anche se il morbillo è in diminuzione comunque ancora
non è eradicato.

COME SI MANIFESTA IL MORBILLO

Si hanno 2 periodi:

La fase pre-esantematica cioè prima che compare l’esantema detta anche fase catarrale dura 2-3 giorni e la
fase esantematica cioè si manifesta l’esantema (l’eruzione cutanea)(4-6 giorni) . La fase catarrale si
manifesta con febbre alta e poi catarrale significa che c’è starnutazione, lacrimazione abbondante tant’è
che al bambino dà anche fastidio vedere la luce, tosse stizzosa. Durante la fase pre-esantematica compare

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anche l’enantema. L’enantema si trova all’interno delle guance e consiste in 3-5 macchioline biancastre
come se fosse una spruzzatura di calce. Queste macchie si chiamano macchie di cheplic e nel momento in
cui le vediamo in un bambino con la febbre, tosse, starnutazione possiamo dire che avrà il morbillo.
Dopodiché comincia la fase esantematica quindi il bambino con la febbre alta, lacrimazione, starnutazione,
fotofobia ecc.., sfebbra cioè la febbre scompare dura poco però perchè ricompare con una piccata altissima
e compare un esantema maculo-papuloso di colore rosso vivo, levato perché sono anche papule che tende
a confluire cioè questi elementi tendono a confluire l’uno con l’altro e formano delle chiazze di esantema
lasciando dei tratti di cute integra. Quindi l’esantema è maculo papuloso, tende a confluire, ha una
progressione cranio-caudale e poi si estende centrifugamente. Scompare dopo circa una settimana secondo
l’ordine di apparizione e lascia una desquamazione chiamata fusfuracea cioè la pelle del bambino si sfalda
come se fosse crusca.

COMPLICANZE

Una delle complicanze più frequenti è la polmonite. È una polmonite che può essere provocata o dal virus
del morbillo stesso oppure può essere dovuta da una sovra infezione da batteri.

L’altra complicanza è l’epatite ma la complicanza importante è la nevrassite o meningo-encefalite.

L’encefalite nei soggetti con morbillo si manifesta una volta ogni mille casi. È una malattie grave l’encefalite
da morbillo perché è vero che può guarire completamente ma è vero anche che può portare a morte il
bambino, può anche guarire e lasciare degli esiti come la sordità, le paralisi, la diplopia, lo strabismo.
Un'altra complicanza del morbillo è la panecefalite sclerosante sub-acuta che è una malattia
neurodegenerativa che insorge dopo molti anni dal morbillo e non si sa nemmeno se è legata a questa
malattia.

Il morbillo non è una malattia banale.

MEZZI DI PREVENZIONE

 NOTIFICA obbligatoria entro 48 ore, isolamento del malato per 5 giorni dalla comparsa
dell’esantema
 IMMUNIZZAZIONE PASSIVA : immunoglobuline normali o specifiche entro sei giorni
dall’esposizione, indicate nei bambini di età inferiore ai 6-12 mesi e negli immunodepressi.
 IMMUNIZZAZIONE ATTIVA: vaccinazione con vaccino trivalente che comprende oltre al virus del
morbillo anche il virus della parotite e il virus della rosolia. Si chiama MPR che si fa a 12-15 mesi di
età e una seconda dose a 5-6 anni di età.

ROSOLIA
È una malattia infettiva esantematica acuta contagiosa di solito benigna tranne in alcuni casi caratterizzata
da un esantema maculo-papuloso, febbre e da una tumefazione dei linfonodi retro-auricolari che colpisce
prevalentemente i bambini. è una malattia tutto sommato benigna però se contratta da una donna in
gravidanza crea dei problemi perché può determinare aborto o può determinare malformazioni congenite
la cosiddetta embriopatia rubeonica o può comportare una malattia sistemica quindi il neonato nasce ma
ha una malattia evolutiva la cosiddetta fetopatia rubeolica. È tanto più pericolosa la malattia quanto più
precocemente viene contratta in gravidanza. Se la donna in gravidanza la prende entro i primi 3 mesi di
gravidanza possiamo avere l’aborto o l’embriopatia rubeolica, presa al secondo, terzo trimestre di
gravidanza è meno pericolosa ma anche qui qualche danno al bambino lo può provocare.
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La rosolia è provocata da un virus a RNA che non è quello del morbillo ma di un’altra famiglia cioè la
famiglia togaviride. È una malattia diffusa in tutto il mondo, di solito è più frequente nei periodi invernali e
primaverili. Si hanno delle epidemie ogni 5-10 anni. Si trasmette da persona a persona per via aerea con
goccioline di flug o per via transplacentare al feto cioè dalla mamma in gravidanza al bambino. Il periodo di
incubazione va da 12 a 31 giorni ed il soggetto con morbillo è contagioso 10 giorni prima che compare
l’esantema fino a 8-10 giorni dopo. Il neonato con rosolia congenita rimane portatore del virus per 12-18
mesi costituendo una prolungata fonte di contagio.

COME SI PRESENTA LA ROSOLIA

 Può essere del tutto asintomatica cioè nel 20-25% dei casi un soggetto prende la rosolia senza
accorgersene.
 Si può manifestare solo con tumefazioni delle linfoghiandole retro auricolari con febbre senza
l’esantema
 Nel 50% dei casi si manifesta in forma conclamata quindi comincia con astenia, cefalea, febbricola,
mucosite, poi compaiono dei linfonodi retro auricolari, la febbre e compare l’esantema maculo
papulosa che ha un colorito molto meno acceso di quello del morbillo (rosa molto più sfumato).
L’esantema comincia al volto poi si diffonde rapidamente a tutto il corpo e risparmia il palmo delle
mani e la pianta dei piedi. Non è pruriginoso, dura 24-48 ore e poi scompare lasciando una lieve
desquamazione e scompare anche qui prima dove era comparso prima.

Abbiamo detto che la rosolia è una malattia tutto sommato benigna tranne nel caso in cui si manifesta nella
donna in stato di gravidanza perché il virus passala placenta e quindi si trasmette al feto. È tanto più grave
quanto più precocemente si manifesta in gravidanza. Per un’infezione avvenuta nelle prime 8 settimane
circa il 50% dei neonati presenterà danni gravi a organi e apparati, tra la nona e la dodicesima settimana la
percentuale si riduce a 36%, oltre quella settimana di gravidanza la probabilità di avere gravi manifestazioni
fetali è molto più bassa.

La rosolia congenita si può già presentare alla nascita almeno la gravidanza non ha esitato in aborto
oppure in epoca successiva e abbiamo 2 sindromi particolari:

1. LA EMBRIOPATIA RUBEONICA: quando l’infezione è precoce. È caratterizzata dalla triade di gregg

cioè il bambino nasce con alterazioni oculari (cataratta, occhi piccoli), alterazioni della retina,
malformazioni cardiache, alterazioni uditiva (sordità), ritardo mentale e microcefalia cioè il cervello
del bambino è piccolo.
2. LA FETOPATIA RUBEONICA compare quando l’infezione è avvenuta più tardivamente durante la
gravidanza. Si caratterizza per lesioni evolutive soprattutto ossee e a livello del sangue (petecchie ,
porpore ecc..).

Anche qui noi abbiamo la possibilità di fare un’immunizzazione passiva cioè se sospettiamo che una donna
in gravidanza è venuta in contatto con la rosolia possiamo dare delle immunoglobuline contro il virus della
rosolia sperando di arginare l’infezione. Ma la profilassi più importante e sicura è la vaccinazione cioè noi
dovremmo vaccinare i bambini e se non lo sono già anche le donne in età fertile però con una precauzione
cioè dobbiamo evitare che queste abbiamo una gravidanza da lì a 3-6 mesi perché il virus che si usa per il
vaccino è un virus attenuato quindi può dare danni in caso di gravidanza.

SCARLATTINA

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È una malattia provocata da un batterio cioè dallo streptococco beta emolitico di gruppo A. questo
streptococco non è lui che da le lesioni della scarlattina ma sono provocate da una tossina che è prodotta
da questo batterio. È caratterizzata da una tonsillite o angina, eritema follicolare essudativa cioè le tonsille
sono ingrossate, arrossate e ricoperte da essudato (pus) e oltre a questa tonsillite c’è un poi un esantema
scarlattiniforme diffuso. Anche questa si trasmette per via aerea tramite le goccioline di flug. La scarlattina
comincia bruscamente con febbre alta, tonsillite molto dolorosa che porta il bambino a non mangiare,
dopodiché dopo un paio di giorni di questi sintomi, compare l’esantema caratterizzato da un colorito rosso
scarlatto, è a capocchia di spille e difficilmente tende a confluire. L’esantema comincia dalle radici delle
cosce e dalle radici delle braccia e poi si diffonde a tutte le parti lasciando caratteristicamente attorno al
volto una zona scoperta chiamata maschera di filatov (filatof) come se il bambino portasse una maschera. È
presente anche un enantema quindi noi possiamo vedere delle petecchie sul palato o sulle guance. Questo
esantema scompare nel giro di una settimana e lascia luogo ad una desquamazione furfuracea che comincia
dal volto e poi si estende in tutte le altre parti. Il decorso della scarlattina di solito finisce nel giro di 1-2
settimane.

Un altro segno tipico che ci permette di fare diagnosi di scarlattina è il cosiddetto segno della mano gialla.
Se noi prendiamo un adulto o un bambino che ha la scarlattina e gli premiamo la mano sul dorso, quando
leviamo la mano, l’esantema non lo vediamo più ma vediamo il segno della mano che è di colorito giallo.

Un altro segno molto importante è la lingua a fragola cioè noi vediamo che questi bambini hanno la lingua
come la superficie di una fragola.

La scarlattina è una malattia importante, fortunatamente scomparsa o quasi, perché in passato si

complicava con 2 malattie fondamentali cioè:

1. IL REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO: malattie reumatica. La malattia reumatica è una malattia

che prende le articolazioni ma colpisce soprattutto il cuore.
2. LA GLOMERULO NEFRITE cioè l’infiammazione dei glomeruli renali che poi andava incontro ad una
cronicizzazione e portava questi soggetti alla dialisi.

MEGALOERITEMA INFETTIVA (QUINTA MALATTIA)

È una malattia provocata da un virus chiamato PARVOVIRUS B19 che si trasmette per via aerea. Il periodo
di incubazione è 1-2 settimane. Non è presente febbre, ma al massimo una febbricola. Quello che è
caratteristico di questa quinta malattia è che compare un esantema soprattutto al volto di colorito rosso
vivo, come se il bambino fosse stato schiaffeggiato. È una malattia che scompare subito dopo senza alcun
problema ed è del tutto benigna.

SESTA MALATTIA o ESANTEMA CRITTICO

È una malattia contagiosa della prima infanzia. Si manifesta con febbre per 3-3 giorni e poi si manifesta una
comparsa di un’eruzione eritematoso. È provocata da un virus erpetico. L’incubazione è di 1-2 settimane,
compare soprattutto in inverno e all’inizio della primavera.

Comincia inizialmente con febbre molto alta che dura 1/3 giorni, dopodiché si ha sfebbramento ma
successivamente compare questo esantema maculo-papuloso rosa vivo soprattutto al collo e al tronco ma
qualche volta anche al volto e di solito non si estende per tutto l’organismo.

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È una malattia abbastanza difficile da diagnosticare.

MALATTIE DA HERPES VIRUS

I virus della famiglia herpes virus sono classificati in 3 sottofamiglie:

1. ALFA HERPES VIRUS: vi appartiene il virus dell’herpes simplex di cui ne esistono 2 ceppi: HSV1-
HSV2. Vi appartiene anche il varicella virus cioè quel virus che provoca la varicella e l’herpes zoster
o fuoco di sant’Antonio. Dobbiamo tenere presente che il varicella virus provoca due malattie
diverse.
2. BETA HERPES VIRUS: vi appartiene il CITOMEGALOVIRUS che danno una malattia da virus
citomegalico e vi appartengono inoltre i visus HHV7 e HHV7.
3. GAMMA HERPES VIRUS: è importante questa famiglia perché ha l’EPV che è il virus di EPSTAIL BAR
che nelle nostre zone provoca una malattia che si chiama MONONUCLEOSI INFETTIVA (malattia del
bacio) mentre lo stesso virus in zone tropicali dell’Africa provoca un tipo di tumore che si chiama
LINFOMA DI BARCHITT

ALFA HERPES VIRUS

La malattia erpetica è provocata dal virus dell’herpes simplex di cui esistono 2 ceppi (HV1-HV2).
Comprende manifestazioni cliniche che sono molto diverse sia per sintomatologia sia per gravità. Tutte le
malattie erpetiche hanno questo decorso.

C’è una fase primaria che può essere clinicamente manifesta cioè con sintomi o addirittura inapparente.
Alla fase primaria segue una fase di latenza cioè il virus rimane latente per un periodo di durata
indeterminato dopodiché c’è una fase delle ricorrenze o delle recidive che possono essere scatenate dai
fattori più disparati.

La trasmissione avviene o per contatto DIRETTO quindi con la saliva, per CONTATTO STRETTO tra due
superfici corporee, per VIA SESSUALE o durante IL PASSAGGIO ATTRAVERSO IL CANALE DEL PARTO.

ANDAMENTO DI TUTTE LE MALATTIE ERPETICHE

Il virus entra nell’organismo attraverso la cute o le mucose e provoca un’infezione che può essere
manifesta clinicamente o meno. Dopo questa infezione primaria, il virus rimane latente cioè rimane lì,
addormentato, quieto, non fa nessun danno e rimane latente soprattutto nei gangli spinali, nei nervi spinali.
Successivamente viene riattivato per motivi che sono vari e percorre centrifugamente il nervo e va in quella
lesione cutanea in quella zona di cute che era innervata da quel nervo spinale.

Tutte le malattie da herpes virus hanno quindi questo andamento:

1. INFEZIONE
2. LATENZA NEI GANGLI SPINALI
3. RIATTIVAZIONE CON MANIFESTAZIONI SECONDARIE

QUALI SONO LE FORME PIU’ FREQUENTI DI MALATTIE ERPETICHE cioè di malattie provocate dall’herpes
visus. (HV1-HV2)

1. HERPES VIRUS DELLE MUCOSE DIGERENTI E RESPIRATORIE : es. la GENGIVOSTOMATITE HERPETICA

è un’infezione erpetica di tipo vescicoloso che colpisce le gengive e il cavo orale, ma la
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 manifestazione può colpire anche l’esofago e abbiamo LA ESOFAGITE ERPETICA che colpisce
soprattutto i soggetti immunodepressi come ad esempio quelli affetti da AIDS. Si può avere malattie
delle prime vie aeree e malattie delle vie respiratorie inferiori .
2. HERPES CUTANEO: come l’HERPES LABIALE oppure in altre zone del corpo.
3. HERPES OCULARE: una volta l’herpes può infettare la cornea,la retina e soprattutto la congiuntiva e
danno delle CHERATIDI o delle CHERATOCONGIUNTIVITI.
4. HERPES GENITALE: se l’infezione è provocata dall’HSV2 e viene trasmessa per via sessuale.
Nonostante sia provocato soprattutto dall’HSV2, può essere dato anche dall’herpes di tipo 1.
5. HERPES DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE: qua abbiamo ala MENINGOENCEFALITE ERPETICA che è
provocata sia dall’HSV1 che dall’HSV2.
6. COLIVISCERITE ERPETICA: fortunatamente rara,è un’infezione di tutti gli apparati e gli organi e che
ha un andamento mortale.

GENGIVOSTOMATITE

È una malattia frequente nei bambini ed è provocata soprattutto dall’herpes virus di tipo 1. Comincia con il
fatto che il bambino è irritabile, si sente stanco, non mangia. Successivamente si manifesta la febbre e
cominciano a comparire delle vescicole.

Bisogna ricordarsi le lesioni da virus herpes sono un esantema di tipo vescicoloso poi diventa pustola,
crosta. Ma inizialmente sono delle vescicole bianco-grigiastre che si localizzano sulle labbra,sulle gengive,
sulle guance, sul palato duro e sulla lingua. Queste vescicole si rompono facilmente e si trasformano in
ulcere.

Di solito la gengivostomatite non è recidiva. Un quadro clinico cosi impegnativo è accompagnato da febbre,
dolore nucale e da tumefazione dei linfonodi satelliti.

HERPES LABIALE

È il tipico esempio di patologia herpetica recidivante. È caratterizzata da una piccola zona di arrossamento
soprattutto agli angoli delle labbra sulle quali poi si formano delle vescicole,vescicole a grappoli,
inizialmente di colorito chiaro, poi si possono formare delle ulcere e formano poi delle croste. Queste
vescicole sono abbastanza dolorose e fastidiose.

HERPES CUTANEO TRAUMATCO

È un herpes cutaneo che si manifesta per contatto con un soggetto con infezione erpetica con la cute di un
altro soggetto.

Il virus erpetico però può colpire anche la congiuntiva e la cornea e d delle manifestazioni molto gravi cioè
la CHERATOCONGIUNTIVITE cioè colpisce sia la cornea che la congiuntiva e la CHERATITE ERPETICA.

La cheratocongiuntivite è espressione della prima infezione herpetica. Si caratterizza con una congiuntivite,
con scarse secrezioni e con vescicole che stanno sia sulla cute vicino la congiuntiva ma anche anche
all’interno della congiuntiva. A queste lesioni concorre un ingrossamento dei linfonodi che stanno lì vicino.

La cheratide invece è un’infiammazione sempre della cornea però dovuta alle riaccenzioni secondarie di
questo virus. È una manifestazione molto grave perché tende a cronicizzare fino ad arrivare alla cecità.

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Quando la cornea viene colpita da questi processi infiammatori si opacizza e praticamente la luce non entra
più nell’occhio.

HERPES GENITALE

È classificabile come una malattia venerea. Colpisce soggetti con ad alta promiscuità sessuale. È causata
dall’HSV1 ma soprattutto dall’HSV2. Le manifestazioni dell’herpes genitali sono diverse a seconda che sia
colpito il sesso maschile o il sesso femminile. Nei maschi compaiono dei grappoli di vescicole sul pene,sul
prepuzio, sul glande e più raramente in zone perianale. Queste vescicole si rompono, dormano le ulcere, le
croste che sono dolorose. Nelle femmine invece questi grappoli di vescicole compaiono sulle grandi labbra,
sul clitoride, sulle mucose vaginali, in zone perianale. Anche qui si rompono e sono molto dolorose quindi
c’è dolore, bruciore e tumefazione delle linfoghiandole satelliti.

HERPES VIRUS DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE cioè L’ENCEFALITE o MENINGOENCEFALITE o

NEVRASSITE ERPETICA

Di solito è provocata da virus HSV2 anche se può essere provocata anche dall’HSV1. È una encefalite
abbastanza frequente che colpisce però i soggetti adulti. Ha una prognosi ancora non buona perché la
letalità dell’encefalite erpetica rimane ancora sul 50/60%.

Si manifesta con tutti una serie di sintomi. Siccome prende soprattutto la zona temporale-occipitale
dell’encefalo dove ci sono i centri gustativi ecc.., il malato ha delle allucinazioni gustative,ha anche delle
allucinazioni visive. Gli altri segni dell’encefalite sono il disorientamento temporo-spaziale, le convulsioni, le
paralisi, cefalea,vomito ecc..

POLIVISCERITE ERPETICA

È un’infezione erpetica che colpisce vari organi e apparati. È di solito provata da un herpes virus di tipo 2
che si diffonde attraverso il sangue in tutti i tessuti e che è osservata soprattutto nei soggetti
immunodepressi. È una malattia gravissima che porta quasi sempre a morte e si manifesta con febbre,
disturbi cardiaci, ingrossamento del fegato e della milza, disturbi respiratori, polmoniti, disturbi digestivi,
segni meningei, disorientamento temporo-spaziale, agitazione psicomotoria fino al coma e alla morte.

Può essere scatenata la recidiva da tutta una serie di fattori. Uno tipico è l’ESPOSIZIONE AL SOLE. Altro
fattori sono il ciclo mestruale, traumi, strapazzi ma anche stimoli emotivi come stress. Queste sono tutte
condizioni che possono riattivare un’infezione erpetica latente.

COME MAI DUE MALATTIE DIVERSE SONO PROVOCATE DALLO STESSO VIRUS?

Varicella e zoster quindi sono malattia diverse provocate dallo stesso virus. La varicella è espressione
dell’infezione primaria e lo zoster è espressione della riattivazione di quell’infezione.

Praticamente durante la prima infezione si manifesta la varicella. Finita la fase acuta della malattia il virus,
rimane latente nei gangli nervosi e si può riattivare anche dopo molti anni. Il virus quindi percorre
centrifugamente il nervo e da’ una manifestazione tipicamente metamerica cioè in quella zona che è
innervata da quel nervo.

La varicella si ha quando c’è l’infezione primaria da parte di questo virus. La prima volta che l’organismo
viene a contatto con il virus VZ sviluppa la varicella. È una malattia di solito della prima infanzia, acuta,
molto contagiosa caratterizzata da febbre e da un classico esantema vescicoloso che però ha gittate
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successive cioè si manifesta a poussè (oggi compaiono un gruppo di vescicole,domani altre). È una malattia
molto diffusa in tutto il mondo, colpisce soprattutto nei mesi invernali e in primavera soprattutto i bambini .
La vediamo anche negli adulti ma è di solito più severa e grave rispetto a quella che colpisce i bambini. Si
trasmette da persona a persona per contatto diretto con lesione da varicella o zoster oppure per via
aerogena tramite le goccioline di saliva o di muco. La contagiosità va da 2 giorni prima della comparsa
dell’eruzione e dura fino a quando non sono cadute le ultime croste dell’esantema. Lascia un’immunità che
dura tutta la vita. Il periodo di incubazione è di 2 settimane. La malattia comincia con una fase pre-
esantematica cioè prima che compare l’esantema della varicella, il paziente si sente con la febbricola, il
malessere, cefalea, anoressia; dopo 2-3 giorni questi sintomi aspecifici, compare questa eruzione cutanea
che è costituita da maculo-papule molto ben delimitate che poi si trasformano in vescicole contornate da
un orletto rosso con un contenuto inizialmente limpido e successivamente si intorbida e diventano pustole.
Entro 48-72 ore la vescicola si essicca e forma una crosta che cade spontaneamente dopo una settimana
senza lasciare cicatrici almeno che questi bambini non si grattano le vescicole.

La caratteristica dell’esantema della varicella è che si estende senza un ordine su tutta la superficie cutanea
soprattutto sul cuoio capelluto. Questo esantema risparmia tipicamente il palmo delle mani e la pianta dei
piedi ma lo troviamo anche nelle mucose (cavo orale e sede genitale ecc..)quindi oltre all’esantema c’è
anche un enantema. Un’altra caratteristica è che compare a gittate successive cioè oggi un gruppo, poi
magari la sera un altro gruppo ecc.. cosicchè noi troviamo che gli elementi dell’esantema li troviamo in
diverso stadio di maturazione cioè le ultime comparse sono ancora maculo papule, quelle di prima sono
vescicole ecc.. quindi questo esantema è diverso in tutte le parti del corpo tant’è vero che si parla di
aspetto a cielo stellato cioè sulla pelle del bambino con la varicella troviamo le macule, le vescicole, le
pustole ecc..

Ogni poussè eruttivi si accompagna a brusco rialzo febbrile cioè quando il bambino ha un picco febbrile
compare un’altra poussè esantematica. La varicella tutto sommato ha un andamento benigno, ci possono
essere anche delle complicazioni ma sono molto rare. Una delle complicanze più frequenti è la cosiddetta
IMPETIGGINIZZAZIONE cioè siccome il bambino si gratta, perché l’esantema è pruriginoso, si può avere una
super infezione soprattutto da stafilococco quindi queste vescicole si trasformano in pustole.

Una complicanza abbastanza grave è la varicella emorragica cioè questo esantema diventa emorragico.

Inoltre possiamo avere delle complicanze neurologiche come:

 ENCEFALITI DA VARICELLA
 PARALISI

Inoltre super infezioni batteriche come una polmonite, complicanze ematologiche come emorragie,
porpore ecc.. ma sono delle complicanze comunque tutto sommato rare.

PROFILASSI DELLA VARICELLA

Ci sono delle immunoglobuline nei soggetti contagiati.

IMMUNIZZAZIONE ATTIVA che consiste in una vaccinazione con un vaccino vivo ed attenuato che si fa con
una singola dose, di solito all’età di 12 mesi ma si può fare anche negli anni successivi.

HERPES ZOSTER

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Questa è la varicella, ma noi abbiamo detto che l’altra manifestazione clinica dello stesso virus era il
cosiddetto HERPES ZOSTER detto anche FUOCO DI SANT’ANTONIO cosi chiamato perché l’eruzione da
herpes zoster è dolorosissima. È dovuta ad una riattivazione del virus VZ che determina il trasferimento del
virus lungo la radice nervosa, alle terminazioni nervose periferiche dell’epidermide dove provoca questa
eruzione vescicolare dolorosa che si chiama appunto zoster o fuoco di sant’Antonio.

L’herpes zoster è dovuta alla riattivazione di quel virus che aveva provocato la varicella e che stava latente
nei gangli spinali. È una malattia dell’età adulta ed è caratterizzata da un esantema vescicoloso che però si
manifesta lungo il territorio innervato da quel nervo; ecco perché si chiama herpes zoster o zona perché
l’esantema è zonale cioè colpisce soltanto una parte del corpo.

Quindi riassumendo:

 PRIMA INFEZIONE: varicella

 SUCCESSIVAMENTE IL VIRUS RIMANE LATENTE NEI GANGLI
 RIATTIVAZIONE : il virus percorre a ritroso la radice nervosa dove stava e va a localizzarsi in quel
segmento della pelle che è innervato da quel nervo e produce lì la classica eruzione maculo-
papulosa vescicolosa.

Come comincia lo zoster?

Comincia in maniera molto subdola, il paziente avverte prurito in una zona della pelle, bruciore, mancata
sensibilità, praticamente si gratta di sintomi di parestesie in una zona cutanea che poi dopo 2-4 giorni si
vede la comparsa di queste vescicole che hanno la caratteristica di essere a liquido chiaro e su una base
eritematosa cioè arrossata e che tipicamente sono metameriche cioè colpiscono soltanto un segmento del
corpo (una metà del corpo, cioè non può essere presente sia a destra che a sinistra del corpo altrimenti non
è zoster). Questa eruzione da zoster poi ha la classica evoluzione quindi le vescicole, le pustole, le croste
ecc.. Può durare anche 2-3 settimane, scompare completamente ma lascia spesso un dolore le cosiddette
ALGIE POST-ZOSTERIANE che possono durare mesi o anche anni e che non vanno via con nessuno dei
farmaci antidolorifici che noi attualmente abbiamo a disposizione.

Se il territorio che è colpito da questo virus interessa anche la parte dell’occhio possiamo avere anche delle
lesioni anche a livello dell’occhio e parliamo di HERPES ZOSTER OFTALMICO.

Se io vengo a contatto con il virus della varicella (che io non ho mai conosciuto) che malattia prendo?
Sicuramente prendo la varicella. Successivamente guarisco dalla varicella e dopo un po' di tempo sto in
contatto con un soggetto che ha la varicella, mi trasmette il virus, posso riprende la varicella? no perché la
varicella lascia un’immunità, si prende una volta soltanto.

Lo zoster invece si prende una volta soltanto o si può prendere anche altre volte? Si può prendere anche
altre volte perché il virus rimane latente nel ganglio. Quindi la prima volta si riattiva e ci può dare lo zoster,
finisce lo zoster, il virus rimane sempre nei gangli, si può riattivare un’altra volta e provocare di nuovo lo
zoster.

Quindi mentre la varicella si prende solo una volta, lo zoster può aversi anche più volte. I fattori che
provocano la riacutizzazione, la riattivazione del virus sono sempre gli stessi cioè stress, calo delle difese
immunitarie ecc.. Spesso la comparsa dello zoster è la spia a un soggetto che ha il tumore perché ha avuto
un calo delle difese immunitarie che provoca la riattivazione di questo virus.

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Le vescicole presenti in un adulto con lo zoster sono la sorgente che comunemente dà l’avvio ad una
epidemia di varicella in una comunità di bambini suscettibili.

COMPLICANZE

 MENINGITI
 MENINGOENCEFALITI
 PARALISI
 NEVRALGE POST-ZOSTERIALI: dolori fortissimi che resistono al trattamento di antidolorifici

BETA HERPES VIRUS

CITOMEGALOVIRUS

Il virus citomegalico (CMV),un virus appartenente alla famiglia degli herpes, dà dei quadri clinici molto
variabili a seconda dell’età del soggetto e a seconda del grado di funzionamento del suo sistema
immunitario. Di solito il primo contatto con il virus citomegalico dà un’infezione asintomatica, cioè
nemmeno ce ne accorgiamo, ce ne accorgiamo quando andiamo a fare gli anticorpi anti-CMV per qualsiasi
motivo, e gli troviamo positivi. Ma oltre all’infezione primaria c’è la possibilità anche di una reinfezione o di
una riattivazione ma questo è tipico come abbiamo detto di tutti i virus erpetici. Sia l’infezione primaria che
la reinfezione possono determinare malattie conclamate o una stadio di infezione latente con possibili
riacutizzazione.

STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE DA CMV

 INFEZIONE PRIMARIA
 DIVENTA LATENTE
 REINFEZIONI

L’infezione primaria e la reinfezione dà una malattia conclamata ma noi possiamo avere delle riattivazioni
ogni volta che il sistema immunitario è debilitato per qualsiasi motivo oppure se facciamo delle terapie con
farmaci che abbassano le difese immunitarie tipo cortisone, antitumorali ecc..

Questo è il classico andamento di tutte le infezioni erpetiche. (infezione primaria,fase latente,reinfezione)

Il problema è che i quadri clinici dell’infezione citomegalica sono tantissimi e anche le modalità di
trasmissione dell’infezione sono tante.

1. Una prima possibilità è che il virus passi la placenta, e questo se la mamma in gravidanza è infetta
per la prima volta da questo virus. Cioè se viene a contatto per la prima volta con questo virus ed è
in gravidanza, il virus passa la placenta e provoca un’infezione congenita del neonato.
2. Per passaggio attraverso il canale dl parto. I neonati da donne che hanno un’infezione al collo
dell’utero da virus citomegalico.
3. Con l’allattamento perché il virus citomegalico passa anche attraverso il latte. In questo caso noi
avremmo un’infezione non più congenita ma acquisita del neonato
4. Per contatto diretto con la saliva, con le goccioline di flug e abbiamo delle infezioni acquisite che
possono colpire sia il bambino che l’adulto.
5. Si può trasmettere anche per via sessuale e abbiamo infezioni dell’adulto
6. Un’altra modalità di trasmissione è per trasfusione da sangue infetto ed abbiamo un’infezione
acquisita anche in questo caso.

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QUADRI CLINICI

Se un soggetto è normoimmune cioè ha un sistema immunitario normale, l’infezione da citomegalovirus o

il soggetto la prende e non se ne accorge oppure può dare una sindrome similmononucleosica. Dà una
specie di manifestazioni che somigliano alla mononucleosi infettiva. Bisogna ricordarsi che le sindromi
similmononucleosiche noi le vediamo sia per infezione da virus della mononucleosi infettiva, la vediamo in
questo caso e la possiamo vedere come segno di prima infezione con il virus dell’AIDS. Anche qui la prima
infezione si manifesta con una sindrome che sembra mononucleosi infettiva ma non lo è.

Quindi nei soggetti immuni o contraggono l’infezione e non se ne accorgono o si manifesta la sindrome
similmononucleosica. Nei neonati da madre infette in gravidanza invece si presentano malattia gravi nel
neonato o meglio di gravità diversa a seconda di quant’è la contaminazione.

Nei soggetti immunodepressi o che hanno l’AIDS, purtroppo il citomegalovirus dà delle infezioni gravi,
colpiscono più distretti corporei quindi polmoniti da citomegalovirus,epatite da citomegalovirus, encefalite
da citomegalovirus, retiniti da citomegalovirus. Queste sonno delle infezioni gravi che hanno una prognosi
infausta.

Nei soggetti normoimmuni l’infezione si manifesta con una sindrome similmononucleosica.

Da che cosa è caratterizzata questa sindrome?

È caratterizzata da febbre che può durare da pochi giorni anche a qualche settimana, cefalea, dolori alle
ossa, dolori ai muscoli, di solito non è presente gonfiore alle tonsille ma può anche esserci. Si può
presentare una tumefazione delle linfoghiandole soprattutto laterocervicali, un ingrossamento della milza,
ci possono essere degli esantemi che somigliano alla rosolia o a quelli del morbillo, c’è un quadro
ematologico cioè se facciamo l’analisi del sangue troviamo la presenza di alcune cellule atipiche (linfociti
atipici).

Quello che ci interessa è che se facciamo la ricerca degli anticorpi noi troviamo gli anticorpi contro il
citomegalovirus e troviamo anticorpi di tipo IgM.

Noi abbiamo detto che ci sono due possibilità di fare diagnosi di malattia infettiva: o la diagnosi DIRETTA
cioè isoliamo l’agente patogeno o la diagnosi INDIRETTA dove andiamo a vedere gli effetti che questo
agente patogeno fa cioè la produzione di anticorpi. Però dobbiamo sapere che gli anticorpi sono di tipo
diverso e quelli che compaiono per primi in un’infezione acuta sono gli anticorpi di tipo IgM, mentre più
tardivamente compaiono gli anticorpi di tipo IgG.

Quindi se c’è un’infezione acuta da CMV noi troviamo anticorpi IgM, se invece troviamo anticorpi IgG
significa che l’infezione da citomegalovirus è qualcosa di tanto tempo fa e non ce ne siamo nemmeno
accorti.

Nelle forme acquisite possono esserci manifestazioni polmonari, cardiache, neurologiche ecc..

Quello che invece è più importante ricordare che quando l’infezione da CMV colpisce soggetti gravemente
immunodepressi come ad esempio i malati di AIDS dà dei quadri clinici molto gravi, la forma più frequente
è la retinite da citomegalovirus cioè questo virus infetta la retina e la distrugge portando a cecità.

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Se l’infezione da CMV è acquisita dalla mamma in gravidanza, i quadri clinici sono molto gravi e quindi
ingrossamento del fegato e della milza, ittero, porpora emorragica, anemia, malformazioni oculari, disturbi
oculari, malformazioni congenite.

MONONUCLEOSI INFETTIVA

E’ una malattia infettiva acuta, scarsamente contagiosa, richiede dei contatti ripetuti e frequenti, provocata
da un virus ed è caratterizzata da febbre, da un’angina cioè da una tumefazione delle tonsille,
ingrossamento dei linfonodi, ingrossamento della milza, aumento dei globuli bianchi i quali globuli bianchi
non solo sono aumentati ma sono anche atipici cioè hanno delle forme strane. In passato venivano fatte
diagnosi di leucemia in questi casi ma non era leucemia ma tutt’altro. Quindi c’è un aumento di leucociti nel
sangue con presenza di cellule atipiche che sembrano quasi cellule leucemiche ma non lo sono. Inoltre è
caratterizzata dalla comparsa di certi anticorpi particolari, non si capisce perché, che vanno a reagire con i
globuli rossi di montone. Se noi prendiamo il sangue di uno che ha la mononucleosi infettiva e lo mettiamo
insieme a globuli rossi di montone, questi globuli rossi vengono aggruminati da questi anticorpi. Si
chiamano anticorpi eterofili e una volta erano utilizzati per fare la diagnosi.

È una malattia che sta da per tutto, colpisce adolescenti e giovani adulti, è in continuo aumento e la
contagiosità è bassa cioè servono contatti ripetuti. La saliva rappresenta un importante veicolo del virus che
si trasmette con i baci intimi ma anche attraverso stoviglie ecc.. l’eliminazione del virus persiste anche per
molto tempo; un soggetto che ha avuto la mononucleosi infettiva, anche se è clinicamente guarita e la
guarigione diciamo che è abbastanza lenta, il virus continua ad essere eliminato anche per tempi
abbastanza lunghi per cui il malato guarito può essere ancora infettante per altre persone.

Addirittura il virus in certi casi viene eliminato con le urine, anche se raramente.

Come ce la prendiamo questa mononucleosi infettiva?

È chiaro che un soggetto infetto trasmette il virus, questo virus entra attraverso l’orofaringe ed è un virus
che va ad infettare i linfociti T. Esistono due tipi di linfociti: linfociti B e linfociti T. il virus della mononucleosi
infettiva infetta i linfociti B e li immortalizza cioè li rende immortali, questi linfociti B di replicano
attivamente e vanno attraverso il sangue a colonizzare il fegato, la milza, i linfonodi e tutti gli altri organi
linfoidi. Questo virus provoca quasi un tumore nei linfociti ed è talmente vero che nelle popolazioni
africane lo stesso virus dà una forma di tumore (il linfoma di barchitt).

Questi linfociti B immortalizzati si replicano abbondantemente e succede che il nostro organismo cerca di
sviluppare una reazione immunitaria per bloccarli perché l’organismo sviluppa una reazione immunologica
a partire dai linfociti T che vengono attivati e cercano di bloccare i linfociti B infetti e immortalizzati. Questi
linfociti T che vengono attivati per reazione immunologica sono quelli che noi troviamo nel sangue, le
cosiddette cellule atipiche che una volta venivano scambiate per cellule leucemiche. Questi linfociti T sono
appunti i linfomonociti atipici che noi troviamo nel sangue e che caratterizzano la malattia.

Il virus di exain bar, il virus che provoca la mononucleosi infettiva, provoca inoltre una stimolazione non
specifica dei linfociti B con produzione di anticorpi non specifici appartenenti soprattutto alle IgM escono
quei cosiddetti anticorpi eterofili che vanno ad agglutinare i globuli rossi di montone cioè quando il virus
della mononucleosi infettiva ha infettato i linfociti B, questi linfociti B oltre che a riprodursi in maniera
massiccia, producono anche degli anticorpi; ma non degli anticorpi finalizzati ma degli anticorpi strani per
esempio un anticorpo che va ad agglutinare i globuli rossi di montone.

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Ha un’incubazione abbastanza lunga, un mese ed anche più. Comincia in maniera o brusca o più spesso
insidiosa quindi comincia l’astenia,l’inappetenza, la cefalea, i dolori alle ossa, i dolori muscolari, dolori alla
gola durante la deglutizione, nausea vomito cioè tutta una serie di disturbi aspecifici che possono durare
anche uno o due settimane. Dopodichè compare il quadre clinico classico della mononucleosi infettiva che è
caratterizzato da:

 FEBBRE: la febbre può essere di diversi tipi come una febbricola, una febbre elevata ma è una
febbre che comunque dura per parecchio tempo.
 INGROSSAMENTO DEI LINFONODI: soprattutto laterocervicali,retronucali, sopraclaveari, occipitali,
sottomascellari e sottomandibolari.
 ANGINA cioè tonsillite che può essere o semplicemente eritematosa quindi troviamo tonsille grosse
e arrossate ma soprattutto è pseudo membranosa cioè sulle tonsille si formano delle chiazze di
essudato che tendono a confluire e praticamente formano come delle membrane che ricoprono le
tonsille. Perché pseudo membranosa? Perché ha un significato storico: quando c’era una malattia
molto grave che fortunatamente grazie alla vaccinazione è scomparsa, la cosiddetta difterite, anche
essa provocava un’angina quindi una tumefazione delle tonsille che si ricoprivano di membrane ma
era un’angina membranosa a differenza di questa che è pseudo membranosa. Questo vuole dire
che le membrane della mononucleosi infettiva possono essere staccate con un po' di forza invece,
le membrane della difterite non si staccavano con niente dal tessuto tonsillare. Ecco perché una si
chiama tonsillite o angina membranosa e l’altra pseudo membranosa.
 SPLENOMEGALIA: ingrossamento della milza.
 ITTERO: colorazione gialla della cute e delle mucose
 SUB ITTERO: un ittero appena appena visibile
 INTERESSAMENTO DEL FEGATO: C’è quasi sempre
 AUMENTO DEGLI ENZIMI EPATICI NEL SANGUE: transaminasi
 AUMENTO DELLA BILIRUBINA
 EDEMA PERIORBITALE
 ESANTEMA STRANO: somiglia a quello della rosolia o del morbillo. Non lo troviamo sempre, lo
troviamo soltanto quando usiamo degli antibiotici della famiglia della Penicillina. Se li diamo al
paziente gli viene l’esantema
 ENANTEMA: piccole petecchie nel palato

Bisogna ricordarsi che la mononucleosi infettiva dura a lungo e non solo, guarisce molto lentamentem

Nonostante il paziente sia guarito,può lamentare al massimo una stanchezza,un affaticamento è meglio che
la convalescenza sia il più protratta possibili.

Quali sono le complicanze?

È una malattia tutto sommato ad andamento benigno, però ci possono essere delle complicanze:

 COMPLICANZE NEUROLOGICHE: sindrome di chien barre che è un’infiammazione delle radici

nervose, paralisi del nervo facciale, meningiti, meningoencefaliti
 INTERESSAMENTO DEL FEGATO: infiammazione del fegato che può essere anche grave
 MANIFESTAZIONI CARDICHE cioè il virus della mononucleosi infettiva dà spesso delle miocarditi
cioè delle infiammazioni del tessuto muscolare del cuore che sono di una risoluzione lenta e per
questo motivo conviene protrarre la convalescenza il più a lungo possibile.

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  ROTTURA DELLA MILZA: se si rompe la milza deve essere fatto un intervento chirurgico d’urgenza
per togliere la milza. Questo è un altro motivo per cui conviene protrarre la convalescenza il più a
lungo possibile.

Come si fa la diagnosi?

È clinica cioè se vediamo un malato con le tonsille gonfie, con le membrane attaccate, con i linfonodi gonfi,
con la febbre ecc.. non ci vuole molto a fare la diagnosi però possiamo fare degli esami del sangue.

Oggi la diagnosi vera però si fa ricercando degli anticorpi specifici contro il virus della mononucleosi
infettiva, un virus molto complicato contro il quale si producono diversi tipi di anticorpi per cui possiamo
trovare degli anticorpi anti-VCA-IgM che sono presenti nella fase acuta poi ci sono degli anticorpi anti-EA
che sono presenti solo nella fase acuta, quelli anti-VCA -IgG che sono presenti nella fase cronica ecc..

Riassumendo, il quadro clinico della mononucleosi infettiva è caratterizzato da:

 FARINGOTONSILLITE PSEUDOMEMBRANOSA
 DALLA PRESENZA NEL SANGUE DEI LINFOCITI ATIPICI
 DALLA TUMEFAZIONE DELLE LINFOGHIANDOLE LATEROCERVICALI
 DALLA TUMEFAZIONE DELLA MILZA

PAROTITE EPIDEMICA (ORECCHIONI)

È una malattia infettiva,acuta contagiosa,provocata da un virus della famiglia paramixoviride.

Come si manifesta?

Con febbre,infiammazione delle parotidi e delle altre ghiandole salivari quelle sottomascellari e quelle
sottomandibolari e talvolta sono colpite anche altre ghiandole soprattutto i testicoli, l’ovaio e il pancreas
perché la struttura istologica delle ghiandole salivari è uguale alla struttura istologica del pancreas, dei
testicoli e dell’ovaio. Ci può essere anche un interessamento del sistema nervoso centrale con una
meningite che di solito e a liquor limpido ed è a prognosi buona.

È una malattia presente dappertutto, più frequente in inverno e primavera , colpisce soprattutto i bambini
ma può colpire anche gli adulti.

Il soggetto infettivo è l’uomo malato, il contagio è per trasmissione diretta attraverso le goccioline di flug.

Il periodo di contagiosità va da 4-5 giorni prima che compare la tumefazione delle parotidi fino a 2-3 giorni
dopo. La malattia lascia un’immunità duratura.

Come si manifesta?

Ha un periodo di incubazione che può variare da 1-2 ma anche 3 settimane dopodiché comincia la solita
febbricola, malessere, dolore alla masticazione, cefalea, dolore alle orecchie e poi nella fase conclamata
comincia la tumefazione duro-elastica delle ghiandole soprattutto parotidee ma anche delle altre
ghiandole. Può essere unilaterale o bilaterale, la tumefazione è ovviamente dolorosa. La febbre può essere
elevata ma non arriva mai oltre i 39, dura una settimana e dopodiché la malattia regredisce senza problemi.

Perche ci interessa la parotite epidemica?

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Perché purtroppo la parotite può avere delle localizzazioni extra-salivari quindi al pancreas,all’ovaio e ai
testicoli.

La localizzazione del virus ai testicoli provoca quel quadro clinico che si chiama ORCHITE cioè
l’infiammazione del testicolo. Compare tra il sesto e l’ottavo giorno della malattia, è di solito monolaterale
ma può colpire entrambi i testicoli, ovviamente è una malattia dolorosissima,di solito guarisce
spontaneamente e non ha nessuna conseguenza sulla fertilità.

La localizzazione pancreatica è importante perché si manifesta con inappetenza , dolore, vomito, nausea e
tutti una serie di disturbi. Qualcuno ha ipotizzato che soggetti con diabete, molti di questi sono stati colpiti
dalla parotite alla nascita è hanno avuto un’alterazione anatomica delle ghiandole pancreatiche che
potrebbe essere poi sfociata in diabete.

EPATITI VIRALI
Sono processi infiammatori del fegato provocate da virus. Le infiammazioni del fegato però possono essere
provocate anche da altri agenti per esempio da batteri,miceti,sostanze tossiche. Anche quando parliamo di
epatiti virali noi non ci occupiamo di tutti i virus che possono dare epatite ma limitiamo la nostra trattazione
soltanto a quei virus che danno primitivamente e solamente un’infiammazione del fegato cioè noi parliamo
delle epatiti da virus epatitici maggiori. Quando parliamo di epatiti virali noi vogliamo intendere quelle
malattie necrotico-infiammatorie dove c’è l’infiammazione e la necrosi cioè la morte delle cellule epatiche.
Quindi le epatiti sono malattie necrotico-infiammatorie del fegato causate da virus primitivamente
epatotropi cioè da virus che danno soltanto un interessamento del fegato. Il danno al fegato che viene
provocato da questi virus è rilevato da un aumento di enzimi che si chiamano transaminasi. Le transaminasi
sono enzimi che si trovano nel fegato, in quantità abbondanti, ma le troviamo anche in cellule muscolari
(muscolo striato) e nel muscolo cardiaco. La necrosi dei tessuti provoca l’immissione nel sangue di questi
enzimi che si chiamano transaminasi.

L’ipertransaminasemia riguarda quasi sempre le GOT e GPT, oggi si chiamano ASS e ALT e il fisiologico
rapporto GOT e GPT spesse volte tende ad invertirsi cioè nel sangue la GOT è più alta della GPT, invece
quando c’è l’epatite aumenta molto di più la GPT e non la GOT.

L’epatite è un’infiammazione del parenchima epatico ed è caratterizzata appunto dalla necrosi delle cellule
epatiche (epatociti) più un’infiammazione. Se noi facciamo un esame istologico del fegato con epatite
troviamo la morte delle cellule epatiche, e attorno a queste cellule morte troviamo un infiltrato
infiammatorio.

IL DECORSO

Possiamo avere delle epatiti

 ACUTE: malattia, necrosi e infiammazione del fegato che dura un po' di tempo (20 giorni/un mese)
dopodiché la funzionalità epatica ritorna normale come era prima.
 CRONICHE: in cui il danno alle cellule epatiche non finisce ma continua a manifestarsi e questo
porta a un’alterazione poi del tessuto epatico che poi va a finire alla cirrosi e alla cancro-cirrosi.

I virus che danno primitivamente danno al fegato sono 5 e sono stati classificati con le lettere maiuscole che
vanno dalla A alla E. Quindi noi abbiamo:

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  EPATITE A
 EPATITE B
 EPATITE C
 EPATIE D
 EPATITE E
 EPATITE G (forse) che è provocata da un virus non ancora identificato.

Queste tipi di epatiti si differenziano non solo perché sono provocate da virus diversi, ma anche per le
modalità di trasmissione:

 EPATITE A e EPATITE E: Sono malattie a trasmissione oro-fecale. Nella trasmissione oro-fecale

l’agente patogeno è introdotto attraverso la bocca quindi con gli alimenti e le acque contaminate,e
si diffonde nell’ambiente attraverso le feci.
 EPATITE B,C,D: sono malattie a trasmissione parenterale cioè attraverso il sangue o i rapporti
sessuali.

EPATITE A
È provocata da un virus della famiglia Picorna viridae (picorna viride), ha una forma sferica con un diametro
di 28 nanometri, non ha l’envelope (invelo) cioè un involucro che riveste la superficie di un virus. Ha un
genoma a RNA a singola elica. L’epatite A è diffusa tantissimo. L’Italia si trova in una zona a prevalenza
intermedia, mentre le zone ad alta prevalenza sono tutti i paesi sottosviluppati come l’Africa, l’America del
Sud, America centrale,India.

L’epatite A è endemica cioè sempre presente nei paesi in via di sviluppo; è una malattia che colpisce
soprattutto durante l’infanzia, sta diminuendo nei paesi industrializzati ed è frequente soprattutto in
autunno e inizio primavera. Quindi è caratterizzata da un classico andamento stagionale e da un
andamento geografico.

L’epatite A in Italia è più frequente nelle zone costiere soprattutto quelle del Sud. Le due regioni endemiche
sono la Campania e la Puglia perché la rete idrica fognaria in queste regioni è molto rudimentale,
praticamente tutti gli scarichi vanno nel mare.

SERBATOIO
Il serbatoio dell’epatite A è esclusivamente l’uomo. Nell’epatite A non esistono portatori cioè il virus una
volta che penetra nell’organismo viene completamente eliminato quindi l’unica fonte di infezione è l’uomo
malato.

TRASMISSIONE E CONTAGIOSITA’
La trasmissione è per via oro-fecale e il periodo di contagiosità è due settimane prima che cominciano i
sintomi e si protrae una settimana o qualcosa di più dopo i sintomi. L’epatite A molte volte decorre in
maniera asintomatica per cui molte volte non ce ne accorgiamo di avere avuto un’epatite e lo scopriamo
quando andiamo a farci le analisi del sangue per qualche motivo e trovano gli anticorpi IgG contro l’epatite
A. le IgG si manifestano nella fase di guarigione o di convalescenza della malattia, mentre le IgM sono
presenti nella fase acuta.

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INCUBAZIONE
Il periodo di incubazione è variabile, mediamente un mese.

COMPLIANZE
L’epatite A guarisce sempre, non cronicizza mai ma c’è la possibilità,anche rara, che vada a finire ad epatite
fulminante. Una volta che uno si ammala di epatite A o non se ne accorge perché è asintomatica o se è
sintomatica non diventa mai cronica e nel giro di 2-3 settimane si guarisce.

L’infezione,come abbiamo già detto, si contrae ingerendo cibi o acque contaminate. Sono particolarmente a
rischio le cozze perché filtrano litri e litri di acqua al giorno, agiscono come una sorta di filtro che trattiene
tutto, e in questo modo concentrano molti virus al loro interno diventando quindi pericolose. Ovviamente
anche gli altri frutti di mare consumati crudi sono a rischio.

È anche possibile la trasmissione oro-fecale interumana cioè nei paesi sottosviluppati dove c’è una grossa
promiscuità, la trasmissione oro-fecale interumana è frequente.

Ad elevato rischio inoltre sono i soggiorni nei paesi in via di sviluppo dove per l’ampia fecalizzazione
ambientale è frequente la contaminazione di latte, bevande, frutta e verdura e tutto quello che mangiamo
non ben cotto. Nei paesi dove l’epatite A è endemica mai consumare verdura, frutta, latte ecc..

Come si manifesta l’epatite A?

Abbiamo detto che la maggior parte dei casi è asintomatica quindi non dà alcun disturbo. Il periodo di
incubazione è mediamente un mese e successivamente inizia una fase PRODROMICA che dura alcuni giorni
ed è caratterizzata da disturbi vaghi come astenia (debolezza), malessere generale, diminuzione
dell’appetito, nausea, qualche volta vomito o febbricola. Questi sono tutti segni aspecifici che durano alcuni
giorni. Passata la fase prodromica si passa nella fase ACUTA; nella fase acuta la prima cosa che vede il
malato è che fa le urine scure (IPERCROMIA URINARIA). Il fegato produce la bilirubina che si trova nella bile;
siccome il fegato non la riesce a metabolizzare, passa nelle urine e dà la colorazione scura delle urine. E
nello stesso tempo siccome la bile non si produce più, le feci sono chiare perché quello che da il colorito
scuro alle feci sono i cosiddetti pigmenti biliari che derivano dalla bilirubina. Siccome il metabolismo della
bilirubina è alterato,è chiaro che la bile non si forma come dovrebbe e le feci diventano chiare. Si parla
quindi di IPOCOLIA FECALE (feci chiare).

Un altro segno che compare dopo che il malato inizia a fare le urine scure, è l’ITTERO.

Che cosa è l’ittero?

L’ittero è la colorazione gialla della cute e delle mucose visibili quindi la congiuntiva, le mucose orali.
Questo è dovuto all’accumulo di bilirubina.

Quindi questi sono quindi i segni più importanti:

 URINE CHIARE
 FECI SCURE
 ITTERO

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Questi disturbi della fase acuta non è che sono tipici dell’epatite A, in tutte l’epatiti sono questi i sintomi
fondamentali. Inoltre qualche volta c’è anche un po’ di prurito perché i Sali biliari che refluiscono nel
sangue danno prurito.

Quanto dura l’epatite A?

Poco, 2-3 settimane massimo un mese. Il malato ritorna alla normalità e guarisce spontaneamente perché
non cronicizza mai.

È una manifestazione benigna ma qualche volta si può complicare in una COLESTASI che significa che c’è
una difficoltà a drenare la bile e quindi l’ittero dura un po’ di più ma poi sparisce comunque.

La letalità è 1 su 1000, l’epatite fulminante per quanto possibile nelle epatiti da virus A è comunque molto
rara.

Dal momento dell’esposizione al virus al momento in cui compaiono i primi sintomi passa di solito un mese.
Prima dell’inizio dei sintomi, il paziente è già infettante perché il virus sta nelle feci e viene eliminato con le
feci. Quando comincia la fase acuta succede che aumentano le transaminasi, compare l’ittero e il virus lo
troviamo nel sangue. Ma noi sappiamo bene che quando c’è un antigene, una sostanza estranea nel nostro
organismo, l’organismo si difende formando gli anticorpi e i primi anticorpi che compaiono sono gli
anticorpi di tipo IgM, tant’è vero che nella fase acuta noi troviamo gli anticorpi anti-Hiv IgM. Se viene
positivo l’anticorpo IgM per l’epatite A quel paziente ha un epatite acuta perché nella fase di guarigione gli
anticorpi IgM diminuiscono fino a scomparire e compaiono invece gli anticorpi di tipo IgG, ma questi
testimoniamo la guarigione della malattia e possono rimanere tutta la vita. Se il medico vi trova gli anticorpi
anti-HIV IgG non bisogna spaventarsi, vuol dire che in passata è stata contratta l’epatite e questi durano
tutta la vita.

PROFILASSI
La miglior profilassi per l’epatite A è quella di assicurare adeguate condizioni di igiene cioè significa
costruire fognature, rete idriche e fare tutti questi interventi sul territori perché questa è la pratica più
importante.

La profilassi attiva invece consiste nella vaccinazione, c’è un vaccino fatto con virus inattivato che però non
va fatto a tutti, va fatto ai soggetti che per lavoro oppure per turismo devono andare per molto tempo nelle
zone dove l’epatite A è endemica, ai militari, al personale sanitario, al personale che lavora negli impianti
fognari delle acque.

Esiste anche una profilassi passiva, la cosiddetta immunoprofilassi che si fa con gli anticorpi pre-formati,con
le gamma globuline cioè se io mi sono infettato e non sono vaccinato posso fare una somministrazione di
anticorpi anti-virus A per cercare di bloccare il virus che già entrato nell’organismo.

La profilassi attiva si fa con i vaccini e si parla di vaccinoprofilassi, è attiva perche noi somministriamo un
qualche cosa e lasciamo all’organismo il compito di formare lui gli anticorpi, è attiva perché l’organismo
attivamente produce gli anticorpi.

Nella profilassi passiva noi diamo già gli anticorpi pronti in condizioni di emergenza.

EPATITE B

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È provocate da un virus della famiglia Hepadnaviridae (epadna viride),che è un virus a DNA, ha un diametro
di 42 nm, è un virus che ha un invelop, e ha una struttura un po’ particolare. Noi distinguiamo dall’esterno
all’interno un involucro che si chiama invelo, poi c’è una parte centrale che si chiama core e dentro questa
parte centrale c’è l’acido nucleico. Attenti perché nella parte periferica quindi nell’envelop ci sono queste
protusioni che si chiamano HBSAG cioè l’antigene di superficie che una volta si chiamava antigene australia.
Questo HPSAG è importante perché è l’antigene immunogeno c’è se noi prendiamo solo questa parte del
virus e la somministriamo in un organismo, l’organismo produce degli anticorpi anti-HBS che difendono dal
contagio del virus da epatite B. In Italia sono presenti 1,5% di infetti da virus da epatite B.

Nel mondo esistono circa 350 milioni di portatori cronici. Il rischio di epatite è maggiore se l’infezione viene
contratta alla nascita o nei soggetti immunodepressi.

TRASMISSIONE

Abbiamo diversi tipi di trasmissione, abbiamo una trasmissione ORIZZONTALE e una trasmissione
VERTICALE e una trasmissione per via sessuale che è comunque orizzontale.

Che significa trasmissione orizzontale?

Che l’infezione passa da un soggetto infetto ad un’altra persona. Il passaggio da un individuo affetto da
malattia o portatore sano ad un soggetto che è invece recettivo.

Come avviene una trasmissione orizzontale?

Può avvenire con 2 meccanismi cioè la via parenterale classica e la via parenterale inapparente.

Che cosa significa via parenterale classica?

Il sangue di una persona infetta un altro per esempio trasfusioni, tossicodipendenza quindi scambio di
siringhe, utilizzo di materiale sanitario non sterile, tatuaggi ecc..

Che cosa significa via parenterale inapparente?

Significa che voi vi infettate attraverso degli strumenti che apparentemente non sono contaminati di
sangue ma che invece lo sono per esempio le lamette, gli spazzolini da denti ecc..

La trasmissione verticale invece avviene dalla madre in gravidanza al bambino, non durante la gravidanza
perché il virus dell’epatite B non passa la placenta, ma avviene al momento della nascita o nel periodo
immediatamente post-natale. Quando c’è la nascita c’è commissione del sangue del bambino con quello
della mamma ed è lì che avviene il contagio.

È presente un virus che invece attraversa la placenta? Si è il virus della rosolia. (POSSIBILE DOMANDA DI
ESAME)

STORIA NATURALE EPATITE B

Può esserci:

 La guarigione

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  Un epatite fulminante cioè una necrosi massiccia di tutto il fegato e si muore immediatamente.
 Infezione cronica cioè il virus praticamente continua a fare danni nel fegato e la malattia anziché
finire con la fase acuta diventa cronica. L’epatite cronica può limitarsi solo alla presenza di HPSAG
nel sangue.
 Epatite persistente cioè con un minimo danno al fegato che comunque persiste.
 Epatite cronica aggressiva cioè continuiamo ad avere il virus nel sangue, il virus nel fegato, questo
virus continua a danneggiare il fegato e alla fine porta ad una forma di cirrosi e dalla cirrosi può
svilupparsi il cancro al fegato.

INCUBAZIONE
Mentre l’epatite A ha un’incubazione di un mese, l’epatite B ha un’incubazione media di 2 mesi. Il periodo
prodromico è lo stesso cioè astenia, malessere, nausea, diminuzione dell’appetito e un altro segno
importante è diminuzione della voglia di fumare. Successivamente si passa nella fase acuta che consiste nel
IPERCROMIA URINARIA, IPOCOLIA DELLE FECI,ITTERO.

Il periodo di stallo è un mistero, dura un mesetto, un mesetto e mezzo ma può durare di più dipende
dall’aggressività del virus e dalla persona.

Quando vi accorgete che l’epatite B sta per guarire?

Quando nel malato l’ittero scompare ma scompare in zone particolare come intorno l’iride dell’occhio,
quando vediamo questo segno vuol dire che l’ittero in 2-3 giorni va via. Altro segno importante di
guarigione è che il malato presenta appetito.

EVOLUZIONE DELL’EPATITE B
Inizialmente c’è il periodo di incubazione poi comincia l’aumento delle transaminasi e l’ittero.

Nel sangue di questi pazienti troviamo l’HPSAC è troviamo il DNA del virus, troviamo anche un altro
antigene che è l’antigene E.

Il virus dell’epatite E ha una struttura molto complessa: ha l’antigene di superficie che è l’HPSAG poi ha una
parte più interna chiamata core che come antigene è l’HPC e poi c’è una parte ancora più interna che ha
come antigene l’HPE . Contro questi antigeni si produrranno anticorpi specifici.

Nella fase acuta c’è l’antigene S-E e poi cominciano a comparire gli anticorpi dove i primi a comparire sono
gli anti-HPC IGM, poi compaiono anche gli anti-HPE e alla fine gli anti-HPS. Quando compare l’anti-HPS di
solito è sempre un segno di guarigione. L’antigene protettivo è quello più esterno quindi l’HPSAC contro i
quali si producono anticorpi anti-HPS che sono protettivi e su questo principio si basa la vaccinazione. Se
l’epatite B sta cronicizzando non troviamo mai gli anti-HPS ma troviamo tutti gli altri.

E una cosa importante è che nella forma che sta cronicizzando(cirrosi epatica, cancro al fegato) troviamo le
transaminasi sempre aumentate invece nella forma che sta guarendo ad un certo punto le transaminasi
non le troviamo più, e inoltre troviamo l’acido nucleico del virus sempre nel sangue ( segno sfavorevole).

Che significa transaminasi sempre elevate?

Le transaminasi sono enzimi che si trovano nelle cellule epatiche. Le troviamo nel sangue quando le cellule
epatiche vanno in necrosi, se l’epatite guarisce le cellule non muoiono più e le transaminasi non le troviamo

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più nel sangue. Se invece le continuiamo a trovare alte significa che le cellule epatiche stanno ancora in
necrosi quindi l’epatite non è guarita. Quando la necrosi continua stimola un processo infiammatorio
disordinato che porta il fegat in cirrosi.

Per cirrosi intendiamo la presenza la presenza di noduli cioè le cellule epatiche che ancora sono in vita sono
circondate da tessuto infiammatorio a noduli.

L’epatite acuta nell’80 % dei casi guarisce, nello 0,1% diventa fulminante mentre nel 10-15 % cronicizza.

La cronicizzazione può avere due aspetti fondamentali : o abbiamo la semplice persistenza del virus nel
sangue quindi uno è portatore sano e l’altra ipotesi è l’evoluzione all’epatite cronica che significa cirrosi e
cancro del fegato.

PREVENZIONE DELL’EPATITE B
Tra qualche anno l’epatite B scomparirà almeno nella nostra zona perché la vaccinazione contro l’epatite B
è diventata obbligatoria.

Perché con un vaccino noi che cosa preveniamo?

 Epatite B
 Cirrosi
 Cancro del fegato
 Epatite D

Come si fa il vaccino?
In passato si prendeva il virus dai malati di epatite, si inattivava con delle procedure particolari e si iniettava
nelle persone e cosi si producevano anticorpi. Inizialmente veniva utilizzato quindi tutto il virus ma nel
momento in cui abbiamo capito che la parte immunogena era l’HPSAG usavamo soltanto quello quindi non
c’è più neanche la scusa di qualche cosa di estraneo che potrebbe provocare problemi. Oggi il virus contro
l’epatite B si fa con le tecniche di ingegneria genetica cioè noi prendiamo il segmento di gene che codifica
per l’HPSAG lo innestiamo nella cellula batterica e questa produce tonnellate di HPSAG sintetico che viene
usato per il vaccino , quindi il vaccino per l’epatite B è sicuro e efficace ma ovviamente non al 100% perché
c’è una piccola quota di soggetti che non risponde alla vaccinazione. Se c’è un contatto con una persona
infetta noi possiamo fare una profilassi passiva cioè il bambino che nasce da una madre infetta, appena
nasce gli facciamo gli anticorpi immunoglobuline e cominciamo un ciclo di vaccinazione in modo che anche i
nati da mamma positiva non avranno l’epatite B.

EPATITE C
È provocata da un virus della famiglia Flaviviridae, con genoma a RNA in singolo filamento. Il virione ha un
involucro pericapsidico contenenti due glicoproteine superficiali e più internamente il core.

Diffusa in tutto il mondo almeno 200 milioni di portatori cronici del virus.

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Chi è a rischio di prendere l’epatite C?

Ha le stesse modalità di trasmissione dell’epatite B quindi i soggetti emotrasfusi, i tossicodipendenti, i

dializzati , il personale sanitario ecc…

TRASMISSIONE

È la stessa dell’epatite B ORIZZONTALE, VERTICALE ecc.. per quanto riguarda la trasmissione sessuale non si
ancora se l’epatite c viene trasmessa anche per via sessuale.

L’epatite C è asintomatica nella maggior parte dei casi 50-90 % delle persone contraggono l’epatite C e
neanche se ne accorgono e questo è grave perché non sapere di aver avuto una malattie impedisce poi di
prendere tutte quelle precauzioni per evitare la cronicizzazione. La cronicizzazione avviene nel 50-90 % dei
casi quindi è una malattie che è quasi sempre cronica fin dalla nascita.

Cronicizzazione dell’epatite C significa quasi sempre cirrosi, cancro al fegato. L’epatite acuta guarisce
raramente è molto più grave dell’epatite B perché è ASINTOMATICA ma poi perché mentre per l’epatite B
abbiamo vaccini che possono difendere la popolazione per l’epatite C non abbiamo nessun tipo di vaccino.
Cronicizza fino al 90% dei casi. (la cronicizzazione è molto più alta rispetto all’epatite B)

Come si manifesta?

Più delle volte è asintomatica, l’incubazione è di 3 mesi , l’ittero quando c’è è lieve , la mortalità è molto
bassa e cronicizza molto.

ANDAMENTO DELLE EPATITE

Nella fase acuta troviamo l’acido nucleico del virus nel sangue, troviamo i sintomi quando ci sono , le
transaminasi nella fase acuta sono molto alte poi ritornano nella norma e compaiono gli anticorpi contro il
virus C, quella è la dimostrazione che la malattia è in quei rari casi in cui succede è guarita.

EPATITE D
È provocata da un virus (delta virus) che ha una forma sferica e un genoma a RNA. È un virus difettivo cioè
può provocare epatite soltanto se sta insieme al virus dell’epatite B. Da solo non riesce a dare epatite.

Questa cosa come succede?

Se io mi infetto con il virus D, non succede niente almeno che non sono portatore del virus B. Quindi devo
avere l’HBSAG nel sangue in modo che se mi viene il virus dell’epatite D mi prendo l’epatite D. Questa si
chiama SUPERINFEZIONE perché io sono infetto dal virus B, mi viene il virus D e si sviluppa una
SUPERINFEZIONE.

 Elevata probabilità di cronicizzazione

 Elevata probabilità di epatopatia grave

Ci può essere anche un’altra modalità: ci può essere la COINFEZIONE: io mi infetto contemporaneamente
con il virus B e con il virus D,e questo non è raro come ad esempio tra i tossicodipendenti.

 Basso rischio di infezione cronica (frequente evoluzione in guarigione)

 Epatite acuta grave (spesso epatite fulminante)
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EPATITE E
È provocata da un virus della famiglia Caliciviridae. Il virione è privo di invelop, ha una forma sferica e
genoma di RNA a singola elica.

L’epatite è ha la stessa modalità di trasmissione dell’epatite A quindi è una malattia a trasmissione oro-
fecale è provocata da un virus a RNA. L’infezione è diffusa soprattutto nelle popolazioni di basso livello
socio-economico, l’incubazione è di circa un mese, un mese e mezzo,colpisce soprattutto soggetti giovani.
La mortalità è bassa ma è molto pericolose nelle donne in gravidanza e la mortalità arriva al 25%.

Non cronicizza mai e la diagnosi si fa ricercando gli anticorpi contro il virus E. E’ molto diffusa nell’india.

Il 62% di tutte l’epatiti croniche sono provocate dall’epatite C.

INFEZIONE DA HIV
Tutto è cominciato nel 1981, in America quando succedono 2 cose fondamentali : si comincia a vedere un
numero di casi di polmonite da PNEUMOCISTI SCARINII. Pneumocisti scarinii è un protozoo che dà delle
polmoniti soltanto nei soggetti prematuri quindi è una polmonite dei bambini prematuri. Improvvisamente
dal 1981 si cominciano a vedere casi nei soggetti adulti. Altra cosa strana è che si cominciano a vedere
sempre dei casi di un tumore della pelle che si chiama SARCOMA DI CAPUSI che si vedeva soltanto nelle
popolazioni ebraiche che vivono nella fascia mediterranea. Cominciarono a vedere che i soggetti che
avevano contratto la polmonite erano omosessuali e quelli che avevano sviluppato il sarcoma di caposi
erano anch’essi omosessuali. Ma ben capirono che non si riscontravano soltanto negli omosessuali ma
anche in altri soggetti come negli emofilici. Quindi c’era qualche altra cosa sotto cioè un qualche cosa di
strano era comparso da qualche parte e portava tutto ciò. In pochissimo tempo isolarono il virus che
provocava questa malattia, ne isolarono due. Il virus si chiama HIV, un virus che dà immunodeficienza, ma
ne esistono 2 ceppi di tipo 1 e di tipo 2. Il tipo uno è quello più aggressivo e dà casi molto più gravi, il
secondo all’epoca era soltanto presente nell’Africa Subsariana. Quindi si capì subito che questo virus
provocava una malattia nuova che era la cosiddetta AIDS (SINDROME DA IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA).

Consisteva in tutta una serie di manifestazioni che erano riconducibili all’abbassamento della sorveglianza
immunitaria cioè questo virus non faceva altro che aggredire il nostro sistema immunitario e provocava
nell’organismo una situazione di tale debilitazione che portava il soggetto a prendersi tutta una serie di
malattie. Quindi caratterizzata da un insieme di manifestazioni dovute alla diminuzione dei linfociti T che
sono quelle cellule che sono alla base del sistema immunitario, provocata dall’infezione da parte di questo
virus perché questo virus va ad attaccare i linfociti Tcd4 cioè una sottopopolazione linfocitaria che è
importantissima per lo sviluppo del nostro sistema immunitario.

Questi malati con questo sistema immunitario fortemente compromesso,andavano incontro a 2 gruppi di
malattie: alle infezioni opportunistiche cioè quelle infezioni provocate da agenti patogeni che non danno
nessuna malattia nelle persona normali ma che approfittano dello stato di ridotte difese immunitarie per
dare malattie, e tumori opportunisti cioè tumori che non si manifesterebbero mai nelle persone che hanno
un sistema immunitario che funziona e che invece si vanno a manifestare nelle persone che hanno un
sistema immunitario compromesso.

Quindi l’infezione da HIV è un’infezione cronica che danneggia prevalentemente il sistema immunitario
aggredendo i linfociti Tcd4, provocando delle alterazioni immunitarie che facilitano la comparsa di infezioni

52
opportunistiche e lo sviluppo di tumori opportunistici. Per capire quanto è diffusa,oggi è la quarta causa di
morte nel mondo. Provoca 2-3 milioni di morti l’anno. In italia vengono registrati 2000-2500 nuovi casi
l’anno. Oggi l’infezione da HIV è una patologia degli eterosessuali cioè delle persone che hanno rapporti
sessuali non protetti.

Il virus dell’AIDS ha una parte periferica che si chiama PERICAPSIDE o invelop su cui ci sono 2 strutture che
sono importantissime: la GP120 e la GP41, più internamente è presente il nucleo capside che contiene al
suo interno l’acido nucleico. È un virus a RNA, che ha come caratteristica un enzima che si chiama
TRASCRITTASI INVERSA.

Noi abbiamo il DNA, questo dna viene trascritto e forma l’RNA messaggero, questo rna viene tradotto sui
ribosomi e si formano le proteine. Questo è il flusso dell’informazione genetica. Questi enzimi che fanno
tutto ciò si chiamano trascrittasi.

Questo virus invece ha un enzima che si chiama trascrittasi inversa che inverte il ciclo del messaggio
genetico cioè forma dall’rna il dna. Questo è a RNA, con questo enzima forma un DNA mettendoci un’elica
complementare. Successivamente si attacca al codice genetico della cellula,e succede che quando la cellula
si replica, replica non solo se stessa ma anche i virus, questi virus stanno nella cellula, quando questa cellula
è piena, scoppia (i linfociti T che sono le cellule bersaglio di questi virus)successivamente questi virus vanno
ad infettare altre cellule e risuccede la stessa cosa. Questi linfociti T quindi vengono progressivamente
distrutti.

Il linfocita CD4 ha sulla sua superficie un recettore che riconosce l’antigene del virus, il GP120. Quindi il
virus si attacca, entra nella cellula, trascrive dall’rna il dna, questo dna che trascrive lo va ad inserire nel
genoma della cellula per cui questa cellula quando si replica, replica se stessa e replica anche il virus.

Come si trasmette l’HIV

È presente una via parenterale, una via verticale e una via sessuale.

Parenterale con sangue ed emoderivati quindi liquidi materiali infettanti come il sangue, lo sperma, le
secrezioni vaginali. Sono potenzialmente infettanti anche il liquor, il latte, i liquido sinoviale , il liquido
pleurico e il liquido amniotico. Non sono invece infettanti le feci, la saliva, il sudore, le lacrime, il vomito
almeno che non contengano sangue visibile.

La trasmissione verticale significa trasmissione del virus dalla madre al figlio, il virus non passa la placenta,
per cui avviene solo nelle ultime settimane di gestazione o al momento della nascita. Anche l’allattamento
al seno è un fattore di rischio di infezione.

Se io mi contagio con tutte le vie che conosciamo, che cosa succede? Succede che se io mi vado a fare il test
per vedere se ci sono anticorpi anti-HIV perché l’hiv è un antigene (una sostanza strana), quindi se io vengo
a contatto con il virus produco anticorpi anti-HIV e se io ho questi anticorpi significa che sono infetto da
HIV. Se io mi vado a fare il test a pochi giorni dal contagio, il mio test risulta negativa perché ancora non ho
avuto il tempo di produrre gli anticorpi, ma io sono infetto ed infettante. Questo periodo che passa dal
momento del contagio al momento della positività del test si chiama PERIODO FINESTRA e può durare
anche 6 mesi, per cui il fatto di avere un test HIV negativo non è rassicurante ai fini del contagio.

Una volta che io mi sono infettato con il virus HIV, che cosa succede? Come prima cosa una infezione
primaria da HIV, cioè al primo contatto con questo virus io ho un’infezione primaria. A questa fase
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dell’infezione primaria succede una latenza clinica e il virus può rimanere silenzioso anche 8-10 anni e poi si
arriva alla fase sintomatica cioè all’AIDS vera e propria. (succede come le malattie da virus erpetiche).

Clinica perché non sono presenti sintomi ma il virus lavora e continua ad infettare le cellule del sistema
immunitario e a distruggerle piano piano, quando le ha distrutte a sufficienza passiamo alla fase
conclamata che è l’AID vero e proprio.

Quando vengo a contatto con il virus o non me ne accorgo per niente oppure posso avere quella che si
chiama SINDROME SIMILMONONUCLEOSICA cosi chiamata perché somigli alla mononucleosi infettiva
quindi comincia a comparire la febbre,la tumefazione dei linfonodi soprattutto laterocervicali, una tonsillite
eritematosa con essudato, dolori alle ossa ecc.. Questa è l’infezione primaria cioè quando si manifesta
clinicamente, si manifesta con una sindrome similmononucleosica. Entro 3-6 settimane dall’infezione, dal
30 al 70% dei soggetti contagiati sviluppano questa sindrome.

Il lento e continuo deterioramento del sistema immunitario e la progressiva riduzione dei linfociti cd4
portano alla fase asintomatica che è l’AIDS conclamato, prima non si parla di AIDS. I sintomi iniziali sono
modesti: perdita di peso, diarrea,astenia,anoressia ma quando i linfociti vanno al di sotto dei 200 per
millimetro cubo, compaiono le infezioni opportunistiche e i tumori opportunistici. Quali sono le infezioni
opportunistiche? Candidosi esofagea, della trachea,dei bronchi, dei polmoni, cancro della cervice
uterina,encefalopatia da iv, le infezioni da herpes, linfomi celebrali, tubercolosi polmonare ed extra-
polmonare ecc..

Gli stadi dell’HIV sono:

1° STADIO: ASINTOMATICO OPPURE SOLTANTO TUMEFAZIONE DELLE LINFOGHIANDOLE LATERO-

CERVICALI

2° STADIO:CONDIZIONI CLINICHE HIV CORRELATE

3° STADIO: CONDIZIONI CLINICHE PROPRIE DELL’AIDS QUANDI I LINFOCITI CD4 ARRIVANO SOTTO DEI 200

Esistono delle condizioni che sono pre-aids e che sono per esempio la candidosi orofaringea, la leucoplachia
villosa orale cioè ai bordi della lingue di questi soggetti si formano delle chiazze bianche, può comparire lo
zoster che anziché essere localizzato ad un dermatomero lo troviamo in 2-3 dermatomeri successivi.

Un ‘altra condizione clinica è la dermatite seborroica che in questi soggetti è molto più accentuata, inoltre
la tubercolosi polmonare ed extra-polmonare,il sarcoma di capoci, la polmonite da pneumocisti scarini ecc..

Un’altra patologia tipica dell’AIDS è toxoplasmosi celebrale che nei malati di AIDS da degli ascessi celebrali
spaventosi. È presente anche atrofia celebrale fino alla demenza.

Altra manifestazione tipica dell’AIDS è la westing sindrom (sindrome da disfacimento) cioè una
debilitazione organica, dove i malati arrivano a pesare 30 kg.

Come prevenire le infezioni da HIV

 Evitare l’uso di siringhe e aghi per l’iniezione di droghe

 Non sottoporsi ad agopuntura, tatuaggi e piercing se gli aghi utilizzati non sono monouso o non
sono sterilizzati
 Per gli operatori sanitari,fare attenzione nel maneggiare e utilizzare aghi e altri oggetti taglienti
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  Le donazioni di sangue vanno sempre sottoposte al test per l’HIV, né devono donare sangue,
plasma, sperma, organi per trapianti, tessuti o cellule le persone che abbiano avuto comportamenti
a rischio perché se un soggetto è nel periodo finestra anche se fanno le analisi al sangue, le analisi
vengono positive ma il virus c’è lo stesso.
 Avere rapporti sessuali mutamente monogamici con un partner che non sia infetto eventualmente,
astenersi dai rapporti sessuali
 Nel caso di rapporti occasionali, utilizzare il profilattico

6° lezione

BRUCELLOSI O FEBBRE MALTESE

Viene chiamata febbre maltese perché fu osservata per la prima volta a Malta. È una malattia infettiva
provocati da microbi del genere Brucella. Le brucelle sono dei microrganismi che si chiamano cocco bacilli
perché non sono né bacilli,né dei cocchi quindi stanno li intermedi tra bacilli e cocchi. La brucella è un
patogeno per gli animali, cioè colpisce soprattutto gli animali quindi ovini, caprini, bovini,suini e l’uomo
invece è un ospite occasionale quindi solo raramente colpisce l’uomo. Queste malattie che colpiscono
primitivamente il bestiame e raramente l’uomo si chiamano antropozoonosi. Nell’uomo determina un
quadro clinico abbastanza variabili. Il genere brucella presenta diverse specie, ma le brucelle che sono
patogene per l’uomo sono la brucella melitensis (più frequente) che colpisce ovini e caprini,la brucella
abortus che provoca l’aborto nei bovini, e la brucella suis che colpisce i maiali. È una malattia seria che
provoca aborto negli animali, è molto seria tant’è vero che in Italia c’è un sistema di sorveglianza per la
brucellosi che mira ad eradicare questa malattia. È una malattia che non è presente ovunque in Italia, ci
sono delle zone ad esempio Trentino Alto Adige dove non la conosco neanche.

Gli animali che sono colpiti da questa malattia hanno soprattutto infezione alla mammella e all’apparato
genitale quindi hanno mastiti. Eliminano fondamentalmente questi batteri con il latte,e dal latte al
passaggio all’uomo la via è brevissima. Li possono eliminare anche con le urine e soprattutto con i prodotti
abortivi e questa è la fonte di infezione di altri capi di bestiame perché nel terreno ci sono feti abortivi,
urine eliminate dove sono presenti brucelle,ed è chiaro che gli animali si infettano facilmente. Tra l’altro la
brucella ha la capacità di sopravvivere per molto tempo nell’ambiente esterno.

L’uomo si infetta per via orale ingerendo latte non bollito, non pastorizzato, proveniente da animali infetti
oppure mangiando derivati del latte quindi formaggi freschi, creme ecc..

È una malattia anche professionale negli addetti agli animali quindi veterinari, contadini ecc..

Altra caratteristica importante è che la brucella, che resiste molto nell’ambiente esterno, quando sta nei
derivati quindi nel latte e nei suoi derivati, non resiste alle alte temperature quindi basta bollire il latte e la
brucella muore ma non bisogna arrivare a ebollizione ma bastano anche temperature più basse.

Il formaggio fresco più pericoloso per la trasmissione della brucella è la ricotta. Quando i contadini
producevano artigianalmente non c’erano i contenitori di plastica, avevano dei canestrelli e la mettevano lì
dentro. Per farla mantenere fresca prendevano il latte che era nel secchio e ce lo mettevano sopra. Ecco
qua che la ricotta che era sterile perché era cotta due volte si rinfetta perché il contadino per farla
mantenere fresca ci mette il latte sopra.

Come si manifesta

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Presenta 3 sintomi fondamentali:

 FEBBRE
 SUDORAZIONE ABBONDANTE
 DOLORI MUSCOLARI E OSSEI DIFFUSI

La brucellosi comincia in maniera subdola quindi con febbricola, dolori alle ossa, stanchezza, inappetenza
poi dopo una settimana dalla presenza di questi sintomi aspecifici inizia la febbre alta che ha una
caratteristica fondamentale: la febbre della brucellosi si chiama febbre ondulante cioè che se noi uniamo
tutti i picchi febbrili troviamo una sorta di onda. Questa febbre dura 2-3-4 settimane, è una malattia lunga e
se non ben curata cronicizza e la cronicizzazione consiste soprattutto in una localizzazione alle ossa
(soprattutto alle articolazioni iliache) con dolori che sono veramente pesanti.

La sudorazione dei malati di brucellosi è abbondante ed inoltre è una sudorazione maleodorante.

Siccome la brucellosi è una malattia che colpisce il sistema reticovischiocitario (reticoloendoteliale) quindi
la milza, il fegato, i linfonodi, i malati di brucellosi hanno la milza e il fegato ingrossati. È una malattia lunga
che può durare anche 6-8 settimane e poi guarisce anche se sono possibili delle ricadute soprattutto se
curata con antibiotici a dosaggi non sufficienti.

Ci possono essere delle complicanze a carico del sistema nervoso quindi meningite a liquor limpido o
encefaliti, a carico del sistema nervoso periferico quindi nevriti, a carico del cuore quindi endocarditi da
brucella, a carico dell’apparato scheletrico quindi delle infiammazioni dell’articolazione sacro iliaca, a carico
dei testicoli quindi l’orchite brucellare.

Come si fa diagnosi?

La diagnosi è clinica poi l’emocoltura che non la troviamo positiva quasi mai e la diagnosi si fa soprattutto
ricercando gli anticorpi contro la brucella.

Nelle nostre zone la brucellosi umana ancora c’è anche se in diminuzione.

TOXOPLASMOSI
E’ provocata da un protozoo che si chiama toxoplasma gondii. La toxoplasmosi può dare infezione
dell’embrione e del feto e quella è la toxoplasmosi congenita, ma la toxoplasmosi può colpire anche gli
adulti e in questo caso parliamo di forma acquisita.

Quando si contrae la malattia congenita? Si contrae per infezione del feto, quindi al momento della
gestazione o durante il parto. È chiaro che se l’infezione avviene precocemente quindi quando l’infezione è
nel periodo fetale, la malattia si manifesta alla nascita con la cosiddetta fetopatia cioè il bambino nasce con
gravi alterazioni come idrocefalo (dilatazione dell’encefalo), calcificazioni celebrali, alterazioni dell’occhio
(occhi piccoli), disturbi neurologici. Questo è il quadro della toxoplasmosi congenita quando l’infezione
avviene precocemente in utero.

Se invece l’infezione avviene più tardivamente è ancora peggio perché il neonato presenta una poliviscerite
cioè un interessamento infettivo in tutti gli organi quindi c’è l’esantema , c’è la porpora, lesioni al
fegato,cuore polmoni,al sistema nervoso centrale ecc. La poliviscerite da toxoplasma è una malattia grave
praticamente il bambino muore subito dopo la nascita.

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Nella forma acquisita invece, cioè quella che prendiamo noi adulti, la possiamo avere in maniera del tutto
asintomatica cioè noi non ce ne accorgiamo neppure, e se ce ne accorgiamo lo facciamo quando andiamo a
fare le analisi del sangue e il medico trova gli anticorpi contro il toxoplasma. Oppure quando è sintomatica
si manifesta con una sindrome similmononucleosica caratterizzata da un ingrossamento dei linfonodi
soprattutto cervicali e ascellari, questi linfonodi non sono dolenti alla palpazione, sono morbidi, non
confluiscono tra loro ma rimangono isolati e non fistolizzano cioè non si aprono all’esterno. Inoltre abbiamo
astenia, febbricola, esantema e nel sangue compaiono i linfomonociti atipici. Sono possibili altre
localizzazioni come ad esempio nella retina, broncopolmoniti, meningoencefaliti. Se il soggetto è
immunodepresso come malati di HIV, il toxoplasma provoca delle manifestazioni gravi con infezioni di tutti
gli organi come milza, encefalo, retina, miocardio e soprattutto con encefalite da toxoplasma. Ha una
prognosi infausta.

Sulla toxoplasmosi congenita abbiamo detto si ha quando c’è il passaggio attraverso la placenta di questi
tachizoiti dalla mamma in gravidanza al feto. La gravità della malattia però dipende dal momento in cui c’è
il passaggio transplacentare perché se il passaggio avviene nelle fasi precoci della gravidanza quindi nel
primo trimestre,i danni sono gravi ma non li vediamo, perché la gravidanza infetta con toxoplasma in fase
iniziale esita sempre in aborto. Quindi anche se il toxoplasma danneggia gravemente il prodotto del
concepimento, non vediamo gli effetti.

Se invece il passaggio è nel secondo o terzo trimestre di gravidanza, la malattia è più frequente e si
manifesta con un altro grado di gravità. Possiamo avere una forma acuta generalizzata in cui vengono
coinvolti tutti gli organi quindi abbiamo febbre, ittero, emorragie, eruzioni cutanee, infezioni del fegato,
della milza, encefaliti. Questa forma è una forma grave che porta sempre a morte. C’è però una forma più
attenuata che si manifesta con la nascita di un bambino che però ha gravi malformazioni cioè l’idrocefalo, la
macroftalmia (occhi piccoli), le calcificazioni, convulsioni, ritardo mentali e altri disturbi con grave ritardo
psico-motorio se il bambino sopravvive.

Il toxoplasma è un protozoo che ha un ciclo particolare cioè il ciclo si compie in 2 ospiti: cioè l’ospite
intermedio e l’ospite definitivo.

L’ospite definitivo del toxoplasma è il gatto, l’ospite intermedio invece sono altri animali come bovini,suini,
ovini e occasionalmente l’uomo.

Come si infesta il gatto?

Mangiando carni di animali nei cui muscoli ci sono le cisti del toxoplasma. Nel gatto il toxoplasma compie
un ciclo sessuato che porta alla formazione di oocisti e queste oocisti sono eliminate dal gatto con le feci.

L’ospite intermedio si infettano mangiano le oocisti che sono presenti nel terreno, cioè queste possono
contaminare alimenti,acqua ecc, l’uomo le introduce e si infetta. Una volta che queste cisti sono ingerite
dagli ospiti intermedi, si aprono e liberano delle forme che sono tachizoiti cioè sono delle formazioni
allungate che bucano l’intestino, raggiungono il sangue e si vanno a disseminare in tutti gli altri organi come
cuore, cervello muscoli. I tachizoiti si trasformano in bradizoiti che si circondano di una membrana
formando le cisti tissutali, quelle cisti che poi quando il gatto mangia l’animale con le cisti si infetta.

Il gatto si infetta quindi mangiando piccoli roditori, uccellini, carni crude contenenti cisti tissutali o si può
anche infettare mangiando oocisti eliminate da altri gatti.

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Nell’ambiente l’uomo si infetta con carni crude o poco cotte che contengono le cisti tissutali, mangiando
verdure mal lavate oppure manipolando gatti infetti.

Il feto può contrarre l’infezione attraverso la placenta di madre infetta.

LA MALARIA
La malaria è una malattia gravissima che colpisce buona parte della popolazione mondiale, ma con la
globalizzazione e con i viaggi internazionali è una malattia che chiunque può prendere o può vedere da
qualche parte. È importante conoscere questa malattia perché esiste una forma di malaria che porta
inevitabilmente a morte se non viene diagnosticata e trattata rapidamente. È una malattia provocata da un
protozoo del genere plasmodium di cui esistono diversi tipi. Viene trasmessa al’uomo dalla puntura delle
zanzare ma non di tutte le zanzare,ma solo le zanzare del genere anofeless. Quindi è una malattia trasmessa
da vettori. Sono vettori attivi perché si compie una parte del ciclo di evoluzione del parassita.

I vettori attivi si compie una parte del ciclo del parassita. Il vettore passivo invece non fa altro che portare
il microbo da una parte ad un’altra ma non fa parte del ciclo, come ad esempio la mosca che si posa
ovunque,prende i microbi da una parte e lì porta da un’altra.

La malaria da noi non c’è più ma potremmo avere la malaria dovuta a grandi viaggi internazionali.

È un malattia con un decorso acuto, caratterizzata da febbre intermittente che dura alcune ore, questa
febbre è preceduta da un brivido ed è seguita da una sudorazione abbondantissima. Dopo circa una
settimana dall’inizio della malattia, questi episodi di attacchi malarici, si ripetono periodicamente cioè al
primo attacco abbiamo febbre,brivido,sudorazione, dopo una settimana gli attacchi diventano periodici, si
manifestano ogni 48 ore e qui parliamo di malaria TERZANA oppure ogni 72 ore e parliamo di malaria
QUARTANA. Accompagna questa sintomatologia l’ingrossamento della milza che è fortemente ingrossata
nella malaria e ingrossamento del fegato e anemia.

La malaria provocata dal plasmodium falciparum evolve rapidamente in una forma gravissima che si chiama
malaria perniciosa e porta a morte se non è diagnosticata e curata rapidamente.

La malaria è una malattia infettiva provocata da protozoo del genere falciparum di cui distinguiamo diverse
specie:

 C’è il plasmodium vivax che dà la terzana benigna cioè gli accessi si manifestano ogni 3 giorni e che
ha un’evoluzione benigna.
 C’è il plasmodio falciparum che invece dà la terzana maligna cioè con accessi al terzo giorno ma ad
evoluzione sfavorevole.
 Il plasmodium malariae che da la quartana cioè l’accesso al quarto giorno.
 Il plasmodium ovale che somiglia al vivax che dà una forma terzana molto più lieve.

Il 41% della popolazione mondiale vive in aree malariche. Esistono 150-300 milioni di casi di malaria nel
mondo ed un milione e mezzo di morti ogni anno.

La zanzare anofeless si nutre di sangue perché è soprattutto essenziale per riprodursi.

La zanzara anofeless quando punge una persona, se questa zanzara è infetta, gli inocula i parassiti della
malaria che si chiamano sporozoiti. Questi sporozoiti passano nel sangue e arrivano al fegato dove si

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annidano nella cellula epatica. Nel fegato subiscono una trasformazione e alla fine quando sono maturati
rompono la cellula epatica e questi merozoiti lasciano il fegato. Questo è il ciclo pre-eritrocitario o ciclo
epatico.

Una volta lasciato il fegato infettano i globuli rossi. Nei globuli rossi si compie il ciclo di riproduzione
asessuata. Quando il globulo rosso è pieno di questi parassiti scoppia, libera questi parassiti che vanno ad
invadere altri globuli rossi. Quindi c’è un emolisi e da qui l’anemia perché il parassita malarico distrugge i
globuli rossi.

Dopo una serie di cicli di moltiplicazione asessuata nel globulo rosso, compaiono delle forme sessuate, i
gameti maschili e i gameti femminili che non hanno nessuna possibilità di sviluppo almeno che la zanzara
pungendo non se li succhia. Ecco perché è un vettore attiva, perché una parte del ciclo necessita della
zanzara per continuare sennò si ferma lì.

Quando la zanzara punge l’uomo assume i gameti cioè le forme sessuate. Nello stomaco della zanzara
avviene la fecondazione cioè il gamete maschile feconda quello femminile, si forma lo zigote,si forma una
cisti nello stomaco della zanzara, questa cisti si rompe e libera gli sporozoiti che vanno nelle ghiandole
salivari della zanzara per cui quando la zanzara punge un’altra persona gli trasmette il parassita e il ciclo si
chiude.

Il plasmodio della malaria assume nei globuli rossi una forma ad anello.

ATTACCO MALARICO

L’infezione da parassita malarico si caratterizzava da un attacco malarico cioè:

 BRIVIDO
 FEBBRE ALTISSIMA
 SUDORAZIONE

Il brivido dura 30-60 minuti. Il malato sente un freddo intenso, è cianotico, pallido. La cute se la tocchiamo
è fredda. Dopo di che compare la fase del calore che dura 5-6 ore, temperatura altissima oltre i 40-41 gradi,
la cute passa dal freddo al caldo perché c’è vasodilatazione, il malato è disorientato, ha cefalea, vomito.
Finito l’attacco febbrile compare la fase della sudorazione cioè la febbre immediatamente cade e c’è una
sudorazione abbondantissima che lascia il malato in uno stato di prostrazione spaventosa.

INFEZIONE DA PLASMODIUM VIVAX

È l’agente eziologico della terzana benigna. Ha un’incubazione breve, non più di 2 settimane, l’accesso
primario è caratterizzato da febbre, malessere, nausea, dolore agli arti, dolori ai muscoli. Successivamente
ci sono gli accessi che si presentano ogni terzo giorno. Gli accessi sono sempre quelli cioè fase del
freddo,fase del calore e fase della sudorazione. Questi attacchi si presentano ogni 48 ore per cui parliamo di
febbre terzana.

INFEZIONE DA PLASMODIUM OVALE

Dà una forma ancora più lieve di terzana benigna. L’incubazione è di 9-20 giorni. Anche qui c’è l’attacco
primario, poi abbiamo la fase del brivido,fase del calore, fase della sudorazione. Gli attacchi si ripetono a
distanza di 48 ore (febbre terzana)

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INFEZIONE DA PLASMODIUM MALARIAE (MALARIE)

Provoca accessi ogni 72 ore quindi si parla di febbre quartana. L’incubazione è di 3-20 giorni. Abbiamo
l’accesso primario e poi delle recrudescenze che si presentano ad intervalli di 72 ore e possono presentarsi
per molti anni.

INFEZIONE DA PLASMODIUM FALCIPARUM

Dà la terzana maligna. È una malattia che si manifesta dopo un’incubazione rapida, 5-7 giorni. C’è l’accesso
primario con febbre che assume qualunque tipo di curva, il malato ha malessere generale, presenta cefalea,
dolori agli arti, dolori ai muscoli, dolori addominali, vomito, tumefazione della milza e del fegato. Dopo di
che compaiono questi accessi ogni 3 giorni e assumono un andamento gravissimo. Si parla di malaria
perniciosa. Il malato con malaria perniciosa dopo il primo, il secondo attacco di quelli che sono la fase del
freddo, la fase del calore, e la fase della sudorazione, va rapidamente incontro a compromissione del
sensorio cioè è disorientato, non è vigile e arriva fino al coma. Ha tutta una serie di disturbi neurologici che
portano rapidamente al coma. Ci sono alterazioni del tono muscolare, non ci sono più i riflessi, abbiamo
segni meningei, febbre altissima, ittero, aumento del carico renale, comincia a urinare meno fino alla nuria,
iperazotemia e poi si manifesta un quadro di coagulazione intravascolare diffusa che è un quadro clinico in
cui tutti i distretti corporei manifestano dei fenomeni coagulativi con trombosi diffuse ed emorragie
secondarie diffuse. Il malato muore.

Nelle forme perniciose queste lesioni emorragiche e trombotiche colpiscono soprattutto il sistema nervoso
centrale quindi l’encefalo e il rene.

Come si fa diagnosi di malaria?

Se vediamo un soggetto che ha febbre, brividi, dopo la febbre suda,che cosa gli chiediamo? Prima di tutto
se è stato all’estero. Per fare diagnosi di certezza facciamo un emocromo. Si effettua uno striscio di sangue.

Si utilizza la tecnica della goccia spessa. Si buca il polpastrello del soggetto, si fanno mettere due o tre gocce
di sangue su un vetrino e con l’altro vetrino si gira in moda da defibrinare il sangue e questo provoca una
concentrazione dei parassiti malarici in modo che li vediamo facilmente una volta che facciamo la
colorazione.

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