CITTA’ DI FIUMICINO

(Città Metropolitana di Roma Capitale)

All'Ufficiale dello Stato Civile

Comune di FIUMICINO

OGGETTO: RICHIESTA AVVIO DEL PROCEDIMENTO.

(Art. 12 del D.L. n. 132/2014 convertito in Legge 10-11-2014, n. 162).

I sottoscritti coniugi:
_________________________________________ nato a _________________________ il _________________
residente a _____________________ Via ___________________________ n. ____ cittadino ________________
tel. ___________________________________________ tel. cell. _______________________________________
e
_________________________________________ nata a _________________________ il _________________
residente a _____________________ Via___________________________ n. ____ cittadina _________________
tel. ___________________________________________ tel. cell. _______________________________________
[_] (eventuale) assistiti dall’avvocato ______________________________________________________________
chiedono di concludere innanzi all’ufficiale di stato civile un accordo di:
[_] separazione personale;
[_] scioglimento del matrimonio (civile);
[_] cessazione degli effetti civili del matrimonio (religioso);
[_] modifica delle condizioni di separazione o di divorzio già stabilite con sentenza o convenzione di
negoziazione assistita o da accordo concluso innanzi all’ufficiale dello stato civile.
A tal fine dichiarano, ai sensi degli artt. 46 e 47D.P.R. n. 445/2000, consapevoli delle sanzioni anche penali
conseguenti alle dichiarazioni false e mendaci:
- di non aver figli minori, maggiorenni ed economicamente non autosufficienti e che nessuno di loro è
incapace (cioè sottoposto a tutela, curatela o amministrazione di sostegno) o portatore di grave handicap
come definito all’articolo 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104 (anche di una sola parte)
- di avere i seguenti figli, ora maggiorenni ed economicamente autosufficienti e che nessuno di loro è
incapace (cioè sottoposto a tutela, curatela o amministrazione di sostegno) o portatore di grave handicap
come definito all’articolo 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104:
- _________________________________ nato/a _________________________ il ____________________

- _________________________________ nato/a _________________________ il ____________________

- _________________________________ nato/a _________________________ il ____________________

A tal fine comunicano:

[_] di aver contratto matrimonio in _______________________________________ il ______________________;
[_] (in caso di divorzio): la separazione è avvenuta con provvedimento emesso in data_______________ depositato
presso la cancelleria del Tribunale di _________________________________________________;
[_] ________________________________________________________________________________________.
Sono consapevoli che la procedura richiesta non può avvenire in presenza di figli minori, figli di portatori
d'handicap, figli maggiorenni non economicamente autosufficienti – anche di una sola parte – e che non possono
concordare patti di trasferimento patrimoniale.
Sono a conoscenza che la documentazione relativa ai dati sopra indicati, reperibile presso pubblica
amministrazione, sarà acquisita d’ufficio ai sensi dell’art. 21 D.P.R. n. 396/2000.
Acconsentono al trattamento dei propri dati personali al fine del procedimento in oggetto.
Allegano copie dei propri documenti di riconoscimento nonché (1)________________________________________
____________________________________________________________________________________________.
Data _____________________

Firma ____________________________________ Firma ___________________________________

(1) Sentenza di separazione giudiziale o sentenza di omologa della separazione personale, ecc..

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mail dpo@comune.fiumicino.rm.it.
La presente è un'informativa sintetica, si rimanda al testo completo dell’informativa generale consultabile nel
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relativa al procedimento cui i dati si riferiscono.
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l’ausilio di mezzi elettronici e potranno essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle
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Il conferimento dei dati personali contrassegnati con l’asterisco è obbligatorio e il rifiuto di fornire gli
stessi determinerà l’impossibilità di dar corso alla richiesta.
Soggetto delegato per il trattamento dei dati è il Dirigente dell’U.O. di competenza.
I suoi dati saranno trattati per il tempo stabilito dalla normativa nazionale e Lei ha il diritto di accedere ai suoi
dati personali e di ottenere la rettifica degli stessi nonché di rivolgersi al Garante per la protezione dei dati personali
per proporre reclamo.
Link alla pagina del Garante contenente indicazioni per proporre reclamo:
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________________________, ___________________
Luogo data
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Firma

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