Capitolul 1

INTRODUCERE

P e măsură ce stomatologii recunosc că dinţii naturali sunt mai eficienţi decât orice alt
înlocuitor, găsesc că merită depunerea unui efort suplimentar în menţinerea dintelui
afectat pulpar. În practica stomatologică rolul endodonţiei s-a lărgit foarte mult în ultima
decadă. Deşi sunt mulţi factori implicaţi, cel mai important factor al acestei dezvoltări este
rata de predictibilitate a reuşitei endodontice.

Studii recente, utilizând fişele pacienţilor trataţi în serviciile de stomatologie universitare,

indică că şansele de reuşită sunt posibil de obţinut în proporţie de 95% prin tratamente
endodontice. Această rată a succesului poate fi crescută pe măsura acumulării experienţei,
continuării studiilor profesionale şi a pregătirii postuniversitare. Acceptarea şi marea
predictibilitate a terapiei endodontice sunt subînţelese atât de către practicieni cât şi de
pacienţi. Pentru a aprecia mai bine circumstanţele şi efortul inclus în endodontologie, va fi
prezentată o scurtă ştiinţă a acestei ştiinţe.

Istoria endodonţiei

Efectul scrisorii lui Hunter. La începutul secolului XX, dispreţul şi batjocura au fost
îndreptate spre tratarea dintelui, pledându-se în revistele de specialitate medicale şi
stomatologice pentru extracţia de rutină a acestui dinte. Cel mai de jos punct în istoria
endodonţiei a fost atins la scurt timp după o scrisoare a lui William Hunter, un medic
englez de la Universitatea McGill, publicată în 1910 în „Rolul sepsiei şi al antisepsiei în
medicină”. Subiectul său se baza pe relatare trecută relativ neobservată a lui W.D. Miller,
care în 1891, a prezentat relaţia intimă dintre profesiile medicale şi dentare. Hunter a
criticat vehement stomatologia protetică mai ales din Statele Unite, afirmând că obturaţiile,
coroanele, punţile şi protezele erau puse pe focare de infecţie francă şi că, în loc de a
elimina focarele septice, aceste restaurări erau responsabile de perpetuarea lor.

1
Hunter vorbea mai degrabă de afectarea parodontală decât de cea periapicală, sugerând
chiar procedurile de detartraj şi de debridare complet acceptate astăzi de către
parodontologi ca fiind soluţiile problemei. În ciuda numeroaselor obstacole în calea
eforturilor depuse, un număr de dentişti au fost capabili, la acea vreme, de realizarea unor
tratamente endodontice de înalt nivel. Totuşi, fără un control radiologic şi bacteriologic, un
număr considerabil de cazuri au fost sortite eşecului. Stomatologii, care nu erau de acord
cu filosofia endodonţiei sau cei care nu doreau să-şi piardă timpul cu această formă de
terapie (de mai lungă durată comparabil cu extracţia) au fost primii care au publicat
eşecurile. Billings şi Rosenow au pus în aplicare punctele de vedere ale lui Hunter, pe
dintele depulpat, iar experienţele lor pe animale au indicat o relaţie clară între afecţiunea
periapicală şi cea sistemică.

Utilizarea timpurie a radiografiei. Rhein a introdus rapid razele roentgen în endodonţiei

utilizându-le la determinarea lungimii canalului şi nivelului obturaţiei. Aceste radiografii
iniţiale au fost folosite de unii ca suport al tratamentului, alţii utilizându-le pentru
evaluarea terapiilor anterioare realizate fără ajutorul lor. Unele cazuri sunt dificil de tratat,
chiar acum când radiologia este acompaniată de cunoştinţe avansate în acest domeniu.
Terapia endodontică din secolul al XIX-lea şi începutul celui de-al XX-lea, fără suportul
radiografiilor şi al cunoştinţelor de bacteriologie, evaluată prin prisma radiologiei, s-a
dovedit a fi un eşec catastrofal. În loc să-şi recunoască limitele ce au produs atâtea eşecuri
şi să încerce să alcatuiască un algoritm pentru a creşte rata reuşitelor, membrii comunităţii
medicale au susţinut extracţia dinţilor depulpaţi şi de fapt, a întregii guri la cei cu boli
cronice.

Pentru a nu se expune criticilor medicilor şi datorită uşurinţei soluţiei pe care îndepărtarea

dintelui o reprezintă, dentiştii au subscris extracţiei excesive în detrimentul terapiei
endodontice sau parodontale. Rezultatul evident a fost că multe persoane aveau o nutriţie
inadecvată datorită imposibilităţii mestecării unor alimente necesare unei diete echilibrate.

Reacceptarea endodonţiei. Din fericire, unii pioneri în endodonţiei – Coolidge, Prinz,

Sharp, Blayney, Appleton şi alţii – au lansat un contraatac împotriva celor care aparţineau
curentului extracţionist. Prin demonstrarea posibilităţii reuşitei bazate pe principii
biologice clare, aceşti oameni au imaginat metode prin care dinţii de importanţă strategică
pot fi salvaţi fără a pune în pericol sănătatea pacienţilor – de fapt, imbunătăţind-o.

2
Pe la sfârşitul anilor 1930 punctul de cotitură a fost reprezentat de endodonţie, tratamentul
dintelui depulpat devenind parte integrantă odontologie. Cercetarea continuă, pe baze
clinice şi de laborator, dezvoltarea tehnicilor, a metodelor de evaluare, şi selecţia
materialelor contribuiela creşterea continuă a ratei de succes. Asociaţia Americană a
Endodontiştilor s-a format pentru a răspândi avantajele şi valoarea, şi pentru a dezvolta
tehnica acestei modalităţi terapeutice. Sub coordonarea dr. Louis Grossman din
Philadelphia, s-au organizat conferinţe internaţionale de endodontologie, la care persoane
interesate se întâlnesc şi discută probleme apărute în endodonţie.

Principiile terapiei endodontice

Rezultatul eforturilor depuse de aceşti pioneri şi aceste organizaţii este dezvoltarea

principiilor de bază ale practicii endodontice. După ce cercetarea şi analiza clinică au dus
la eliminarea sau modificarea unor concepte mai vechi, doresc să enumăr unele din
principiile şi ideile care stau la baza acestei atitudini.

Obiectivul. Obiectivul terapiei endodontice este redarea formei şi funcţiei corespunzătoare

în cadrul aparatului masticator dintelui tratat.

Stadiile de bază ale terapiei. Există trei stadii de bază ale tratamentului endodontic. Prima
este faza diagnosticului, în care se stabileşte afecţiunea care va fi tratată şi se stabileşte
planul de tratament. A doua este faza de preparare, când conţinutul canalului radicular este
îndepărtat iar canalul este pregătit pentru materialul de obturaţie. Cea de-a treia fază
cuprinde obturarea sau obliterarea canalului în scopul obţinerii unei sigilări ermetice cât
mai aproape posibil de joncţiunea cementodentinară, cu ajutorul unui material inert.

Terapia endodontică poate fi comparată cu un trepied, la care dintele corect tratat este
piedestalul iar fiecare picior este reprezentat de către un stadiu de bază. Dacă un picior este
defectuos, întregul sistem se poate nărui. Deşi fiecare picior este o parte separată, per
general fiecare fază trebuie meticulos îndeplinită pentru obţinerea reuşitei. Fiecare faţetă a
tratamentului trebuie realizată într-o manieră prestabilită, fiecare pas având poziţia sa bine
definită în cursul procesului. De aceea mare parte din această carte, ca de altfel literatura
endodontică este realizată de o manieră pentru a sublinia importanţa parcurgerii aceleiaşi
proceduri pas-cu-pas pentru fiecare caz.

3
Importanţa debridării. Terapia endodontică este în esenţă o procedură de debridare care
necesită îndepărtarea agenţilor iritanţi din canal şi a ţesutului periapical dacă se doreşte
obţinerea succesului. Debridarea se poate realiza în diferite moduri în funcţie de caz,
putând include instrumentarea canalului, plasarea de substanţe medicamentoase şi irigante,
şi electroliza sau chirurgia. Nici un caz nu poate fi tratat cu succes fără debridare.

Din când în când în practica clinică sau în publicaţii se pune un accent prea mare pe
diversele metode de obturaţie, necesitatea unei corecte debridări nefiind indeajuns
subliniată. Deşi prepararea canalară este obositoare şi anostă, rezultatele nefiind imediat
evidente în cazul analizării unei radiografii postoperatorii a obturaţiei canalare, nu există
nici o îndoială că debridarea canalară e de cauciuc obligatorii. Pe măsură ce odontologia
complexă s-a dezvoltat, prin tehnici restauratorii folosind telescoape, atele, suprastructuri,
cape, etc., accesul endodontic a devenit, deseori, extrem de dificil. Din această cauză este
recomandat să ne asigurăm un acces canalar corespunzător înainte de aplicarea digii de
cauciuc astfel încât topografia dinţilor adiacenţi şi a structurilor parodontale să poată fi
utilizate ca ghid. Oricum, odată ce s-a realizat accesul canalar, diga de cauciuc trebuie
fixată imediat, fiind nerecomandată utilizarea unui instrument de lărgire în lipsa acesteia.
Câteva excepţii se admit pentru a evita folosirea digii de cauciuc în terapia endodontică,
dar toate nu sunt decât nişte amânări ale terapiei, ele fiind discutabile. Unele din excepţii
oferă timp suplimentar necesar aplicării (rareori mai mult de câteva secunde), luării
deciziei asupra dintelui ce va fi lăsat deschis oricum, şi lipsei de structură supragingivală a
dintelui (se poate realiza o gingivectomie).

Scopul iniţial al digii de cauciuc a fost de a contribui la realizarea unui mediu aseptic,
acesta rămânând de altfel principalul rol. De egală importanţă este şi sigilarea iriganţilor,
majoritatea dintre ei având gust neplăcut. Dar cel mai important rol este de a preveni
aspiraţia unui instrument, incident cu potenţial grav. Stresul suportat de dentist vinovat de
acest incident, la care se adaugă atitudinea tribunalelor faţă de aceste probleme, fac din
punerea digii de cauciuc un extrem de mic preţ de plătit pentru excelenta siguranţă pe care
o asigură.

Respectarea ţesutului periapical în cursul tratamentului. Deşi unele tehnici pledează

pentru atingerea intenţională a ţesutului periapical, multe studii au indicat că toate
procedeele de lărgire şi de obturaţie trebuie realizate înăuntrul canalului. Aceste studii au

4
arătat că chiar acolo unde există zone largi de radiotransparenţă, atunci când debridarea şi
obturaţia sunt realizate strict canalar, vindecarea se va produce în majoritatea cazurilor fără
chirurgie. Instrumentarea excesivă este cea mai frecventă cauză de durere postoperatorie.
Deoarece dentistul trebuie să fie preocupat de eliminarea sau reducerea durerii, este
necesară o determinare precisă a lungimii canalului şi urmărită strict pe parcusul
proceselor de lărgire şi obturare. Tratamentul corect al ţesuturilor periapicale înseamnă şi
neutilizarea substanţelor caustice ca medicamente.

Chiar atunci când terapia endodontică implică lucrul în interiorul dintelui, structurile
învecinate şi răspunsul acestora determină succesul sau eşecul tratamentului.

Restaurarea corespunzătoare, punctul culminant al succesului. Rezultatul terapiei

endodontice este garantat dacă se insistă pe o restaurare corectă a dintelui tratat cât mai
curând posibil. Nimic nu este mai dezamăgitor, decât necesitatea extracţiei dintelui corect
tratat datorită fracturii secundare unei restaurări ce nu a permis acoperirea cuspidală.
Descurajantă este şi fractura sau cariile secundare apărute după reţinerea obturaţiei
temporare postterapeutic mai mult timp. Un număr mai mare de dinţi trataţi endodontic
sunt pierduţi datorită unei restaurări incorecte decât din cauză endodontică. Restaurarea
corespunzătoare a dintelui tratat este parte integrală a terapiei şi trebuie explicată
pacientului ca o parte a planului de tratament.

Necesitatea observaţiei postoperative. În ciuda numeroaselor rezultate pozitive, pot apare

unele eşecuri. Unele dintre acestea pot fi retratate cu succes, majoritatea cu rezultate
pozitive, deşi pot apare unele eşecuri. Unele dintre acestea pot fi retratate cu succes,
majoritatea vindecându-se după chirurgie. Dacă pacientul nu simte necesitatea unui rapel,
unele nereuşite iniţiale tratabile vor trece neobservate cu timpul.

Descrierea cazului pentru pacient. O prezentare a cazului ar trebuie facută fiecărui

pacient pentru orice fază a tratamentului stomatologic, indiferent dacă acest tratament este
de profilaxie orală sau cuprinde reconstrucţia întregii guri. Dacă planul terapeutic general
implică şi proceduri endodontice, necesitatea acestei terapii trebuie explicată. În momentul
în care începe partea endodontică a tratamentului, este necesară o argumentare
suplimentară. Descrierea cazului din punct de vedere endodontic trebuie să menţioneze pe

5
scurt responsabilităţile pacientului şi ale medicului, timpul necesar, prognosticul şi costul
inclusiv al restaurării..
În cazul în care pacientul se prezintă la urgenţă de prima dată, iar tratamentul endodontic
se impune este dificil de realizat o prezentare a cazului. Atitudinea corectă este explicarea
pe scurt a necesităţii păstrării dintelui afectat şi uşurarea durerii pacientului. Descrierea
cazului fiind realizată la următoarea întâlnire.

Indicaţii şi contraindicaţii

Există puţine contraindicaţii reale ale terapiei endodontice. Două cauze frecvente de
extracţie ale dintelui afectat pulpar sunt imposibilitatea pacientului de a plăti tratamentul
endodontic şi inabilitatea dentistului de a realiza corespunzător aceste procedee. Puţinele
contraindicaţii reale includ suportul parodontal insuficient, un canal ce nu permite
instrumentarea sau chirurgia, un dinte ce nu este restaurabil după terapie, un dinte
nestrategic şi prezenţa unei masive resorbţii sau a unei fracturi verticale.

Imposibilitatea pacientului de a plăti costul tratamentului. Importanţa acestei categorii a

scăzut din două motive, unul economic şi unul educaţional. Pe măsură ce bunăstarea
societăţii creşte, asigurările medicale includ şi tratamentele stomatologice, costul
tratamentelor endodontice fiind asigurate pentru o mai mare parte din populaţie, acest
procentaj crescând. De asemenea, datorită creşterii interesului public pentru îngrijirile
stomatologice ca urmare a programelor de igienă din şcoli, presă, programe tv, publicitate,
tot mai mulţi pacienţi înţeleg adevărata valoare a fiecărui dinte ca parte integrantă a
aparatului masticator şi acceptă că păstrarea dintelui problemă merită costul terapiei. Din
punct de vedere pur economic, terapia endodontică plus restaurarea este de obicei mai
ieftină decât costul înlocuirii cu o proteză parţială fixă, făcând păstrarea dintelui mai
rezonabilă financiar decât extracţia şi protezarea lui.

Calificarea necorespunzătoare a dentistului. Cu ajutorul instrumentelor şi materialelor de

obturaţie îmbunătăţite, executarea terapiei endodontice a devenit mult mai uşoară faţă de
anii precedenţi. Cursurile continue de perfecţionare sunt oferite de majoritatea institutelor
şi societăţilor de stomatologie în efortul de a creşte cunoştinţele şi îndemânarea celor
interesaţi. Utilizarea dinţilor extraşi pentru practica procedeelor terapiei endodontice oferă
un excelent exerciţiu în scopul îmbunătăţirii tehnicii. Din aceste considerente, calificarea

6
majorităţii stomatologilor de a realiza tratamente de rutină este crescută. În plus, există o
bună repartiţie geografică a specialiştilor şi practicienilor generalişti cu abilităţi în
endodonţie capabili de a rezolva şi cele mai complicate cazuri pe bază de trimitere.

Suport parodontal insuficient. În evaluarea afectării periapicale şi/sau parodontale,

practicianul trebuie să realizeze o completă investigare parodontală. Dacă nu există un
suport suficient pentru asigurarea păstrării dintelui, tratamentul endodontic este
contraindicat. Ocazional, se impune un tratament endodontic pentru păstrarea unui dinte
problematic din punct de vedere parodontal când este necesar pentru un implant endoosos
sau când o leziune parodontală aparentă se datorează unei afectări pulpare.

Instrumentarea canalară imposibilă. Această problemă poate fi satisfăcător rezolvată prin

tratament chirurgical. Se întâlnesc trei tipuri de canale care contraindică terapia
endodontică. Instrumentele rupte în canal rareori pot fi recuperate sau ocolite. Într-un
studiu de Grossman se arată că dacă instrumentul rupt este situat în treimea apicală a
dintelui vital înconjurat de ţesut periapical normal, prognosticul este relativ bun spre
deosebire de celelalte situaţii de instrumente rupte sortite eşecului. Al doilea tip de canal
inabordabil endodontic se datorează sclerozei dentinale neregulate ce acoperă porţiuni din
canal în aşa fel încât pasajul celui mai mic instrument de lărgire este imposibil. Fiindcă
calcifierea distrofică rareori obliterează complet canalul, explorarea realizată cu grijă duce,
de obicei, la descoperirea apexului. Dacă apexul nu este abordabil, în special atunci când
radiotransparenţa este prezentă, tratamentul este contraindicat.

Al treilea tip de canal inabordabil apare datorită anatomiei canalului care după o dilacerare
brutală sau după o serie de dilacerări fac lărgirea imposibilă. Deşi uneori aceste canale sunt
tratate cu succes, dacă dintele nu are o valoare strategică importantă cea mai bună soluţie
este extracţia. Dinţii de acest gen necesită un timp de două sau trei ori mai lung pentru
lărgire şi obturaţie, crescând stresul tratamentului, iar rezultatul fiind frecvent un eşec.
Acelaşi timp este necesar şi înlocuirii dar cu rezultat final mai bun.

Interesant este faptul că două din contraindicaţiile endodontice – dilacerarea brutală şi

canalul calcifiat – duc frecvent la cea de-a treia contraindicaţie menţionată – ruptura
instrumentului. În unele din aceste cazuri, dintele poate fi salvat prin intervenţie
chirurgicală, dar când aceasta este imposibilă sau nerealizabilă, extracţia este inevitabilă.

7
Dinte nerestaurabil. Deoarece obiectivul endodonţiei este de a reda dintelui tratat o
structură şi funcţie bună, este necesară plasarea unei bune restaurări după terminarea
obturaţiei canalului radicular. Cea mai bună obturaţie canalară este inutilă dacă este
imposibil de plasat o restaurare. Cu ajutorul alveoloplastiei, gingivoplastiei, procedurilor
pivotului radicular îmbunătăţite, şi altor tehnice, mult mai mulţi dinţi sunt restaurabili
decât datorită tehnicilor anterioare limitate, dar totuşi rămân anumiţi dinţi pentru care
restaurarea corespunzătoare nu este posibilă. Printre aceştia sunt dinţii cu carii radiculare
severe, carii ale furcaţiei, raport coroană-rădăcină mic, rădăcină slabă intern.

Rezorbţie masivă. Rezorbtţia poate fi internă sau externă; dacă rezorbţia este extrem de
largă ca dimensiuni, cu perforaţii, terapia dintelui este contraindicată. Procesul rezorbtiv se
datorează celulelor fagocitare ce distrug dentina. Dacă aceste celule nu sunt îndepărtate
chirurgical sau prin instrumentare canalară, procesul va continua. Un defect rezorbtiv larg
situat într-o singură porţiune a dintelui poate fi corectat chirurgical sau nechirurgical.
Defectele care nu au perforat dintele pot răspunde la tratamentul nechirurgical. Defectul
sever ce a atins largi porţiuni din structura dintelui face imposibilă reuşita tratamentului.

Dintele nestrategic. În momentul stabilirii tratamentului, dintele poate apare ca neavând o

mare importanţă strategică. Totuşi, înainte de al extrage, trebuie luat în consideraţie dacă
va fi nevoie în viitor de el. Un bun exemplu ar fi afectarea celui de-al treilea molar la un
pacient cu mulţi dinţi lipsă şi cu o incidenţă a cariilor crescută. Deşi pacientul posedă alţi
stâlpi posteriori, dintele ar trebui păstrat dacă este tratabil, datorită posibilelor pierderi de
alţi dinţi. Pe de altă parte un al treilea molar afectat la un pacient cu dantură completă bine
întreţinută este evident că trebuie extras.

Utilizarea amputaţiei radiculare în scopul păstrării dinţilor precari a avut un aport enorm în
evitarea extracţiei stâlpilor vitali. Totuşi, când amputarea are un prognostic slab dar dinţii
adiacenţi par a fi buni candidaţi pentru stâlpi de punte, pierderea dintelui afectat este
justificată.

Fracturi verticale. Fracturile verticale prin structura radiculară au aproape întotdeauna un

prognostic sever. Multe tratamente „fanteziste” au fost imaginate, inclusiv cerclajul
radicular cu sârmă, implante de amalgam tip “fermoar”, şi îndepărtarea fragmentului mai
mic. Experienţa a arătat că doar în rare cazuri unele măsuri au succes.O stare asemănătoare

8
ca simptomatologie cu cea a dintelui ce necesită tratament endodontic dar cu un posibil
prognostic sever este sindromul de dinte crăpat (cracked-tooth syndrome).

Indicaţii. În lipsa contraindicaţiilor, orice dinte este un candidat excelent al terapiei

endodontice reuşite. Multe dintre presupusele contraindicaţii din trecut s-au dovedit false.
Acestea includ prezenţa unei afecţiuni severe, număr mare de tratamente stomatologice,
vârstă înaintată şi radiotransparenţă întinsă. Urmează o scurtă expunere a unora dintre
aceste contraindicaţii. Prezenţa unei afecţiuni severe – febră reumatică, malignitate, boală
coronariană, de exemplu – tratamentul endodontic este preferabil extracţiei. Bender şi
asociaţii au demonstrat că bacteriemia are o incidenţă mai scăzută după tratamentul
endodontic decât după extracţie. Pentru pacienţii cu probleme cardiace, terapia
endodontică nu necesită modificarea terapiei anticoagulante existente. Pacienţii cu stări
maligne supuşi radioterapiei pot dezvolta la locul siturilor de extracţie osteoradionecroze.

Cu câtva timp în urmă se admitea că nici un pacient nu ar trebui să aibă mai mult cinci
dinţi trataţi, extracţia fiind indicată peste acest număr în cazul afectării pulpare a dintelui.
Dintre toate aceste presupuse contraindicaţii ale terapiei endodontice, aceasta este probabil
cea mai ridicolă. Mulţi pacienţi au de două sau trei ori mai mulţi dinţi trataţi corect, unele
date evidenţiind pacienţi având toţi dinţii trataţi. De fapt, dacă există mai multe cazuri
reuşite, următorul dinte de tratat are un prognostic foarte bun. Pe de altă parte, la un
pacient cu istoric negativ din punct de vedere al terapiei endodontice este necesară o
evaluare minuţioasă în cazul unui nou dinte ce necesită tratament endodontic datorită
faptului existenţei unei sărace posibilităţi recuperatorii, prezenţei unei anomalii anatomice
canalare, sau unor condiţii rare care împiedică reuşita tratamentului.

Prognosticul terapiei endodontice

Una din primele întrebări puse de către pacient cu privire la tratament este despre reuşita
terapiei. Endodonţia este extrem de avantajoasă, rata succesului terapeutic fiind cea mai
înaltă dintre toate fazele stomatologice, mult mai ridicată faţă de cea a parodontologiei sau
ale altor faze de reconstrucţie stomatologică. Această rată de predictibilitate este factorul
responsabil de acceptare de către practicieni, ce recunosc faptul că un dinte tratat trebuie să
îndeplinească orice funcţie pe care o îndeplinesc dinţii sănătoşi. În continuare vor fi
discutaţi unii dintre factorii ce influenţează prognosticul endodonţiei.

9
Studii ale ratei succesului terapeutic. Multe studii au investigat rata reuşitei terapeutice
utilizând diferite variabile.Unul dintre cele mai interesante studii realizat de către Zeldow
şi Ingle arată că studenţii de la Universitatea din Washington au fost capabili de un procent
de 95% reuşită. Semnificaţia acestui studiu este că urmând cu atenţie cursul terapeutic,
rezultatele sunt foarte pozitive. Studenţii au lucrat sub supraveghere strictă având puţine
oportunităţi de a devia de la cadrul predeterminat al terapiei. Recomandarea de a se limita
la cadrul terapiei este susţinută de către rezultate.

Strindberg şi-a raportat rezultatele pozitive în funcţie de punctul până la care canalul a fost
obturat – depăşind apexul radiologic, exact la nivelul lui, sau înaintea lui. În toate cazurile,
chiar şi în cele în care obturaţia a fost supradimensionată, s-a înregistrat un procent de
peste 90% de reuşite, dinţii obturaţi puţin înaintea apexului radiologic având cea mai înaltă
rată a succesului.

Rezultatele obturaţiei după culturi microbiologice pozitive şi negative. S-au înregistrat

succese după teste de cultură pozitive şi negative. Exceptând studiul realizat de către
Bender şi Seltzer, în care rata succesului a fost aceeaşi pentru ambele grupe, obturaţia după
rezultate negative ale culturilor a prezentat rate categoric mai înalte de reuşită. Analiza a
şapte studii, a arătat o medie de rezultate pozitive de 95% după culturi negative, în timp ce
rata succesului a fost mai scăzută, de aproximativ 88% după culturi pozitive. În studiul
realizat de Bender şi Seltzer ambele grupuri au răspuns favorabil în 82% din cazuri. Pentru
alte studii efectuate, media rezultatelor pozitive s-a încadrat în intervalul de 90%. Chiar şi
în cazul dinţilor obturaţi având citiri pozitive (aceasta însemnând prezenţa
microorganismelor active) s-au înregistrat mult mai multe rezultate favorabile decât cele
nefavorabile.

Majoritatea studiilor amintite s-au bazat pe informaţiile statistice ale tratamentelor

realizate spre sfârşitul anilor 50 şi începutul anilor 60. Apariţia de noi materiale, în special
a instrumentelor standardizate şi a instrumentelor inoxidabile, de agenţi chelatori şi de
lubrefiere îmbunătăţiţi şi prin mai buna înţelegere a bazelor biologice a terapiei
endodontice a dus la creşterea numărului rezultatelor favorabile.

Prognosticul pacienţilor în vârstă. Din punct de vedere statistic prognosticul pacienţilor în

vârstă este mai bun decât al grupei de vârstă mai mică. Acest lucru se datorează probabil

10
faptului că foramenul apical este mai îngust, lipsei de canale auxiliare patente în totalitate,
osului periapical dens şi faptului că pacienţii care au atins o vârstă mai avansată sunt mai
sănătoşi, de obicei, decât cei cu dantură deficitară încă de la vârste tinere.

Pacienţii în vârstă rareori prezintă extracţii dureroase în cursul tratamentului, având

tendinţa de a avea mai degrabă probleme stomatologice cronice decât acute. Aceasta
înseamnă că vizitele în cursul tratamentului pentru a diminua durerea ce perturbă
activitatea normală a pacienţilor sunt mult mai rare. Deşi vindecarea pacienţilor în vârstă
se realizează mai târziu, mai ales dacă sunt prezente anumite probleme sistemice, în
general ea se face satisfăcător.

Semnificaţia unei radiotransparenţe largi sau de lungă durată. Radiotransparenţele largi

se vindecă de obicei foarte bine, frecvent fără chirurgie. S-au publicat studii care arătau că
rezultatele pozitive la dinţii cu radiotransparenţă erau mai puţine decât cele obţinute pe
dinţi cu ţesut peirapical normal. Această observaţie vine în contradicţie cu observaţiile
mele clinice şi unele studii nepublicate ale grupurilor de la Universităţile Loyola şi
Indiana. Dinţii depulpaţi sunt de obicei mai uşor de tratat decât cei care au ţesut vital,
deoarece nu necesită nici un anestezic, nu există ţesut vital care să reziste solvenţilor
folosiţi ca iriganţi; materialul necrotic rezidual este foarte sensibil la acţiunea solventului.

Dacă leziunea periapicală persistă de mai mult timp, există şanse crescute că va trece prin
faza de degenerare chistică şi se va transforma dintr-un granulom, cu potenţial de
vindecare excelent, într-un chist parodontal apical. Există dovezi importante că acest chist
se va vindeca după un tratament endodontic nechirurgical, deşi în unele cazuri este
necesară intervenţia chirurgicală. Chiar în situaţiile în care leziunea periapicală este
prezentă de foarte multă vreme şi există semnele clasice de chist cu leziune foarte
radiotransparentă cu margini sclerotice, tratamentul de rutină trebuie abordat cu calm.
Trebuie instituită o perioadă de observaţie, în cursul căreia se vor realiza radiografii la
intervale de 6 luni. În general, se va produce vindecarea. Dacă leziunea persistă sau se
măreşte, se poate aplica chirurgia.

Importanţa afectării parodontale. Afectarea parodontală a dintelui are o importantă

pondere în cadrul prognosticului. După cum va fi discutat în capitolul despre relaţiile
endodontice-parodontale, dinţii cu necroză care stimulează apariţia bolii parodontale dar

11
care nu sunt afectaţi iniţial parodontal răspund bine la terapia endodontică. Pe de altă parte,
dacă există afectare parodontală dar nu este tratată la un dinte ce necesită terapie
endodontică, prognosticul este prost. Atât timp cât aria periapicală rămâne inclusă în
spaţiul delimitat de ligamentul alveolo-dentar, procesul patologic de la afectarea
parodontică va întârzia sau împiedica vindecarea dacă se aplică doar tratamentul
endodontic.

Abordarea apexului. Posibilitatea de a atinge foramenul apical are importante implicaţii.

Deoarece obiecivul obturării este de a sigila acest foramen, inabilitatea de a debrida şi de a
obtura această zonă poate altera prognosticul. Există multiple motive pentru care apexul nu
poate fi atins, chiar de către cei mai experimentaţi stomatologi. Curbaturi severe,
instrumente rupte, dimensionarea greşită a lungimii canalului, crearea de praguri şi
instrumentare inadecvată sunt câteva dintre cele mai frecvente motive. O radiografie
preoperatorie va da indicaţii asupra unui apex dificil de abordat. În acest caz pacientul
trebuie informat asupra posibilităţii de eşec. Când pulpa este viabilă iar ţesutul periapical
este normal înainte de tratament, prognosticul este bun chiar dacă obturaţia canalului
radicular se realizează cu câţiva milimetri înainte de apex.

Totuşi, în cazurile în care radiotransparenţa este prezentă preoperator şi dacă porţiunea

apicală a canalului nu este abordabilă de către instrumentele de curăţare, iar factorii iritanţi
responsabili de inflamaţia apicală nu sunt îndepărtaţi, prognosticul este prost. În aceste
cazuri, chirurgia apicală trebuie instituită acolo unde este posibil, altfel este necesară
extracţia.

Mulţi dinţi au foramenele apicale localizate la mică distanţă de apexul radiologic. De

obicei acest lucru este dezvăluit de radiografia preoperatorie sau de instrumentarea
ulterioară şi de radiografii de măsurare. În aceste cazuri, se obţine un prognostic favorabil
dacă canalul este lărgit şi obturat la nivelul adevăratului foramen apical. Orice încercare de
instrumentare excesivă pentru a atinge apexul radiologic va duce la durere şi la diminuarea
şanselor de reuşită.

Retratarea cazurilor eşuate. Analiza eşecurilor va fi discutată mai pe larg în capitolele

următoare, făcându-se sugestii cu privire la retratarea acestor cazuri. În cazul în care un
eşec al unui alt practician impune din nou tratamentul, se va stabili diagnosticul cu atenţie

12
pentru a stabili prognosticul. Cea mai comună cauză de eşec este lipsa sigilării apicale care
poate fi diagnosticată, în unele cazuri, prin radiografii. Tipic pentru acest fel de nereuşită
este obturaţia canalară foarte scurtă, unicul con “înotând” într-un canal prea larg, şi
incapacitatea urmăririi curbaturii radiculare. Un alt tip de eşec este întâlnit când un canal a
rămas neobturat, la un dinte multicanalar, trecând neobservat de practicianul anterior.
Când sunt prezente aceste cauze evidente, prognosticul noului tratament este bun.

Totuşi, în cazurile în care tratamentul pare că a fost adecvat dar nereuşit, pacientul trebuie
avertizat asupra posibilei intervenţii chirurgicale dacă este necesară, sau menţinerii
eşecului dacă se optează din nou, pentru tratament.

13
Capitolul 2
ANATOMIA DINŢILOR ŞI A CANALELOR RADICULARE

C unoaşterea anatomiei dinţilor reprezintă o premiză pentru succesul tratării canalului

radicular (Wheeler 1969, 1976). Este important sa se cunoasca câte rădăcini şi
canale are fiecare dinte, cât de lungi este în medie fiecare dinte shi cât de pronunţate ar
putea fi deformaţiile radiculare, dar şi poziţionarea intrărilor de canal. Prin aceasta
cunoaştere se uşureaza prepararea canalului şi se câştiga timp (Slowey 1979, Ingle şi
Taintor 1985). Daca se discută topografia canalelor radiculare, se porneşte atât de la
cercetările importante ale lui Hess (1917), Meyer (1970), cât şi de la Robertson et. Al
(1980), care arată că o rădăcină nu prezintă doar unul sau două canale, ci ca un canal se
poate ramifica in numeroase canale laterale şi secundare (ramificaţii). De aceea termenul
de “canal radicular” ar trebui înlocuit cu denumirea de “sistem al canalului radicular” .

Însă canalele laterale nu pot fi preparate şi pot fi cel mult obturate parţial cu anumite
tehnici de obturare a canalului radicular. Succesul clinic nu este influenţat aproape deloc
de acest fapt, în cazul în care canalul principal se prepara şi se obturează lege artis. De
aceea este logic să se considere doar acele configuraţii de canal radicular care au o
importanţă deosebită în endodonţie.

Weine (1982) a împărţit posibilitatea traiectoriei unui sau a doua canale în cadrul unei
rădăcini în 4 categorii (fig. 1.):
Categoria I: 1 canal,
Categoria II: 2 canale care se îmbină la mică distanţă de apex,
Categoria III: 2 canale cu foramene apicale diferite,
Categoria IV: 1 canal care se ramifică în 2 canale în fragmentul radicular mijlociu sau
apical.
În tabelele 5.1, 5.3 şi 5.6, această clasificare se ia în considerare la fiecare dinte cu excepţia
molarilor de minte.

14
Fig. 1. Patru patru configuraţii diferite de canal radicular. I = 1 canal, II = 2 canale, care se
unifică într-un canal în zona apexului, III = 2 canale cu foramene apicale diferite, IV = 1
canal, care se ramifică în 2 canale în treimea radiculară apicală (din F.S. Weine:
Endodontic Therapy, 3rd ed. Mosby, St. Louis 1982).

15
Dinţii anteriori

Tabelul 1. Lungimea dintelui, numărul rădăcinilor, configuraţii de canal ai incisivilor şi

caninilor

Dinte Lungimea Valori Numărul 4 categorii ale

medie a extreme în rădăcinilor configuraţiei de
dintelui mm canal (v. fig. 5.2)
incisiv central 23 18-28 1 I
superior
canin lateral 23 17-27 1 I
superior 2 rudimentar
(foarte rar)
Incisivi 21 17-25 1 I cel mai des
inferiori II mai rar
III rar
canin superior 26 20-38 1 I
canin inferior 23 20-28 1 foarte des I cel mai des
II mai rar
III rar
2 rar

Dinţii anteriori superiori

Incisivii superiori au un canal radicular relativ lat şi drept, care se poate prepara de regulă
fără dificultate. Trecerea de la camera pulpară la canalul radicular se face de obicei cu
uşurinţă. În timp ce incisivul central prezintă doar o curbare mica sau nici o curbare
radiculară, la incisivul lateral se poate observa adesea o înclinare spre zona distală şi/sau
palatală (fig. 2.).

Spre deosebire de restul dinţilor, tratarea canalului radicular la dinţii anteriori ai

maxilarului superior este cerută nu numai în cazul cariilor, ci şi al accidentelor. Lungimea
medie a celor doi incisivi este de 23 mm.

16
 Fig. 2 Incisiv central şi
lateral pe maxilarul superior.

Dinţii anteriori inferiori

Incisivii centrali şi laterali

inferiori se aseamănă foarte
mult; cei laterali sunt mai
laţi în direcţie meziodistală
şi rădăcina este puţin mai
lungă. Canalul radicular
oval în secţiune din treimea
radiculară coronară se
rotunjeşte spre apex,
primind treptat o formă circulară. În timp ce rădăcinile înguste posedă de obicei un singur
canal, rădăcinile care se lărgesc mai ales în direcţia labiolinguală au de deseori două canale
radiculare. Bellizzi şi Hartwell (1983) au făcut cercetări in vivo anatomia dinţilor anteriori
inferiori şi le-au comparat cu rezultate de la studii in vitro. Nu s-au descoperit diferenţe de
importanţă statistică (tab. 2).

Dacă dinţii anteriori inferiori au două canale radiculare, acestea se unifică de cele mai
multe ori, formând un foramen apical (configuraţia de canal II) (fig. 5.4). Cercetări făcute
de Madeira şi Hetem (1973) şi Benjamin şi Dowson (1974) arată că numai 0,5-2% din
aceşti dinţi prezintă foramene separate (configuraţie de canal III). De obicei septul dentinar
care se află între două canale nu este pe deplin dezvoltat şi prezintă ţesut pulpar care poate
fi înlăturat doar cu instrumente de canal fine. În cazul prezenţei a două canale, cel labial se
poate prepara mai bine datorită lumenului mai mare şi localizării mai uşoare. Lungimea
media a celor doi incisivi este de 21 mm.

Tab. 2 Numărul canalelor radiculare la dinţii anteriori de jos (după Bellizzi)

Cercetător Studiu Incisiv central Incisiv lateral
Număr dinţi 2 canale Număr dinţi 2 canale

17
Pineda şi Kuttler (1972) in vitro 179 27,6% 184 23,8%
Madeira şi Helen (1973) in vitro 683 11,3% 650 11,9%
Vertucci (1974) in vitro 100 30% 100 25%
Bellizzi şi Hartwell (1983) in vitro 254 16,9% 163 20,2%

Fig. 3. Incisivii inferiori cu 1 sau 2 canale radiculare.

Fig. 4. Canin superior

Canin superior

Caninul superior este cel mai lung dinte (fig. 4.). Dificultăţi endodontice prezintă numai în
cazul în care este mai lung de 31 mm, şi astfel întrece lungimea intrumentelor de canal. În
timp ce autorul a măsurat canini superiori de până la 37 mm, Bellizzi (1982) a descris un
dinte corespunzător de 38 mm. Canalul radicular este oval în secţiune pe direcţie
labiopalatală, iar pe direcţie apicală are o formă rotundă. Deseori vârful rădăcinii este
curbat spre labial, ceea ce nu poate fi observat pe imaginea Röntgen. Lungimea medie este
de 26 mm.

18
Caninul inferior

Morfologia canalului radicular la caninul inferior se aseamănă cu cea de la cel superior,

deoarece amândoi dinţii îndeplinesc funcţii asemănătoare (fig. 5.). De regulă au o rădăcină
şi un canal. Din când în când se observă următoarele abateri de la normă:
- o rădăcină, 2 canale,
- 2 rădăcini unite, 2 canale,
- 2 rădăcini separate, 2 canale.
La aprox. 7% din aceşti dinţi există 2 canale. Lungimea medie este de 23 mm.

Fig. 5. Canin inferior.

19
Premolari

Tabelul 3 Lungimea dintelui, numărul rădăcinilor, configuraţia de canal la premolari

Dinte Lungimea Valori Numărul 4 categorii ale configuraţiei

medie în extreme rădăcinilor de canal (v. fig. 5.2)
mm în mm
premolar prim 21 18-26 2 foarte des Dacă există doar o rădăcină
superior 1 mai rar III cel mai des
II mai rar
I rar
3 rar
premolar 21 17-26 1 foarte des I cel mai des
secundar II des
superior III mai rar
2 rar
premolar prim 21 18-25 1 foarte des I cel mai des
inferior II mai rar
III şi IV rar
2 rar
Premolar 22 18-25 1 de cele mai I cel mai des
secundar multe ori II şi III mai rar
inferior 2 rar IV rar

Tabelul 4. Numărul canalelor radiculare ale premolarilor primi superiori (după Grossman)
Cercetător 1 canal 2 canale 3 canale
Carns şi Skidmore (1973) 9% 85% 6%
Coolidge şi Kesel (1956) 20% 80% rar
Green (1973) 8% 92% -
Hess (1971) 19,5% 79,3% 1,2%
Pineda şi Kuttler (1972) 26,5% 73% 0,5%

Maxilarul superior – premolarul prim

Acest dinte prezintă variaţii mari în ceea ce priveşte configuraţia rădăcinii sau de canal
(fig. 6.). Peste 60% din aceşti premolari prezintă două rădăcini, una bucală şi una palatală.

20
Dacă au o singură rădăcină, prezintă în peste 90% din cazuri două canale, care sunt
despărţite de un sept dentinar. Aceste canale au fie un foramen comun, fie două foramene
separate. Canalul mai mare se află de obicei palatal. Numai aprox. 9% din aceşti dinţi
prezintă o rădăcină şi un canal (Carns şi Skidmore 1973).

Rar (1%) se întâlnesc premolari primi cu trei rădăcini (două bucale şi una palatală) (tab. 4).
Lungimea medie este de 21 mm.

Fig. 6. premolar prim superior.

Maxilarul superior – premolarul secund

Peste 85% din premolarii secunzi au doar o rădăcină, dar aproape jumătate din ei au 2
canale. 75% din aceşti dinţi au doar un foramen apical, dintre care în multe cazuri două
canale se unesc înaintea apexului (Vertucci et al. 1974). La majoritatea premolarilor
secunzi cu două rădăcini, acestea sunt contopite, iar la restul bifurcaţia se afla în treimea
apicală. Dinţii cu trei rădăcini sunt foarte rari (mai puţini de 0,5%). Ca la premolari primi,
şi aici pulpa se lăţeşte în direcţia bucopalatală, iar în cea meziodistală este îngustă (fig. 7).
Lungimea medie este de 21.5 mm.

21
 Fig. 7. Premolar secundar pe maxilarul superior.

Premolarii inferiori

Deşi coroanele dentare ale celor doi premolari inferiori sunt foarte diferite, forma şi
plasamentul canalelor radiculare sunt foarte asemănătoare (fig. 8.). De cele mai multe ori
aceşti dinţi au o rădăcină şi un canal (74% la premolarii primi, 85% la premolarii secunzi).
Deseori, mai mult la premolarii primi, se diagnostichează două canale, care fie se bifurcă
în treimea apicală (configuraţie de canal IV), fie sunt despărţite de un sept dentinar.
Canalele au de multe ori foramen separat, dar se por uni în vecinătatea apexului. Canalul
bucal este totdeauna cel mai mare şi cel mai uşor de localizat.

Fig. 8. Premolari inferiori

22
Premolarii inferiori cu două canale se numără printre cei mai dificili dinţi din punct de
vedere endodontic, deoarece canalul lingual se desprinde deseori abia în treimea apicală şi
este de obicei trecut cu vederea (Slowey 1979). Frecvenţa a două canale la premolarii
secundari este arătată în tabelul 5. Statisticile cu privire la numărul canalelor sunt foarte
diferite (El Deeb 1982). Pulpa se lărgeşte – ca la premolarii superiori – de la bucal spre
lingual. Lungimea medie este de 21,5 mm.

Tabelul 5. Numărul canalelor radiculare la premolarii secundari inferiori (după El Deeb)

Cercetătăr Număr dinţi 1 canal 2 canale 3 canale

Green (1973) 50 92% 8% 0%
Hess (1917) 65 92,3% 7,7% 0%
Kerekes şi Tronstad (1977) 20 85% 15% 0%
Pineda şi Kuttler (1972) 250 98,8% 1,2% 0%
Vertucci (1978) 400 97,5% 2,5% 0%
Zillich şi Dowson (1973) 938 87,9% 11,7% 0,4%

23
Molarii

Tabelul 6. Lungimea dintelui, numărul rădăcinilor, configuraţia de canal la molarii primi şi

secundari

Dinte Lungimea Valori Număr rădăcini 4 categorii ale

medie în extreme în configuraţiei de canal (v.
mm mm fig. 5.2)
molar prim 21 17-26 3 palatal: I cel mai des
superior meziobucal: II cel mai
des, II mai rar, III rar
distobucal: I cel mai des
molar 21 17-25 3 des palatal: I cel mai des
secundar 2 mai rar meziobucal: I cel mai
superior 1 rar des, II şi III rar
4 foarte rar distobucal: I cel mai des
molar prim 21 17-25 2 foarte des mezial: III cel mai des, II
inferior 3 rar (una mai rar, I foarte rar
mezială, 2 distale) distal: I cel mai des, II
mai rar, III mai rar
molar 21 17-24 2 foarte des mezial: III cel mai des, II
secundar 1 rar mai rar, I rar
inferior 3 foarte rar (2 distal: I cel mai des, II şi
meziale, 1 distală) III rar

Maxilarul superior – molarul prim

Sistemul de canale radiculare al molarului prim superior este foarte complex. Diagnosticul
cu Röntgen este deseori îngreunat prin suprapunerea de structuri anatomice în zona
apexului (processus zygomaticus). Acest dinte are trei rădăcini de forme diferite, una
palatală, una meziobucală şi una distobucală (fig. 9.).

24
 Fig. 9. Molar pe maxilarul superior.

Rădăcina palatală are canalul cel mai mare, care se şi descoperă cel mai uşor. 55% din
aceste rădăcini sunt curbate pe direcţie bucală, ceea ce nu se observă pe imaginea Röntgen.
Canalul distobucal se prepară uşor, dar intrarea în canal se găseşte deseori cu dificultate.
Cele mai dese insuccese la aceşti dinţi sunt legate de rădăcina meziobucală. Această
rădăcină lată, puternică prezintă deseori două canale (unul meziobucal şi unul
meziopalatal). Stewart a cercetat în 1970 numărul canalelor radiculare la 160 molari
superiori şi inferiori cu ajutorul peroxidului şi EDTA (RC-prep.). Participarea procentuală
a molarilor cu 4 canale este prezentată în tab. 7.
Tabelul 7. Participarea procentuală a molarilor cu 4 canale

Maxilar superior Molar prim 44,5%

Maxilar superior Molar secund 12,5%
Maxilar inferior Molar prim 13,2%
Maxilar inferior Molar secund 5,5%

25
Tabelul 8. Canale radiculare cu foramen apical în rădăcinile meziobucale la molarii primi
superiori (după Grossmann)

Cercetător Număr 1 canal 2 canale 2 canale 2 canale

dinţi 1 foramen 1 foramen 1 foramen total
comun
Green (1973) 100 64% 14% 22% 36%
Pineda şi Kuttler (1972) 556 51,9% 37,8% 10,3% 48,1%
Pomeranz şi Fishelberg 100 69% 15% 16% 31%
(1974)
Seidberg et al. (1973) 100 38% 25% 37% 62%
Sykaras şi Economon 100 68% 9% 23% 32%
(1971)
Weine et al. (1969) 208 48,5% 14% 37,5% 51,5%

Statisticile legate de numărul şi configuraţia canalelor meziobucale ale molarilor primi

superiori prezintă abateri importante (tab. 8).

Cele două canale meziale sunt despărţite de un sept dentinar şi au deseori un foramen
comun. Canalul meziopalatal, care se afla la 1,5-2 mm palatal faţă de canalul meziobucal,
este adesea atât de îngust şi de curbat, încât nu poate fi deloc sau poate fi preparat doar cu
un efort mare până în vecinătatea apexului. Molarii primi superiori cu 5 canale se găsesc
foarte rar.

Maxilarul superior – molarul secund

Morfologia molarului secund superior se aseamănă cu cea a molarului prim (fig. 10.). De
regulă are trei rădăcini şi trei canale. În timp ce apar destul de des şi dinţi cu două rădăcini,
molarii secunzi superiori cu una sau patru rădăcini sunt foare rari. Lungimea medie este de
21 mm.

26
 Fig. 10. Molar
secund superior.

Molarii inferiori

Ambii molari
inferiori au de cele
mai multe ori două
rădăcini, una mezială şi una distală. În timp ce rădăcina mezială este curbată distal în
medie de 84%, cea distală este deseori dreaptă (74%) (fig. 11).

Fig. 11. Molari inferiori.

Rădăcina mezială are de obicei două canale (configuraţia de canal II şi III), iar cea distală
doar unul. Există abateri statistice importante. Molarii primi prezintă mai des patru canale
decât molarii secunzi. Rădăcini meziale cu un singur canal se găsesc de regulă doar la
molarii secunzi.

Molarii inferiori cu una sau trei rădăcini apar doar rar.Lungimea medie este de 21 mm
(tab. 9).

27
Tabelul 9. Canale radiculare şi foramen apical la rădăcinile meziale ale molarilor inferiori
(după Grossmann)

Cercetător Număr 1 canal 2 canale 2 canale

dinţi 1 foramen 1 foramen 2 foramene
Green (1973) 100 13% 49% 38%
Pineda şi Kuttler (1972) 600 35,4% 25,4% 39,2%
Vertucci şi Williams (1974) 100 12% 35% 53%

Dereglări de dezvoltare cu privire la forma dintelui

Abaterile formale prin dereglări de dezvoltare apar şi al dinţii de lapte, şi la cei permanenţi
(Pindborg 1970). Asemenea dinţi pot creea probleme endodontice.

Geminaţia (împerecherea)

Prin geminaţie se înţelege o dereglare a formei dentare, care apare prin divizarea unui
germen dentar, după care de formează două coroane despărţite total sau parţial cu o
singură rădăcină şi un singur canal radicular (fig. 12 a).

Fuziunea (contopirea)

Dacă se ajunge la unirea a 2 germeni dentari independenţi, rezultă fuziunea. Are loc o
fuziune parţială sau totală, depinzând de stadiul de dezvoltare a dintelui. Dinţii contopiţi
prezintă două camere pulpare separate (fig. 12 b).

28
Fig. 12. Dereglări de dezvoltare la dinţi. a. geminaţie. b. fuziune. c. concreştere dentară. d.
dilacerare
Concretio dentium (concreştere dentară)

Concreşterea dentară este o formă de fuziune, care are loc doar după formarea rădăcinii.
Cei doi dinţi se află atât de aproape din punct de vedere topografic, încât sunt legaţi unul
de celălalt cu cement dentar (fig. 12 c).

Dilacerarea

Prin dilacerare se înţelege o îndoire radiculară foarte pronunţată mai ales în zona dinţilor
laterali, care are loc în urma unei traume mecanice din timpul formării dintelui (fig. 12 d).

29
Capitolul 3

AFECŢIUNILE PULPARE ŞI PERIRADICULARE

IRITANŢII

Iritaţia microbiană, mecanică sau chimică a ţesuturilor pulpar şi periradicular determină

inflamaţia acestora. Cariile dentare şi microorganismele din canale constitue principala
sursă de iritanţi microbieni ai ţesutului pulpar şi respectiv periradicular. Iritanţii mecanici
potenţiali ai ţesutului pulpar constau din proceduri operatorii, chiuretaj parodontal adânc,
mişcări ortodontice şi traumatisme prin lovire. Instrumentarea excesivă şi supraextensia
materialelor de obturare dincolo de pulpă spre ţesutul periradicular sunt principalii iritanţi
mecanici periradiculari. Iritanţii chimici cuprind variate substanţe de curăţare a dentinei, de
sterilizare şi de desensibilizare, ca de asemenea unele substanţe prezente în materialele de
restaurare şi substanţele pentru izolarea cavităţii. Soluţiile antibacteriene utilizate în cursul
curaţării şi conturării canalelor radiculare, medicaţia intracanalară şi unele componente ale
materialelor de obturare sunt exemple de iritanţi chimici potenţiali ai ţesutului
periradicular.

Iritanţii microbieni

Cariile dentinare şi ale smalţului conţin numeroase bacterii ca Streptococcus mutans,

lactobacili şi Actinomyces. Populaţia microorganismelor descreşte sau chiar devine absentă
în cele mai profunde straturi ale cariei dentinare. De aceea, expunerea pulpară directă la
microorganisme nu este necesară pentru răspuns pulpar şi inflamaţie. Microorganismele
din carii produc toxine ce penetrează pulpa prin tubuli. Studiile au arătat că şi o mică
leziune a smalţului este capabilă de a atrage celulele inflamatorii la nivelul pulpei. Datorită
microorganismelor şi produşilor lor la nivelul dentinei, pulpa este infiltrată local (la baza
tubulilor implicaţi în carii), prim de către celule ale inflamaţiei cronice ca de exemplu
macrofage, limfocite şi plasmocite. Pe măsură ce caria avansează spre pulpă, intensitatea şi
caracterul infiltratului se modifică.

30
Atunci când se produce o expunere acută ca urmare a unui dentine masiv cariată, ţesutul
adiacent devine inflamat acut fiind infiltrat cu leucocite polimorfonucleare (PMN) ce
formează o arie de necroză de lichefacţie la nivelul zonei expuse. Bacteriile vor coloniza şi
vor persista la locul necrozei. Ţesutul pulpar va fi inflamat pentru o lungă perioadă de timp
sau va evolua eventual spre necroză, sau se va necroza rapid. Acest lucru depinde de mai
mulţi factori: (1)virulenţa bacteriilor, (2)capacitatea de a elibera fluidele inflamatorii
evitând astfel creşterea marcată a presiunii intrapulpare, (3)rezistenţa gazdei, (4)gradul de
vascularizare şi cel mai important (5)drenajul limfatic. O observare recentă a modificărilor
pulpare şi periradiculare după expunerea pulpară la şobolani a evidenţiat faptul că necroza
se extinde gradat de la porţiunile superioare pulpare spre apex. Va apare o leziune
peirapicală ca urmare a inflamaţiei şi necrozei pulpare. Leziunile se extind la început
orizontal, apoi vertical înainte ca expansiunea lor să se oprească.

Datorită expunerii la carii şi la cavitatea orală, pulpa găzduieşte acum bacteriile şi produşii
lor. Aparent, pulpa nu este capabilă să elimine aceste bacterii. Cel mult, sistemul de
apărare opreşte sau încetineşte temporar răspândirea infecţiei şi distrucţia tisulară. Mai
devreme sau mai târziu, ele vor deveni extensive şi se vor răspândi în întreaga pulpă. Apoi
bacteriile sau produşii lor şi alţi iritanţi din ţesutul necrotic vor difuza din canal periapical,
rezultatul fiind dezvoltarea de leziuni inflamatorii.

Bacteriile par a avea un rol important. Kakehashi şi asociaţii au expus pulpa dentară la
şobolan cu flora orală obişnuită şi sterili. Rezultatul a fost apariţia leziunilor pulpare şi
periradiculare la şobolanii obişnuiţi, acestea fiind absente la şobolanii sterili. Alţi
cercetători au examinat importanţa bacteriilor în dezvoltarea leziunilor periradiculare prin
sigilarea canalelor cu pulpă infectată şi neinfectată la maimuţe. După 6 – 7 luni,
examinarea clinică, radiologică şi histologică a dinţilor cu pulpă neinfectată a arătat
absenţa vreunei patologii a ţesutului periradicular, în timp ce dinţii sigilaţi cu pulpă
necrotică conţinând anumite bacterii prezentau inflamaţiei periapicală.

31
Iritanţii mecanici

Procedurile operatorii.

Dacă nu se iau precauţii corespunzătoare, preparaţiile cavităţii şi ale coroanei pot afecta
odontoblastele subiacente. Numărul de tubuli pe unitatea de suprafaţă şi diametrul acestora
creşte pe măsura apropierii de pulpă. Ca urmare, permeabilitate dentinară este mai mare în
vecinătatea pulpei decât în apropierea joncţiunii dentină-smalţ (DEJ) sau joncţiunii
dentină-cement (CDJ). Astfel, potenţialul de iritare a pulpei creşte pe măsură ce este
îndepărtată mai multă dentină (de exemplu, pe măsură ce preparaţia cavităţii se adânceşte).
Afectarea pulpară este aproximativ proporţională cu mărimea structurii dentare îndepărtate
şi cu adâncimea acestui proces. De asemenea, procedurile operatorii realizate fără
dispozitiv de răcire cu apă determină o mai mare iritare decât cele realizate sub
pulverizator cu apă. Un studiu al reacţiilor şi modificărilor vasculare apărute datorită
pulpitelor acute şi cronice produse experimental a demonstrat o creştere a permeabilităţii şi
dilataţiei vaselor sanguine în stadiile iniţiale ale pulpitei.

Traumatismele

Traumatismele prin impact cu sau fără fracturi coronare sau radiculare pot produce
afectare pulpară. Severitatea traumatismului şi mărimea închiderii apicale sunt importanţi
factori ai recuperării pulpare. Dinţii supuşi traumatismelor uşoare sau moderate şi cei cu
apexuri imature au o şansă mai mare de supravieţuire a pulpei decât cei ce au suferit o
traumă severă sau cei cu apexul închis.

Alte traume mecanice

Aplicarea de forţe peste limita de toleranţă fiziologică a ligamentelor parodontale în cursul

tratamentelor ortodontice determină o tulburare a aportului sanguin şi inervaţiei ţesutului
pulpar. Modificările rezultate constau în atrofie celulară şi alterarea axonală. În plus,
mişcările ortodontice pot iniţia resorbţia apexului, de obicei fără o modificare a vitalităţii.
Detartrajul şi chiuretajul adânci pot atinge vase sanguine şi nervii producând afectarea
pulpară.

32
Iritaţia mecanică datorită instrumentelor poate apărea în timpul preparaţiei canalare.
Determinarea necorespunzătoare a lungimii canalului este de obicei cauza
suprainstrumentării şi inflamaţiei. Mai mult, lipsa unui opritor apical după curăţire şi
modelare poate produce supraextensia materialului obturator în periapex, determinând o
afectare atât fizică cât şi chimică.

Iritanţii chimici

Agenţii antibacterieni ca de exemplu nitratul de argint, fenolul cu sau fără camfor şi

eugenolul se foloseau odată pentru a încerca “sterilizarea” dentinei după preparaţia
cavitară. Eficacitatea lor ca sterilizatori ai dentinei este discutabilă, citotoxicitatea lor
producând modificări inflamatorii la nivelul pulpei subiacente. Alţi agenţi iritanţi includ
agenţii de curăţare ca de exemplu alcool, cloroform, apă oxigenată şi diferiţi acizi;
chimicalele prezente în desensibilizatori; substanţele pentru izolat cavitatea şi bazele; şi
materialele temporare şi permanente de obturaţie.
Iritanţii chimici majori ai ţesuturilor periradiculare cuprind soluţiile de irigare folosite
pentru curăţire şi modelare, medicamentele intracanalare şi substanţele prezente în
materialele de obturaţie canalară. Majoritatea substanţelor de irigare şi a medicamentelor
sunt toxice şi nu sunt biocompatibile.

PATOLOGIA PULPARĂ

În afară de configuraţia anatomică şi diversitatea factorilor iritanţi, pulpa reacţionază la

aceşti iritanţi ca orice ţesut conjunctiv. Afectarea pulpară determină moartea celulară ce
cauzează inflamaţia. Intensitatea reacţiei inflamatorii este proporţională cu intensitatea şi
severitatea afectării tisulare. Injuriile uşoare, cariile incipiente sau preparaţiile cavitare
superficiale produc o mică sau nici o inflamaţie pulpară. În contrast, cariile adânci,
procedurile operatorii extensive sau iritanţii persistenţi produc de obicei modificări
inflamatorii mai severe. În funcţie de severitatea şi durata acţiunii factorului cauzal şi de
capacitatea gazdei de răspuns, răspunsul pulpar variază de la inflamaţia tranzitorie (pulpita
reversibilă) la pulpita ireversibila şi apoi la necroza totală.

33
Procesul inflamator

Injuria pulpară reprezintă afectare şi moarte celulară urmate de eliberarea mediatorilor

nespecifici ai inflamaţiei ca de exemplu histamina, bradikinina şi metaboliţii acidului
arahidonic. Se eliberează de asemenea produşii vacuolelor lizozomale ale PMN (elastază,
catepsina G şi lactoferina), inhibitori ai proteazei ca de exemplu antitripsina şi
neuropeptide ca substanţa P (SP) şi calcitonină legată de gene peptide (CGRP).

Mastocitele sunt considerate principalele surse de histamină. Aceste celule se găsesc în

pulpa inflamată. Afectarea fizică a celulelor mastocitare sau cuplarea a două molecule IgE
cu un antigen pe suprafaţa acestor celule determină eliberarea histaminei şi a celolalte
substanţe prezente în granulele mastocitare. Prezenţa histaminei în pereţii vasculari şi
creşterea marcată a nivelelor de histamină subliniază importantul rol fiziopatologic jucat
de către histamină în inflamaţia pulpară.

Kininele, care determină multe semne şi simptome ale inflamaţiei acute, sunt produse prin
contactul kalicreinei plasmatice şi tisulare cu kininogenii. S-a observat prezenţa unei
substanţe similare bradikininei la nivelul ţesutului pulpar iritat. Ca rezultat al afectării
celulare, fosfolipaza A2 determină eliberarea acidului arahidonic din membranele
celulare. Metabolizarea acidului arahidonic duce la formarea prostaglandinelor,
tromboxanilor şi leucotrienelor. S-au găsit diferiţi metaboliţi ai acidului arahidonic în
pulpitele induse experimental. Prezenţa acestor metaboliţi la nivelul pulpei inflamate
indică implicarea metaboliţilor acidului arahidonic.

Injuriile uşoare şi moderate determină distrugerea nervilor senzitivi şi creşterea CGRP

imunoreactive (ICGRP). Din contră, injuriile severe (expunere pulpară) au un efect opus,
producând reducerea sau eliminarea atât a ICGRP cât şi a ISP. Aceste investigaţii indică
faptul că neuropeptidele pulpare suferă modificări dinamice în funcţie de gradul afectării.

Răspunsul imunologic

Pe lângă reacţia inflamatorie nespecifică, şi răspunsul imunologic poate iniţia şi întreţine

boala pulpară. Antigenele potenţiale ca bacteriile şi produşii lor dinăuntrul cariilor dentare
pot iniţiat direct (sau prin intermediul tubulilor) diferite tipuri de reacţii. Limfocitele B,

34
plasmocitele şi anticorpii ca de altfel limfocitele T sunt prezente atât în pulpa normală cât
şi în cea inflamată. În plus, reacţia de tip Arthus poate apare la nivelul ţesutului pulpar.
Prezenţa antigenelor potenţiale la nivelul cariilor şi identificarea celulelor
imunocompetente ca de exemplu leucocitele PMN, macrofagele, limfocitele, plasmocitele
şi mastocitele în pulpa inflamată ca şi anticorpii specifici bacteriilor respective indică
faptul că mediatorii reacţiilor imunologice participă la procesul patogen pulpar.

Progresia lezională

Afectările uşoare pulpare pot să nu determine modificări semnificative. Pe de altă parte,

injuriile moderate spre severe eliberează mari cantităţi de mediatori ai inflamaţiei. O
creştere a inhibitorilor de protează într-o pulpă moderat spre sever inflamată semnalează
prezenţa unor modificatori naturali.Ca o consecinţă a eliberării unei mari cantităţi de
mediatori ai inflamaţiei (sau datorită incapacităţii pulpei de a neutraliza aceşti mediatori)
apare la nivelul zonei afectate creşterea permeabilităţii vasculare, stază vasculară şi
migraţia leucocitară.

Creşterea presiunii capilare şi a permeabilităţii vasculare determină trecerea fluidelor din

vase în ţesuturi. Dacă fluxul lichidian din venule şi limfatice este depăşit de rata filtrării
fluidelor din capilare se formează un exudat. Pulpa este cuprinsă în pereţi rigizi formând
un sistem puţin compliant; de aceea o mică creştere a presiunii tisulare determină o
compresie pasivă şi chiar un colaps complet al venulelor din aria de afectare pulpară.
Creşterile presionale apar în regiuni slab compartimentate progresând astfel încet. Astfel,
pulpa nu moare prin creşteri extensive ale presiunii, prin strangulări consecutive.

Durerea este frecvent cauzată de diferiţi factori. Eliberarea mediatorilor inflamaţiei (în
ciuda mecanismului lor protector) determină durere direct prin scăderea pragului
sensibilităţii nervoase. Aceste substanţe produc durere indirect prin creşterea concomitentă
a vasodilataţiei arteriolare şi a permeabilităţii vasculare din venule, rezultatul fiind edemul
şi creşterea presiunii tisulare. Această presiune acţionează direct pe receptorii nervilor
senzitivi.

Presiunea tisulară crescută, incapacitatea pulpei de expansionare şi lipsa circulaţiei

colaterale poate determina necroza şi apoi patologia periradiculară.

35
CLASIFICAREA AFECŢIUNILOR PULPARE

Deoarece există o slabă corelaţie între datele histopatologice pulpare şi simptome,

diagnosticul şi clasificarea afecţiunilor pulpare se bazează mai degrabă pe simptomele şi
datele clinice decât pe datele histopatologice. Patologia pulpară cuprinde pulpita
reversibilă şi ireversibilă, pulpita hiperplastică şi necroza. Răspunsul ţesutului dur constă
din calcificări şi rezorbţii.

Pulpitele reversibile

Prin definiţie, pulpitele reversibile sunt inflamaţii ale pulpei care nu sunt severe. Dacă
cauza este eliminată, inflamaţia este reversibilă pulpa redevenind normală. Stimulii uşori
sau de scurtă durată ca de exemplu cariile incipiente, eroziunea cervicală sau atriţia
ocluzală, cele mai multe proceduri operatorii, chiuretajul parodontal adânc, fracturile de
smalţ ce determină expunerea tubulilor dentinari pot produce pulpite reversibile. De obicei
pulpitele reversibile sunt asimptomatice. Totuşi când sunt prezente, simptomele sunt
particulare. Aplicarea de stimuli ca lichidele reci (sau calde) sau aer produce o durere acută
tranzitorie. Îndepărtarea acestori stimuli care în mod normal nu produc durere sau
discomfort, este urmată de dispariţia imediată a durerii. Stimuli reci sau calzi produc
răspunsuri dureroase diferite din partea pulpei normale. Atunci când se aplică căldură pe
un dinte cu pulpa neinflamată, apare o întârziere a apariţiei răspunsului iniţial; intensitatea
durerii creşte pe măsură ce se ridică temperatura. În schimb, răspunsul dureros la rece al
pulpei normale este imediat; intensitatea tinzând să scadă dacă stimulul rece este menţinut.
Conform acestor observaţii, răspunsurile pulpare în condiţii normale sau de boală sunt
aparent determinate de modificările presiunii intrapulpare.

Îndepărtarea iritanţilor şi sigilarea şi izolarea dentinei vitale expuse diminuă de obicei

simptomele. Dar dacă, iritaţia pulpară continuă sau creşte în intensitate din cauzele
menţionate anterior, inflamaţia moderată spre severă va determina pulpite ireversibile şi
chiar necroză pulpară.

36
Pulpitele ireversibile

Prin definiţie, pulpitele ireversibile sunt inflamaţii severe care nu regresează chiar dacă
cauza este îndepărtată. Pulpa va progresa rapid sau lent spre necroză.

Simptome

Pulpitele ireversibile sunt frecvent o sechelă sau rezultatul progresiei pulpitelor reversibile.
Afectarea pulpară severă datorită îndepărtării extensive a dentinei în cursul procedurilor
operatorii sau datorită unui flux sanguin necorespunzător datorită unui traumatism sau
mişcării ortodontice a dinţilor poate de asemenea pulpita ireversibilă. Semnificativ este
faptul că pulpita ireversibilă este de obicei asimptomatică sau pacientul prezintă simptome
uşoare. Cu toate acestea, pulpita ireversibilă poate fi asociată cu episoade intermitente sau
continui de durere spontană (în absenţa stimulilor externi). Durerea din pulpita ireversibilă
poate fi ascuţită sau surdă, localizată sau difuză, să dureze minute sau ore. Localizarea
durerii pulpare este mai dificilă decât cea a durerii periradiculare şi devine tot mai dificilă
pe măsură ce durerea se intensifică. Aplicarea de stimuli externi ca de exemplu de rece sau
cald poate produce prelungirea durerii.

În prezenţa durerii severe, răspunsul pulpar diferă de cel al dinţilor neinflamaţi sau cu
pulpită reversibilă. De exemplu, aplicarea de căldură pe dinţii cu pulpită ireversibilă poate
produce un răspuns imediat; de asemenea, uneori la aplicarea de rece, răspunsul nu dispare
sau se prelungeşte. Uneori,aplicarea de rece la pacienţii cu pulpită ireversibilă dureroasă
determină vasoconstricţie, o scădere a presiunii pulpare şi consecutiv, calmarea durerii.
Deşi s-a susţinut că dinţii cu pulpită ireversibilă au un prag dureros scăzut la stimularea
electrică, Mumford a constatat praguri de percepţie dureroasă similare la pulpa inflamată şi
cea neinflamată.

Teste şi tratament

Dacă inflamaţia este delimitată şi nu este extinsă periapical, dinţii răspund în limite
normale la palpare şi percuţie. Extinderea inflamaţiei la ligamentul periodontal determină
sensibilitate la percuţie şi o mai bună localizare a durerii. Tratamentul canalului radicular
sau extracţia este indicată dinţilor cu semne sau simptome de pulpită ireversibilă.

37
Pulpitele hiperplastice

Pulpita hiperplastică (polipul pulpar), formă a pulpitei ireversibile este rezultatul creşterii
pulpei tinere inflamate între suprafeţele ocluzale, de obicei în coroanele cariate cu lipsă de
smalţ fracturat. Vascularizaţia puternică a pulpei tinere, expunerea corespunzătoare pentru
drenaj şi proliferarea tisulară sunt asociate cu formarea pulpitei hiperplastice. Examenul
histologic al pulpitei hiperplastice relevă un epiteliu de suprafaţă şi un ţesut conjunctiv
subiacent inflamat. Celulele epiteliului mucoasei orale sunt implantate şi cresc peste
suprafaţa expusă formând un strat epitelial de acoperire.

Pulpitele hiperplastice sunt de obicei asimptomatice. Apare ca o excrescenţă

conopidiformă roşie din ţesut conjunctiv în cariile cu expunere ocluzală largă. Ocazională
este asociată cu semnele clinice ale pulpitelor ireversibile ca durerea spontană ca şi durerea
prelungită dată de stimulii de cald sau rece. Pragul stimulării electrice este similar cu cel al
pulpei normale. Dinţii răspund în limite normale când sunt palpaţi sau percutaţi. Pulpitele
hiperplastice sunt tratate prin pulpotomie, terapia canalului radicular sau extracţie.

Modificările ţesutului dur datorate inflamaţiei pulpare

Datorită iritaţiei, apar două entităţi clinice distincte: calcificarea şi resorbţia.

Calcificarea pulpară

Calcificarea extensivă (frecvent sub forma de calcul pulpar sau calcificare difuză) apare ca
răspuns la traumatisme, carii, afectare parodontală sau alţi iritanţi. Trombii din vasele
sanguine sau tecile de colagen din jurul pereţilor vasculari sunt posibile locuri de nidare
pentru aceste calcificări.

Alt tip de calcificare este formarea extensivă de ţesut dur pe pereţii de dentină, de obicei ca
urmare a iritaţiei sau morţii şi înlocuirii odontoblastelor. Acest proces se numeşte
metamorfoza calcifiantă. Pe măsură ce iritaţia creşte în intensitate, gradul de calcificare
poate creşte conducând la o parţială sau completă obliterare radiologică (nu şi histologică)
a camemrei pulpare şi a canalului radicular. Coloraţia gălbuie a coroanei este de obicei o
manifestare a metamorfozei calcifiante. Pragul sensibilităţii dureroase la stimulii termici
sau electrici creşte de obicei, sau dinţii deseori nu răspund la aceşti stimuli.

38
Palparea şi percuţia sunt frecvent în limite normale. Spre deosebire de afectarea ţesutului
moale pulpar, ce nu prezintă semne şi simptome radiologice, calcificarea ţesutului pulpar
este asociată cu grade variate de obliterare radiologică a spaţiului pulpar. O reducere a
spaţiului coronar pulpar urmată de îngustarea gradată a canalului radicular sunt primele
semne. Metamorfoza calcifiantă prin ea însăşi nu este patologică şi nu necesită tratament.

Resorbţia internă

Inflamaţia pulpară poate iniţia resorbţia ţesuturilor dure adiacente. Pulpa este transformată
în ţesut inflamator vascularizat având activitate dentinoclastică. Acesta are acţiune de
resorbţie asupra pereţilor dentinari, avansând din centru spre periferie. Majoritatea
cazurilor de resorbţie intracanalară sunt asimptomatice. Resorbţia internă în stadiu avansat
afectând camera pulpară este frecvent asociată cu pete roze pe coroană.

Dinţii cu leziuni rezorbtive intracanalare răspund de obicei în limite normale la testele

pulpare şi periapicale. Radiografiile arată radiotransparenţă cu lărgirea neregulată a
compartimentului canalului radicular. Se recomandă îndepărtarea imediată a ţesutului
inflamat şi instituirea tratamentului canalului radicular; aceste leziuni tind să fie progresive
putând chiar perfora parodonţiu lateral. Când are loc acest lucru, urmează necroza pulpară,
punând mari probleme în alegerea terapiei. Dinţii cu resorbţie perforată sunt dificil (dacă
nu imposibil) de tratat nechirurgical.

Necroza pulpară

Aşa cum s-a menţionat anterior, pulpa este închisă între pereţi rigizi, nu are circulaţie
colaterală, iar venulele şi limfaticele sale se colabează la creşterea presiunii tisulare; în
acest fel pulpitele ireversibile evolează spre necroză de lichefacţie. Dacă exudatul ce se
formează în cursul pulpitei ireversibile este absorbit sau drenează prin carii sau prin
expunerea pulpară în cavitatea orală, necroza este întârziată; pulpa radiculară poate rămâne
vitală pentru perioade lungi. Însă, închiderea sau sigilarea pulpei inflamate determină
necroza pulpară totală şi rapidă şi patologie periradiculară. În plus la necroza de lichefacţie
apare necroza ischemică ca rezultat al injuriei traumatice produse prin întreruperea
aportului sanguin.

39
Simptome

Necroza pulpară este de obicei asimptomatică dar i se pot asocia episoade de durere
spontană sau durere la presiune (de origine periapicală). Spre deosebire de dinţii cu pulpă
vitală, în cazul dinţilor cu necroză pulpară, durerea provocată prin aplicarea de caldură nu
se datorează creşterii presiunii presiunii intrapulpare. Această presiune este nulă după
aplicarea de căldură pe dinţii cu pulpă necrotică. Se consideră (dar nu s-a demonstrat) că
aplicarea de căldură pe dinţii cu necroză de lichefacţie produce expansiunea termică a
gazelor aflate în canalul radicular, ceea ce provoacă durerea. De fapt, aplicarea de căldură,
rece sau stimuli electrici pe dinţii cu necroză pulpară în mod obişnuit nu produce nici un
răspuns.

Teste şi tratament

Prezenţa concomitentă de diferite tipuri de răspuns inflamator variind de la pulpita

reversibilă până la necroză la dinţii cu canale multiple este posibilă şi poate produce uneori
confuzie la testarea reactivităţii. Mai mult, efectele necrozei rareori sunt limitate la
canalele respective. De aceea, datorită răspândirii reacţiei inflamatorii la ţesuturile
periradiculare, dinţii cu necroză pulpară sunt deseori sensibili la percuţie şi palpare.
Sensibilitatea la palpare este un indicator suplimentar al afectării periradiculare.
Tratamentul canalului radicular sau extracţia sunt indicate acestor dinţi.

PATOLOGIA PERIRADICULARĂ

Spre deosebire de pulpă, ţesuturile periradiculare au o sursă aproape nelimitată de celule

nediferenţiate care participă atât la inflamaţie cât şi la reparaţie. În plus aceste ţesuturi
prezintă o bogată reţea vasculară colaterală şi drenaj limfatic. Aceste caracteristici
contrabalansează elementele distructive asociate iritanţilor din spaţiul canalar şi inflamaţiei
consecutive. În funcţie de severitatea iritaţie, durata ei şi răspunsul gazdei, patologia
periradiculară variază de la inflamaţia uşoară la distrugerea masivă tisulară. Injuria
determină distrugerea celulară şi eliberarea de mediatori imunologici nespecifici dar şi
specifici ai reacţiei inflamatorii.

40
Mediatorii nespecifici ai leziunilor periradiculare

Mediatorii nespecifici ai reacţiei inflamatorii includ neuropeptidele, peptidele fibrinolitice,

kininele, factori ai complementului, amine vasoactive,enzime lizozomale, metaboliţi ai
acidului arahidonic şi citokine. Neuropeptidelor le-a fost demonstrată prezenţa în pulpă dar
elucidarea rolului acestor substanţe în patogeneza afecţiunilor periradiculare este limitată.

Secţionarea vaselor sanguine din ligamentul periodontal sau os în cursul instrumentării

canalului poate activa mecanismul coagulării atât intrinsec cât şi extrinsec. Contactul
factorului Hageman cu colagenul membranei bazale, sau enzimele ca de exemplu
kalicreina sau plasmina, sau endotoxinele din canalele radiculare inflamate activează
cascada coagulării şi sistemul fibrinolitic. Fibrinopeptidele eliberate din moleculele de
fibrinogen şi produşii de degradare rezultaţi în cursul proteolizei fibrinei de către plasmină
contribuie la inflamaţie. Traumatizarea periapexului din cursul tratamentului canalului
radicular poate activa sistemul kininelor şi, prin intermediul acestuia, sistemul
complementului. Fracţiunea C3 al complementului a fost găsit în leziunile periradiculare.
Produşii eliberaţi prin activarea acestor sisteme contribuie la procesul inflamator şi
determină edem, durere şi distrucţie tisulară.

Mastocitele sunt celule prezente în mod normal în ţesutul conjunctiv şi sunt prezente în
ligamentul periodontal normal şi în leziunile periradiculare. Injuriile fizice sau chimice
determină eliberarea aminelor vasoactive ca histamina, care este chemotactică pentru
leucocite şi macrofage. În plus, enzimele lizozomale produc clivajul fracţiunii C5 al
complementului şi generarea de C5a, componentă puternic chemotactică, şi eliberarea de
bradikină activă din kininogenul plasmatic. Leziunile periradiculare prezintă nivele
crescute de arilsulfatază hidrolitică lizozomală A şi B comparativ cu ţesuturile normale. La
nivelul acestor leziuni s-au găsit nivele semnificative de prostaglandină E2 (PGE2) şi
leucotrienă B4. Utilizarea experimentală de indometacin, un inhibitor al prostaglandinelor
reduce resorbţia osoasă, indicând faptul că prostaglandinele sunt implicate în patogeneza
leziunilor periradiculare.

Citokinele implicate în patologia periradiculară cuprind interleukina 1β şi factorul de

necroză tumorală (TNF) β . În plus, Wang şi Stashenko testând activitatea resorbtivă

41
osoasă a granuloamelor umane pe osul lung fetal de şobolan au raportat că majoritatea
activităţilor resorbtive ale extractelor au fost inhibate de către anti-interleukina 1β şi
TNFβ . Tratamentul cu indometacin reduce activitatea resorbtivă a acestor extracte.
Semnificativ este faptul că au fost găsite concentraţii mari de TNFβ şi interleukina 1β în
leziunile periradiculare umane.

Mediatorii specifici ai leziunilor periradiculare

Pe lângă mediatorii nespecifici ai reacţiilor inflamatorii, participă şi reacţiile imunologice

la formarea şi perpetuarea leziunilor periradiculare.În pulpa necrotică se pot acumula
numeroase antigene potenţiale inclusiv câteva specii microbiene, toxinele lor şi ţesut
pulpar alterat. Canalul radicular este calea de sensibilizare. Prezenţa antigenele potenţiale
în cavitatea orală sau canale, a imunoglobulinelor IgE şi a mastocitelor la nivelul pulpei
patologice şi a leziunilor periradiculare indică posibilitatea apariţiei unei reacţii
imunologice de tip I.

În aceste leziuni s-au găsit diferite clase de imunoglobuline. Aceste clase includ anticorpi
specifici împotriva unui număr de specii bacteriene din canalele radiculare infectate. În
plus au fost găsite în leziunile periradiculare umane diferite tipuri de celule
imunocompetente ca de exemplu celule prezentatoare de antigen (celule nelimfoide
prezentatoare de antigen Ia), macrofage, leucocite PMN şi limfocite B şi T. Prezenţa de
complexe imune şi de celule imunocompetente ca de exemplu limfocitele T indică faptul
că diferitele tipuri de reacţii imunologice pot iniţia, amplifica sau perpetua aceste leziuni
periradiculare.

CLASIFICAREA LEZIUNILOR PERIRADICULARE

Leziunile periradiculare au fost clasificate pe baza datelor clinice şi histologice. Ca şi în

cazul maladiei pulpare, există o slabă corelaţie între semnele şi simptomele clinice,
vechimea leziunilor şi datele histopatologice. Datorită acestor discrepanţe şi prin
convenţie, aceste leziuni sunt clasificate în cinci grupe principale: parodontită apicală
acută, parodontită apicală cronică, osteită sclerozantă, abces apical acut şi abces apical
cronic. Leziunile care prezintă simptome semnificative ca durere sau edem sunt

42
considerate acute (simptomatice), pe când cele cu simptome uşoare sau fără sunt catalogate
drept cronice (asimptomatice).

Parodontita apicală acută

Etiologia

Prima extindere a inflamaţiei pulpare la nivelul ţesuturilor periradiculare se numeşte

parodontită apicală acută (PAA). Agenţii etiologici sunt reprezentaţi de mediatori ai
inflamaţiei din inflamaţia pulpară ireversibilă sau toxinele bacteriene din necroza pulpară,
chimicale (ca de exemplu iriganţi sau agenţi dezinfectanţi), restauraţii în hiperocluzii,
suprainstrumentaţiei sau extruzia materialelor de obturaţie. Pulpa poate fi inflamată
ireversibil sau necrozată.

Semne şi simptome

Aspectele clinice ale PAA sunt reprezentate de discomfort moderat până la sever ca de
asemenea de durere la masticaţie sau contact ocluzal. Dacă PAA este evoluată de la o
pulpită, semnele şi simptomele vor include reacţiile la rece, călsură şi electricitate.
Cazurile de PAA cauzate de necroză nu răspund la testele de vitalitate. Aplicarea de
presiune cu pulpa degetelui sau percuţia cu mânerul oglinzii poate produce durere marcată
până la foarte puternică. “Îngroşarea” spaţiului ligamentului periodontal (LPD) poate fi
vizualizabilă pe radiografie în cazul PAA. Totuşi de obicei spaţiul LPD este normal iar
lamina dură este intactă.

Aspectele histologice

În PAA, leucocitele PMN şi macrofagele sunt vizibile într-o arie localizată a apexului.
Uneori, există o mică arie de necroză de lichefacţie (abcese). Resorbţia osoasă şi radiculară
poate prezentă histologic; totuşi, resorbţia nu este vizibilă, de obicei, radiologic.

43
Tratament

Ajustarea ocluziei (atunci când hiperocluzia este evidentă), îndepărtarea iritanţilor sau a
pulpei patologice, sau eliberarea exudatului periradicular producere de obicei o ameliorare.

Parodontita apicală cronică

Etiologia

Parodontita apicală cronică (PAC) este rezultatul necrozei pulpare şi este de obicei sechela
PAA.

Semne şi simptome

Prin definiţie, PAC este asimptomatică sau este asociată cu un uşor discomfort. Datorită
pulpei necrozate, dinţii cu PAC nu răspund la stimulii electrici sau termici. Percuţia
produce cel mult o durere de mică intensitate. Poate exista o mică sensibilitate la palpare,
indicând o alterare a zonei corticale a osului şi extensia PAC la nivelul ţesuturilor moi.
Aspectele radiologice variază de la ruptura laminei dure la distrucţia ţesuturilor
periradiculare şi interradiculare.

Aspectele histologice

Histologic, leziunile din PAC sunt clasificate fie în granuloame, fie în chisturi.

Granulomul periradicular este constituit din ţesut granulomatos infiltrat cu mastocite,

macrofage, limfocite, plasmocite şi rareori leucocite PMN. Frecvent se găsesc celule
gigante multinucleate, celule spumoase, colesterol şi celule epiteliale.

Chistul apical (radicular) prezintă o cavitate centrală plină cu un lichid eozinofilic sau un
material semisolid şi este delimitată de un epiteliu scuamos stratificat.. Epiteliul este
înconjurat de ţesut conjunctiv ce conţine toate elementele celulare prezente în granulomul
periradicular. De aceea, un chist apical este un granulom ce prezintă una sau mai multe
cavităţi delimitate de un epiteliu. Originea acestui epiteliu se află la nivelul rămăşiţelor

44
tecii epiteliale Hertwig, celule restante Malassez. Aceste celule restante proliferează sub
acţiunea stimulilor inflamatori. Formarea chistului nu este pe deplin elucidată în prezent.

Datele incidenţei leziunilor endodontice sunt inconsistente. Acest lucru se poate datora
metodelor de clasificare şi criteriilor histologice de diagnostic. Recent, studiul biopsiilor
periradiculare (refractare la tratamentul canalului radicular) a arătat că majoritatea (59%)
erau granuloame, unele (22%) chisturi, puţine (12%) cicatrici şi combinaţii (7%) din
celelalte tipuri de leziuni. Procentajele de acest gen sunt înşelătoare. Multe leziuni sunt
combinaţii de diferite tipuri şi conţin inflamaţie granulomatoasă, chisturi şi arii de
cicatrizare; de asemenea, mostrele nu conţin abcese, care nu pot fi îndepărtate chirurgical
complet. De asemenea, prin biopsie nu se recoltează întreagă leziune; prin chiuretaj se
obţin doar fragmente.

Tratament

Îndepărtarea factorilor iritanţi (pulpa necrotică) şi obturaţia completă determină de obicei

rezoluţia PAC. Nu există nici o dovadă că chisturile apicale nu involuează ca urmare unui
tratament al canalului radicular adecvat sau extracţiei.

Osteita sclerozantă

Etiologie

Osteita sclerozantă (osteomielita focală sclerotică), o variantă cronică (asimptomatică) a

parodontitei apicale, reprezintă o creştere a cantităţii osului trabecular ca răspuns la un
factor iritant persistent. Iritantul difuzând din canalul radicular la ţesuturile periradiculare
este principala cauză a osteitei sclerozante. Această leziune este de obicei prezentă în jurul
apex-urilor dinţilor posteriori mandibulari, ce prezintă probabil inflamaţie pulpară sau
necroză. Totuşi, osteita sclerozantă poate apare în jurul apexului oricărui dinte.

Semne şi simptome

În funcţie de cauză (pulpită sau necroză), osteita sclerozantă poate fi asimptomatică sau
asociată cu durere. Ţesutul pulpar al dintelui cu osteită sclerozantă poate sau nu să

45
răspundă la stimulii electrici sau termici. Mai mult aceşti dinţi pot sau nu să răspundă la
palpare sau percuţie. Radiologic, prezenţa unei radioopacităţi concentrice difuze în jurul
rădăcinii unui dinte este patognomonică. Histologic, acolo există o creştere a trabeculelor
osoase dispuse neregulat şi inflamaţie.

Tratamentului canalululi radicular, când este indicat, poate duce la rezoluţia completă a
osteitei sclerozante. Osteita sclerozantă este frecvent confundată cu o entitate nepatologică,
enostoza (os sclerotic).

Abcesul apical acut

Etiologie

Abcesul apical acut (AAA) este o leziune de lichefacţie localizată sau difuză ce distruge
ţesutul periradicular fiind un răspuns inflamator sever la agenţii microbieni şi nemicrobieni
din pulpa necrotică.

Semne şi simptome

În funcţie de severitatea afecţiunii, pacienţii cu AAA prezintă de obicei un discomfort sau

edem moderat spre sever. În plus, ocazional, ei prezintă manifestări sistemice de proces
infecţios ca de exemplu febră, stare generală proastă şi leucocitoză. Deoarece este prezentă
şi necroza pulpară, stimularea electrică sau termică nu produce vreun răspuns. Totuşi,
aceşti dinţi sunt dureroşi la palpare şi percuţie. În funcţie de gradul distrucţiei ţesutului dur,
aspectele radiologice ale AAA variază de la îngroşarea spaţiului LPD (rareori) până la o
leziune resorbtivă francă (de obicei).

Aspectele histologice

Examinarea histologică a AAA arată o leziune distructivă localizată de necroză de

lichefacţie ce conţine numeroase leucocite PMN desintegrate, debridusuri, resturi celulare
şi acumulare de exudat purulent. În jurul abcesului se găseşte ţesut granulomatos; de aceea,
această leziune este caracterizată drept un abces într-un granulom. Semnificativ este că

46
frecvent abcesul nu comunică direct cu foramenul apical; astfel deseori, abcesul nu
drenează printr-un dinte deschis.

Îndepărtarea cauzei subiacente (pulpa necrotică), diminuarea presiunii (drenaj acolo unde
este posibil) şi tratamentul canalului radicular de rutină conduc la rezoluţia majorităţii
cazurilor de AAA.

Abcesul apical cronic (parodontită apicală supurativă)

Denumit şi parodontita apicală supurativă (PAS), abcesul apical cronic (AAC) este
rezultatul unei leziuni vechi care s-a transformat într-un abces ce drenează la suprafaţă.

Etiologia

Abcesul apical cronic (parodontita apicală supurativă) are o patogeneză similară cu cea a
AAA. Este rezultatul şi al necrozei pulpare şi este asociată de obicei cu parodontita apicală
cronică ce a format un abces. Abcesul a perforat osul şi ţesuturile moi formând o fistulă la
mucoasa orală sau uneori în pielea feţei. AAC poate drena de asemenea prin parodonţiu în
şanţ mimând astfel un abces parodontal sau un fund de sac gingivo-dentar.

Semne şi simptome

Datorită existenţei drenajului, AAC este de obicei asimptomatică cu excepţia închiderii

întâmplătoare a fistulei când apare durerea. Aspectele clinice, radiologice şi
histopatologice ale AAC sunt similare cu cele ale PAC. Aspectul particular este
reprezentat de fistulă, ce poate fi delimitată parţial sau total de un epiteliu înconjurat de
ţesut conjunctiv inflamat.

REGENERAREA DUPĂ LEZIUNILE PERIRADICULARE CA URMARE A

TRATAMENTULUI CANALULUI RADICULAR

Reparaţia este proces prin care ţesuturile periradiculare alterate sunt înlocuite de ţesut
sănătos pentru a restabili arhitectura şi funcţia normală. Inflamaţia şi reparaţia nu sunt
două entităţi separate, constituind de fapt părţi ale aceluiaşi proces de răspuns la injuria

47
tisulară. La nivel molecular şi celular este imposibil să fie separate aceste două fenomene.
Inflamaţia domină în stadiile iniţiale după injuria tisulară, fiind înlocuită treptat de
reparaţie. Totuşi, pentru simplificarea procesului complex de inflamaţie-rezorbţie s-a
convenit studierea lor ca două entităţi separate.

Extinderea regenerării

Extinderea regenerării este proporţională cu gradul şi întinderea injuriei tisulare şi de

natura distrucţiei tisulare. Când injuria asupra ţesuturilor periradiculare este uşoară,
regenerarea este minimă. Astfel, în cazul unei afectări extinse este necesară o regenerare
substanţială. Cu alte cuvinte, reparaţia periradiculară variază de la o relativă simplă
rezoluţie a infiltratului inflamator din LPD la o reorganizare şi regenerare considerabilă a
diferitelor ţesuturi.

Procesul regenerării

Au fost studiate în mare secvenţele ce duc la rezoluţia leziunilor periradiculare. Bazându-

ne pe procesele implicate în reparaţia locurilor de extracţie (acestea nu sunt în totalitate
similare), după ce cauza este îndepărtată, răspunsul inflamator descreşte iar celulele de
formare tisulară (fibroblaştii şi celulele endoteliale) cresc în număr; apare organizarea şi
maturaţia tisulară. Osul ce a fost resorbit este înlocuit de os nou; dentina şi cementul
resorbite sunt regenerate prin cement celular. LPD care primul ţesut afectat este ultimul
reconstituit la arhitectura normală. Examinarea histologică a vindecării leziunilor
periradiculare a arătat prezenţa procesului de vindecare sub forma depunerii de cement,
vascularizare crescută şi activitate fibroblastică şi osteoblastică.

Aparent, unele ţesuturi nu redobândesc în totalitate structurile originale. Variaţii au fost

observate la diferite tipuri de os şi fibre. Acestea pot fi evidenţiate radiografic printr-o
lărgire a laminei dure sau printr-o structură osoasă alterată.

48
PATOLOGIA PERIRADICULARĂ NEENDODONTICĂ

Diagnosticul diferenţial

Unele leziuni radiotransparente sau radioopace de origine neendodontică simulează

aspectul radiografic al leziunilor endodontice. Datorită acestor asemănări, dentistul trebuie
să utilizeze cunoştinţele despre aceste leziuni şi să realizeze unele teste clinice într-o
anumită ordine astfel încât să ajungă la un diagnostic corect, evitând erorile grosolane.
Testele de vitalitate pulpară sunt cele mai importante în diferenţierea leziunilor
endodontice de cele neendodontice. Dinţii cu leziuni periradiculare radiotransparente
prezintă necroză pulpară şi deci nu răspund în general, la testele de vitalitate. În contrast,
leziunile neendodontice de obicei nu afectează aportul sanguin şi inervaţia dinţilor
adiacenţi; de aceea, vitalitatea (responsivitatea) acestor dinţi este păstrată.

Din păcate, mulţi clinicieni utilizează doar radiografii pentru stabilirea diagnosticului şi
tratamentului fără a face un istoric complet ale semnelor şi simptomelor şi fără a realiza
testele clinice. Multe imagini radiotransparente neendodontice (inclusiv acelea datorate
unei patologii şi cele cu morfologie normală) mimează patologia endodontică şi viceversa.
De aceea, pentru evitarea greşelilor grave trebuie utilizate toate testele vitale relevante,
examinările radiologice, semnele şi simptomele clinice şi detaliile de istoric anamnestic ale
pacientului.

Entităţile normale şi patologice

Majoritatea modificărilor radiografice sunt de fapt endodontice şi apare ca urmare a unui

proces patologic pulpar. Pe de altă parte, alte modificări radiologice, ca de exemplu
variaţiile anatomice şi leziunile benigne sau maligne pot simula apariţia leziunilor
periradiculare.

Structura normală

Aceste variaţii anatomice includ largi spaţii medulare adiacente apex-urilor dinţilor, fosele
submandibulare, sinusurile maxilare, papilelor apicale ale dinţilor în dezvoltare, gaura

49
nazopalatină, gaura mentonieră şi depresiunilor linguale la nivelul mandibulei. Dinţii
corespunzători răspund la testele de vitalitate şi nu prezintă nici un semn şi simptom de
proces patologic. În plus, prin modificarea unghiului de incidenţă, poziţia leziunilor
radiotransparente se poate modifica relativ faţă de poziţia lor anterioară şi faţă de apexul
radicular.

Patologia neendodontică

Leziunile benigne ce prezintă imagini radiologice similare celor din leziunile

periradiculare cuprind (nefiind limitate la) stadiile iniţiale ale displaziei cementale
periradiculare (cementomul), stadiile iniţiale ale displaziei fibroase monostozică, fibromul
osifiant, chistul primordial, chistul parodontal lateral, chistul dentigen, chistul median
maxilar sau mandibular, chistul osos traumatic, granulomul central cu celule gigante,
hemangiomul central, hiperparatiroidismul, mixomul şi amelobastomul. De obicei (dar nu
întotdeauna) radiologic lamina dură din jurul apexului este intactă, iar reactivitatea la
testele pulpare sunt normale. Diagnosticul final al acestor leziuni este frecvent bazat pe
biopsie şi examenul histopatologic.

Leziunile maligne ce pot mima leziuni endodontice periradiculare şi care sunt de obicei
metastatice includ carcinomul celular scuamos, sarcomul osteogenic, condrosarcomul şi
mielomul multiplu. Spre deosebire de leziunile endodontice, aceste leziuni sunt asociate cu
distrucţia rapidă şi extinsă a ţesutului dur (os şi dinte). În mod obişnuit, dinţii din zonele
afectate reacţionează la testele de vitalitate, dar uneori nu răspund datorită afectării pulpare
şi a nervilor senzitivi.

Pentru o enumerare şi o descriere mai completă a leziunilor ce simulează aspectul

radiologic al leziunilor endodontice de origine pulpară trebuie consultate tratatele de
patologie orală sau alte tratate.

50
Capitolul 4
DIAGNOSTICUL ŞI PLANIFICAREA TRATAMENTULUI

D iagnosticul şi planificarea tratamentului sunt activităţi care separă şi disting

personalul profesional de cel auxiliar. Personalul de servicii extinse a fost pregătiţi
să execute proceduri technice endodontice de rutină. Dar numai dentistul are pregătire în
ştiinţe clinice şi fundamentale; acest fapt îi dă numai dentistului dreptul de a (1) face toate
testele pentru diagnostic; (2) interpreta diferenţial rezultatele testelor; (3) oferi suportul
psihologic necesar pacientului în timpul procedurilor de testare; şi (4) de a formula un
diagnostic adecvat şi un plan de tratament.

Diagnosticul diferenţial al maladiilor orofaciale este pretenţios şi poate crea confuzie şi

pacientului, şi stomatologului, deoarece există tendinţa ca o acuză de durere să fie luată
drept o problemă endodontică. În afara dinţilor, şi alte organe, cum ar fi parodonţiul,
maxilarele, sinusurile, urechile, articulaţia temporo-mandibulară, musculatura
masticatoare, nasul, ochii şi vasele sanguine, pot induce durere care să semene cu durerea
dentară. Alte stări patologice, ca neuralgia, scleroza multiplă, ischemia miocardică, sau
afecţiuni psihiatrice, pot produce aceleaşi simptome.

Pentru a se evita o diagnosticare greşită şi pentru a exclude durerea orofacială de origine

nonpulpară sau periapicală, trebuie urmată o abordare pas-cu-pas sistematică pentru
punerea diagnosticului şi planificarea tratamentului:
- Stabiliţi acuza principală.
- Adunaţi informaţii importante legate de istoria medicală şi dentară a pacientului.
- Executaţi examinări subiective, obiective şi radiografice minuţioase (dar necesare).
- Analizaţi informaţiile obţinute.
- Formulaţi un diagnostic adecvat şi un plan de tratament.

Endodonţia prezintă un domeniu larg şi include tratament radicular nechirurgical, chirurgie

endodontică, retratare, hemisecţiune sau amputarea rădăcinii, albire, replantare
intenţionată, implanturi endodontice endosoase, apexificare sau apexogeneză,
transplantare, tratarea traumelor, maladia periodontico-endodontică, ortodonţie-
endodonţie, şi tratamentul pulpei vitale. Evident, domeniul cel mai obişnuit şi care

51
primeşte cea mai mare atenţie este tratamentul radicular. În plus, studentul şi practicantul
generalist ar trebui să aibă pregătirea necesară pentru a executa alte feluri de tratament
endodontic în practica clinică; alte aspecte sunt complexe şi ar trebui redirecţionate.

Acest lucru nu înseamnă însă că dentistul în curs de absolvire trebuie să aibă cunoştinţe
despre diagnostic şi planificarea tratamentului doar într-un domeniu limitat al endodonţiei.
De fapt, dentistul generalist practicant trebuie să fie foarte priceput în diagnosticare şi
planificarea tratamentului. Dentistul generalist ia primul contact cu pacientul, şi apoi în
mod frecvent. El trebuie să fie apt de a recunoaşte maladia sau afecţiunea, de a diagnostica
entitatea, şi de a sugera un plan de tratament adecvat. O altă decizie care trebuie luată
atunci este dacă dentistul are destulă experienţă de a trata cazul sau dacă acesta trebuie
redirecţionat.

Dentistul cu aceste cunoştinţe este conştient de indicaţii şi contraindicaţii şi poate prezice

succesul sau insuccesul bazându-se pe rezultalele propriilor examinări. Alegerea celui care
să execute tratamentul se va face pe baza discuţiei cu pacientul. În concluzie: Dentistul în
curs de absolvire trebuie să fie foarte bine pregătit pentru diagnosticare şi planificarea
tratamentului şi ar trebui să trateze cazuri de rutinăm dar să redirecţioneze cazurile mai
dificile.

Acest capitol sugerează o abordare sistematică a diagnosticării şi planificării tratamentului

relatate în principal la tratamentul radicular.

DIAGNOSTICUL

Acuza pricipală

Acuza principală este de obicei prima informaţie obţinută. Acestea sunt simptome sau
probleme exprimate de pacient cu propriile sale cuvinte în legătură cu afecţiunea sa. Acuza
principală se înregistrează în termeni nontehnici, ca de ex.: „Am un dinte infectat şi gingia
umflată” sau „Am o durere de dinte care poate fi cauza unei infecţii la sinus”.

Pentru a evita obţinerea unor informaţii false, pacienţii trebuie să-şi verbalizeze
problemele într-un mod care le permite să-şi exprime dorinţa de ameliorare: „Rezolvaţi

52
problema şi opriţi durerea.” Dacă pacientul nu are nici o acuză principală, nu este conştient
de nici o problemă şi a fost trimis pentru diagnostic sau tratament, şi aceşti factori trebuie
înregistraţi (ca nici o acuză principală) pentru referiri în viitor.

Anamneza

Obţinerea de informaţii detaliate despre anamneza pacienţilor noi şi reînnoirea şi aducerea

la zi a acestor informaţii la pacienţii mai vechi sunt factori obligatorii şi prezintă primii
paşi în stabilirea diagnosticului. O evaluare completă pentru un pacient nou constă în
informaţii demografice de rutină, antecedente generale, antecedente dentare, acuza
principală şi afecţiunile curente.

Datele demografice

Datele demografice identifică caracteristicile pacientului.

Antecedente generale

Progresele în medicină şi conştientizarea largă a menţinerii igienei dentare au dus la

răspândirea tratamentului dentar la pacienţii de toate vârstele. Populaţia pacienţilor este în
medie de vârstă crescândă şi prezintă o incidenţă crescută de maladie endodontică.
Persoane mai în vârstă tind să aibă mai multe probleme medicale. În consecinţă, mulţi
pacienţi prezintă boli sistemice, leziuni, sau operaţii sau iau medicamente care se amestecă
în procedurile de tratament. În plus, canalul radicular serveşte drept conductă între mediul
extern (cavitatea orală) şi sistemul general. O apreciere minuţioasă a antecedentelor
generale ajută la stabilirea diagnosticului şi oferă informaţii despre susceptibilitatea
pacientului şi reacţiile sale la infecţie, precum şi despre sângerare, medicamemtele
prescrise şi statutul emoţional.

Deoarece evaluarea antecedentelor generale nu este privită ca o examinare clinică

completă, nu sunt necesare chestionare medicale amănunţite. O formă scurtată de
monitorizare conţine întrebări despre afecţiuni grave trecute şi prezente, leziuni, operaţii.
Dacă există dovezi medicale despre boli fizice sau psihologice grave sau obscure care pot

53
să îngreuneze diagnosticarea sau tratamentul, se indică alte examinări şi consultaţii cu alţi
medici.

În rest nu există afecţiuni medicale specifice care să contraindice tratamentul radicular, în

afara celora care afectează orice procedură dentară. Aceste afecţiuni includ boli care
compromit sistemul imunitar al pacientului, ca SIDA sau boli cardiovasculare grave.

Antecedente dentare

Antecedentele dentare cuprind un rezumat al experinţei dentare trecute şi prezente. Oferă

informaţii valoroase despre atitudinile pacientului faţă de sănătatea, igiena şi tratamentul
dentar. Aceste informaţii prezintă importanţă la diagnosticare şi afectează şi planificarea
tratamentului. Chestionarul trebuie să conţină întrebări despre semne şi simptome prezente
şi trecute. Aceste antecedente prezintă un pas iniţial foarte important în stabilirea unui
diagnostic specific.

În plus faţa de unele descoperiri evidente care sunt legate direct de probleme endodontice,
informaţiile din antecedentele dentare descoperă experienţa dentară trecută a pacientului şi
starea lui psihologică generală şi explică unele rezultate clinice subtile. De exemplu,
rădăcinile scurte asimptomatice sau resorbţia radiculară pot fi atribuite ortodonţiei. Poate
să apară durere la un dinte restaurat recent sau după o terapie parodontală extensivă.
Această informaţie nu numai că identifică sursa acuzei unui pacient, dar ajută şi la alegerea
unui test sau tratament specific.

Examinarea subiectivă

Starea prezentă

Unele informaţii de rutină legate de date personale, istorie medicală, ca şi de acuza

principală, pot fi obţinute de catre angajaţi. Oricum, dentistul trebuie să se familiarizeze
întâi cu informaţiile, şi apoi să continue cu diagnosticarea. De multe ori primul contact
între pacient şi dentist are loc în timpul colectării informaţiilor despre afecţiunea din
prezent.

54
Majoritatea pacienţilor cu maladii endodontice sunt asimptomatici sau au simptome slabe.
Dace pacientul este susceptibil de maladie pulpară sau periradiculară datorită altor
rezultate, dentistul observă absenţa simptomelor semnificative şi trece la testele obiective.
Oricum, deseori pacienţii vorbesc despre nivele remarcabile de durere şi disconfort. Aceşti
pacienţi necesită o examinare subiectivă sistematică atentă cu întrebări specifice. O
afecţiune interesantă şi care crează deseori confuzie este durerea legată de dinte cu
schimbare a presiunii din mediul înconjurător. Acest fenomen este cunoscut drept
barodontalgie şi afectează pacienţii care prezintă o creştere sau scădere a presiunii. El
apare la zboruri la altitudine înaltă sau la scufundări.

Durerea şi discomfortul asociate cu bolile pulpare şi periradiculare de obicei nu afectează

starea fizică a unui pacient şi nu au nici un efect sau au un efect mic asupra semnelor
vitale, culorii pielii sau tonusului muscular. În orice caz, durerea periradiculară sau pulpară
gravă poate afecta starea fizică a unui pacient sau semnele sale vitale. Fără a se ţine seamă
de grad, durerea dentară schimbă în mod semnificativ starea psihologică şi emoţională.

Din cauza temei şi a instabilităţii emoţionale, şi uneori şi fizice, pacienţii endodontici

trebuie trataţi cu atenţie. Aparenţele profesionale, atitudinea şi o atmosferă adecvată sunt
factorii principali necesari la stabilirea unei bune relaţii pacient-dentist. Într-un mediu
prietenos pacienţii îşi exprimă problemele deschis. La o asemenea abordare pacienţii dau
voluntar detalii despre locaţia, începutul, caracterul şi gravitatea durerii. După ce a ascultat
cu interes, dentistul va pune alte întrebări fără să se grăbească în legătură cu spontaneitatea
şi durata durerii şi stimulii care o induc sau o ameliorează. Gravitatea durerii şi
medicamentele luate pentru ameliorarea durerii, precum şi eficienţa acestora sunt foarte
importante.

Aspecte importante ale durerii

Durerea de intensitate mare este de obicei intermitentă, în timp ce durerea de intensitate

scăzută este continuă şi prelungită. În constrast cu durerea prelungită, care este constantă şi
surdă, durerea foarte mare constă într-un torent de atacuri. Durerea mai poate fi descrisă ca
ciupind, împungând, arzând sau pulsând. Deseori, durerea periapicală sau pulpară gravă
prezintă pulsaţii sincronizate cu sistola cardiacă. Durerea miofacială este surdă de obicei,

55
iar durerea neuralgiei este foarte puternică. Identificarea naturii durerii ajută la
diferenţierea dintre durerea dentară şi durerea din alte ţesututri.

Durerea prezintă o entitate foarte complexă. Multe aspecte ale durerii nu pot fi
diagnosticate foarte precis şi nu fac deosebirea dintre problemele endodontice şi cele
nonendodontice, sau nu pot indica gravitatea problemei. În orice caz, unele aspecte ale
durerii indică foarte bine maladii endodontice ireversibile, şi astfel şi tratamentul dorit.
Acestea sunt: (1) intensitatea, (2) spontaneitatea şi (3) continuitatea durerii.

Intensitatea durerii. Cu cât durerea este mai intensă, (adică, cu cât schimbă mai mult stilul
de viaţă al pacientului) cu atât este mai mare posibilitatea ca să existe o maladie
ireversibilă. Durerea intensă poate să fi apărut recent, nu se ameliorează cu analgezice şi l-
a făcut pe pacient să vină la tratament. Durerea de lungă durată nu este intensă în general.
Durerea slabă sau moderată de lungă durată nu ajută prea mult la diagnosticare. Durerea
intensă poate să apară din cauza pulpitei ireversibile sau de la abces sau parodontită
apicală.

Durerea spontană. Durerea spontană apare fără un stimul provocator. Dacă durerea îl
trezeşte pe pacient sau începe fără nici un motiv, atunci ea este spontană. După cum s-a
spus mai sus, durerea spontană combinată cu durere intensă indică de obicei maladie
periradiculară sau pulpară gravă.

O stare interesantă şi uşor de diagnosticat este durerea continuă ameliorată doar de rece.
Pacienţii cu această afecţiune vin la tratament ducând cu ei o sticlă cu apă cu gheaţă din
care beau ca să păstreze rece dintele dureros. Acest fapt este caracteristic pulpitei
ireversibile.

Durerea continuă. Aceast tip constant de durere continuă şi poate chiar să crească în
intensitate după ce stimulul a fost înlăturat. De exemplu, pacientul vorbeşte despre durere
prelungită după ce bea lichide reci. Alt pacient prezintă durere intensă continuă după
mestecare. Dacă pulpa este vitală, durerea continuă cu stimul termic indică pulpită
ireversibilă. Dacă pulpa este necrozată, durerea după aplicrea presiunii asupra unui dinte
indică maladie periradiculară.

56
După examinarea istoriei medicale şi dentare şi identificarea simptomelor şi semnelor
subiective ale afecţiunii prezente a pacientului, dentistul stabileşte un diagnostic
provizoriu.

Diagnosticul provizoriu

Prin analiza afecţiunii prezente şi obţinerea de răspunsuri la întrebări subiective despre

problema pacientului, dentistul poate să determine frecvent prezenţa schimbărilor
patologice la ţesuturile pulpare sau periapicale. Calitatea şi cantitatea durerii prezente şi
trecute, ca şi alte rezultate subiective importante, exclud deseori entităţile nonendodontice
care induc în eroare. Se determină şi urgenţa tratamentului. Chestionarea şi interpretarea
atentă a răspunsurilor pacientului oferă indicii importante pentru diagnosticarea pulpară
sau periradiculară. Diagnosticul provizoriu se confirmă sau se exclude apoi cu ajutorul
examinării orale şi a testelor clinice.

Examinarea obiectivă

În timpul acestui stadiu se examinează ţesuturile extra- şi intraorale se se compară bilateral

pentru a determina prezenţa sau absenţa maladiilor.

Examinarea extraorală

Aparenţa generală, tonusul pielii, asimetria facială, edem, decolorare, roşeaţă, cicatrici
extraorale sau fistule şi noduli limfatici cervicali sau faciali mici sau măriţi sunt factorii
care indică starea fizică. O examinare extraorală atentă ajută la identificarea cauzei acuzei,
ca şi a prezenţei şi proporţiei reacţiei inflamatorii din cavitatea bucală.

Examinarea intraorală

Ţesutul moale. Această examinare include o testare digitală şi vizuală minuţioasă a

ţesuturilor moi orale. Se examinează buzele, mucoasa bucală, obrajii, limba, palatul şi
muşchii, şi se observă anomaliile. Mucoasa alveolară şi gingia adiacentă se examinează
pentru a se observa dacă există decolorare, inflamaţie, ulceraţie şi formare de fistule. O
fistulă indică de obicei pulpă necrotică sau periodontită apicală supurativă sau, câteodatăm

57
chiar abces parodontal. Dacă se pune gutapercă în fistulă se poate localiza sursa acestor
leziuni în unele situaţii.

Dentiţia. Se examinează dinţii pentru a observa prezenţa decolorărilor, fracturilor,

eroziunilor, cariilor, restauraţiilor mari sau a altor anomalii. O coroană decolorată este
caracteristică maladiei pulpare sau este o sechelă a unui tratament radicular anterior. Istoria
detaliată a acuzei unui pacient şi examinările obiective trebuie să apropie dentistul destul
de mult de diagnosticul final. Deşi în unele cazuri diagnosticul se poate stabili deja în acest
stadiu al examinării, un dentist prudent nu va începe niciodată tratamentul înainte de a face
teste clinice care să confirme acest diagnostic.

Teste clinice

Testele clinice includ teste parodontale, cu oglindă sau cu sondă, ca şi teste periapicale şi
pulpare indicate. Există limitări pentru toate aceste teste; unele nu pot fi folosite la fiecare
dinte în parte, şi rezultatele testelor pot fi neconcludente. De aceea este riscant ca dentistul
să se bazeze pe un singur test; trebuie sp se facă alte teste suplimentare care să confirme
diagnosticul. Aceste teste nu sunt absolute şi tind să fie dureroase. Ele necesită atenţie la
aplicare şi interpretare. Este important să se ştie că ele nu testează dinţii, ci răspunsul
pacientului la o varietate de stimuli percepuţi. Procesul de răspuns la testare este complex
şi implică sistemele nervoase periferice şi centrale, ca şi stadiul emoţional al pacientului,
ceea ce poate duce frecvent la rezultate pozitive sau negative false. Pacientul s-ar putea să
nu înţeleagă sau să perceapă şi să interpreteze greşit un stimul. De aceea, seria de rezultate
şi teste subiective şi obiective pot fi inconsistente; interpretarea strictă poate să inducă în
eroare; de aceea sunt necesare răbdarea şi perspicacitatea, iar experienţa ajută şi ea.

Oglinda şi sonda. O oglindă şi o sondă descoperă carii mari sau recurente, deschideri ale
camerei pulpare, fracturi ale coroanei şi restaurări greşite. În unele cazuri (ex. carie
coronară gravă), oglinda şi sonda pot să ofere destule informaţii pentru a se ajunge la un
diagnostic final. Dar pentru că schimbările patologice nu pot fi determinate numai cu
ajutorul acestei metode, sunt necesare alte teste clinice.

Dinţii de control. Un ajutor important pentru testele pulpare şi periapicale este folosirea
dinţilor de control (pentru comparaţie). Aceşti dinţi sunt sănătoşi. Dinţii de control au trei

58
funcţii: (1) pacientul ştie la ce să se aştepte de la stimul; (2) dentistul poate observa natura
răspunsului unui pacient la un anumit nivel stimulator; şi (3) se poate determina dacă
stimulul este capabil să inducă un răspuns. De exemplu, dinţii posteriori la adulţi, în
special molarii, pot să nu răspundă la stimuli termici. Acest fapt ar face ca recele să nu fie
valid ca modalitate de testare, dacă se foloseşte gheaţa asupra unui molar sănătos şi
pacientul nu are nici o senzaţie.

Testele periapicale

Percuţia. Percuţia poate determina prezenţa maladiei periradiculare. Un răspuns pozitiv

marcat indică inflamarea parodonţiului. Rezultatele trebuie confirmate prin alte teste,
deoarece schimbările inflamatorii din ligamentul periodontal nu au întotdeauna o origine
pulpară. Dar în unele cazuri nu por fi făcute alte teste; percuţia poate să fie cel mai bun
indicator al maladiei periapicale semnificative. O diferenţă este aceea că este foarte posibil
ca durerea de percuţie legată de inflamaţie parodontală să fie la un nivel slab sau moderat.
Inflamaţia parodontală există probabil atunci când durerea este foarte ascuţită, provocând
un răspuns de retragere.

Percuţia se aplică prin lovirea uşoară a suprafeţei incisive sau ocluzale cu capătul
mânerului unei oglinzi ţinut paralel sau perpendicular pe coroană. Dacă există durere
subiectivă gravă, se va evita lovirea dinţilor; se va aplica o presiune uşoară cu arătătorul
mâinii înmănuşate. Pentru a se stabili o bază de comparaţie trebuie să se aplice testul de
percuţie şi asupra dinţilor de control. Un alt test de percuţie cere ca pacientul să muşte
puternic un obiect, ca de ex. un tampon de vată, cu dintele suspect.

Palparea. Ca şi percuţia, palparea determină cât de mult s-a extins pe direcţie periapicală
procesul inflamator. Un răspuns pozitiv la palpare indică inflamarea periradiculară.
Palparea este o presiune fermă aplicată mucoasei care acoperă apexul. Presiunea se aplică
cu vârful degetului şi, ca şi testul de percuţie, trebuie să includă şi cel puţin un dinte de
control.

59
Testele pulpei vitale.

Stimularea directă a dentinei, frigul, căldura şi electricitatea determinnă răspunsul la

stimuli şi ocazional pot să identifice dintele afectat printr-un răspuns anormal. Răspunsul
nu garantează sănătatea sau viabilitatea pulpei, ci poate să indice prezenţa unor fibre
nervoase care poartă impulsuri senzoriale. Există o variaţie mare a răspunsului pulpar şi la
dinţii normali, şi la cei implicaţi patologic. Din cauza limitării lor, aceste teste trebuie să
aibă controluri adecvate, şi rezultatele trebuie interpretate cu grijă. Există o varietate de
dispozitive pentru testarea pulpei.

De amintit: Pentru a obţine informaţii de încredere trebuie testaţi şi dinţi de control pentru
comparaţie, de ex. molar cu molar, premolar cu premolar. Se adună informaţii adiţionale
importante dacă la testele clinice stimuli similari cu cei despre care a relatat pacientul
provoacă durere. Dacă mâncarea sau băutura rece (sau fierninte) porneşte o reacţie
dureroasă, se va executa un test termic (rece sau fierbinte) în locul altor teste de
viabilitate. Producerea aceloraşi simptome la un dinte indică dintele afectat în general. Mai
mult, procedurile implicate şi senzaţiile presupuse trebuie explicate cu atenţie înaintea
testării.

Stimularea directă a dentinei. Acesta este probabil cel mai precis şi în multe cazuri testul
definitiv de vitalitate pulpară. Dentina deschisă poate fi scrijelită cu o sondă. În orice caz,
absenţa unui răspuns nu dă atâtea informaţii ca prezenţa unui răspuns. Se sondează caria
adânc cu o sondă până la dentina noncariată; o senzaţie ascuţită bruscă indică faptul că
pulpa conţine ţesut vital. Dacă alte teste sunt neconcludente sau nu pot fi folosite şi se
suspectează pulpă necrozată se poate folosi o carie de test. De exemplu, un dinte cu o
coroană de porţelan cu metal nu poate fi testat de multe ori precis cu ajutorul testelor
electrice sau termice standard. După examinarea subiectivă atentă şi explicarea naturii
testului pentru pacient se prepară caria fără anestezie cu o freză ascuţită. În cazul pulpei
vitale, suprafaţa restauraţiei sau smalţul poate fi penetrat cu o freză ascuţită fără prea mult
discomfort. Când se ajunge la dentină pacientul va simţi o senzaţie bruscă de durere. În
contrast, dacă nu se va simţi disconfort sau durere, pulpa poate fi necrotică. Deja s s-a
început prepararea locului de acces şi procedura poate fi continuată.

60
Testele la rece. În general se folosesc trei metode pentru testare: gheaţă, dioxid de carbon
(ghaţă uscată) şi refrigerant. Gheaţa de dioxid de carbon este cea mai eficientă, dar
necesită echipament special.

După ce se izolează dintele cu tampoane de vată şi se usucă, se aplică un tampon mic de

vată saturat cu refrigerant. Acest stimul aplicat la pulpa vitală are ca rezultat o durere
scurtă ascuţită când se înlătură materialul de test. Acest răspuns scurt şi ascuţit poate să
apară în orice condiţie a pulpei (pulpită normală, reversibilă sau ireversibilă). Însă un
răspuns intens şi prelungit indică pulpită ireversibilă. Astfel dacă aplicarea frigului
cauzează durere gravă persistentă după înlăturarea stimulului, de obicei avem de-a face cu
pulpită ireversibilă. În contrast, pulpele necrotice nu răspund. Se poate obţine un răspuns
negativ fals dacă se aplică temperatură rece la dinţii cu canale limitate (metaplazie
calcară), şi un răspuns pozitiv fals dacă se picură din greşeală apă rece pe dinţii adiacenţi.

Testarea la rece este mai eficientă la dinţii anteriori decât la cei posteriori. De aceea, dacă
dinţii de control posteriori nu prezintă nici un răspuns este necesar alt test de vitalitate.
Testarea electrică a pulpei se poate aplica după testarea la rece; capacitatea de a răspunde a
pulpei nu este afectată de rece.

Testele la căldură. Dinţii pot fi izolaţi printr-o digă de cauciuc pentru a preveni
răspunsurile pozitive false. Se foloseşte o varietate de tehnici şi materiale. Gutaperca se
încălzeşte la o flacără şi se aplica pe suprafaţa facială. Tehnica cea mai bună, cea mai
sigură şi uşoară este aceea de a roti o cupă de cauciuc pentru a crea căldură fricţională sau
pentru a aplica apă fierbinte. O alternativă o prezintă un instrument încălzit dar acesta
poate provoca leziuni.

Căldura este în general testul de vitalitale cel mai puţin folositor şi nu se foloseşte ca
rutină. Dar el este de ajutor atunci când simptomul principal este sensibilitatea la căldură şi
pacientul nu poate identifica dintele afectat. După ce s-a aplicat instrumetul încălzit sau
cupa, se va ridica treptat temperatura până apare durerea. La rece, o durere ascuţită şi
trecătoare indică pulpă vitală (dar nu neapărat normală). Răspunsul persistent sau exagerat
la căldură este un indiciu bun al pulpitei ireversibile. Absenţa răspunsului asociată cu
rezultatele altor teste comparate cu rezultatele obţinute la dinţii de control indică necroză
pulpară.

61
La rece metaplazia calcară poate cauza un răspuns negativ fals. Căldura aplicată la un dinte
cu pulpă necrotică este percepută ca durere, şi dă astfel un răspuns pozitiv fals. După cum
s-a menţionat mai devreme, rezultatele unui test nu sunt concludente cu privire la absenţa
afecţiunii pulpare sau periapicale.

Testarea electrică a pulpei. Multe dispozitive pentru testarea electrică a pulpei pot fi
găsite în comerţ. Majoritatea funcţionează cu baterie şi transmit un curent electric cu
frecvenţă înaltă care variază. Stimulul se aplică de obicei pe suprafaţa vestibulară pentru a
se determina prezenţa sau absenţa nervilor senzitivi şi a pulpei vitale presupuse.

Acest test are limitele sale şi poate produce răspunsuri pozitive sau negative false.
Metaplazia calcară poate duce la răspuns negativ fals. Atenţie: Contrar opiniei
împământenite şi a noţiunilor persistente, nivelurile de răspuns diferite prezentate de
numărul de pe dispozitiv nu indică stadii ale degenerării pulpei. Dispozitivele de testare
electrică nu măsoară gradul sănătăţii sau afecţiunii pulpei. Reacţiile la aceste teste trebuie
interpretate (cu puţin scepticism) doar ca răsunsuri da sau nu. Mai trebuie întreprinse alte
interpretări atente, comparaţii, corelarea cu alte teste şi rezultate; apoi se poate încerca
determinarea vitalităţii sau a necrozei.

Dispozitivele de testare pulpară electrică cu afişare digitală cunosc o mare popularitate.

Acestea nu sunt superioare celorlaltor dispozitive ca unelte de diagnosticare, dar sunt mai
uşor de folosit. Toate dispozitivele de testare pulpară electrică folosite în general
funcţionează în mod asemănător. Este foarte important să se cureţe, să se usuce şi să se
izoleze dinţii. Frecaţi suprafaţa cu un tampon de vată şi izolaţi-l cu acelaşi tampon. Uscaţi
bine cu sprayul cu aer. Pe electrod se plasează o cantitate mică de pastă de dinţi sau un alt
conductor. Se stabileşte un circuit electric folosind o clamă de buză sau punându-l pe
pacient să atingă mânerul metalic. Electrodul se plasează pe suprafaţa vestibulară şi treptat
se măreşte nivelul curentului până trece de pragul de percepţie. Senzaţia poate fi de
furnicare, de înţepare, „plină” sau fierbinte. Prezenţa unui răspuns indică de obicei
prezenţa ţesutului vital, în timp ce absenţa unui asemenea răspuns indică în general
necroză pulpară.

62
Examinarea parodontală.

Examinarea parodontală este foarte importantă deoarece leziunile periapicale şi

periodontale pot fi asemănătoare şi necesită diferenţiere. Mai este important să se
stabilească sănătatea parodontală a dintelui sau dinţilor ca parte integrantă a planificării
tratamentului.

Sondarea. Sondarea reprezintă un test clinic important care este trecut cu vederea de
multe ori sau este folosit prea puţin la diagnosticarea leziunilor periapicale. Distrugerea
osoasă şi a ţesutului moale parodontal este indusă şi de maladia parodontală, şi de leziunile
periradiculare şi poate să fie greu de detectat sau de diferenţiat prin radiografie.

O sondă parodontală determină nivelul ataşării de ţesut conjunctiv. De asemenea, sonda

penetrează o leziune periapicală inflamată care se extinde cervical. Sondarea prezintă un
ajutor la diagnosticare cu valoare de prognostic. Un dinte cu pulpă necrotică, ce induce
inflamare periapicală care se întinde cervical, va avea un prognostic bun după un tratament
radicular adecvat. Oricum, prognosticul tratamentului radicular aplicat unui dinte cu
maladie parodontală gravă depinde în general doar de succesul tratamentului parodontal.
Dinţii afectaţi de maladie parodontală nu sunt candidaţi buni pentru procedurile
endodontice.

Adâncimile sondate de-a lungul canalelor radiculare şi furcaţiei trebuie măsurate,

înregistrate şi evaluate. La pacienţii care simt disconfort mare se recomandă anestezie
locală înainte de sondare.

Mobilitatea. Testul de mobilitate determină parţial statutul ligamentului parodontal şi

prognoza pentru orice tip de tratament. Dinţii cu mobilitate extremă prezintă un slab sprijin
parodontal. Ocazional, o leziune periradiculară mare poate să strice şi să schimbe mult
sprijinul parodontal; în general mobilitatea scade mult după un tratament radicular
încununat cu succes.

Mobilitatea se determină prin plasarea arătătorului pe partea linguală şi aplicarea presiunii

cu mânerul oglinzii pe suprafaţa vestibulară opusă. O mişcare de mai mult de 2 au 3 mm

63
sau înfundarea indică faptul că pacientul este un candidat slab pentru tratamentul radicular,
dacă mobilitatea se datorează în principal maladiei parodontale.

Examinarea radiografică

Dentiştii tind să se bazeze prea mult pe radiografii pentru furnizarea de informaţii vitale
pentru diagnosticare. Bineînţeles că ele prezintă un ajutor folositor şi necesar în stabilirea
diagnosticului şi la tratament. Dar radiografiile s-au folosit exagerat la diagnosticarea
maladiilor periradiculare şi pulpare; multe limitări sunt trecute cu vederea. Majoritatea
schimbărilor patologice din pulpă nu sunt vizibile; în acelaşi fel, leziunile periradiculare nu
produc schimbări radiografice în primele stadii. Maladia este evidentă doar când procesul
inflamator se râspîndeşte în osul medular, mai ales în plăcile corticale. Radiografiile sunt
doar bidimensionale; diferite proiecţii permit vizualizări diferite ale aceloraşi structuri,
permiţând interpretarea tridimensională. Din cauza acestor şi altor limitări este evident
faptul că filmele de bună calitate prezintă doar una din uneltele folosite la obţinerea unui
diagnostic precis.

Examinarea radiografică permite evaluarea problemelor legate de dinţi (de ex. leziunile
carioase, tratamentele radiculare şi restauraţiile greşite), formaţiunile periapicale şi pulpare
anormale, dinţii greşit poziţionaţi, relaţia pachetului vasculonervos faţă de apexuri,
modelul osos general şi prezenţa afectării parodontale.

Periapical

Entităţile radiotransparente şi radioopace din maxilare (structurile normale şi maladia

nonendodontică) pot fi confundate cu afecţiuni endodontice. Este evident că o asemenea
concluzie duce la o diagnosticare şi la un tratament greşite. Leziunile periradiculare de
origine pulpară au patru caracteristici: (1) lamina dură se pierde în zona apicală; (2)
transparenţa rămâne la apex, oricare ar fi unghiul conului; (3) transparenţa seamănă cu un
strop care atârnă şi (4) de obicei se obsevă una din cauzele necrozei pulpare.

Dentistul trebuie să ţină minte cea mai importantă relaţie radiografică de diagnosticare
dintre pulpă şi ţesuturile periapicale. O leziune periapicală radiotransparentă bine
dezvoltată se asociază în mod invariabil cu şi rezultă din necroza pulpară! O

64
radiotransparenţă mare în regiunea periapicală a dintelui cu pulpă vitală nu are origine
endodontică şi este fie o structură normal, fie o maladie nonendodontică.

Apar schimbări radioopace. Osteita sclerozantă este o reacţie la inflamarea pulpară sau
periradiculară şi are ca rezultat creşterea osului medular. Prezintă un model medular
circumferenţial difuz cu margini ce nu pot fi distinse. Structura normală bine circumscrisă
şi mai omogenă din regiunea mandibulară posterioară reprezintă enostoză sau os sclerotic;
acesta nu este patologic.

Pulpar

Puţine entităţi patologice specifice care sunt legate de pulpită sunt vizibile pe radiografie.
O pulpă inflamată cu activitate dentinoclastică poate să arate existenţa măririi spaţiului
pulpar într-un mod anormal şi este caracteristic resorbţiei interne. Calcificarea difuză
extensivă din cameră poate indica iritaţie pe termen lung de un grad redus (nu neapărat cea
a pulpitei ireversibile). Formarea dentinei, care pe radiografie „distruge” canalele (de
obicei la pacienţii cu istorie traumatică) nu indică în sine maladia. Aceşti dinţi nu necesit
tratament în general, dar când tratamentul este necesar, acesta poate fii aplicat cu un
succes destul de bun.

Teste speciale

După ce s-au făcut examinările subiective şi obiective şi testele clinice, în general se poate
pune un diagnostic precis şi se poate creea un plan de tratament adecvat. Însă dacă unele
situaţii speciale previn diagnosticarea definitivă, există alternativa unor teste adiţionale ca
înlăturarea cariilor, anestezia selectivă şi transiluminarea.

Înlăturarea cariilor

Câteodată este necesar să se determine adâncimea penetrării cariilor pentru diagnosticarea

definitivă a pulpei. O situaţie clinică frecventă este prezenţa cariilor adânci pe radiografie,
nici o istorie semnificativă sau simptome prezente, şi existenţa pulpei care răspunde la
testele clinice. Toate celelalte rezultate nu sunt de remarcat. Înlăturarea completă a cariilor
prezintă testul definitiv pentru a stabili statutul pulpei.

65
Penetrarea cariilor până la pulpă indică pulpita ireversibilă. Nonpenetrarea înseamnă de
obicei pulpită reversibilă (deşi un procentaj al pulpelor este inflamat ireversibil fără a fi
expus). Într-un asemenea caz dintele se restaurează fără traume. Dentistul va informa
pacientul despre tratamente viitoare.

Anestezia selectivă

Acest test apare în contrast faţă de testul anterior, care este executat şi la dinţii cu
simptome, şi la cei fără durere. Testul anestezic selectiv este folositor în cazul dinţilor
dureroşi, mai ales când pacientul nu poate izola dintele afectat. Dacă se suspectează un
dinte mandibular, un blocaj mandibular va confirma cel puţin regiunea, dacă durerea
dispare după injecţie.

Dacă testul trebuie executat în cadrul unui anumit arc, anestezia trebuie făcută pe o direcţie
anterioară spre posterioară din cauza distribuţiei nervilor senzitivi. De exemplu, dacă un
pacient acuză o nelocalizată la un molar maxilar şi într-o regiune premolară, premolarii se
vor bloca primii. Anestezia selectivă nu ajută în zona mandibulară deoarece un blocaj
nervos alveolar inferior anesteziază toţi dinţii din acel cadran. Injecţia în ligamentul
peridontal nu anesteziază un singur dinte; acestă metodă de anestezie selectivă nu trebuie
folosită pentru a identifica dintele afectat.

Transiluminarea

Acest test ajută la identificarea fracturilor coroanei verticale, deaorece segmentele

fracturate ale unei coroane nu transmit lumina în mod similar. Transiluminarea produce
umbre întunecate şi deschise pe locul fracturii.

Dintele crăpat

Frecvenţa dintelui crăpat pare să crească şi acesta prezintă o provocare cu privire la

diagnosticare şi tratament. Simptomele şi semnele dintelui crăpat se manifestă în mai
multe feluri, depinzând de numeroşi factori. De exemplu, dacă crăpătura se extinde până la
pulpă, pacientul poate să prezinte semnele pulpitei ireversibile sau a necrozei asociate cu

66
maladie periapicală. De asemenea, poziţia şi natura crăpăturii pot să fi iniţiat un abces
parodontal. De aceea termenul folosit de sindrom al dintelui crăpat nu este chiar corect,
deoarece simdrom se defineşte ca un set de rezultate reproductibile, consistente. În orice
caz, există câteva semne clasice care apar frecvent şi indică un dinte crăpat. Aceasta este o
cauză destul de frecventă a maladiei endodontice şi de aceea trebuie luată în considerare la
stabilirea diagnosticului.

Diagnostice dificile

Unele cazuri uluitoare sfidează diagnosticarea şi după executarea examinărilor subiective,

obiective şi radiografice minuţionase. De obicie aceste situaţii nu necesită tratament
imediat şi ar trebui reprogamate pentru alte evaluări sau consultaţii medicale şi dentare
posibile. Este indicată colectarea şi analiza atentă a informaţiilor prin consultarea cu alte
persoane, pentru a preveni o falso diagnosticare şi un tratament greşit la aceste cazuri
dificile. Este greşit ca dentistul să se simtă obligat să trateze imediat toţi pacienţii care
vorbesc despre simptome. În mod frecvent timpul sau o abordare diferită va permite o
diagnosticare corectă şi un tratament logic. Simptomele tind să de izoleze asupra dintelui
afectat după o perioadă de timp. În general pacienţii acceptă această explicaţie şi permit
amânarea tratamentului până la stabilirea unui diagnostic definitiv.

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI

După ce s-a determinat natura maladiei trebuie luată decizia unui tratament de bază, şi
anume dacă este necesar un tratament sau dacă se preferă o altă abordare. Unele situaţii
recesită tratament radicular combinat cu o altă procedură. Altele pot să necesite extracţia
sau un tratament temporar (de ex. într-o situaţie urgentă) urmat de un tratament radicular la
o consultaţie viitoare. În orice caz, decizia majoră se referă la necesitatea tratamentului
radicular.

Tratamentul legat de diagnostic

Diagnosticul pulpar dictează în general necesitatea tratamentului radicular. Dacă sunt

listate diferitele stadii ale maladiei pulpare – adică nnormal, pulpită reversibilă, pulpită

67
ireversibilă şi necroză – se trage o linie între pulpita reversibilă şi ireversibilă. Entităţile
din partea reversibilă pot să necesite sau nu tratament noninvaziv; cele de pe partea
ireversibilă necesită extracţia sau tratamentul radicular sau cel puţin înlăturarea părţii
inflamate a pulpei.

Diagnosticul periapical indică natura specifică a procedurii care trebuie executată, de

obicei în legătură cu tratamentul radicular. Cu alte cuvinte, o leziune periradiculară s-a
format doar pentru că există maladie pulpară gravă. Acest fapt necesită terapie radiculară
(dacă este adecvată) şi câteodată alte proceduri chirurgicale, ca incizia şi drenajul.

Numărul consultaţiilor

Deşi în mod tradiţional acesta a fost dezbătut, cercetările recente indică faptul că
tratamentul radicular executat în cadrul unei singure consultaţii este acceptabil în cele mai
multe situaţii. Oricum, dentistul generalist trebuie să abordeze acest tip de tratament cu
atenţie în funcţie de fiecare caz în parte.

Şedinţe multiple

Două situaţii necesită mai multe şedinţe. Unul este cazul complex şi care consumă mult
timp. De această situaţie se leagă comportamentul faţă de pacient şi nivelul de toleranţă al
pacientului şi al operatorului, constituind în acelaşi timp şi factorul principal. Dacă apare
oboseala sau frustrarea la una din părţile implicate, şedinţa se termină, se pune un
pansament, şi se programează o altă consultaţie.

O altă situaţie o reprezintă pacientul cu simptome periradiculare grave sau secreţie

radiculară persistentă. Acutizările dintre şedinţe sunt frecvente. Acutizarea după tratament
e mai greu de tratat dacă s-au obturat canalele.

Efectele asupra prognosticului şi a durerii

Prognosticul pe termen lung şi simptomele pacientului de după tratament prezintă două

probleme majore în legătură cu numărul de şedinţe. Studiile indică faptul că la pacientul
asimptomatic nici durerea de după tratament şi nici succesul sau eşecul tratamentului nu se

68
leagă de terminarea tratamentului într-o singură şedinţă. Dar tratamentul radicular executat
într-o singură şedinţă trebuie abordat cu atenţie şi de la caz la caz.

Când se încheie consultaţia

Întrebările care trebuie răspunse sunt următoarele: Ce trebuie făcut pentru a reduce la
minim problemele din cadrul şedinţelor? În ce moment poate fi pus pansamentul? Studiile
nu au indicat toţi factorii care să arate ce trebuie făcut; în orice caz, nici durerea crescută şi
nici alte probleme nu par să provină din curăţarea sau modelarea incompletă. Dacă este
posibil şi timpul permite, se recomandă terminarea debridării, mai ales la dinţii cu necroză.

Diagnosticarea şi planurile de tratament

După cum s-a mai spus, odată ce s-a pus diagnosticul se formulează planul general de
tratament. Oricum, se folosesc anumite abordări, depinzând de diagnostic şi situaţia
individuală. Următoarele recomandări se fac conform diagnosticului periapical sau pulpar.
Variaţiile de tratamenr sunt dictate de circumstanţe.

Pulpita normală sau reversibilă. Tratamentul radicular nu este indicat (în afara cazului în
care este recomandat din alte motive). La pacienţii cu pulpită reversibilă în general cauza
se înlătură şi urmează restauraţia (dacă este necesar).

Pulpita ireversibilă. Este necesar un tratament radicular, pulpectomie, pulpectomie

parţială sau extracţia. În final se preferă înlăturarea integrală a pulpei; încercarea de a
păstra menţine o pulpă vătămatăpoaete să rezulte într-un eşec pe termen lung. Înlăturarea
parţială a pulpei poate fi folosită ca măsură temporară în unele cazuri (de urgenţă sau la
apexogeneză). Dacă timpul permite la prima vizită se va înlătura toată pulpa
(pulpectomie). Pulpectomia totală nu se execută totdeauna numai cu instrumente de canal,
care lasă urme de ţesut pulpar. Înlăturarea totală a pulpei se poate executa doar după ce s-
au stabilit mărimea perioadei de lucru şi curăţirea şi modelarea sunt complete în esenţă.
Dacă timpul şi situaţia nu permit executarea unei pulpecomii complete, la prima
consultaţie se acceptă şi pulpotomie sau pulpectomie parţială.

69
Necroza. În acest caz se recomandă tratamentul radicular sau extracţia. Dacă se poate,
resturile necrotice trebuie înlăturate la prina consultaţie. Sunt importante instrumentarea
atentă şi irigarea abundentă. Dacă situaţia nu permite înlăturarea totală a resturilor
necrozate, atunci ele pot fi înlăturate şi parţial.

Sunt contraindicate medicamentele chimice caustice; nu aduc nici un beneficiu. Dacă

prepararea este mai mare decât minimă (mai mult decât pila nr. 25), în canal se va
introduce pastă de hidroxid de calciu.

Foarte rar aceţti dinţi se lasă deschişi către cavitatea bucală. Câteodată dintele poate fi lăsat
deschis dacă în timpul preparării apare o scurgere abundentă continuă de exudat. Mai
poate fi necesar un tratament, depinzând de diagnosticul periapical.

Parodontita apicală acută. Deoarece aceasta este o leziune inflamatoare mică (dar
dureroasă) nu este necesar un tratament special în general. Procedura critică este aceea de a
înlătura pulpa sau ţesutul necrotic şi alţi iritanţi. Durerea apare în general din cauza
presiunii fluidului periapical; în spaţiul radicular poate să curgă exudat sau transudat la
deschiderea lui sau la instrumentaţie. Acesta poate să fie de cantitate redusă şi poate să nu
fie vizibilă clinic, dar este destulă pentru a ajuta la amelioarea durerii.

Simptomele trebuie să dispară rapid dacă se termină curăţirea şi modelarea la prima

consultaţie. Nu trebuie introduse medicamente (cu excepţia Ca(OH)2 la pacienţii cu
necroză pulpară), şi accesul se închide cu un tampon de vată şi o obturaţie temporară.
Scoaterea din ocluzie nu are valoare demonstrată. Însă ea poate ameliora simptomele la
pacienţii cu sensibilitate mare la percuţie.

Parodontita apicală cronică. Abordarea este similară cu cea cu cea de la parodontita

apicală acută. Această leziune este însoţită tot timpul de necroză pulpară, deci se preferă
curăţirea şi modelarea completă. Mărimea leziunii nu reprezintă în general un factor în
alegerea tratamentului.

Trebuie introdus hidroxid de calciu şi deschiderea se sigilează întotdeauna cu vată uscată şi

obturaţie temporară.

70
Abcesul apical acut.
Debridarea. Deoarece leziunea este însoţită de durere şi edem sunt necesare diferite
abordări ale tratamentului. Cea mai critică fază este debridarea iritanţilor din spaţiul
radicular; de aceea sunt necesare curăţirea şi modelarea completă sau aproape completă cu
irigare abundentă.
Drenajul. Ca importanţă urmează drenajul prin dinte sau ţesut moale. Tratamentul (incizia
şi drenajul, extracţia) variază în legătură cu prezenţa sau absenţa edemului, gradul de
implicare, şi cu alţi factori.

Abcesul apical cronic. Deoarece această leziune este asimptomatică din cauza drenajului
intraoral şi extraoral nu sunt necesare măsuri de tratament speciale. Din nou, cheia o
reprezintă debridarea; fistula sau parulisul ar trebuie să dispară odată ce iritanţii se înlătură
din spaţiul pulpar. O fistulă cu secreţie persistentă indică o diagnosticare greşită (este oare
un abces parodontal?), un canal neobservat, sau o obturaţie sau debridare neadecvată. În
general simptomele dispar şi fistula se închide după o perioadă de la câteva zile la a lună
după debridare şi obturaţie.Între şedinţe trebuie introduşi agenţii cu hidroxid de calciu şi
gaura de acces trebuie închisă temporar.

Osteita sclerozantă. Această entitate nu necesită tratament special. Deoarece apare

asociată cu diferite afecţiuni pulpare se va aplica un tratament variat. Osteita sclerozantă se
vindecă în aprox. 50% din cazuri ca urmare a tratametului radicular reuşit. Nu există nici o
problemă evidentă dacă osteita sclerozantă nu se vindecă; nu se cere alt tratament decât
dacă alte rezultate dau dovada eşecului.

Alegeri în cadrul tratamentului

Cazurile de rutină

Există unele proceduri pe care trebuie să le poată executa dentistul în curs de absolvire (şi
de aceea dentistul generalist). Studentul trebuie să adune destulă experienţă educaţională.
Există variaţii între şi chiar în cadrul instituţiilor individuale; în orice caz dentistul îşi
însuşeşte deprinderi noi prin pregătire avansată, experienţă sau continuarea studiului.

71
Majoritatea procedurilor simple de tratament radicular pot şi ar trebui să se întreprindă de
către dentistul generalist. Factorul cel mai important este identificarea naturii de rutină a
fiecărui caz individual şi capacitatea de a planifica tratamentul în acest sens.

Cazurile dificile

Cazurile dificile includ un spectru larg de probleme. Cea mai bună metodă de abordare a
cazurilor dificile depinde de mai mulţi factori, inclusiv de cunoştinţele şi deprinderile
tehnice ale dentistului generalist. La fel de important este accesul la instrumentele şi
materialele adecvate. Având toate aceste lucruri în vedere, dentistul (în colaborare cu
pacientul) decide cine va trata. Decizia de a trata sau a trimite la un specialist se bazează
pe fiecare caz în parte şi nu pe un set de criterii prestabilit.

Elemente care modifică tratamentul

Complicaţiile

În timpul procesului de diagnosticare se fac multe observaţii care modifică modul de

abordare a tratamentului. Se poate lua decizia de a extrage un dinte care nu poate fi
restaurat, care este grav afectat parodontal, dacă nu este foarte important pentru
tratamentul general sau dacă pe pacient nu îl interesează o tratare minuţioasă. Alte
modificări ale modului de abordare a tratamentului includ carii grave, tratament radicular
eşuat, complicaţii operative, dificultăţi de izolare, anatomie pulpară sau radiculară
anormală, complicaţii medicale şi calcificări. Fiecare dintre aceste cazuri sau o combinaţie
a lor pot schimba un caz de rutină într-unul complicat care necesită consultaţie sau
trimitere.

Proceduri adiţionale

Situaţiile care implică şi alte proceduri în afara tratamentului radicular nu corespund de

obicei pregătirii dentistului generalist. Acestea includ chirurgia, albirea complexă,
replantările, transplanturile, apexificările, rezecţia apicală, implanturile şi dinţii fracturaţi.
Generalistul trebuie să înţeleagă aceste tehnici şi cum acestea se îmbină cu planul general
al tratamentului, şi apoi să le explice pacientului.

72
PROGNOSTICUL

Pacienţii au dreptul la cea mai bună terapie. Din păcate, aceasta nu poate fi oferită de
fiecare dată sau nu este prezentată pacientului când se discută planul de tratament.
Dentistul trebuie să calculeze un prognostic pentru fiecare caz, incluzând un prognostic
probabil dacă se întâlnesc probleme după începerea tratamentului.

S-au relatat cazuri tratate de stomatologi generalişti care au o rată a succesului mai
scăzută decât cele tratate de către specialişti sau în clinicile de specialitate. Deşi pot să
existe mai multe motive pentru acest fapt, cu siguranţă cel mai important este acela că
stomatologii generalişti încearcă să aplice tratamente neadecvate sau care le întrec
capacităţile tehnice. De aceea, pentru a oferi cel mai bun tratament, stomatologul generalist
şi specialistul trebuie să comunice şi să împărtăşească problemele care apar.

73
Capitolul 5
ANESTEZIA LOCALĂ

“Când un dinte mobil sau dureros trebuie extras, nasul pacientului ar trebui frecat
cu zahăr brut, iederă şi ulei de măsline; el este sfătuit să-şi ţină respiraţia, atunci se pune
o piatră între dinţi şi este forţat să închidă gura. Fluidul care produce durerea apare
curgând din gură într-o asemenea cantitate încât de obicei se pot umple trei boluri; după
ce s-a curăţat nasul cu ulei rafinat şi s-a clătit gura cu vin, dintele nu mai este dureros şi
poate fi extras cu uşurinţă.”
SCRIBONIUS, 47 DC

A necdota binecunoscută ilustrează o metodă de realizare a “anesteziei” descrisă de

către Scribonius. El era convins că putea realiza extracţii nedureroase folosind o
tehnică ce pare mai degrabă crudă de anestezie prin presiune. A rămas preocuparea noastră
faţă de pacient: care sunt nivelele anesteziei necesare comfortului pacientului pe parcursul
procedurilor endodontice.

Obţinerea anesteziei profunde la pacientul endodontic este dificilă. Mulţi pacienţi prezintă
experienţe dureroase puternice (şi deseori adevărate) în antecedente. Deşi tehnicile
anestezice de rutină pot avea efect în odontologia operatorie, în procedurile endodontice ce
reprezintă situaţii speciale sunt necesare tehnici adiţionale şi abordări speciale.

FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ ANESTEZIA ENDODONTICĂ

Considerentele emoţionale ca de altfel modificările tisulare diminuă eficacitatea anesteziei

locale. Un pacient cu un stres psihologic datorat unei pulpe inflamate prezintă un prag
dureros mai scăzut – adică stimulii minori sunt suficienţi pentru producerea durerii.

Stresul şi anxietatea

Mulţi pacienţi endodontici au auzit poveşti de groază despre tratamentul canalului

radicular. Nu atât tratamentul cât dintele dureros sau “infectat” este lucru pe care şi-l

74
reamintesc pacienţii. Ei au amintirea vie a durerii, umflăturii şi a nopţilor nedormite
datorate dintelui anterior tratamentului. Tratamentul în sine este în general mai puţin
ameninţător – un studiu întreprins pe pacienţii endodontici ce au terminat terapia indică un
procent de 96% dintre aceştia ar fi de acord cu un nou tratament al canalului radicular.
Totuşi, datorită fricii de necunoscut şi relatărilor nefavorabile, pacienţii vor fi stresaţi şi
anxioşi. Acest factor emoţional joacă un rol important în percepţia lor despre terapie
afectând modul de reacţie la durere. Mulţi pacienţi maschează acest stres!

Oboseala

Mulţi pacienţi cu dureri de dinţi nu dorm bine, nu se hrănesc corespunzător şi din această
cauză nu sunt complet funcţionali psihic şi fizic. În plus, mulţi sunt stresaţi sau anxioşi de
consultul stomatologic. Rezultatul final este un pacient cu capacitate scăzută de a răspunde
stresului şi de tolerare a durerii.

Inflamaţia tisulară

Ţesuturile inflamate au un prag de percepţie a durerii diminuat. Cu alte cuvinte, un ţesut

inflamat este mult mai sensibil la stimuli mici ca intensitate. Astfel, ţesutul inflamat
răspunde prin durere la un stimul care în alte condiţii ar trece neobservat sau doar uşor
perceput. Deoarece procedurile terapeutice ale canalului radicular se adresează în general
pulpei sau ţesuturilor periradiculare inflamate, această inflamaţie are o importanţă reală.
Complicaţia secundară inflamaţiei este dificultatea de a realiza anestezia la nivelul
ţesuturilor inflamate.

Un exemplu bun la fenomenul de sensibilitate crescută (cunoscut şi ca hiperalgie) este

arsura după expunerea solară. Ţesuturile expuse sunt iritate şi inflamate. Pielea devine
foarte sensibilă (prag de sensibilitate dureroasă scăzut) la contact şi este dureroasă. Acest
principiu se aplică la pulpa şi ţesuturile periradiculare inflamate.

Antecedente anestezice nereuşite

Din păcate, anestezia pulpară profundă nu este obţinută întotdeauna prin tehnici
convenţionale. Weinstein şi colaboratorii au arătat că dificultăţile în realizarea anesteziei

75
sunt asociate cu episoade anterioare de eşec al anesteziei. Afirmaţiile pacienţilor sunt de
genul „Novocaina niciodată nu a avut efect asupra mea” sau „Sunt necesare mai multe
injecţii pentru a-mi amorţi dintele”. Practicianul ar trebui să anticipeze posibilele dificultăţi
de anestezie la aceşti pacienţi. Frecvent sunt necesare o abordare psihologică şi metode
specifice ale anesteziei convenţionale sau tehnici suplimentare.

ABORDAREA INIŢIALĂ

Faza iniţială a terapiei este foarte importantă. Dacă pacientul este pregătit corespunzător,
iar tehnicile anestezice sunt aplicate fin, pragul dureros se ridică. Rezultatul este o
anestezie mai uşor de obţinut şi un pacient mai puţin stresat.

Abordarea psihologică

Abordarea psihologică implică patru puncte: control, comunicare, preocupare şi încredere.

Control-ul asupra situaţiei este important şi este obţinut prin realizarea şi menţinerea
dominaţiei asupra durerii. Comunicarea se realizează prin ascultarea şi apoi explicarea a ce
se va face şi la ce trebuie să se aştepte pacientul. Preocuparea se arătă prin verbalizarea
problemelor pacientului datorate stresului. Încrederea este exprimată prin limbajul
mişcărilor şi prin profesionalism, transmiţând pacientului încrederea în capacităţile de
management, diagnostic şi tratament ale practicianului. Controlul acestor patru puncte
calmează şi asigură efectiv pacientul, crescând totodată pragul dureros.

Injecţiile „nedureroase”

În general, pacienţilor le este frică de injecţiile dentare. O bună experienţă şi câştigarea

încrederii şi a cooperării fac ca tehnicile injectării să fie aproape nedureroase. Fiţi siguri că
pacientul va informa prietenii şi familia că stomatologul lui „dă injecţia fără durere”. Deşi
majoritatea injecţiilor nu pot fi complet nedureroase, ele se pot administra cu un minim
discomfort. Acest lucru relaxează pacientul şi creşte efectiv pragul dureros şi nivelul de
toleranţă.

76
Obţinerea încrederii pacientului

Încrederea pacientului este critică. Înainte de administrarea oricărei injecţii, stabilirea

comunicării, realizarea transferului empatic şi informarea pacienţilor despre stresul lor şi
despre problemele dentare vor duce la o creştere marcată a nivelului de încredere.
Important este că prin încrederea pacientului stomatologul poate controla situaţia.

Anestezicele locale topice

Anestezicele locale topice sunt populare şi se folosesc ca auxiliare la injecţiile

nedureroase. Unii cercetători au arătat că anestezicele locale sunt eficace în anumite cazuri
în care altele nu au nici un efect. Cel mai important aspect al utilizării anesteziei locale nu
este atât faptul că diminuă sensibilitatea mucoasei imediat ci demonstrarea preocupării de
a se face tot posibilul pentru a preveni durerea. Acţionează de asemenea şi puterea de
sugestie prin care anestezia locală va reduce durerea produsă de injecţie. Pentru realizarea
anesteziei locale se utilizează o mică cantitate pe capătul vătuit al unui aplicator, care se
aplică pe mucoasa uscată cu 1-2 minute înainte de injecţie.

Încălzirea soluţiilor

Se crede că o soluţie anestezică încălzită la temperatura corpului sau peste este mai bine
tolerată rezultatul fiind o durere mai mică în cursul injectării. Totuşi în cursul unui studiu
clinic, cercetătorii au arătat că pacienţii nu fac diferenţa între soluţiile anestezice la
temperatura camerei şi cele încălzite. De aceea încălzirea flacoanelor de anestezic nu este
necesară.

Introducerea acului

Iniţial, acul este introdus cu grijă în mucoasă. Acest lucru este de cele mai multe ori
neobservat de către pacient.

77
Ace de calibru mic

Un concept frecvent este că acele de calibru mic sunt mai puţin dureroase, dar acest lucru
nu este valabil în stomatologie. Pacienţii nu diferenţiază diferitele calibre (calibru de 25,
27 şi 30) ale acelor în cursul injecţiei. Aceste calibre prezintă aceeaşi deviere şi rezistenţă
la rupere. Ca o recomandare, acele cu calibru de 27 sunt potrivite pentru majoritate
injecţiilor convenţionale.

Injectarea lentă

Injectarea lentă este un mijloc foarte eficient de diminuare a discomfortului datorat

injecţiei. Pătrunderea lentă a soluţiei permite o distribuţie graduală la nivel tisular fără
realizarea unei presiuni locale dureroase. Acest lucru este important mai ales la nivelul
regiunii maxilare anterioare (care este o zonă foarte sensibilă) şi la nivelul regiunilor în
care ţesuturile sunt puternic coaptate (palatul posterior şi aria nazo-palatină). Ca regulă
generală, injectarea unei doze de soluţie trebuie să dureze aproximativ 1 minut.

Injecţia bietapizată
Injectarea în două faze constă într-o administrare lentă a aproximativ un sfert de
doză de anestezic sub mucoasa; ea este practic nedureroasă. După o uşoară amorţire
regională restul de soluţie anestezică este introdusă adânc, de obicei cu o durere
minimă.Injecţia în două etape este indicată pacienţilor stresaţi şi anxioşi, copiilor, putând fi
utilizată la orice pacient. Poate fi utilizată în orice zonă (ca de exemplu, blocarea nervului
alveolar inferior sau infiltraţiile maxilare).

Când este necesară anestezia

De preferat este ca anestezia să se realizeze la fiecare programare. Se consideră că

instrumentarea canalului cu pulpă necrotică sau leziuni periradiculare este nedureroasă în
lipsa anesteziei. Chiar dacă marea parte a pulpei este necrozată, ţesut vital există periapical
şi deseori la nivelul ultimilor milimetri apicali ai canalului. Acest ţesut inflamat conţine
nervi şi este sensibil. Nu doar contactul cu ţesutul vital din cursul instrumentării este

78
dureros, ci şi presiunea creată şi obturaţiile canalare ce vor depăşi apexul. Acest lucru
poate cauza discomfort dacă pacientul nu este anesteziat.

Există o manevră veche şi incorectă de determinare a lungimii canalului la un pacient

neanesteziat prin trecerea unui instrument prin canalul necrotic până când pacientul
reacţionează „printr-o clipire a ochilor”. Din păcate, percepţiile şi răspunsurile pacientului
sunt foarte variabile pentru a fi corecte. Durerea poate fi resimţită când instrumentul este
departe de a atinge apexul sau unii pacienţi nu prezintă nici o senzaţie dureroasă nici când
instrumentul se află cu câţiva milimetri dincolo de apex. Nonanestezia pentru determinarea
lungimii canalare nu poate înlocui radiografia din punct de vedere al exactităţii. O altă
concepţie greşită este că odată ce canalele sunt curăţate şi pregătite nu este necesară
anestezia pacientului în faza obturării. Totuşi, în cursul obturării se crează presiune, iar
mici părţi din obturator pot pătrunde dincolo de apex. Rezultatul este un discomfort
important. Mulţi pacienţi (ca de altfel şi stomatologii) sunt mai relaxaţi dacă s-a realizat
anestezia ţesuturilor dure şi moi.

Terapia farmacologică adjuvantă

Sedarea (intravenoasă, orală sau inhalatorie) poate amplifica anestezia locală, în special la
pacienţii care doresc să coopereze dar sunt extrem de stresaţi.

ANESTEZIA CONVENŢIONALĂ

Succesul anesteziei locale este variabil. Două studii pe pacienţi şi stomatologi au indicat că
unii pacienţi nu au fost anesteziaţi corespunzător în cursul tratamentului restaurativ. Per
total, din zece pacienţi trataţi, trei pot acuza durere în cursul procedurii. Acest număr este
semnificativ! Anestezia clinică este afectată de un număr de factori, ca de exemplu tipul
procedurii (endodontică, extracţie, restauraţie, parodontală şi altele), localizarea arcadei
(maxilară sau mandibulară), nivelul anxios şi prezenţa ţesutului inflamat.

Multe studii clinice au evaluat subiectiv agenţii anestezici şi tehnicile de anestezie locală.
O apreciere mai obiectivă a anesteziei se poate obţine cu ajutorul unui aparat electric de
testare a vitalităţii pulpare sau prin aplicarea de rece (dioxid de carbon [gheaţă uscată] sau
spray refrigerant). Clinic, aceste metode testează dintele sub tratament pentru anestezie

79
pulpară înainte începerii procedurii clinice. Lipsa răspunsului după administrarea
anestezicului probabil înseamnă o anesteziere profundă la dintele asimptomatic cu pulpă
vitală. Tehnicile injecţiilor convenţionale sunt detaliate în tratatele stomatologice şi deci nu
vor fi rediscutate aici.

ANESTEZIA MANDIBULARĂ

Agenţii anestezici

Cel mai folosit anestezic este lidocaina 2% cu epinefrină 1:100000. Acest anestezic este
indicat pentru proceduri în acest capitol, dacă nu se specifică un altul.

Factorii asociaţi

Deşi cea mai folosită metodă de anestezie mandibulară este blocarea nervului mandibular,
această injecţie prezintă cele mai multe eşecuri. Care sunt semnele de reuşită sau de eşec
ale anesteziei după administrarea unei doze din cea mai uzuală soluţie anestezică?

Amorţirea buzei. Amorţirea apare de obicei în 5 – 7 minute. Ce reprezintă amorţeala

buzei? Înseamnă că injecţia a blocat nervii ce inervează ţesuturile moi ale buzei şi nu
neapărat că s-a obţinut anestezia pulpară. Dacă nu apare amorţirea buzei, nu s-a realizat
blocul. Dacă acest incident apare de mai multe ori, ar trebui revăzută tehnica administrării.

Apariţia anesteziei pulpare. Anestezia pulpară apare de obicei în 10 – 15 minute. La unii

pacienţi apare mai repede, la alţii este întârziată.

Durata. Durata anesteziei pulpare este foarte bună. De aceea, dacă anestezia reuşeşte de la
început, ea durează de obicei (dar nu întotdeauna) aproximativ 2 ½ ore.

Reuşita. Rata succesului anesteziei pulpare mandibulare tinde să fie mai frecventă la
molari şi premolari şi mai puţin frecventă la dinţii anteriori. Nu toţi pacienţii prezintă o
anestezie pulpară după ce clinic pare că s-a reuşit blocul nervului alveolar inferior (buză şi
bărbie amorţite); la aceşti pacienţi sunt necesare alte abordări.

80
Tehnici şi soluţii anestezice alternative

Creşterea cantităţii administrate. Creşterea cantităţii de anestezic de la o doză la două

doze nu creşte rata succesului anesteziei pulpare prin blocul nervului alveolar inferior.

Utilizarea de soluţii anestezice alternative pentru blocarea nervului alveolar.

Mepivacaina 2% cu levonordefrina 1:20000, prilocaina 4% cu epinefrina 1:200000, sau
soluţii anestezice fără vasoconstrinctoare (mepivacaina 3% simplă şi prilocaina 4%
simplă) sunt similare lidocainei 2% cu epinefrinei 1:100000 pentru anestezia pulpară
durând aproximativ 1 oră.

Locuri de injectare alternative. Nici tehnicile Gow-Gates, nici Akinosi nu sunt superioare
injecţiei alveolare inferioare standard. Aceste tehnici nu înlocuiesc tehnica convenţională
dar pot fi indicate atunci când abordarea standard nu se poate utiliza (de exemplu, la
pacienţii cu trismus sau edem localizat).

Infiltraţiile. Infiltraţiile labiale sau linguale singulare nu sunt foarte eficiente în anestezia
pulpară a dinţilor anteriori sau posteriori. Totuşi, infiltraţia labială adăugată injecţiei
alveolare inferioare convenţionale creşte reuşita anesteziei pulpare anterioare.

Anestezicele retard. Studiile clinice cu bupivacaină şi etidocaină s-au realizat în chirurgia

orală, endodonţie şi parodontologie. Aceşti agenţi asigură o perioadă analgezică prelungită
şi sunt indicaţi când se anticipează apariţia durerii postoperatorii. Totuşi, nu toţi pacienţii
acceptă perioade prea lungi de amorţeală a buzei şi deci toţi pacienţii ar trebui să-şi
exprime părerea. Dacă un pacient nu acceptă o amorţeală prelungită, i se pot prescrie
analgezice. Comparativ cu lidocaina, efectul bupivacainei se instalează mai încet dar
durata anesteziei pulpare este aproape dublă (aproximativ 4 ore).

Acurateţea locului injectării. Două studii au arătat că exactitatea poziţionării anatomice

nu este o garanţie a reuşitei blocului. Chiar localizarea nervului alveolar inferior cu
ajutorul unui stimulator periferic înaintea injecţiei nu îmbunătăţeşte reuşita. Soluţia
anestezică poate să nu difuzeze complet la nivel troncular astfel încât să ajungă la toţi
nervii şi să producă o blocare adecvată chiar când este administrată la locul exact.

81
Inervaţia accesorie. Datele anatomice sugerează că inervaţia accesorie există la nivelul
ramurilor nervului milohioid. Un studiu experimental folosind injecţia milohioidiană
inferior şi lingual de fosa retromolară adiţional blocului nervului alveolar inferior a arătat
nici o îmbunătăţire a anesteziei pulpare. Contribuţia nervului milohioidian la inervaţia
pulpară este probabil nesemnificativă.

Inervaţia încrucişată. Inervaţia încrucişată dinspre nervul alveolar inferior controlateral a

fost implicată în eşecul anesteziei dinţilor anteriori după injecţia alveolară inferioară.
Inervaţia încrucişată apare la nivelul incisivilor dar nu este cauza primă a eşecului
anesteziei.

Durerea şi inflamaţia. Multe studii au evaluat anestezia în lipsa simptomelor şi a

inflamaţiei; rezultatele probabil diferă dacă aceste condiţii sunt prezente. Pacienţii cu
patologie pulpară sau periapicală prezentă (mai ales dacă sunt simptomatici) sau care sunt
anxioşi prezintă probleme anestezice adiţionale.

ANESTEZIA MAXILARĂ

Agenţii anestezici

Dacă nu se menţionează special, soluţia folosită este cea convenţională şi anume lidocaină
2% cu epinefrină 1:100000.

Factorii asociaţi

Din punct de vedere clinic, anestezia maxilară este mai predictibilă decât cea mandibulară.
Cea mai comună anestezie pentru dinţii maxilari este infiltraţia. Se pot întâlni mai multe
incidente datorate acestei tehnici la utilizarea unei singure doze.

Amorţirea buzei. Amorţirea buzei apare de obicei în câteva minute. Anestezia ţesuturilor
moi (amorţirea buzei şi a obrazului) nu corespunde în întregime duratei anesteziei pulpare
deoarece pulpa nu rămâne anesteziată tot atât timp cât ţesuturile moi.

82
Reuşită şi eşec. Infiltraţiile prezintă o rată înaltă a succesului anesteziei pulpare de-a
lungul întregii arcade. De aceea, infiltraţia maxilară are o rată de succes mai mare decât
blocul nervului alveolar inferior.
Instalarea anesteziei pulpare. Anestezia pulpară apare de obicei în 3 – 5 minute. Uneori,
instalarea este mai înceată la primii molari.
Durata. Problema infiltraţiei maxilare este durata ei. La aproape o treime din pacienţi,
anestezia pulpară a dinţilor anteriori diminuă după aproximativ 30 de minute, la cei mai
mulţi anestezia dispărând în 60 de minute.La premolari şi molari, aproape o treime din
pacienţi nu mai prezintă anestezie pulpară la 45 de minute, iar la o jumătate anestezia
dispărând după 60 de minute. Din punct de vedere clinic, acest lucru înseamnă că extracţia
primului molar maxilar trebuie realizată în 20 de minute; astfel durata anesteziei are o
importanţă mică. Pe de altă parte, preparaţia mai multor dinţi pentru coroană, această
procedură durând o oră sau mai mult, poate provoca durere pacientului. Frecvent, trebuie
aplicată o anestezie locală adiţională în funcţie de durata procedurii şi de grupul dentar
afectat.

Tehnicile şi soluţiile anestezice alternative

Cantitatea de soluţie anestezică. În cazul infiltraţiilor, creşterea cantităţii (dublarea dozei

de anestezic) duce la creşterea duratei anesteziei pulpare. Pentru dinţii anteriori şi
premolari s-a sugerat administrarea a două doze iniţial sau administrarea iniţială a unei
doze şi injectarea după aproximativ 30 de minute a unei doze. La primii molarii,
administrarea a două doze iniţial va grăbi instalarea şi va prelungi durata anesteziei.
Soluţii anestezice alternative. În cazul infiltraţiei maxilare, prilocaina, mepivacaina şi
lidocaina (toate împreună cu vasoconstrinctoare) acţionează similar. Soluţiile anestezice
fără vasoconstrinctori (mepivacaină 3% simplă şi prilocaină 3% simplă)asigură o perioadă
scurtă de anestezie pulpară cuprinsă între 15 – 20 de minute. Acestea sunt indicate
procedurilor scurte. Totodată, aceste soluţii anestezice nu sunt tot atât de sigure ca cele cu
vasoconstrinctoare în cazul administrării unor cantităţi mari la nivelul maxilei. Fără
vasoconstrinctoare, aceste soluţii sunt rapid absorbite, determinând concentraţii plasmatice
crescute şi posibile reacţii toxice.Anestezicele retard nu asigură o anestezie pulpară
prelungită prin infiltraţiile maxilare (aşa cum se întâmplă în blocul mandibular).

83
Tehnici alternative
Blocul alveolar postero-superior (APS) determină anestezia molarilor 1, 2 şi 3. Uneori,
este necesară infiltraţia mezială adiţională pentru a se realiza anestezia primului molar. În
general, injecţia APS este indicată atunci când toţi molarii necesită anestezie. Când se
tratează un singur dinte, se preferă infiltraţiile.
Blocul infraorbital produce amorţirea buzei, dar anestezia pulpară a incisivilor nu este
predictibilă. Realizează o anestezie reuşită a primului şi celui de-al doilea premolar, dar cu
o durată de sub 60 de minute. În concluzie, injecţia infraorbitală este similară, la nivelul
premolarilor, infiltraţiei.
Blocul celei de-a doua diviziuni [second division block] determină amorţirea buzei şi o
anestezie impredictibilă a pulpei incisivilor. Tehnica tuberozităţii superioare este de
preferat palatului mare deoarece este mai uşoară şi mai puţin dureroasă.
Durerea şi inflamaţia. De asemenea, rezultatele pot diferi de cele normale dacă se aplică
anestezia unui pacient cu una sau ambele condiţii.

ANESTEZIA SUPLIMENTARĂ

Tehnicile suplimentare sunt esenţiale în cazul în care anestezia prin injecţiile

convenţionale sunt inadecvate şi durerea este prea severă pentru începerea tratamentului.
Ce urmează face parte din scenariul clasic. Diagnosticul este pulpită ireversibilă.
Stomatologul realizează un bloc sau o infiltraţie standard. După ce pacientul prezintă
semnele clasice ale anesteziei (amorţire a buzei şi/sau senzaţie greoaie a limbii) se izolează
dintele. Se începe preparaţia accesului. Când freza este la nivelul smalţului, pacientul nu
simte nimic. În momentul în care freza pătrunde în dentină sau doar la expunerea pulpei,
pacientul resimte o durere ascuţită. Evident, continuarea terapiei nu se mai poate realiza
fiind necesară o anestezie adiţională.
De ce apare această problemă? Există trei motive şi teorii principale. Prima, după cum s-a
arătat anterior, tehnicile convenţionale nu realizează întotdeauna anestezia profundă
pulpară, mai ales la nivelul mandibulei.
În al doilea rând, problema se atribuie modificărilor tisulare şi nervoase locale determinate
de către inflamaţie. O teorie răspândită este că pH scăzut al ţesutului inflamat reduce
cantitatea de anestezic sub formă bazică ce poate penetra membrana nervului. În
consecinţă, există o concentraţie mai mică de formă ionizată necesară nervului pentru a fi
anesteziat. Această teorie nu are suport experimental şi nu reprezintă o cauză reală de

84
dificultate de anesteziere. Nu explică de ce un molar cu pulpită nu este anesteziat după
blocul nervului alveolar inferior realizată printr-o injecţie efectuată la distanţă de zona de
inflamaţie. O explicaţie mai plauzibilă este că nervii situaţi în ţesuturile inflamate prezintă
potenţialele de repaus alterate şi praguri de excitabilitate diminuate;Aceste modificări nu
sunt limitate la pulpa inflamată ci afectează întreaga membrană neuronală, extinzându-se
probabil la sistemul nervos central. Cercetătorii au demonstrat că anestezicele locale nu
sunt suficiente pentru împiedicarea transmiterii impulsului, probabil datorită diminuării
pragului excitabilităţii.

În al treilea rând, după cum s-a menţionat anterior, pacienţii cu durere sunt stresaţi scăzând
astfel pragul dureros. La aceşti se poate instala un cerc vicios: iniţial stresul conduce la
scăderea pragului dureros, ce duce la dificultăţi de anesteziere, crescând astfel stresul,
rezultând pierderea controlului şi a încrederii, şi aşa mai departe. Dacă acest cerc vicios
devine evident, stomatologul ar trebui să întrerupă tratamentul imediat, să recâştige
controlul situaţiei sau să ia în consideraţie o trimitere a cazului la un endodontist. Acest
lucru ar trebui făcut înainte ca situaţia să fie scăpată de sub control. În general, pacienţii
sunt capabili să îndure durerea în stadiile iniţiale ale tratamentului canalului radicular dacă
au încredere în stomatolog. Totuşi, ei nu tolerează durerea în mod repetat!

Indicaţii

O injecţie suplimentară ar trebui administrată dacă injecţia standard nu este complet

eficientă. Este utilă repetarea injecţiei alveolare inferioare doar dacă pacientul nu prezintă
semnele clasice de anestezie a ţesuturilor moi. În general, dacă semnele clasice sunt
prezente, reinjectarea este ineficientă. De exemplu, după injecţia alveolară inferioară,
pacientul amorţeala buzei, bărbiei şi a limbii şi „absenţa oricărei sensibilităţi” în cadran a
dinţilor. Şi totuşi, pacientul nu suportă penetrarea dentinei sau a pulpei cu o freză. În acest
caz, este inutilă o reinjectare. Reinjectarea utilizând abordarea nervului alveolar inferior
este cea mai obişnuită reacţie; eşecul la prima injecţie va fi urmat de cel de-al doilea eşec.
Stomatologul ar trebui să treacă direct la tehnica suplimentară. Trei tehnici suplimentare
sunt (1) injectarea ligamentului periodontal; (2) injecţia intrapulpară şi (3) injecţia
intraosoasă.

85
Agenţii anestezici

În toate cele trei tehnici suplimentare este indicat agentul anestezic convenţional. Astfel,
lidocaina 2% cu epinefrina 1:100000 sunt utilizate în lipsa unei menţiuni speciale.

Injecţia în ligamentul periodontal

Injectarea ligamentul periodontal (LPD) este tehnica de elecţie şi ar trebui să fie prima
utilizată în cazul eşecului injecţiei convenţionale. Injecţia LPD (sau inligamentară) a
determinat realizarea mai multor studii şi a impulsionat marketingul seringilor speciale.
Tehnica (neţinând seama de mijlocul de injectare utilizat) este eficientă clinic şi este o
metodă auxiliară valoroasă.
Tehnica
Se explică pacientului că anestezia profundă nu a fost obţinută prin injecţia convenţională,
acest lucru se poate datora inflamaţiei (sau „iritaţiei”) dintelui. Nu este destul de amorţit;
de aceea se utilizează un anestezic „extra” pentru asigurarea comfortului. Se va informa
pacientul că acest anestezic extra se va administra lângă dintele în cauză şi că un anumit
discomfort poate apărea în cursul injectării.
Această tehnică nu este dificilă dar necesită practică şi familiarizare cu aceasta. Siringa
standard sau de presiune este dotată cu ac scurt sau foarte scurt de 30 diametru sau ac scurt
de 27 sau 25 diametru. Acul se plasează în şanţul mezial gingival la 30 0 faţă de axul lung
al dintelui şi în contact cu acesta. Acul este susţinut de degete sau pensa hemostatică şi este
poziţionat pentru penetraţia maximă (blocat între rădăcină şi creasta osoasă). Se aplică
încet o presiune ridicată asupra pistonului unei siringi standard pentru aproximativ 10-20
de secunde, mânerul este apăsat încet o dată sau de două ori (pentru siringa de presiune).
Dacă nu apare o contrapresiune (rezistenţă) – adică, dacă anestezicul iese deja din şanţ –
acul este repoziţionat şi se repetă tehnica până se obţine contrapresiunea. Apoi se repetă
injecţia pe suprafaţa distală a dintelui afectat.
Mecanismul de acţiune
Injecţia LPD forţează anestezicul să treacă prin placa cribriformă spre spaţiile medulare şi
circulaţia vasculară din interiorul şi din jurul dintelui. Calea primă nu este ligamentul
periodontal, iar mecanismul nu are legătură cu presiunea directă asupra nervilor, aşa cum
poate avea injecţia intrapulpară.

86
Contrapresiunea
Cel mai important factor al reuşitei este injectarea sub contrapresiune înaltă. Presiunea
este necesară forţării soluţiei în spaţiile medulare pentru a intra în contact şi a bloca nervii
dentari.
Cantitatea de soluţie administrată
Se administrează aproape 0,2 ml de soluţie la fiecare injecţie mezială şi distală. În genral
pentru a fi eficientă este de ajuns un volum atât de mic de anestezic. Totuşi, cantitatea
exactă nu se cunoaşte deoarece o parte din soluţie curge din şanţ în timpul injectării.
Discomfortul produs de injecţie
Utilizată de primă intenţie, penetrarea acului şi injectarea soluţiei anestezice determină de
obicei un uşor discomfort la nivelul dinţilor posteriori; la cei anteriori, injecţia LPD poate
fi destul de dureroasă. Utilizată ca tehnică suplimentară la anestezia dinţilor cu pulpită
ireversibilă dureroasă, la unii pacienţi poate apărea o durere moderată la severă. Pacienţii
trebuie informaţi de această posibilitate.
Instalarea anesteziei
Anestezia apare rapid. De aceea nu există o perioadă de latenţă pentru începerea
procedurilor clinice. Dacă totuşi, anestezia nu este corespunzătoare se poate repeta injecţia.
Reuşita
Ca tehnică de primă intenţie, s-au raportat rate ale succesului destul de înalte în procedurile
de restauraţie şi extracţie. Dificultăţi mai mari la obţinerea controlului adecvat al durerii
apar la tratamentul endodontic. Un studiu experimental a arătat o rată a succesului mai
înaltă la dinţii posteriori decât la cei anteriori.
Ca injecţie suplimentară (când tehnicile standard au eşuat în obţinerea unei anestezii
corespunzătoare), s-au obţinut rate bune ale succesului (83 – 92%). Studiile au arătat că
reinjectarea creşte şansa reuşitei. De aceea, dacă prima injecţie LPD a eşuat, este indicată
reinjecţia.
Durata anesteziei
Studiile experimentale au arătat că durata anesteziei pulpare profunde în cazul utilizării de
primă intenţie a injecţiei este de aproximativ 10 – 20 de minute.
Ca tehnică suplimentară, durata este de aproximativ 20 de minute. De aceea, când este
utilizată în cadrul tratamentului canalului radicular, practicianul trebuie să lucreze destul
de repede şi să fie pregătit să readministreze injecţia.

87
Discomfortul postoperatoriu
În cazul în care injecţia LPD este utilizată ca tehnică primă, discomfortul postoperatoriu
(cel mai frecvent o durere uşoară) apare la majoritatea pacienţilor. De obicei, acesta apare
în ziua următoare injecţiei; durata durerii fiind de 14 ore – 3 zile. Acest discomfort se
datorează mai degrabă penetrării acului decât presiunii soluţiei injectate. În plus, mulţi
pacienţi spun că dintele lor se simte mai ridicat în ocluzie.
Ca tehnică suplimentară, durerea postoperatorie după injecţia LPD este de obicei mascată
de discomfortul normal postoperatoriu al terapiei canalului radicular.
Anestezia selectivă
S-a arătat că injecţia LPD poate fi folosită la diagnosticul diferenţial al pulpitei ireversibile
dureroase prost localizată. Oricum dinţii adiacenţi sunt anesteziaţi după injecţia LPD la un
singur dinte. De aceea, această injecţie nu trebuie utilizată la diagnosticul diferenţial.
Efectele sistemice
Injecţia LPD cu soluţii ce conţin epinefrină poate produce modificări sistemice (scăderea
tranzitorie a tensiunii arteriale şi creşterea tranzitorie a frecvenţei cardiace). În general, la
majoritatea pacienţilor, efectele sunt minime, dar poate fi observată tahicardia ceea ce
necesită atenţie suplimentară.
Alţi factori
Diferite diametre ale acului (25, 27 şi 30 diametru) sunt la fel de eficiente. S-au produs
siringi speciale de presiune pentru injecţia ligamentară; acestea nu s-au dovedit a fi mai
eficiente decât cele standard. Soluţii anestezice fără vasoconstrictoare (mepivacaină 3%
simplă) sau cu doză redusă de vasoconstrictoare (bupivacaină sau etidocaină cu epinefrină
1:200000) nu sunt eficiente, ducând la scurtarea perioadei de anestezie.
Protecţia parodonţiului
Studiile clinice şi pe animale au demonstrat o relativă siguranţă la injecţia LPD. Se
produce o deteriorare minimă locală dar numai la locul penetraţiei acului; această
deteriorare va consecutiv reparată. În rare cazuri au apărut infecţii parodontale după aceste
injecţii. Au fost observate histologic zone de resorbţie radiculară după injecţiile LPD.
Acestea probabil se vindecă în timp.
Avulsia
Există o singură observaţie de avulsie după injectarea LPD. Totuşi, nici un studiu clinic
sau experimental nu a menţionat avulsia sau pierderea dinţilor ca urmare a acestei tehnici.
De aceea, avulsia nu reprezintă un motiv de îngrijorare.

88
Protecţia pulpară
Studiile clinice şi pe animale au arătat absenţa efectele adverse aupra pulpei ca urmare a
injecţiei LPD. Totuşi, apar modificări fiziologice la nivel pulpar ca de exemplu scăderea
marcată rapidă şi de durată a fluxului sanguin cauzată de epinefrină. Modificarea fluxului
sanguin nu are un efect negativ demonstrat, chiar împreună cu procedurile restaurative.
Efectele combinării preparaţiei cavitare cu injectarea LPD a unui anestezic ce conţine un
vasoconstrictor nu sunt mai severe decât cele ale martorului. Adâncimea preparaţiei
cavitare este factorul critic. De aceea, este puţin probabil ca asocierea cu injecţia LPD să
producă necroza pulpară, deşi această asociere nu a fost studiată cu preparaţiile extinse (de
coroană) sau pe dinţii cu carii.
Protecţia dinţilor primi
S-a observat o hipoplazie minoră a smalţului la dinţii definitivi după injecţii LPD la dinţii
primi. Acest efect a fost cauzat mai degrabă de citotoxicitatea anestezicului local decât de
injecţie. De aceea, injectarea LPD poate fi utilizată la anestezia dinţilor primi.
Precauţii
În procedurile endodontice, injecţia LPD este utilizată la anestezia pulpară fiind
contraindicată în patologia periapicală simptomatică (celulită sau formarea abcesului).
Presiunea necesară în cursul injecţiei este dureroasă şi probabil nu asigură anestezia
profundă. Deşi nu s-a finalizat nici un studiu asupra efectelor injecţiei LPD în prezenţa
maladiei parodontale, este puţin probabilă existenţa unui efect advers.

Injecţia intrapulpară

Indicaţii
Ocazional, injectarea LPD chiar repetată nu produce o anestezie profundă; durerea persistă
când se deschide pulpa. Aceasta reprezintă o indicaţie a injecţiei intrapulpare.

Avantaje şi dezavantaje
Deşi injecţia intrapulpară a devenit o abordare populară, ea are dezavantaje ca şi avantaje,
fiind ca opţiune a doua tehnică suplimentară. Dezavantajul major este faptul că acul este
inserat direct într-o pulpă vitală şi foarte sensibilă; această injecţie poate fi extraordinar de
dureroasă. De asemenea, injecţia este impredictibilă ca efect dacă nu este administrată sub
presiune. Durata anesteziei, odată obţinută, este scurtă (15 – 20 de minute). Astfel, ţesutul
pulpar trebuie îndepărtat rapid şi pentru a preveni recurenţa durerii din cursul

89
instrumentaţiei. Un alt dezavantaj este că pulpa trebuie deschisă pentru a permite injectarea
directă; problemele frecvente de anestezie apar înainte de expunere (freza se află încă în
dentină).
Avantajul este predictibilitatea obţinerii anesteziei profunde dacă injecţia se face sub
contrapresiune. Instalarea este imediată, nu sunt necesare siringi şi ace speciale, deşi sunt
necesare diferite căi de abordare pentru obţinerea presiunii dorite.
Mecanismul de acţiune
Contrapresiunea puternică pare a fi factorul major în producerea anesteziei. Administrarea
pasivă a anestezicului în camera pulpară nu este suficientă; Soluţia anestezică nu va difuza
în întreaga pulpă. Ca urmare, agentul anestezic nu este singurul răspunzător de anestezia
intrapulpară, aceasta fiind dependentă şi de presiune.
Tehnica
Din nou, pacientul trebuie informat asupra faptului că puţin anestezic „extra” va asigura
comfortul. El trebuie avertizat că aceste anestezic extra poate produce o „senzaţie
ascuţită”.
O tehnică crează presiune prin blocarea accesului pentru prevenirea revărsării. Se poate
folosi un tampon de vată. Blocări se pot realiza din gutaperca, ceară sau bucăţi de cauciuc.
Important este că injecţia trebuie făcută sub presiune. Pentru rezultate mai bune, planşeul
camerei pulpare trebuie penetrat cu o freză semirotundă; acul se va potrivi exact în gaura
frezei.
Altă tehnică recomandă efectuarea injecţiei după penetrarea frezei prin planşeul camerei
pulpare. Acest lucru necesită o deschizătură mică necesară acului. O siringă standard este
dotată cu un ac de 30 diametru cu vârf puţin teşit. Cu degetele pe manşonul acului pentru a
preveni curbarea lui, acul se poziţionează pe deschizătură şi este împins apoi în canal,
împingând ÎNCET soluţia de anestezic spre punctul de maximă penetraţie (până la
blocare). Se aplică lin o presiune maximă mânerului siringii pentru aproximativ 5 –10
secunde. Dacă nu există o contrapresiune – adică anestezicul iese liber prin accesul în
camera pulpară – acul este împins mai adânc sau este extras şi înlocuit cu un ac de 27 sau
25 diametru. Injectarea se repetă până apare o contrapresiune. Pentru fiecare canal al
dintelui multiradicular este necesară o injecţie.

90
Injecţia intraosoasă

Injecţia intraosoasă reprezintă injecţia suplimentară efectuată direct în medulara osului

adiacent dintelui ce trebuie anesteziat. Se utilizează mai multe modalităţi de abordare.
Frecvent, este folosit un sistem intraosos care utilizează un „perforator”, ce constă dintr-o
sârmă teşită ataşată unui manşon de plastic. Perforatorul este introdus într-o piesă de mână
de viteză mică şi se realizează o gaură prin osul cortical prin care se introduce anestezicul.
Acestă tehnică are unele rezultate favorabile: instalare rapidă a anesteziei; rată a succesului
bună ca tehnică suplimentară la nivelul molarilor mandibulari; durată mai lungă a
anesteziei decât injectarea LPD şi un discomfort postoperatoriu uşor. Are şi unele
dezavantaje: un număr mic de pacienţi dezvoltă la nivelul injectării un exudat sau edem;
peste jumătate dintre pacienţi prezintă creşterea frecvenţei cardiace; la unii apare o
tahicardie tranzitorie; soluţia de mepivacaină 3% nu este prea eficientă.
Durata anesteziei la nivelul maxilarului este identică cu cea a anesteziei prin infiltraţie, iar
rata eşecului la nivelul molarilor mandibulari este similară cu cea datorată blocului
nervului alveolar inferior. De aceea, această tehnică nu trebuie folosită ca tehnică primă.
Este foarte utilă ca tehnică suplimentară în cazul eşecului tehnicii standard în obţinerea
anesteziei pulpare. Ca o precauţie, la pacienţii sensibili la epinefirnă (apariţia de tahicardie
la infiltraţie sau bloc) sau cu probleme medicale semnificative, injecţia intraosoasă trebuie
efectuată cu atenţie. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a stabili dacă tehnica
intraosoasă va înlocui injecţia LPD ca tehnică suplimentare de elecţie.

Tehnici prime alternative

Anestezia electronică dentară (AED) şi stimularea nervoasă electronică transcutanată

(SNET) sunt două tehnici relativ noi ce au fost promovate ca mijloace de anesteziere fără
injecţie. Ambele necesită achziţionarea de dispozitive electronice. Aceste dispozitive
electronice asigură stimularea electrică (de joasă sau înaltă frecvenţă) ce se aplică
ţesuturilor adiacente dinţilor. Deşi unele au evidenţiat rezultatele bune, unele studii au
arătat efectul slab asupra diminuării durerii atunci când sunt utilizate ca singura modalitate
de anestezie. Studii suplimentare trebuie realizate pentru clarificarea mecanismului de
acţiune şi a eficienţei clinice în cadrul procedurilor endodontice înainte ca ele să fie
recomandate curent.

91
UTILIZAREA ANESTEZIEI ÎN PATOLOGIA PULPARĂ ŞI PERIRADICULARĂ

Pulpita ireversibilă
La pacienţii cu pulpită ireversibilă cei mai dificil dinţi de anesteziat sunt molarii
mandibulari urmaţi (în ordine) de premolarii mandibulari şi maxilari, molarii maxilari şi
incisivii mandibulari. Cele mai puţine probleme apar la dinţii anteriori maxilari.
Putem reaminti că pulpita ireversibilă dureroasă este cea mai dificilă situaţie de realizare a
anesteziei profunde din stomatologie. Unul din motive este că pulpa trebuie îndepărtată; un
altul este că pulpa este foarte bogată în terminaţii nervoase, mai ales la nivelul camerei.
Aceşti factori, în combinaţie cu cei ai inflamaţiei afectează nervii senzitivi şi determină
eşecurile tehnicilor convenţionale, transformând anestezia pacientului cu pulpită
ireversibilă într-o adevărată piatră de încercare.
Diferite situaţii clinice pot duce la surprize. În unele cazuri, pulpita ireversibilă există doar
în porţiunea apicală a canalelor; ţesutul din camera pulpară este necrotic şi nu răspunde la
testarea pulpară. Este evident că în această situaţie camera pulpară este accesată fără
probleme, dar atunci când stomatologul încearcă să o mărească prin introducerea unei pile
se declanşează o durere severă. Injecţia LPD este utilă, putând fi folosită şi injecţia
intrapulpară. Deci, pulpita ireversibilă trebuie diferenţiată de patologia apicală
simptomatică deoarece, la aceasta din urmă injecţiile LPD şi intrapulpare sunt
contraindicate.
Situaţiile problematice apar când pulpa coronară vitală este inflamată. Aceste situaţii
necesită abordări speciale. Din nou, cele mai critice puncte sunt stabilirea comunicării şi
câştigarea încrederii pacientului înaintea începerii tratamentului şi menţinerea situaţiei sub
control. Apoi se poate trece la realizarea anesteziei grupelor dentare.

Consideraţii generale
Se administrează anestezia convenţională. După apariţia semnelor de anesteziere ale
ţesuturilor moi, durerea diminuă, iar pacientul se relaxează. Totuşi, frecvent când se
realizează calea de acces sau când pulpa este deschisă, apare durerea deoarece nu toate
fibrele nervoase senzitive pulpare au fost blocate. În acestă situaţie, o procedură opţională
este testarea pulpei înainte de începerea preparaţiei accesului. Dacă pacientul reacţionează,
se poate administra o injecţie LPD. Deci, dacă testarea nu determină nici un răspuns, se
poate trece la realizarea accesului. Totuşi, la unii pacienţi cu pulpită ireversibilă, chiar

92
absenţa reacţiei nu asigură anestezia completă. În aceste situaţii, dacă preparaţia accesului
este dureroasă se indică injectarea LPD.
Se aplică diga de cauciuc, iar preparaţia accesului începe încet. Pacientul este informat că
procedura se va întrerupe dacă semnalează prezenţa durerii. Pentru a se păstra încrederea
pacientului, trebuie oprită imediat procedura în cazul apariţiei bruşte a durerii sau a
„presimţirii” durerii.
Dacă durerea apare la nivelul dentinei, este administrată injecţia LPD. Aceasta trebuie
realizată cu diga de cauciuc lăsată pe loc sau după îndepărtarea ei; uneori injecţia LPD este
mai uşor de administrat fără digă, mai ales pentru cel care doar învaţă tehnica. Se poate
continua preparaţia accesului. Dacă reapare durerea se repetă injecţia deseori cu succes.
Dacă toate încercările eşuează, cel mai bine este să se plaseze un ppansament provizoriu şi
să se ia în considerare un transfer al pacientului la un endodontist.
Dacă durerea apare în momentul deschiderii pulpei, se administrează o injecţie LPD.
Injecţia se repetă dacă durerea reapare. Dacă durerea continuă, se administrează o injecţie
intrapulpară. Dacă nici aceasta nu are efect, trebuie luat în considerare transferul.

Dinţii posteriori mandibulari

Se administrează injecţia convenţională alveolară inferioară (de obicei împreună cu
injecţia bucală. După ce apar semnele de anestezie ale buzei se procedează aşa cum s-a
descris la Consideraţii Generale. Injecţiile intrapulpare şi LPD la dinţii mandibulari
posteriori sunt eficiente pentru perioade relativ scurte (10 – 20 de minute). Dacă ţesutul nu
îndepărtat rapid, durerea poate reapărea; în acest caz se repetă injecţia LPD sau
intrapulpară. De obicei, dacă pulpa este îndepărtată, durerea ce poate apărea este minimă
datorită duratei mai lungi a anesteziei mandibulare.

Dinţii anteriori mandibulari

Se administrează injecţia alveolară inferioară convenţională. Injectarea LPD este mai puţin
predictibilă comparativ cu dinţii posteriori mandibulari. De aceea, dacă apare durerea în
cursul realizării accesului, infiltraţia labială corespunzătoare apexului dintelui se poate
realiza înainte de administrarea injecţiei LPD. După expunerea pulpei, se poate adăuga o
injecţie intrapulpară.

93
Dinţii posteriori maxilari
Modalitatea de realizare este aceeaşi cu cea prezentată în Consideraţiile Generale cu
excepţia faptului că doza iniţială poate fi dublată (3,6 ml) pentru infiltraţia bucală. Tehnica
ce poate fi aleasă pentru molari este blocul postero-superior alveolar (PSA). O mică
cantitate de anestezic este administrată palatinal pentru dispozitivul de retenţie al digii de
cauciuc.
Durata anesteziei la nivelul maxilarului nu este atât de lungă ca la mandibulă. De aceea,
dacă durerea este percepută în cursul instrumentaţiei sunt necesare injecţii adiţionale.
Uneori, chiar după injecţii repetate LPD şi intrapulpare, durerea este resimţită în cursul
abordării canalului lingual al molarilor. Infiltraţia de 0,5 ml de anestezic la nivelul
apexului palatinal îmbunătăţeşte anestezia pulpară.

Dinţii anteriori maxilari

Anestezicul este administrat iniţial ca infiltraţie labială. Anestezia palatinală este necesară
pentru dispozitivul de retenţie al digii de cauciuc. Deşi anestezia suplimentară nu este
deseori necesară, atunci când este administrată, injecţia LPD nu este foarte eficientă. De
aceea, dacă injectarea LPD nu este reuşită, se realizează reinfiltrarea labială.
Durata anesteziei este de mai puţin de 1 oră. Pot fi necesare reinfiltrări pe parcursul
instrumentaţiei dacă pacientul acuză durere.

Necroza pulpară simptomatică (abcesul apical acut)

Acest diagnostic presupune durere sau edem şi prin urmare inflamaţia ţesutului periapical.
Deoarece această pulpă este necrotică, anestezia este diferită de cea necesară pulpei
inflamate vitale (pulpită ireversibilă). Aceşti dinţi pot fi dureroşi la manipulare şi mişcare
în cursul tratamentului, de aceea necesită îngrijiri suplimentare.
Pentru mandibulă, blocul nervului alveolar inferior şi injecţia bucală sunt administrate în
toate situaţiile. Pentru dinţii maxilari, dacă nu este prezent edemul, anestezia se realizează
prin infiltraţia convenţională sau bloc. Dacă este prezent edemul ţesuturilor moi (celulită
sau abces), se realizează infiltraţia pe ambele părţi ale edemului sau blocul. Când semnele
de anestezie sunt evidente, diga de cauciuc este plasată şi se începe încet realizarea
accesului.De obicei camera pulpară este accesată fără discomfort dacă dintele nu este
torsionat excesiv. Introducerea pilei şi debridarea pot fi realizate de asemenea fără multă
durere dacă instrumentele sunt utilizate cu grijă.

94
Uneori, injecţiile convenţionale nu asigură anestezia. Injecţiile LPD sau intrapulpare nu
sunt utilizate în această situaţie. Deşi sunt eficiente la nivelul pulpei vitale simptomatice,
aceste injecţii sunt dureroase şi ineficiente asupra dinţilor cu afectare apicală. Mai bine se
explică pacientului că anestezia profundă nu s-a instalat datorită inflamaţiei osului. Se
utilizează uşoare manipulări cu ajutorul pilei. Ca o alternativă la nivelul maxilarului,
injecţia postero-superioară alveolară sau blocul celei de-a doua diviziuni (tehnica
tuberozităţii superioare) este suficientă pentru molari; la nivelul dinţilor anteriori şi
premolari poate fi administrată o injecţie suborbitală. Aceste injecţii vor asigura o
anesteziere a ţesuturilor moi şi osoase.
La pacienţii cu durere severă preoperativă şi fără drenaj al dintelui (sau când nu există o
tumefacţie fluctuentă ce poate fi incizată), un anestezic retard (ca de exemplu, bupivacaina
sau etidocaina) poate controla durerea postoperatorie la dinţii mandibulari. Totuşi, de
obicei, durata anesteziei nu este atât de lungă încât să excludă necesitatea analgezicelor
orale.

Necroza pulpară asimptomatică (parodontita apicală cronică)

Dinţii asimptomatici sunt cei mai uşor de anesteziat; comfortul pacientului este de obicei
obţinut fără dificultate. Deşi este tentant de a lucra fără anestezie, ţesutul vital poate fi
întâlnit în porţiunea apicală a canalelor.
Se administrează injecţiile convenţionale: blocul nervului alveolar inferior şi injecţia
bucală lungă pentru dinţii mandibulari şi infiltraţia (sau blocul PSA) la nivel maxilar.
Stomatologul urmează să realizeze accesul şi introducerea pilei. De obicei pacientul nu
prezintă nici un discomfort. Rareori, apare discomfortul în cursul preparaţie canalului ceea
ce necesită o injectare a LPD. Nu trebuie utilizată injecţia intrapulpară deoarece bacteriile
şi debridusurile pot fi forţate să treacă din canal în ţesuturile periapicale. La nivel maxilar
poate fi necesară o infiltraţie adiţională dacă anestezia începe să dispară.

ANESTEZIA PROCEDURILOR CHIRURGICALE

Incizia de drenaj
Pacientul tolerează mai uşor procedurile atunci când se realizează o mică anesteziere
înaintea începerii inciziei şi plasarea drenului. Dar anestezia profundă este dificil de
realizat. Acest lucru trebuie explicat pacientului. La nivelul mandibulei, se administrează
injecţiile bucale şi alveolare inferioare (pentru dinţii inferiori) sau infiltraţii labiale (pentru
cei anteriori). La nivel maxilar, infiltraţiile se utilizează atât anterior cât şi posterior pentru

95
edemul facial. Ca alternativă (deoarece scopul este anestezia ţesuturilor moi), este
suficientă injecţia PSA sau blocul diviziunii secundare pentru molari şi injecţia
infraorbitală pentru dinţii anteriori şi premolari. În cazul edemului palatin, se infiltrează o
mică cantitate de anestezic la nivelul găurii palatine mari (pentru dinţii posteriori) sau la
nivelul găurii nazopalatine (pentru dinţii anteriori). Dar atunci când edemul acoperă
oricare din găuri, se realizează infiltraţia laterală. O măsură suplimentară este pulverizarea
de clorură de etil pe aria ce va fi incizată chiar înainte de aceasta.
Injecţia direct la nivelul edemulu este contraindicată. Teoriile vechi consideră că injectarea
directă poate „răspândi infecţia”, iar soluţia anestezică poate fi afectată de pH scăzut
facând-o mai puţin eficace; nici una dintre acestea nu a fost dovedită. Totuşi, aceste idei
sunt cumva merituoase, motivul evitării injecţiei este că apare durere datorită creşterii
presionale şi ineficienţei tehnicii. Ipoteza este că zona de edem (celulită) prezintă un aport
sanguin crescut; astfel că anestezicul este rapid transferat în sistemul circulator genral,
diminuând astfel efectul anestezic. De asemenea, edemul şi puroiul pot dilua soluţia
anestezică. Uneori sedarea intravenoasă poate fi utilă împreună cu anestezia locală pentru
controlul durerii severe şi a tumefacţie.

Chirurgia periradiculară
Sunt necesare consideraţii suplimentare pentru chirurgia periradiculară datorită necesităţii
dublei anestezii osoase şi a ţesuturilor moi. De asemenea, inflamaţia este frecvent prezentă.
La nivel mandibular, injecţia alveolară inferioară este destul de eficientă. Injecţiile
infiltrative adiţionale în vestibul sunt utile pentru obţinerea vasoconstricţiei, mai ales la
nivelul anteriorilor mandibulari. La nivel maxilar, infiltraţiile sunt în general eficiente; de
obicei sunt necesare cantităţi mari de anestezic pentru a asigura anestezia întregului câmp
operator.
Dacă zona este inflamată sau pacientul este stresat, anestezia poate să nu fie pe deplin
reuşită. În cursul procedurilor, dacă anestezia devine inadecvată, încercările de a o
îmbunătăţi (prin infiltraţii adiţionale sau injectarea zonei sensibile) nu sunt foarte eficiente.
S-a pledat pentru utilizarea unui anestezic retard. La nivel mandibular, acest lucru este
destul de eficient dar la nivelul maxilarului agenţii retard sunt mai puţin eficienţi datorită
duratei anesteziei mai scurte şi scăderii concentraţiei de epinefrină ceea ce duce la
sângerare în cursul chirurgiei. S-a pledat pentru administrarea anestezicelor retard după
chirurgia periradiculară. Totuşi, durerea postoperatorie nu este atât de severă şi poate fi
controlată cu analgezice dacă este necesar.

96
Capitolul 6
INSTRUMENTELE ENDODONTICE

E ndodonţia anilor 1980 va rămâne în istoria odontologiei ca punctul de plecare al unui

demers clinic complet nou: conceptele terapeutice sunt clar definite, tehnicile şi
metodele evoluează, toate ducând la eficientizarea actului endodontic.

Conceptele terapeutice în endodonţie se bazează pe datele histo-fizio-patologice valabile la

această oră. Instrumentarul endodontic urmează evoluţia conceptelor fundamentale după o
perioadă de latenţă (ceea ce este normal).

Evoluţia instrumentelor endodontice s-a realizat încet, începînd din ultimul secol până în
anii 1980. Primul tire-nerv a fost inventat de un american, Maynard, în 1838, el inventând
de asemenea primele sonde plecînd de la corzi de pian, cele mai fine având secţiune
pătrată, cele mai groase fiind cu secţiune triunghiulară.

Din 1838 până în 1958, practicienii şi fabricanţii au conceput o gamă relativ largă dar
disparată de instrumente endodontice. Singurul eveniment important, cel din 1958, este
stabilirea unei standardizării a instrumentarului endodontic cu ocazia celui de-al doilea
congres internaţional de endodonţie, la impulsul lui John I. Ingle: criteriile internaţionale
de fabricare şi identificare a instrumentelor canalare sunt născute la Philadelphia.

Dispunând de instrumente corespunzătoare, autorii standardizării au trecut la dezvoltarea

unor tehnici operatorii ce permit atingerea unor obiective: evicţia conţinutului canalului şi
obturarea în totalitate a acestuia.

O selecţie a literaturii pe acest subiect este foarte edificatoare: metodele descrise se

limitează la două categorii, pe de o parte tehnicile imprecis caracterizate şi pe de alta
tehnicile sofisticate şi bine definte.

97
Se oferă, deci, doar două soluţii nefericiţilor endodonţi: să abandoneze canalele prea
dificile acţiunii cleştelui sau să încerce să folosească instrumente simple pentru a ajunge
până la urmă la un rezultat într-adevăr meritat.

O a treia cale se schiţează, aceea de inovaţie tehnologică în care ideea de bază nu este de a
irosi ingeniozitate în tehnici complexe şi slab deservite de instrumentar desuet, ci de a
dezvolta tehnici simple însoţite de instrumente sofisticate şi performante.

Ideea este simplă, rezultatele imediate, răsunetul acestor noutăţi endodontice nu sunt decât
dovada formală a unui gol anterior: inovaţia nu se poate naşte în afara unei necesităţi.

Clasificarea instrumentelor endodontice

Instrumentele endodontice sunt clasificate după Organizaţia Internaţională a Standardelor

(I.S.O.) şi Federaţia Internaţională Dentară, în patru grupe:
• Grupa I reuneşte instrumentele canalare exclusiv manuale: reamer (ac de avans
sau burghiu), pilă tip K (Kerr), pilă Hedstrom, pilă coadă de şoricel, tire-nerv,
sonde, fuloar pentru canale;
• Grupa II conţine instrumente canalare mecanice destinate utilizării în contra-unghi
endodontic sau convenţional şi ale căror lame corespund celor din grupa I plus
port-pasta Lentulo;
• Grupa III este cea a frezelor mecanice: Beutelrock, Peso, Gates Glidden, etc.

• Grupa IV cuprinde instrumentelor folosite la punctele canalare de absorbţie şi de

obturaţie.

Standardizarea instrumentelor canalare

La iniţiativa lui Ingle şi Levine, conferinţa internaţională de endodonţie de la Philadelphia

din 1958 a examinat principiul de standardizare a instrumentelor canalare.
Au fost stabilite patru criterii:
• Diametrele şi formele să fie identice pentru toate instrumentele de acelaşi gabarit,
• Alegerea definitivă a formei conice pentru toate instrumentele,

98
 • Progresia uniformă a diametrelor instrumentelor,
• Păstrarea aceleiaşi forme oricare ar fi diametrul instrumentului.

Concluziile conferinţei de la Philadelphia ce definesc regulile standardizării endodontice

au fost comunicate de Laurichesse şi Santoro:
- noul sistem de numerotaţie a instrumentelor canalare şi a conurilor de
obturaţie foloseşte numere de la 08 la 140,
- numerele corespund diametrelor instrumentelor şi conurilor exprimate în
sutimi de milimetru şi măsurate la nivelul extremităţii lor active, la baza piramidei
triunghiulare sau rectangulare ce termină sondele şi pilele. Diametrul vârfului se
numeşte D1, exprimat în sutimi de milimetru, el conferind numărul instrumentului;
dacă D1 = 10 sutimi de milimetru, numărul instrumentului este 10 ,
- creşterea diametrului D1 al instrumentului de la un număr la următorul este
de 5 sutimi de milimetru pentru instrumentele cu numerele 10 până la 60 şi de 10
sutimi de milimetru de la numărul 60 la 140. Excepţie fac instrumentele cu
numerele 08 până la 10 unde diferenţa este de doar 2 sutimi de milimetru,
- lungimea totală a lamelor (părţilor) active a fiecărui instrument este de 16
mm măsurată din vârful D1, diametrul terminal fiind numit D2,
- la nivelul D2, diametrul instrumentului este obligatoriu mai mare cu 30 de
sutimi de milimetru diametrului vârfului D1: D2 = D1 + 0,3 mm,
- formula conicităţii instrumentelor standardizate este deci: D2 – D1/ distanţa
(D2 – D1) = 0,3/16 = 0,01875 mm. Această cifră reprezintă creşterea diametrului
instrumentului pe milimetru de parte activă, oricare ar fi numărul instrumentului.
Instrumentele canalare sunt disponibile sub diferite lungimi, în funcţie de dimensiunea tijei
propusă de fabricant. Forurile internaţionale recomandă adoptarea lungimilor de: 21, 25,
28 şi 31 mm.

99
Pe plan internaţional se acceptă un cod de culori pentru identificare:
Numărul instrumentului Cod de identificare
06 Roz*
08 Gri
10 Violet
15 Alb
20 Galben
25 Roşu
30 Albastru
35 Verde
40 Negru
45 Alb
50 Galben
55 Roşu
60 Albastru
70 Verde
80 Negru
90 Alb
100 Galben
110 Roşu
120 Albastru
130 Verde
140 Negru
*Instrumentele de mărimea 06, cu codul roz, sunt de fabricaţie recentă (Anteos, Maillefer,
Micro-Mega) calităţile lor făcându-le rapid indispensabile. Ele nu sunt încă catalogate de
către I.S.O.
Această standardizare se aplică astăzi:
- la toate instrumentele manuale sau mecanice ale căror părţi active sunt de
tip sondă, pilă K sau Hedstrom. Pentru aceste instrumente standardele sunt
respectate în totalitate,
- la totalitatea instrumentelor manuale noi de pregătire a canalului şi la
totalitatea instrumentelor mecanice noi de pregătire a intregului canal,
- compactorului Mc Spadden,
- la conurile endodontice.
Ea nu se aplică:
- la celelalte instrumente de cateterism, de evidare pulpară sau de
pregătire canalară manuale şi mecanice,
- la toate frezele şi instrumentele manuale şi mecanice destinate
pregătirii zonelor coronare ale canalelor,
- la celelalte instrumente rotative de obturaţie canalară,
- la fuloarele de canal.

100
 Asociaţia Americană Dentară a stabilit criteriile de rezistenţă mecanică minimă ale
instrumentelor canalare (specificaţia nr. 28).
Studiul rezistenţei mecanice este realizat prin teste de rezistenţă la torsiune şi de flexiune;
în Europa acest studiu se realizează cu ajutorul unui aparat de precizie pus la punct de
Facultatea de Mecanică din Neuchatel – Elveţia.
Au fost stabilite norme pentru pilele K şi sonde, instrumentele cele mai utilizate până
atunci, ambele fiind fabricate prin torsiunea axială a unei matrici metalice. Aceste norme
fac, în prezent, obiectul unui proiect de modificare propus de I.S.O.

Instrumente de acces în camera pulpară şi de reperare a orificiilor de intrare

canalare

Se va ţine cont de principiul de bază al cavităţii de acces convergente spre orificiile

canalare şi de modul de realizare în patru etape:
• cavitate de delimitare
• trepanaţie camerală
• deschiderea camerei
• corectarea interferenţelor coronare.
Cavitatea de delimitare se realizează mecanic cu ajutorul unei freze tip 170 L sau oricare
altă freză cu extremitate activă cilindroconică.
Trepanaţia camerală se realizează mecanic, în toate cazurile în care volumul cameral este
suficient utilizându-se aceeaşi freză ca în etapa precedentă.
În caz de cameră pulpară calcifiată se recomandă ca trepanaţia plafonului camerei pulpare
să se facă cu prudenţă, la viteză mică; se va alege deci o freză sferică lungă din oţel
montată pe un contra-unghi.
Deschiderea camerală poate fi realizată, de asemenea, cu o freză Largo*, Peeso sau o
freză ce lărgeşte orificiul.
Corectarea interferenţelor coronare apelează la freza mecanică cilindro-conică sau
conică largă sau mai ales la o freză special concepută pentru acest lucru: freza Zekrya-
Endo* care produce la nivelul interferenţelor camerale o fisură (canelură) de angajare.
Evidarea pulpei camerale este facilitată de instrumentele de excavare endodontică de tip
31 L sau 32 L**.

101
Clasic, reperarea orificiilor canalare se face cu o sondă 9 sau cu o sondă Rhein nr. 3; noi
preferăm instrumentul dublu DG 16 al lui Hu-Friedy (fig. 10-5 = sonda D.G. 16 a lui Hu-
Friedy).
Proeminenţele lamelare şi dentinare sunt depistate cu o sondă 17 clasică sau o sondă DG
16/17 (Hu-Friedy).
*Maillefer
**Hu-Friedy

Instrumente clasice de pregătire canalară

Grupa I : Instrumente manuale

Sondele: instrumente ne-standardizate, cu secţiune rotundă sau pătrată. Sunt instrumente

conice foarte fine şi flexibile.
Clasic, se atribuie sondelor rolul cateterismului iniţial al canalelor în virtutea principiului
că instrumentele netede trebuie, la nivelul canalelor, să preceadă instrumentele cu profil
activ. Această practică tinde să dispară de mai mulţi ani; de fapt, o sondă, mai ales dacă
este netedă, va trece cu siguranţă foarte uşor printr-un canal fin şi permeabil dar
progresiunea sa este iremediabil oprită dacă se blochează între două interferenţe parietale
deoarece partea sa activă este incapabilă să suprime cea mai mică porţiune de materie
minerală.
Sonda cu secţiune pătrată, numită sonda cu cant sau sonda Miller, este mai utilă în această
situaţie dar în condiţii foarte restrânse.
Sondele nu prezintă interes, şi cu atât mai puţin avantajul lor de a aluneca uşor prin
canalele înguste ce creşte riscul de refulare apicală a conţinutului canalar septic consecutiv
introducerii acestui „ic”.

Tire-nervul sau sonda cu zimţi: este un instrument de secţiune rotundă, din oţel inoxidabil
trefilat şi filetat. Tija este decolată şi tăiată în patru feţe de o daltă dând naştere ghimpilor
de metal. Aceşti ghimpi (zimţi) sunt foarte ascuţiţi şi sunt aşezaţi până la vârful
instrumentului . Acest instrument nu este standardizat, partea sa activă este cilindrică.
Acţiunea principală a instrumentului de extragere a nervului este de a separa pulpa de
peretele canalului şi de a o extrage prin smulgere. De asemenea, se consideră că acest
instrument elimină orice conţinut septic canalar şi debridus apărut datorită acţiunii pilelor.

102
Precauţiile utilizării acestui instrument sunt numeroase, indicaţiile fiind limitate la canalele
largi şi rectilinii.
Singurul avantaj, subiectiv, al acestui instrument este că permite practicianului extragerea
unei mase tisulare din canal.
Eficacitatea instrumentelor mai performante şi de concepţie nouă plasează tire-nervul în
muzeul endodonţiei.
Pila cu canale sau pila coadă de şoricel este un instrument cu profil dinţat, fabricat
pornind de la o tijă cilindrică a cărei suprafaţă este crestată elicoidal. Crestăturile create
sunt ridicate pentru a forma dinţi asemănător cu o pilă pentru lemn.
Pila cu canale nu este standardizată. Ea este utilizată pentru a lărgi canalele prin efect de
tăiere sau de uzură.
Acest instrument frecvent citat în literatură a fost puţin studiat; lucrările recente au relevat
eficacitatea pilei coadă de şoricel în evicţia debriurilor organice dinăuntrul canalelor.
Concepţia acestui instrument este foarte interesantă, o modificare importantă a desenului şi
fabricării lui conduc la Rispi care îl depăşeşte prin avantaje.

Reamer cu canale sau Reamer (alezor) este un instrument standardizat deci conic.
Reamer este rezultatul torsiunii pe un cant a unei matrici triunghiulare din oţel inoxidabil .
Această torsiune este moderată dând acului o lamă cu pas lung . Instrumentul prezintă din
această cauză puţine blocări. Piramida ce termină partea activă este triunghiulară şi
ascuţită.
Reamer are în principal o acţiune de raclare a dentinei când este rotită în canal. Uşoara
înclinare a lamelor faţă de axul principal al instrumentului nu asigură decât o foarte mică
eficacitate în cazul mişcărilor longitudinale.
Acţiunea clasică a reamerului este penetrarea iniţială a canalelor, ţinînd cont de blocarea
redusă în canale a instrumentului. Totuşi, aspectul riscant al acestei faze operatorii este
larg dezbătut în literatură, endodonţia actuală minimalizînd rolul burghiului. Unele metode
nu fac apel la el, altele îi atribuie rolul de a regulariza pereţii canalari după ce s-au utilizat
pilele.
Dinamica clasică a instrumentului constă în punerea în contact a reamerului cu pereţii
canalari, efectuarea unei lejere împingeri în direcţie apicală, efectuarea unei rotaţii de un
sfert de cerc (90°) în sensul acelor de ceasornic şi apoi tragerea reamerului în direcţie
coronară.

103
Ţinînd cont de fragilitatea instrumentului şi de extremitatea sa agresivă, utilizarea sa nu
este lipsită de riscuri, observîndu-se o scădere a interesului pentru el, în faţa noii generaţii
de instrumente endodontice.

Pila tip K . Este un instrument standardizat obţinut prin torsiunea pe un cant a unei matrici
rectangulare din oţel inoxidabil. Această torsiune, importantă, dă instrumentului un pas
mic. Aspectul instrumentelor K variază in funcţie de fabricant; unele modele adoptă peste
un anumit calibru, o secţiune triunghiulară a părţii active.
Pila K este instrumentul endodontic cel mai folosit şi cel mai studiat, fiind instrumentul de
referinţă pentru studiile experimentale.
Dinamica: Pila K are o acţiune de raclare a pereţilor canalari. Cea mai mare eficacitate a
instrumentului se obţine prin mişcările de dute-vino longitudinale ce concură la lărgirea
canalului. Datorită unghiului părţii active, pila K prezintă o acţiune de raclare la mişcări de
rotaţie dar de o eficacitate redusă: unii autori preferă un contact iniţial intim al lamelor
instrumentului cu pereţii canalari printr-o uşoară rotaţie ce precede mişcarea longitudinală,
poziţie infirmată de către alţi cercetători: ei subliniază că prin această dinamică sonda este
mai eficace.
Mai mult, pentru unii autori, acest instrument nu trebuie supus decât unei miscări
longitudinale excluzînd orice mişcare de rotaţie. Curios, performanţele pilei K supuse
acestei mişcări sunt foarte variabile între instrumentele de aceeaşi marcă, şi mai ales între
instrumentele de diferite provenienţe. De orice provenienţă ar fi, pila K este capabilă să
elimine conţinutul organic din canale.
Domeniul de aplicare a intrumentului K nu se limitează la chiuretajul parietal, de
asemenea el poate lărgi canalele. În această utilizare el este mai puţin performant decât
reamerul, la rândul ei inferior pilei H.
A treia utilizare în endodonţia modernă a pilei K este penetraţia iniţială a canalelor. Toţi
autorii recunosc calităţile acestui instrument a cărui vârf rectangular nu se înfige în dentină
la un contact cu o neregularitate parietală. Pasul său, mai mic decât al reamerului, face
instrumentul mult mai compact, mai greu de rupt când este supus unor forţe contrare.
Totuşi în această fază operatorie, instrumentul K prezintă unele dezavantaje:
• Tendinţa vârfului de a se torsiona dacă instrumentul este forţat într-
un canal fin şi datorită rigidităţii scăzute a aliajului metalic;

104
 • Fragilitatea relativă datorată torsiunii, procedeu de fabricare ce
urmăreşte creşterea rigidităţii. Penetrarea iniţială a canalelor dificile obligă la o
rotaţie a instrumentului în canal pentru a reduce numărul de contacte dintre
lamă şi dentină: doar eliminarea acestor interferenţe permite progresiunea
instrumentului. Aceste mişcări de rotaţie de 45° în sensul acelor de ceasornic şi
de rotaţie inversă de aceeaşi amplitudine nu sunt caracteristice unui instrument
fabricat prin torsiune, acesta avînd tendinţa de a se rupe mai ales la rotaţia anti-
orară.
Utilizarea universală mai mult de un secol a pilei K a dus la adoptarea unanimă a acesteia
în endodonţie. Pe de altă parte, această universalitate este la originea unei stagnări
tehnologice, legată de limitele instrumentului.

Pila Hedstrom. Ea a fost pus la punct pentru a fi utilizat într-o fază operatorie prost
realizată de instrumentul K: lărgirea canalelor.
Pila Hedstrom, sau pila H, este un instrument standardizat, fabricat prin ascuţirea
microscopică unei matrici metalice cilindrice. El are un profil de şurub de lemn cu pas
constant ceea ce interzice orice rotaţie în canal datorită riscului blocării şi a ruperii in situ.
Unghiul de atac al lamei sale faţă de axul mare al instrumentului este de 90°, deci foarte
ascuţit. Din această cauză instrumentul H este folosit exclusiv prin mişcări de tractiune,
capacitatea sa de eliminare a predentinei fiind bună; foarte eficace pe ţesuturile foarte dure
el lărgeşte foarte bine canalele.
Din aceste considerente, pila H este folosită imediat după instrumentul K, avînd acelaşi
număr, pentru a şlefuit un canal pe toată lungimea sa. Rezultatul este creşterea importantă
a volumului canalului, facilitând penetrarea profundă canalară a instrumentelor de
obturare, condiţie esenţială pentru realizarea unei obturaţii canalare ermetice.
Unii autori limitează utilizarea instrumentului H la zonele coronare ale canalelor, fie
pentru a uşura accesul instrumentelor de preparaţie ale treimii apicale, fie pentru preparaţia
canalelor eliptice la acest nivel, fie pentru a şlefui pereţii canalari după trecerea frezelor.
Instrumentul Hedstrom, în pofida calităţii crescânde ale aliajelor, rămâne un instrument
fragil şi agresiv, utilizarea lui necesitând o anumită prudenţă.

Grupa II : Instrumente mecanice

Există doar trei instrumente mecanice clasice destinate preparaţiei canalare.

105
Sonda freză (Micro-Mega) sau freză Torpan (Maillefer) este o sondă prevăzută cu un
mandren adaptabil la un contra-unghi sau la o piesă de mână. Acest instrument este
standardizat.
Sonda freză poate, după unii autori, să efectueze preparaţia canalului eliminând conţinutul
său şi lărgindul atunci când este acţionată de un contra-unghi convenţional sau de un
contra-unghi endodontic. Această utilizare poate fi foarte periculoasă deoarece acest
instrument adaugă dezavantajelor sondelor manuale pierderea senzaţiei tactile
caracteristică instrumentelor mecanice.
De asemenea, sonda freză poate prepara zonele cervicale ale canalelor dar, din nou,
suntem foarte rezervaţi faţă de eficacitatea unei astfel de practici, comparativ cu cea a
instrumentelor specifice şi mai ales datorită riscurilor ce pot apărea.
Sonda freză face parte integrantă a arsenalului endodontic: ea putând aduce mari servicii în
anumite faze delicate ale tratamentului endodontic.
Utilizarea sa endocanalară obligă la o prudenţă extremă.

Alezorul Giromatic (Micro-Mega) este un tire-nerv prevăzut cu un mandren adaptabil la

un contra-un. Acest alezor nu trebuie montat decât pe un contra-unghi Giromatic*, el nu
este standardizat şi prezintă defectele unui tire-nerv, pericolele în utilizare sunt reale iar
indicaţiile limitate.
Nici un studiu specific, după cunoştinţa noastră, nu se interesează de rezultatele utilizării
endocanalare, dar experienţa clinică demonstrează eficacitatea scăzută a acestui alezor în
canalele fine şi curbe.

Girofilul (Micro-Mega) sau raclorul mecanic (Maillefer) este o pilă H prevăzut cu o

mandrină pentru utilizarea exclusivă pe un contra-unghi Giromatic.
Este un instrument standardizat.
Conformaţia pilei H determină dezavantajele cunoscute: o relativă rigiditate şi fragilitate
făcând delicată dinamica rotativă a acestui instrument.
Un anumit număr de studii au fost publicate despre acest instrument. Pentru unii autori
instrumentul economiseşte mult timp, dar utilizarea sa produce destule accidente
(perforaţii apicale, diminuarea lungimii canalare, rupturi ale instrumentului) şi o preparaţie
canalară neregulată.

106
Calitatea evicţiei conţinutului canalar este pusă în discuţie de unii autori, fiind frecvent
considerată a fi inferioară celei obţinute prin instrumentele manuale.
Girofilul a fost bine studiat în Franţa. Este instrumentul de preparaţie canalară cel mai
eficace, avînd o acţiune importantă asupra predentinei cât şi asupra dentinei, eliminînd
conţinutul organic, lărgind canalele foarte rapid, proprietate importantă într-un canal
rectiliniu. În canalele curbe, eficacitatea prea mare a Girofilului combinată cu rigiditatea sa
sunt cauzele frecventelor devieri de foramen şi de creări de praguri. În canalele fine,
profilul său de lamă cu pas constant tinde să provoace blocări ale instrumentului şi/sau
ruptura sa.
Girofilul are meritul de a fi primul instrument asistat mecanic şi singurul pentru mult timp;
apariţia unei noi generaţii de instrumente similare cu performanţe mult superioare conduce
la a nu utiliza acest instrument.
Există, de asemenea, alezoare mecanice, pile coadă de şoricel dotate cu un mandren,
adaptabile la contra-unghiuri endodontice.
În sfârşit unele instrumente pot fi asistate mecanic prin fixarea directă pe un tip de contra-
unghi endodontic.

Grupul III : Diverse freze utilizate în endodonţie

Niciuna dintre ele nu se supun normelor de standardizare. Principalele freze se utilizează

în diferite faze clinice.
Deschiderea orificiilor canalare.
Freza Peso sau Largo (Maillefer) şi freza de lărgire sunt freze a căror parte activă,
cilindrică, este mai mult sau mai puţin lungă şi terminată cu un vârf bont.
Acest tip de freză este utilă pentru degajarea orificiilor canalare, şi de asemenea pentru
deschiderea camerelor pulpare anfractuoase.

Lărgirea zonelor coronare ale canalelor.

Freza Gates-Glidden este instrumentul cel mai descris şi cel mai folosit pentru preparaţia
mecanică a treimii sau a jumătăţii coronare canalare. Ea este constituită dintr-o tijă inactivă
lungă şi fină, punctul de fragilitate fiind situat aproape de mandren (scoaterea ei din canal,
în caz de ruptură este uşoară). Partea activă este de mici dimensiuni, alungită şi prevăzută
cu un vârf bont, rigiditatea sa o împiedică să depăşească curbele iar partea sa mai groasă de

107
minim de 0,5 mm de diametru contraindică utilizarea sa în canalele foarte aplatizate în
sens proximal.
Frezele Gates sunt folosite în oridine crescătoare sau descrescătoare în funcţie de autori.
Calibrele cele mai utilizate sunt numerele 2 şi 3.

Reluarea tratamentelor canalare şi calcificările coronare.

Aceste două cazuri clinice necesită permeabilizarea treimii sau jumătăţii coronare a
canalelor.
Freza Gates-Glidden este de la început indicată dacă obstacolul nu este prea dificil.
Dacă obstacolul este greu de depăşit există două soluţii:
• Freza L.N. (Maillefer) oferă un col foarte lung şi fin şi o extremitate
activă rotundă de calibru foarte mic. Această freză de 28 mm lungime permite
controlul vizual în căutarea unui orificiu canalar calcificat;
• Freza Beutelrock . Acest instrument este disponibil la diametre
foarte mici, el este foarte suplu. El este deseori salutar în cazul reluării
tratamentelor delicate. Instrumentul este redutabil intrând în contact direct rapid
cu pereţii canalari.

Contra-unghiurile endodontice

Studii diverse se referă la contra-unghiuri special concepute pentru tratamentele

endodontice.
Contra-unghiul tip „Endomat” este puţin răspândit, folosind „freze Torpan succesiv cu
pas lung şi pas scurt”. Acest instrument nu s-a impus niciodată în endodonţie.
Contra-unghiul tip Racer de Binder (Endolift de Kerr): asociază o rotaţie alternativă
unei mişcări de oscilaţie verticală. Acest contra-unghi acceptă instrumentele manuale ca de
exemplu pila K, sonda, pila H, etc. şi să reproducă mecanic şi rapid dinamica acestora dată
de mişcările mâinii.
Un studiu realizat în condiţii apropiate de cele clinice a arătat inferioritatea acestui tip de
contra-unghi, rezultat confirmat de studiile obiective in vitro.
Contra-unghiul Giromatic (Micro-Mega) realizează o rotaţie alternativă a cărei
amplitudine totală este de aproximativ 60°. Acest contra-unghi nu acceptă decât
instrumentele prevăzute cu un mandren; el este în directă legătură cu motorul sau

108
reductorul. Dacă în ansamblu contra-unghiul Giromatic prezintă o bună eficacitate, el nu
trebuie folosit decât la viteze mici: în aceste cazuri rezultatele fiind foarte satisfăcătoare.

Instrumentarul complementar

Reluarea tratamentelor endodontice

Datorită producerii unui accident sau din multiple cauze suntem nevoiţi să retratăm
canalele radiculare.
Depunerea de ştifturi de ancorare radiculară
- instrumentul de detartraj cu ultrasunete sunt importante pentru separarea
cimentului de fixare şi mobilizarea ştifturilor,
- extractorul Gonon şi sistemul Masserann (Micro-Mega) sunt
perfect adaptate acestui scop.
Extragerea instrumentelor rupte din canale:
- sistemul Masserann este util în zonele rectilinii ale canalelor.
Dacă instrumentul rupt este situat intr-o zonă coronară, putem încerca să-l extragem într-
un mod mai puţin mutilant cu ajutorul penselor:
• pensa Steiglitz,
• pensa Castroviejo foarte utilizată în chirurgia endodontică.

Sistemele de irigaţie preparaţie

Există un progres considerabil în evidarea conţinutului organic din canale. Irigaţia canalară
nu este, de fapt, disociabilă de preparaţia canalară mecanică, fiind de mare interes
integrarea acestor două faze într-un singur sistem; dispozitivul Martin şi Cunningham
răspunde acestei idei, la fel ca şi piesele de mână sonice pentru care s-au conceput
instrumente speciale, „Sharpers”-ele.

109
Instrumente de obturaţie canalară

Instrumente din grupa I

Acestea sunt fuloarele de canale:

- cu extremitate ascuţită: spreaders-urile.
- cu extremitate plată: fuloarele de canale (pluggers) .

Spreader-ele sunt destinate pentru a condensa lateral guta-perca la rece. Aceste

instrumente nu sunt standardizate şi există sub două tipuri de prezentare: spreader cu coadă
şi „finger spreader” . Aceste instrumente sunt conice şi fine pentru a putea pătrunde adânc
în canale.

Plugger-ele sunt destinate condensării verticale a guta-percăi înmuiate prin încălzire.

Aceste instrumente nu sunt standardizate. Plugger-ele sunt în majoritatea lor conice,
conicitatea lor fiind variabilă în funcţie de producător. Plugger-ele sunt, de asemenea,
dotate cu un mâner lung: „plugger-e endodontice” sau scurt: „finger plugger-e” . Unghiul
format de partea activă şi mâner este variabilă pentru plugger-e, fiind ascuţit pentru
plugger-ele Schilder, şi obtuz (deschis) pentru cele Luks. Unele plugger-e nu au decât o
extremitate, altele fiind duble.

110
Încălzitoarele sau heaters sau heat-carriers sunt instrumente de tipul spreader cu coadă
destinate a fi încălzite pentru a înmuia guta-perca. Unii autori folosesc spreader-ele de guta
sau sondele Rhein nr. 3; există instrumente din aliaje şi principiu de fabricaţie special
concepute pentru a preveni pierderea termică în timpul manipulării clinice. În sfârşit, au
apărut pe piaţă încălzitoare electrice (Touch in Heat produse de Analytic Technology).

Instrumente din grupa II

Instrumentele mecanizate de obturaţie canalară nu au fost reprezentate până în prezent, şi

aceasta din anii 1920, decât de port-pasta Lentulo. Compactorul Mc Spadden îşi face
intrarea răsunător în această categorie.
Port-pasta Lentulo este un instrument rotativ, nestandardizat, produs din 1928, pus la
punct de H. Lentulo.
Principiul de fabricaţie constă în torsiunea unui fir fin metalic rezultatul fiind un şurub
Arhimede foarte regulat, fin şi flexibil. Au apărut numeroase variante ale acestui
instrument pentru obturaţia canalelor radiculare cu ajutorul unei paste soldificante.

Plast inject (Micro-Mega) este un instrument rotativ metalic nestandardizat şi fabricat prin
torsiunea pe un cant a unei lamele metalice aplatizate. Acest instrument este destinat
obturaţiei mecanice a canalelor radiculare cu ajutorul unei paste solidificante. Este montat
pe un contra-unghi convenţional.
Compactorul Mc Spadden este un instrument metalic standardizat, utilizat pe un contra-
unghi convenţional, destinat obturării canalelor radiculare prin condensarea
termomecanică a gutapercăi.
Principiul acestui instrument se bazează pe cel al şurubului lui Arhimede. Există diverse
versiuni ale acestui instrument:

111
 • versiunea originală a compactorului Mc Spadden (Ranson şi
Randolph, De Trey) este o îmbinare de trunchiuri de con de diametre crescânde
de la vârf spre tija instrumentului, baza mare a acestor conuri fiind orientată
spre vârful instrumentului. Conurile nu sunt suprapuse ci formează o spirală
continuă de-a lungul întregului instrument; este de fapt o pilă Hedstrom
inversată (a. Compactorul Mc Spadden prima versiune; b. „Gutta Condensor”).
Extremitatea acestui compactor este o piramidă a cărei diametru la bază corespunde
normelor de standard ISO.

Tija compactorului are gravate reperele de lungime;

• gutta-condensor (Maillefer) este o copie a instrumentului precedent.
Singurele diferenţe se găsesc la nivelul extremităţii terminale, lipsită de vârf şi
la reperele de lungime de pe tijă care sunt colorate ;
• compactorul „double-flûte” (Ranson şi Randolph, De Trey) este o
variantă modificată a compactorului original Mc Spadden.
Au fost aduse numeroase modificări compactorului pentru:
- a reduce vibraţiile,
- a reduce agresiunea asupra pereţilor dentinari,
- a creşte supleţea şi a reduce riscul de ruptură,
- a limita surplusurile de guta-perca.
Lama compactorului nu mai aplică principiul inversiunii pilei H ci al inversiunii unui
Unifil. Avem deci o lamă dublă ale cărei spire diametral opuse propulsează guta-perca de o
manieră mai regulată şi progresivă .
Cantitatea de metal folosită la fabricare este mai mare instrumentul fiind mai rezistent fără
a pierde din flexibilitate, ci dimpotrivă.
Acest compactor este dotat cu un vârf bont terminal împiedicând blocarea extremităţii
instrumentului şi ruperea sa .

112
Engine Plugger (Zipperer) este un instrument metalic rotativ destinat a fi montat pe un
contra-unghi convenţional pentru asigurarea obturării canalelor radiculare prin
condensarea termomecanică a gutapercăi.
Acest instrument inversează lama unei pile K pe principiul şurubului lui Arhimede.
Studiile puţin concludente şi rezultatele dezastruoase obţinute cu acest instrument nu
pledează în favoarea lui.

113
Capitolul 7
CAVITĂŢILE DE ACCES ÎN ENDODONŢIE

C avitatea de acces, frecvent denumită incorect cavitatea de trepanaţie, reprezintă

prima fază a preparaţiei canalare. Ea constă din realizarea unei căi de acces
intracoronare de formă, dimensiuni şi poziţie bine determinate care trebuie să permită un
pasaj direct la orificiile canalelor ca de altfel şi o penetraţie uşoară şi fără constrângeri a
sistemului canalar în direcţie apicală.

Realizarea corectă a acestei faze coronare facilitează penetraţia instrumentală şi lărgirea

canalară. Succesul tratamentului endodontic depinde direct de calitatea acestei căi de
acces, ea fiind etapa capitală a preparaţiei canalare.

Material

Instrumentarul folosit la realizarea cavităţii de acces este relativ simplu:

- materialul necesar câmpului operator: digă de cauciuc, pensă purtătoare
de piesă, clemă, pensă-clemă Brewer şi digă-cadru,
- oglindă bucală pentru vizualizare,
- freze turbină tip 170 L sau freză supraascuţită pentru crearea cavităţii de
aliniere în smalţ,
- freze boante lungi (14 mm) nr. 1 la 3 pentru trepanarea propriu-zisă,
- freze Batt pentru deschiderea camerei pulpare,
- freza „Zekrya Endo” de Maillefer sau freze diamantate Lustig (Komet)
pentru extensia pereţilor camerali,
- sondă exploratorie endodontică sau sonda 17 pentru plasarea
contradeschiderilor şi o sondă Rhein sau o sondă Hu-Friedy D.G. 16 pentru
reperarea intrărilor canalare.

114
Concepte şi timpi operatorii

Cavitatea de acces poate fi în funcţie de dinte: rotundă, ovală sau de formă patrulateră, dar
va avea întotdeauna o morfologie corectă, adaptată celei a dintelui şi o inclinare
convenabilă a pereţilor pentru a permite un acces bun spre zona apicală.

Cavitatea de acces trebuie să fie suficient de deschisă: pentru evitarea oricărei

supraobturaţii la nivelul camerei pulpare, pentru a permite evacuarea debriurilor organice,
reperării variaţiilor anatomice ca de altfel preparaţiei şi obturaţiei ansamblului sistemului
canalar. Această cavitate nu trebuie însă să mutileze inutil dintele. Esenţialul constă, de
fapt, în a deschide perete după perete astfel încât să obţinem o deschizătură în axul
canalelor. Frecvent ajungem să facem caneluri de angajare în funcţie de anatomia
radiculară. Extensia se face în funcţie de necesităţi. Vom începe preparaţia canalară printr-
o „ampliaţie canalară” (faza radiculară):
- primul timp al cavităţii de acces este crearea unei cavităţi de câţiva
milimetri adâncime care corespunde proiecţiei externe a anatomiei interne a
dintelui. Această cavitate de aliniere, a cărei formă şi amplasare variază în
funcţie de dinte, va fi întotdeauna realizată cu o freză tip 170 L sau
supraascuţită montată pe turbină şi orientată în axul longitudinal al dintelui,
- într-un punct de elecţie, propriu fiecărui tip de dinte, se realizează
trepanaţia propriu-zisă cu ajutorul unei freze boante lungă nr. 2 sau 3, montată
pe un contraunghi în scopul de a păstra orice senzaţie tactilă,
- pornind de la punctul de trepanaţie, se realizează o formă a conturului
sau „alinierea conturului” care corespunde unei deschideri a camerei pulpare.
Această fază este realizată fie cu o freză boantă de 14 mm care acţionează
întotdeauna de la pulpă spre smalţ, fie cu o freză Batt,
- din necesităţi de acces canalar, frecvent este imperativă lărgirea cavităţii
de contur la o cavitate de convenienţă sau „aliniere extensivă” deoarece pentru
grupele dentare, instrumentul introdus într-un canal nu trebuie niciodată să
atingă pereţii cavităţii de acces.

115
Tehnică operatorie

Tehnica operatorie utilizată pentru realizarea cavităţii de acces este diferită dacă este vorba
de un dinte „sănătos”, adică fără distrucţie coronară, sau despre un dinte cariat, cazul cel
mai frecvent.

Dinţi „sănătoşi”

- Pentru
incisivii centrali şi laterali maxilari, tineri fiziologic, cavitatea de aliniere este
de formă mai degrabă triunghiulară, baza sa fiind situată la mijlocul feţei
linguale, vârful chiar sub cingulum, marginile sale aproape atingând şanţurile
laterale. Punctul de elecţie al trepanaţiei se situează pe axul median al cavităţii,
la nivelul treimii superioare. „Cavitatea de convenienţă” completează frecvent
„cavitatea de contur”; ea se întinde într-o parte spre marginea liberă, pentru
suprimea recesului cornului pulpar vestibular; în cealaltă parte, sub cingulum
pentru suprimea proeminenţei intracanalare care există la acest nivel şi care
jenează penetrarea instrumentelor şi în fine uşor în direcţia mezială pentru a
permite o bună negociere a cudurii distale a canalului.
- Cavitatea
de aliniere a caninilor maxilari este de formă ovalară. Ea se situează între
şanţurile laterale şi deasupra cingulumului. Punctul de elecţie al trepanaţiei se
situează pe axul median al cavităţii, la nivelul treimii superioare. Forma de
contur este în formă de pâlnie, extensiile se fac spre cingulum şi spre marginea
liberă pentru a nu provoca îndoirea instrumentelor, care poate fi la originea de
căi false şi/sau fracturi instrumentale. Alinierea extensivă se face, de asemenea,
spre marginea mezială. 32% din canini prezintă o cudură distală ce justifică
această extensie.
- Premola
rii maxilari prezintă o cavitate de acces centrală, ovalară şi al cărui ax este
orientat în sens vestibulo-lingual. Punctul de elecţie al trepanaţiei se situează
perpendicular de cornul vestibular. Variaţiile canalare sunt frecvente la
premolari, iar dificultăţile anantomice radiculare sunt acelea care obligă
frecvent la o cavitate extinsă, reprezentând o amplificare a conturului primitiv,

116
furnizând acces şi vizibilitate. Această extensie trebuie întotdeauna să respecte
cuspizii vestibular şi palatin, dar trebuie să permită şi căutarea sistematică de
canale suplimentare frecvente în acest caz.
- Molarii
maxilari au o cavitate de acces frecvent triunghiulară, găsită de unii ca Weine a
fi patrulateră. Punctul de elecţie al trepanaţiei se găseşte la nivelul cornului
mezio-vestibular, pe axul crestei cuspidiene mezio-vestibulare; orificiile
canalare ale acestor dinţi se situează întotdeauna la jumătatea mezială a
coroanei; preparaţia cavităţii nu necesită deci supresia crestei oblice
posterioare. Molarii superiori prezintă trei canale: unul palatin, unul disto-
vestibular şi unul mezio-vestibular, frecvent dedublat. Dispoziţia canalelor,
piramidală la primul molar, are tendinţa să se aplatizeze din ce în ce mai mult la
al 2-lea şi la al 3-lea molar, adeseori având cele 3 canale pe aceeaşi linie.
- Forma de
contur a incisivilor mandibulari este triunghiulară, vârful triunghiului se
situează chiar deasupra cingulumului, marginile ating aproape şanţurile laterale,
iar baza, destul de largă datorită deschiderii trilobate a pulpei camerale, se
găseşte la mijlocul feţei linguale. Punctul de elecţie se situează la centrul axului
median al cavităţii. Instrumentele angajate în canal se lovesc frecvent de
peretele vestibular, cavitatea extinsă vestibular fiind aproape întotdeauna
necesară pentru a avea libertatea de acces în canal. Ea se realizează până în
vecinătatea marginii incisive care trebuie respectată. Extensia maximală va fi
deci de la început vestibulară şi secundar linguală deoarece rădăcina aplatizată
a incisivilor inferiori prezintă deseori o cloazonare intracanalară uneori
incompletă, simulând sau chiar realizând prezenţa a două canale. Cavitatea de
acces trebuie întotdeauna să fie realizată ca şi cum această dedublare reprezintă
regula.
- Cavităţile
de contur şi de convenienţă ale caninilor mandibulari sunt aceleaşi cu cele ale
caninilor maxilari. Preparaţia finală este deci ovoidă şi cu forma deschisă în
plan vestibulo-lingual. Alinierea extinsă se justifică la acest nivel prin prezenţa
destul de frecventă a 2 canale: unul vestibular şi altul lingual.
- Forma de
contur a premolarilor mandibulari este ovalară, orientată după axul crestelor

117
 vestibulare şi linguale. Pentru primul molar, alinierea este net mai linguală
decât vestibulară. Pentru al doilea premolar, forma de contur este oblică pe faţa
ocluzală pentru a îngloba cele 2 coarne pulpare corespondente celor 2 cuspizi
linguali.
Trepanaţia se realizează la nivelul cornului vestibular sus situat.
Premolarii inferiori sunt dinţii ce prezintă cele mai multe variaţii anatomice:
cloazonări, dedublări canalare, cuduri apicale..., cavitatea de contur, ovoidă,
este deci frecvent mărită spre feţele vestibulare, meziale sau distale, încercând
să respectăm crestele marginale şi punctele cuspidiene.
- Molarii
mandibulari prezintă o cavitate de aliniere trapezoidală sau triunghiulară. Baza
mare este paralelă cu faţa mezială, baza mică sau vârful se situează puţin
dincolo de linia ce uneşte crestele cuspizilor distovestibulari şi distolinguali.
Punctul de elecţie al trepanaţiei se situează la nivelul cornului mezio-vestibular.
Rădăcina distală este plată şi prezintă un canal alungit uneori dedublat.
Cavitatea de contur va fi deseori modificată pentru a permite pasajul liber al
instrumentelor, iar cavitatea de convenienţă se realizează la cerere.

Dinţii afectaţi

Timpii operatori pentru realizarea unei cavităţi de acces pot fi un pic modificaţi în prezenţa
cariilor, reconstrucţiilor coronare sau al protezelor fixe.
- Dinţii
cariaţi. Dacă un dinte prezintă o carie distală, la distanţă de pulpă, trebuie
procedat la eliminarea ţesutului cariat, la obturarea convenabilă a cavităţii cu
IRM şi apoi realizarea cavităţii de acces după metoda explicată înainte, adică
fără a ţine cont pentru preparaţia coronară şi canalară a acestei cavităţi (sau
obturaţii) distale. Chiar în caz de carie distală profundă, sau chiar efracţie,
cavitatea nu se va întinde până la pulpă. Şi aici, cavitatea de acces se realizează
după metoda explicată mai înainte, dar după ce a fost eliminată şi reconstituită
pierderea de substaţă distală în scopul asigurării etanşeităţii digii. În cazul unei
carii meziale, după chiuretajul dentinar, extensia, datorită morfologiei dentare,
este realizată de prima dată până la pulpă.

118
 - Dinţii cu
obturaţii coronare. Dacă un dinte purtător de obturaţie coronară necesită un
tratament endodontic, trebuie început cu eliminarea în totalitate a obturaţiei
precedente, apoi asigurarea solidităţii marginilor cervicale, în scopul plasării
câmpului operator şi dacă nu, realizarea unei reconstituiri, pentru a putea începe
cavitatea de acces în bune condiţii, în funcţie de distrucţia coronară.
- Mai
dificilă este realizarea unei trepanaţii pe o cupulă de restauraţie protetică,
deoarece anatomia ocluzală poate fi decelată faţă de canale. În acest caz, doar
radiografia şi forma planşeului pot ghida eficient căutarea canalelor, soluţia cea
mai eficientă fiind întotdeauna demontarea elementului protetic.
Erori de preparaţie

Printre problemele cele mai frecvent întâlnite se găsesc perforaţiile vestibulare, linguale,
meziale sau distale prin eroare de apreciere a axului dintelui. Aceste erori de apreciere îşi
au originea în proasta cunoaştere a morfologiei proprii a dinţilor sau a înclinaţiei lor.
Unii dinţi prezintă, de fapt, o formă propice erorilor de ax. Este cazul, de exemplu, al
dinţilor care prezintă îngustări importante ale coletului precum premolarii sau incisivii
inferiori. Alţi dinţi, precum incisivii şi caninii mai ales, au o orientare natural oblică în
plan vestibulo-lingual care ne poate înşela. Dinţii în mezio- sau distoversie sunt destul de
frecvent la originea perforaţiilor. Oricare ar fi poziţia dintelui pe arcadă, cavitatea de acces
trebuie realizată în axul longitudinal al dintelui. Radiografia preoperatorie poate fi un
ajutor preţios în acest caz.

Deschiderile insuficiente care merg de la efracţia cornului sau de la trepanaţia parţială a

plafonului pulpar până la deschiderea incompletă a camerei pulpare reprezintă originea
unor probleme grave. Această deschidere defectuoasă împiedică eliminarea în totalitate a
ţesutului pulpar ce poate fi la originea coloraţiei ulterioare a coroanei şi reinfecţiei. Ele fac
dificil accesul în canale, iar vizibilitatea este nulă. În final, ele sunt la originea solicitărilor
importante ale instrumentelor. Existenţa acestor interferenţe coronare poate sta la originea
unor căi false, lovituri, fracturi ale instrumentelor prea solicitate, sau de preparaţie parţială
şi incompletă a sistemului canalar.
Lipsa deschiderii are drept consecinţă o preparare lungă, dificilă, deseori inompletă, care
se soldează cu o obturaţie insuficientă şi riscuri importante de recidivă.

119
Pulpele retractate sunt de asemenea la originea unor erori dintre care prima este căutarea
anarhică a unei pulpe retractate datorită vârstei sau traumatismului.
Este inutilă lărgirea în toate sensurile a cavităţii de acces deoarece camera pulpară chiar
retractată se găseşte în acelaşi plan vertical.
Această morfologie pulpară poate sta de asemenea la originea perforaţiilor
interradiculare. Această eroare este frecventă dacă operatorul lucrează fără o radiografie
preoperatorie şi cu o freză cu col lung, legată la turbină, pierzând senzaţia tactilă
perceptibilă ce apare la rotiri parţiale de cerc, a unei înfundări care semnifică trecerea din
ţesuturile dure în cavitatea pulpară, dacă acest spaţiu este insuficient pentru percepţia unei
astfel de senzaţii. Controlul vizual sub lupa binoculară ramâne indispensabil în acest caz,
mai ales în prezenţa pulpoliţilor.

Capitolul 8.
PRINCIPII FUNDAMENTALE ALE PREPARĂRII CANALARE

Date de biologie şi clinică. definiţia generală a conceptului

Preparaţia canalară este faza cea mai importantă o tratamentului endodontic. Obiectivul
său principal constă în eliminarea pe cât posibil mai completă a conţinutului organic al
sistemului canalar, pulpei, debriurilor necrotice, germenilor şi produşilor de degradare, şi
eventual al conţinutului mineral patologic, pulpoliţilor şi diverselor calcificări.

Această curăţare canalară trebuie neapărat să respecte structurile biologice periapicale şi

morfologia iniţială a canalului. El reprezintă un demers unitar indiferent că este vorba de
dinţi cu pulpă, necrozaţi sau la reluarea tratamentului, existând mici diferenţe minore
datorate prezenţei leziunilor osoase, existenţei fenomenelor inflamatorii sau dificultăţilor
anatomice neprevăzute sau unui tratament anterior. Toate acestea nu modifică cu nimic
secvenţa operatorie de bază care trebuie să fie în concordanţă cu imperativele anatomice
actual admise.

Astăzi, preparaţia canalară este domeniul exclusiv al tehnologiei mecanice şi fizico-

chimice aplicată în scopul redefinirii pereţilor canalari pentru a obţine o cavitate
endodontică finală ce va permite plasarea unei unităţi biocompatibile de substituţie, masa
de obturaţie densă, ermetică şi durabilă respectând structurile anatomice. Tipul de

120
preparaţie canalară ales trebuie să păstreze organizarea biologică şi să nu încurajeze
realizarea de cavităţi endocanalare inutile şi mutilante, excepţie făcând cele destinate
facilitării sigilării canalului, rolul acesteia din urmă fiind limitat la prevenirea unei recidive
sau la păstrarea unui anumit rezultat.

Se obişnuieşte să se diferenţieze imperativele mecanice de cele biologice în materie de

preparaţie canalară, sau să se utilizeze termenul de biomecanică, neologism fără rezonanţă
şi fără semnificaţie: aici nu vom lua în considerare decât problemele biologice tinzând la
soluţionarea lor acceptabilă. Aceste probleme privesc relativa menţinere a morofologiei
originale a canalului pe toată lungimea sa, gradul de lărgire circumferenţială necesară
realizării unei preparaţii corecte a tuturor zonelor canalului, şi limitele verticale ale acestei
preparaţii circumferenţiale în zona cea mai sensibilă: extremitatea apicală. Nici o
preparaţie canalară nu se poate realiza fără ajutorul solvenţilor organici, a dezinfectanţilor
şi lubrifianţilor, irigaţia canalară va fi cel de-a patra latură determinantă a conceptului
dezvoltat aici.

Menţinerea morfologiei iniţiale a canalului: ampliaţia canalară

Toţi autorii (Weine, Schilder, Gerstein, Mullaney, Cohen şi Burns, Bence, Ingle) sunt de
acord asupra unui punct: preparaţia canalară trebuie să concorde cu forma originală a
canalului şi să se asemene cu porţiunea dentinară a acesteia. Odată stabilite limitele
apicale, acţiunea diverselor instrumente va fi limitată la lungimea predeterminată şi se va
evita orice deplasare a foramenului.

De fapt, vorbind de menţinerea formei originale a canalului, autorii se referă mai ales la
curburile pe care trebuie să le urmeze instrumentele şi la deplasarea foramenului: nici unul
nu se referă la modificarea cu largheţe a volumului original al canalului, fie pentru
asigurarea debridării (Weine), fie pentru uşurarea obturării. Astfel Weine descrie o
preparaţie în formă de pară, care trebuie să se întindă de la nr. 40 la „câţiva milimetri de
apex”, lucru acceptabil, iar Clem, Mullaney şi Petrich descriu o preparaţie „în scară”,
pentru canalele cudate, ajungându-se la o preparaţie nr. 40 la 3 mm de limitele apicale şi
de 50 la 4 mm de acelaşi limite, concepţie la care nu subscriem. Aceste diametre sunt
exagerate pentru canalele relativ fine, preparaţia necesitând mult timp, morofologia
originală canalară fiind modificată nu pe traiectoria sa, ci în volum, lucru inutil, nu şi dacă

121
se decide acordarea întâietăţii obturaţiei. Mai acceptabilă este plierea conceptului de
preparaţie canalară la imperativele următoare:
• necesitatea absolută oricărei preparaţii de realizare a unei debridări şi curăţări
eficiente ce condiţionează dezinfecţia întregului sistem canalar şi se concretizează
prin ampliaţie;
• respectarea structurilor biologice favorizează mecanismele normale tisulare de
reparaţie a parodonţiului apical;
• supresia prealabilă a interferenţelor coronare şi radiculare restrictive pentru a nu
devia de la aberaţiile datorate instrumentării, dintre care cea mai periculoasă este
deplasarea foramenului apical;
• respectarea structurilor anatomice apicale permite stabilirea cu precizie a limitelor
terminale de preparaţie: în toate cazurile, joncţiunea cemento-dentinară dacă există
şi gaura foraminală;
• posibilitatea unui obturator al sistemului canalar dens,ermetic şi stabil fără o forţare
artificială sau exagerată a canalului.

„Ampliaţia1 canalară se defineşte ca o simplă lărgire parietală, echivalentă în cele trei

dimensiuni ale spaţiului faţă de axul canalului, amplificând fără a denatura morfologia
iniţială a acestuia, începând de la cavitatea coronară şi până la limita apicală aleasă,
realizată în proporţii volumetrice ce pot fi reduse la eliminarea predentinei sau a dentinei
infectate ale tuturor zonelor conului canalar.

Gradul lărgirii circumferenţiale necesare preparaţiei corecte a unui canal

Reprezintă eterna problemă fiind soluţionată, în funcţie de autori, diferit sau prea târziu.
Este posibilă stabilirea bazelor fundamentale şi elementele decizionale în funcţie de unele
date relativ simple.

Anatomia radiculară

1
Vechiul termen chirurgical citat în Littré şi utilizat de A. Paré în „Tratamentul plăgilor produse de
archebuză şi alte arme de foc” este „mărirea părţilor solide în lungime, lărgime şi adâncime”. Acest termen
corespunde de fapt la doi termeni: „debridare şi curăţire”.

122
Examenul radiografic (vederea meziodistală) dă întotdeauna o idee falsă a volumului real
al canalului, fiind mai bine evaluat pe o radiografie vestibulo-linguală greu de realizat
numai dacă utilizăm o incidenţă oblică care poate da o aproximaţie reală a volumului real.

Ţinând cont de lipsa unei dimensiuni a imaginii canalare, practicianul va şti de la început
că lărgirea circumferenţială este mai mare decât cea propusă de imaginea radiografică şi că
datorită zonelor criptice va trebui să se ghideze după simţul său tactil. Lărgirea
circumferenţială va trebui,deci, să cuprindă zone extrapolate faţă de radiografie.

De fapt, dacă majoritatea canalelor prezintă părţi ovoide sau aplatizate în cele două treimi
coronare se poate admite că ele sunt practic circulare în treimea lor apicală. Lărgirea
circumferenţială va fi deci limitată de imperativele biologice în treimea apicală şi de
condiţiile morfologice iniţiale în cele două treimi coronare: alţi parametri vor determina
gradul de mărire a volumului canalar iniţial, menţinându-se însă această distincţie între
treimea apicală şi cele două treimi coronare. La fel, extraordinara fineţe a unor rădăcini
(incisivii laterali maxilari) şi cudurile canalare pronunţate (imposibil de depăşit cu
instrumentele peste nr. 30), vor limita gradul de lărgire circumferenţială determinat prin
alţi parametri.

Vârsta pacientului

Apoziţia dentinară, continuă pe tot parcursul vieţii este responsabilă de o micşorare

generală a spaţiului canalar cu vârsta. În cazul absenţei unei afectări patologice, această
micşorare este limitată, regulată şi nu complică preparaţia canalară, a cărei lărgiri
circumferenţială va fi mai redusă în valori absolute dar nu în cele relative: întotdeauna se
va realiza un diametru minim pentru a permite obturaţia şi se va scoate, proporţional, mai
multă dentină din canalul „îmbătrânit” faţă de unul normal pentru a obţine o preparaţie
convenabilă.

Modificările patologice ale spaţiului canalar

Ele se datoresc diverselor agresiuni asupra pulpei şi răspunsurilor mai mult sau mai puţin
dezordonate ale acesteia. Ca urmare a cariilor, traumelor operatorii sau bolii parodontale,

123
sistemul canalar poate fi parţial sau total obliterat de diverse tipuri de calcificări, dintre
care pulpolitul este reprezentantul tipic.

În aceste cazuri de calcificări post-traumatice, penetraţia instrumentală va fi considerabil

încetinită sau jenată, problema gradului lărgirii circumferenţiale se va rezolva în sensul
cazului precedent.

Starea dentinei radiculare: imperativul biologic

Reprezintă elementul determinant al gradului de preparaţie circumferenţială, toţi autorii

fiind de acord asupra acestui punct. În caz de pulpectomie, eliminarea predentinei este
suficientă asigurării rezultatului, în caz de necroză pulpară septică trebuie eliminată partea
canaliculelor dentinare invadate de microorganisme: apoi a remăsurare.

Trebuie citate aici două studii.

Primul realizat de J.-M. Vulcain care a reuşit să evidenţieze prin neutronografie stratul de
predentină marcată cu citrat de Gadoliniu: grosimea acestui strat fiind de 10 la 20 sutimi
de milimetru, lărgirea circumferenţială a regiunii apicale a canalului după pulpectomie va
fi deci limitată la 20-30 sutimi în plus (sau trei numere în plus) faţă de primul instrument
care a penetrat până la apex. În partea coronară, evazarea va fi mai importantă, stratul de
dentină fiind mai gros faţă de cel apical, şi pentru satisfacerea necesităţilor mecanice.

J. Breillat, într-un studiu nepublicat a arătat că impregnarea cu mercurocrom a dintelui

necrozat relevă o infiltraţie a predentinei şi dentinei de către produs, ce se întinde pe
aproximativ 30 sutimi de milimetru. Este, deci, evident că în acest caz lărgirea va trebui
realizată până la 30 sutimi sau mai mult, sau cinci numere sau mai mult faţă de primul
instrument care a penetrat apexul. În toate cazurile trebuie ţinut cont de faptul că procesele
odontoblastice nu se întind la nivelul canaliculelor dentinare decât până la adâncimea de
0,5-1 milimetru (Brannström), adâncime variabilă în funcţie de regiunile canalului.

Baume şi colaboratorii săi au arătat că la adulţi la nivelul pereţilor septali ai dinţilor

pluriradiculari este absentă pătura odontoblastică şi deci şi predentina nu se observă la
acest nivel decât un strat de dentină secundară de natură fibroasă (fibrodentina Baume).

124
Două lucruri sunt importante aici: chiar la debut, primul instrument ce atinge apexul se
loveşte de debriurile pulpare sau organice ce frânează progresiunea sa dând impresia că
instrumentul „alezează” pereţii, când de fapt în realitate el este doar jenat de aceste
debriuri neeliminate prin irigaţie; aceiaşi senzaţie va fi întâlnită şi la instrumentele
următoare. Este suficient de introdus o sondă ultrasonică sub irigaţie pentru un minut şi
jumătate pentru a dispărea senzaţia de fricţiune a instrumentului şi pentru a observa că o
pila în chestiune penetrează de fapt liber: determinarea arbitrară a gradului lărgirii
canalului prin multiplicarea cu 3 sau 4 numărului primului instrument care a penetrat
canalul pe toată lungimea lui este înşelătoare, noi considerând că această primă penetrare
trebuie să se facă în cele mai multe cazuri cu o pilă mult mai fină, 06 sau 08 în funcţie de
volumul iniţial, cu excepţia dinţilor imaturi şi a dinţilor tineri unde se poate începe cu o
pilă nr. 15.
Este necesară o a doua observaţie: în caz de septicitate canalară, când dentina este infiltrată
pe ½-1 milimetru, nu se practică evicţia sa decât pentru eliminarea debriurilor organice şi
a microorganismelor blocate în canaliculi: această distrugere de ţesut mineralizat poate fi
înutilă în alte cazuri. Metodele actuale de irigaţie pot face faţă acestei probleme, iar
ultrasunetele sau vibraţiile sonice având un efect de cavitaţie la acţiunea energetică a
soluţiei de irigaţie, par a fi capabile de realizarea unei asanări suficiente pentru a ni se
permite o diminuare a lărgirii circumferenţiale chiar în cazul dinţilor infectaţi.

Problema obturaţiei canalare

Chiar dacă astăzi o considerăm ca o simplă unitate de substituţie biocompatibilă şi

definitivă, totuşi ea trebuie să fie perfectă. Refuzul oricărei preparaţii artificiale şi
extensive a canalului, în intenţia de a uşura obturarea, nu trebuie să ne facă să uităm că sub
o lărgire circumferenţială de 25/100 de milimetri (nr. 3) o obturaţie ermetică, densă şi
stabilă devine dificil de realizat.

Elementele de determinare a gradului minim al alezajului circumferenţial

Din analiza precedentă putem desprinde elementele ce permit o decizie pentru fiecare caz a
gradului de lărgire circumferenţială.

125
Lărgirea celor 2/3 coronare
Datorită anatomiei generale a canalelor ce descrie o treime apicală, relativ îngustă şi de
secţiune circulară, şi 2/3coronare frecvent largi, evazate sau aplatizate, noţiunea de lărgire
circumferenţială cu diametru (sau număr) precis nu este semnificativă decât pentru 1/3
apicală. Cele 2/3 coronare trebuie lărgite, fără a da măsuri precise, în măsura în care pereţii
canalari de la acest nivel să fie în prelungirea pereţilor 1/3 apicale, respectându-se astfel
morfologia iniţială. Eliminarea predentinei (a 1-2 zecimi de grosime) sau a dentinei
infiltrate (40-50 sutimi de milimetru) reprezintă o lărgire suficientă.

Lărgirea 1/3 apicale

La nivelul 1/3 apicale, necesităţile tehnice de obturaţie ale canalului impun o lărgire de
minim 25 de sutimi. Această valoare de 25 sutimi va fi suficientă pentru canalele fine a
căror dezvoltare apicală este terminată: incisivii mandibulari, rădăcinile meziale ale
molarilor mandibulari, unii incisivi laterali maxilari, premolarii maxilari, rădăcinile
vestibulare ale molarilor maxilari ce prezintă dedublări canalare şi în general la vârstnici şi
în cazul canalelor cu istoric patologic sau traumatic.

El este insuficient pentru canalele largi: incisivii şi caninii maxilari, premolarii maxilari cu
canal unic, canalul palatin al molarilor maxilari, caninii şi premolarii mandibulari,
rădăcinile distale ale molarilor mandibulari, excepţie făcând vârstnicii şi canalele cu istoric
patologic sau traumatic. În acest caz se utilizează o pilă nr. 10 pentru prima penetrare şi se
continuă lărgirea cu cel puţin 4 numere deasupra lui 10, uneori până la nr. 30.

În cazul coturilor canalare şi a canalelor largi, vom abandona instrumentele de tăiere (pile,
reamere) periculoase peste nr. 30, în favoarea instrumentelor care lucrează prin tracţiune
(Hedström, Unifile) până la eliminarea cotului şi trecerea liberă a pilei 30 care n-ar trebui
să taie decât peste ultimul milimetru al său, şi să atingă apexul obligatoriu. Irigaţia şi
acţiunea instrumentelor ultrasonice sau sonice au în acest caz o extremă importanţă la fel
ca alternanţa instrumentală. În cazul canalelor fine, diametrul de 25 sutimi va fi conservat
la nivel apical. Zona centrală a cotului va trebui lărgită pentru a uşura obturaţia în cele
două cazuri: în acest caz va exista o soluţie de continuitate la progresiunea conicităţii
preparaţiei, ce poate fi compensată prin Rispi.

126
Eliminarea unui strat de aproximativ 15 sutimi de milimetru (ce reprezintă 3 numere de
instrument) de predentină determină gradul de lărgire minim în timp ce diametrul final 25,
obţinut prin trecerea a trei numere superioare celui care a penetrat prima dată (nr. 10),
corespunde minimului necesar pentru obturare, nefiind biologic necesar un diametru mai
mare.

Pentru dinţii infectaţi, utilizarea unor numere mult mai mari peste instrumentul nr. 8 de
penetraţie iniţială poate fi justificată prin necesitatea eliminării stratului de dentină
infiltrată (30/100 aproximativ) şi datorită posibilei resorbţii patologice a pereţilor
radiculari, subînţelegându-se că condiţiile anatomice vor modifica acest demers teoretic.

În două cazuri este necesară ajustarea numerelor minime. În cazul cudurilor pronunţate
vom limita la 30 preparaţia 1/3 apicale, începutul zonei cudate trebuind a fi lărgit până la nr.
50. În cazul canalelor infectate aceste numere trebuiesc să fie păstrate, irigaţia fiind în
special riguroasă. Folosirea pilelor ultrasonice sau sonice îşi găseşte aici deplina
justificare.

Tablou recapitulativ al lărgirii circumferenţiale

Pulpectomie
Grosimea predentinei: aproximativ 15/100.
• instrumente de primă penetrare: 10/100 (nr. 10)
• preparaţia finală la nivel apical: 25/100 (nr. 25 sau trei numere peste) sau
începând de la 25/100 (nr. 30 şi uneori mai mult)
Tratamentul dinţilor cu necroză
Grosimea dentinei infiltrate: aproximativ 30/100.
• Instrumente de primă penetrare: 8 sau 10
• Preparaţia finală la nivel apical: teoretic mai mare decât clasicele trei
numere, în funcţie de condiţiile anatomice (nr. 30 şi peste).

LIMITELE APICALE ALE PREPARAŢIEI

127
Problema limitei apicale a preparaţiei canalare este una dintre cele mai importante şi mai
complexe din câte există. De fapt, conceptul care obligă la potrivirea preparaţiei la spaţiul
canalar fără depăşirea instrumentală este recunoscut de toţi autorii, dar opiniile asupra
limitelor precise sunt divergente. De mai mult de 50 de ani joncţiunea cemento-dentinară
descrisă de Coolidge şi mulţi alţi, a fost propusă ca limită a preparaţiei canalare. Kuttler a
realizat o descriere precisă a conului apical prin măsurători directe pe mai mult de 1000 de
dinţi extraşi, însă concluziile sale au fost frecvent discutate şi uneori negate. Ori, dacă este
adevărat că joncţiunea cemento-dentinară poate fi distrusă printr-o resorbţie patologică, nu
este mai puţin adevărat că ea totuşi există sub formă modificată şi că în toate cazurile
trebuie bine fixată limita precisă a preapraţiei canalare. Din acest punct de vedere, studiile
cele mai recente ale lui Weine, Gerstein, Cohen şi Burns consideră joncţiunea cemento-
dentinară ca o noţiune bine stabilită şi de care trebuie să se ţină cont la definirea limitei
apicale a preparaţiei, aceştia recunoscând necesitatea limitării instrumentării canalului doar
la ţesutul dentinar. Schema conului terminal din 1971 a fost refăcută de Cohen şi Burns,
Gerstein şi Weine, care vorbesc de „o matrice dentinară apicală destinată poziţionării
obturaţiei”. Poziţionările cementului şi ale dentinei fiind variabile, joncţiunea cemento-
dentinară poate prezenta aspecte polimorfe şi se situează la diverse înălţimi destul de
diferite de valorile medii stabilite de Kuttler.

La acest nivel există întotdeauna o îngustare importantă a canalului (excepţie făcând cazul
resorbţiei patologice) care prezintă interes clinic: mai degrabă această joncţiune cemento-
dentinară s-ar numi „constricţie apicală”, denumire mai corectă în caz de „decalaj”
important al stratului cementar la acest nivel al pereţilor canalari. Această problemă nu a
fost soluţionată până în prezent. Se cunoaşte că trebuie limitată preparaţia la porţiunea
dentinară a canalului, că există o joncţiune cemento-dentinară ce materializează această
limită, dar şi că această joncţiune cemento-dentinară poate fi distrusă şi se modifică; mai
mult, morfologia radiculară nu permite o localizare certă a acesteia, după cum stabilirea
limitei de preparaţie depăşeşte cadrul acestui concept, totuşi simplu.

Pentru a avea date corespunzătoare ce permit practicianului să stabilească clar limitele sale
de preparare, este bine de studiat etapă cu etapă succesiunea diverselor situaţii posibile.

Studiile lui Kuttler

128
Completate cu cele ale lui Palmer, Green şi Laurichesse, permit stabilirea unor repere de
anatomie descriptivă şi topografică ale canalelor în partea lor terminală.

Kuttler consideră canalul dentar ca format din două conuri: unul dentinar cu bază coronară
şi vârful la joncţiunea cemento-dentinară, celălalt în totalitate cementar este inversat faţă
de primul: vârful său este la joncţiunea cemento-dentinară în punctul de îngustare maximă
şi baza la foramenul apical. Înălţimea conului cementar, adică distanţa ce separă joncţiunea
cemento-dentinară de foramenul apical este, după studiile lui Kuttler pe 436 dinţi umani de
0,524 mm la adult şi de 0,629 mm la vârstnici, fenomen datorat apoziţiei cementare mai
importante cu timpul: se ştie că la nivelul apical cementogeneza este continuă.

Prin studiul histologic al lui Kuttler, pe 436 de canale ne sunt furnizate unele date:
• joncţiunea cemento-dentinară este vizibilă în 96% de cazuri;
• constricţia terminală a canalului se situeaă exact la joncţiunea cemento-dentinară,
sau foarte aproape de aceasta, şi nu la foramenul apical; diametrul său variază de la
210 la 224 microni în funcţie de subiectul tânăr sau bătrân;
• cementul are o grosime maximă la nivelul conului apical (506 – 784 microni).

Este important de ştiut că acest canal se îngustează cu vârsta în porţiunea sa dentinară, dar
şi că activitatea fiziologică a pulpei, şi diferitele reacţii la agenţii agresivi produc lărgirea
sa la nivelul foramenului (681 la subiecţii tineri faţă de 502). Această condiţie anatomică
se explică prin depunerea permanentă, fiziologică de cement neoformat, produs departe de
foramen, ocupat de pachetul vasculo-nervos pulpar.

Mai mult în 80% din cazuri, conul cementar apical nu se situează pe axul principal al
canalului: el este deviat în general distal faţă de axul canalar, deviaţia la adult putând
merge de la 607 microni până la 2-3 milimetri. Aceste studii trebuie completate de cele ale
lui Green: analizând la stereomicroscop peste 700 de dinţi posteriori, el a demonstrat că în
50% din cazuri, foramenul apical principal se situează într-o poziţie excentrică, la 2 mm de
axul ce trece prin canalul principal şi, în consecinţă, mai sus decât terminaţia sa aparentă
pe radiografie, ţinând cont că extremitatea sa conică radiculară este conică.

129
Studiile franceze de stereomicroscopie par a indica faptul că frecvenţa acestei situaţii
depăşeşte 50%; există un motiv imperios de limitare a preparaţiei şi obturaţiei la o anumită
distanţă de extremitatea radiologică aparentă a rădăcinilor dentare. Cunoştinţele despre
edificiul apical şi forţa compensatorie a cementogenezei sunt în concordanţă cu această
concluzie ce contrazice rutina.

Motivele de limitare ale preparaţiei la joncţiunea cemento-dentinară sunt evidente: conul

terminal fiind cementar nu conţine pulpă (în caz contrar este dentinar) ci doar pachetul
vasculo-nervos aferent şi elementele desmodontice (Gotlieb; Coolidge): el nu trebuie
instrumentat, devenind locul ideal al reparaţiei tisulare. Preparaţia trebuie terminată până la
jumătate de milimetru de extremitatea radiculară, însă în unele situaţii care trebuie
cunoscute această realitate se complică.

Poziţiile foramenului: incidenţa lor asupra alegerii lungimii preparaţiei

Dacă se consideră cazul unui canal rectiliniu cu o deschidere foraminală fără deviere sau
puţin deviată, calculul este simplu: distanţa „reper coronar - apex radiologic” este
micşorată cu ½ milimetri dă lungimea de preparaţie.

Dacă se consideră cazul unui apex deviat (peste 80% din cazuri) distanţa „joncţiunea
cemento-dentinară - foramen apical” este întotdeauna de 0,5 mm în axul curburii dar în
realitate (şi se ignoră total realitatea) joncţiunea se situează la 1 mm de domul radiologic
apical: presupunându-se apariţia în peste 80% din cazuri, distanţa de 1 mm trebuie luată în
considerare.

Pe schemele realizate după secţiunile histologice ale lui Gottlieb, se observă un anumit
număr de variaţii şi că nu sunt rare poziţiile laterale, meziale distale sau vestibulo-linguale,
putând produce erori. Pe 40 de radiografii realizate de Palmer în care nivelul pilei era
scurt, aceste pile depăşeau în 50% din cazuri acest nivel. Grove şi Green au demonstrat că
foramenul se situează frecvent la 1-3 mm de extremitatea radiculară şi că foramenul este
2
deviat în /3 din cazuri de partea vestibulară sau distală de două ori mai des decât spre
partea mezială sau linguală.

130
Într-un studiu radiografic şi stereomicroscopic realizat pe 1047 rădăcini de dinţi umani,
Laurichesse, Chapelle şi Griveau au demonstrat că foramenul nu ocupă o poziţie centrală
pe axul terminal radicular decât în 27% din cazuri şi că poziţia reală este dificil de reperat,
aceste deviaţii fiind observate şi de Green, Grove şi Palmer. Se pare deci că, distanţa de un
milimetru trebuie menţinută şi că este important să se repereze deviaţiile canalare atunci
când ele se situează în afara acestei distanţe.

Elemente de diagnostic ale poziţiei reale ale foramenului excentric

Au fost studiate de numeroşi autori. Poziţiile coronare (la 2 sau 3 mm de apex) vestibulare
sau linguale şi meziale sau distale sunt uşor de diagnosticat: dacă foramenul a fost reperat
la 2 mm de apexul radiologic, lungimea zonei de lucru se va situa la 2,5 mm (cu 0,5 mm
mai mult pentru joncţiunea cemento-dentinară) de apexul radiologic. Astfel, în caz de
foramine multiple suspicionate datorită blocării pilei, limita precisă se va situa dincolo de
valorile normale.

Rezorbţiile patologice ale extremităţii radiculare

Bhaskar şi Tagger au demonstrat că resorbţia extremităţii apicale se produce de fiecare

dată când există o leziune: schema joncţiunii cemento-dentinare este deci modificată,
această imagine observându-se cu uşurinţă pe numeroase radiografii. Preparaţia furnizând
un pat dentinar obturaţiei, este suficientă în acest caz, sau în caz de resorbţie sistemică de a
limita, pentru un plus de siguranţă, conul final până la 1,5 mm, afirmaţie adoptată şi de
Weine. Limitarea conului final prezintă avantajul la nivelul rădăcinii a cărui apex este
resorbit, că se evită riscul lărgirii foramenului, lucru benefic în momentul obturaţiei.

ALEGEREA LIMITEI APICALE POZIŢIA CONULUI FINAL

Preparaţia se va finala în dentină şi va va avea o formă de vârf (de con) dată bineînţeles de
instrumente, descrisă de Laurichesse şi Santoro. Acest con final constituie matricea
dentinară destinată primirii obturaţiei, noţiune reluată astăzi de numeroşi autori: Gerstein,
Weine, Cohen, Bence.
Această limită va fi situată la distanţă variabilă de apexul radiologic, în funcţie de caz:

131
 1. în cazul rădăcinilor perfect rectilinii limita trebuie să se situeze la
0,5 mm de apexul radiologic;
2. când se suspicionează o deviaţie de canal mezială sau distală şi în
cazul curburilor apicale, chiar puţin pronunţate, conul final se va stabili la 1
mm de apexul radiologic;
3. dacă există un cot vestibular sau lingual, lungimea zonei de lucru se
va stabili la nivelul întreruperii imaginii canalare. Radiografia în încidenţă
oblică, cu pila în poziţie va confirma diagnosticul;
4. dacă cotul este mezial sau distal, limita va fi stabilită la ½ mm de
foramen. Acest cot mezial sau distal va fi obiectivat, frecvent, prin radiografie,
cu pila în poziţie ce poate depăşi limita: va fi uşor de corectat acest exces;
5. în cazul resorbţiilor radiculare, limita de preparaţie se va stabili în
toate aceste cazuri (rădăcini rectilinii sau cudate, foramen central sau deviat) la
1 mm de apexul radiologic.
În momentul alegerii limitei apicale, înainte de stabilirea conului final, trebuie să se ţină
seama de următoarele:
- dacă există simptome de depăşire (dureri sau coloraţie brun-
roşcată a vârfului unei sugative, deci hemoragie) trebuie
micşorată lungimea prevăzută.
- poziţia laterală a uneri leziuni indică întotdeauna o deviaţie
canalară sau un canal lateral.
- imaginile radiologice dau mai multe informaţii.
- incidenţele oblice sunt întotdeauna utilizate cu folos.

MĂSURAREA ELECTRONICĂ LUNGIMII ZONEI DE LUCRU:

PRINCIPIUL ELECTRIC

În 1962, Sunada a evaluat rezistenţa electrică a foramenului radicular uman la 6500 ohmi.
Apoi a aplicat legea lui Ohm:
R (Ohm) = U (Volt) / I (Amper)
Rezistenţa R depinde de forma şi natura conductorului, de canalul radicular.
Considerând un grup de tubuli dentinari ca un cilindru, este posibilă aplicarea unei
formule: Rd = p l/s unde:
- p: rezistivitatea dentinocementară

132
 - l: grosimea peretelui radicular
- s: secţiunea medie a tubulilor dentinari
- Rd: rezistenţa dentino-cementară.
Măsurând cu o pilă endodontică ce progresează spre apex, Sunada a observat că scade
rezistenţa (Rd) dentino-cementară a rădăcinii. Pentru măsurarea acestei rezistenţe, el a
folosit un curent electrolitic a cărei intensitate optimă este de 40 V/A.
Factorii de hidratare, de mineralizare şi de maturaţie a rădăcinii fac să varieze rezistenţa
într-un interval cuprins între 50 kΩ şi 150 kΩ (in vitro).
Valoarea de 50 kΩ echivalează cu, de exemplu o rădăcină hipomineralizată fină, lungă, cu
canal larg. O valoare de 150 kΩ corespunde unei rădăcini hipermineralizate, scurte,
globuloase cu canal fin.
Oricare caz s-ar considera, curba prezintă o variaţie brutală a rezistenţei electrice în
momentul străpungerii apicale. Variaţia bruscă a rezistenţei pe acest ultim milimetru apical
a permis stabilirea principiului măsurătorii electrice.

Trebuie precizat că:

dintele reprezintă un „tot” cu rezistenţă proprie, dar dincolo de joncţiunea cemento-
dentinară „părăsim” dintele pentru a pătrunde în desmodonţiu (Kaufman) şi a
penetra în parodonţiul osos,
Sunada a măsurat acest spaţiu desmodontal la 6500 ohmi, Dahlin l-a evaluat mai
târziu la 6850 ohmi.
Se pare că ar fi posibil de determinat lungimea zonei de lucru deoarece desmodonţiul are o
valoare constantă. De aceea Inouë a utilizat sono-explorerul la măsurarea fundului de şanţ
al dintelui de explorat; el a „găsit” aceiaşi valoare în ohmi în momentul în care pila
canalară a penetrat foramenul, deoarece, de fapt, rezistivitatea desmodontală la nivelul
şanţului este aceiaşi cu cea a desmodontului apical.

Aparatele electronice
Sunt dispozitive electronice cu circuite integrate.
Există aparate sonore (Sono-Explorer-Forameter) ce necesită o calibrare prealabilă
individuală înainte de a se efectua măsurătoarea. În prezent, în cazul Neo-Sono D, un
curent intermitent de joasă frecvenţă (1000 hertz) permite realizarea instantanee a
măsurătorilor fără calibraj individual.

133
Utilizarea a două oscilatoare permite obţinerea absenţei zgomotului („zero auditiv”) care
este bazat pe fenomenul baterii semnalând că extremitatea pilei este la foramen.
Se pare că datorită principiului de asamblare, este mult mai uşor de determinat iniţial
lungimea zonei de lucru prin pulpa radiculară.
Măsurarea devine imposibilă în prezenţa hipocloritului de sodiu deoarece acesta este un
electrolit puternic ionizat: se produce un scurt circuit şi astfel măsurătoarea este eronată
din start. Conductivitatea hipocloritului variază cu concentraţia sa, uşurând migraţia ionilor
spre electrozi: în general, acest lucru nu se întâmplă în cazul ureei sub formă de gel,
aceasta fiind o substanţă neionică este posibilă, cu ajutorul R.C. Prep, de a realiza
măsurarea canalară, fără riscul de erori.
În virtutea acestor principii, trebuie subliniat că pereţii canalari mineralizaţi prezintă o
rezistenţă importantă la trecerea curentului, în timp ce, conţinutul canalar mai mult sau mai
puţin ionizat facilitează trecerea curentului graţie conductivităţii sale.
Din această cauză, aparatul analogic (Dentometer) datorită principiului său de montare, nu
permite măsurarea în prezenţa pulpei şi deci a hipocloritului de sodiu. Este posibilă însă
utilizarea substanţelor chelante precum R.C. Prep sau Gly-Oxide.
Suprimându-se conţinutul vasculo-nervos, măsurătoarea devine precisă, după cum
subliniază Sebbag: „Este imposibil de determinat lungimea zonei de lucru, la primul
cateterism. Aproximând şi printr-o acţiune alternantă de extirpare pulpară şi măsurare, este
posibilă determinarea precisă a lungimii, aceasta fiind corectă în 18 cazuri din 19 până la
un milimetru”.
Se pare în final că aceste aparate reprezintă o alegere foarte serioasă de definire şi
respectare a limitei foraminale.

Reperarea electronică a limitelor apicale de preparaţie

Determinarea limitei apicale de preparaţie, stabilită pe baza datelor radiologice bine

stabilite, prezintă o parte de incertitudine datorată hazardurilor morfologiei canalare.
Numeroase dispozitive electronice permit la ora actuală stabilirea cu precizie a
foramenului apical. Unul din ele, Neo-Sono D permite măsurarea prin pulpă înainte de a fi
extirpată şi poate funcţiona într-un gel de irigaţie, R.C. Prep. Utilizarea repetată a acestui
aparat şi compararea rezultatelor cu cele obţinute de alţi autori, ca şi un studiu clinic recent
demonstrează excelenta fiabilitate a Neo-Sono D, soluţionându-se definitiv problemele
limitelor apicale. Regulile enunţate mai sus cu privire la alegerea şi lungimea zonei de

134
lucru rămân valabile cu diferenţa că foramenul este stabilit cu certitudine ca urmare a
indicaţiilor perfect cu Neo-Sono D, această diferenţă fiind capitală: foramenul fiind stabilit
cu certitudine ca urmare a indicaţiilor aparatului, nu mai sunt necesare corecţiile
menţionate mai sus.

RISCUL DE PENETRARE APICALĂ

Reprezintă una din problemele tehnice asupra căreia toţi autorii sunt unanim de acord.
Penetrarea apicală cu instrumentele de preparaţie canalară canalară, în afara faptului că
este complet inutilă şi că nu aduce nimic pozitiv, prezintă următoarele riscuri:
1. distrucţia structurilor anatomice apicale necesare reparaţiei tisulare şi
controlului obturaţiei,
2. hemoragii abundente practic incontrolabile, dacă eroarea de lungime nu a
fost corectată,
3. riscul de inoculare septică, factor de focar inflamator şi eşec terapeutic mai
ales în caz de pulpectomie,
4. riscul reactivării debriurilor lui Malassez şi de proliferare epitelială (Seltzer)
secundare obturaţiei, în principal în caz de pulpectomie când riscul este
major.
Datorită tuturor acestor motive şi din cauza riscului de deviaţie a traiectoriilor canalare,
penetrarea instrumentală apicală nu este acceptabilă şi constituie, mai ales în caz de
pulpectomie, o greşeală operatorie serioasă ce trebuie corectată încă de la prima penetrare.

Secvenţializare

Aplicarea diferitelor concepte nu este posibilă fără ca tehnica operatorie să fie riguroasă
deci secvenţializată. Multitudinea de instrumente obligă la o clasificare raţională a lor, iar
utilizarea lor, dacă se vrea a fi eficientă, nu se poate realiza decât în cadrul unei
secvenţialităţi instrumentale definite şi coordonate de la începutul până la finalul
preparării.

Fiecare instrument este destinat unei utilizări bine definite şi precede sau urmează unui alt
instrument mai bine adaptat respectivei faze a preparării. Oricare ar fi tehnica aleasă, există
o logică instrumentală adaptată modului de preparare astfel încât se impune utilizarea

135
instrumentelor în secvenţe definite. Primul inamic al endodontistului este timpul. A şti la
ce serveşte fiecare instrument şi cunoaşterea ordinii logice de folosire pentru fiecare
situaţie dată, duce la câştigarea de minute preţioase.

Dacă ştim ce trebuie făcut şi cum trebuie făcut, este de neconceput să nu avem şi
mijloacele: pentru prepararea canalară utilizarea constantă a secvenţializării instrumentale
este unul din punctele de succes. Logica şi ordonarea instrumentală fac parte integrantă din
conceptul nostru de preparare canalară.

TIMPII OPERATORI AI PREPARĂRII CANALARE

Diagnostic

Patologie

Stabilirea diagnosticului precis al stării patologice a sistemului canalar este un preambul

indispensabil a fiecărei preparări canalare. Chiar dacă această preparare este un demers
unitar în plan mecanic şi în acest domeniu nu apar decât câteva variaţii, un anumit număr
de parametri determină situaţii complet diferite în plan biologic care trebuie cunoscute
înainte de intervenţie. Aceşti parametri sunt următorii:
- prezenţa unei pulpe vitale,
- necroză parţială sau totală a sistemului pulpar,
- prezenţa unei leziuni periapical de orice tip,
- existenţa resorbţiilor interne sau externe
- gradul de resorbţie radiculară la nivelul apexului
- prezenţa unei leziuni parodontale concomitente, asociată sau combinată.
Fiecărei din aceste situaţii îi corespunde o atitudine diferită în ceea ce priveşte:
- aplicarea anesteziei
- irigaţia
- stabilirea limitelor apicale
- gradul lărgirii parietale
- împărţirea numărului de programări şi intervalul de timp dintre acestea.
Metodele şi mijloacele prin care se ajunge la un diagnostic precis sunt descrise detaliat în
alte capitole.

136
Determinarea morfologiei şi a traiectoriilor

Utilizarea a două radiografii, ortogonală şi excentrică, va permite utilizarea unui număr de

informaţii indispensabile înainte de a realiza penetrarea iniţială.
Aceste informaţii se raportează în principal:
- la lungimea rădăcinii,
- la morfologia sistemului (larg, strâmt, calcificat, cloazonat, dedublat),
- la traiectoria canalară principală: rectilinie, curbilinie, uşor sau puternic cudată,
în baionetă,
- la morfologia apicală: gradul de maturaţie, resorbţiile şi canalele accesorii sau
laterale.
Determinarea precisă a traiectoriilor canalare, a variaţiilor lor faţă de morfologia clasică
condiţionează în mod absolut penetraţia iniţială şi stabilirea limitelor apicale: numeroase
incidente şi accidente de preparaţie vor fi evitate dacă se acordă câteva momente unui
examen atent al radiografiilor preoperatorii.

Cavitatea de acces

Preparaţia acestei cavităţi are o importanţă primordială deoarece ea determină calitatea căii
de acces la sistemul radicular. Se reamintesc, aici, şapte mari principii:
- realizarea cavităţii de acces are ca scop asigurarea continuităţii pereţilor
camerali cu pereţii canalari, desenul său trebuind să urmărească configuraţia
conturului extern al dintelui;
- ea este realizată prin extinderea trepanaţiei prime de la cavitatea camerală până
la o formă „de legătură” ce permite trecerea instrumentelor până la apex, fără
vreo interferenţă cu structurile coronare: nu este, deci, o cavitate teoretică cu
contur prestabilit;
- tehnica de preparaţie a acesteia este diferită în funcţie de starea de distrucţie a
coroanei;
- accesul în cavitatea pulpară nu se face pe cale unei carii decât în cazul în care
acest pasaj facilitează sau ameliorează cavitatea de acces: pasajul prin caria
distală a unui premolar inferior nu ameliorează cu nimic situaţia;

137
 - nici o penetrare canalară nu va fi întreprinsă înainte de eliminarea totală a
ţesutului cariat, principiu care trebuie menţinut chiar dacă duce la pierderea
unui perete;
- forma finală a preparaţiei trebuie neapărat să ţină cont de un criteriu major:
etanşeitatea, care va trebui realizată şi menţinută în cursul punerii digii şi pe
durata unui eventual pansament provizoriu;
- extinderea progresivă pornind de la o trepanaţie până la forma de convenienţă
adecvată permite în toate cazurile rezecţia tisulară minimală şi, în cazurile
dificile, stabilirea canelurilor autorizează un acces suficient fără distrucţia
sistematică a structurilor coronare.

Irigaţia

Este evident că irigaţia va începe din camera de acces şi nu se va opri până preparaţia
canalară nu este terminată: acesta este un principiu necesar oricărui tratament endodontic.
Tabelul de mai jos rezumă diverşii iriganţi în funcţie de situaţiile clinice şi tehnicile de
măsurare ale lungimii zonei de lucru.

Tipul de iriganţi în funcţie de situaţiile clinice

I. Pulpectomie II. Tratamentul III. Calcificări

leziunilor
Hipoclorit de sodiu + + -
măsurarea lungimii zonei măsurarea lungimii
de lucru prin mijloace clasic
clasice
Salvizol - + +
măsurarea lungimii măsurarea lungimii
clasic sau electronic clasic sau electronic
R.C. Prep sau + + +
Gyoxid măsurarea electronică a măsurarea lungimii oricare ar fi tehnica de
lungimii zonei de lucru electronic măsurare
Hidroxid de calciu măsurare clasică Măsurare clasică -
(apă de var):
Hemoragii

138
E.D.T.A. - - +
măsurarea lungimii clasic

Explorarea şi penetraţia iniţială: instrumente, tehnici şi secvenţe

De explorare şi penetraţia iniţială depind un număr de factori determinanţi pentru bunul

mers al preparaţiei şi al rezultatului final. Explorarea iniţială va permite reperarea tactilă a
unor anomalii canalare (pereţi despărţitori, dedublări, calcificări) şi a traiectoriei generale
(curburi sau coturi) şi determinarea modificărilor permanente care pot fi, eventual, aplicate
la toate instrumentele (precurbură sau cot general, sau cot apical).

După explorare, penetraţia iniţială caută să atingă limitele apicale stabilite şi permite
eventual să le modifice în funcţie de terenul întâlnit; ea determină măsurătoarea definitivă
sau temporară a lungimii canalului şi permite calibrarea diametrului canalar la nivelul
joncţiunii cemento-dentinare sau a foramenului apical.

Instrumentele de explorare şi penetraţie canalară

Au fost descrise numeroase instrumente de formă şi funcţii diferite. Am încercat aici să le

selecţionăm în funcţie de problema anatomică întâlnită, după scopul urmărit, după
eficacitate şi uşurinţa în utilizare. Lista instrumentelor nu este poate exhaustivă dar ea
corespunde instrumentelor într-adevăr folosite în practica clinică şi beneficiază de o
experienţă sigură.

Instrumente de determinare şi lărgire a intrării canalelor

Determinarea intrării canalelor este un preambul indispensabil a fiecărei tentative de

penetrare. Instrumentul ideal este sonda exploratorie dublă Hu-Freidy D/G 16 , a cărei
utilizarea poate fi uşurată prin iluminare directă sau transluminare cu lumină rece.
Lărgirea intrării canalare este frecvent necesară datorită calcificărilor sau a proeminenţelor
anatomice genante care constituie primele interferenţe. Pentru degajarea acestei intrări se
poate utiliza:
- o freză boantă cu gât lung nr. 2, 3, sau 4 care produce un receptacol rotund şi
nu facilitează pasajul pilelor într-un mod evident şi riscă să fie orientat eronat,

139
 - o freză Gates, nr. 1 sau 2, acţionând pe 1 sau 2 mm, dar prezintă aceleaşi erori
de orientare, iar vârful său bont nu reuşeşte să se angajeze într-un orificiu prea
fin,
- „orifice openers”, care au meritul că trebuie să fie angajate în canal înainte de
a-l lărgi,
- „Giro-File”-urile a căror efect de tăiere este interesant în acest caz,
- frezele cu canale riscă să creeze o falsă traiectorie sau de obstacole jenante,
- Rispi pare a fi instrumentul ideal cu condiţia ca vârful bont să penetreze 2 – 3
mm în canal,
- reamerele utilizate manual într-un diametru convenabil.
De fapt alegerea este ghidată de diversele situaţii clinice:
- de fiecare dată când un instrument poate fi angajat în canal pe cel puţin 3 mm
pentru a elimina proeminenţele se va alege în ordinea preferinţelor: Rispi,
orifice opener sau freza Gates,
- de fiecare dată când orificiul este prea strâmt pentru ca un instrument să se
angajeze se va alege: freza boantă orientată cu precauţie în sensul traiectoriei
limitându-i acţiunea la primul milimetru al canalului sau mai bine o pilă
scurtată cu 3 mm sau mai mult utilizată după aceleaşi criterii.
Utilizarea reamerelor va limitată la reluările de tratament în cazul obturaţiilor nesolubile,
iar Giro-File ne aduc în acest caz mari servicii.

Instrumente de explorare şi penetrare a canalului

Ar fi necesar probabil de un volum întreg pentru a descrie diferitele tipuri propuse şi

argumentele autorilor care au abordat acest subiect, ce deţine probabil recordul în literatura
endodontică.

De fapt, nici un instrument nu poate corespunde tuturor obiectivelor de îndeplinit şi nici la

toate problemele întâlnite, doar utilizarea lor secvenţială va permite să beneficiem de de
avantajele fiecărui dintre ele. Cu alte cuvinte este iluzoriu să dorim să realizăm orice
penetraţie iniţială cu acelaşi tip de instrument trebuind să coordonăm utilizarea lor în acord
cu cu conceptul de respectare absolută a traiectoriei canalare. Şi aici, selectarea
instrumentelor este rezultatul experienţei clinice: ea nu este exhaustivă dar se supune

140
criteriilor de logică cu privire la morfologia canalară şi la forma instrumentului, care vor
influenţa rezultatele obţinute.

Ne putem limita la trei tipuri de instrumente necesare penetraţiei iniţiale, un instrument de

bază, pila tip K, şi două instrumente complementare, reamerul şi diverse pile de tip
Hedstroëm.
Instrumentul de bază va fi pila de tip K.
Aproape toţi autorii sunt de acord asupra utilizării pilei tip K ca instrument de primă
penetrare: spirele sale dese conferă o supleţe convenabilă cuplată cu o rigiditate suficientă
pentru a face faţă în toate cazurile, ea fiind singurul instrument ce reuneşte aceste două
calităţi. Instrumentele M.M.C. sunt pile de tip K modificate. Instrumentele complementare
cuprind:
- pila de tip Hedstroëm şi derivata sa M.M.E., utilizată în tehnica de ampliaţie
secvenţială pentru uşurarea pasajului pilelor de număr superior,
- reamerele care sunt utilizate în etapele de alternanţă instrumentală sau serial
pentru eliminarea debriurilor pulpare sau organice.

Tehnicile de penetrare iniţială a canalelor radiculare

REGULI COMUNE TUTUROR TEHNICILOR

Alegerea numărului primului instrument de penetrare.

Exceptând rădăcinile ce prezintă canale largi şi rectilinii, numărul 8 este în general ales ca
instrument de explorare şi de penetrare până la limitele apicale. Unii autori, printre care
Weine, recomandă ca numărul 8 să fie rezervat canalelor calcificate şi să utilizăm nr. 15,
chiar nr. 20 ca prim instrument, în funcţie de caz.

Noi nu subscriem la această idee deoarece numărul obstacolelor canalare care simulează
constricţia apicală sau sunt susceptibile de a produce blocarea pilei 15 este foarte mare.
Calcificările, interferenţele datorate curburilor, coturile accentuate, diviziunile canalare,
pereţii despărţitori şi debridusurile organice mumificate în lumenul canalar, sunt tot atâtea
obstacole care nu pot fi depăşite fără riscul de a crea o tasare decât cu instrument mai fin,
adică 08. Aceasta din urmă poate fi înlocuită în cazurile dificile de 06 începând din
momentul sau la porţiunea de canal cunoscută ca fiind cunoscută pentru a împiedica

141
îndoirea sub efectul presiunii. Mai mult unele apexuri extrem de fine pot termina canalele
largi, care trebuie negociate cu instrumente cu un calibru minim.

În sfârşit, chiar în cazurile simple, vom ţine cont că, cu cât un instrument este mai mare cu
atât el riscă să taseze înaintea lui ţesutul pulpar sau elemente organice conţinute în canal;
utilizarea sistematică a pilei 08 este deci rezonabilă în cele mai multe din cazuri.
Următorul tabel indică alegerea primului instrument de explorare în funcţie de grupele de
dinţi şi de condiţiile patologice.

142
 ALEGEREA INSTRUMENTULUI DE PENETRARE INIŢIALĂ
PILA 08 PILA 10
ANATOMIE PATOLOGIE ANATOMIE PATOLOGIE
Canalele fine ale Canalele îngustate Canalele fine ale Canalele largi ale dinţilor largi
dinţilor adulţi: datorită bătrâneţii dinţilor tineri (până la îngustate prin calcigficările
Premolarii maxilari sau calcificărilor 18 ani) fără calicificări reacţionale.
cu două canale. patologice inclusiv patologice şi fără
Canalele vestibulare la subiecţii tineri. anomalii anatomice.
ale molarilor Reluarea
superiori. tratamenului. Canalele largi ale
Incisivii inferiori. Începând din dinţilor adulţi fără
Rădăcinile meziale treimea coronară. calcificări patologice şi
sau distale cu două nici anomalii
canale ai molarilor anatomice.
mandibulari. Incisivii şi caninii
maxilari, premolarii
Canalele curbe maxilari cu un canal.
cudate, cu pereţi Rădăcina palatină a
despărţitori, molarilor maxilari,
dedublate. caninii şi premolarii
mandibulari, rădăcinile
distale ale molarilor
mandibulari cu un
canal.
PILA 15 PILA 20 şi peste
ANATOMIE PATOLOGIE ANATOMIE PATOLOGIE
Canalel largi ale Rezorbţii Dinţii imaturi Rezorbţii importante ale pereţilor
dinţilor tineri (până patologice apicale canalari.
la 18 ani) fără datorate leziunilor
calcificări patologice
şi fără anomalii
anatomice

143
Calibrarea diametrului foramenului apical.
Este o etapă importantă a preparaţiei canalare mai ales în cazul canalelor largi şi în cursul
tratamentului unei leziuni dacă apexul este rezorbit şi constricţia apicală distrusă.
Numărul calibrului este dat de prima pilă care ajunge la nivelul extremităţii apicale dar nu
o depăşeşte: în cazul unei anatomii normale, cel mai frecvent aceasta va fi nr. 08, 10 sau
15. În cazul apexurilor largi sau rezorbite, diametrul foramenului este dat de prima pilă ce
atinge extremitatea apicală, adică foramenul, forţându-l foarte uşor. Dacă se simte o oprire
netă, ne vom abţine de a o depăşi pentru a nu distruge structurile apicale.
Această calibrare va oferi informaţii foarte preţioase cu privire la diametru minim al
conurilor de guta-perca folosite pentru obturaţie evitându-se astfel plusurile.

MODIFICAREA FORMEI PRIMELOR INSTRUMENTE DE EXPLORARE

Exceptând cazurile în care radiografiile de faţă şi de profil relevă un canal absolut

rectiliniu, toate instrumentele de explorare şi de penetrare iniţială trebuie să fie precurbate
înainte de introducerea lor în canal şi aceasta din mai multe motive. Partea terminală a
tuturor canalelor este deviată în direcţia distală pe ultimii milimetri (Kuttler), unele curburi
canalare fiind invizibile pe radiografie: este cazul deviaţiilor foraminale vestibulare sau
linguale, a curburilor vestibulare ale rădăcinilor palatine şi de unele coturi ale incisivilor
laterali maxilari şi mandibulari situate într-un plan perpendicular faţă de planul filmului,
deci nevizibile.
Este evident că un instrument care nu a fost curbat nu va depăşi aceste coturi, dând
impresia ca s-a lovit de un obstacol. La fel unele calcificări sau tasări de debridusuri nu pot
fi depăşite decât dacă curbura terminală a pilei permite rotirea vârfului său în toate
direcţiile canalului.
Dacă a survenit o perforaţie, singura şansă de a explora în continuare canalul constă în
curbarea prealabilă a pilei iniţiale. Curbura generală a aproape tuturor canalelor şi
eventualele lor coturi impun o deformare prealabilă a pilei în concordanţă cu curbura
traiectoriei.

Există deci două tipuri de modificări ale formei instrumentelor iniţiale de penetrare
aplicate sistematic:

144
 - curbura strânsă, scurtă şi ascuţită în unghi de 30°-40° aplicabilă tuturor
instrumentelor destinate trecerii de coturile terminale apicale, de obstacole şi
corectării unei traiectorii greşite,
- curbura progresivă aplicată întregului instrument este destinată inscrierii pe
traiectoria canalară.

Tehnici de penetrare iniţială

1. Ampliaţia iniţială sau alternanţa instrumentală.

Ea se bazează pe principiul simplu şi logic: efectul primei pile ce atinge apexul este
amplificat prin trecerea unei pilei speciale de lărgire cu acelaşi număr, sau mai corect de
un diametru uşor inferior, pentru a facilita trecerea unei pile cu număr superior.

Cu alte cuvinte, prima pilă care atinge apexul se presupune că respectă anatomia iniţială a
canalului şi deci pila de lărgire de acelaşi număr, atingând linmita apicală fără nici o
rotaţie, va lărgi pasajul prin mişcări exclusive de tracţiune a căror amplitudine va fi
limitată la doi milimetri, în funcţie de toate generatoarele canalului, fără nici o modificare
a traiectoriei sale iniţiale. Este evident că trecerea pilei de lărgire cu numărul următor va fi
considerabil uşurat putând astfel evita mişcările de rotaţie excesive, susceptibile de a
genera o deviaţie de la traiectoria iniţială prin crearea unui obstacol, denticuli detaşaţi din
pereţi sau debriuri organice tasate de către instrument. Alternanţa instrumentală este astfel
continuată până la numărul 15 după care penetraţia iniţială este terminată. Eliminarea
debriurilor organice şi a aşchiilor de dentină este asigurată prin mişcările pilei de lărgire,
sub irigare abundentă ca de obicei.

2. Cuplajul „pilă-burghiu”.
În această tehnică, penetraţia iniţială şi prima lărgire a canalului se realizează cu ajutorul
pilei K a cărei acţiune este completată, începând de la numărul 15, de către reamerele cu
număr echivalent sau inferior destinate, ca urmare a profilului lor favorabil, eliminării
debriurilor organice sau aşchiilor dentinare. De fapt, aceste burghie servesc ca instrumente
de control, tehnica de cuplare putându-se rezuma în două cuvinte: Penetrare-Control, astfel
încât tehnica de ampliaţie iniţială ajunge la noţiunea de penetrare-lărgire.

145
Pentru ghidarea practicianului în alegerea sa, menţionăm că tehnica de cuplare este
superioară în cazul canalelor simple, tehnica de ampliaţie iniţială fiind mai eficace şi mai
sigură la canalele complexe.
3. Secvenţele de penetraţie iniţială.
Utilizarea secvenţială a instrumentelor este rezumată mai jos:
În cazul canalelor simple, este evident că dacă pila 10 nu atinge apexul fără forţare vom
începe cu 08.
Doar pilele clasice tip K şi Hedström, sau M.M.C.-M.M.E. sunt considerate drept
instrumente de cateterism: Unifilul, Helifilul, Flexofilul sau K Flex nu au o formă
corespunzătoare şi prezintă o flexibilitate prea mare în cazurile dificile: toate instrumentele
încep doar de la numărul 15, cu excepţia K Flex-ului.
În cazul canalelor excesiv de fine, ar fi bine să se utilizeze pila 06 de Antheos, de Micro-
Mega sau de Maillefer, ştiind că ele nu pot fi eficace decât dacă sunt introduse pe o
lungime suficientă în canal.
4. Reguli de manipulare instrumentală comune tuturor tehnicilor
Dinamica instrumentelor de determinare şi pentraţiei iniţială – Mişcările care le
imprimăm instrumentelor în cursul penetraţiei iniţiale au o mare importanţă, descrierea lor
fiind valabilă pentru toate instrumentele manuale de preparaţie canalară.
Exceptând pila Hedström, a cărui profil limitează acţiunea la mişcări de tracţiune şi pilele
sau burghiele utilizate în sensul acelor de ceasornic pentru control, toate instrumentele
prezintă dinamica dezvoltată în continuare.
Orice penetraţie iniţială se realizează printr-o mişcare liniară continuă a instrumentului
utilizat în direcţie apicală, combinată cu o rotaţie în jurul axului său de 45° în sensul acelor
de ceasornic (o optime de tur şi nu o pătrime), cu reîntoarcerea la poziţia de plecare printr-
o optime de tur în sens invers, fără întreruperea progresiunii liniare şi fără retragerea
instrumentului.

În caul stopării progresiunii de către un obstacol, nu se forţează niciodată, se opreşte

progresiunea liniară, se retrage instrumentul printr-o mişcare de rotaţie de o optime de tur
în sens invers al acelor de ceasornic, se reintroduce şi se imprimă instrumentului o rotaţie
de o optime de cerc în sensul acelor de ceasornic cuplată cu o presiune axială lejeră: dacă
se obţine pasajul se revine înapoi cu o optime de cerc inversă şi se reîncepe până la
extremitatea canalului.

146
Dacă nu se realizează nici un pasaj, se accentuează curbura prealabilă a pilei şi se
reintroduce sub diferite poziţii până ce se realizează pasajul: în acest moment, se retrage cu
o optime de tur invers şi se repoziţionează pe aceiaşi direcţie până la contact sau printr-o
mişcare de rotaţie de o optime de cerc în sensul acelor de ceasornic acompaniată de o
uşoară presiune axială.
Este evident unele situaţii complexe vor complica aceste scheme, fiind necesare mai multe
rotaţii.

Negocierea canalelor înguste sau calcificate: crearea numerelor intermediare. – În aceste

cazuri, în timpul preparaţiei canalare, se poate întâmpla ca instrumentul următor canumăr
să nu poată să treacă fără a fi forţat. Forţarea pilei echivalează cu creerea propriei sale
configuraţii pe seama celei a canalului, fiind necesară găsirea unor soluţii. Utilizarea
alternativă a M.M.C. – M.M.E.în cadrul ampliaţiei iniţiale poate să nu fie suficientă pentru
evitarea blocării nr. 10 urmând nr. 08, ceea ce este destul de rar, sau a nr. 15 după nr. 10,
fapt frecvent, problema devenind critică începând de la nr. 25 în suita preparaţiei.
Standardizarea instrumentelor canalare permite crearea la cerere de numere intermediare
reprezentând frecvent soluţia acestei probleme. Creşterea diametrului pentru toate
instrumentele fiind de 0,2 mm (mai exact 0,1875) pe milimetru începând de la vârf, putem,
tăind un milimetru de la extremitate, realizarea pilelor de 12, 17, 22, 27, etc., iar tăind o
jumătate de milimetru, obţinerea numerelor 11, 16, 21, etc. Această soluţie simplă va
permite deseori rezolvarea preblomei pasajului fără modificarea traiectorie iniţiale a
canalului.

Negocierea canalelor curbe sau cudate. – Ele prezintă riscul major de deviere de la
traiectoria iniţială căruia nu-i putem face faţă decât prin precurbare sau cotirea prealabilă
sistematică a instrumentelor, ajutaţi fiind de numerele intermediare.
În cazul utilizării lubrifianţilor canalari ca de exemplu R.C. Prep. aceştia vor aduce o
ameliorare sensibilă şi o facilitare a pasajului instrumentelor, permiţându-le „să alunece”
mai bine între pereţi, lucru pe care hipocloritul şi Salvizol nu le pot realiza.
Negocierea canalelor curbe sau cudate se supune următoare imperative:
Canalele curbe.
1. Nu utilizaţi decât 08 pentru reperarea iniţială.
2. Aplicaţi întotdeauna pilei o curbură similară cu cea a canalului.

147
 3. La nivelul, cavităţii de acces, creşteţi canelurile de angajare sau peretele opus
convexităţii cotului.
4. Procedaţi foarte încet prin progresiunea cu ⅛ de tur, oprire, retragere cu o ⅛ de tur
inversă şi din nou progresiune.
5. Odată ce primul instrument a penetrat, daţi următorului forma exactă imprimată de
canal.
6. Ştergeţi convexitatea cotului, dacă este posibil, cu pilele Hedström acţionate prin
tracţiune, sau cu Rispi.
7. Să nu uite că la canalele curbe, elasticitatea pilelor începând de la numărul 15 tinde
să creeze denivelări şi să deplaseze foramenul apical, risc destul de mare începând
de la numărul 25 dar care poate fi întâlnit şi la numerele folosite pentru reperaj.
Canalele cudate.
1. Nu utilizaţi decât pilele 08.
2. Precurbaţi pilele la un unghi relativ ascuţit pe ultimii milimetri.
3. Nu creşteţi canelurile de angajare sau cavitatea de acces de la început,
niciodată nu se lărgesc cele două treimi superioare ale canalului; pilele utilizate
sunt fine şi au nevoie de efectul de teacă al pereţilor canalari pentru a nu se
deforma sub presiunea aplicată instrumentului.
4. Introduceţi pila la nivelul cotului în toate direcţiile pe 360° fără rotire: nu se
utilizează optimea de tur decât la depăşirea unui obstacol pentru progresiunea
ulterioară.
5. Daţi următoarelor instrumente cotul imprimat exact pe prima pila.
6. Ştergeţi convexitatea cotului, la început, cu instrumente manuale, apoi eventual
cu Rispi care trebuie să străbată cotul fără rotire.
7. Aceleaşi remarci ca în cazul precedent în ceea ce priveşte crearea de denivelări
sau deplasarea foramenului de către instrumentele cudate. Riscul este aici major.

5. Controlul lungimii preparaţiei.

În cazul canalelor cudate nu trebuie uitat că redresarea convexităţii cotului reduce traiectul
pe care plia îl are de parcurs: începând de la pila 15, un control şi, eventual, o scurtare a
lungimii de lucru sunt necesare cu inconvenientul de a nu putea să respectăm limitele
apicale alese.

148
6. Utilizarea de chelatori.
De peste treizeci de ani, s-au propus diverse preparaţii (Edetat, Edtac, Largal, etc) pe bază
de acid etilen-diamino-tetra-acetic, pentru uşurarea penetrării canalelor calcificate sau
pentru eliminarea obstacolelor punctuale ca de exemplu pulpoliţii. În afară de R.C. Prep.,
interesant ca antiseptic prin peroxidul de uree ce-l conţine şi puterea sa de lubrifiere
datorată „Carbowax”-ului prezent în formula sa, este dificil de recomandat utilizarea
sistematică a chelanţilor, E.D.T.A. sau Salvizol la canalele calcificate.
La întrebarea „La ce serveşte E.D.T.A.?” destui practicieni sunt tentaţi să răspundă: „La
preparaţia canalelor false”.

Trebuie să ne convingem neapărat că acţiunea E.D.T.A.-ului nu se limitează la lumenul

canalar ci se întinde la dentina din vecinătatea pasajului: deci dacă instrumentul este
direcţionat bine, produsul este eficace; dacă nu rezultă o denivelare sau un fals canal. Sunt
necesare câteva reguli absolute dacă utilizăm chelatori:
1. lăsaţi produsului, odată introdus, timpul necesar de acţiune adică
patru sau cinci minute,
2. dacă introducând instrumentul pe mai multe direcţii, după condiţiile
enunţate mai sus, practicianul percepe o senzaţie de lovire de un obstacol sau de
inserţie a instrumentului în lumenul canalar, trebuie continuată progresiunea după
regulile adaptate la canalele dificile: retragere şi reintroducere, niciodată forţare,
3. după ce chelantul a fost lăsat să acţioneze câteva minute, nu se
resimte nici o „urmă” a penetraţiei, fiind necesară o presiune pentru a obţine un
„atac” al vârfului instrumentului, abandonându-se căutările,
4. în caz de succes, şi după ce prima pilă a trecut până la apex, nu
trebuie uitat niciodată că pereţii canalari, „decalcificaţi” de către chelant, sunt
sensibili la mişcările de rotaţie ale pilelor la nivelul coturilor şi că orele de efort pot
fi ruinate printr-o mişcare intempestivă a câtorva pile deplasând foramenul apical,
5. radiografiile multiple, la fiecare „avansare” importantă a
instrumentului, sunt aici indispensabile.

7. Controlul radiologic al preparaţiei iniţiale.

Vom reaminti aici câteva elemente de anatomie radiculară şi mijloace de poziţionare a
instrumentelor canalare necesare în caz de dificultăţi în cursul penetraţiei iniţiale.

149
 1. Regula obiectului vestibular a lui Clarke este cel mai bun mijloc de
a şti ce canal (vestibular sau lingual) este implicat în cazul dificil, această tehnică
este superioară utilizării a două instrumente diferite (pilă sau broşă), sau de
diametre diferite.
2. Pentru molarii mandibulari, incidenţa ortogonală permite aprecierea
lungimii rădăcinii distale şi a deviaţiilor rădăcinilor meziale în timp ce incidenţa
oblică dă lungimea rădăcinilor meziale şi a deviaţiilor celor distale.
3. Pentru molarii maxilari doar incidenţa oblică poate furniza
informaţii despre curburile vestibulare ale rădăcinilor palatine sau linguale ale
rădăcinilor meziale.
4. Doar incidenţa oblică permite decelarea dedublărilor canalare sau
radiculare.
5. Utilizarea grilelor milimetrice (tip grila Fixot) uşurează întotdeauna
poziţionarea exactă a instrumentului la nivelul rădăcinii.

8. Alegerea instrumentelor în cazurile dificile: coturi, calcificări şi reluări ale

tratamentului.
Este logic de afirmat că canalele cudate reprezintă domeniul rezervat instrumentelor suple
(K Flex, Flexofile), iar canalele calcificate instrumentelor fine.
Şi unele şi altele prezintă incoveniente:
- incapacitatea de păstra precurbura sau cotul prealabil indispensabile,
- deformarea rapidă chiar la presiuni mici
- deformarea vârfului pentru numerele cele mai fine (Antheos sau Micro-Mega
06).
Instrumentele realizate prin micro-aşchiere, tip M.M.C., mai rigide prezintă următoarele
avantaje:
- menţinerea mai constantă a cotului prealabil sau a precurburii,
- rezistenţa la deformare sub efectul presiunii,
- absenţa fragilităţii vârfului.
Ele au în schimb câteva inconveniente:
- posibilitate mai mare de a produce o denivelare în cazul unor presiuni excesive,
- elasticitate mai importantă,
- risc de fractură mai ridicat.

150
Ca întotdeauna, soluţia este reprezentată de un compromis: atât timp cât instrumentele
suple progresează fără problemă trebuie utilizate, atunci când sunt ineficiente, M.M.C.
reprezintă cu siguranţă soluţia problemei.

Măsurătorile canalare

Măsurătorile canalare, adică măsurarea lungimii zonei de lucru, se realizează după ce pila
de penetraţie iniţială a atins limita aleasă.

Definirea lungimii zonei de lucru

Se numeşte „lungimea zonei de lucru” distanţa care uneşte un punct precis coronar sau de
pe marginea liberă a unui dinte cu limita apicală a preparaţiei. Ea este stabilită la finalul
penetraţiei iniţiale şi permite corecţiile considerate necesare prin insuficienta penetrării,
pasajul apical, sau constatarea unei anomalii radiculare pusă în evidenţă printr-o
radiografie cu pila în poziţie.

Necesitatea măsurătorilor canalare

Acestea fiind numeroase şi descrise de numeroşi autori, trebuie bine alese, eliminând de la
început acele soluţii mai puţin serioase, ca de exemplu, regula de trei (întotdeauna falsă din
cauza deformaţiilor filmului) şi punând sub semnul întrebării noutăţile de senzaţie ca şi
„Dental Scale Lupe”, a cărei folosire necesită un calculator. La ora actuală, pare că se
utilizează doar două tehnici: tehnica descrisă pentru prima dată de Beveridge, derivatele
sale (Bramante), şi măsurarea electronică a canalelor.

TEHNICA LUI BEVERIDGE

Ea cuprinde două etape.

1. Analiza clişeului radiografic de diagnostic. Va furniza o aproximare a lungimii
radiculare uşurată prin utilizarea grilelor milimetrice radioopace tip Fixott sau Phil x Ray,
care permit o măsurare directă pe film. Lungimea obţinută pe primul clişeu trebuie să se
situeze în normele acceptabile (definite în tabloul lungimilor medii ale dinţilor): o lungime
excesivă sau insuficientă a rădăcinii semnifică un clişeu deformată care trebuie refăcut.

151
Dacă clişeul este corect realizat, vom diminua lungimea determinată pe primul clişeu cu
unu sau doi milimetri şi vom marca instrumentul la această lungime cu un reper de silicon
„Stop” de P.D., Union Broach sau Maillefer.
2. Radiografia cu pila introdusă. Instrumentul este introdus în canal până la
lungimea înregistrată pe mânerul instrumentului, comparativ cu un reper coronar
determinat şi care trebuie observat: se realizează un clişeu care se developează rapid. Se
examinează cu lupa.
Pot apărea patru situaţii:
• pila pare că a atins limita fixată, de exemplu jumătate de milimetru
de extremitatea apicală radiografică. Lungimea obţinută este
considerată ca lungimea zonei de lucru provizorii;
• pila este sub limita aleasă: instrumentul este împins la lungimea
marcată, un milimetru dacă lipseşte un milimetru;
• pila depăşeşete limita aleasă: ea se retrage până la limita apicală
aleasă şi nu până la extremitatea radiografică. Dacă pila depăşeşete
cu 2 milimetri extremitatea radiculară radiografică, este necesară
utilizarea imediată a unui instrument de diametru superior şi
reducrea lungimii de lucru cu 2 ½ sau 3 milimetri; doi milimetri sus
apex şi ½ sau 1 milimetru pentru fixarea constricţiei apicale;
• pila modifică limita apicală estimată: odată plasată, se observă, de
exemplu, că avem de-a face cu o ieşire apicală deviată. În acest caz,
scurtăm lungimea iniţială, raportându-ne la domul radicular,
retrăgând cu un milimetru sau mai mult la care se adaugă o jumătate
de milimetru pentru a fixa joncţiunea cemento-dentinară. Toate
instrumentele următoare vor trebui precurbate după deviaţii.
Importanţa senzaţiilor tactile. Toţi autorii afirmă că este posibil să se simtă
constricţia apicală în cursul penetraţiei iniţiale. Senzaţia de încetinire a pilei, în momentul
în care este inserată în constricţie, este reală şi poate fi comparată cu senzaţia resimţită la
alunecarea creion între police şi index: în momentul în care se strâng degetele mâinii
drepte se simte efectul de încetinire într-o manieră foarte caracteristică.
Este evident că dacă această senzaţie confirmă stimarea lungimii, ea poate furniză
poziţia joncţiunii cemento-dentinare, însă se pot produce numeroase erori:

152
 - în canalele largi, dacă instrumentul iniţial este foarte fin, putem depăşi apexul;
- în canalele înguste sau calcificate, unele obstacole sau interferenţe vor da această
senzaţie ducând la corecţii destul de importante.
Ca regulă generală, de fiecare dată când eroarea este mai mare de 2 milimetri
trebuie făcută o a doua radiografie cu pilă introdusă.
În ciuda empirismului său, tehnica lui Beveridge a fost până acum mijlocul cel mai
simplu şi mai eficace de măsurare canalară. Reperul cuspidian ales trebuie notat în fişa de
tratament. Se va alege o zonă a coroanei suficient de solidă şi plană pentru a nu fi
fracturată între două şedinţe.

MĂSURAREA ELECTRONICĂ A LUNGIMII ZONEI DE LUCRU

Această soluţie tinde să se generalizeze, actual oferind numeroase avantaje, după o

perioadă de tatonare.

Primele lucrări apar în 1962, Sunada, şi în 1972, Inoue, având ca rezultat două aparate:
Sono explorerul şi Endometerul. În acea perioadă, Bramante prefera întotdeauna metoda
sa radio, Blanck Tenca şi Pelleu au raportat o precizie acceptabilă în 85% din cazuri, iar
Seidberg afirma că reglajele şi citirile de control (etalonarea la nivelul diferitelor zone ale
corpului pacientului) reprezintă o pierdere de timp şi nu înlocuiesc deloc radiografia, din
punct de vedere al informaţiilor asupra variaţiilor anatomice ale rădăcinilor (curbe şi
deviaţii apicale), ceea ce este adevărat.

Aparatele puse la punct până în ultimii ani se bazau pe principiul măsurării cantităţii de
curent ce trece între un electrod constituit din instrumentul inserat în canal şi un electrod în
contact cu mucoasa labială, astfel încât acesta răspunde la o valoare prestabilită
corespunzând potenţialului desmodontului: aceste aparate trebuiau reglate la fiecare
pacient, factor de pierdere de timp şi de imprecizie.

Aparatele actuale sunt bazate pe acelaşi principiu, adică pe relaţia constantă dintre
rezistenţa electrică a desmodontului şi mucoasa labială, dar prezintă şi unele noutăţi:
- preglate ele nu necesită o reglare suplimentară pentru fiecare pacient,
- afişajul digital dă distanţa în milimetri la care ne găsim de apex (doar la nivelul
ultimilor milimetri),

153
 - perforaţiile sunt decelabile datorită unui semnal luminos,
- penetrarea apicală este întotdeauna semnalată cu precizie,
- un reglaj special permite localizarea fie a foramenului, fie a joncţiunii cemento-
dentinare.

Dintre aparatele recente, Neo Sono-D întruneşte toate sufragiile, iar R.C.M. Locator pare
că dă aceleaşi rezultate. Rezultatele obţinute după mai mult de ani de utilizare zilnică arată
o fiabilitate superioară tuturor celolalte aparate, iar serviciile aduse şi timpul câştigat fac
din acest echipament parte indispensabilă a conduitei raţionale a tratamentului canalar.

Neo Sono-D prezintă avantajele următoare:

- prereglare automatică pentru toţi pacienţii,
- afişaj digital a distanţei la care ne găsim de apex,
- două prereglaje posibile ce permit precizarea distanţei de foramen, sau de
joncţiunea cemento-dentinară în punctul 00,
- afişaj progresiv al progresiunii,
- semnal luminos automatic de penetrare sau de perforare absolut fiabil în toate
cazurile,
- citire prin atingerea instrumentului cu ajutorul unui dispozitiv de citire
evitându-se astfel ataşarea în permanenţă a instrumentului la un inel: acest
ultim avantaj este determinant pentru efortul operatorului,
- semnal sonor ce dublează afişajul digital,
- posibilitate de citire printr-o pulpă vie sau în prezenţa unei soluţii de R.C. Prep
de glyoxid sau mai corect de apă oxigenată la 10 volume (3%): acesta este
avantajul enorm al Neo Sono-D comparativ cu celalte aparate care nu dau
rezultate decât pe un canal gol, însă prea târziu.

Totuşi, trebuie să ne reamintim că aparatul este ineficient în prezenţa anestezicului,

hipocloritului de sodiu, a solvenţilor şi în general în prezenţa oricărui electrolit. Citirile
sunt false în prezenţa unui perete de amalgam în camera pulpară sau prin contactul
electrodului gingival cu o proteză metalică sau din amalgam.

Aberaţii ale citirii sunt întotdeauna posibile, fiind necesară o radiografie cu pila introdusă,
avantajele sunt evidente:

154
 - realizarea clişeului cu pila introdusă la momentul necesar, economisindu-se
timp considerabil,
- semnal de penetrare sau de perforare fiabil 100%,
- reperare precisă a joncţiunii cemento-dentinare sau a foramenului, soluţie
perfectă a problemelor limitei apicale: de fiecare dată când Neo Sono-D dă o
poziţie a constricţiei apicale apropiată dar diferită de radiografia cu pila
introdusă îi adoptăm decizia de alegere a lungimii de lucru, deoarece el
estimează mai bine, decât am putea-o face pe o radiografie, poziţia corectă a
joncţiunii cemento-dentinare sau a foramenului.

Tehnica de utilizare:
1. se estimează lungimea aproximativă pe clişeul diagnostic,
2. se plasează electrodul gingival la distanţă de orice element metalic,
3. se introduce o pilă cu un stop de silicon în formă de inel împins spre mâner
4. se atinge pila cu sonda de măsurare pentru a obţine afisajul şi sunetul. Acesta din
urmă poate fi suprimat.
5. se progresează supraveghând afişajul digital care va începe să dea indicaţii de la
patru milimetri de apex,
6. se încetineşte progresiunea începând de la 1,5 mm,
7. se continuă pentru a se obţine:
• la poziţia 40 a prereglajului, distanţa reală la care ne
găsim de foramen în zecimi de milimetru,
• la poziţia 30 a prereglajului, situarea joncţiunii cemento-
dentinare este dată în acest caz de afişarea 00,
8. se marchează lungimea obţinută prin aducerea stopului de silicon până la reperul
ales,
9. se realizează un clişeu de control la această distanţă după ce am preparat canalul
până la nr. 15 sau 20,
10. se face eventual o corecţie în caz de aberaţii.

În mai mult de 90% din cazuri măsurătoarea va fi corectă, iar în caz de uşoară diferenţă se
va acorda priopritate afişajului digital, mai degravă decât imaginii radiografice supusă prea
multor necunoscute.

155
Contraindicaţii:
- în cazul utilizării oricărui produs de irigaţie, incluzând anestezicele, exceptând
R.C. Prep,
- în cazul utilizării solvenţilor (Desoclusol sau alţii) unei obturaţii anterioare sau
a oricărei forme de electroliţi,
- în prezenţa reziduurilor obturaţiilor vechi,
- în prezenţa unui perete de amalgam la nivelul camerei sau a unei reconstrucţii
coronare metalice,
- în prezenţa unei reconstrucţii metalice în contact cu electrodul gingival.

Concluzii. – Cu un astfel de aparat se câştigă timp preţios şi se dobândeşte un plus de

precizie în alegerea limitelor apicale. Fiabilitatea sa este foarte acceptabilă, fiind sigur că
în viitorul apropiat măsurătorile canalare se vor face exclusiv cu ajutorul instrumentelor de
acest tip. Realizarea unui clişeu de control cu pila introdusă este încă necesară, însă, în
ciuda acestui lucru, măsurarea electronică a lungimii zonei de lucru reprezintă un progres
decisiv comparabil cu cel al ultrasunetelor sau sunetelor în materie de irigaţie.

Observaţii. – Unele descărcări electrice dezagreabile sunt excepţional resimţite de către

pacient, chiar în cazul unei anestezii perfecte, probabil datorită derivaţiilor necontrolate. În
acest caz, trebuie ştiut dacă senzaţia se repetă fiindcă este mai bine să se renunţe la
măsurătoarea electronică. Acest fenomen este extrem de rar.

Controlul lungimii zonei de lucru. – Oricare ar fi metoda de măsurare aleasă, lungimea

obţinută trebuie întotdeauna controlată în cursul preparaţiei, mai ales la negocierea
canalelor curbe.

Este evident că preparaţia unui canal curb redus, după ştergerea convexităţii curburii,
cuprinde o corecţie a traiectului parcurs de pilă pentru a atinge apexul. Importanţa calităţii
punctului de referinţă ocluzal a fost pusă în evidenţă de câţiva autori pentru aceste scurtări
ale lungimii în cursul preparaţiei, şi mai ales la lărgirea canalului în cauză.

Într-un studiu recent, Farber şi Bernstein au arătat pe 97 de cazuri tratate, că 50 prezentau

o modificare (scurtare) a lungimii zonei de lucru în raport cu cea oferită de pila iniţială.

156
Este deci indispensabil un control cu o a doua radiografie cu pila introdusă, fiind sigur că
aici aparatele electronice prezintă un avantaj decisiv, prin rapiditatea şi uşurinţa
măsurătorilor lor.

Alegerea limitelor apicale

Elementele acesteia au fost descrise înainte. Din motivele deja expuse, această etapă
esenţială trebuie să se situeze înaintea măsurării, însă penetraţia iniţială poate modifica
deciziile teoretice stabilite al examenul radiologic preoperator, furnizând alte indicaţii de
ordin tactil şi utilizarea aparatelor electronice permit corecţii interesante după primul pasaj
instrumental. Limita apicală a preparaţiei va fi deci stabilită prin conjugarea a trei
elemente:
- principiile teoretice stabilite pe clişeul preoperator după indicaţiile anatomice şi
starea presupusă a apexului,
- modificările eventuale furnizate de informaţiile spaţiale ale clişeului cu pila
introdusă şi senzaţiile tactile ale operatorului,
- rectificările datorate informaţiilor dimensionale ale aparatelor electronice de
măsură.

Utilzarea în ansamblu a acestor mijloace permite la ora actuală stabilirea conului final pe o
bază dentinară sau cemento-dentinară, cu un risc de eroare minim, constituind una din
bazele esenţiale ale succesului în endodonţie. Totuşi în unele cazuri trebie să ne mulţumim
cu o „limită obligată” dacă instrumentele sunt împiedicate să meargă mai departe sau să
apelăm la măsurarea electronică dacă obiectivarea structurilor nu permite alte aprecieri.

Debridarea, asanarea şi lărgirea canalului

Modelarea sau ampliaţia canalară

După preparaţia iniţială, tratamentul endodontic se continuă cu ceea ce se numeşte clasic

modelarea canalară, adică realizarea simultană a debridării totalităţii canalului şi lărgirea

157
sa în funcţie de obturaţia aleasă. Coolidge a fost primul care a utilizat termenul de
„curăţare şi modelare” (Cleaning and Shaping) adoptat apoi de majoritatea endodontiştilor
printre care Schilder, Weine, Cohen, Ingle, Gerstein, Bence şi mulţi alţii. Ampliaţia
canalară, pe de altă parte, acordă prioritate absolută preparaţiei în funcţie de anatomie şi
limitează lărgirea necesară strict obturaţiei, plecând de la principiu că aceasta din urmă
trebuie să se adapteze preparaţiei.
Aceste tehnici diferite de preparaţie canalară prezintă unele puncte comune şi în particular
o serie de reguli care nu variază niciodată:
- menţinerea formei originale a canalului în cursul preparaţiei,
- limitarea folosirii instrumentelor de lărgire la limita apicală aleasă,
- utilizarea instrumentelor în ordine crescătoare fără a sări vreodată un număr –
aceasta este o regulă absolută,
- irigarea permanentă a canalului,
- precurbarea tuturor instrumentelor de preparaţie în cazul curburilor sau
coturilor.
În plus, sunt necesare unele precauţii operatorii oricare ar fi tehnica de preparaţie aleasă.

Canalele curbe sau cudate.

Trebuie reamintit în permanenţă că elasticitatea pilelor are tendinţa, în cursul ştergerii unui
cot să antreneze o acţiune inversă la nivel apical şi să deplaseze traiectul canalar, chiar
foramenul apical. Pe de altă parte, acest efect este considerabil crescut prin rotarea
instrumentului putând duce, fără să ne dăm seama la o deplasare a foramenului.

Este evident că dacă folosim numere peste 25, rigiditatea lor va agrava şi mai mult
problema antrenând veritabile catastrofe: preparaţiile de tip telescopic (Walton), „Step
Back”, sau ampliaţia canalară nu au alt rol decât de limitare a acţiunii drastice a
instrumentelor la nivelul treimii apicale în special la canalele curbe şi începând de la nr.
25.

Pentru lărgirea canalului nu vom utiliza decât mişcări de rotaţie limitate la o optime de tur
(45 grade) până la numărul 25, apoi tehnica Step Back începând de la acest număr sau
tehnica de pilire circumferenţială (Weine, Bence) ce constă în utilizarea doar de mişcări de
tracţiune succesive pe toţi pereţii canalului.

158
Această ultimă noţiune pare foarte teoretică, însă Rispi va realiza cu siguranţă acest lucru.

În cazul unui cot sever, instrumentele trebuie folosite după protocolul următor: se
introduce pila cea mai fină, după ce a fost precurbată, se trece de cot şi i se imprimă o
rotaţie de o optime de tur în sensul acelor de ceasornic, apoi se retrage „în forţă”, printr-o
optime de cerc inversă; instrumentul ce acţionează în timpul retragerii riscă mai puţin să
devieze traiectul original al canalului sau să creeze o deplasare foraminală, însă pornind de
la numărul 25 această modalitate poate deveni periculoasă şi trebuie modificată.

Controlul

În cursul lărgirii canalului debridusurile organice sau aşchiile de dentină pot fi tasate
înaintea instrumentelor şi să obtureze lumenul canalar. Este întotdeauna dificil de eliminat
aceste dopuri dentinare şi, mai ales, în cazul cotului pot conduce la perforaţii. Din această
cauză controlul este un gest esenţial al tratamentului endodontic. Descris de Schilder, el
constă, în funcţie de tehnică, trecerea din nou: fie a ultimului instrument de penetraţie
iniţială (nr. 15), fie a ultimei pile de preparaţie apicală (nr. 25) denumită „pilă apicală şefă”
de către Weine, pe toată lungimea canalului sub irigaţie abundentă pentru a elimina
debridusurile. Broşa canelată reprezintă instrumentul de elecţie dar putem efectua controlul
şi cu alte instrumente de preparaţie: pilă, Unifile, Flexofil sau K Flex. De fapt termenul de
„control” corespunde, pentru Schilder, la cu totul altceva; el desemnează aici verificarea
vacuităţii apicale prin sondaj.

Preparaţia finală a obturaţiei

Este ultimul timp operator al preparaţiei canalare şi se împarte în trei etape:

- clătire,
- uscare,
- blocarea eventuală a apexului cu aşchii dentinare.

Clătirea

La sfârşitul preparaţiei canalul rămâne înfundat de câteva debridusuri şi poate fi impregnat

de diferite substanţe: produşi de irigaţie şi depozitele lor, o eventuală exudaţie, fluide

159
tisulare în caz de leziune. Această umiditate reziduală trebuie eliminată printr-o clătire
îngrijită cu ser iziologic. Se recomandă utilizarea unei soluţii anestezice (98% ser
fiziologic) gata pregătită şi uşor de introdus în canal, cu ajutorul acelor fine a căror vârf
trebuie în prealabil secţionat pentru a evita blocarea. Ultrasunetele şi sunetele sunt de altfel
singurele capabile de eliminare a păturii de mâl dentinar şi „Smear Layer”.

Uscarea

După clătire se utilizează vârfuri de hârtie pentru eliminare serului fiziologic, apoi se usucă
cu alcool etilic de 95 de grade sau alcool izopropilic de 99 de grade. Această metodă a fost
criticată sub diverse pretexte, în special datorită puterii de fixare a proteinelor de către
alcool: putem spera că după o preparaţie corectă „proteinele” au dispărut din canal.

Alcoolul rămâne singurul mijloc de uscare a canalului. Va fi lăsat pe loc unu sau două
minute apoi eliminat cu ajutorul vârfurilor de hârtie sterilă trecute prin canal până ce ies
perfect uscate.

Blocarea apexului cu aşchii dentinare

Este o tehnică veche descrisă de Marmasse: inaugurată de autorii elveţieni ea recâştigă

interesul. Într-un studiu asupra instrumentelor rupte la nivelul extremităţii apicale s-a
observat că aşchiile dentinare chiar sub formă de mâl, asigură o fixare eficace. Această
metodă a fost utilizată de către autorii elveţieni deoarece favorizează cementogeneza
reparatorie la nivelul foramenului apical, şi este adevărat că cementul, pentru a se depune,
necsită o bază calcifiată (Breillat).

După uscare, putem decupa câteva aşchii de dentină cu ajutorul Rispi şi să la tasăm până la
limita apicală înainte de obturaţie: deseori prezintă avantajul că împiedică depăşirea. Am
propus utilizarea sistematică a acestei tehnici din 1971, având rezultate excelente încă de
atunci, confirmate de J. Buquet. Deşi lungeşte un pic timpul de lucru, tasarea aşchiilor
dentinare este un mijloc biologic eficace de închidere a apexului şi reprezintă un factor
suplimentar de securitate împotriva depăşirii în cursul obturaţiei.

Incidente şi accidente ce survin în cursul preparaţiei canalare

160
Dopurile dentinare

Este un incident care poate deveni grav dacă duce la pierderea definitivă a canalului.
Trebuie ştiut că majoritatea „calcificărilor” întâlnite în cursul tratamentelor canalare nu
sunt decât tasări de produşi organici datoraţi lipsei experienţei, unui exces de grabă sau
nerespectării regulilor fundamentale ale preparaţiei canalare, în materie de irigaţie şi de
manevre instrumentale.

Dopul dentinar este constituit din debridusuri organice rezultate de la instrumentele

împinse prea repede fără irigaţie la care se adaugă aşchiile dentinare apărute la o tăiere
intempestivă cu pila.

Formarea lor este favorizată de utilizarea instrumentelor în rotaţie sau prin trecerea unui
instrument prea gros după un instrument prea fin: este tentant de a sări un număr la
cazurile uşoare şi destul de greu să convingem practicienii că întotdeauna există o
sancţiune la omiterea reguli secvenţialităţii instrumentelor.

Trecerea în forţă a instrumentelor necurbate printr-o curbură antrenează de asemenea

formarea de dopuri, înainte de apariţie denivelării.

Omiterea frecventă a controlului reprezintă factorul esenţial al apariţiei dopurilor

dentinare: începând de la numărul 25, adaptarea pilei la canal şi cantitatea de aşchii
degajate necesită trecerea sistematică între fiecare număr a unui instrument mai fin de
control al vacuităţii parcurgâng toată lungimea zonei de lucru.

Absenţa unei irigaţii abundente este un factor tot atât de hotărâtor: în absenţa unui solvent
în cantitate suficientă, debridusurile organice nu sunt diyolvate, fiind deci împinse înaintea
instrumentului; în absenţa soluţiilor de irigaţie, nu poate fi realiyată suspensia de aşchii
dentinare, care nu sunt astfel elimiate prin aspiraţie sau prin acţiunea instrumentului de
control.

Prevenirea formării dopurilor dentinare se supune la cinci reguli:

- irigaţie abundentă şi permanent reînnoită;

161
 - utilizarea instrumentelor în ordine crescândă, fără a sări vreodată peste un
număr;
- control cu ultimul instrument ce atinge liber limita apicală
- absenţa mişcărilor de rotaţie a instrumentelor în canal, acestea limitându-se la o
optime de tur;
- utilizarea uşoară a instrumentelor fără a forţa vreodată;
Eliminarea unui dop dentinar se realizează în modul următor:

Canalele drepte
- se clăteşte abundent canalul cu hipoclorit şi se aşteaptă 2-3 minute
- se introduce un instrument foarte fin (08), dar rigid (M.M.C.) şi precurbat, până
la contactul cu dopul dentinar şi se acţionează la fel ca în cazul canalelor
dificile: contact, împingere pe o optime de tur,. Retrage cu o optime de tur
inversă şi apoi reintroducere până la contact. Vom introduce extremitatea
curbată a instrumentului în diferite direcţii până se obţine senzaţia de angajare a
vârfului. Dacă se simte o amorsare nu ne grăbim, ci ne continuăm lent munca
până la degajarea completă.
- în caz de nereuşită, se usucă rapid cu vârfuri de hârtie, apoi se introduce în
canal R.C.Rep sau Salvizol şi se aşteaptă 2-3 minute;
- se reîncepe operaţiunea precedentă; rareori dopul nu cedează;
- dacă trebuie să exercităm o anumită presiune asupra instrumentului, se
realizează o radiografie încă de când credem că e angajat

Canalele curbe sau cudate prezintă aceleaşi faze ca mai înainte:

- pilele trebuie să prezinte o curbare sau un cot absolut identic celor din canal;
- aceste pile trebuie introduse în canal cu cotul în acelaşi plan cu planul cotului
canalar; este util să se marcheze stopurile cu un semn ce va permite găsirea
planului în care se găseşte cotul instrumentului;
- dacă se resimte o amorsare a pasajului, trebuie realizată imediat o radiografie
care va fi urmată de clişeu de control dacă progresiunea se continuă;
- odată stabilit dopul, se acţionează în lungime instrumentul care a trecut la
nivelul cotului; MME sunt foarte importante în această fază;
- pasajul numerelor următoare se va face cu extremă prudenţă: dopul nu se
formează la întâmplare, el corespunde unei constricţii sau interferenţe

162
 oarecare , degajarea sa nefiind completă după acţiunea instrumentelor fine, din
cauza aderenţei debriurilor şi aşchiilor la pereţi într-un mediu umed.

Denivelări sau ridicături

Ele sunt create prin acţiunea necontrolată a pilelor la nivelul treimii medii sau apicale.

DENIVELĂRILE TREIMII CORONARE

În canalele rupte, ele nu pot fi create decât prin acţiunea unui instrument prea gors, deviat
în afara traiectoriei canalare datorită interferenţelor, sau de un instrument rupt, sau de către
un instrument fin utilizat în forţă, fără discernământ.

Putem preveni aceste ridicături lărgind uşor partea de canal deja parcursă de instrument
pentru ca acesta să nu fie deviat de interferenţă. Eliminarea unei ridicături create în lungul
unui instrument fracurat este imposibilă. În schimb, dacă se datorează unei inadvertenţe
sau unei interferenţe, trebuie procedat de maniera următoare:
- se irigă abundent sau se foloseşte R.C. Prep: ridicătura s-a creat datorită
faptului că am tăiat dentina, iar aşchiile de dentină vor forma în plus un dop
dentinar. Se aşteaptă două-trei minute;
- se precurbează o pilă 08 pe ultimii doi milimetri ai săi într-un unghi ascuţit,
- se introduce această pilă până la ridicătură, se retrage 1 mm, apoi, se răsuceşte
de fiecare dată câteva grade, introducând-o succesiv spre toate punctele
„circumferinţei” canalare împingând fără a o roti. Instrumentele rigide
(M.M.C.) sunt mai convenabile pentru această treabă şi dacă operaţia este bine
condusă vom simţi la un moment dat o senzaţie de străpungere,
- se observă orientarea cotului terminal al pilei la retragerea din canal,
- se clăteşte şi se irigă,
- se reintroduce pila având grijă să fie orientată cu cotul în planul în care se afla
când am retras-o,
- se găseşte pasajul şi se continuă fără a se forţa,

163
 - se realizează un clişeu de control,
- se continuă progresiunea câţiva milimetri,
- „se şterge”denivelarea cu ajutorul instrumentelor M.M.E. de la 08 la 15, foarte
prudent şi sub irigaţie: ele trebuie să treacă fără nici o rotaţie, acţiunea
realizându-se doar la retragere,
- în cazul în care pila 08 se îndoaie frecvent chiar dacă o introducem în mai
multe direcţii, o putem scurta un milimetru: diamentrul său va fi crescut la vârf,
iar rigiditatea obţinută va permite sondarea regiunii fără deformaree vârfului
instrumentului la fiecare încercare,
- se continuă tratamentul canalului ţinând cont că denivelarea nu a apărut din
întâmplare şi că zona respectivă rămâne periculoasă.

În canalele curbe sau cudate, ridicăturile pot fi create din aceleaşi motive, fiind rezolvate
exact în acelaşi mod.

Trebuie ştiut că marea majoritate a denivelărilor apărute la nivelul curburilor şi coturilor se

datorează grabei, utilizării în forţă a instrumentelor fine, absenţei precurbării, sau omiterii
regulii de utilizare a instrumentelor în ordine crescătoare fără a sări un număr.
Responsabilitatea operatorului este aici, din plin angajată.

În cazul unui cot sever, accentuarea la nivelul cavităţii de acces, a canelurii de angajare
corespunzătoare canalului, ca de altfel lărgirea canalului la nivelul peretelui opus
concavităţii cotului vor ajuta la introducerea instrumentelor precurbate pe diferite direcţii.
În caz de eşec, se obturează canalul până la angulaţie şi se stabileşte o supraveghere
radiologică bianuală.

DENIVELĂRILE TREIMII APICALE

Ele pot apărea din aceleaşi cauze ca cele din treimea coronară, fiind posibil a fi tratate prin
aceleaşi metode de tratament.
Totuşi, cele mai mari denivelări sunt cauza folosirii în rotaţie a pilelor de prea mare calibru
fără precurbare la nivelul canalelor curbe: elasticitatea instrumentului incită la tăierea
excentrică a dentinei, putând merge până la deplasare foraminală.

164
Dacă progresiunea lină a unui instrument este oprită la nivelul treimii apicale în cursul
preparaţiei unui canal curb sau cudat, trebuie să ne gândim la acest tip de denivelare.
Prevenirea este asigurată prin:
- utilizarea instrumentelor în ordine crescândă fără a sări vreun
număr,
- irigaţie abundentă,
- control riguros,
- curbarea prealabilă a pilelor,
- limitarea mişcărilor de rotaţie la o optime de cerc,
- limitarea la numărul 25 a instrumentelor de preparaţie apicală în caz
de cot sever,
- ştergerea precoce a curburilor sau cudurilor,
- precurbarea prealabilă sistematică a instrumentelor de preparaţie.

Singurul tratament posibil al ridicăturilor treimii apicale este introducerea, sistematică şi

cu răbdare, a unei pile precurbate în axul cotului canalar până ce apare senzaţia de
străpungere, în condiţiile enunţate mai sus. Se utilizează numărul 08 scurtat cu un
milimetru şi rigid, fără al roti vreodată.
În caz de eşec, canalul va fi obturat până la denivelare, fiind instituită o supraveghere
radiologică bianuală.

Perforaţiile

Ele se produc din aceleaşi cauze şi în acelaşi mod ca şi denivelările, ele fiind frecvent
stadiul final al acestora din urmă.
Modalităţile de prevenire şi de recuperare a canalului sunt strict identice.
Majoritatea perforaţiilor apar la reluarea tratamentului.

Fracturile instrumentale

Reprezintă un accident întotdeauna stupid, care, teoretic nu ar trebui să se producă. El se

poate datora unui anumit număr de greşeli tehnice ca de altfel şi oboselii, unei erori de
asistenţă (de care tot operatorul este responsabil), nervilor sau condiţiilor dificile generate
de lipsa de cooperare din partea pacientului.

165
Este, totuşi, posibil să se reducă la un procent infim aceste fracturi ale instrumentelor
ţinând cont de următoarele precauţii:
1. se va împiedica orice spirit de economie, mai ales la numerele mici
şi se va renunţa la folosirea unei pile sau a oricărui instrument care:
• a fost utilizat îndelung timp în canal,
• prezintă o deformare unghiulară importantă prin accidente
de păstrare, datorită preparaţiei sau precurbării,
• prezintă semen evidente de alungire sau deformare a
spirelor,
• a fost supus la un efort important pentru a fi retras dintr-un
cot în care s-a angajat;
2. nu se va roti niciodată un instrument mai mult de o optime de cerc;
3. nu se va forţa niciodată un instrument;
4. nu se va progresa niciodată cu un instrument fără o rotaţie de o
optime de cerc alternativă în jurul axului său: riscă să se înfigă în dentină şi să
se rupă;
5. nu se va retrage niciodată un instrument blocat într-un canal
răsucindu-l în sens invers al acelor de ceasornic: se trage prin tracţiuni scurte şi
uşoare, urmate de pauze;
6. nu se va lucra niciodată fără irigaţie;
7. nu se va sări niciodată peste un număr de instrument: dacă numărul
20 trece uşor, numărul 25 nu se va bloca;
8. se vor elimina la maxim interferenţele;
9. în cazul introducerii în canal a instrumentelor foarte fine (08) vom fi
atenţi să nu scăpăm lumenul canalar şi să evităm una din cele mai stupide
cauze: o deformare prin inadvertenţă, care nu a fost „simţită”, a instrumentului
la nivelul peretelui camerei pulpare sau la intrarea în canal;
10. în cazul cotului, se va elimina încă de când a fost străpuns cu o pilă
15 şi se va controla instrumentul la fiecare pasaj.
Sunt deci esenţiale cinci reguli:
- examinarea la lupă a instrumentului înainte, în timpul şi după
utilizare,

166
 - respectarea absolută a regulilor de manipulare a instrumentelor, nu
se forţează, nu se roteşte,
- utilizarea instrumentelor secvenţial,
- oprirea lucrului în caz de oboseală sau necooperare a pacientului,
- dacă accidentul s-a produs trebui să-i facem faţă: „cunoaşterea”
canalului din momentul preparaţiei este esenţială.

Hemoragiile

La fel ca pentru dopurile dentinare, acestea scad în număr şi importanţă cu experienţa şi

rigoarea operatorie. Exceptând diatezele hemoragice, care trebuie decelate în cursul
anamnezei şi nu fac obiectul acestui capitol, cauzele hemoragiilor peroperatorii se pot
limita la patru:
- eliminarea prea lentă a ţesutului pulpar fără irigaţie cu hipoclorit de
sodiu,
- străpungerea repetată a limitelor apicale de către instrumente: cauza
cea mai frecventă,
- perforaţiile,
- leziunile periapicale mari în perioadaă acută (desmodontită sau
abces).
Prevenirea acestor accidente este simplă:
- stabilirea precoce a limitelor apicale precise cu ajutorul
măsurătorilor electronice confirmate cu radiologia,
- respectarea lungimii de lucru determinate pentru toate
instrumentele,
- irigaţie cu hipoclorit de sodiu,
- să nu se intreprindă tratamentul canalar dacă o leziune periapicală
este în fază acută şi prezintă o scurgere purulentă transcanalară importantă.
Modalitatea de acţiune în prezenţa unei hemoragii canalare este variabilă în funcţie de
situaţii:

DINŢI CU PULPĂ
Hemoragie la debutul preparaţiei.

167
Nu se ţine cont de aceasta, se irigă cu hipoclorit de sodiu (sau cu Neo Sono-D), se măsoară
lungimea zonei de lucru şi se elimină pulpa după ce s-a stabilit limita apicală.
Hemoragie brutală în cursul preparaţiei.
1) Se controlează dacă lungimea de lucru a fost corect apreciată şi se va
rectifica dacă este necsar: exceptând o eventuală diateză hemoragică,
trebuie să ne convingem că doar perforaţia desmodontului care suportă
presiuni sanguine foarte ridicate (peste 80 mm Hg) este susceptibilă de
antrenarea unei hemoragii profuze şi persistente. În celelalte cazuri, se
controlează poziţia stopurilor de silicon ale pilelor şi se vor reajusta,
eventual, înainte de a reîncepe preparaţia.
2) Dacă hemoragia continuă, ne gândim la o perforaţie şi se localizează: Neo
Sono-D dă aici o indicaţie foarte precisă şi fiabilă dacă se aprinde lumina
roşie.
Se opreşte hemoragia cu o baie de hipoclorit timp de 4-5 min şi se încearcă
regăsirea traiectoriei canalare. Dacă acest lucru nu este posibil, trebuie atunci să obturăm
perforaţia apoi instituim o supraveghere radiologică şi luăm în calcul o intervenţie
chirurgicală endodontică.
Hemoragie la sfârşitul preparaţiei.
Ea se datorează trecerii unui vârf de hârtie, sau a unui instrument printr-un foramen prea
larg sau lărgit prin manevre intempestive. – Se stopează hemoragia printr-o baie de
hipoclorit, se usucă cu ajutorul vârfurilor de hârtie mai mari şi marcate pe lungimea
canalară apoi se obturează cu grijă după ce s-a creat un con final.

DINŢI DEPULPAŢI
- Aceleaşi cauze şi remedii pentru hemoragiile ce survin la debut, în
cursul şi la sfârşitul tratamentului.
- Hemoragiile ce survin în cursul fazei acute în prezenţa leziunilor: ne
abţinem de la orice tratament după deschiderea camerei. Se asigură doar
drenajul şi se asşteaptă diminuarea presiunii interne a leziunii.
S-au propus numeroase medicamente pentru stoparea hemoragiilor printre care clorurile
aluminice şi specialităţile destinate evicţiei gingivale: ele nu fac decât să complice
problema formând trombi deficili de eliminat.

168
Exceptând hipocloritul, în general suficient, putem utiliza apa devar ca lavaj, iar în caz de
sângerare prelungită de origine apicală, sau de perforaţie, umplerea canalului cu hidroxid
de calciu pentru câteva zile reprezintă o soluţie facilă şi surprinzător de eficace, care ar
putea fi utilizată de asemenea în cursul fazelor acute ale tratamentului leziunilor cu acelaşi
succes.

Episoadele inflamatorii din cursul tratamentului

Trebuie distins dintre aceste episoade pe cele care survin în cursul preparaţiei dinţilor cu
pulpă şi pe cele care survin în cursul tratamentului leziunilor periapicale sau a necrozei
pulpare.

Dinţii cu pulpă.
În cazul pulpectomiei, elementul esenţial al măsurilor preventive este menţinerea absolută
a sterilităţii.
De asemenea este foarte importantă respectarea structurilor apicale: străpungerea apicală a
instrumentelor de preparaţie poate antrena, în afara hemoragiei inocularea septică a
periapexului sau producerea unei reacţii inflamatorii de apărare, ce poate apare în lipsa
aportului microbian, rezultat al dezordinilor circulatorii determinate de penetrarea
instrumentului.

Realizarea pulpectomiei sub irigaţie reduce riscul septic dar poate provoca inflamţia
reacţională dacă soluţia de irigaţie depăşeşte pragul de toxicitate acceptat: hipocloritul nu
trebuie să depăşească concentraţia de 2,5%.
Utilizarea medicaţiei temporare trebuie limitată la plasarea unui antiseptic în camera
pulpară, în cantităţi minime pe un tampon de vată. Nu se vor utiliza niciodată meşe şi se
vor evita antisepticele iritante (formoli) sau prea concentrate.

Tratamentul acestor episoade inflamatorii este în general simplu: dacă desmodontita este
suportabilă, prescripţia de antalgice este suficientă, antiinflamatoarele fiind rezervate
reacţiilor mai severe. În acest caz, preparaţia trebuie reîncepută sub irigaţie cu ser
fiziologic, sub control al limitelor apicale, pe un canal curat şi uscat: acest gest simplu
asociat unei medicaţii antalgice şi/sau antiinflamatoare va fi suficient. În acest caz trebuie
aşteptat o săptămână înainte de obturaţi, cum de altfel în toate cazurile în care pulpectomia

169
nu se realizează doar într-o singură şedinţă: chiar silenţioasă, o pulpectomie antrenează
întotdeauna o reacţie inflamatorie a cărei faze de exudaţie se prelungeşte dincolo de patru
zile; trebuie deci să aşteptăm terminarea exudaţiei înainte de obturaţie sau se obturează în
şedinţa dinaintea debutului fazei inflamatorii.

În caz de infecţie a periapexului, asepsia este cauza şi trebuie adoptat în acest caz
tratamentul normal destinat dinţilor necrozaţi sau infectaţi. Totuşi, în cursul unei
pulpectomii, nu vom lăsa niciodată dintele deschis; Weine a demonstrat inconvenientele
majore a unei astfel de atitudini în tratamentul pulpei vitale: creşterea numărului de şedinţe
necesare şi a procentajului de exacerbări acute ce survin în cursul tratamentului.

Dinţii depulpaţi.
Modalitatea de acţiune va fi diferită dacă este vorba de necroze simple sau leziuni
periapicale şi de faze acute sau cronice.

Necroze în fază cronică. – Necroza pulpară fără leziune periapicală în perioada sa cronică
clinic silenţioasă este cu siguranţă situaţia cea mai favorabilă dintre episoadele inflamatorii
acute. Că este vorba de penetraţie apicală şi inoculare septică a periapexului, sau distrucţie
parţială de către antiseptice a suşelor a căror dispariţie favorizează creşterea fulminantă a
suşelor vecine, reacţia este întotdeauna brutală, uneori importantă şi dificil de tratat.

Trebuie înţeles că această reacţie a fost creată de către operator care va interveni la debutul
procesului de inflamaţie şi nu în perioada de stare cum se întâmplă de obicei în urgenţă: nu
ne putem aştepta la nici o soluţie miraculoasă, fenomenul se va continua şi nu putem decât
să-l atenuăm.

În afara prescrierii de antalgice, de antiinflamatorii sau antibiotice practicianul rămâne

singurul factoru de decizie asupra cazului şi răspunsului la eterna întrebare: „Trebuie sau
nu lăsat dintele deschis?”. Controversa teoretică asupra utilităţii păstrării sau nu a dinţilor
deschişi este o polemică urâtă: decizia trebuie bazată pe fapte şi nu pe o atitudine
intelectuală.

În cazul exacerbării acute, în cursul unei necroze cronice, două lucruri se pot întâmpla:

170
 - sau există o scurgere seroasă, purulentă sau sanguină, şi trebuie să
alegem dacă lăsăm dintele deschis 24 de ore sau îl tratăm cu hidroxid de calciu;
- sau nu există nici o scurgere şi în acest caz deschiderea dintelui nu
are nici un sens; se va efectua o curăţare completă a dintelui şi se va închide
dintele. Unii autori; printre care Weine, recomandă plasarea în canal a unui
produs pe bază de antibiotice şi de triamcinolon tip Neomicină sau Gramicidină
care duce la o sedare în aproximativ o oră în 86% din cazuri. Vom ţine cont de
riscul de sensibilizare înainte de utilizarea acestor antibiotice care se elimină la
preparaţia finală a canalului.
Leziunile periapicale în faza cronică. – Atitudinea terapeutică este exact aceeaşi ca pentru
necroze.
Necrozele acute şi leziunile periapicale în fazele acute. – În aceste cazuri este vorba de un
tratament de urgenţă şi mai puţin de accidente de preparaţie canalară.

171
Capitolul 9.
OBTURAREA CANALULUI RADICULAR

Î
n timp ce prepararea canalului radicular trebuie să cureţe canalul radicular de germeni,
obturarea canalului trebuie să-l închidă ermetic, pentru a preveni o reinfectare atât din
direcţie coronară, cât şi din direcţie apicală.

Dacă canalul radicular preparat nu se obturează până la constricţia apicală (foramen

physiologicum), atunci există pericolul ca secreţii ale periapexului să pătrundă în canal, şi
proteinele acestuia să coaguleze. Prin aceasta se pornesc reacţii de infectare în periapex, iar
vindecarea ţesutului leziunilor periradiculare se îngreunează sau este oprită. Acest fapt are
loc şi atunci când rămân resturi de ţesut pulpar vital sau necrotic în canal (Langeland et al.
1985). Inflamaţiile în periapex pot porni şi de la descompunerea ţesutului în absenţa
bacteriilor, de ex. prin schimbări degenerative ale pulpei în urma unei traume.

Trebuie însă neapărat împiedicată supraobturarea canalului radicular peste foramenul

apical în desmondonţiul apical, pentru că orice material de obturarea care trece de
foramenul apical duce la reacţii la corp străin (Langeland 1974, Molven 1976, Kerekes şi
Tronstad 1979, Swartz et al. 1983). În literatura endodontică s-au descris deja cele mai
diferite materiale de obturare radiculară ca amalgam, acrilat, asbest, balsasm, trestie de
bambus, plumb, fildeş, fibră de sticlă, aur, gumă, gutapercă, răşină, lemn, hârtie, parafină,
paste, smoală, ceară, cimenturi şi iască, din care au rămas doar puţine (Grossman 1981).
După Sauerwein (1976) au existat aproximativ 500 de materiale de obturare diferite.

Caracteristucile materialelor de obturare

Un material ideal de obturare radiculară ar avea, după Grossman (1981), următoarele

caracteristici:
- închide canalul ermetic lateral şi vertical,
- nu stimulează ţesutul periapical,
- nu se contractă,
- nu permite pătrunderea umezelii,
- este bacteriologic sau cel puţin nu permite creşterea bacteriilor,

172
- se sterilizează uşor şi repede înaintea introducerii în canal,
- se introduce uşor în canal şi – dacă este necesar – se şi înlătură uşor,
- nu colorează dintele,
- este radioopac.

Un ciment radicular trebuie să mai aibă şi următoarele caracteristici:

- să nu facă priza prea repede şi să nu se contracte,
- după priză să prezinte o bună adeziune,
- praful trebuie să fie foarte fin, ca să uşureze amestecarea cu lichidul,
- să nu se dizolve în lichidul tisular.

Până acum nu s-a descoperit un material de obturare radiculară care să prezinte toate
aceste caracteristici. Cele mai bune rezultate se obţin dacă se obturează cu gutapercă şi se
foloseşte o cantitate minimă de ciment de cea mai bună calitate. În cel mai bun caz raportul
gutapercă – ciment este de 99:1, astfel ca rezorbţia cimentului (la toate cimenturile are loc
o rezorbţie mai mare sau mai mică) să nu influenţeze aproape deloc integritatea peretelui şi
densitatea în timpul şi după priză (Langeland 1974).

Pastele de canal radiculare provizorii (medicamentoase)

Deoarece toate pastele se rezorb în canalul radicular, nu este permis ca ele să se folosească
drept material de obturare radiculară permanentă.

Pasta iodoformată: Cea mai cunoscută pastă radiculară este pasta de clor-fenol-
camformentol-iodoform, după Walkhoff (1928). Scopul lui Walkhoff nu a fost acela de a
închide permanent canalul radicular cu această pastă dezinfectantă, ci el a dorit să obţină o
reacţie de vindecare prin supraobturare. Pastele cu iodoform se resorb atât în interiorul cât
şi în exteriorul canalului, ceea ce i-a făcut pe Maisto şi Erasquin (1965) să adauge la
această pastă oxidul de zinc, prin care să se încetinească resorbţia.

Hidroxidul de calciu: Hidroxidul de calciu a fost introdus în endodonţie de către

Hermann în 1930 sub formă de calxil care conţine hidroxid de calciu, clorit de calciu,
clorit de potasiu, clorit de natriu, bicarbonat de calciu şi glicerină. Contrar medicamentelor

173
citotoxice folosite pe vremea aceea, hidroxidul de calciu prezintă mai puţine caracteristici
iritante în legătură cu ţesuturile pulpare şi paradontale; pe baza pH-ului ridicat de 12 se
distrug celule cu această pastă. Însă de îndată ce ajunge în contact cu lichid tisular, se
formează carbonatul de calciu, care nu mai acţionează citotoxic. Deja pe vremea aceea
calxilul s-a folosit cu succes ca mijloc de sigilare la pulpă liberă (sigilare directă, amputaţie
vitală), dar şi la tratarea pulpelor. Hidroxidul de calciu Ca(OH)2 este un praf, care se
amestecă cu o soluţie sterilă, de ex. Aqua dest, soluţie de sare fiziologică, anestezic local
fără vasoconstrictor, spre a forma o pastă. Se recomandă folosirea sulfatului de bariu într-
un raport de 1:10 ca mijloc radioopac (Webber 1984). Ca(OH)2 pur se foloseşte la uscarea
canalelor umede; este mai bactericid decât toate celelalte medicamente cunoscute, care se
folosesc la canalele radiculare (Safavi et al. 1985, Byström et al. 1985).

Pe lângă acesta există diferite preparate de Ca(OH)2 pe piaţă, de ex. Pulpadent (Rower
MFG), Dycal (Caulk), CRCS (Hygenic), MPC, Life şi Sealapex (Kerr) şi Calxyl (Otto).

Pasta de hidroxid de calciu se foloşeşte în mai multe scopuri în edodonţie:

- ca mijloc de sigilare pulpară directă,
- ca sigiliu la pulpotomie, respectiv amputaţie vitală,
- la tratarea temporară a apexului deschis în cazul creşterii parţiale a rădăcinii
(apexificaţie) şi pulpă necrotică creată prin traumă,
- ca obturare radiculară temporară la dinţii cu leziuni apicale şi cu canal umed în urma
secreţiei,
- la tratarea nonchirurgicală de perforări accidentale,
- la tratarea granulomelor interne perforante,
- la tratarea resorbţiilor apicale inflamabile în cazul puplei nonvitale,
- la tratarea şi prevenirea resorbţiilor după replantarea dinţilor cu pulpă necrotică,
- ca material de obturare radiculară temporară a fragmentului coronar după o fractură
radiculară secţionată.

Deoarece pastele nu închid ermetic canalul, nu pot fi folosite pe post de sigiliu permanent.
Canalele radiculare nu pot fi niciodată închise ermetic cu ajutorul acelor Lentullo, cel mai
puţin cu cele curbate; Pe deasupra există pericolul fracturării acestor instrumente. Şi o

174
supraobturare cauzată de tehnicile de obturare necontrolate nu poate fi evitată, contrar
folosirii de conuri, în cazul existenţei unui stop apical.

Cimenturi de canal radicular pe baza de oxid de zinc – eugenol

În această grupă se află un număr mai mare de materiale de obturare radiculară. Cunoscute
sunt: cimentul Grossman (Proco-Sol), cimentul radicular Kerr (Rickert), şi Kerr-Tubli-
Seal. Ele conţin oxid de zinc şi eugenol sau ulei de cuişoare, completate cu uleiuri eterice,
materiale radioopace şi răşini.

În numeroaase studii s-au cercetat caracteristicile fizice acestor şi a altor materiale de

obturare radiculară, ca timpul de priză, posibilitatea microinfiltrării, rezistenţa la presiune,
rezistenţa la dizolvare, pH, mărimea particulelor, radioopacitatea, integritatea pereţilor şi
ermeticitatea.

Cimentul radicular are funcţia primă de a umple denivelările şi micile spaţii goale dintre
con (gutapercă sau metal) şi peretele canalului, de a sigila canale laterale mai mari, şi în
acest mod de a sigila canalul periradicular ermetic la bacterii (Wiener şi Schilder 1971,
Grossman 1981).

Puterea de ermetizare este cea mai importantă caracteristică fizică, care se măsoară cu
ajutorul izotopilor radioactivi (125J, 131
J, 35S, 45Ca), fie prin penetrarea de culoare (albastru
de metilen, eosin, safran, roşu anilin)sau mai recent chiar electrochimic (Mattison şi
Fraunhofer 1983, Osins et al. 1983).

Toate cimenturile se contractă mai mult sau mai puţin la priză, iar rezultatele diferitelor
cercetări ale aceloraşi cimenturi prezintă abateri parţiale (Kapsimalis et al. 1966,
Higginbotham 1967, Curson şi Kirk 1968, Grieve şi Parkholm 1973, Grossman 1976,
Zates şi Hembree 1980, Mattison şi Fraunhofer 1983). Răspunzători sunt diferiţi factori:

- relaţiile dintre praf şi lichid ale materialului de obturare nu au fost standardizate,

- temperatura şi umezeala aerului influenţează timpul de priză şi puterea de sigilare a
cimenturilor cercetate,

175
- puterea de sigilare s-a cercetat cu mijloace diferite (rezultatele nu au putut fi
comparate),
- în studiile cele mai recente canalul radicular s-a obturat doar cu cimentul de cercetat, în
alte studii s-a mai adăugat gutapercă sau conuri de argint.

Printre materialele de obturare radiculară care conţin oxid de zinc-eugenol se numără şi

cele cu adaos medicamentos (parformaldehidă şi corticosteroid), ca de ex N2 (Agsa) şi
Endomethason (Septodont). Fabricanţii răspândesc aceste produse şi pentru cazurile în
care canalul radicular nu se prepară complet din cauza unei curbări prea mari sau din lipsă
de timp, datorită convingerii că presupusa lor acţiune antiseptică previne apariţia unor
simptome acute (paradontită apicală acută, abces apical).

Aceste substanţe se introduc în canalul radicular cu ajutorul aceloe Lentullo fără conuri
suplimentare. Dar pentru că cimenturile şi pastele nu sigilează niciodată ermetic canalul
radicular şi se resorb mai mult sau mai puţin, aceste dezavantaje trebuie compensate prin
acţiunea antiseptică puternică. Langeland et al. (1969), Spangberg şi Engström (1971) şi
Langeland şi Walton (1982) au demonstrat că caracteristicile N2-ului atât de lăudate de
către producător nu corespund realităţii. Acţiunea bactericidă care are loc în momentul
aplicaţiei trece repede şi după 10 zile este lipsită de importanţă sau este eliminată total.

Corticosteroizii pot duce doar la suprimea temporară a simptomelor clinice şi acţiunea

antibacteriană a paraformaldehidei se restrânge la 8-10 zile după un studiu ştiinţific a lui
Grossman (1980) cu ajutorul metodei de difuziune Agar.

Oxidul de plumb, respectiv tetraoxidul de plumb, care se amestecă pe post de material de

contrast Röntgen, au o acţiune puternic citotoxică asupra ţesutului periradicular
(Rappaport et al. 1964, Langeland et al. 196, Spangberg şi Engström 1971, Oswald şi
Cohen 1975). Diferiţi autori au demonstrat prezenţa plumbului în sângele, oasele, ficatul,
rinichii splina şi în alte organe ca urmare a tratării cu N2 pe animale de test (cobai, câine,
pisică, maimuţă) (Harndt şi Kaul 1973, West et al. 1980, England et al. 1980, Block et al.
1980, Hørsted et al. 1982 ş.a.).

176
Autorul sprinjină afirmaţia lui Ketterl (1984), care critică aceste materiale de obturaţie de
canal: “Obturaţiei radiculare îi revine doar sarcina de a umple spaţiul gol şi nu are
importanţă medicamentos-terapeutică.”

Cimenturi radiculare pe bază de răşini artificiale

AH26: AH26 este o răşină de epoxid descoperită de Schroeder în 1954, care conţine un
întăritor cu toxicitate scăzută: hexametilentertramină. Are o putere mare de sigilare şi se
contractă foarte puţin în timpul legării, care se întinde pe o perioadă de 36-48 de ore
(Schroeder 1957, Knolle 1959, Keresztiesi şi Kellner 1972, Fogel 1977). Wiener şi
Schilder (1971) au cercetat comportamentul volumului la AH26 şi a altor 8 cimenturi
radiculare puse în micropipete. În timp ce la cimenturile cu oxid de zinc-eugenol cu timp
scurt de priză s-a observat o contractare iniţială clară, la AH26 s-a observat chiar o
expansiune iniţială, ceea ce a dus la revărsări din pipetele de sticlă.

McComb şi Smith (1976) au demonstrat într-un studiu in vitro că, în comparaţie cu alte o
cimenturi radiculare, AH26 a prezentat caracterstici fizice bune în medie în ceea ce
priveşte sigilarea, rezistenţa la presiune, posibilitatea de microinfiltrare şi radio-opacitatea,
însă gradul de dizolvare este relativ mare. AH26 este resorbit în cantităţi mici şi trebuie
folosit doar în combinaţie cu gutapercă.

Diaket: Diaket este un preparat policetonă şi conţine 0,5% dihidroxidiclorit-difenilmetan

(Scheufele 1952). Prezintă, ca şi AH26, caracteristici fizice bune peste valoarea medie,
mai ales în ceea ce priveşte integritatea pereţilor (Wächter 1953, Stewart 1958, Fromme et
al. 1970, Grieve şi Parkholm 1973, Grossman 1976). Pilz şi colaboratorii observă o
adeziune bună şi la peretele umed de canal.

Timpul de priză la Diaket este foarte diferit, depinzând de consistenţa cimentului

amestecat, de temperatură şi de umezeala relativă a aerului. Ca toate celelalte cimenturi
radiculare, şi Diaket are o acţiune de stimulare a ţesutului şi se rezoarbe în mici cantităţi.

Materiale de obturare radiculară pe baza de metacrilat

177
Hydron: Hydron, un metacrilat polihidroxietil, este un gel descris de către Rising et al.
(1975). Canalul radicular se obturează cu o seringă specială. Dacă materialul
polimerizează într-un mediu apos, atunci se formează o masă poroasă ca un burete; dacă
polimerizează într-o vecinătate uscată şi este apoi adus într-un mediu apos, atunci volumul
său creşte până la saturaţia prin absorbţia apei. După spusele producătorului, Hydron ar
trebui ca din acest moment să îşi păstreze volumul (Rising et al. 1975, Benkel et al. 1976).
Deşi s-a crezut că Hydron este un material de obturare radiculară promiţător, în ultimii ani
au apărut tot mai multe îndoieli cu privire la integritatea bună a peretelui, la reacţia
ţesutului şi la alte caracteristici fizice şi clinice (Olsson et al. 1981, Langeland et al. 1981,
Rhome et al. 1981). Langeland şi colaboratorii au demonstrat experimental pe animale
mici, maimuţe şi oameni acţiunea iritantă asupra ţesutului şi capacitatea de rezorbţie a
Hydron-ului ca material de obturaţie radiculară.

Conuri

Conuri de gutapercă: Conurile de gutapercă folosite în endodonţie au compoziţii diferite,

depinzând de fiecare producător. Friedman şi colaboratorii (1975, 1977) au cercetat
compoziţiile a 5 mărci diferite. Acestea conţin în medie 20% (19-22%) gutaperca drept
matrice, aprox. 66% (59-77%) oxid de zinc ca obturator, 11% (1,5-17%)sulfate de metal
pe post de material de contrast Röntgen şi 3% (1-4%) ceară sau materiale plastice pentru
creşterea plasticităţii. Rezistenţa la întindere şi spargere, ca şi plasticitatea, depind în
primul rând de temperatura şi compoziţia gutapercii. Un conţinut ridicat de gutapercă
creşte tăria materialului obturator, iar un procent mai mare de oxid de zinc duce la
scăderea rezistenţei la spargere şi a posibilităţii de curgere (flow).

La temperatura camerei gutaperca este elastică, la aprox. 60ºC devine plastică şi este
compresabilă. Gutaperca se dizolvă în cloroform sau xylol.

Guerney şi colaboratorii au stabilit că gutaperca se extinde încet la temperatură crescândă.

Într-un mediu umed nu apare practic nici o schimbare de volum. La temperaturi scăzute
(frigider) ea se contractă uşor, devine mai tare, dar nu fărâmicioasă (Best et al. 1963).

178
Mai mulţi autori au demonstrat cu ajutorul penetaţiei culorii sau cu izotopi radioactivi că
gutaperca nu poate sigila canalul radicular ermetic fără cimentul de obturare radiculară
(Kapsimalis et al. 1966, Higginbotham 1967, Wollard et al. 1976, Yee et al. 1977).

Spre deosebire de gutapercă, conurile de argint sunt rigide şi nu se comprimă. Pot fi

introduse mai uşor în canalele înguste şi curbate, dar sigilează prost canalul radicular,
deoarece prezintă o secţiune rotundă şi neregulată, altfel decât majoritatea canalelor
radiculare. Cooke şi colaboratorii (1976) au demonstrat cu ajutorul izotopului J125 că,
conurile de argint sigilează canalele radiculare de 12 ori mai prost decât cele de gutapercă.
Conurile de argint sunt supuse la o corodare continuă, dacă intră în contact cu lichidul
tisular periapical. Brady şi Del Rio (1975) au demonstrat prin microscopul cu electroni că
această corodare nu a apărut doar atunci când conurile de argint au pătruns până la ţesutul
periapical prin supraobturare, ci şi ca urmare a unei adunări a lichidului tisular în canalul
propriuzis în cazul unei sigilări care nu este ermetică. Prin aceasta se formează produse de
corodare sub formă de sulfizi, sulfaţi şi carbonaţi de argint, care au o acţiune citotoxică şi
pot declanşa simptome clinice acute (Seltzer et al. 1972). Langeland (1974) recunoaşte că
canalele radiculare obturate cu conuri de argint pot impresiona cu imaginea Röntgen –
datorită contrastului foarte bun. Dar pe baza cercetărilor histologice se poate demonstra că
din cauza denivelărilor de pe peretele canalului conurile de argint nu pot sigila ermetic nici
pe direcţie verticală, nici pe cea laterală (Altman et al. 1970).

Conuri de titan: Titanul se foloseşte cu succes de mai mulţi ani în implantologia osoasă,
datorită reacţiei favorabile a ţesutului şi datorită rezistenţei la corodare. Weissman şi
Aragon (1976) au demonstrat electrolitic că corodarea la titan este de 1000 de ori mai mică
decât în cazul argintului. Mohammed şi colaboratorii (1973) şi Pascon et al. (1985) au
demonstrat prin experimente pe animale că aliajele de crom-cobalt-nichel-titan corodează.

Palmer şi colaboratorii au cercetat pe maimuţe Rhesus reacţia ţesutului la argint şi un aliaj

de titan-aluminiu-vanadiu (Ti-6 Al-4 V). S-au preaparat câte 12 canale radiculare şi în
final s-au obturat peste apex cu conuri de argint, respectiv titan, şi ciment radicular care
conţinea oxid de zinc-eugenol (Proco-Sol). Rezultatele experimentului de 155 de zile au
arătat că reacţia ţesutului la aliajul de titan a decurs mult mai blând decât cea a argintului.
Rezultatele studiului au fost falsificate, după părerea lui Messing (1980), prin faptul că
cimentul de canal radicular a declanşat în acelaşi timp o stimulare a ţesutului. Din acest

179
motiv cercetările corespunzătoare trebuie sa decurgă doar cu conuri de metal pe post de
obturator.

Messing (1980) a testat conurile de argint şi titan ca material endodontic de obturare într-
un studiu de 3 ani pe maimuţe Rhesus şi oameni, şi a ajuns la următoarele concluzii:
- Conurile de metal trebuie folosite la obturarea de canal radicular numai în cazul
canalelor înguste şi/sau cele curbate; altfel gutaperca este materialul recomandat.
- Conurile de argint pot fi folosite cu un ciment de canal radicular, dacă canalul radicular
apical este închis ermetic până la foramen physiologicum, dar obturaţia nu trece de
acesta (reaţie citotoxică a ţesutului). Pentru că conurile de argint corodează şi cimentul
se resoarbe, nu se recomandă această tehnică.
- Conurile de titan sunt preferate în edodonţie datorită reacţiei favorabile a ţesutului,
acolo unde canalul radicular nu poate fi închis ermetic la apex (resorbţie apicală,
suprainstrumentare, canalul nu poate fi perparat până la apex), sau unde există
pericolul ca materialul de obturare să fie presat în ţesutul periapical peste apex.

Rezultatele multor studii ştiinţifice arată că conurile de argint sunt schimbate treptat de
conurile de titan, acestea din urmă au însă dezavantajul că radio-opacitatea este mai
scăzută, ca cea de la gutapercă.

Funcţia materialului de obturare a canalului radicular

Sarcina unui material de obturare radiculară constă în sigilarea canalului radicular cât mai
permanent şi mai ermetic posibil, ca să nu pătrundă bacteriile, fără să se exercite o acţiune
toxică asupra ţesutului periradicular. Pentru că nu este posibil să se sigileze complet
canalul doar cu cimentul radicular până în zona apexului, ar trebui folosit în plus un con de
gutapercă (în cazuri rare con de metal).

Cimentul radicular poate fi folosit pentru sigilarea completă doar acolo unde este împins
într-un un strat subţire, astfel încât contracţia volumului să nu aibă nici o importanţă în
procesele de priză (Wächter 1953).

180
Folosirea materialelor de obturare radiculară cu componente bactericide şi antiseptice, care
exercită o acţiune de lungă durată, nu sunt recomandate, deoarece aceste substanţe
acţionează toxic asupra ţesutului viu, şi astfel pot să apară simptome. Vindecarea ţesutului
începeimediat după ce canalul radicular (focarul de infecţii) este curăţat printr-o preparare
biomecanică temeinică. Materialele cu acţiune dezinfectantă prelungită trebuie evitate din
această cauză (Schilder 1974, Block et al. 1977, 1978).

Indicaţii pentru obturarea canalului radicular şi numărul şedinţelor

Indicaţii pentru obturerea canalului radicular

După prepararea canalului se pune întrebarea: după ce criterii trebuie obturat canalul
preparat:
- dacă canalul radicular este preparat total şi prezintă o formă care permite condensarea
materialului obturator până la constricţia apicală,
- dacă dintele nu prezintă simptome (fără dureri, inflamare, fistulă încă activă),
- dacă canalul este uscat.

Numărul şedinţelor

După criteriile mai sus amintite se poate stabili de obicei momentul – adică după câte
şedinţe – se poate întreprinde obturarea canalului radicular. Dacă nu există destul timp
pentru prepararea totală a canalului (şedinţă de urgenţă, dinte cu mai multe rădăcini, canal
care nu poate fi penetrat), obturarea nu are voie să fie întreprinsă în prima şedinţă. Deşi
există publicaţii despre tratarea canalelor radiculare în prima şedinţă (Redtenbacher 1972,
Soltanoff 1978, Sargenti 1980, Calhoun şi Landers 1982, Oliet 1983, Ashkenaz 1984),
argumentele pentru tratarea canalului radicular în două sau trei şedinţe sunt bine întemeiate
(Grossman 1981).

Se pot aduce următoarele obiecţii:

1. chiar dacă se poate controla hemoragia puternică de la o extirpare pulpară, o scurgere
hemoragică în ţesutul periapical este totuşi posibilă.

181
2. Resturile de ţesut care rămân în canal pot cauza iritaţii sau infecţii.
3. În timpul în care ţesutul se află încă sub anestezic, există pericolul supraobturaţiei,
deoarece pacientul nu simte durere.

Adepţii tratării canalului radicular într-o singură şedinţă se sprijină pe evaluarea statistică a
cazurilor lor, care arată că nu există diferenţe semnificative cu privire la durerile
postoperatorii şi la succesul tratamentului, indiferent dacă tratamentul endodontic are loc
într-una sau mai multe şedinţe. Folosirea unei tehnici aseptice şi destul timp sunt mai
importante decât numărul şedinţelor. Oricum stomatologii sunt de acord că în cazul
afecţiunilor acute la pulpele necrotice tratamentul radicular nu poate fi întreprins într-o
singură şedinţă.

Langeland (1984) arată cu ajutorul unor studii biologice că în timpul extirpării unei pulpe
hemoragice sub câmp steril nu există bacterii în canalul radicular. Dacă se îndeplinesc
toate cerinţele pentru o preparare şi curăţire integrală de canal, atunci canalul se poate
obtura într-o singură şedinţă. Dar dacă există ţesut necrotic în canal, atunci acesta nu poate
fi obturat în aceeaşi şedinţă, independent de materialul de obturare.

TEHNICA DE OBTURARE A CANALULUI RADICULAR

Metode cu gutapercă

Canalul radicular preparat nu poate fi sigilat ermetic numai cu ciment, şi nici numai cu un
con, de aceea sunt recomandate metode de obturare radiculară cu gutapercă în combinaţie
cu un ciment nemedicamentos pe baza de oxid de zinc-eugenol sau răşină sintetică
(Stewart 1958, Langeland 1974, Schröder 1981, Grossman 1981 etc.).

Pentru că gutaperca nu prezintă practic schimbări dimensionale, chiar şi în cazul unor

diferenţe de temperatură mari, iar toate celelate cimenturi de obturaţie radiculară şi paste
irită şi se rezorb mai mult sau mai puţin, se preferă metodele de obturare cu gutapercă, a
cărei componentă de ciment este foarte scăzută. Metoda monocon nu îndeplineşte această
cerinţă, pentru că componenta procentuală a cimentului o întrece pe cea a gutapercii în
majoritatea cazurilor. Gutaperca nu are voie să fie folosită ca material de obturare fără
ciment, pentru că nu prezintă caracteristici adezive şi astfel nu sigilează ermetic canalul.

182
Condensarea laterală

Dacă canalul radicular este pregătit pentru obturare, atunci se alege un con de gutapercă
(con principal), care prezintă aceeaşi mărime ca ultima pilă folosită (pilă master). Conul de
gutapercă se introduce în canal, până stă bine poziţionat, după ce a fost dezinfectat timp de
mai multe minute în tinctură de Marfan, alcool izopropil de 70% sau NaOCl de 50% (1
min). În majoritatea cazurilor se observă că conul este puţin prea scurt, deci nu poate fi
introdus până la locul dorit în zona apicală, petru că instrumentul de canal este mai ascuţit
decât conul. Se încearcă un con mai mic, sau se lărgeşte canalul cu încă un număr şi se
reîncearcă conul anterior. Dacă este prea lung se micşorează vârful, până când se ajunge la
1,5 mm de apex şi se sprijină cât mai bine pe peretele canalului – cel puţin în partea
apicală a acestuia. Conul trebuie să se potrivească atât de bine în canal, încât la scoatere
asă opună rezistenţă. Dacă se întâmplă astfel, atunci se introduce din nou în canal şi se face
o radiografie (developare rapidă). Dacă conul intră exact în canal, capătul său mai gros se
micşorează la lungimea de operare, minus 0.5 mm (punctul de referinţă până la apex minus
aprox. 1,5 mm), se scoate din canal şi se introduce într-o eprubetă cu tinctură de Marfan.

Materialul de obturare radiculară dorit se amestecă pe o placă de sticlă sterilă, până ajunge
la o compoziţie lichidă densă şi omogenă. Consistenţa optimă este obţinută atunci când la
ridicarea spatulei de pe placă se formează o linie continuă de ciment de aproximativ 5 cm.
deasupra plăcii (testul spatulei).

Deoarece metoda de condensare laterală necesită puţin ciment, care foloseşte doar la
umplerea denivelărilor dintre peretele de ciment şi conurile de gutapercă, se recomandă
evitarea folosirii acului Lentulo pentru obturarea canalului cu ciment. Se introduce partea

183
din faţă a conului în ciment, şi se împinge încet – cu mişcări de pompare – în direcţie
apicală, ca să iasă aerul din canal. Dacă conul este bine poziţionat în canal şi capătul gros
se află la înălţimea punctului de referinţă, atunci se introduce un finger spreader, sau un
spreader de-a lungul conului principal, prin care se deformează conul principal şi se
împinge spre peretele canalului. În acelaşi timp conul este împins uşor în direcţie apicală.
Instrumentul se scoate apoi repede din canal, şi imediat se introduce în canal cu presiune
constantă un al doilea con de gutapercă, de aceeaşi mărime ca şi spreaderul. Acest con
umple locul creat de instrument. În acelaşi fel se mai introduc şi alte conuri, fără să fie
introduse înainte în cimentul radicular.

Dacă spreaderul poate fi introdus doar până la jumătatea canalului, atunci conurile de
gutapercă, a căror capete sunt deasupra gurii canalului radicular, se vor scurta până la
înălţimea gingiei în interiorul canalului cu ajutorul unui excavator fierbinte. Apoi camera
pulpară se curăţă cu cloroform. Dacă rămâne gutrapercă în camera pulpară, există
posibilitatea colorării dintelui. Cavitatea se va închide cu o restaurare provizorie sau
definitivă.

Metoda de condensare laterală pas cu pas

1. aplicarea digii de cauciuc, dezinfectarea câmpului de operare, înlăturarea resturării

provizorii, clătirea şi uscarea canalului,
2. potrivirea conului de gutapercă,

184
3. radiografia cu conul, păstrarea unui con de hârtie în canal, până acesta este pregătit de
obturare,
4. spălarea conului de gutapercă în alcool şi uscarea acestuia, acoperirea jumătăţii
anterioare cu ciment radicular şi introducerea conului în canal cu mişcării de pompare,
5. condendarea laterală,
6. scurtarea gutapercii până la podeaua cavităţii pulpare (marginea gingiei),
7. Obturarea provizorie sau definitivă, controlarea ocluziei,
8. Controlul radiografic .

Condensarea verticală

Acest procedeu perfecţionat de Schilder (1967, 1974) are ca scop obturarea întregului
sistem radicular (canal radicular şi canale laterale), prin comprimea gutapercii în stare
caldă. Pentru încălzirea gutapercii se folosesc instrumente care se încălzesc la flacără, şi un
set de 9 fuloare de diametre diferite pentru condensarea gutapercii încălzite.

Elmiger a încercat în 1979 această metodă de obturare radiculară la 53 de dinţi anteriori

superiori pentru a descoperi dacă şi cu ce se pot obtura canalele radiculare. AH26 s-a
folosit drept material de obturare radiculară. S-a observat că canalele laterale cu diametrul
> 0,3 mm au fost obturate de cele mai multe ori fie cu gutapercă, fie cu AH26 sau în
combinaţie. Canalele laterale cu diametrul < 0,3 mm – dacă nu erau goale – au fost
obturate predominant cu AH26, mai puţin în combinaţie cu gutaperca şi foarte rar doar cu
gutapercă.

Langeland a demonstrat histologic că canalele laterale şi ramificaţiile apicale nu pot fi

preparate prin această metodă, ci că particule de ciment şi gutapercă sunt presate prin canal
în ţesutul paradontal lateral şi apical. Astfel locul respectiv se inflamează şi are loc o
reacţie la corp străin. Dezavantajul principal al metodei constră în obturaţia greu
controlabilă a canalului radicular şi prin supraobturarea care rezultă de aici.

O altă problemă care nu poate fi trecută cu vederea este durata lungă necesară tehnicii, mai
ales în zona molarilor. După părerea autorului, metoda de condensare verticală se
recomandă atunci când o obturare radiculară densă nu poate fi realizată:
- leziune periradiculară, provocată de un canal lateral infectat,

185
- resorbţie internă (granulom intern),
- alt canal radicular (de ex. după apexificarea unui dinte anterior tânăr traumatizat).

Condensarea termomecanică

McSpadden a perfecţionat în 1978 o metodă de obturare radiculară, care a primit numele

lui, în cadrul căreia se foloseşte un compactor sau guta-condensor propulsat mecanic, care
corespunde unei pile Hedtröm cu rotire inversă spre dreapta. Instrumentul trebuie să
prezinte în timpul condensaţiei cel puţin 8000 /U/min./, prin care se înmoaie gutaperca,
adică se plasticizează. Canalul radicular se obturează mai repede decât prin alte metode,
dar nu mai ermetic, ceea ce s-a dovedit pe baza a diferite studii prin folosirea de izotopi
radioactivi sau substanţe colorante (Benner et. al 1981, Harris et. al 1982, Kerekes şi Rowe
1982, El Deeb et. al 1985).

Avantaje
- Metodă simplă şi rapidă (sunt necesare doar câteva secunde pentru obturarea canalului
radicular).
- Această tehnică permite şi recondensarea canalelor radiculare obturate doar parţial,
fără a fi necesară înlăturarea gutapercii vechi.
- Instrumente rupte în canal pot fi înlăturate în anumite condiţii.
- Există posibilitatea combinării cu condensarea laterală.

Dezavantaje
- Dezavantajul principal constă în faptul că tehnică radiculară nu poate fi controlată cu
posibilitatea de supraobturare, mai ales când nu există stopul apical.
- Această metodă nu se recomandă în cazul canalelor înguste şi curbate, deoarece
compactorul nu poate fi introdus în canal până la locul dorit (la aprox. 4-5 mm de
apex).
- Ruperea instrumentelor. Aceasta are loc atunci când instrumentul este rotit contrar
direcţiei acelor de ceasornic, sau dacă rămâne blocat pe peretele canalului şi se aplică
presiune apicală.

Condensarea termoplastică cu ajutorul unei seringi

186
Sistemul Obtura (Unitek)

Yee et. al (1977) au descris într-un studiu in vitro o nouă tehnică de obturare radiculară,
prin care se încălzeşte gutaperca până la 160˚C cu ajutorul unei seringi cu ace de argint (Ø
6/10 mm şi 1 mm) şi se introduce în canalul radicular.

Marlin et. al au testat mai târziu in vivo o metodă îmbunătăţită cu aparatul Obtura
(Unitek). Timpul de obturare radiculară este de aprox. 30 secunde, necesare pentru
condensarea apicală a gutapercii plasticizate cu ajutorul unor fuloare. Canalul radicular
este prea puţin controlabil în cazul aceastei metode, astfel ăncât apare de multe ori
subobturarea, şi foarte rar supraobturarea. Autorul recomandă obturarea parţială la început,
pentru a face o radiografie. Dacă zona radiculară apicală nu este obturată ermetic, atunci
gutaperca încălzită mai poate fi presată uşor în direcţie apicală cu ajutorul fuloarelor.
Canalul radicular se obturează total într-o a doua fază.
Ca dezavantaj trebuie amintită adâncimea mică de pătrundere a acelor în cazul canalelor
înguste şi pătrunderea îngreunată a acelor în canalele meziale şi vestibulare ale molarilor.

Sistemul Ultrafil (Hygenic)

În cadrul acestei metode perfecţionate de către Michanowicz şi Czonstokowsky este vorba,

ca şi în cazul sistemului Obtura, de o injectare a gutapercii plasticizate la căldură, cu
diferenţa că gutaperca se introduce în canal la 70 ˚C. Aparatul, care seamănă cu o seringă
cu presiune, nu are nevoie de un dispozitiv de apărare împotriva arsurilor, cum e cazul cu
sistemul Obtura. Canalele drepte, late, înguste sau curbate s-ar obtura ermetic în timp de
30 secunde, şi şi aici se foloseşte tot timpul un ciment radicular.

Czonstkowsky et. al (1985) şi Michanowicz et. al (1986) au comparat gradul de ermetizare

al metodei Ultrafil (metoda de injectare a gutapercii la temperatură scăzută) la 63 de dinţi
monoradiculari cu şi fără ciment radicular cu cel al metodei de condensare laterală. În
fiecare canal s-a injectat C14 radioactiv şi s-a stabilit gradul de ermetizare cu “spectometria
prin scintilaţie lichidă”. Nu s-a putut stabili nici o diferenţă semnificativă între puterea de
sigilare a metodei Ultrafil şi cea a condensării laterale. Fără ciment radicular, canalele erau
mult mai slab obturate.

187
Metode cu conuri de metal

După cum s-a menţionat mai sus se recomandă evitarea folosirii unor conuri de metal
(argint, aur sau titan) pe post de materiale de obturare radiculară, pentru că nu sigilează
îndeajuns canalul, şi de cele mai multe ori nu pot fi înlăturate din canal.

Indicaţia se limitează la canale foarte înguste şi curbate, care pot fi preparate până la cel
mult mărimea 20

Dacă totuşi se folosesc conuri metalice, atunci este important ca la prepararea canalului
radicular să se obţină un stop apical – ca la conurile de gutapercă – pentru a evita
supraobturarea. Obturarea radiculară cu conuri de metal se realizează de la caz la caz cu un
ciment adecvat.

188
Capitolul 10.
RESTAURAREA CORONARĂ

R estaurarea dintelui tratat endodontic – fie ea permanentă sau temporară – este foarte
importantă pentru succesul tratamentului. În timpul tratamentului, restauraţia
temporară trebuie să ofere un închidere marginală bun pentru a preveni contaminarea
bacteriană. Restauraţia finală trebuie să ofere un închidere marginală permanent, să
protejeze structura dentară rămasă şi să refacă forma şi funcţia. Necesitatea restaurării
atente se reflectă în faptul că mai mulţi dinţi trataţi endodontic prezintă probleme şi se
pierd mai mult din cauza dificultăţilor de restaurare decât din cauza insuccesului
tratamentului radicular.

În mod ideal, restauraţia finală trebuie planificată înaintea începerii tratamentului

radicular, deşi deseori poate fi necesară modificarea planului de restaurare când
tratamentul progresează. Numărul mare de tehnici şi materiale recomandate pentru
restaurarea acestor dinţi face ca planificarea să pară complexă; oricum, în majoritatea
cazurilor restaurarea este simplă dacă se urmează principiile de bază. Acest capitol
prezintă mai mult principiile de restaurare decât tehnici şi design-uri detaliate.

RESTAURAŢIA CA FACTOR DE SUCCES SAU INSUCCES

Majoritatea studiilor au relatat existenţa unei grad mare de succes în cazul tratamentului
radicular; insuccesul componentei endodontice duce la un nou tratament corector, şi nu la
extracţie. Insuccesele la restaurare, pe de altă parte, duc mai mult la pierderea dintelui şi la
probleme de restaurare. În general, dinţii care necesită tratament radicular au suferit
pierderi mari de structură ca rezultat al unor cicluri repetate de carii şi restauraţii sau al
traumei. Aceşti dinţi sunt o provocare pentru restaurare, chiar şi în condiţii ideale. Mai
mult chiar, ei pot suferi noi căderi, dacă nu sunt restauraţi în mod adecvat.

189
Studii clinice

Folosind extracţia ca criteriu al insuccesului, unele studii au arătat că restaurarea

inadecvată (inclusiv cariile recurente) este un motiv important pentru extragerea dinţilor
trataţi endodontic. Există două motive principale pentru numărul mare de insuccese la
restaurare care duc direct sau indirect la insucces sau extracţie.

Infiltrarea coronară

S-a dat atenţie crescută infiltrării coronare ca şi cauză majoră pentru insuccesul
tratamentului radicular. Expunerea materialelor de obturare la fluide orale printr-o
discrepanţă marginală sau prin carii recurente duce într-un final la dizolvarea
obturatorului. Contaminarea salivară sau bacteriană a sistemului de canal apare apoi,
restabilind o cale spre ţesuturile periapicale. De aceea, lipsa unei restauraţii cu închidere
marginală reprezintă un factor important care trebuie luat în considerare la stabilirea cauzei
unei leziuni periapicale persistente sau în curs de dezvoltare. Din fericire, aceasta se poate
corecta printr-o retratare endodontică şi restauratoare.

O altă problemă o reprezintă obturarea temporară necorespunzătoare după terminarea

tratamentului radicular, dar înaintea încheierii restauraţiei finale. Expunerea materialelor
radiculare la lichide bucale, chiar pe perioade scurte, poate necesita un nou tratament
înaintea restauraţiei finale. Din păcate nu există informaţii suficiente pentru a se cunoaşte
periada exactă de expunere care necesită un nou tratament; rapiditatea penetrării salivei şi
a bacteriilor variază de la pacient la pacient şi de la dinte la dinte.

Factori structurali

Insuccesele restauratoare includ fracturi de cuspid sau o formă a fracturii coronară-

radiculară (dinte despicat). Prepararea accesului suprapusă pe un dinte foarte cariat sau
restaurat duce la o pierdere şi mai mare a structurii dentare. Cuspizii fără sprijin (mai ales
cei fără sprijinul crestei marginale) şi cu deschidere mare de acces sunt predispuţi la
fracturare. De asemenea, prepararea excesivă a spaţiului radicular pentru un pivot slăbeşte
şi mai tare rădăcina şi cauzează zone de stres importante în rădăcină. Protecţia cuspidală

190
este importantă în multe situaţii pentru a conserva dinţii posteriori. Folosirea pivoţilor
pentru a „întări” dinţii, pe de altă parte, este relativ neimportantă.

OBSERVAŢII RESTAURATOARE SPECIALE

Dinţii trataţi endodontic, mai ales dinţii posteriori, sunt mai predispuşi la fracturare. Este
important să se cunoască baza pentru această predispoziţie când se proiectează
restauraţiile.

Schimbări structurale în cadrul dentinei

Există o percepţie clinică bine apărată că dinţii trataţi radicular devin fragili, pierzându-şi
elasticitatea din cauza pierderii de umezeală odată cu pierderea pulpară. Această percepţie
nu este sprijinită prea bine din punct de vedere experimental. Puţine studii au comparat
direct proprietăţile fizice ale dinţilor umani trataţi şi cei netrataţi endodontic cu pulpă
vitală. Oricum, investigaţiile recente nu au detectat diferenţe semnificative cu privire la
forţă şi rezistenţă, duritate şi conţinutul de colagen al dentinei. Nici forţa necesară pentru a
cauza fractura radiculară (în condiţii de laborator) la dinţii trataţi nu diferă în mod
semnificativ faţă de perechile lor contralaterale cu pulpă vitală. Nu s-a demonstrat o
diferenţă a umidităţii care să poată fi măsurată, în ciuda unei perioade medii de peste 10
ani de la tratamentul radicular. De aceea, predispoziţia la fracturare a dinţilor trataţi
endodontici nu poate fi atribuită schimbărilor structurale din dentină.

Pierderea structurii dentare

Dinţii slăbesc în mod perceptibil chiar şi la prepararea cavităţii ocluzale; o pierdere mai
mare a structurii dentare compromite rezistenţa. Pierderea uneia sau ambelor creste
marginale este un factor major care contribuie la slăbirea cuspidală, care poate duce la
fracturare. Nu se cunoaşte îndeajuns contribuţia preparării accesului la pierderea structurii
dentare. Accesul pare să aibă doar un efect minor asupra scăderii rezistenţei cuspidale,
mult mai mic decât pierderea unei creste marginale. Acest fapt poate să fie adevărat doar
dacă dintele este aproape intact şi cavitatea de acces este înconjurată de structură dentară
solidă. Cavitatea de acces, mai ales dacă compromite creasta marginală, reprezintă un

191
factor mai important pentru o slăbire şi mai mare la dinţii care sunt deja grav compromişi
de carii, traumă sau restauraţii mari.

Observaţii biomecanice

Flexarea cuspidală (mişcare sub forţă) este importantă în cazul slăbirii dinţilor (acest fapt
se aplică mai mult în cazul premolarilor şi molarilor decât la dinţii anteriori). Dacă
preparările cavităţilor devin mai mari şi mai adânci, cuspizii nesprijiniţi slăbesc şi prezintă
o deviere mai mare la presiuni ocluzale. Flexarea cuspidală mai mare duce la creşterea
tendinţei de fracturare şi la o deschidere continuă a marginilor dintre dinte şi materialul
restaurator. Şi oboseala reprezintă un factor, deoarece cuspizii slăbesc tot mai mult prin
flectare repetată. De aceea restauraţia trebuie proiectată în aşa fel, încât să reducă la minim
flexarea cuspidală pentru a preveni fracturarea şi infiltrarea marginală.

Cerinţe pentru o restauraţie adecvată

Dacă se consideră pericolele la care este supus dintele tratat endodontic, restauraţia
permanentă trebuie să facă următoarele lucruri:

1. Să ofere o bună închidere marginală coronar. Pătrunderea bacteriilor şi fluidelor

bucale duce în final la dizolvarea obturatorului, ceea ce restabileşte o cale de
comunicare între mediul bucal şi ţesuturile periapicale.
2. Să protejeze structura dentară rămasă. Deoarece dintele este vulnerabil la fracturi
coronare sau radiculare, restauraţia este proiectată ca să reducă cât mai mult acest
risc.
3. Să satisfacă cerinţele funcţionale şi estetice.

ALEGEREA TIMPULUI DE RESTAURARE

Dintele tratat radicular temporizat şi nerestaurat permanent este un candidat la probleme!

Dacă nu există motive specifice pentru amânare, restauraţia finală se va termina cât mai
curând. La dinţii care necesită doar restaurarea deschiderii de acces (de exemplu dinţii
anteriori restauraţi cât mai puţin) restauraţia finală poate fi făcută imediat după obturare.

192
Din motive practice s-ar putea să fie necesar ca restauraţia să se amâne până la o
consultaţie ulterioară, dar această restauraţie trebuie făcută promt.

Pericole postoperatorii ale lipsei de restauraţie

Dintele este cel mai slăbit după accesare şi rămâne aşa până este restaurat în mod adecvat.
Restauraţia temporară nu va oferi destulă protecţie împotriva forţelor ocluzale. Un
eveniment supărător (şi care apare des) este apariţia unei fracturi în timpul sau imediat
după tratament.

Materialele de restarare temporară nu prezintă rezistenţa la uzare sau fracturare şi în câteva

săptămâni poate să apară uzură ocluzală mare sau fracturerea materialului. Pierderea
integrală a plombei temporare şi infiltrarea marginală cu deteriorare pot să necesite un nou
tratament înainte de punerea restauraţiei finale.

Idealul: restaurarea imediată

Datorită pericolelor ce apar la amânarea restaurării se preferă restaurarea imediată.

Cerinţele de restaurare nu sunt îndeplinite de materialele temporare. Chiar şi în cazurile în
care există un prognostic prudent, acesta poate fi îmbunătăţit cu o restauraţie permanentă
imediată datorită protecţiei mai bune împotriva fracturii sau scurgerii coronare.

Indicaţii pentru amânarea restauraţiei finale

Un prognostic compromis poate să apară fie din cauza dificultăţilor procedurale, fie din
motive nonendodontice. De exemplu, canalele calcificate pot ramâne nedescoperite sau
incomplet obturate, sau a apărut o problemă procedurală (de ex., un instrument rupt sau o
perforaţie). Statutul parodontal poate fi contestat; de exemplu, folosirea unui dinte ca stâlp
de punte ar putea necesita dovezi solide de vindecare înainte să se pună o proteză
costisitoare. Oricum, puţine indicaţii justifică amânarea restauraţiei.

În cazul unui prognostic precaut, raţionamentul de amânare a restauraţiei finale se bazează

pe comportamentul ulterior dacă apare insuccesul, ca şi pe cerinţele funcţionale proiectate
(de ex., ca stâlp de punte). Comportamentul în cazul insuccesului endodontic implică un

193
nou tratament sau proceduri chirurgicale (sau o combinaţie) sau, în cazuri extreme,
extracţia. Dacă este probabilă extracţia, problemele restauraţiei finale poate să ceară
amânarea până când rezultatul final este mai sigur. Se recomandă retratarea convenţională
dacă se poate identifica motivul prognosticului compromis şi dacă există şanse bune de a
corecta problema pe cale nonchirurgicală. Restauraţia finală restricţionează accesul
radicular câteodatăşi poate fi afectată în timpul retratării, cerând o înlocuire. Dacă este
necesară o operaţie chirurgicală, nu există motive pentru amânarea restauraţiei. Ocazional
pacientul doreşte să amâne continuarea tratamentului restaurator pentru motive de
moment.

Restauraţii temporare „semipermanente”

Dacă se amână restauraţia finală, cea temporară trebuie să reziste cât mai mult posibil
(până la un an). Trebuie să protejeze structura dentară rămasă, să ofere o închidere
marginală bună atâta cât durează, şi să corespundă cerinţelor funcţionale şi estetice. O
alegere bună a unei restauraţii temporare posterioare semipermanente o reprezintă
amalgamul ce acoperă cuspizii slăbiţi, oferind astfel o protecţie funcţională şi pentru
ănchiderea marginală. Restauraţiile anterioare asemănătoare sunt mai pretenţioase din
cauza factorilor estetici şi a dificultăţilor întâlnite la punerea şi menţinerea unei închideri
marginale. O coroană temporară cu ştift radicular nu va oferi o închidere marginală
corespunzătoare.

PROIECTUL RESTAURAŢIEI

Principii şi concepte

Fiecare restauraţie necesită o bună închidere marginală ; acest fapt influenţează şi

selectarea materialului restaurator, şi proiectul restauraţiei. Alte consideraţii fundamentale
legate de conservarea dintelui ca unitate funcţională sunt următoarele:

1. Conservarea structurii dintelui. Acest principiu este întărit de nevoia de menţinere

a funcţiei. De exemplu, un cuspid slăbit izolat trebuie redus şi acoperit. O reducere
de 3 până la 4 mm a înălţimii cuspidului nu este sprijinită. Însă înlăturarea integrală
a structurii coronare la un incisiv maxilar şi înlocuirea printr-un dispozitiv

194
 coronoradicular slăbeşte dintele, nu urmează principiile unei bune conservări şi
creşte complexitatea.
2. Întărirea. Întărirea se promovează mult şi se presupune că ea se obţine prin
inserarea unui pivot în canal. Inserţia pivotului se bazează pe falsa percepţie a
pierderii structurii dentare şi a elasticităţii. Din punct de vedere mecanic, plasarea
în adâncime a unui pivot mare în spaţiul radicular nu întăreşte dintele împotriva
fracturării; de fapt opusul se adevereşte. Înlăturarea dentinei, care lasând pereţii de
canal subţiri şi un pas brusc la baza găurii pentru pivot, măreşte stresul şi presiunile
din rădăcină şi promovează fractura.
3. Retenţia. Aceasta poate cauza probleme din cauza cantităţii minine de structură
coronară rămasă. Disponibilitatea spaţiului camerei şi canalului pentru retenţie
tinde să contrabalanseze lipsa structurii coronare. Tratamentul radicular este
necesar de multe ori pentru a oferi sprijin şi retenţie pentru o restauraţie mai
complexă.
4. Protejarea structurii dentare. Acest principiu este foarte important pentru succesul
pe termen lung. La dinţii posteriori este necesară protejarea cuspizilor fără sprijin
pentru a minimiza flexarea cuspidală şi fracturarea. Restauraţia este proiectată
pentru a transmite presiuni funcţionale la aparatul suspensor fără să vateme
structura dentară.

Planificarea restauraţiei definitive

După cum s-a menţionat înainte, planificarea restauraţiei definitive începe chiar înainte
începerii tratamentului radicular. De luat în considerare sunt cerinţele funcţionale,
extinderea cariilor, prezenţa restauraţiilor existente, vătămarea din cauza traumei şi factorii
estetici. Planul se poate schimba după înlăturarea cariilor sau a restauraţiei şi prepararea
deschiderii de acces, şi se poate modifica şi mai mult în cursul tratamentului. Vizualizarea
preparării în avans este importantă pentru a asigura conservarea cerinţelor structurale ale
miezului.

Pentru dinţii anteriori alegerea restauraţiei finale este într-un fel limitată. Oricând este
posibil se foloseşte simpla restauraţie a accesului (de ex. cu compozit ); acest fapt este
suficient pentru dinţii care nu se restaurează extensiv şi sunt destul de intacţi în rest.
Consideraţiile estetice sau dinţii mai mult vătămaţi (din cauza traumei sau a unor

195
restauraţii proximale mari) necesită încoronarea păstrată cu ajutorul unui dispozitiv.
Alegerile pentru molari şi premolari variază mai mult.

Restaurarea directă

Restauraţiile introduse direct în cavitatea preparată (amalgam, compozit) reprezintă tipul

cel mai conservator de restauraţie, dar necesită asigurarea că restauraţia oferă protecţie
împotriva fracturii coronare. Indicaţiile pentru folosirea lor includ următoarele:

1. Pierderea minimă de structură dentară înaintea şi în timpul tratamentului radicular.

O cavitate de acces convenţională într-un dinte sănătos în rest poate fi restaurată
fără altă preparare. Această situaţie este întâlnită mai ales la dinţii anteriori.
2. Prognosticul nesigur, care necesită o restauraţie durabilă semipermanentă.
3. Uşurinţa plasării şi a costului.

Mulţi dinţi posteriori pot fi restauraţi cu amalgam, chiar şi în cazul unei pierderi moderate
de structură dentară (adică cel puţin o crestă marginală este intactă). Amalgamurile
durează mulţi ani, dacă cuspizii nesprijiniţi sunt protejaţi în mod adecvat. Un amalgam
MO sau MOD convenţional nu va oferi această protecţie şi de aceea nu se recomandă
folosirea lui. În general cuspizii adiacenţi la o creastă marginală pierdută trebuie acoperiţi
cu un strat destul de gros de amalgam (cel puţin 3 sau 4 mm) pentru a rezista la forţele
ocluzale. Premolarii sunt mai vulnerabili la fracturare decât molarii, şi amândoi cuspizii ar
trebui acoperiţi, dacă este implicată o creastă marginală. În cazul molarilor, în general, este
suficientă doar acoperirea cuspizilor adiacenţi la o creastă marginală pierdută, dacă creasta
marginală şi cuspizii rămaşi nu sunt compromişi. Amalgamul trebuie să se extindă până la
camera pulpară şi la orificiile canalelor pentru a ajuta la retenţie; amalgamul poate să
servească apoi ca miez pentru o restaurare turnată indirectă.

Răsinile compozite au un rol limitat în cadrul restaurării directe a dinţilor posteriori. În

cazul unui acces ocluzal înconjurat de smalţ ar putea să fie suficientă folosirea
compozitelor. O margine în dentină este contraindicată din cauza unui sigiliu mai slab,
când acesta depinde de aderenţa la dentină. În plus, deşi studiile de laborator indică o
aderenţă bună şi o infiltrare marginală a compozitelor redusă, testele in vivo (uzură) sunt

196
mai puţin impresionante. Poate să apară insuccesul restaurator pe termen lung datorită
deteriorării aderenţei.

Restaurările directe se vor folosi mai mult în viitor, deoarece materialele aderente şi
tehnicile continuă să se îmbunătăţească şi par să fie de încredere la folosirea clinică pe
termen lung. Restaurările cu compozite şi agenţii adezivi ai amalgamelor prezintă
caracteristici bune in vitro, dar durabilitatea lor nu a fost testată clinic suficient. Insuccesul
aderenţei poate fi catastrofic pentru cuspizii nesprijiniţi în alt fel.

Restaurările indirecte

Lucrările turnate (onlay-uri, coroane trei sferturi şi coroanele întregi) oferă protecţie
ocluzală şi sunt de o importanţă vitală în cazul pierderii excesive de structură dentară.
Atracţia onlay-urilor constă în faptul că proiectul cavităţii necesită în general înlăturarea
într-un grad redus a structurii dentare, ceea ce diferă faţă de onlay-ul pentru cuspizi.
Cavitatea de acces trebuie sigilată cu amalgam sau cu ionomer de sticlă, care formează o
bază pentru lucrarea turnată. Rezistenţa aurului permite reducerea dentară conservatoare şi
o bizotare inversă pentru întărirea cuspidală.

O coroană întreagă reprezintă o restauraţie puternică, de încredere, care oferă protecţie

înpotriva fracturii coronoradiculare. Oricum, nu conservă structura dentară rămasă şi are o
tendinţă de infiltrare marginală. Reducerea dentară implică de multe ori şi înlăturarea celei
mai mari părţi a structurii dentare coronare rămase; pentru retenţie trebuie plasat un miez
(şi probabil şi un ştift pentru a menţine miezul). Coroanele complete trebuie folosite doar
dacă nu există destulă structură dentară coronară pentru a permite o restaurare mai
conservatoare, sau când stresul funcţional sau parafuncţional necesită efectul de punere a
unei atele a acoperirii integrale.

Coroanele sunt mult folosite din două motive: în primul rând, deoarece se crede că dinţii
trataţi radicular sunt slabi şi necesită protecţie maximă, şi în al doilea rând, deoarece
coroanele sunt relativ rapide şi uşor de realizat şi necesită o planificare redusă.

197
Planificarea unei retratări posibile

Cu cât restauraţia este mai complexă, cu atât este mai dificilă retratarea (dacă aceasta este
necesară). Complexitatea unui nou tratament este dictată de structura dentară rămasă, ca şi
de nevoia de a folosi camera pulpară şi canalul pentru retenţie. Orice design ce foloseşte
spaţiul de canal pentru retenţie compromite retratarea. Accesul spre canal cu ajutorul unui
miez şi pivot turnat este mai dificil. Întâi trebuie înlăturată coroana, apoi pivotul şi miezul;
întreaga restaurare necesită de obicei o înlocuire. Pivoţii prefabricaţi se înlătură mai uşor,
dar rareori printr-o restauraţie existentă. Dispozitivele ultrasonice pot ajuta la slăbirea
pivoţilor. În cazul unui prognostic precaut, care poate să ceară încă o pătrundere în canal,
trebuie amânate plasarea pivotului şi restaurarea finală. Însă succesul pe termen lung al
restauraţiei nu trebuie compromis printr-un design care ajută la obţinerea unui nou acces
spre canale, în detrimentul rezistenţei, retenţiei sau durabilităţii.

Este probabil ca design-ul restaurării să nu influenţeze accesul chirugical, dacă este

necesară o operaţie chirurgicală. Pivoţii excesiv de lungi pot să facă dificilă prepararea şi
restaurarea ulterioară (dar nu imposibilă în general), mai ales dacă pivotul este expus în
timpul rezecţiei. Design-ul lamboului este important pentru a reduce la minim recesia
gingivală postchirurgicală; expunerea marginilor coronare poate să necesite înlocuirea unei
coroane care este satisfăcătoare în rest.

Dinţii cu restauraţii simple (doar deschiderea de acces) sau cei restauraţi cu materiale de
miez de plastic sunt mai uşor de abordat la un nou tratament. Folosirea unui material de
miez care nu are aceeaşi culoare ca dintele va facilita înlăturarea sa sigură şi localizarea
orificiilor de canal.

PREPAREAREA SPAŢIULUI DE CANAL ŞI A DINTELUI

Selectarea pivotului

Un pivot trebuie să corespundă cerinţelor dintelui şi ale restaurării. Este necesar ca dintele
şi restaurarea să nu fie preparate şi adaptate la pivotul care se află la îndemână pe moment.
De aceea dentistul trebuie să deţină sisteme alternative şi să aibă cunoştinţele şi
deprinderile necesare pentru aplicarea lor.

198
Prepararea spaţiului pentru pivot

Şi camera pulpară, şi spaţiul de canal pot menţine restaurarea, şi în multe cazuri amândouă
sunt esenţiale. Pivoţii cimentaţi în spaţiul de canal asigură retenţia miezului, dar nu
reîntăresc (şi în mod frecvent slăbesc) rădăcina. De aceea, spaţiul minim pentru pivot
trebuie preparat în concordanţă cu retenţia miezului. Pivoţii mari şi foarte lungi nu măresc
retenţia în mod substanţial.

Prepararea spaţiului pentru pivot constă în înlăturarea gutapercii din canal pînă la lungimea
necesară, urmată de lărgirea şi modelarea canalului pentru a primi pivotul. Se cere atenţie;
dacă se înlătură prea multă gutapercă are ca rezultat un sigiliu apical deficient. Înlăturarea
unor cantităţi excesive de dentină slăbesc rădăcina în mod considerabil, predispunând-o la
fracturare. Poate să apară o perforaţie, dacă instrumentul de tăiere deviază din canal sau
dacă prepararea este prea mare sau se extinde în afara părţii drepte a canalului.
Radiografiile pot oferi indicaţii greşite despre curbura şi diamentrul radicular. Ele pot
deghiza concavităţile radiculare şi curbele faciale sau linguale. De regulă diametrul
pivotului trebuie să nu întreacă mai mult de o treime a diametrului rădăcinii. Prepararea
pentru pivoţii subţiaţi previne formarea unui pas în spaţiul apical pentru pivot; lipsa
pasului poate duce la despicarea şi la fracturarea dintelui.

Înlăturarea gutapercii

Când este posibil, gutaperca trebuie înlăturată în timpul obturării. În acest stadiu, dentistul
s-a familiarizat deja cu caracteristicile canalului, inclusiv cu forma lui, lungimea, mărimea
şi curbura. Depinzând de tehnica de obturare aleasă, canalul poate fi obturat doar până la
lungimea dorită, sau gutaperca poate fi înlăturată până la lungimea necesară prin folosirea
unui instrument fierbinte. Gutaperca rămasă se condensează apoi în canalul apical înainte
ca sealerul să se aşeze. Radiografia obturaţiei va confirma buna obturare a canalului apical.

Înlăturarea gutapercii la o consultaţie ulterioară est încă satisfăcătoare. Sigiliul apical nu

este afectat după ce s-a aşezat sealerul. Şi aici, cea mai sigură procedură este de a folosi un
instrument încălzit în loc de solvenţi sau freze. Gutaperca se înlătură în cantităţi mici,
folosindu-se un purtător de căldură sau un fuloar fierbinte până se atinge lungimea dorită.

199
Se poate folosi orice instrument care ajunge până la adâncimea dorită, atâta timp cât
posedă o capacitate de a transfera căldură suficientă. Mijloacele alternative de înlăturare
includ solvenţii şi dispozitivele mecanice. Problemele care apar la folosirea solvenţilor ca
cloroform, xilenă sau eucaliptol includ dezordinea sau adâncimea de penetrate
imprevizibilă. Instrumentele rotative, mai ales alezoarele Peeso, trebuie mânuite cu atenţie
deoarece ele prezintă o tendinţă de a devia şi a perfora, sau cel puţin de a vătăma grav
rădăcina. Ei mai pot să „înhaţe” şi să plaseze în alte locuri gutaperca apicală.

Oricare ar fi tehnica de înlăturare, trebuie să rămână destulă gutapercă pentru a conserva

sigiliul. Sunt necesari cel puţin 4 mm de gutapercă. Conservarea gutapercii apicale trebuie
confirmată prin radiografie înainte de cimentarea pivotului.

Terminarea spaţiului pentru pivot

După înlăturarea gutapercii spaţiul se finisează mai departe şi se prepară pentru tipul de
pivot folosit. Dacă s-a înlăturat gutaperca în mod adecvat, folosirea instrumentelor rotative
pentru modelarea finală a canalului nu va prezenta o problemă.

Este important să se ştie că nu este probabil ca pivotul cimentat, oricare ar fi design-ul şi

forma preparării, să adereze de-a lungul interfaţei la peretele canalului. Pivotul nu se va
potrivi perfect cu prepararea, şi nici cimentul la interfaţă. Saliva şi bacteriile vor curge
apical odată ce intră în contact cu pivotul.

SISTEME TURNATE ŞI DE RETENŢIE

Dinţii anteriori

Dinţii anteriori trebuie să suporte forţe laterale din partea mişcărilor excursive
mandibulare. Dacă aceste forţe sunt transmise print-un pivot, ele tind să crape rădăcina.
Schema ocluzală trebuie luată în considerare. Dacă este posibil, presiunea excursivă
exercitată asupra unui dinte anterior trebuie limitată, transmitându-se la dintele adiacent şi
la dinţii mai sănătoşi din punctul de vedere al structurii.

200
Design-ul restaurator optim este un miez şi un pivot metalic turnat, preparaţi ca o singură
unitate. Partea pivotului asigură rezistenţa unităţii şi retenţia, şi miezul nu poate fi separat
de pivot. Adaptarea intimă a pivotului şi miezului permite înlăturarea unei cantităţi minime
de dentină coronar şi din spaţiul de canal. Mica zonă tăiată transveral a pivoţilor folosită la
incisivii mandibulari poate avea ca rezultat un anumit grad de porozitate a obiectului
turnat; este indicat să se folosească un pivot din aliaj de aur în bară ca bază pentru
adăugarea unui miez turnat. Forma miezului trebuie să se potrivească cu structura coronară
rămasă în loc să schimbe dintele pentru o tehnică sau un miez standard. Miezul şi
prepararea trebuie să conserve cât mai multă dentină coronară.

Un pivot prefabricat cu un sistem de miez direct este ultima alegere pentru un dinte
anterior. Există multe variante de design-uri, variind de la pivoţi paraleli până la pivoţi
flexibili divizaţi longitudinal; acestea se comercializează cu succes şi fiecare pretinde să
ofere anumite beneficii. Dacă se foloseşte un pivot prefabricat, este important să se
folosească fixarea pasivă pentru a reduce la minim forţele de despicare.De asemenea, o
asemenea fixare permite înlăturarea pivotului din canal pentru un nou tratament. Pivoţii
înşurubaţi nu sunt pasivi; presiunile care se crează pot predispune la fracturare radiculară
verticală. Asemenea pivoţi sunt periculoşi şi greu de înlăturat, ceea ce face imposibil un
nou tratament şi necesită o operaţie chirurgicală. În cazul oricărui sistem prefabricat există
tentaţia de a se baza pe un singur sistem şi de a face dintele să se adapteze la el, în loc să se
menţină o abordare flexibilă orientată la situaţie.

Dinţii posteriori

Premolarii care prezintă o pierdere substanţială de structură coronară se restaurează cel

mai bine cu un miez şi pivot turnat în general. În cazul unei lăţimi radiculare mezial-distale
înguste nu se poate folosi un pivot prefabricat din cauza grosimii. La premolarii cu două
canale, cel mai mare şi mai drept trebuie folosit pentru pivot; un pivot scurt de 2-3 mm
introdus în al doilea canal asigură mai multă retenţie şi şi previne rotaţia.

Molarii cu camere pulpare mai mari permit opţiuni cu miez direct; volumul şi forma
camerei asigură retenţia. Majoritatea molarilor pot fi restauraţi cu un miez direct din
amalgam fără pivot. Însă în cazul dinţilor cu o structură coronară rămasă minimă şi o
cameră pulpară mică, într-un canal se poate introduce un pivot pentru o retenţie mai bună.

201
Sistemele pivot-miez sunt necesare rareori şi trebuie luate în considerare numai când nu
mai rămâne structură coronară.

Dacă se foloseşte un pivot se poate asigura retenţia necesară de către un canal, care se
suplimentează prin extinderea materialului de miez 2 până la 3 mm în interiorul orificiilor
de canal rămase. În cazul canalelor multiple se poate alege canalul în care să se plaseze
pivotul, cel mai bun fiind cel mai lung şi mai drept. De obicei se foloseşte canalul palatal
la molarii maxilari şi canalul distal la molarii mandibulari. Alte canale sunt mai înguste şi
mai curbate şi se găsesc în rădăcini mai slabe cu concavităţi la suprafaţă. Acestea se vor
folosi (cu precauţie) doar dacă alţi factori exclud plasarea pivotului în canalele mai mari.
Pentru un dinte care serveşte ca stâlp de punte se ca considera un pivot prefabricat
cimentat plasat în cel mai drept canal. Forţele laterale din intermediarul de punte ar putea
sparge miezul; adăugarea unui pivot din oţel inoxidabil poate preveni o fractură
transversală a miezului.

Există o mare varietate de pivoţi. Pivoţii paraleli asigură o retenţie mai bună decât cei
conici. Ei necesită o preparare a spaţiului de pivot mai lungă, folosindu-se freze care se
potrivesc la mărimile standard ale pivoţilor. Dacă acestea se folosesc corect în porţiunea
dreaptă a canalului, riscul de perforare este minim. Crearea unui pas la limita apicală a
spaţiului pentru pivot introduce concentraţia de stres într-o parte subţire a rădăcinii, creând
astfel o predispoziţie pentru fracturare. De aceea este important să se potrivească mărimea
pivotului cu mărimea canalului pentru a reduce la minim cantitatea de dentină înlăturată.
Pivotul nu trebuie să fie în contact cu dentina pe toată circumferinţa sau lungimea lui
pentru a asigura o retenţie adecvată (acest fapt este important în cazul canalului distal al
molarilor mandibulari, care în general sunt largi în partea cervicală). Trebuie folosiţi doar
pivoţii pasivi (cei care pot fi plasaţi şi înlăturaţi uşor) cimentaţi încet. Şi în acest caz sunt
contraindicaţi pivoţii cu filet înşurubaţi în dentină.

Design-ul miezului pentru molari este simplu şi necesită înlăturarea unei mici cantităţi de
structură dentară. Un miez coronar-radicular de amalgam, condensat în interiorul camerei
şi uşor în orificiile de canal, oferă un miez pasiv puternic pentru majoritatea restauraţiilor
unui singur dinte. Condensatorii mecanici sunt folositori la cantităţile mari de amalgam
necesare. În cazul amalgamului cu priză rapidă coroana poate fi preparată în cadrul
aceleaşi consultaţii. Materialele alternative pentru miez includ răşinile compozite, care

202
prezintă avantajul de a permite prepararea imediată a coroanei, dar nu sunt la fel de
rezistente ca amalgamul. Cimenturile din ionomeri de sticlă nu au suficientă rezistenţă la
forfecare. Un alt dezavantaj critic al răşinilor şi cimenturilor din ionomeri de sticlă (în
comparaţie cu amalgamul) este tendinţa lor de microinfiltrare, care încurajează cariile sau
infiltrarea coronară spre gutapercă.

Ştifturile

Disponibilitatea camerei pulpare şi a spaţiului de canal elimină necesitatea pinilor de

retenţie. Presiunile generate în dentină şi riscul de perforare din cauza ştifturilor sunt mult
mai mari decât potenţialul câştig de rentenţie la restaurare. S-a sugerat că ştifturile
protejează împotriva rotirii pivotului sau miezului, dar această protecţie se obţine cel mai
bine prin alte mijloace, ca de exemplu printr-o preparare uşor excentrică. În general
ştifturile sunt contraindicate.

TRATAMENTUL PRINTR-O RESTAURAŢIE EXISTENTĂ

Multe pulpe suferă de pulpită sau necroză cronică după prepararea şi plasarea unei
coroane. Cariile şi obturaţiile anterioare sunt compromiţătoare pentru sănătatea pulpei
înaintea fabricării coroanei. În plus, prepararea, cimentarea şi temporizarea pot fi factori
daunători pulpei. Incisivii mandibulari sunt cei mai vulnerabili deoarece pregătirea
coroanei poate să preia controlul asupra pulpei acestor dinţi mici.

Tratamentul radicular pune la îndoială menţinerea restaurării existente la orice dinte: dacă
accesul este posibil fără punerea în pericol a coroanei, atunci poate fi reparată obturaţia
după accesare? De asemenea, ce tehnici şi materiale sunt adecvate reparaţiei? Pacienţii
adesea asociază necesitatea tratamentului radicular cu restaurarea efectuată recent şi pot da
vina pe dentist. Cel puţin ei nu doresc înlocuirea restaurării. Dentistul trebuie să decidă
asupra păstrării sau înlocuirii obturaţiei şi trebuie să-i explice pacientului riscurile la care
sunt expuse obturaţia (de ex. pierderea retenţiei sau fracturarea porţelanului) şi dintele
(perforarea) în cazului accesării prin coroană.

203
Evaluarea restauraţiei şi spijinului oferit de restul dentar

Trebuie păstrate doar obturaţiile bune care oferă suport (protecţie cuspidală) şi retenţie.
Există mai multe criterii:

1. Marginile trebuie să nu aibe carii recidivante sau alte discrepanţe din care ar
putea rezulta un defect de închidere coronară.
2. Accesarea trebuie să nu slăbească structura obturaţiei.
3. Accesarea nu ar trebui să pună în pericol suportul obturaţiei nici prin
retenţia coroanei, nici prin lăsarea unui strat de dentină sau material de miez.
4. Materialul de înlocuire folosit la cavitatea accesată trebuie să fie compatibil
cu obturaţia existentă şi trebuie să corespundă din punct de vedere estetic şi
funcţional.

Dacă este posibil, suprafaţa suportului dentar rămas pentru o restaurare existentă ar trebui
să fie determinată în urma accesului. Acest fapt este dificil, mai ales dacă dentistul nu
cunoaşte istoria restăurării dintelui în cauză. De obicei radio-opacitatea metalului ascunde
miezul dentinei şi materialele de bază de dedesubt. Acest fapt pune în pericol evaluarea
radiografică a structurii dentare rămase. Tipul şi starea materialelor de bază sunt nesigure,
cu excepţia celor determinate prin pregătirea deschiderii de acces. În cazul dinţilor
anteriori şi premolari accesul într-un miez îngust de dentină reduce foarte mult suportul
coronar. Astfel retenţia restaurării trebuie să se bazeze în cea mai mare măsură pe
materialul plasat în acces şi cameră după tratarea canalului radicular.

Minimizarea accesului printr-o restaurare este tentantă pentru a reduce daunele aduse
obturaţiei. Dar această abordare este greşită. În schimb este necesară atenţie sporită pentru
a evita perforarea dentinei sau reducerea excesivă a acesteia în încercarea de a localiza
canale printr-o deschidere de acces mică, în special într-o cameră pulpară mică. La dinţii
cu coroană, accesul trebuie să fie făcut în linie dreaptă şi să permită evaluarea structurii
interioare a dintelui.

Dacă este posibil, cel mai previzibil rezultat este obţinut prin înlăturarea obturaţiei
existente. Acest fapt înlesneşte vizibilitatea şi accesul şi reduce pericolul în timpul
procedurii. De asemenea permite utilizarea întregii camere şi a spaţiului de canal pentru un

204
suport şi o bază a miezului optime. Noua obturaţie poate fi modelată pentru a conferi o
protecţie maximă. Îndepărtarea obturaţiei anterioare nu este întotdeauna alegerea bună; o
obturaţie modelată şi funcţională nu se înlătură în general, ci se repară. Următoarele sfaturi
vor fi de folos în rezolvarea cazurilor în care obturaţia anterioară trebuie păstrată.

Păstrarea unităţii funcţionale

Retenţia şi sprijinul restauraţiei

Pentru ca restaurarea să rămână funcţională trebuie îndeplinite două condiţii: retenţia

trebuie să nu fie pusă în pericol şi structura finală a miezului trebuie să ajute obturaţia să
reziste la presiuni funcţionale şi la presiuni traumatice minore. În cazul în care accesarea
este exagerată, stratul de dentină se poate subţia prea tare. La incisivii cu acces lingual,
dentina coronară rămasă se poate limita la cea vestibulară, care dispare dacă şlefuim pentru
o coroană metalo-ceramică.

Din fericire, camera şi canalul sunt disponibile pentru a creea un miez care oferă retenţie şi
sprijinul necesar în majoritatea cazurilor. Rar se indică poziţionarea unui pivot sau a unui
pivot radicular printr-o deschidere de acces sau printr-o restauraţie existentă. Un pivot
aduce în plus puţin sprijin şi nici un fel de retenţie. În plus, folosirea pivoţilor este limitată
la accesul spre canal în linie dreaptă. Miezul constă într-un material cu rezistenţă la
compresie şi de forfecare mare (de preferat amalgam), care se condensează în interiorul
camerei pulare şi întrece puţin orificiile de canal şi reface accesul ca singură unitate.

Protejarea structurii dentare rămase

Restauraţia trebuie să protejeze structura dentară rămasă împotriva fracturării. Dacă

aplicăm o coroană, restauraţia trebuie să protejeze cuspizii slăbiţi. Dacă există coroană de
înveliş, cel mai mare risc este acela al unei fracturi coronare prin forfecare din cauza unui
miez slăbit.

205
Materiale şi tehnici de restaurare

În majoritatea situaţiilor la cei mai mulţi dinţi amalgamul reprezintă cel mai bun material
de reparare. Are destulă rezistenţă la compresie şi forfecare şi menţine şi chiar îşi
îmbunătăţeşte închiderea marginală în timp. Amalgamul se condensează uşor în orificiile
de canal şi umple toată camera şi cavitatea de acces ca o singură unitate. La dinţii anteriori
restauraţi prin coroane metalo-ceramice, problemele estetice nu sunt o problemă în
general; amalgamul funcţionează bine. Dacă trebuie luată în considerare partea estetică se
poate pune un strat de compozit peste miezul de amalgam. Aderenţa la porţelan nu este
posibilă, şi închiderea marginală nu va fi corespunzătoare. Incrustaţiile sau foliile de aur
folosite la restaurarea deschiderilor de acces prin obiecte turnate din aur nu prezintă
avantaj şi nu merită efortul şi costurile.

RESTAURAŢIILE TEMPORARE

De obicei tratamentul radicular şi restauraţia finală nu se termină într-o singură consultaţie.

De aceea, în timpul primei consultaţii dintele trebuie obturat cu o restaurare provizorie.
Intervalele dintre consultaţii nu sunt mai lungi de 1 până la 3 săptămâni în mod normal,
dar pot fi şi mai lungi. În situaţiile speciale, cum ar fi apexificarea, obturaţia temporară
trebuie să reziste până la câteva săptămâni.

Calităţile unei restaurări provizorii

Restauraţia trebuie să

1. sigileze în partea coronară, prevenind intrarea bacteriilor şi fluidelor bucale şi

ieşirea medicamentelor din canal;
2. protejeze structura dentară până se plasează restauraţia finală;
3. permită uşurinţa plasării şi înlăturării;
4. satisfacă cerinţele estetice când este posibil, dar numai ca problemă secundară după
sigilare.

206
Aceste obiective depind de durata de folosire intenţionată. Astfel sunt necesare diferite
materiale, depinzând de timp, uzura şi tensiunea ocluzală, complexitatea accesului şi
pierderea structurii dentare.

Cavităţi de acces obişnuite

Majoritatea cavităţilor de acces implică o singură suprafaţă şi sunt înconjurate de pereţi de

dentină sau de porţelan sau metal, dacă se păstrează restauraţia. Obturaţia temporară
trebuie să reziste de la una la mai multe săptămâni. Sunt disponibile mai multe tipuri,
inclusiv ciment întărit de oxid-eugenol de zinc (de ex. IRM), cimenţi mixaţi înainte care
fac priza la contactul cu umezeala (de ex. Cavit), şi un material compozit fotopolimerizabil
ca TERM (material de restaurare endodontică temporară). Cavit se poate extinde mult în
timpul prizei şi este un material bun pentru intervenţiile de rutină deoarece se foloseşte
uşor şi sigilează bine; rezistenţa redusă şi faptul că se uzează rapid ocluzal limitează
folosirea la sigiliile pe termen scurt al cavităţilor de acces simple. TERM suferă o
contracţie la polimerizare urmată de extindere datorată absorbţiei de apă. Sigiliul lui se
compară cu cel obţinut prin Cavit, şi el prezintă limite de uzură şi rezistenţă mai mari. Pe
de altă parte, cimenturile de oxid-eugenol de zinc asigură o sigilare inferioară, după cum s-
a arătat în studii in vitro în care s-a folosit penetrarea bacteriană şi infiltrarea de culoare.
Însă nu s-a stabilit dacă diferenţele infiltrării experimentale sunt semnificative din punct de
vedere clinic; aceste materiale s-au folosit mulţi ani cu un succes evident. Cea mai critică
este grosimea şi plasarea materialului.

Tehnici de plasare

În cazul tuturor obturaţiilor temporare închiderea marginală depinde de grosimea

materialului, de modul în care este compactat în cavitate, şi de contactul lui cu restaurarea
sau structura dentară sănătoasă. Se cere o adâncime minimă de 3 până la 4 mm în jurul
periferiei, dar sunt de preferat 4 mm sau chiar mai mult pentru a permite să se uzeze. În
cazul dinţilor anteriori deschiderea de acces este oblică pe suprafaţa dintelui. Dentistul
rebuie să fie atent ca să se asigure că materialul este gros de cel puţin 3 mm în zona
cingulumului.

207
Pereţii camerei şi cavităţii trebuie să fie uscaţi şi pe orificiile de canal se pune de obicei un
strat subţire de vată (exceptând situaţiile de clasa II) pentru a preveni blocarea canalului. În
deschiderea de acces se pune Cavit sau IRM cu un instrument de plastic în bucăţi de jos în
sus şi se presează pe pereţii cavităţii şi în porţiunile retractate. Se înlătură materialul care
este în plus şi suprafaţa se netezeşte cu vată umedă. Pacientul trebuie să evite mestecatul
pe acest dinte timp de cel puţin o oră. TERM este predozat de către producător în capsule,
gata de injectare prin deschiderea de acces. Materialul se inserează, fiind condensat cu un
instrument de plastic, netezit pentru a se potrivi cu conturul ocluzat, şi apoi polimerizat.

La următoarea consultaţie toate materialele se înlătură uşor cu o piesă de mână pentru

viteză mare. Trebuie să se evite lărgirea accesului la înlăturarea obturaţiei temporare, şi
trebuie avută grijă ca unele fragmente de material să nu se blocheze în canal. Acest fapt nu
se va întâmpla dacă tot cimentul temporar se înlătură înaintea recuperării buletei de vată.

Situaţii speciale

Destrucţia coronară extinsă

La pacienţii cu o obturaţie de amalgam sau compozit masivă de integritate nesigură,

întreaga restauraţie trebuie înlăturată la prima consultaţie şi înainte să se înceapă
prepararea accesului. Acest lucru are grijă ca marginile defectuase să nu permită infiltrarea
coronară în timpul tratamentului sau între consultaţii şi previne intrarea particulelor de
material în canal şi împachetarea lor apical. Toate cariile trebuie înlăturate. Cavitatea
rezultantă poate să fie mare şi poate să aibă cuspizi nesprijiniţi. Cavit nu are destulă putere
şi rezistenţă la fracturare pentru a asigura un sigiliu de încredere între consultaţii şi trebuie
folosit un material de obturare mai puternic (IRM, TERM sau ciment ionomer de sticlă),
dentistul fiind atent să asigure grosimea adecvată. Reducerea înălţimii la cuspizii
compromişi scade mai mult riscul. Pentru dinţii grav distruşi , un amalgam ce acoperă
cuspzii sau câteodată un inel ortodontic cimentat pe dinte (restaurat cu ciment inomer de
sticlă) asigură o restauraţie temporară durabilă şi ajută la protejarea împotriva fracturii
cuspidiene. La următoarea consultaţie se taie o deschidere de acces convenţională prin
restauraţie, şi cea mai mare parte a restauraţiei este lăsată pe loc. Pentru alte consultaţii,
această deschidere de acces redusă se obturează cu Cavit sau IRM.

208
Coroanele temporare sunt contraindicate în general. Dacă se plasează sau este deja plasată,
coroana trebuie înlăturată în timpul procedurii radiculare şi apoi trebuie recimentată.

Fabricarea coroanei temporare cu ştift radicular

Restaurarea estetică a dinţilor anteriori, în cazul în care coroana clinică este pierdută,
prezintă o provocare dacă tot ce rămâne este o rădăcină la marginea gingivală. O coroană
temporară menţinută de un pivot (pivot de aluminiu prefabricat, clemă de hârtie, freză
fisură mare, sau o pilă endodontică secţionată mare) satisface pentru o perioadă scurtă, dar
prezintă probleme inerente. Folosirea spaţiului de canal pentru un pivot temporar precede
un medicament pentru interiorul canalului, şi sigiliul coronar depinde în întregime de
cimentul temporar. Sigiliul coronar este de obicei neadecvat în cazul pivoţilor care nu se
potrivesc fix şi al unei coroane temporare care poate să fie mobilă cu marginile nesigilate.

Dacă se pune o coroană temporară, trebuie făcută sub o digă de cauciuc, cu dinţii adiacenţi
izolaţi pentru a ajuta la prepararea contactelor. Pivotul temporar trebuie să se potrivească
în canal comfortabil (fără aderenţă) şi să se extindă apical cu 4 până la 5 mm mai scurt
decât lungimea de lucru şi coronar până la 2-3 mm faţă de creasta incisivă. O capă de
policarbonat se adaptează pentru a se potrivi bine; apoi se adaugă compozit
autopolimerizabil pe interiorul capei pentru a se modela pe faţa rădăcinii şi pentru a se
prinde de pivot. Cimentul (Temp Bond sau un ciment similar) se pune pe partea coronară
la 3-4 mm de pivot şi faţa radiculară, şi unitatea se cimentează. Sigiliul coronar nu este
adecvat în general în cazul acestor sisteme pivot-coroană temporare instabile; ele sunt
indicate doar pentru folosirea pe termen scurt.

O proteză parţială temporară, care poate fi înlăturată, prezintă o alternativă folositoare;

accesul rămâne bun, şi există puţine şanse ca sigiliul temporar să fie perturbat între
consultaţii. Dacă dinţii adiacenţi trebuie folosiţi la coroană, o punte temporară prinsă de
dintele tratat radicular poate oferi un rezultat estetic acceptabil. Puntea se înlătură la
fiecare sedinţă pentru a asigura accesarea.

209
Restauraţiile temporare pe termen lung

Unele restauraţii, ca în cazul apexificării, pot să dureze luni sau chiar ani. În cazul
deschiderilor de acces obişnuite trebuie folosită o restauraţie durabilă, ca amalgamul,
ionomerul de sticlă sau compozitul ceea ce dă posibilitatea unei grosimi suficiente pentru
asigurarea rezistenţei şi sigilării pe termen lung. Dacă restauraţia permanentă se amână,
aceste restauraţii temporare „semipermanente” sunt suficiente în general.

210
 BIBLIOGRAFIE
1. AUGUSTO PECHIONI - Die Wurtzelcanal behandlung, "Die Quinttessent
Verlag” 1982
2. BENCER R. - Guide d’endodontie clinique, Paris, 1978
3. BRATU DORIN, C. COLOJOARÃ, M. LERETTER - Anatomia dinţilor
umani permanenţi, Ed. MIRTON, 1992

COHEN S., BURNS R.C. - Pathways of the pulp, C.V. Mosby Co., 1991
4. DRĂGAN GEORGE - Radiologie stomatologicã, curs lito, 1995
5. G. M. GAFAR, M. SITEA, C. ANDREESCU - Metode şi tehnici curente în
Odontologie, Editura Medicală 1980
6. GAFAR M., SITEA M., ANDREESCU C. - Metode şi tehnici curente în
edodonţie, Editura Med. Bucureşti, 1980
7. IOAN DAN BOTEA- Gangrena Pulpo-Periapicală, Editura Medicală 1988
8. J. I. INGLE - Endodontic's, Editura John Wright and Sons 1976
9. MARMASSE A. - Dentisterie operatorie, Terapeutique, Bailliere, Ed. Paris,
Tom 2, 1974
10. MEMET GAFAR, CONSTANTIN ANDREESCU - Odontologie şi
Paradontologie, Editura. Diclactică şi Pedagogică 1983
11. NICA I. - Endodonţie, Ed. MIRTON, 1996
12. P. S. N. GULDENER ŞI K. LANGELAND - Endodontologie, Georg Thieme
Verlag 1982 POPESCU M., TAHA ABED, MANCAS C., NICA L. – Bazele
succesului în endodonţie, Ed. Guttenberg Arad, 2000
13. SEVERINEANU V. - Odontologia şi Parodontologie, Ed. Did. şi Pedag.
Bucureşti, 1977
14. STEPHEN COHEN, RICHARD C. BURNS - Pathways of the Pulp, The C. V.
Mosby Company 1987
15. VICTOR SEVERINEANU - Odontologie şi Paradontologie, Editura Medicală
1977
16. WALTON R., TORABINEJAD M. - Principles and practice of endodontics,
W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1989
17. WEINE F.S. - Endodomtic Therapy, 3th Edition, C.V. Mosby Comp. Missouri,
1982

211