Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
GENERALĂ
AUTORII
1. NOŢIUNI INTRODUCTIVE
În prima parte a învăţământului medical, cel preclinic, s-au căpătat prin studii
experimentale, cunoştinţe de anatomie şi fiziologie. Medicina nu se limitează însă la
aceste cunoştinţe teoretice. Ea semnifică patologia = ştiinţa bolilor. Raţiunea sa
este de ordin practic: cunoaşterea şi înţelegerea bolilor nu ca un scop în sine, ci în
vederea combaterii şi prevenirii lor. Patologia se adresează omului bolnav pe care îl
studiază la patul suferinţei sale. Aceasta este şi definiţia clinicii.
Viaţa include capacitatea organismului de a se adapta în mod continuu la diverse
solicitări pentru a putea funcţiona la un nivel constant.
Boala presupune punerea în mişcare, sub influenţa unor factori stresanţi, a diverselor
mecanisme homeostatice, mecanisme care tind să menţină integritatea funcţională
atât a organului lezat, cât şi a celor cu care este în corelaţie şi a întregului organism.
Organismul reprezintă în cursul bolii un tot unitar, existând influenţe reciproce între
diversele organe.
Indiferent de localizare, bolile evoluează în mai multe etape.
În prima etapă, boala este izolată iar tulburările patologice sunt locale, fără consecinţe
funcţionale manifeste. Este etapa de leziune compensată.
În etapa a doua, pentru a se menţine integritatea funcţiei în care este implicat organul
lezat, intră în acţiune o seamă de mecanisme de adaptare. De exemplu hipertrofia
ventriculară stângă din cursul evoluţiei unei hipertensiuni arteriale.
În etapa a treia, mecanismele de adaptare nu mai pot face faţă noilor condiţii create
în organism prin evoluţia bolii. Este etapa de decompensare sau insuficienţă
funcţională a organului bolnav. Exemplu este insuficienţa cardiacă din cursul
evoluţiei bolilor cardiace. Solidare cu organul lezat, celelalte organe suferă modificări
structurale şi funcţionale datorită efortului de adaptare.
Clinicianul caută să sesizeze manifestările modificărilor morfologice şi funcţionale
din organism din cursul procesului patologic, pentru ca, pe baza acestor simptome
şi semne să recunoască existenţa unei boli. Descoperirea acestor manifestări
exterioare ale bolii formează obiectul semiologiei.
3
Semiologia generală
2. CONŢINUTUL ŞI ETIMOLOGIA
NOŢIUNII DE SEMIOLOGIE
Semiologia este acea parte a medicinei care se ocupă de simptomele şi
semnele bolilor, atât de modul în care se obţin aceste informaţii necesare
diagnosticului, cât şi de semnificaţia lor şi modul de valorificare.
Expresia de semiologie derivă din limba greacă, unde “semion” = semn.
Propedeutica medicală înseamnă introducere în medicină, deci este o noţiune cu o
sferă mai largă decât cea a semiologiei. Noţiunea de propedeutică vine etimologic tot
din limba greacă, unde propaideuein = a preeduca, a introduce.
Deşi elemente de semiologie pot fi recunoscute încă în medicina antichităţii, în
special la Hipocrate, totuşi începuturile semiologiei ca ştiinţă de sine stătătoare, se
află pe la mijlocul secolului al XVIII-lea. În ţara noastră, primele cursuri de medicină
internă le-a ţinut Carol Davilla în 1857.
Semiologia constituie un fel de abecedar al medicinei, al diagnosticului. În cadrul
acestei discipline vom învăţa modul cum se obţin informaţiile necesare
diagnosticului.
4
Semiologia generală
5
Semiologia generală
6
Semiologia generală
descoperiţi, doar 1/2 sunt trataţi şi doar 1/2 obţin valori tensionale normale sub
tratament.
Odată ajunşi la etapa finală a diagnosticului, se pune problema corectitudinii sale.
Putem vorbi de patru trepte ale preciziei diagnosticului:
• diagnostic de prezumţie;
• diagnostic de probabilitate;
• diagnostic de posibilitate;
• diagnostic de certitudine;
De multe ori, diagnosticul final cuprinde mai multe boli, mai mult sau mai puţin legate
între ele.
ETAPELE OBLIGATORII DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI sunt:
• diagnostic anatomic;
• diagnostic etiologic;
• diagnostic funcţional;
• diagnosticul complicaţiilor.
CAUZELE GREŞELILOR DE DIAGNOSTIC ÎN PRACTICA MEDICALĂ (după N.
Fiessinger, R. Hegglin şi C. Negoiţă):
1. Ignoranţa - lipsa de cunoştinţe teoretice şi practice;
2. Examen fizic insuficient, datorat fie unei tehnici semiologice deficitare, fie unor
pacienţi dificili;
3. Greşeli în raţionamentul clinic, prin gândire clinică ilogică, dorinţa medicului de
a avea dreptate întotdeauna (incapacitatea de a-şi recunoaşte greşelile şi deci
de a se perfecţiona), lipsa spiritului autocritic, strădania de a pune diagnostice
“interesante”, rare (I. Enescu: “bolile frecvente, comune se întâlnesc adesea, cele
rare arareori”);
4. Erori de tehnică de investigaţii: dozări biochimice defectuoase, traseu ECG cu
artefacte, tehnică radiologică incorectă, reactivi - kituri expirate, toate putând duce
la greşeli de diagnostic.
Scopul diagnosticului corect şi al medicinei în general este deci tratamentul, în
vederea reinserării individului bolnav în viaţa familială, profesională şi socială, deci
reabilitarea (recuperarea) acestuia.
Raportul dintre medic şi bolnav este un raport bilateral. Dacă medicul este
absolut necesar bolnavului, acesta este la rândul său cel care îl ajută pe medic.
Medicul trebuie de asemenea să fie şi un bun psiholog, să se adapteze nivelului
pacientului. Bolnavul trebuie să rămână cu sentimentul că i se dă atenţie deosebită
din partea medicului, în vindecarea bolnavului nefiind de neglijat şi aspectul psihic.
7
Semiologia generală
8
Semiologia generală
tineri, boala ulceroasă, tuberculoza pulmonară. Vârsta de 40-50 de ani, este vârsta
la care se instalează boli ca hipertensiunea arterială esenţială, litiaza biliară şi cea
renală. Ateroscleroza cu multiplele sale localizări (coronariană, cerebrală, periferică)
apare la vârste mai înaintate, dar se poate manifesta şi la tineri.
• profesiunea. Anumite noxe de la locul de muncă care acţionează pe o lungă
perioadă de timp, determină apariţia bolilor profesionale:
- silicoza - mai frecventă la mineri, cioplitori de piatră,
- saturnismul - intoxicaţia cronică cu plumb, mai frecventă la tipografi, sudori,
- boli transmise de la animale ca bruceloza, chistul hidatic, mai frecvente la
măcelari, tăbăcari, medici veterinari,
- poziţiile defectuoase în procesul muncii predispun la apariţia bolilor
degenerative ale coloanei vertebrale,
- muncile de răspundere prin stresul permanent favorizează apariţia bolilor
cardiovasculare (infarct miocardic, HTA).
• domiciliul. Interesează atât domiciliul actual cât şi cel anterior, precum şi
locul naşterii, întrucât există unele zone endemice (regiuni guşogene în Neamţ,
Câmpulung Moldovenesc, regiuni cu frecvente nefropatii sau diabet).
3.2. ANAMNEZA
9
Semiologia generală
10
Semiologia generală
11
Semiologia generală
medie a degetului. Percuţia se face cu aceeaşi forţă de 2-3 ori, cu mişcări ale mâinii
numai din articulaţia radio-carpiană (braţul şi antebraţul nu trebuie să participe la
percuţie).
Sunetele de percuţie. Clasificarea sunetelor de percuţie se face în raport cu
intensitatea, tonalitatea şi timbrul lor. Sunetul sonor se caracterizează prin intensitate
mare şi tonalitate joasă şi se obţine la percuţia plămânilor şi abdomenului. Sunetul
mat se caracterizează prin intensitate mică şi tonalitate ridicată, se obţine la percuţia
ţesuturilor şi organelor fără conţinut aeric (ficat, splină, muşchi). Sunetul submat
(submatitatea) este un amestec de sunete, mat şi sonor (în unele procese de
condensare pulmonară).
d) Auscultaţia
Interpretarea fenomenelor acustice în interiorul corpului se face cu ajutorul
stetoscopului.
Cu ajutorul stetoscopului, zonele care pot fi investigate cuprind aproape tot
corpul. Vasele gâtului sunt ascultate pentru sufluri la nivelul arterelor carotide şi
subclaviculare. La nivelul plămânilor se cercetează zgomotele respiratorii normale
şi patologice, respectiv ralurile uscate sau umede şi frecăturile pleurale. Cordul se
manifestă în cursul diverselor afecţiuni prin modificarea zgomotelor sale, prin sufluri,
aritmii cardiace şi frecături pericardice. Auscultaţia abdomenului ne relevă zgomotele
intestinale (borborisme), sau suflurile anevrismelor şi stenozelor arteriale (aorta
abdominală, arterele renale, arterele femurale).
12
Semiologia generală
13
Semiologia generală
14
Semiologia generală
15
Semiologia generală
16
Semiologia generală
18
Semiologia generală
5. EXAMENUL TEGUMENTELOR
19
Semiologia generală
20
Semiologia generală
5.2. PIGMENTAŢIILE
21
Semiologia generală
Cuvântul de eritem vine din limba greacă unde “erythos” înseamnă roşu. În practică
întâlnim eriteme fiziologice şi eriteme patologice.
ERITEME FIZIOLOGICE:
- constituţionale;
- eritem trecător la persoanele cu distonie neuro-vegetativă în situaţii de stress,
mai ales la femei, apar pete roşii pe pielea feţei, gâtului, pe peretele anterior al
toracelui (eritem psihic). El este trecător. Se asociază cu dermografism;
- eritem trecător ce apare în mod normal, în condiţii de temperatura mediului
ambiant crescută (apare vasodilataţie periferică şi eritem), după consum de
alcool, în stările febrile (facies vultuos);
ERITEME PATOLOGICE:
a) eritemul în sindroamele febrile. Afecţiunile febrile, indiferent de etiologie,
evoluează cu roşeaţa mai intensă a feţei. Astfel în pneumonia lobară, pomeţii
obrajilor prezintă o roşeaţă intensă, adesea mai pronunţată de partea unde este
localizată afecţiunea pulmonară.
b) eritemul în poliglobulie. Poliglobulia sau policitemia reprezintă creşterea
numărului de hematii şi conţinutul în hemoglobină a sângelui. Poliglobulia poate
fi o boală primară (afecţiune hematologică) sau secundară altei afecţiuni. Cea mai
frecventă formă de poliglobulie secundară este cea din insuficienţa respiratorie
cronică cauzată de BPOC (bronhopneumopatia obstructivă cronică) şi cordul
pulmonar cronic. În caz de poliglobulie, tegumentele şi mucoasele bolnavului au o
culoare roşie-violacee (cianoză).
c) eritemul în colagenoze. Colagenozele sau bolile sistemice sunt boli cu etiologie
necunoscută şi patogenie autoimună. Colagenozele care evoluează şi cu eriteme
cutanate sunt lupusul eritematos diseminat şi dermatomiozita.
- lupusul eritematos diseminat este o boală de colagen caracterizată prin leziuni
pluriviscerale (în special ficat şi rinichi), febră, VSH accelerat, leucopenie,
eritem facial. Eritemul facial din lupus este localizat pe obraji şi nas sub forma
unui fluture.
- dermatomiozita este o colagenoză caracterizată în primul rând prin eritem
23
Semiologia generală
Erupţiile cutanate sunt frecvent întâlnite în boli dermatologice dar şi în boli generale
cum sunt bolile infecto-contagioase ale copilăriei, când constituie elemente
caracteristice pentru diagnostic (în rujeolă, rubeolă, scarlatină, varicelă şi tifos
exantematic).
Câteodată erupţia este subsidiară, ca purpura în anumite boli hematologice. Alteori
indică o intoxicaţie sau o alergie la unele medicamente sau alimente. Erupţia poate fi
elementul dominant al unei carenţe vitaminice (scorbut, pelagră).
Atunci când examinăm o erupţie cutanată, trebuie notate extinderea acesteia,
localizarea, modul de extindere pe suprafaţa corpului (centripet sau centrifug), locul în
care a apărut.
Tipurile cele mai obişnuite de erupţii cutanate sunt:
a) macula, reprezintă pete colorate, nereliefate, ce apar în rujeolă, scarlatină, febra
tifoidă. Aici sunt incluse şi erupţiile hemoragice (purpura). Modul de diferenţiere
al lor: dacă dispar la presiune digitală sunt datorate vasodilataţiei capilare (origine
vasculară), dacă nu dispar la presiune este vorba de hemoragie cutanată (peteşie).
b) papula, infiltrare dermică ce apare ca o leziune cutanată proeminentă circumscrisă.
Poate fi pruriginoasă (însoţită de senzaţie de mâncărime) în urticarie, variolă sau
varicelă.
c) vezicula, o erupţie cutanată sub 0,5 cm diametru, cu acumulare de lichid în
cantitate mică, disociind straturile cutanate. Apar în herpesul nasolabial, zona
zoster, varicelă în faza a II-a de evoluţie.
d) bula (sau flictena) este o leziune proeminentă cu diametrul de peste 0,5 cm,
cu acumulare de lichid în cantitate mai mare. Bule apar în arsurile de gradul II,
degerături, pe placarde de erizipel, sau în unele intoxicaţii grave.
e) pustula este o veziculă în care conţinutul seros al veziculei este înlocuit cu unul
purulent. Apare în faza mai înaintată a variolei. Pustula malignă din antrax este
neagră cu o zonă de roşeaţă înconjurătoare. Când pustulele sunt centrate de un fir
de păr vorbim de foliculită, sau când este extins, de furuncul.
24
Semiologia generală
f) nodulii, infiltraţii hipodermice relativ dure, de mărimi variate. Cei mai caracteristici
noduli subcutanaţi apar în reumatismul articular acut (nodulii Maynet) şi în
endocardita infecţioasă (nodulii Osler).
• nodulii subcutanaţi Maynet sunt nişte noduli roşii, fermi, dureroşi, de 0,5-
2 cm, localizaţi pe suprafeţe osoase proeminente, la mâini şi picioare. Sunt
variabili ca număr (între 1 şi 30), pot fi simetrici şi au o evoluţie de la câteva
zile la câteva săptămâni, uneori evoluează în puseuri. Deşi sunt consideraţi ca
semn major de reumatism articular acut, apar rar (5%), la câteva săptămâni de
la debut şi se asociază cu cardite grave.
• eritemul marginat apare cu incidenţă rară (5-10%) în evoluţia reumatismului
articular acut. Apare sub forma unui placard eritematos nepruriginos, al cărui
centru se decolorează, devine inelar, uşor reliefat, nedureros, pe pielea palidă.
Apare proeminent pe trunchi şi pe zona proximală a membrelor. Are evoluţie
fugace, de ore, zile sau săptămâni.
• nodulii Osler sunt nişte noduli subcutanaţi mici, proeminenţi, dureroşi,
localizaţi la nivelul pulpei degetelor, pe eminenţele tenare şi hipotenare şi pe
plante, persistă 4-5 zile. Apar în special în endocardita infecţioasă, dar şi în
lupusul eritematos diseminat, anemiile hemolitice.
g) urticaria este o reacţie cutanată alergică faţă de unele medicamente (unele
antibiotice, sulfamide, antipiretice, etc.) sau alimente, ca şi în parazitozele
intestinale. Poate avea manifestări şi extinderi diferite, de la eritem până la o
dermatită alergică generalizată sau edemul angioneurotic (Quincke). Toate aceste
forme de manifestare sunt expresia unei hipersensibilizări la o proteină străină.
Cele mai frecvent întâlnite erupţii cutanate, în afara bolilor infecto-contagioase ale
copilăriei amintite, sunt erizipelul, herpesul nasolabial şi zona zoster.
a) erizipelul este un placard roşu, uşor proeminent, cu marginile neregulate dar bine
delimitate, de dimensiuni variate. Are etiologie streptococică şi se localizează de
predilecţie la membrele inferioare.
b) herpesul nazo-labial este reprezentat de un grup de vezicule cu conţinut lichidian
clar, înconjurate de o aureolă hiperemică. După 1-2 zile, conţinutul lor devine
tulbure, apoi se sparg şi se usucă formând o crustă gălbuie. Evoluţia naturală este
de o săptămână. Locul de predilecţie unde apare, este limita dintre tegumente
şi mucoase: buze (herpes labial), nas (herpes nazal) sau organe genitale (herpes
genital). Este produs de un virus şi apare în condiţiile scăderii rezistenţei
organismului, cum se întâmplă în gripă, pneumonie, intoxicaţiile alimentare sau
ciclu menstrual (herpes catamenial).
c) zona zoster este o erupţie herpetică situată pe traiectul unui trunchi nervos
(intercostal cel mai frecvent, dar şi cranian sau sciatic), unilateral ca localizare,
erupţie însoţită de dureri violente. Evoluţia naturală a bolii este de circa o lună,
putându-se extinde, mai ales durerile, până la câteva luni. Este produsă de virusul
25
Semiologia generală
a) COAGULOPATIILE
Se caracterizează prin tulburări ale procesului normal de coagulare, datorat în principal
lipsei unor factori ai coagulării. Cele mai cunoscute forme de coagulopatii sunt:
• hemofilia (forma A, B şi C) este o coagulopatie ereditară datorată lipsei
factorilor VIII, IX şi XI ai coagulării. Este o boală transmisă de mame dar cu
manifestare exclusiv la bărbaţi. Ea se manifestă din copilărie prin apariţia de
hemoragii articulare sau musculare (în general la articulaţiile mari), la cele mai
mici traumatisme locale. În timp, prin repetarea acestor hemoragii articulare,
apar deformări articulare şi impotenţă funcţională.
• diateze hemoragice prin supradozarea anticoagulantelor. În unele
boli (unele forme de cardiopatie ischemică cum ar fi angina pectorală
instabilă şi infarctul miocardic acut, trombozele venoase profunde, bolnavii
protezaţi valvular, etc.) tratamentul anticoagulant este de importanţă vitală.
26
Semiologia generală
b) TROMBOPATIILE
Se disting diateze hemoragice datorate scăderii numărului de trombocite
(trombocitopeniile), sau unor defecte funcţionale ale trombocitelor, numeric acestea
fiind normale (trombocitopatiile).
În aceste situaţii, caracteristică este purpura - peteşii sau echimoze apărute spontan,
simetric, la nivelul extremităţilor inferioare. Forme clinice mai importante:
• purpura trombocitopenică primară (boala Werlhof). Debutează în tinereţe fără
o cauză evidentă, cu posibilă patogenie autoimună. Se manifestă prin hemoragii
cutanate şi prin hemoragii interne.
• purpure trombocitopenice secundare pot apare în:
- panmielopatii;
- hipersplenism (în aceste situaţii există o pancitopenie);
- în unele infecţii acute, reacţii alergice.
c) VASCULOPATIILE
Hemoragii cutanate pot apărea şi prin anomalii vasculare congenitale sau dobândite.
Cele mai întâlnite forme de leziuni vasculare cutanate sunt:
• hemangiomul este o tumoare benignă formată prin proliferarea şi
aglomerarea locală a unor vase mici arteriale dilatate. Forma cea mai comună
este angiomul senil (angiom papilar, pata rubinie). Este o pată sau o tumoretă
puţin proeminentă, de culoare roşie aprinsă, cu diametrul sub 3 mm, cu
margine neregulată. Culoarea păleşte la vitropresiune. Apare frecvent după
vârsta de 50 de ani, interesând tegumentele la nivel toracic, braţele, mai rar
faţa sau abdomenul. Apariţia lor la tineri, mai ales dacă sunt în număr mare, ar
sugera o afecţiune hepatică.
• teleangiectaziile reprezintă dilataţii ireversibile ale vaselor arteriale cutanate
mici, care apar cu aspectul unor firişoare liniare, uneori serpiginoase. Se pot
27
Semiologia generală
5.6. ICTERUL
Din punct de vedere clinic şi fiziopatologic, deosebim trei forme de icter (trei
sindroame):
a) icterul hepatocelular;
b) icterul mecanic (colestatic);
c) icterul hemolitic;
a) Icterul hepatocelular
Icterul hepatocelular, cel mai frecvent ca incidenţă, apare în afecţiunile
parenchimatoase hepatice infecţioase (hepatita virală acută), toxice (etanolică,
medicamentoasă) şi inflamatorii cronice (hepatita cronică, ciroza hepatică).
În hepatita virală acută, icterul se instalează progresiv după un debut cu tulburări
dispeptice şi febră. Creşte rapid în intensitate, bilirubina serică putând ajunge la 30-45
mg%. Caracteristică este asocierea coluriei (bilirubinuriei) cu decolorarea scaunelor.
De asemenea se constată o hepatomegalie moderată, dureroasă, moale, mai rar
splenomegalie. Se poate asocia pruritul. Sunt esenţiale explorările paraclinice pentru
stabilirea diagnosticului de icter hepatocelular: hiperbilirubinemie mixtă (creşterea
valorii ambelor bilirubine, directă şi indirectă), colalurie (prezenţa sărurilor biliare în
urină), urobilinogenurie. Se asociază caracteristic probele de citoliză hepatică masivă:
creşterea valorilor transaminazelor glutamico-piruvică şi glutamico-oxalacetică, a
lactico-dehidrogenazei totale. În hepatitele virale pot fi prezenţi antigenii specifici: Ha
V, HBS, HBe, HBC. Anticorpii apar mai tardiv.
În ciroza hepatică, pe fondul cronic al afecţiunii, pot apare episoade icterice
tranzitorii, recidivante, cu caracterele bio-umorale descrise, ce apar prin decompensări
parenchimatoase ale acesteia. În ciroza hepatică sunt prezente şi alte modificări
obiective: hepato-splenomegalie, sindrom de hipertensiune portală, disproteinemie în
sens de hipoalbuminemie şi hipergamaglobulinemie. Sindromul de citoliză hepatică
este mai puţin accentuat.
b) Icterul mecanic (colestatic)
Icterul mecanic se produce prin tulburarea mecanismelor de eliminare biliară a
bilirubinei. Defectul de eliminare poate fi la nivelul hepatocitului, canaliculelor,
canalelor biliare intrahepatice sau extrahepatice. Este un icter caracterizat prin
hiperbilirubinemie de tip mixt. Culoarea icterului poate fi intensă, uneori cu nuanţă
verzuie (icter verdin) sau cenuşie murdară (icter melas). Bolnavii prezintă caracteristic
colurie, urobilinogenurie, scaun acolic, prurit. Din punct de vedere bio-umoral se
găsesc creşteri semnificative ale fosfatazei alcaline, colesterolului, gama-glutamil-
transpeptidazei, leucinaminopeptidazei, lipoproteinei X.
Colestaza intrahepatică reprezintă adesea dificultăţi diagnostice. Sunt utile o
serie de elemente în conturarea tabloului clinic: anamneza (medicamente cu efect
colestatic: clorpromazina, metiltestosteron, tuberculostaticele), sarcină, intervenţie
chirurgicală recentă, prezenţa hepatomegaliei, căile biliare extrahepatice normale la
29
Semiologia generală
30
Semiologia generală
5.7. CIANOZA
Din punct de vedere etimologic “cianoza” îşi are originea în limba greacă, de la
cuvântul kyanos care în limba greacă înseamnă albastru.
Cianoza = coloraţia albastră violacee a tegumentelor şi mucoaselor vizibile provocată
de creşterea concentraţiei de hemoglobină redusă peste 5 g% la nivelul capilarelor
superficiale (normal 2,5 g%).
Clasificare.
După localizarea cianozelor:
• cianoze localizate:
- obstrucţii venoase
- dilataţia venulelor
- obstrucţii arteriale
• cianoze generalizate:
- insuficienţa respiratorie
- insuficienţa cardiacă
- cardiopatii congenitale cu şunt dreapta-stânga
- poliglobulia
- methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia
După mecanismul de producere:
• cianoza centrală
• cianoza periferică
Cianoza centrală
Cauza constă într-o oxigenare insuficientă la nivelul plămânului în tulburările de
hematoză din insuficienţa respiratorie sau o contaminare cu sânge venos în
cardiopatiile congenitale cu şunt dreapta-stânga.
Clinic cianoza centrală este o cianoză caldă, interesând extremităţile (acrocianoză),
mucoasa bucală (buze, limbă), lobul urechii.
În raport cu mecanismul deficitului de oxigen, cianoza centrală are următoarele
forme:
• cardiacă
31
Semiologia generală
32
Semiologia generală
5.8. EDEMELE
33
Semiologia generală
35
Semiologia generală
În mod normal, vene dilatate se pot vedea doar pe faţa dorsală a mâinilor şi
picioarelor. În cazul în care vene dilatate sunt vizibile la examenul tegumentelor şi
în alte regiuni, vorbim de circulaţie venoasă colaterală, care denotă întotdeauna un
proces patologic. Procesele obstructive ale venelor mari situate profund, determină
dilatarea venelor superficiale subcutanate.
Se disting 4 tipuri mai frecvente de circulaţie venoasă colaterală, după mecanismul
lor de producere:
a) obstrucţia venelor profunde ale extremităţilor. Este forma cea mai frecvent
întâlnită în clinică. Apare în caz de tromboflebită profundă a membrelor, mai
frecvent inferioare (tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare). Este
prezentă circulaţia venoasă subcutanată la nivelul membrului afectat, edem
unilateral, ca şi celelalte semne de inflamaţie.
b) obstrucţia venei cave superioare apare în tumorile mediastinale, cancerele
bronhopulmonare compresive. Venele colaterale subcutanate sunt vizibile la nivelul
peretelui anterior al toracelui. Direcţia de circulaţie a sângelui în aceste colaterale
este de sus în jos. Sensul de circulaţie al sângelui în venele subcutanate dilatate se
poate stabili comprimând aceste vene cu două degete, ridicând apoi pe rând, mai
întâi degetul superior şi apoi şi cel inferior, urmărind modul de umplere al venei.
În caz de sindrom al venei cave superioare caracteristic apare edemul în pelerină
(gulerul lui Stokes) care este un edem dur, fără godeu, localizat la faţă, gât, membre
superioare şi 1/3 superioară a toracelui.
c) obstrucţia venei cave inferioare. Aceasta determină apariţia edemului, cianozei
şi circulaţiei venoase colaterale subcutanate în jumătatea inferioară a corpului
(membre inferioare, pe părţile laterale ale abdomenului, partea inferioară a
toracelui). Sensul de circulaţie a sângelui în aceste colaterale este de jos în sus.
d) obstrucţia circulaţiei portale. Determină apariţia circulaţiei venoase colaterale
la nivelul abdomenului, colateralele fiind situate radiar în jurul ombilicului (aspect
clasic de “cap de meduză”). Este o circulaţie colaterală porto-cavă (prin venele
periombilicale, gastro-esofagiene şi hemoroidale, care toate sunt dilatate).
Cauze de obstrucţie a circulaţiei portale:
• ciroza hepatică (cea mai frecventă),
• obstrucţia subhepatică = tromboza venei porte,
36
Semiologia generală
Tot la examenul tegumentelor pot fi decelate tulburări trofice cutanate variate. Ele
reprezintă modificări structurale ale tegumentelor şi ale altor ţesuturi adiacente,
consecutive devitalizării lor, în urma unor tulburări de circulaţie arterială şi/sau
venoasă.
a) degerăturile sunt determinate de expunerea la frig, localizate la extremităţi
(degete, urechi), de intensitate diferită (de la simpla hiperemie, în degerăturile de
gradul I, la necroză şi gangrenă umedă, în degerăturile de gradul IV).
b) gangrena reprezintă necrozarea tegumentelor şi celorlalte ţesuturi moi. La început
se manifestă printr-o coloraţie albastră-neagră a pielii, apoi se produce necroza
ţesutului, cu eliminarea lui. Gangrena poate fi uscată sau umedă. Gangrena umedă
apare secundar suprainfecţiei bacteriene cu germeni anaerobi. Boli care evoluează
cu gangrene: arteriopatiile periferice în stadiul IV de evoluţie, ocluziile arteriale
periferice prin embolii. Diabetul zaharat este un factor agravant al acestor boli.
c) escara este o gangrenă profundă, interesând, pe lângă tegumentele, muşchii
şi chiar osul. Escarele apar în regiunile expuse presiunii corporale (fese, călcâie,
coate, regiunea sacrală) la bolnavii gravi, care nu se pot mobiliza (bolnavi comatoşi,
bolnavi cu accidente vasculare cerebrale, insuficienţă cardiacă ireductibilă) şi care
nu beneficiază de o îngrijire suficientă prin mobilizare pasivă şi masaj.
d) ulcerul perforant plantar (mal perforant) este o ulceraţie profundă, rotundă,
situată în talpă, la nivelul porţiunii distale a primului sau a celui de al V-lea
metatarsian. Cauze: tabes, diabet zaharat.
e) ulcerul varicos este o ulceraţie profundă, cu margini neregulate, ce apare la
nivel gambier, fiind cauzat de tulburările de circulaţie venoasă ce caracterizează
insuficienţa circulatorie venoasă cronică din varicele membrelor inferioare sau
sindromul posttrombotic de la acest nivel. Extremitatea afectată este cianotică.
Denotă o evoluţie nefavorabilă a afecţiunii venoase şi are o vindecare lentă.
37
Semiologia generală
6. STAREA PSIHICĂ
(starea de conştienţă)
ALTERĂRILE SENZORIULUI
(alterările stării de conştienţă)
38
Semiologia generală
39
Semiologia generală
mai brutală, fără prodrom, însoţită de regulă de o rărire a bătăilor cardiace sau de o
scădere în primul rând a debitului cardiac.
Tipuri de sincope:
• sincope de natură neurogenă, psihogenă (epilepsia, isteria);
• sincope de origine vasculară;
• sincope de origine cardiacă;
• Sincope de natură neurogenă, psihogenă:
- sincopa “isterică”, apare atunci când pacientul este într-un anturaj, cu nuanţă
teatrală dramatică. Nu se produc modificări ale coloraţiei tegumentelor, pulsul
şi tensiunea arterială rămân nemodificate. Tot în acest cadru se întâlnesc şi
falsele sincope ale anxioşilor în sindromul de hiperventilaţie. Hiperventilaţia
produce hipocapnie, alcaloză, creşterea rezistenţei circulaţiei cerebrale.
- sincopa epileptică (absenţe epileptice, acces “petit mal”). Este vorba de
alterări tranzitorii ale stării de conştienţă, cu imobilizarea trăsăturilor faciale,
întreruperea activităţii, de obicei pentru câteva secunde, uneori cu pierderea
tonusului postural, incontinenţă sfincteriană, mai ales urinar, contracţii ritmice
ale buzelor. Bolnavul îşi revine având o amnezie totală asupra celor întâmplate.
În astfel de situaţii, electroencefalograma este utilă pentru diagnostic.
- ischemia tranzitorie cerebrală - ischemia de focar. Este o tulburare de
conştienţă cu caracter efemer, de câteva minute, asociată de obicei cu
fenomene neurologice de focar (monopareză sau hemipareză tranzitorie,
pareză facială de tip central, afazie, disartrie). Revenirea senzoriului se face
încet şi progresiv, paralel cu reducerea fenomenelor de deficit neurologic. Este
expresia unei tulburări circulatorii cerebrale regionale tranzitorii şi reversibile.
• Sincopa de origine vasculară se caracterizează prin:
- puls periferic nepalpabil, tensiunea arterială nemăsurabilă;
- zgomote cardiace prezente.
Tipuri de sincope vasculare:
- sincopa vaso-vagală se suprapune ca simptomatologie lipotimiei. Apare
în ortostatism prelungit, căldura excesivă, la persoane emotive în situaţii
neplăcute, exemplu recoltări de sânge sau simpla vedere a sângelui. Se
observă bradicardie extremă, hipotensiune arterială.
- sincopa posturală întâlnită în sindromul de hipotensiune ortostatică. În
acest caz frecvenţa cardiacă este păstrată, însă pulsul este slab sau dispare
prin scăderea valorilor tensionale. Este frecvent provocată de medicamente
hipotensoare (Prazosin, inhibitori ai enzimei de conversie), medicamente
vasodilatatoare, tratament excesiv cu diuretice. Apare şi la bolnavi anemici,
debilitaţi, după o perioadă prelungită de imobilizare la pat.
40
Semiologia generală
Starea de obnubilare - bolnavul este somnolent, răspunde greu dar logic, cu pauze
între cuvinte; are tulburări de ideaţie, bradipsihie, bradikinezie, raţionament dificil, se
încurcă în operaţii aritmetice simple (scădere, adunare), uneori este dezorientat în
timp şi spaţiu.
Starea de torpoare - bolnavul răspunde greu şi târziu la întrebări insistente, cu
inconsistenţă logică.
Coma se caracterizează prin abolirea completă a stării de conştienţă, cu păstrarea
funcţiilor vitale (respiraţie, puls). În coma vigilă, bolnavul reacţionează încă la stimuli
dureroşi puternici, cum ar fi compresia apofizelor osoase, cu reacţii de apărare. În
coma profundă bolnavul nu răspunde la nici un stimul.
Cauzele cele mai frecvente ale stărilor comatoase:
a) intoxicaţii endogene;
b) intoxicaţii exogene;
c) come prin leziuni cerebrale (come cerebrale);
41
Semiologia generală
42
Semiologia generală
43
Semiologia generală
6.4. CONVULSIILE
44
Semiologia generală
45
Semiologia generală
9. Tulburările de conştienţă:
a) pierderi de conştienţă tranzitorii (lipotimia, sincopa);
b) pierderi de conştienţă prelungite-comele. (vezi capitolul anterior).
7. SEMIOLOGIA NEUROLOGICĂ
7.1. MODIFICĂRI STATICE ŞI DINAMICE
46
Semiologia generală
47
Semiologia generală
7.4. REFLEXELE
48
Semiologia generală
7.5. SENSIBILITATEA
49
Semiologia generală
1. Nervul olfactiv
Se cercetează mirosul cu diferite substanţe cunoscute, pentru fiecare nară în parte.
Tulburări ale mirosului:
- hiposmia: diminuarea mirosului;
50
Semiologia generală
52
Semiologia generală
8. SEMIOLOGIA ENDOCRINOLOGICĂ
8.1. HIPOFIZA
SINDROAMELE ANTEHIPOFIZARE
1. Acromegalia
Este boala secundară hipersecreţiei de hormon somatotrop (adenom hipofizar
eozinofil). Aspectul bolnavului este de maimuţă: faţa alungită, exagerarea
proeminenţelor osoase (arcadele zigomatice şi cele sprâncenare, bosele frontale
şi pomeţii), mandibula hipertrofiată şi proeminentă (prognatism), nasul mare, limba
groasă, dinţii din arcada inferioară par rar implantaţi, membrele superioare cu palmele
late, policele enorm, membrele inferioare groase, hipertrofia organelor genitale
externe. Acuzele bolnavilor cu acromegalie sunt cefalea şi tulburările de vedere.
Radiografia craniană arată şaua turcească deformată.
2. Insuficienţa hipofizară (Boala Simmonds).
Apare consecutiv reducerii secreţiei de hormoni antehipofizari. Poate fi secundară
unor tumori, traumatisme cerebrale, meningite, encefalite. Boala afectează în special
sexul feminin. Simptomatologia bolnavilor este dominată de inapetenţă, anorexie,
scădere ponderală, căderea părului axilar şi pubian, amenoree, diminuarea funcţiei
sexuale.
SINDROAMELE POSTHIPOFIZARE
Diabetul insipid este datorat absenţei hormonului antidiuretic (ADH). Apare în
tumori ale regiunii hipofizo-hipotalamice, traumatisme cerebrale sau după intervenţii
neurochirurgicale. Bolnavii cu diabet insipid prezintă o poliurie de peste 3 litri pe zi şi
polidipsie exagerată.
8.2. TIROIDA
Tiroida este singura glandă cu secreţie internă accesibilă examenului clinic prin
inspecţie, palpare şi uneori auscultaţie.
În mod normal tiroida este de dimensiuni mici, de consistenţă moale, nedureroasă,
mobilă cu mişcările în timpul deglutiţiei.
1. guşa simplă “netoxică” (guşa endemică) reprezintă mărirea de volum a tiroidei,
cauza cea mai frecventă fiind carenţa de iod din regiunile endemice.
2. hipertiroidia (boala Basedow) este afecţiunea caracterizată prin hipersecreţie de
hormoni tiroidieni (adenom tiroidian sau de origine cortico-diencefalică).
53
Semiologia generală
Simptomatologie:
a) guşă (glanda tiroidă mărită de volum, difuză, omogenă, mobilă cu deglutiţia,
vasculară);
b) exoftalmie bilaterală, simetrică, ochi strălucitori, aspect de spaimă,
hipersecreţie lacrimală;
c) simptome nervoase: tremurături fine ale extremităţilor, permanente,
iritabilitate, insomnie, vorbire rapidă;
d) alte simptome: tahicardie (110-120/minut) permanentă, transpiraţii, scădere
ponderală;
3. hipotiroidia (mixedemul) apare secundar scăderii secreţiei de hormoni tiroidieni.
Cauze: hipotiroidie idiopatică (cauză necunoscută), postchirurgical, iradiere, tratament
supradozat cu antitiroidiene în hipertiroidie.
Simptomatologie:
a) infiltraţie cutaneo-mucoasă: edem mucos, fără godeu, care dă aspectul
împăstat al tegumentelor, facies rotunjit “în lună plină”, pleoapele tumefiate,
tegumente palide, reci şi uscate, absenţa în treimea externă a sprâncenelor;
b) tulburări psiho-motorii: bolnavii sunt apatici, tăcuţi, lipsiţi de energie,
somnolenţi, friguroşi, reducerea memoriei şi atenţiei, vorbire rară;
c) alte simptome: bradicardie, constipaţie.
8.3. SUPRARENALA
55
Semiologia generală
ADENOPATIILE
Ganglionii limfatici în mod normal (individ sănătos) nu sunt palpabili. În caz de reacţie
inflamatoare sau tumorală a lor, aceştia cresc în volum, devenind palpabili. Afectarea
şi tumefierea ganglionilor se numeşte adenopatie.
În organismul uman există aproximativ 500-600 ganglioni limfatici cu o dimensiune de
la câţiva milimetri la un centimetru. Ei sunt situaţi în punctele strategice ale circulaţiei
limfatice, având un rol de filtraţie mecanică a fluxului limfatic, reţinând resturi celulare
dezintegrate, bacterii, virusuri. Ganglionii limfatici sunt totodată organe limfopoetice
şi organe producătoare de anticorpi.
Examenul clinic se referă în special la ganglionii superficiali, uşor de palpat, cei
profunzi (mediastinali, abdominali) fiind în afara posibilităţii decelării prin metodele
clinice uzuale.
Inspecţia ganglionilor limfatici
Adenopatia poate fi vizibilă deformând tegumentele; se apreciază aspectul pielii
(normal, infiltrat, ulcerat) şi se inspectează obligatoriu regiunea aferentă grupei
ganglionare respective, pentru constatarea porţii de intrare a infecţiei.
Palparea ganglionilor limfatici reprezintă metoda cea mai importantă a examenului
clinic al ganglionilor.
Tehnica de palpare:
Întotdeauna şi indiferent de regiunea cercetată, palparea se execută glisant în planul
tegumentului pentru “prinderea” ganglionilor între mână şi planurile profunde. Pentru
palparea ganglionilor submandibulari, se introduc vârful ultimelor patru degete sub
mandibulă, în timp ce bolnavul ţine capul uşor flectat de partea respectivă. Palparea
ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul marginii posterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian, capul fiind uşor flectat de partea respectivă. Palparea
ganglionilor axilari se face cu bolnavul în decubit dorsal (sau în ortostatism) având
membrele superioare pe lângă corp.
56
Semiologia generală
• fosa axilară;
• pereţii laterali ai toracelui;
• regiunea inghinală;
• regiunea femurală;
• spaţiul popliteu;
2. sensibilitatea dureroasă a ganglionilor limfatici: adenopatia dureroasă pledează
pentru origine infecţioasă, inflamatorie. Adenopatiile maligne sunt de obicei
nedureroase.
3. consistenţa ganglionilor palpaţi:
• consistenţă moale: inflamaţii acute;
• consistenţă fermă: inflamaţii cronice;
• consistenţă dură: proces tumoral sau metastaze.
4. mărimea ganglionilor variază de la dimensiunea unei alune la cea a unei
portocale. În general se poate deosebi o adenopatie mică sau moderată
(microadenopatie) întâlnită în mielom multiplu, şi una marcată sau extremă
(macroadenopatie) prezentă în leucemia limfatică cronică şi boala Hodgkin.
5. forma ganglionilor: regulată (rotundă, ovalară) sau neregulată.
6. mobilitatea ganglionilor pe planurile profunde: mobili în lues primar şi
secundar, sau nemobili, aderenţi (adenopatiile tumorale).
7. tendinţa la fistulizare: în adenopatia tuberculoasă.
8. tendinţa la confluare: în adenopatii inflamatorii acute şi cronice şi în cele
proliferativ-tumorale.
9. localizarea adenopatiei furnizează sugestii privitoare la locul de origine a
procesului patologic.
În adenopatia regională (localizată) cauza este, obişnuit, inflamatorie sau neoplazică.
Adenopatia supraclaviculară stângă semnifică metastazarea unei proces neoplazic
la distanţă (cancer gastric) sau de vecinătate (cancer faringian sau tiroidian).
Adenopatiile multiple (poliadenopatiile) se întâlnesc în cadrul unei proliferări limfoide
şi reticuloendoteliale (leucemie, boala Hodgkin).
10. semne asociate: febră, splenomegalie, etc.
Ganglionii profunzi
1. ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la examenul clinic, dar când devin
masivi, pot da semne de compresiune mediastinală. Pentru decelarea lor se
efectuează radiografia toracică sau tomografie computerizată (CT).
2. ganglionii intraabdominali şi retroperitoneali sunt decelabili la palpare doar
57
Semiologia generală
58
Semiologia generală
59
Semiologia generală
60
Semiologia generală
61
Semiologia generală
• tuberculoza pulmonară,
• pneumoniile bacteriene,
• pneumoniile virotice (interstiţiale),
• pleureziile,
• tromboemboliile pulmonare,
• neoplasmul bronhopulmonar (febră paraneoplazică sau prin suprainfecţie).
2. Febra în afecţiuni cardiovasculare:
• reumatismul articular acut (etiologie streptococică),
• endocardita bacteriană acută sau subacută: complicaţie a unei valvulopatii
preexistente,
• pericarditele acute de diferite etiologii,
• miocarditele acute,
• infarctul miocardic acut - în diferite situaţii apare o stare febrilă:
• febra de resorbţie (a toxinelor din zona de necroză miocardică), apare în
primele zile după un infarct, durează 2-3 zile, este mai mult o stare subfebrilă.
• complicaţii ale infarctului miocardic acut:
- pericardita epistenocardică,
- embolii pulmonare,
- febra postmanopere: stimulări cardiace, catetere venoase - apare prin
suprainfecţii.
3. Febra în afecţiuni digestive:
• toxinfecţii alimentare,
• colecistite acute,
• hepatita virală acută cu debut pseudogripal,
• lambliaza,
• abcesul hepatic,
• cancer hepatic primar sau metastatic,
• cancer pancreatic.
4. Febra în afecţiuni renale:
• infecţii urinare acute sau cronice (pielonefritele),
• supuraţii renale sau pararenale,
• tuberculoza renală,
• cancerul renal.
63
Semiologia generală
64
Semiologia generală
65
Semiologia generală
administrarea de pilocarpină.
b) midriaza: mărirea, dilatarea pupilei. Apare în stări fiziologice (întuneric) şi
patologice (administrarea de atropină, la muribunzi);
c) inegalitatea pupilară: anizocoria, apare în sifilisul nervos;
d) reflexele pupilare: pierderea reflexului fotomotor cu păstrarea celui de
acomodare la distanţă (semnul Argyll-Robertson) se întâlneşte în tabes şi
tumori cerebrale.
66
Semiologia generală
67
Semiologia generală
68
Semiologia generală
70
Semiologia generală
71
Semiologia generală
72
Semiologia generală
73
Semiologia generală
74
Semiologia generală
75
Semiologia generală
Prin metoda palpării vom examina ţesutul celulo-adipos, care în condiţii fiziologice
este uniform şi armonios reprezentat.
În condiţii patologice acest ţesut poate fi foarte dezvoltat, când vorbim despre
obezitate. Obezitatea reprezintă creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului
gras cu peste 10% din greutatea ideală. În funcţie de valorile procentuale ale plusului
ponderal faţă de greutatea ideală, obezitatea poate fi:
- uşoară (gradul I) sub 30%;
- medie (gradul II) între 30-50%;
- severă (gradul III) peste 50%;
În funcţie de distribuţia depunerii de ţesut adipos, obezitatea poate fi:
- generalizată - în care acumularea de ţesut adipos este relativ uniformă pe
torace, abdomen şi membre;
- segmentară - în care acumularea de ţesut adipos se face în anumite zone
ale corpului, cu realizarea a două tipuri mai importante: android (acumularea
ţesutului adipos predominent pe ceafă, trunchi şi partea superioară a
abdomenului) şi ginoid (depunerea de ţesut adipos predominent pe fese,
şolduri şi coapse.
Alteori se constată prezenţa unui lipom (noduli bine delimitaţi, moi, nedureroşi,
76
Semiologia generală
77
Semiologia generală
78
Semiologia generală
APARATUL LOCOMOTOR
Examinarea unei articulaţii se face prin inspecţia şi palparea regiunii articulare
afectate, comparativ cu regiunea articulară simetrică. Pe lângă aspectul general al
regiunii afectate, se vor urmări modificările tegumentelor, părţilor moi periarticulare,
muşchi, tendoane, burse, zone de inserţie. Se va examina funcţionalitatea articulară
sub raportul posibilităţii şi amplitudinii mişcărilor proprii. Se va începe prin examinarea
mişcărilor active efectuate la cerere, de către bolnav şi numai după aceea să se
încerce, cu menajament, mişcări pasive efectuate de medic.
Se urmăresc următoarele aspecte:
1. modificările dimensionale ale articulaţiilor;
2. modificările de formă;
3. mobilitatea articulaţiei;
4. prezenţa sau absenţa semnelor inflamatorii;
5. localizarea procesului patologic.
1. modificările dimensionale ale articulaţiilor. Tumefierea unei articulaţii se
datoreşte modificărilor localizate la nivelul oaselor, cartilajelor, ligamentelor, sau
prezenţa unei colecţii lichidiene în cavitatea articulară. Aceasta se apreciază prin
palparea articulaţiei care fluctuează.
2. modificări de formă:
• articulaţiile mici sunt modificate în poliartrita reumatoidă, unde sunt tumefiate
articulaţiile interfalangiene proximale, ce duce la un aspect fuziform al
degetelor.
• articulaţiile mari sunt afectate în reumatismul articular acut, artrita urică,
artroze.
3. mobilitatea articulaţiei. În artropatiile acute (artrite), mobilitatea este limitată din
cauza durerii. În artropatiile cronice, mobilitatea este limitată din cauza leziunilor
destructive (anchiloze).
4. prezenţa semnelor inflamatorii la nivelul articulaţiilor. Principalele semne ale
inflamaţiei la nivel articular sunt: durerea, temperatura cutanată crescută, eritem
cutanat, tumefierea articulaţiei şi impotenţa funcţională.
5. localizarea articulară a procesului patologic. Localizarea poate avea o
importanţă diagnostică considerabilă.
• reumatismul articular acut: se localizează la nivelul articulaţiilor mari (umeri,
coate, genunchi, glezne) cu caracter migrator;
79
Semiologia generală
Kinetica unei articulaţii se poate aprecia vizual şi măsura mai exact cu goniometrul. În
mod normal, mişcările principalelor articulaţii sunt:
1. articulaţia scapulo-humerală. Mişcările braţului în articulaţia scapulo-humerală:
- abducţia: ridicarea laterală a braţului până ce acesta atinge urechea (180o)
- adducţia este mişcarea de revenire din poziţia abdusă;
- flexia sau anteducţia: ridicarea braţului în poziţie verticală (180o);
- extensia sau retroducţia cu amplitudinea normală de 50-60o;
- rotaţia se examinează cu antebraţul în flexie fiind mişcarea în axul longitudinal
al braţului. Rotaţia internă are o amplitudine de 90-95o iar cea externă de 60-
65o;
- circumducţia este mişcarea complexă a umărului realizată prin combinarea
celor de mai sus;
2. articulaţia cotului: mişcările antebraţului în articulaţia cotului:
- flexia cu amplitudinea normală de 145-160o;
- extensia este mişcarea de revenire a antebraţului;
3. articulaţia mâinii: mişcările articulaţiei pumnului sunt:
- flexia palmară cu amplitudine la 90o;
- extensia (dorsoflexia) cu amplitudine la 70o;
- adducţia (flexia cubitală) cu amplitudine normală de 40-45o;
- abducţia (flexia radială) cu amplitudine normală de 20-30o;
- circumducţia care este o mişcare combinată a celor de mai sus;
4. articulaţia radio-cubitală:
- pronaţia: orientarea palmei în jos cu amplitudine de 90o;
- supinaţia: mişcarea inversă cu aceeaşi amplitudine;
5. articulaţia coxo-femurală:
- flexia anterioară până la 90o cu genunchiul în extensie şi până la 125o cu
genunchiul flectat;
- extensia până la 15-20o;
80
Semiologia generală
81
Semiologia generală
ulterior denumiri diferite. În urmă cu aproape 100 de ani, Pierre Marie defineşte
această modificare digitală ca osteo-artropatie hipertrofică pneumică, definiţie care
sugerează şi cea mai frecventă cauză. Tot în acelaşi timp, Bamberger descrie această
modificare în cursul afecţiunilor pulmonare şi cardiace.
Condiţii patologice care pot induce hipocratism digital:
• tumori pulmonare maligne (2/3 din cazuri);
• afecţiuni bronho-pulmonare cronice: tuberculoza pulmonară, emfizemul
pulmonar, supuraţiile bronhopulmonare, bronşiectaziile;
• boli cardio-vasculare: cardiopatiile congenitale cu şunt dreapta-stânga,
(cardiopatiile congenitale cianogene), valvulopatiile congenitale (cele dobândite
nu produc astfel de modificări), anevrismele aortei, endocardita bacteriană
subacută;
• hepatopatiile cronice (ciroză hepatică);
• degete hipocratice congenitale (apar fără alt substrat patologic);
Cotul
La nivelul articulaţiei cotului pot fi depistate suferinţe degenerative de tip artroză,
determinate în special de poziţiile vicioase (de ex. la şoferi), sau procese inflamatorii
(artrite) ca în cazul reumatismului articular acut.
De altfel termenul de “anchiloză” provine din punct de vedere etimologic din limba
greacă, unde “ankilos” semnifică cotul. De aici termenul s-a generalizat, fiind folosit
pentru a defini suprimarea mişcărilor oricărei articulaţii.
Umărul
Procesele inflamatorii sau degenerative la acest nivel produc durere datorită
contracturii musculare (ex. Periartrita scapulo-humerală).
Examenul coloanei vertebrale
Examenul coloanei vertebrale se face prin inspecţie, palpare şi percuţie. Bolnavul
se examinează în poziţie ortostatică. Putem depista astfel accentuarea curburilor
fiziologice sau ştergerea lor.
1. cifoza dorsală: deformarea coloanei în plan sagital cu concavitatea anterioară.
Se disting două tipuri de cifoză: cifoza angulară (Gibus) cu deformarea în unghi a
coloanei dorsale cu rază mică de curbură şi cifoza arcuată care are o rază mare de
curbură. Cifozele angulare apar în afecţiunile care produc o distrucţie vertebrală cu
tasarea corpurilor vertebrale, cum se întâlneşte în fracturi vertebrale, morbul Pott,
osteomielită, metastaze vertebrale. Cifoza arcuată se întâlneşte în afecţiunile ce
interesează coloana vertebrală pe o întindere mai mare, ca în osteoporozele senile,
spondilita anchilozantă, rahitism.
2. scolioza este o deviere laterală a coloanei vertebrale în plan frontal. Denumirea
scoliozei se face în funcţie de partea convexităţii (ex. dextro-convexă) şi de
82
Semiologia generală
localizarea ei. Scoliozele pot avea diferite etiologii: congenitale, traumatice (fracturi,
hernie de disc), infecţioase (spondilită, afecţiuni toracopulmonare), carenţiale
(rahitism), posturale (poziţii vicioase profesionale, şcolare).
3. lordoza este o deviaţie în plan sagital a coloanei, cu accentuarea flexiei
dorsale fiziologice a coloanei cervicale sau lombare. Cauzele lor pot fi multiple:
compensatorii (pantofi cu tocuri înalte, luxaţii congenitale bilaterale de şold),
afectări osoase: spondilolisteză.
4. torticolis este o deviaţie a coloanei cervicale caracterizată prin înclinarea de o
parte a capului. Poate fi de natură osoasă congenitală, discopatie cervicală (când se
însoţeşte de contractura musculaturii paravertebrale cervicale foarte dureroasă).
Articulaţia coxo-femurală
Examinarea acestei articulaţii se face în repaus (bolnavul în poziţie ortostatică), în
picioare şi în timpul mersului.
La nivelul acestei articulaţii există leziuni degenerative (coxartrozele, necroza de cap
femural) şi leziuni inflamatorii (în reumatismul articular acut).
Articulaţia genunchiului
Genunchiul în general este sediul a numeroase traumatisme, procese degenerative
sau inflamatorii.
Acumularea de lichid în sinoviala genunchiului = hidartroza.
Aceasta duce la mărirea articulaţiei şi apariţia şocului rotulian (apăsarea cu degetul a
rotulei în masa de lichid, cu afundarea rotulei şi revenirea ei după aceea).
Modificări ale axului gambei
• genu valgum: picioare în X;
• genu varum: picioare în O (apropierea de axul median);
• genu recurvatum: curbarea înapoi a gambei;
Articulaţia tibio-tarsiană
Este sediul unor leziuni traumatice (luxaţii articulare) şi inflamatorii.
Piciorul
Îndeplineşte două funcţii: de susţinere şi de locomoţie. Modificări patologice:
• picior scobit (picior cav): caracterizat prin exagerarea bolţii plantare. Apare în
caz de paralizie a membrelor inferioare, urmarea atrofiilor musculare, dar şi la
persoane sănătoase.
• picior ecvin: accentuarea flexiei plantare a antepiciorului, ceea ce conduce
la deformarea piciorului, astfel că persoana respectivă calcă pe pământ cu
articulaţiile metatarso-falangiene.
• picior plat (platfus): prăbuşirea bolţii plantare.
83
Semiologia generală
84
Semiologia generală
85
Semiologia generală
17.1. DUREREA
Durerea reprezintă probabil, cel mai frecvent simptom întâlnit în practica medicală.
Durerea este un fenomen complex, care presupune mai întâi acţiunea unor stimuli
asupra terminaţiilor nervoase dintr-o anumită zonă. Senzaţia produsă este transmisă
prin rădăcinile posterioare şi fascicolul spino-talamic la talamus şi sistemul reticular
ascendent bulbar. Recunoaşterea durerii şi fenomenele asociate îşi au locul la acest
nivel. Localizarea ei însă este o funcţie corticală.
Stimulii dureroşi sunt variaţi. Astfel, stimulii fiziologici ca o înţepătură, o tăietură sau o
arsură au un efect care este uşor de localizat datorită bogăţiei terminaţiilor nervoase
cutanate. Aceşti stimuli însă nu sunt percepuţi de ţesuturi ca plămânul, pleura
viscerală sau tubul digestiv. În organele aparatului digestiv, terminaţiile nervoase sunt
mult mai împrăştiate, ceea ce explică caracterul mai profund al durerii şi distribuirea
ei mai puţin precisă. Stimulii care acţionează la acest nivel sunt diferiţi. Pentru un
organ inflamat - apendice, duoden ulcerat, durerea poate fi provocată de presiune sau
compresie, iar durerile cu caracter de colică ale tubului digestiv pot fi declanşate de o
distensie sau obstrucţie care acţionează asupra terminaţiilor nervoase. Toate aceste
senzaţii viscerale sunt transmise de simpatic.
Stimulii dureroşi acţionează prin mecanisme variate. Astfel, factorii mecanici
acţionează prin producerea unor modificări chimice. Anumite tipuri de durere sunt
datorate în primul rând unui agent chimic nociv, sau făcut nociv de starea ţesuturilor
asupra cărora acţionează. Substanţe ca histamina sau acetilcolina sunt responsabile
de durerea din cadrul proceselor alergice. Durerea de origine ischemică - cum
este cea din angina pectorală sau cea din claudicaţia intermitentă - este datorată
metaboliţilor ce iau naştere ca o consecinţă a lipsei de oxigen.
Analiza durerii
Analiza sistematică a atributelor durerii este indispensabilă pentru un diagnostic
corect. Trebuie analizate următoarele caracteristici ale durerii:
1. localizarea durerii - la o zonă topografică şi nu la un organ (ex. durere în
hipocondrul drept şi nu durere de ficat);
2. iradierea durerii, care poate fi tipică, dând relaţii privind organul de origine, sau
atipică (exemplu iradierea durerii în angina pectorală);
87
Semiologia generală
17.2. CEFALEEA
88
Semiologia generală
89
Semiologia generală
vasculare), aparatul digestiv (ficat, vezica biliară, colon) şi aparatul renal, care pot oferi
elemente pentru orientarea diagnostică.
Examenul neurologic, oftalmologic, ORL, psihiatric, completează investigaţia clinică a
bolnavului care prezintă cefalee.
EXAMENUL NEUROLOGIC rămâne cel mai important, putând depista un sindrom
de cefalee prin hipertensiune intracraniană sau o cefalee tumorală. Atunci când se
suspicionează o cefalee tumorală, examenul clinic se va completa cu examinări
paraclinice neurologice: examenul fundului de ochi, radiografii simple de craniu,
electroencefalografie, encefalograme cu substanţe radioactive, ecografie şi Doppler
vascular cranian, arteriografia sistemului vascular cerebral.
EXAMINĂRILE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR necesare pentru stabilirea cauzei
cefaleei sunt: hemograma, VSH, biochimia sângelui, reacţia Bordet-Wasserman. Se
vor face investigaţii cardiologice, gastro-enterologice şi nefrologice.
STRUCTURILE SENZITIV DUREROASE ŞI FIZIOPATOLOGIA CEFALEEI
Cefaleea apare prin stimularea următoarelor structuri:
1. pielea, ţesutul subcutanat, muşchi, artere şi periostul craniului;
2. structurile oculare, ale urechii şi cavităţii nazale;
3. sinusurile venoase intracraniene şi venele tributare;
4. părţi ale durei de la baza craniului (dura mater şi paraarahnoidă);
5. nervii trigemeni, glosofaringian şi vag.
Durerile craniene se pot încadra în unul sau mai multe din următoarele mecanisme:
• distensia, tracţiunea şi dilataţia arterelor intra- şi extracraniene;
• tracţiunea sau deplasarea venelor mari intracraniene sau a învelişului durei
mater;
• compresia, tracţiunea sau inflamaţia nervilor senzoriali cranieni şi a celor
spinali;
• spasmul şi inflamaţia muşchilor cervicali;
• creşterea tensiunii intracraniene;
• dilatarea arterelor temporale (migrena).
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A CEFALEEI
I. Cefaleea prin procese intracraniene expansive:
• tumori, abcese, inflamaţii (meningite);
• procese intracraniene neexpansive: migrena, cefaleea histaminică (Horton);
II. Cefaleea prin procese extracraniene:
• cu origine la nivelul calotei craniene: osteita deformantă (boala Paget),
90
Semiologia generală
17.3. VERTIJUL
92
Semiologia generală
17.4. ASTENIA
93
Semiologia generală
94
Semiologia generală
17.6. PRURITUL
Pruritul este un simptom întâlnit în numeroase afecţiuni şi, în acelaşi timp, un factor
de agravare al acestora (mai ales prin insomnie).
Subiectiv reprezintă o senzaţie de mâncărime sau arsură locală iar obiectiv prin nevoia
imperioasă de scărpinare.
95
Semiologia generală
96
Semiologia generală
BIBLIOGRAFIE
97
Semiologia generală
98
Semiologia generală
42. Stanciu C.: “Semiologie medicală de bază”, Editura Junimea, Iaşi, 1989.
43. Streian C. (sub red.): “Afecţiunile aparatelor respirator şi cardiovascular”,
Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1990.
44. Syres M.K., Mc Nicol H.W., Campbel E.J.M.: “Respiratory Failure”, Blackwell
Scientific Publications, London, 1976.
45. Şuţeanu S., Ionescu-Blaja V., Moangă M.: “Clinica şi tratamentul bolilor
reumatice”, Editura Medicală, Bucureşti, 1977.
46. Şuţeanu St.: “Curs de policlinică medicală”, I.M.F. Bucureşti, 1980.
47. Teasdale G., Jennet B.: “Assesment of coma and impaired consciouness, a
practical scale”, The Lancet, 1974, July 13.
48. Teodorescu-Exarcu I. (red.): “Fiziologia şi fiziopatologia respiraţiei”, Editura
Medicală, Bucureşti, 1979.
99