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DOENÇAS DA TIRÓIDE
Maio de 2008
Índice
Hipertiroidismo pág. 6
Hipotiroidismo pág. 8
Tiroidites pág. 11
Cirurgia pág. 26
Glossário pág. 28
Tiróide Normal
A tiróide é uma glândula que se localiza na região anterior do pescoço, à frente da traqueia e
abaixo da "maçã de Adão". (Figura 1). A tiróide tem a forma de uma borboleta encontrando-se
os 2 lobos (direito e esquerdo) unidos pelo istmo. O seu peso, em circunstâncias normais, é de
apenas cerca de 25g.
Figura 1
As hormonas tiroideias têm funções muito importantes em todo o corpo incluindo um papel
fundamental no crescimento. Estes diversos efeitos são mais facilmente compreendidos
considerando as consequências do hipertiroidismo e do hipotiroidismo bem como do caso
particular do hipotiroidismo congénito.
Além das células foliculares que produzem as hormonas tiroideias, T3 e T4, encontram-se na
tiróide outras células que sintetizam a calcitonina e que são chamadas células C ou
parafoliculares. Estas células são particularmente importantes porque podem dar origem a
alguns tumores com características particulares, os carcinomas medulares da tiróide. A
calcitonina
Exames à tiróide
Hormonas tiroideias
As hormonas tiroideias são medidas no sangue, não sendo necessário o jejum. Tal como a
maioria dos doseamentos hormonais deverão ser efectuados em laboratórios de referência. A
sua execução é morosa, pelo que, a obtenção dos resultados não é imediata. Podem ser
doseadas a TSH, as hormonas tiroideias totais (T3 e T4) e as suas fracções livres.
Anticorpos antitiroideus
Os anticorpos antitiroideus, são também doseados no sangue. Estão geralmente presentes nas
doenças auto-imunes (tiroidite pós-parto, tiroidite de Hashimoto, hipotiroidismo, doença de
Graves-Basedow, etc...).
Ecografia tiroideia
Após a realização da história clínica e observação física que inclui a palpação do pescoço, em
caso de suspeita, sobretudo da presença de nódulos, o seu médico irá, muitas vezes, pedir
uma ecografia.
A ecografia é um exame não invasivo, inócuo e de fácil realização, que permite a avaliação
morfológica e estrutural da tiróide, isto é:
• Permite saber as dimensões e os contornos da glândula e caracterizar as alterações
estruturais, ou seja presença de nódulos, o seu número (um só nódulo ou vários?),
dimensões, composição, se são sólidos ou líquidos (quistos) e a sua relação com as
estruturas vizinhas.
• Através da ecografia é possível avaliar a presença de adenomegalias (gânglios
aumentados de volume).
• A ecografia pode ser utilizada para orientar as punções aspirativas.
Apesar do baixo custo, como todos os exames auxiliares de diagnósticos devem ser
efectuados de forma criteriosa, pois a sensibilidade do método ao permitir o achado de
micronódulos (nódulos com diâmetro inferior a 1cm), na sua quase totalidade benignos, é
causa de ansiedade e aumenta os custos de exames subsequentes, na maioria dos casos
desnecessários.
Citologia Aspirativa
A citologia aspirativa com agulha fina permite diagnosticar tumores (benignos e malignos)
através da punção da lesão, com uma agulha fina (mais fina que uma agulha de punção
endovenosa), aspiração de líquido e/ou células que, após serem espalhadas numa lâmina e
coradas, são analisadas ao microscópio.
Esta técnica é diferente da biópsia, que pressupõe a colheita de tecido, enquanto que com a
citologia aspirativa a amostragem é feita através de células. Não necessita de anestesia prévia,
internamento, é muito rápida (5min) e não é dolorosa.
Praticamente não tem contra-indicações, o que torna um exame exequível em doentes com
situações clínicas muito debilitantes.
Faz-se em nódulos palpáveis e em nódulos não palpáveis apenas com controlo imagiológico
(ecografia).
Cintigrafia
A existência de um ou vários nódulos da tiróide que, por vezes são visíveis, se tornam
hiperactivos (autónomos) são a segunda causa mais importante de hipertiroidismo. Estes
nódulos produtores, em excesso, de hormonas tiroideias são conhecidos como nódulos
quentes, nódulo tóxico (no caso de ser só um) ou bócio multinodular tóxico se forem vários.
Outras causas, menos frequentes, são as tiroidites linfocíticas e pós-parto que devido à
inflamação da tiróide, que se torna dolorosa, levam transitoriamente a um estado de
hipertiroidismo. São, também, doenças auto-imunes. A tiroidite pós-parto pode ocorrer alguns
meses após o parto. As queixas podem ser arrastadas (meses) e frequentemente evoluem
para hipotiroidismo, provocando fadiga e aumento de peso devido à diminuição de hormonas
tiroideias em circulação.
Existem outras causas menos frequentes mas salienta-se que a ingestão excessiva de
hormona tiroideia, por tratamento incorrecto ou de modo voluntário, pode provocar estados de
hipertiroidismo.
Diagnóstico
Perante uma suspeita clínica de hipertiroidismo o diagnóstico deverá ser apoiado por
doseamentos laboratoriais. É necessário dosear os valores em circulação das hormonas
tiroideias (T3 livre e T4 livre) que estão habitualmente elevadas e a TSH que se encontra
diminuída. Esta pode ser a única alteração laboratorial num hipertiroidismo inicial. Outros
exames poderão ser necessários como doseamentos mais específicos ou técnicas de imagem
como a ecografia ou a cintigrafia da tiróide.
Tratamento
Fármacos conhecidos como b -bloqueantes são úteis logo que é feito o diagnóstico porque
melhoram alguns dos sintomas do hipertiroidismo apesar de não reduzirem a produção de
hormonas tiroideias. Deverão ser suspensos quando a doença está controlada.
Nos casos de tiroidites o tratamento é apenas sintomático podendo ser utilizados vários tipos
de medicamentos como analgésicos eventualmente até corticosteróides.
Hipotiroidismo
O hipotiroidismo é uma situação que resulta de uma produção insuficiente ou mesmo nula de
hormonas tiroideias pela tiróide.
Todas estas causas provocam diminuição das hormonas tiroideias: ou porque a glândula foi
retirada por tratamento cirúrgico, ou porque foi danificada (lesada), com consequente
incapacidade funcional, ou porque há bloqueio da produção das hormonas tiroideias na
glândula ou da sua libertação para o sangue, ou finalmente porque a tiróide deixou de ser
estimulada por falta de TSH.
Sintomas
As hormonas tiroideias são fundamentais para o normal funcionamento do nosso corpo e a sua
falta a nível dos tecidos e órgãos provoca o aparecimento de queixas e sinais que podem ser
mais ou menos evidentes, dependendo do grau do hipotiroidismo e do seu tempo de evolução.
As queixas e sinais (Figura 1) não são específicos da doença e podem ser muito diversas:
cansaço, cabelo seco, queda de cabelo, pele pálida e rugosa, dificuldade em tolerar o frio,
dores ou cãibras musculares, dificuldade de concentração ou memorização, depressão,
sonolência, aumento de peso, irregularidades menstruais, diminuição da fertilidade, diminuição
da capacidade para o trabalho, obstipação (prisão de ventre) e em situações mais graves pode
aparecer falência do coração (insuficiência cardíaca) e mesmo coma.
Diagnóstico
Tratamento
Os nódulos da tiróide são grupos de células que crescem anormalmente no interior da tiróide.
Eles podem também ser quistos que são cavidades cheias de líquido ou então inchaços
provocados por inflamação da tiróide.
A maior parte dos nódulos da tiróide não são cancro e muito poucos interferem com a saúde de
quem os tem.
No entanto, há três pontos que devem ser esclarecidos sempre que uma pessoa tem nódulos
na tiróide.
1. Será que o meu nódulo é cancro?
2. Será que o nódulo é tão grande que está a empurrar outro órgão do pescoço?
3. Será que a minha tiróide está a fabricar hormonas a mais ou a menos?
Sintomas
A maioria dos nódulos não provocam quaisquer queixas. São habitualmente detectados por
acaso pelos doentes, pelo médico ou durante uma ecografia feita por outras razões.
Em casos raros, os nódulos podem provocar dor na parte da frente do pescoço que parece vir
da mandíbula ou da orelha. Se se trata de um nódulo grande pode provocar alguma impressão
com o engolir de comida sólida ou líquida. Mais raramente ainda os nódulos podem provocar
tosse ou mesmo falta de ar se apertam a traqueia. Estas queixas podem ser provocadas por
nódulos malignos ou benignos.
Quando um nódulo da tiróide é detectado, deve ser estudado por um médico que saiba os
problemas que podem provocar. Os endocrinologistas são médicos especializados no
tratamento de doentes com alterações das glândulas endócrinas.
Palpando o seu pescoço, o seu médico vai determinar a localização, tamanho e consistência
do nódulo. É importante saber se se trata de um só nódulo ou de vários, dado que quando é
mais de um é habitualmente uma situação benigna chamada bócio multinodular.
Quase sempre irá fazer uma ecografia que vai permitir ao seu médico saber se há apenas um
nódulo ou se são vários, se são sólidos ou líquidos (quistos) se o resto da glândula está maior
que o habitual e se as células aparentam estar a funcionar normalmente. Poderá também ter
de fazer colheita de sangue para saber o nível das suas hormonas tiroideias, ou seja se a sua
tiróide está a trabalhar regularmente ou não.
Conforme o parecer do médico poderá necessitar de fazer uma citologia aspirativa. Este
exame, também chamado biópsia, não provoca dor significativa. As células aspiradas são
estudadas ao microscópio por um especialista e é então possível sabermos se se trata de um
nódulo benigno, maligno ou se é um nódulo que terá de ser operado para haver certeza que é
benigno. Ocasionalmente, se se trata de um quisto, é possível aspirar o líquido do seu interior.
Há outros exames que mais raramente poderão ser feitos para melhor esclarecer a sua
situação tais como cintigrafia ou cintilografia, medição dos anticorpos contra a tiróide no
sangue e outros.
Tratamento
Mais frequentemente, se o nódulo não é cancro e não é muito grande ser-lhe-á proposto um
tratamento médico. Este tratamento consiste num medicamento que irá tentar reduzir as
dimensões do nódulo. Embora uma grande parte destes nódulos não mingúem o risco de
crescerem ao ponto de precisarem de cirurgia, é reduzido.
Há outros tipos de tratamento que lhe poderão ser propostos tais como iodo radioactivo se a
sua tiróide está a trabalhar de mais ou em risco de isso acontecer. Poderá também ser-lhe
falado da necessidade de cirurgia ou porque os nódulos são muito grandes provocando
compressão noutros órgãos ou porque a citologia não deu a certeza absoluta de se tratar de
uma situação benigna.
Tiroidites
O termo tiroidite refere-se a qualquer tipo de processo inflamatório, com envolvimento da
tiróide.
Se atendermos à origem e à evolução deste processo patológico podemos considerar de uma
os seguintes tipos mais frequentes de tiroidites:
A tiroidite crónica esclerosante de Riedel é muito rara. Podem ocorrer ainda fenómenos de
tiroidite em relação com a exposição cervical a radiações externas e nos casos de tratamento
da tiróide com iodo radioactivo.
Diversos factores poderão contribuir para a protecção da glândula tiroideia contra a infecção;
destaca-se a rica vascularização e a boa drenagem linfática, o conteúdo elevado de iodo (com
possível efeito bactericida) e a separação física clara das outras estruturas adjacentes. A
infecção é facilitada quando há uma doença subjacente da glândula ou quando há uma
intervenção cirúrgica da tiróide ou dos órgãos vizinhos. A infecção das diversas estruturas
cervicais pode atingir por continuidade a glândula tiroideia. De referir ainda a possibilidade de a
infecção da tiróide ser provocada por via sanguínea e a partir de focos de infecção localizados
em locais distantes, tais como a pele, as vias respiratórias, o aparelho génito-urinário ou o tubo
digestivo.
As tiroidites infecciosas podem ser provocadas por diversos tipos de agentes: bactérias,
fungos, parasitas ou vírus. As tiroidites bacterianas são as mais frequentes.
Na tiroidite bacteriana aguda supurativa os sinais e sintomas mais frequentes são para além da
dor, rubor, calor e inchaço locais, a febre, a dor ao engolir e a rouquidão. Em geral não existe
mau funcionamento da tiróide (hipotiroidismo ou hipertiroidismo) neste tipo de tiroidites.
O tratamento da tiroidite bacteriana, uma doença potencialmente grave, deverá ser o mais
precoce possível e inclui a utilização de antibióticos cuja escolha deve ser guiada pelos
resultados do exame bacteriológico do material das lesões. Nos casos em que há formação de
um abcesso, poderá ser necessária uma drenagem cirúrgica.
A tiroidite subaguda de De Quervain é uma forma rara de tiroidite com um início mais arrastado
que a forma bacteriana.
Nesta doença uma infecção virusal poderá ser o factor precipitante ou mesmo causal.
Esta entidade caracteriza-se pela dor e inchaço da tiróide (em geral assimétrica), por vezes
com febre e outros sintomas gerais tais como falta de forças, dores musculares, anorexia e
emagrecimento.
O mau funcionamento da tiróide faz parte do quadro clínico, com uma fase inicial de
tirotoxicose, seguida da normalização da função tiroideia a que se pode seguir em cerca de 20-
30% dos casos, uma fase em geral transitória de hipotiroidismo.
O tratamento é dirigido ao alívio dos sintomas e pode incluir a toma de anti-inflamatórios não
esteróides (aspirina,…) e/ou corticosteróides.
Importa realçar a natureza benigna desta doença que é autolimitada, com resolução
espontânea e sem sequelas ao fim de algumas semanas ou meses, mesmo sem qualquer
tratamento.
A tiroidite crónica auto-imune é como o nome indica uma forma crónica de tiroidite que do
ponto de vista clínico pode ter pouca sintomatologia e passar mesmo despercebida. A sua
origem é imunológica e está relacionada com fenómenos de auto-imunidade, com auto-
agressão da tiróide pelo sistema imunitário do próprio indivíduo.
A tiroidite crónica é uma doença comum, 4 vezes mais frequente na mulher e cuja frequência
aumenta com a idade. Existem muitas vezes familiares com bócio, alterações do
funcionamento da tiróide e/ou diagnóstico de tiroidite crónica auto-imune.
A tiroidite crónica auto-imune pode estar associada a mau funcionamento da tiróide. Pode
evoluir com alguma frequência com hipotiroidismo e mais raramente com uma tirotoxicose
transitória (tiroidite silenciosa).
A tirotoxicose pode surgir num doente com tiroidite crónica auto-imune, em relação com uma
situação denominada tiroidite silenciosa. Nos doentes com tiroidite auto-imune pode ainda
haver ocasionalmente um aumento das hormonas tiroideias em circulação, por hipertiroidismo.
Uma variante da tiroidite silenciosa é a denominada tiroidite pós-parto.
Nas tiroidites silenciosa e pós-parto pode haver uma fase de hipotiroidismo transitório após o
episódio inicial de tirotoxicose. Em geral estas tiroidites, pela natureza passageira da disfunção
tiroideia que lhes está associada, poderão não necessitar de qualquer tratamento específico.
Existem exames laboratoriais capazes de detectar essas mutações, através da análise dos
genes que permitem identificar os indivíduos com predisposição genética para desenvolver
essa doença.
MEN 2B - Famílias com indivíduos afectados com CMT, feocromocitoma e lesões nas mucosas
da boca denominados neuromas mucosos
Em 1993 uma equipa de cientistas descobriu que a MEN 2 e o CMTF são causadas por
alterações específicas num gene chamado RET. Essas alterações genéticas são chamadas
mutações e provocam o funcionamento anormal do gene RET.
Cada ser humano tem duas cópias de cada gene, uma herdada da mãe e a outra herdada do
pai. A cópia que é herdada pelos filhos é transmitida ao acaso Por este motivo quando um dos
pais é portador de uma mutação no gene RET, as probabilidades dos descendentes herdarem
uma cópia do gene RET com a mutação, de entre as duas cópias do progenitor portador, são
de 50%. Tal significa que os familiares em 1º grau de um portador da mutação têm 50% de
hipóteses de ter herdado a mutação.
Se o teste é positivo, a tiroidectomia profiláctica está indicada para a maioria das pessoas
afectadas. A cirurgia profiláctica previne o cancro da tiróide pois o órgão é removido antes do
seu desenvolvimento.
A medição dos níveis de cálcio e paratormona (hormona produzida pelas paratiróides e que
regula o metabolismo do cálcio), permite uma vigilância adequada para o hiperparatiroidismo.
Cancro da tiróide
O diagnóstico de cancro da tiróide é assustador para a maior parte das pessoas , pela sua
associação com dor e morte. Na verdade o prognóstico desta doença é geralmente excelente,
porque:
Noventa por cento dos cancros da tiróide são formas diferenciadas, e têm um bom prognóstico.
Há 2 tipos de cancro diferenciado: papilar e folicular.
São clinicamente importantes quando aparecem sob a forma de nódulo da tiróide, porque
podem continuar a crescer e espalhar-se pelo organismo. O cancro papilar da tiróide
compreende 70 a 80% dos cancros da tiróide.
Cerca de 85% dos doentes cujo tumor primário é intratiroideu (confinado à tiróide) têm um
excelente prognóstico, a taxa de mortalidade aos 25 anos é de 1%. Isto significa que passado
25 anos apenas 1 em cada 100 doentes faleceu de cancro da tiróide. A grande maioria dos
doentes estão permanentemente curados. O prognóstico pode não ser tão favorável em
doentes com idade superior a 50 anos ou um tumor de dimensão superior a 4 cm. O
prognóstico é mais reservado quando o cancro se estende para fora da tiróide, invade a
cápsula da glândula e atinge os outros tecidos do pescoço.
Num pequeno número de casos, o cancro pode disseminar-se pelo sangue para locais à
distância nomeadamente pulmão e osso. Estes tumores à distância (metástases) podem ser
tratados com iodo radioactivo.
O cancro folicular da tiróide compreende 10-15% dos cancros da tiróide e parece ocorrer em
idades mais avançadas que o cancro papilar.
O cancro folicular parece ter um comportamento mais agressivo que o cancro papilar da tiróide.
Num terço dos doentes o tumor é minimamente invasivo com um excelente prognóstico. Em
2/3 dos doentes o cancro folicular é mais invasivo. Pode-se espalhar pelo sangue e atingir
locais à distância nomeadamente pulmão e osso. Geralmente o prognóstico é melhor em
idades jovens que em indivíduos com mais de 50 anos.
Tratamento
O iodo radioactivo é usado para o tratamento do cancro diferenciado da tiróide agressivo que
apresenta invasão dos tecidos que rodeiam a tiróide ou locais à distância (pulmão e osso).
Pode também ser usado para complemento da tiroidectomia nas formas menos agressivas.
É baseado no facto que as células malignas da tiróide captam o iodo 131 e são por ele
destruídas.
Se após a tiroidectomia total ou quase total, um cintigrama com 131I, revela tumor residual no
pescoço ou metástases à distância, o doente necessita de terapêutica com iodo radioactivo
para destruir as células malignas.
Porque este tratamento é seguro e eficaz é também usado nos casos de cancro diferenciado
menos agressivo. Nestas situações é usado para destruir pequenos restos tiroideus que se
mantêm após a cirurgia. Esta abordagem pode melhorar o prognóstico e tornar mais fácil a
detecção de recorrência tumoral pelo doseamento de tiroglobulina.
Obviamente se a tiróide foi total ou quase totalmente removida, tem que ser administrada
hormona tiroideia para que o organismo se mantenha normal.
As doses de hormona devem ser ajustadas pelo médico de acordo com as características
particulares do doente. Em doentes com formas mais agressivas de carcinoma diferenciado
pode ser necessária uma maior dose de modo ao doseamento de TSH ser indetectável.
Nas consultas de seguimento é importante a clínica e o exame físico com particular atenção
para a palpação da região cervical. Podem ser necessários outros exames nomeadamente o
RX do tórax, ecografia da tiróide e cintigrama da tiróide com 131I. É também fundamental a
monitorização regular da tiroglobulina. Esta substância é produzida e libertada pela célula
tiroideia normal e também pelo célula maligna do cancro da tiróide. Após tiroidectomia total, o
seu nível é muito baixo. Um nível elevado ou a subir da tiroglobulina implica persistência ou
crescimento tumoral, mas não está obrigatoriamente associada a um mau prognóstico. Um
nível de tiroglobulina elevado alerta o médico para a necessidade de efectuar outros exames
para a detecção de recidiva tumoral.
Tiróide e gravidez
De um modo geral, o hipertiroidismo, o hipotiroidismo e o aparecimento de nódulos da tiróide,
são mais frequentes nas mulheres do que nos homens. A razão não está ainda bem definida,
mas parece estar dependente da acção das hormonas femininas.
A tiróide aumenta de volume (bócio) durante a gravidez, quase sempre entre 10 a 30%, mas
este bócio não se traduz em qualquer problema desde que as hormonas estejam normais. Se
for notado que tem um nódulo, pode fazer uma citologia (picada-biópsia) para ver a respectiva
natureza.
Como vimos, a tiróide aumenta de tamanho durante a gravidez, ou seja, aparece bócio, o que
não significa que haja alteração da produção hormonal. No entanto, podem realmente surgir
aumento ou diminuição da função tiroideia. As mulheres que engravidam podem não notar os
sintomas clássicos da doença, porque muitos deles aparecem também na gravidez normal. Por
exemplo, uma grávida pode sentir calor, cansaço, nervosismo ou mesmo apresentar tremor
das mãos. Uma observação do seu médico e o doseamento hormonal nessa altura, permitem
informar do que se está a passar.
Uma mulher grávida com doença da tiróide é tratada de uma maneira diferente do homem, ou
da mulher não grávida. Por exemplo, materiais radioactivos que são vulgarmente utilizados nos
exames de estudo ou no tratamento destes doentes, nunca devem ser utilizados numa mulher
grávida. Também a altura de uma citologia, cirurgia, ou mesmo os medicamentos para tratar o
hipertiroidismo, são especiais durante a gravidez.
Deve discutir todas as suas dúvidas com o médico endocrinologista que a deverá seguir
durante este período.
Diagnóstico
Só o seu médico lhe pode diagnosticar com certeza a existência de uma doença da tiróide. De
qualquer modo, poderá estar atenta a alguns dos sintomas que já foram referidos.
O seu médico irá fazer a sua história clínica e observação física, bem como o doseamento das
hormonas da tiróide no sangue.
Tratamento
A gravidez não permite todo o tipo de tratamentos, porque o seu médico terá de ter em conta a
segurança do seu filho. Tal como na gravidez, o iodo radioactivo não pode ser usado se está a
amamentar. Poderá fazer citologias e poderá ser medicada com segurança com:
A tiroidite pós-parto é uma forma temporária de tiroidite. Surge em 5 a 9% das mulheres depois
de darem à luz uma criança. Os sintomas são habitualmente pouco acentuados. No entanto,
pode aparecer noutra gravidez posterior.
Os sintomas duram normalmente 6 a 9 meses. Com esta inflamação, a tiróide liberta primeiro
todas as hormonas que tem armazenadas. Quando estas hormonas entram na circulação do
sangue provocam hipertiroidismo. Pode notar que o seu pescoço está alargado (bócio), que
sente o coração a bater mais rápido e que está muitas vezes ansiosa e com calor.
Alguns meses depois, tudo volta ao normal. Também pode acontecer que a tiróide não volte a
trabalhar, ou seja, que fique hipotiroideia. Se isto acontecer, poderá sentir-se mais cansada
que habitualmente, fraca e com frio persistente.
O tratamento da tiroidite pós-parto vai depender da decisão do especialista que a segue e será
mantida em vigilância por um período prolongado, mesmo que tudo regresse à normalidade.
Se você ou alguém da sua família tem tiroidite de Hashimoto ou doença de Graves, há uma
probabilidade maior de o seu filho vir a ter uma destas doenças. Para além destas duas
doenças da tiróide, há outras que também poderão estar associadas. Poderá falar sobre isso
com o seu médico.
Mesmo que a sua tiróide seja normal, provavelmente sabe que 1 em cada 4.000 crianças pode
nascer com uma tiróide que não trabalha (hipotiroidismo congénito). Se o problema não é
tratado, a criança pode ficar com atraso físico e mental. É portanto fundamental assegurar-se
de que o seu filho fez o "teste do pezinho". Neste teste, pelo doseamento de uma das
hormonas que controla a tiróide (TSH), é possível diagnosticar todas estas crianças e começar
o tratamento nos primeiros dias de vida, o que garante que elas venham a crescer
normalmente.
Doenças da tiróide na criança
Habitualmente, o que leva a suspeitar de doença da tiróide são as queixas relacionadas com a
produção diminuída (hipotiroidismo) ou aumentada (hipertiroidismo) de hormonas tiroideias ou
o aparecimento de bócio, isto é, aumento de volume da glândula tiroideia, muitas vezes visível
na base do pescoço, na face anterior.
Hipotiroidismo
Os sintomas típicos de hipotiroidismo, que podem não ser evidentes, incluem adinamia (criança
"parada"), intolerância ao frio, obstipação, pele e cabelo secos e olhos "papudos". O
aproveitamento escolar não está afectado, a não ser que o défice de hormonas tiroideias se
tenha iniciado antes dos 3 anos de idade.
Hipertiroidismo
A quase totalidade dos casos de hipertiroidismo nas crianças é devida à Doença de Graves.
Também é uma doença auto-imune, mas ao contrário do que sucede na tiroidite de Hashimoto,
aqui é o próprio organismo que estimula a tiróide a produzir hormonas em excesso e de forma
descontrolada.
O excesso de hormonas tiroideias é responsável pela quase totalidade dos sintomas. A maioria
dos doentes apresenta bócio, tremor, suores abundantes, batimentos cardíacos acelerados,
emagrecimento apesar do aumento do apetite, intolerância ao calor e insónias. Irritabilidade
fácil e dificuldades de concentração podem prejudicar o rendimento escolar. Pode existir atraso
no desenvolvimento sexual e as meninas já menstruadas podem deixar de ter menstruação. A
criança pode ter olhos saídos e muito abertos e brilhantes.
Bócio simples
O aumento difuso de volume da tiróide, sem alterações da sua função, é a doença mais
frequente nestas idades. Atinge mais as meninas e surge a maioria das vezes em idade
escolar. É conveniente investigar a causa do bócio. Muitas vezes regride sem qualquer
tratamento.
Nódulos da tiróide
Os nódulos da tiróide são raros neste grupo etário. Os tumores benignos e malignos, os quistos
do canal tiroglosso e as tiroidites linfocíticas são causas possíveis de nódulos da tiróide.
Existe um tipo particular de tumores da tiróide (carcinoma medular) que pode afectar vários
elementos da família; quando surge um caso, os familiares são aconselhados a proceder ao
rastreio da doença.
Doenças da tiróide no idoso
Os problemas da tiróide são frequentes em pessoas com idade superior a 60 anos. Neste
grupo etário podem ter uma apresentação e evolução particulares. Por esse motivo são, por
vezes, de difícil diagnóstico.
Hipertiroidismo
É comum nos doentes idosos. Na maior parte dos casos os sintomas são típicos: nervosismo,
palpitações, hipersudorese, tremor e perda de peso. Noutras situações os sintomas de
hipertiroidismo podem ser escassos. Pode estar ausente o nervosismo, intolerância ao calor,
aumento do apetite e o bócio (aumento do volume da tiróide). O metabolismo aumentado
associado à perda do apetite condiciona uma perda de peso marcada, sendo frequente a
suspeita clínica de depressão ou neoplasia antes do diagnóstico correcto. Nos doentes idosos
a apatia e a falta de forças são sintomas frequentes.
Nos doentes idosos a coexistência de outros problemas médicos pode levar a determinada
particularidade no tratamento. Devido à segurança e simplicidade de administração o
tratamento de eleição é quase sempre o iodo radioactivo. Em doentes idosos particularmente
com doença cardíaca subjacente – angina de peito ou arritmias cardíacas - está
frequentemente indicada a administração de antitiroideus de síntese antes do tratamento com
iodo radioactivo. Do mesmo modo o uso de um medicamento b-bloqueador impede algumas da
acções das hormonas tiroideias no organismo diminuindo a gravidade dos sintomas.
Em algumas situações, pode ser preferível o tratamento inicial com antitiroideus de síntese –
propiltiouracilo e metimazol.
Hipotiroidismo
O diagnóstico de hipotiroidismo pode ser difícil com base apenas no exame físico.
Determinadas características nos doentes ou seus familiares directos podem sugerir o
diagnóstico. A presença de diabetes juvenil, artrite reumatóide, anemia perniciosa, manchas
brancas na pele (vitíligo) e peladas no cabelo aumenta a probabilidade de uma deficiência da
tiróide.
As análises ao sangue revelam um aumento da concentração de TSH, com as hormonas
tiroideias - T3 e T4 baixas. Pode haver apenas um aumento da TSH com T3 e T4 normais.
O tratamento deve ser iniciado com doses baixas com um aumento gradual até à normalização
da TSH. Num doente com doença cardíaca, pode ser necessário começar o tratamento com
doses muito pequenas e aumentar muito lentamente. O hipotiroidismo quando é diagnosticado
frequentemente já tem muitos meses ou anos de evolução, de modo que o organismo já está
adaptado, sendo todo o seu funcionamento lentificado. Se a substituição se efectua com doses
demasiado elevadas, pode levar a uma sobrecarga excessiva para o organismo e sobretudo
para o coração.
Incidentalomas da tiróide
São nódulos não palpáveis da tiróide, identificados de forma ocasional e fortuita, através de
exames imagiológicos do pescoço (ecografia, tomografia computadorizada ou ressonância
magnética) realizados, quase sempre, com outras indicações clínicas que não a doença da
tiróide. Os nódulos não palpáveis da tiróide são comuns, mais frequentes com a idade e podem
ser identificados pela ecografia em 30% a 50% da população em geral. Podem ter dimensões
variáveis sendo habitualmente de pequenas dimensões ou seja com diâmetro inferior a 10 mm.
O estudo citológico dos nódulos não palpáveis só está recomendado se tiverem um diâmetro
superior a 10 mm, se houve irradiação prévia da cabeça ou pescoço, há familiares com
carcinoma medular da tiróide ou existem gânglios cervicais clínica ou ecográficamente
suspeitos. Normalmente, a presença de nódulos da tiróide com diâmetro inferior a 10 mm, na
ausência dos factores de risco mencionados, não tem grande importância clínica, podendo ser
recomendada apenas uma vigilância clínica periódica.
Hipertiroidismo subclínico
A causa mais frequente de hipertiroidismo subclínico é a toma de uma dose diária excessiva de
levotiroxina. Outras causas frequentes são: adenoma hiperfuncionante da tiróide, doença de
Graves em início ou com evolução clínica ligeira, tiroidite do pós-parto, tiroidite subaguda e
ingestão de produtos com iodo.
Habitualmente, a maioria dos indivíduos com hipertiroidismo subclínico não refere sintomas.
Em alguns há a presença de sintomas subtis de hipertiroidismo, principalmente quando a T3
livre e T4 livre se encontram próximo do limite superior da normalidade.
Hipotiroidismo subclínico
As recomendações terapêuticas têm sido avaliadas em função dos seus reais benefícios.
Quando a TSH é superior a 10 mUI/L aconselha-se o tratamento com levotiroxina. Nestes
casos está comprovada a melhoria de sintomas cognitivos e outros de natureza cardiovascular
e do metabolismo lipídico. Quando a TSH está entre 5 e 10 mUI/L o tratamento é controverso.
Nestes casos a opção terapêutica deverá será tomada individualmente. Poderão ser tratados
os indivíduos jovens com bócio e anticorpos antitiroideus positivos e indivíduos com sintomas
potencialmente atribuíveis ao hipotiroidismo. As crianças e adolescentes, a mulher grávida e a
mulher que pretende engravidar deverão fazer tratamento. O tratamento de doentes com
doença coronária deverá ser cuidadosamente avaliado caso a caso.
O tratamento com hormona tiroideia ("Letter" ou "Thyrax") deverá ser interrompido com um mês
de antecedência para maximizar a captação do ¹³¹I. Isto provocará um quadro de hipotiroidismo
sendo frequentes alguns sintomas relacionados com essa situação.
É essencial evitar nos dias anteriores a ingestão ou aplicação externa de substâncias que
possam conter iodo na sua composição, porque se verificaria uma redução na captação do
produto com diminuição da eficácia do tratamento.
Após o tratamento o doente fica internado e não pode ter visitas, na tentativa de reduzir a
contaminação das pessoas que lhe são mais próximas. Na maior parte dos casos o
internamento tem a duração de 48 horas.
Aconselha-se levar a menor quantidade de roupa possível, material para se entreter, assim
como luvas e chinelos de plástico descartáveis para evitar o contacto com os objectos
pessoais. O doente tomará banho de chuveiro pelo menos uma vez por dia esfregando bem a
pele e beberá abundantes líquidos pois aceleram a eliminação do iodo.
No momento da alta devem ser dadas algumas recomendações para observar nos dias
seguintes como por exemplo:
1. Evitar o contacto com grávidas e crianças pequenas.
2. Se cozinhar calçar luvas enquanto manipula os alimentos.
3. Não dormir acompanhado.
4. Lavar em separado, na máquina, com um programa forte a sua roupa pessoal e de
cama.
5. Descarregar sempre duas vezes o autoclismo.
6. Tomar banho de chuveiro, esfregando bem a pele.
Para o tratamento do hipertiroidismo poderá estar indicado o iodo radioactivo. Embora existam
outras possibilidades terapêuticas, o seu médico pode considerar esta, como a mais
apropriada.
O objectivo do tratamento com ¹³¹I será destruir a quantidade suficiente de tiróide que leve à
cura do hipertiroidismo. Este objectivo nem sempre é obtido com um único tratamento.
Por outro lado com alguma frequência (com aumentos posteriores de 2 a 4% por ano) este
tratamento leva a uma destruição excessiva da tiróide o que provoca um quadro de
hipotiroidismo que necessitará de tratamento substitutivo com hormona tiroideia para toda a
vida. Esta possibilidade é o que justifica que os doentes que tenham feito este tratamento
deverão ter pelo menos uma reavaliação anual da função tiroideia.
O tratamento pode provocar efeitos secundários que são raros e duram pouco tempo:
1. Raramente pode haver agravamento transitório dos sintomas de hipertiroidismo por
inflamação da glândula (tiroidite) que provoca dor local.
2. Muito raramente pode apresentar secura das glândulas salivares durante 1 a 3 dias.
3. Em indivíduos com exoftalmia por doença de Graves pode ocorrer algum agravamento
após o tratamento, que pode ser prevenido com a administração de medicamentos
(corticosteróides).
Durante alguns dias após o tratamento devem ser observados alguns cuidados que serão
transmitidos pelo médico que administrar o tratamento e que podem incluir limitações no
contacto com grávidas e crianças.
Quando o tratamento for efectuado em mulheres em idade fértil aconselha-se evitar engravidar
durante 6 meses após o tratamento.
Cirurgia
Existem várias opções para a cirurgia da tiróide, dependendo a escolha do tipo de operação da
doença da tiróide subjacente, embora a anatomia da glândula também tenha influência.
Lobectomia parcial – Não é utilizada (Figura 1)
.
A incisão utilizada na cirurgia da tiróide mede entre 7,5 e 12,5 cm e geralmente cicatriza muito
bem.
Complicações
As duas complicações mais preocupantes, embora pouco frequentes, são a lesão do nervo
recorrente e o hipoparatiroidismo.
Os nervos recorrentes situam-se muito perto da região posterior da tiróide, e são responsáveis
pelo movimento das cordas vocais. Se pelo menos um dos nervos é lesado durante a cirurgia,
pode causar rouquidão temporária ou permanente. Por isso, o cirurgião deve ter muito cuidado
para evitar esta complicação rara (1-2%), mas grave.
Cuidados pós-operatórios
O doente é mantido sob vigilância dos sinais vitais (tensão arterial, pulso, frequência
respiratória, temperatura, débito urinário) nas primeiras horas a seguir à cirurgia.
Pode ser necessário colher sangue para determinação dos níveis de cálcio.
Na noite a seguir à cirurgia, o doente já deve poder ingerir dieta líquida ou ligeira e levantar-se
da cama.
Após a alta
• O doente pode andar, comer e beber.
• A incisão operatória deve ser mantida limpa (pode tomar banho com uso do chuveiro
no local).
• É possível conduzir passados 2-3 dias e regressar ao emprego dentro de 5-7 dias, se
não existirem complicações.
• O cirurgião marca consulta pós-operatória para breve.
• São pedidas análises de função tiroideia a curto prazo.
• Nos casos de cirurgias mais alargadas é necessário tomar hormona da tiróide em
comprimidos para substituir aquela que é fabricada pela tiróide que foi removida,
excepto nos casos de malignidade em que pode ser preciso esperar pela realização de
cintigrama e/ou tratamento com iodo 131 para iniciar a medicação.
Glossário
Anticorpos antitiroideus
Anticorpos produzidos por uma pessoa contra a sua própria tiróide.
Antitiroideus (medicamentos)
Medicamentos utilizados para tratar o hipertiroidismo. Em Portugal encontram-se
comercializados o propiltiouracilo (Propycil®) e o metimazol (Metibasol®).
Auto-imunidade
Situação em que o sistema imunitário actua contra componentes do próprio organismo.
Bócio
Aumento de volume da tiróide.
Doença de Graves
É um tipo de hipertiroidismo provocado pela produção de anticorpos estimuladores da função
tiroideia.
Hipertiroidismo
Excesso de produção de hormonas da tiróide (ver hipertiroidismo).
Hipotiroidismo
Doença resultante da falta de hormonas da tiróide.
Letter
Nome comercial de tiroxina comercializada em Portugal.
Levotiroxina
Ver tiroxina.
Metibasol
Nome comercial de metimazol (medicamento antitiroideu) comercializada em Portugal.
Metimazol
Medicamento (antitiroideu) utilizado para tratar o hipertiroidismo. Comercializado em Portugal
com o nome de Metibasol®.
Adenoma tóxico
Nódulo tiroideu capaz de produzir hormonas em excesso.
Propiltiouracilo
Medicamento (antitiroideu) utilizado para tratar o hipertiroidismo. Comercializado em Portugal
com o nome de Propycil®.
Propycil
Nome comercial de propiltiouracilo (medicamento antitiroideu) comercializada em Portugal.
T3 e T4
Hormonas produzidas pela tiróide. A T3 também é chamada tri-iodotironina e a T4 tiroxina.
Thyrax
Nome comercial de tiroxina comercializada em Portugal.
Tiamazol
O mesmo que metimazol.
Tiroidectomia
Extirpação total ou parcial da glândula tiróide.
Tiroidite
Inflamação da tiróide que pode ter várias causas (ver tiroidite pós-parto e tiroidites).
Tiroidite de Hashimoto
Doença crónica da tiróide que pode provocar hipotiroidismo.
Tirotoxicose
Conjunto de sinais e sintomas que resultam de um excesso de hormonas tiroideias.
Tiroxina
Hormona produzida pela tiróide. A tiroxina sódica é utilizada no tratamento do hipotiroidismo.
Comercializada em Portugal com os nomes de Letter® e Thyrax®.
TSH
Hormona estimuladora da tiróide que é produzida pela hipófise (iniciais de thyroid stimulating
hormone). O mesmo que tirotropina ou tireotropina.