Facultad de Salud

Escuela de Rehabilitación Humana

PRACTICA PROFESIONAL

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE

Unidad de Medicina Física y Rehabilitación
Grupo Interdisciplinar-Consulta externa

DATOS DEL USUARIO

Nombre: Santiago Pérez Polania

Edad: 21 meses
Escolaridad: Ninguna
Diagnóstico médico: Síndrome de West
• Diagnóstico fonoaudiológico: Retraso en el desarrollo del habla y del
lenguaje
• Diagnóstico desde terapia ocupacional: Retraso en el desarrollo
psicomotor
• Diagnóstico fisioterapéutico: Disminución en la función motora e
integridad sensorial asociada con desorden progresivo del sistema nervioso
central
Régimen: Subsidiado

Historia familiar

Paciente que vive con su madre, en una casa arrendada; cuenta con servicios de
luz, agua y alcantarillado. Su madre se encuentra desempleada, por lo cual sus
abuelos son los encargados del sostenimiento de la casa. El novio de la madre
ayuda con las necesidades del niño que no son cubiertas por la tutela.

Antecedentes

Según la revisión de la historia clínica, el niño presentó Hipoxia perinatal. Posterior

a su nacimiento presenta un cuadro convulsivo, diagnosticándosele Síndrome de
West, el cual ha ocasionado un marcado retraso en el desarrollo psicomotor, por lo
cual, se ven afectadas las siguientes funciones y actividades: Presenta mútliples
hospitalizaciones por c uadros de neumonía y convulsiones.

Funciones

 Psicomotoras
 Mentales del Lenguaje
 Relacionadas con el tono muscular
 Relacionadas con el control de movimientos voluntarios

Actividades

 Educación
 Aprendizaje básico
Informe realizado por:
Ana María Puentes. Estudiante de Fisioterapia
Lady Mayorga. Estudiante de Terapia Ocupacional
Sandra Lorena Canizales. Estudiante de Fonoaudiología
Facultad de Salud
Escuela de Rehabilitación Humana
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Unidad de Medicina Física y Rehabilitación
Grupo Interdisciplinar-Consulta externa
 Aplicación del conocimiento
 Llevar a cabo múltiples tareas
 Llevar a cabo rutinas diarias
 Producción de lenguaje oral (hablar)
 Movilidad
- Mantener una posición corporal
- “ Transferir el propio cuerpo ”
 Llevar, mover y usar objetos
 Desplazamiento
 Auto cuidado (excepto para comer (biberón))
 Vida comunitaria
 Tiempo libre y ocio

Dentro de los factores ambientales, el paciente cuanta con tecnología para la

movilidad y el transporte personal, en espacios cerrados y abiertos, y una red de
apoyo compuesta por sus familiares cercanos (madre y abuelos maternos),
vecinos del sector, amigos, personal de ayuda y profesionales de la salud.

Es importante destacar la el compromiso y actitud de la madre por el tratamiento

de su hijo; además, la actitud de sus familiares cercanos y amigos dentro de los
cuales está el compañero sentimental de la madre de Santiago quien lo ha
acogido como un hijo propio, brindando estabilidad emocional al núcleo familiar.

OBJETIVOS POR DISCIPLINAS

FONOAUDIOLOGIA

Datos de valoración Fonoaudiológica

De acuerdo a la información obtenida de la fonoaudióloga quién está a cargo del

caso, el niño a nivel postural, cabeza en extensión, con restricción de movilidad de
cabeza y cuello hacia lado derecho; en Órganos Fonoarticuladores presenta
hipotonía en musculatura periorial; presenta hábito de succión digital, lo que ha
generado descenso lingual; a nivel comunicativo se le dificulta realizar seguimiento
visual; en cuanto a comprensión auditiva tiene dificultad para ubicar fuente sonora,
sobre todo cuando se trata de la voz humana; a nivel del lenguaje expresivo sólo
se comunica a través del llanto, sin establecer ningún tipo de vocalización.

Informe realizado por:

Ana María Puentes. Estudiante de Fisioterapia
Lady Mayorga. Estudiante de Terapia Ocupacional
Sandra Lorena Canizales. Estudiante de Fonoaudiología
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Unidad de Medicina Física y Rehabilitación
Grupo Interdisciplinar-Consulta externa

Objetivos de Tratamiento Fonoaudiológicos actuales

Objetivo General:

 Favorecer la funcionalidad y movilidad de las estructuras orofaciales

alteradas para promover un adecuado desarrollo de los procesos de habla,
y la participación activa en ambientes comunicativos.

Objetivos Específicos:

 Normalizar el tono de la musculatura orofacial para favorecer los procesos

del habla.
 Estimular el control cefálico para propiciar la alineación postural que
favorezca los procesos del habla.
 Disminuir el hábito de succión lingual para favorecer el ascenso lingual, al
tiempo que se propicia su movilidad y funcionalidad.
 Favorecer el seguimiento visual y atención auditiva para propiciar los
procesos de comunicación.
 Favorecer la movilidad y funcionalidad para propiciar el selle labial en
reposo y al momento de la alimentación.
 Favorecer la comprensión y expresión del lenguaje para propiciar una
comunicación asertiva en los contextos en los cuales participa.

TERAPIA OCUPACIONAL

Según historia clínica asiste al servicio desde los 7 meses.

Datos de valoración desde Terapia Ocupacional

Fecha de evaluación: 15 enero 2009

Actividad Refleja
Marcha Automática (-)
Reacción positiva de soporte: (-)
Arrastre Primario:(-)
Tónico laberintico: Supino (-), Prono (-)
Reacción de enderezamiento laberintico, Prono (-)

Componente Motor
Supino: Miembros superiores extendidos y abducidos, miembros inferiores en
rotación externa y abducción semiflexionados, no gira, no lleva manos a línea
Informe realizado por:
Ana María Puentes. Estudiante de Fisioterapia
Lady Mayorga. Estudiante de Terapia Ocupacional
Sandra Lorena Canizales. Estudiante de Fonoaudiología
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media, no juega con sus manos ni sostiene los juguetes, lleva pulgar derecho a la
boca, predominio de posición de cabeza hacia el mismo lado, no realiza
movimientos espontáneos.
Prono: Mantiene miembros superiores en semiflexion, inferiores en rotación
externa y semiflexionados, no eleva la cabeza, no realiza apoyo en antebrazos, no
inicia movimientos de arrastre.

Sedente: No asume la posición, presenta hipotono generalizado.

No establece contacto visual, no realiza seguimiento visual, ni auditivo, no

sostiene juguetes, no presenta balbuceo.

La madre refiere dependencia en actividades de la vida diaria básicas como

alimentación, dado que no logra sostener el biberón, en la actividad de vestido y
baño no colabora en el desarrollo de las mismas.

Objetivos de Tratamiento en Terapia Ocupacional actuales

Objetivo General:

 Incrementar el nivel de desarrollo psicomotor y habilidades adaptativas para

favorecer la participación en actividades de naturaleza ocupacional acordes
con la edad del usuario.

Objetivos Específicos:

 Mejorar control cefálico, soporte de peso en antebrazos y manos en

posición prona.
 Incrementar estabilidad de cintura escapular y tronco en posición sedente.
 Realizar estimulación a través de diversos canales sensoriales.
 Desarrollar la integración bilateral en actividades de juego.
 Mejorar las conductas manipulativas acordes a su edad en ambos
miembros superiores.
 Incrementar el nivel de participación del usuario en juegos sensorio
-motores.

FISIOTERAPIA

Datos de valoración desde Fisioterapia

SISTEMA EVALUADO INSTRUMENTO RESULTADO

Informe realizado por:

Ana María Puentes. Estudiante de Fisioterapia
Lady Mayorga. Estudiante de Terapia Ocupacional
Sandra Lorena Canizales. Estudiante de Fonoaudiología
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CARDIOPULMONAR
Frecuencia cardiaca 120 lat/min
Reloj
Frecuencia respiratoria 22 resp/min
OSTEOMUSCULAR
En sedente mantiene una postura
cifotica, la columna se encuentra
Postura Observación
un poco rígida, debida a la misma
posición en la que permanece.
Observación,
Amplitud Articular Arcos de movilidad conservados
Manipulación
NEUROMUSCULAR
Todos los reflejos están
Reflejos Manipulación
integrados
PRONO: Control cefálico, Alcances
con MS izquierdo si se le brinda
estabilidad a la cintura escapular,
no desplaza peso hacia pelvis, no
soporta peso en antebrazos, el MS
izquierdo no es funcional en
alcances ni agarres.
Activación muscular Observación
SUPINO: Control cefálico, no hace
flexión activa de cabeza, realiza
alcances con miembro superior
izquierdo atravesando línea media,
seguimiento visual normal, hay
menor actividad del hemicuerpo
izquierdo.
SEDENTE: A la tracción la cabeza
se queda posterior en los primeros
grados, después tiene buen control
cefálico, realiza activación de
extensores de tronco por 2 a 3
segundos, cuando se le brinda
estabilidad al tronco el niño realiza
Activación muscular Observación
alcances con MS derecho, cuando
se inhibe este miembro, el niño lleva
su MS izquierdo al objeto pero no
hace alcances ni agarres.
BIPEDO: El niño presenta abasia y
astasia, tiene buen control cefálico
en esta posición.
Traslados Observación El niño no realiza ningún tipo de
traslado o transición a menos que
sean desencadenadas de manera
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Lady Mayorga. Estudiante de Terapia Ocupacional
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externa

INTEGUMENTARIO
Piel bien hidratada, sin descamación
Integridad de la piel Observación
ni cicatrices

Objetivos de Tratamiento en Fisioterapia

IMPACTO SOBRE SINTOMAS

 Mejorar estabilidad de cinturón escapular
 Mejorar estabilidad de cinturón pélvico
 Mejorar estabilidad de tronco
 Mejorar activación de tronco

IMPACTO SOBRE LIMITACIONES FUNCIONALES

 Control en posición sedente
 Mejorar activación de miembro superior derecha

REDUCCION DE RIESGOS
 Mantener arcos de movilidad articular
 Evitar y disminuir retracciones musculares
 Evitar y disminuir la rigidez en la columna vertebral

RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION

 Involucrar a la madre en el proceso terapéutico, permitir que participe en las

sesiones, dar indicaciones para dar continuidad en el hogar a las actividades
propuestas desde cada disciplina.
OBJETIVOS INTERDISCIPLINARES

OBJETIVO GENERAL:

• Incrementar el nivel de desarrollo psicomotor del usuario, a fin de que

participe en actividades de juego y autocuidado acordes con su edad.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

a. ESPECIFICOS
a.a Estrategias interdisciplinares con el usuario
a.b Estrategias interdisciplinares con la madre
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Lady Mayorga. Estudiante de Terapia Ocupacional
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a.b.a Actividades fisioterapia
a.b.b Actividades terapia ocupacional
a.b.c Actividades fonoaudiología

1. Favorecer la integración bilateral de miembros superiores.

1.1. Inhibir la actividad del miembro superior derecho a través de una
correa de velcro, obligando así a que el infante tenga que usar su miembro
superior izquierdo.
1.2. Educar a la madre para dar estímulos sensoriales (tacto, sonidos,
etc.) por el lado izquierdo del niño, para que el vaya integrando este
hemicuerpo a su imagen corporal.
1.2.1. FISIOTERAPIA: Se ubicara al niño en posición de sentado largo, el
Terapeuta estará sentado con el usuario para garantizar una adecuada
alineación postural y buscando mediante la estimulación favorecer las
reacciones posturales, posterior a esto se vinculara a la mamá quien
deberá dar una pelota al usuario a diferentes planos de altura (alto,
medio y bajo) con el fin de que lleve su mano izquierda a esta y así
favorecer la integración bilateral; la actividad de la mano derecha
estará inhibida para favorecer la activación de la izquierda.

1.2.2. TERAPIA OCUPACIONAL: Se realizará actividad propositiva donde

el niño será ubicado en el caballete (vestibulador) en posición sedente
a 10 cm. del piso, el Terapeuta estará sentado con el usuario para
garantizar una adecuada alineación postural y buscando mediante la
estimulación favorecer las reacciones posturales, se inhibe la actividad
del miembro superior derecho, posterior a esto se vinculara a la mamá
quien deberá dar una pelota al usuario a diferentes planos de altura
(alto, medio y bajo) con el fin de que agarre la pelota con su miembro
superior izquierdo, una vez la tome deberá arrojarla a una cubeta
dispuesta para ello, después se darán juguetes de formas irregulares
para que realice agarres a mano llena, pinza trípode, pinza tetra digital,
pinza fina prono supinación e integración bilateral, finalmente se
ayudará a que el usuario saque los juguetes de la cubeta,
involucrando alternadamente el uso de ambos miembros superiores.

1.2.3. FONOAUDIOLOGIA: El niño estará ubicado en una colchoneta en

sedente, la terapeuta se ubicará detrás de él para brindarle estabilidad
favoreciendo la alineación postural. Posteriormente, se le pasarán
estímulos sonoros, con objetos, los cuales se ubicaran en frente del
niño; el objetivo es que el niño ubique la fuente sonora e intente
agarrar el objeto con sus manos; para ello, se le darán consignas
sencillas con la estrategia de “coge-dame”. Durante esta actividad se

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integrará a la madre, y se le brindará apoyo con modelamiento (el niño
podrá observar cómo debería realizar el “coge-dame”).

2. Incrementar el nivel de desarrollo motor, lingüístico y comunicativo para

propiciar un óptimo desempeño en actividades de juego y autocuidado en los
diversos contextos en los que se desenvuelve.
2.1. Educar a la madre sobre la continuidad del trabajo en casa con actividades
que contribuyan a mejorar las habilidades psicomotoras, lingüísticas y
comunicativas del niño.
2.2. Durante la sesión de terapia trabajar con música para la estimulación
auditiva del niño, para mejorar sus habilidades comunicativas.

2.2.1. FISIOTERAPIA: Estimular al niño auditivamente, nombrando las

partes del cuerpo que se van a trabajar durante la terapia, y recalcando
en ellas, para favorecer su desarrollo lingüístico y comunicativo y
construir una imagen corporal sana, que favorezca el desarrollo motor
del infante.

2.2.2. TERAPIA OCUPACIONAL: En posición prona sobre el balón de

Bobath, posicionando la cabeza en la línea media y extendiendo los
miembros superiores e inferiores, se realizaran movimientos antero-
posteriores a fin de facilitar el sostén cefálico en esta posición,
mientras la madre estimula y llama la atención del usuario llamándolo
por su nombre. Se darán pautas a la madre para que cuando realice
en casa la actividad de vestido/desvestido y baño, estimule
auditivamente al niño, mencionando las partes del cuerpo que están
siendo tocadas con frases como “estas son las manos”, etc.

2.2.3. FONOAUDIOLOGIA: Se trabajara en colchoneta, frente al espejo. Se

ubicará al niño en sedente, la terapeuta le brindará soporte postural,
ubicándose detrás. Se pondrá una ronda infantil, y se ejecutaran
acciones alusivas a la ronda. Para ello, se iniciara con el
reconocimiento de las partes del cuerpo; la terapeuta le mencionara el
nombre de las mismas, apoyándose del tacto (tocar las partes en el
niño) Posteriormente, se colocará la ronda (mi carita redondita-
"cabeza-hombros-rodillas y pies"), y se cantará en compañía de la
madre. Durante la actividad, se trabajara comprensión y seguimiento
de consignas sencillas, a partir de las categorías trabajadas. a partir de
solicitudes como: Toquémonos la nariz. para ello se le brindara apoyo
con retroalimentación visual

3. Favorecer la participación del niño en las actividades del alimentación y juego

Informe realizado por:

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3.1. Concientizar a la madre sobre el momento de la alimentación y el juego
como espacios de interacción comunicativa
3.2. Educar a la madre sobre las condiciones (posturales, ambientales, etc.)
que faciliten la participación del niño en actividades de alimentación y
juego.

3.2.1. FISIOTERAPIA: Estimular el control de la posición sedente, a través

de la estabilidad de tronco, trabajando en prono sobre un balón Bobath
en donde la cabeza este por debajo del nivel de la cadera, haciendo
que el niño active la musculatura extensora; se puede brindar apoyo
escapular llevando las escápulas en aducción inferior. Posteriormente
se trabajara los flexores laterales desde la posición decúbito lateral
sobre un triangulo; el niño deberá alcanzar objetos que estén frente a
él en un plano bajo, que favorezca la flexión lateral.
Educar a la madre sobre la posición adecuada para realizar
actividades de alimentación.

3.2.2. TERAPIA OCUPACIONAL: Se ubicara el niño en posición prono,

sobre la colchoneta, se comenzara a mostrar juguetes con estimulo
sonoro y de colores llamativos para que el niño los busque en
diferentes planos, a fin de mejorar el control cefálico en esta posición,
despejar con mayor facilidad vías aéreas, y realizar descargas de peso
sobre los antebrazos, de no ser así se realizara presión en región iliaca
anterior y en inserción glenohumeral para que realice descarga de
peso sobre sus manos y rodillas que le permitan pasar a cuatro puntos
de apoyo, posteriormente se le pedirá que tome y manipule los objetos
de diversas texturas con el miembro superior izquierdo, además se le
estimulara a que hale tome una cuerda que sujeta un carro, el cual
debe halar alternando una y otra mano, una vez tenga el carro

3.2.3. FONOAUDIOLOGIA: Durante la sesión de terapia se integrara a la

madre. Se ubicará al niño en sedente frente al espejo; se iniciara
actividad de alimentación con consistencias liquidas espesas, para lo
cual se le expresara al niño de forma verbal el alimento se va a comer,
de igual forma se realizara estimulación olfativa a partir de el olor del
alimento, asociándolo a algo agradable. Posteriormente, se le dará el
alimento con cuchara y la madre estimulara al niño verbalmente, para
que este momento sea algo placentero para él. Durante la actividad se
favorecerá el selle labial, con apoyo táctil, con dedo índice y corazón
sobre labio superior e inferior, y el resto de dedos brindarán estabilidad
mandibular durante este proceso; también se supervisara que el niño
realice movimientos linguales y mandibulares de acuerdo a la
consistencia trabajada.
Informe realizado por:
Ana María Puentes. Estudiante de Fisioterapia
Lady Mayorga. Estudiante de Terapia Ocupacional
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