Neurologia seconda metà della V lezione più prima parte della VI lezione

MALATTIE NEUROMUSCOLARI

Il termine “Malattie neuromuscolari” è un termine generico che indica tutte quelle patologie che possono
interessare o i nervi o i muscoli o la placca motrice.Sono cioè in un certo senso le malattie del sistema
nervoso periferico.

NEUROPATIE

Le neuropatie sono patologie che colpiscono e interessano i nervi periferici e possono distinguersi in
neuropatie ereditarie e neuropatie acquisite. Le neuropatie sono da classificare come malattie a carattere
sia sensitivo che motorio,quindi raramente interessano esclusivamente le fibre motorie perché
sostanzialmente si parla sempre di nervi misti. I segni clinici caratteristici delle neuropatie sono: atrofia o
ipotrofia muscolare dovuta appunto al danno che si verifica al nervo che innerva il muscolo , debolezza
muscolare, riduzione dei riflessi ma anche disturbi a carattere sensitivo come paraestesie
(formicolii),ipoestesie (riduzioni della sensibilità ) o disestesie ( alterazione della percezione di uno stimolo).
Un’importante peculiarità delle neuropatie è che sono patologie distali,colpiscono cioè le porzioni distali
dei segmenti e quindi di fatto mani e piedi , portano cioè disturbi “a calza e a guanto”. Le neuropatie
possono poi essere di tipo assonale o demielinizzante e possono essere distinte all’esame
elettromiografico che rappresenta il principale esame strumentale per la diagnosi di neuropatia. Nelle
neuropatie assonali la velocità di conduzione dell’impulso nervoso si mantiene pressochè normale al
contrario di quelle demielinizzanti dove c’è una riduzione della velocità di conduzione,dovuto al fatto che
appunto viene colpita la mielina. Si avrà inoltre un aumento dell’ampiezza dei potenziali di unItà motoria
(PUMs) e all’elettromiografia si evidenzierà attività spontanea (fascicolazioni) dei muscoli innervati dal
nervo sede di neuropatia. Le neuropatie demielinizzanti si ha,come detto,una riduzione nella velocità di
conduzione e l’ampiezza dei PUMs sarà normale. La tipica andatura neuropatica è l’andatura steppante.
Inoltre le neuropatie si dividono in mononeuropatie, multineuropatie e polineuropatie. Per
mononeuropatie s’intendono tutte le neuropatie che interessano un unico tronco nervoso, per
multineuropatie s’intendono quelle che interessano più tronchi nervosi ma con distribuzione casuale (una
mano e un piede ad esempio) e infine per polineuropatie s’intendono quelle che interessano più tronchi
nervosi ma con distribuzione simmetrica (tutte e due le mani o entrambi i piedi ad esempio). La stragrande
maggioranza delle neuropatie sono polineuropatie, ma tra le multineuropatie ricordiamo principalmente la
neuropatia motoria multifocale (NMM) e il diabete (anche se quest’ultimo può dare sia multineuropatia
che polineuropatia) e neuropatia tomaculare. Come detto le neuropatie possono essere ereditarie (CMT) o
acquisite e qui bisogna ricordare che per ereditarie non si intende il fatto che siano patologie che si
manifestano per forza dalla nascita ma che esiste un’alterazione genetica fin dalla nascita che può rimanere
silente e poi manifestarsi successivamente in età adulta. Le CMT come tipici segni , oltre a quelli
caratteristici delle neuropatia,presentano le cosiddette mani ad artiglio dovute ad atrofia dei muscoli
dell’eminenza tenar e gambe a fenicottero o a collo di bottiglia dovute ad atrofia dei muscoli della
gamba,principalmente il polpaccio. Le neuropatie percentualmente più frequenti sono quelle acquisite
disimmuni ma ci sono anche neuropatie tossiche da piombo o da farmaci (chemioterapici), infettive,
sarcoidosi ( questa malattia dà neuropatia dei nervi cranici!) e le neuropatie paraneoplastiche. Le
neuropatie disimmuni che,come già detto, sono le più frequenti sono quasi sempre a carattere
demielinizzante e proprio per questo molte volte non c’è atrofia o comunque c’è atrofia nelle fasi avanzate
croniche della neuropatia. Una forma puramente motoria di neuropatia è la neuropatia motoria
multifocale o NMM che porta quindi esclusivamente a deficit motori. Nella NMM i blocchi di conduzioni
sono prossimali e non distali come altre forme di neuropatia come la polineuropatia demielinizzante
cronica infiammatoria o CIDP, polineuropatia sensitivo-motoria con decorso cronico-ricorrente, a blocchi di
conduzione distali,con velocità di conduzione ridotta e dissociazione albumino-citologica cioè con un alto
numero di proteine e un basso numero di cellule nel liquor (proprio per questo nelle polineuropatie
acquisite è indicato l’esame del liquor). Nelle polineuropatie infatti l’esame del liquor può risultare alterato
perché interessando anche le radici nervose che “nuotano” nel liquor, un’infiammazione di queste radici
porta alle presenza nel liquor di proteine. Esistono varianti della CIDP quali la Lewis-Sammer e poi una
forma puramente motoria e una puramente sensitiva . Un’altra forma è la Guillain-Barrè o radicolo-
polinevrite che è una neuropatia acuta che progredisce in senso disto-prossimale (di solito prima le gambe
e poi le braccia) e portare anche ad interessamento dei muscoli respiratori ed è pertanto un’urgenza
medica. In ultima analisi ricordiamo l’AMSAN come corrispettivo assonale dell’AIDP ed è una neuropatia
sensitivo-motoria e l’AMAN che è una forma assonale puramente motoria.

Quindi un paziente neuropatico si presenterà con deficit di forza e segni e sintomi sia sensitivi che motori
nella maggior parte delle neuropatie.Clinicamente si ha deficit di forza con un grado di atrofia muscolare
che si manifesta soprattutto a livello distale e soprattutto nelle neuropatie assonali, assottigliamento degli
avambracci e delle gambe oltre a condizioni di parestesie,disestesie o ipoestesie. Una scala di misurazione
della forza muscolare è l’MRC,acronimo che sta per Medical Research Council. Questa è una scala utilizzata
per valutare l’eventuale deficit di forza in condizioni di patologie periferiche, mentre normalmente la forza
muscolare di un paziente che ha subito una lesione o un trauma a livello centrale e quindi all’encefalo o al
midollo spinale viene misurata e valutata tramite la prova di Mingazzini. Questa prova si effettua invitando
il paziente a posizionarsi in stazione eretta,con gli occhi chiusi e con le braccia in estensione nella massima
posizione antigravitaria e con i palmi della mano rivolti normalmente verso l’alto, anche se è possibile
effettuarla in alternativa con i palmi rivolti verso il basso. Questa posizione permette di valutare
principalmente due cose: quella più semplice è la distinzione tra un paziente paretico ed uno plegico in
quanto il plegico non riuscirà a posizionarsi in questo modo e di fatto è impossibile effettuare la prova, la
seconda e la più importante è valutare come detto il deficit di forza centrale. Se il paziente presenta deficit
di forza dovuto a problemi midollari o encefalici e quindi centrali, non riuscirà a mantenere le braccia
estese e tenderà a pronare i palmi della mano rivolgendoli verso il basso e abbassare le braccia. E’ bene
comunque ricordare che anche un paziente con deficit di forza periferico può avere un Mingazzini positivo
perché nel mantenere la posizione di Mingazzini vengono attivati più muscoli anche se in questo caso ci
sarà un problema di forza anche nella valutazione dei singoli muscoli e distretti muscolari.

In sintesi: le neuropatie sensitivo motorie demielinizzanti più importanti sono: la neuropatia motoria
multifocale, la polineuropatia demielinizzante cronica infiammatoria o CIDP, la poliradiculoneuropatia
demielinizzante cronica infiammatoria o AIDP o sindrome di Guillain-Barrè. La neuropatia motoria
multifocaleè una multineuropatia ,asimmetrica ed esclusivamente motoria, caratterizzata da blocchi di
conduzione prossimali che si possono osservare all’elettromiografia. Tuttavia questa forma di neuropatia
può comunque manifestarsi clinicamente con problemi distali quali la mano cadente o il piede cadente e
quindi un’andatura steppante. Il piede cadente è una condizione che può essere osservata in più patologie
neurologiche: intrappolamenti di nervi come lo SPE che porta a problemi del tibiale anteriore e quindi nella
dorsiflessione, un generale tipo di patologia coinvolgente il secondo motoneurone, una neuropatia come
una CIDP, Guillain-Barrè e più raramente anche condizioni di miopatie distali. L’andatura steppante non si
verifica invece in una paraparesi, cioè in una patologia che porta a deficit di forza centrali ad entrambi gli
arti inferiori,con assenza di atrofia e disturbi distali e con caratteristica andatura a forbice. Le cause di
paraparesi possono essere: lesioni midollari che coinvolgono i fasci piramidali a livello toracico-lombare,la
presenza di placche midollari, lesioni interemisferiche come ad esempio un tumore che opprime il lato
destro e sinistro della corteccia come un meningioma della falce, sindromi di paraparesi spastiche
ereditarie dovute ad alterazioni della spastina.

La CIDP e l’AIDP sono invece polineuropatie demielinizzanti molto simili che differiscono tra di loro per il
diverso esordio: la CIDP ha un esordio cronico, l’AIDP un esordio acuto. Normalmete entrambe si
presentano con parestesie e deficit di forza distali, anche se in questo senso l’AIDP rappresenta
un’emergenza medica perché progredisce in maniera acuta e rapida portando a deficit dapprima distali e
poi via via sempre più prossimali con interessamento anche dei muscoli respiratori e quindi soffocamenti.
Entrambe queste neuropatie hanno delle varianti: un tipo di CIDP è la neuropatia di Lewis-Summer che è
una CIDP asimmetrica e poi esistono una CIDP puramente sensitiva ed una CIDP puramente motoria
( ricordiamo che la CIDP è invece sensitivo-motoria). Le varianti dell’AIDP possono invece essere: AMSAN
sensitivo-motoria e AMAN puramente motoria, caratterizzate dalla presenza di autoanticorpi
antigangliosidi come il GQ1B , GM1,GM1B e dal fatto che a differenza dell’AIDP classica sono corrispettivi
assonali e non demielinizzanti. Un’ultima variante è la neuropatia di Miller-Fisher che porta anche atassia e
oftalmoplegia.

NEUROPATIA DIABETICA: La neuropatia diabetica è una forma di neuropatia associata al diabete che
comporta problemi ai nervi. Il diabete può indurre a due tipi di problemi nervosi: uno a livello dei piccoli
nervi distali dovuti al fatto che l’iperglicemia è tossica per i piccoli nervi e questa condizione porta ad una
polineuropatia, l’altra all’interessamento dei vasa nervorum che vascolarizzano i nervi più grandi come lo
sciatico dovuto al fatto che il diabete può portare a vasculopatie che,in questo caso, sono cause di mono-
multineuropatie diabetiche

NEUROPATIE EREDITARIE: Fra le neuropatie ereditarie si ricordano invece le CMT (CHARCOT-MARIE-

TOOTH) . Si dividono anch’esse in assonali e demielinizzanti e clinicamente si caratterizzano per la presenza
di gambe a fenicottero,andatura steppante, il piede cavo, ipostenia a calza e a guanto e atrofia. L’atrofia si
manifesta, nonostante la maggior parte siano forme demielinizzanti, perché sono malattie genetiche e
perché, essendo patologie che un soggetto si porta dalla nascita, ovviamente a lungo andare un muscolo
non adeguatamente innervato o comunque utilizzato poco va in atrofia . La diagnosi differenziale fra le
forme assonali e quelle demielinizzanti si fa tramite la valutazione dei potenziali di conduzione del nervo
mediano. Se è >38 si parla di CMT assonali perché nelle demielinizzanti si ha una riduzione dei potenziali di
conduzione, se e <38 sono demielinizzanti . Alcune CMT si trasmettono con meccanismo dominante mentre
altre con meccanismo recessivo. Ricordiamo inoltre che nelle CMT si possono presentare fenotipi diversi
nonostante la mutazione sia uguale o viceversa stessi fenotipi nonostante le mutazioni siano diverse
(Esempio: la CMT1 e la CMT3 sono dovute a mutazioni del gene PMP22. Nella CMT1 si ha la duplicazione di
questo gene mentre nella CMT3 si ha una mutazione puntiforme del gene; tuttavia la CMT1 è più lieve della
CMT3) . Oggi le CMT conosciute e studiate sono 26, alcune molto simili tra di loro, altre con caratteristiche
più peculiari. In ogni caso bisogna effettuare l’esame elettromiografico e l’esame genetico per direzionarsi
in una forma di CMT piuttosto che in un’altra. Una variante della CMT1 è la neuropatia tomaculare, cioè
una forma di neuropatia dovuta a completa delezione del gene PMP22 anche se, nonostante questo, essa
rappresenta la forma più lieve di CMT. Questa alterazione genetica porta le cellule di Schwann del nervo ad
avvolgersi in maniera anomala conferendo al nervo una particolare forma di salsicciotto ( da qui il nome
tomaculare). Per quest’alterazione il nervo può non attraversare il tunnel perché avendo una forma
anomala rispetto al normale può rimanere intrappolato per alcuni periodi e in questi periodi il paziente
avvertirà delle parestesie.