Riv Ital Med Lab (2018) 14:241–248
https://doi.org/10.1007/s13631-018-00208-1
S C H E G G E D I S TO R I A D E L L A M E D I C I NA
Medicina Militare nella Prima Guerra Mondiale. Studi francesi
sulla patogenesi dello shock traumatico nei feriti di guerra
Military medicine during the First World War. French studies
on the pathogenesis of traumatic shock in the war wounded
Giuliano Dall’Olio1
Ricevuto: 26 luglio 2018 / Accettato: 2 novembre 2018 / Pubblicato online: 21 novembre 2018
© Società Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Laboratorio 2018
Riassunto Nella guerra 1914–1918 l’uso di nuove potenti
armi, quali le mitragliatrici e le artiglierie portano la Sanità
Militare dei Paesi belligeranti a rivedere la sua organizza-
zione e a intraprendere studi sulle complicazioni in chirur-
gia. I proiettili shrapnel e le schegge di granata provocano
ferite estese sul corpo e sugli arti dei combattenti, mettendo
i chirurghi di guerra di fronte a nuove problematiche. Una
di queste è lo shock traumatico da ferite, fino ad allora poco
studiato. Già nel maggio 1916, il chirurgo professor Eduard
Quénu, dall’osservazione clinica dei feriti di guerra, ipotiz-
zava che i fenomeni denominati “shock” fossero dovuti a
un avvelenamento il cui punto di partenza si trovava nella
ferita. Il chirurgo Pierre Duval e il chimico clinico Adrien
Grigaut, attraverso accurate indagini chimico-cliniche, di-
mostrano che i fenomeni tossici dello shock da ferita sono
correlati a un’intensa e rapida scomposizione chimica di al-
cuni composti azotati nelle parti traumatizzate. Le sostanze
azotate, normalmente trattenute nelle cellule dei tessuti, per
effetto del trauma che abbassa la soglia di escrezione del-
la membrana cellulare, passano nel sangue. Duval e Grigaut
sono in grado di verificare questo passaggio. Dalle analisi
chimico-cliniche sui feriti emerge infatti che, alla diminu-
zione dell’azoto non proteico nei tessuti traumatizzati, cor-
risponde un suo aumento nel sangue e che questo incremen-
to è correlato all’intensità dei fenomeni di intossicazione.
L’aumento di azoto non proteico nel sangue, anche se mini-
mo, si rileva in tutti i feriti, ma assume valori considerevoli
solo in quelli con shock nei quali Duval e Grigaut riscon-
trano concentrazioni anche doppie del valore normale che
essi avevano individuato. In generale l’evoluzione della cur-
va delle sostanze azotate che si trovano nel sangue dei feriti
B G. Dall’Olio
giuliano.dallolio@yahoo.it
1 Museo delle Forze Armate 1914–1945, Via del Lavoro n. 66,
Montecchio Maggiore, VI, Italia
con shock è diversa a seconda che il ferito si avvii verso la
guarigione o sia destinato alla morte. Nel primo caso l’azoto
totale non proteico, all’inizio molto aumentato, ritorna pro-
gressivamente alla normalità, nel secondo la curva è rego-
larmente ascendente e l’azoto totale non proteico continua a
crescere fino alla morte. Il metodo utilizzato da Grigaut per
la misura delle sostanze azotate è una modifica della rea-
zione di Nessler per il dosaggio dell’ammoniaca. Georges
Rouhier, chirurgo negli ospedali di prima linea, con il suo
lavoro sui feriti agli arti, osserva che l’interposizione di un
laccio emostatico tra il tessuto lesionato e la circolazione ge-
nerale può impedire alle sostanze azotate tossiche prodotte
nella ferita di passare nel sangue ed esercitare il loro effetto
nocivo sull’organismo. Quindi l’amputazione rapida o l’e-
scissione ampia può salvare i feriti dalla morte sopprimendo
il focolaio tossico. Questi fatti, secondo gli autori, sono la
conferma della teoria di Quénu e hanno contribuito, nel cor-
so della guerra, a fare luce sulla patogenesi dello shock trau-
matico da ferite e a utilizzare nuovi protocolli nella chirurgia
d’urgenza.
Parole chiave Prima Guerra Mondiale · Medicina
militare · Shock traumatico · Ferita di guerra · Éduard
Quénu · Pierre Duval · Georges Rouhier · Adrien Grigaut
Summary During the war 1914–1918, the use of new pow-
erful weapons, such as machine guns and artillery leads the
Military Health Service of belligerent countries to review
its organization and to undertake studies upon complica-
tions in surgery. Shrapnel projectiles and grenade splinters
cause extended injuries to the body and the limbs of the com-
batants, bringing war surgeons to face with new problems.
One of these is the traumatic shock caused by wounds, until
then poorly studied. Already in May 1916, from the clini-
cal observation of war wounded, the surgeon professor Ed-
uard Quénu, supposed that the phenomena called “shock”
242
were due to a sort of poisoning, whose starting point was the
wound. The surgeon Pierre Duval and the clinical chemist
Adrien Grigaut show with accurate chemical and clinical
studies that toxic phenomena from wound shock are related
to intense and rapid chemical breakdown of nitrogenous
compounds in traumatized parts of the body. Nitrogenous
substances, normally held in tissue cells, seep into the blood
due to the trauma that lowers the threshold of cell membrane
excretion. Duval and Grigaut can verify this spread. Clini-
cal chemistry analysis performed on wounded soldiers show
that the decrease of non-protein nitrogen in traumatized tis-
sues is related to the corresponding increase in the blood,
and that this increase is proportional to the intensity of in-
toxication phenomena. The increase of non-protein nitrogen
in the blood, although minimal, can be detected in all the
wounded, but reaches high values only in those with shock;
in these subjects Duval and Grigaut find concentrations
even twofold exceeding the normal value they had identi-
fied. In general the evolution of the curve of nitrogenous sub-
stances found in the blood of the wounded with shock is dif-
ferent and depends on whether the wounded is healing or he
is destined to die. In the first case the non-protein nitrogen,
at the beginning very high, gradually returns to normal val-
ues; in the second one, the curve is regularly ascending and
total non-protein nitrogen continues to grow until the death.
The method used by Grigaut for nitrogenous substances is
a modification of Nessler’s reaction for ammonia measure.
Georges Rouhier, surgeon in forefront hospitals, in his work
on limb injured notes that the interposition of a tourniquet
between the damaged tissue and the overall circulation may
prevent toxic nitrogenous substances produced in the wound
from passing into the blood and producing their harmful ef-
fect on the organism. Then rapid amputation or wide exci-
sion can save the wounded from death by suppressing the
toxic site. These facts, according to the authors, are the con-
firmation of Quénu’s theory and have contributed, during
the war, to shed light on the pathogenesis of traumatic shock
from wounds and to introduce new treatment protocols in
emergency surgery.
Keywords First World War · World War I · Military
medicine · Wound shock · War wound · Éduard Quénu ·
Pierre Duval · Georges Rouhier · Adrien Grigaut
Introduzione
Il nuovo volto della Guerra 1914–1918, combattuta con ar-
mi moderne di effetto vulnerante mai prima conosciuto, con
largo impiego delle artiglierie con enorme potenza di fuoco,
mitragliatrici, gas tossici e la sua estensione a molte potenze
mondiali, porta alla Sanità Militare dei Paesi belligeranti il
problema della cura di un elevatissimo numero di feriti con
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lesioni estese e profonde, provocate dai proietti shrapnel e
dalle schegge di granata, che imponeva alla chirurgia, in tut-
te le sue branche, l’aumento esponenziale di problematiche
mai affrontate nei precedenti conflitti.
Fin dall’inizio delle ostilità, i chirurghi comprendono che
per la gestione delle nuove ferite di guerra l’apparato fino al-
lora in uso è insufficiente ed elaborano progressivamente più
moderne tecniche chirurgiche e mediche e migliori supporti
logistici.
La Prima Guerra Mondiale fu decisiva per lo sviluppo
dei principi base del trattamento chirurgico delle ferite e
rappresentò per tutti i chirurghi un periodo di riferimento.
Il massiccio afflusso di feriti e le precarie e ritardate con-
dizioni di cura fanno infatti riapparire la gangrena gassosa
e le complicazioni setticemiche mortali. Edmond Delorme
(1847–1929), professore di chirurgia di guerra, il 10 aprile
1914 esponeva all’Académie de Médecine, le sue direttive ai
chirurghi: per le lesioni da proiettili di piccolo calibro po-
che operazioni in prima linea, rimandarle alle retrovie. L’in-
tervento veniva così ritardato e “l’infezione allora diventa
la regola!”. Qualche mese dopo Delorme riconosceva che
le lesioni da armi di grosso calibro ponevano problemi di-
versi e quindi: “la chirurgia di prima linea deve fare tutto
il necessario (. . . ) per situazioni nuove nuove soluzioni!”
[1–3].
Si calcola che negli eserciti dell’Intesa i soldati feriti per
l’intero periodo di belligeranza furono: Francia 4,5 milioni,
2,0 milioni di inglesi, 1,0 milione di soldati italiani, circa
200.000 americani e più di 5,0 milioni di russi; per le poten-
ze degli Imperi Centrali: 4,5 milioni di tedeschi, 1,8 milioni
di austriaci-ungheresi [4].
La Francia con il maggior numero di feriti tra le poten-
ze dell’Intesa, con una Sanità Militare organizzata per una
guerra breve e di movimento, come del resto tutti i Paesi bel-
ligeranti legati a esperienze delle guerre precedenti, dovrà
adeguarsi alle nuove condizioni di combattimento.
Il servizio sanitario dell’esercito francese affronta il pro-
blema stabilendo un triage dei feriti, mobilitando tutti i chi-
rurghi disponibili e realizzando nuove strutture quali le unità
chirurgiche mobili, le “Ambulances Chirurgicales Automo-
biles” (ACA, dette anche “Auto-chir”) per gli interventi in
prima linea [3, 5, 6].
Lo shock traumatico da ferita
Uno dei problemi che i chirurghi di guerra si trovano a do-
ver affrontare è lo shock traumatico nei feriti, all’epoca an-
cora poco studiato. La Grande Guerra offre l’opportunità di
indagare sulla patogenesi dello shock in modo rigoroso e
scientifico. I chirurghi che operano al fronte si appoggiano
ai Laboratori di chimica clinica e batteriologia per verificare
ipotesi sull’eziopatogenesi dello shock generato sul campo
di battaglia.
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Il termine “shock” per descrivere una vittima di un trau-
ma appare per la prima volta nella traduzione inglese di un
trattato sulle ferite da arma da fuoco del 1840 del chirur-
go francese Henri-François LeDran (1685–1770) ed è inteso
come “impatto improvviso”, “scossa”, “spavento”, “urto”,
o “emozione violenta” che segue la ferita da arma da fuoco
[7].
Dalla Guerra Civile americana (1861–1865), quando i
chirurghi iniziano a ipotizzare che il fenomeno dello shock
potrebbe essere una risposta a qualcosa di più di una sem-
plice ferita da arma da fuoco e fino a poco prima della Gran-
de Guerra, numerose furono le teorie sullo shock. Alcune
di queste derivano da studi effettuati in Laboratorio, come
quelle proposte da George Washington Crile (1864–1943),
chirurgo statunitense, docente di chirurgia alla Western Re-
serve University [8], e da Yandell Henderson (1873–1944),
fisiologo della Yale University la cui tesi che lo shock fos-
se dovuto a una riduzione di CO2 nel sangue ebbe molte
attenzioni tra gli studiosi [9, 10].
Walter Bradford Cannon (1871–1945), professore di
fisiologia della Harvard Medical School, e John Fraser
(1885–1947), professore di clinica chirurgica a Edimbur-
go, che durante la guerra si occupano dello shock da feri-
ta, in un loro lavoro scrivono: “L’importanza dello shock
traumatico come serio fattore di complicanza delle ferite e
delle operazioni chirurgiche e la sua natura misteriosa si
sono combinati per stimolare l’indagine sulle sue cause e
sui metodi per affrontarla. Che l’indagine sullo shock sia
stata difficile e che lascia perplessi è indicata dal numero e
dalla varietà delle teorie presentate per spiegarla. Le diffi-
coltà non risiedono nell’oscuro carattere dello shock stesso,
ma anche nelle complicazioni introdotte dalle condizioni
connesse, come emorragia e sepsi. In queste circostanze il
modo più promettente di ottenere una visione profonda sta
nel raccogliere quanti più fatti di osservazione possibile,
con la possibilità che i fatti possano suggerire la natura del
processo o dei processi che stanno avvenendo” [11].
Nel 1918 gli americani e gli inglesi istituiscono una spe-
ciale commissione per la ricerca sullo shock traumatico che
includeva fisiologi illustri e faceva capo a Walter Cannon
e a William Maddock Bayliss (1860–1924), professore di
Fisiologia all’University College di Londra.
I protagonisti francesi degli studi sullo shock
traumatico nei feriti di guerra
In Francia, gli studi sullo shock traumatico da ferite viene
effettuato principalmente da tre chirurghi: Éduard Quénu,
Pierre Duval, Georges Rouhier e dal chimico clinico Adrien
Grigaut, tutti arruolati nella Sanità Militare allo scoppio del-
la Grande Guerra. Sarà Éduard Quénu, il più anziano dei
chirurghi, il primo in Francia a formulare un’ipotesi sulla
243
Fig. 1 Éduard Quénu
(1852–1933)
patogenesi dello shock traumatico da ferite di guerra e a
coordinare le ricerche per avvalorare le sue idee.
– Édouard Quénu (1852–1933), chirurgo (Fig. 1)
Dopo la laurea in Medicina a Parigi (1881) percorre i vari
stadi della carriera universitaria. Nel 1890 consegue l’inca-
rico di chirurgo all’ospedale universitario Cochin, che man-
terrà fino alla fine della carriera, e nel 1907 diviene titolare
della Cattedra di Chirurgia.
Quénu aveva acquisito solide basi di anatomia norma-
le, anatomia patologica, fisiologia, discipline fondamentali
per il suo lavoro di chirurgo, frequentando come assisten-
te Louis Félix Terrier (1837–1908) e poi collaborando con
Etienne Jules Marey (1830–1904), professore di Semeiotica
Medica a Parigi, fisiologo, noto per la realizzazione di nu-
merosi apparecchi per la registrazione grafica in fisiologia
(sfigmografo, pneumografo, cardiografo) e per le ricerche
sulla funzione muscolare, sulla fisiologia del movimento, sui
fenomeni elettrici.
Terrier è chirurgo degli ospedali Saint-Antoine (1882) e
Bichat (1883) professore di Clinica chirurgica nell’ospeda-
le universitario Pitié-Salpêtrière, sostenitore della sterilizza-
zione a secco e dell’asepsi nelle sale operatorie. Accanto a
Terrier, Quénu partecipa attivamente allo sviluppo e al mi-
glioramento della nascente asepsi; dopo aver superato molte
resistenze, riesce a introdurre in Francia l’uso di guanti di
gomma nelle operazioni chirurgiche.
Il lavoro chirurgico di Édouard Quénu è considerevo-
le, particolarmente interessato alla patologia dell’intesti-
no crasso, per la quale sviluppa nuove tecniche chirurgi-
che, e a quella delle vie epatobiliari, dove contribuisce a
estendere il ruolo della chirurgia [12, 13].
La Grande Guerra fornisce a Quénu l’opportunità di ren-
dere servizi di carattere ancor più generale. Allo scoppio
delle ostilità viene mobilitato come ufficiale medico e in-
caricato di dirigere, organizzare e gestire la distribuzione e
lo sgombero dell’elevatissimo numero di feriti dalle prime
linee.
Organizza corsi di formazione del personale sanitario te-
nuti da chirurghi con esperienza. Rende la Società di Chi-
rurgia il centro scientifico che emette pareri operativi e linee
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Fig. 2 Pierre Duval
(1874–1941)
guida terapeutiche. Affronta le più svariate questioni della
chirurgia bellica.
Si adopera a convincere i governanti che non vi è una
chirurgia di guerra e una chirurgia dei tempi di pace. Tutti i
feriti hanno il diritto di essere curati da chirurghi competenti
e ricoverati in strutture idonee. La valutazione dei feriti de-
ve essere effettuata da chirurghi esperti; egli stesso effettua,
per molti mesi, il triage dei grandi feriti a Parigi. Si oppone
all’imposizione di trasporti ininterrotti di feriti per più gior-
ni e, con difficoltà, ottiene che il loro spostamento avvenga
per fasi successive.
Con ostinazione, fa accettare il principio che in guerra
l’unico trattamento razionale delle ferite addominali è la la-
parotomia immediata, opinione subito avvalorata dal grande
chirurgo, Léon Labbé (1832–1916).
Alla fine del conflitto torna al suo lavoro mettendo a frut-
to la notevole esperienza acquisita nella logistica e nella
chirurgia di guerra.
È stato membro dell’Accademia delle Scienze, dell’Ac-
cademia di Medicina, commendatore della Légion d’hon-
neur, membro del consiglio dell’Institut Pasteur, presidente
di numerose Società scientifiche [14, 15].
– Pierre Duval (1874–1941), chirurgo (Fig. 2)
Si laurea in Medicina all’Università di Parigi nel 1902
e fino al 1912 è assistente di Quénu, con il quale svolge
ricerche di Chirurgia genitourinaria e Patologia chirurgica
dell’intestino crasso.
Nel 1912 diviene direttore della Clinica chirurgica all’o-
spedale Bicêtre di Parigi.
Nel 1914, allo scoppio della guerra, viene arruolato nel-
l’esercito come aiutante nel Servizio Sanitario della Decima
Armata e già nell’autunno dello stesso anno presta servizio
nella prima battaglia della Marna.
Viene quindi assegnato alla direzione chirurgica del-
la Decima Regione con il controllo di 14.000 posti letto,
dimostrando le sue eccellenti capacità di organizzatore e
amministratore.
Nel 1916 torna in servizio attivo come responsabile
dell’Ambulance Chirurgicale Automobile numero 21 (Auto-
Chir, 21) con 12 tavoli operatori, una delle circa 40 unità
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chirurgiche mobili autotrasportate create dalla Sanità Mi-
litare francese. Duval aveva collaborato fin dal 1915 alla
realizzazione di questi nuclei mobili destinati a intervenire
sui feriti il più vicino possibile ai luoghi di combattimento.
Le Auto-Chir dispongono di tutte le attrezzature necessarie
per la Chirurgia d’urgenza, sale operatorie, unità di Radio-
logia, farmacia, sala di sterilizzazione, gruppo elettrogeno,
trasportate su camion nei posti dove era previsto un massic-
cio afflusso di feriti, montate e rese operative in poche ore
vicino a strutture già esistenti, scuole, chiese, ville, barac-
che, dove potevano essere sistemati i letti per gli operati in
attesa di essere trasferiti negli ospedali di retrovia [3, 5, 6].
Nell’ottobre 1917 così riferisce la sua esperienza sull’evo-
luzione della chirurgia di guerra ribadendo quanto già affer-
mato da Delorme: “nel 1914, la chirurgia bellica si basava
su due principi fondamentali: evacuare molto senza un in-
tervento chirurgico precoce e operare al minimo. L’attuale
guerra ha invertito questa formula. Operare sempre e il più
rapidamente possibile; evacuare solo i feriti operati: tale
è la regola” [16]. La migliore conoscenza dell’evoluzione
biologica delle ferite di guerra giustificava questo atteggia-
mento, la rapidità dell’intervento poteva evitare le temute
complicazioni infettive. Di grande aiuto furono quindi le
Auto-Chir.
Nel 1917 assume il controllo chirurgico dell’Armata del-
le Fiandre, successivamente è nominato consulente della
Settima Armata, responsabile di 4000 posti letto.
Il suo lavoro al fronte, con l’enorme flusso di feriti che ar-
rivano agli ospedali di prima linea e ai posti di medicazione,
può approfondire numerosi aspetti speciali della Chirurgia
di guerra, in particolar modo quella toracica, i cui risultati
pubblica nel 1917 [17]: l’uso della sieroterapia per la pre-
venzione della cancrena gassosa, alcuni protocolli sul tratta-
mento delle ferite da effettuare sul campo e negli ospedali di
retrovia e infine lo shock traumatico, dimostrando, con in-
dagini di laboratorio, in collaborazione con Grigaut, la sua
origine tossica come aveva intuito Quénu [16].
Tornato alla pratica civile, Duval lavora come chirurgo
all’ospedale Lariboisière e quindi, nel 1919, viene nomina-
to professore di chirurgia a Parigi. Due anni dopo assume
la direzione del nuovo ospedale universitario di Vaugirard
di Parigi con l’incarico di professore di Clinica chirurgica
[2, 18–20].
– Georges Rouhier (1879–1960), chirurgo, ginecologo
Laureato in Medicina nel 1911, frequenta la Clinica chi-
rurgica dell’ospedale Cochin occupandosi del cancro del ret-
to e quindi la Clinica ginecologica dell’ospedale Broca do-
ve si dedica allo studio del cancro dell’utero. Dal 1911 al
1914 orienta i suoi interessi alla Ginecologia e alla Chirurgia
addominale.
“Infine, la guerra è arrivata e ora esiste solo la chirurgia
di guerra” [21].
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Arruolato nella Sanità Militare nell’agosto 1914, presta
servizio come chirurgo in vari settori del fronte, negli ospe-
dali da campo nelle immediate retrovie sino alla fine del
conflitto.
Nel 1917 viene nominato chirurgo consulente di corpo
d’armata, il cui compito è principalmente organizzare un
gruppo avanzato di chirurghi per garantire il triage di tutti
i feriti e la chirurgia d’urgenza dei non trasportabili subito
dopo le azioni militari quando il numero di feriti accolti va-
riava tra 2500 e 10.800. “I miei doveri mi hanno permesso di
studiare le grandi emorragie e i feriti con shock. Le oppor-
tunità di studio sono state frequenti e il mio campo di osser-
vazione è stato molto ampio (. . . ). Per passare alla pratica
quotidiana, ci volle un grande sforzo, perché le condizio-
ni della guerra non favorivano lo studio dei nuovi problemi
che si presentavano. Era, infatti, nel costante pericolo, sotto
una tenda o in una baracca, in mezzo a confusione e rumo-
re, spesso in preda a un’eccessiva stanchezza, che bisogna-
va lavorare. Per trovare la volontà, era essenziale sentirsi
incoraggiati dalla certezza che una mano possente avrebbe
raccolto tutte queste conoscenze dolorosamente accumulate
e ne avrebbe tratto insegnamento. Questo incoraggiamento,
questo sostegno, questa certezza, dell’uso dello sforzo dato,
io l’ho trovato durante l’intera guerra, e molti altri con me,
nel mio maestro Professor Quénu” [22].
Viene nominato Cavaliere della Legion d’onneur per
meriti militari.
– Adrien Grigaut (1884–1960) farmacista, medico, chimi-
co clinico
Acquisita nel 1908 la laurea in farmacia, nel 1911 gli vie-
ne affidata la direzione del Laboratorio di Analisi Chimiche
alla Facoltà di Medicina di Parigi.
Nel 1913 consegue anche la laurea in Medicina.
Autore di numerosi lavori di Chimica clinica, fisiologi-
ca e patologica spesso in collaborazione con illustri colle-
ghi, soprattutto con Anatole Chauffard (1855–1932) interni-
sta all’Hôpital Saint-Antoine e, per quanto riguarda lo shock
da ferite di guerra, con Pierre Duval [23].
Nella pubblicazione del 1923 dei suoi titoli e articoli
scientifici così descrive la sua attività di laboratorio: “I lavo-
ri riportati in questa esposizione costituiscono un’applica-
zione della Chimica alla Medicina. Molti di questi sono sta-
ti intrapresi in collaborazione con il mio professore Chauf-
fard, di cui ho l’onore di essere il direttore del laboratorio
dal 1911.
Ogni volta che mi veniva posto un problema patologico,
la mia prima preoccupazione è sempre stata stabilire una
tecnica chimica sufficientemente semplice per facilitare le
ricerche in serie e che tuttavia portasse ai suoi risultati tutta
la precisione richiesta.
Spinto da questa idea che i risultati valgono solo per il
rigore del processo che li ha fatti nascere, mi sono preso
245
cura della realizzazione di queste tecniche, base di ricerche
successive. L’indagine clinica, completata dalla sperimen-
tazione, ha seguito questo primo lavoro e portato a deduzio-
ni riguardanti la fisiologia e la patologia [23]. I suoi studi
sono rivolti allo studio di numerosi analiti nel sangue e nelle
urine: colesterolo, acido urico, glucosio, azoto non proteico,
urobilina e bilirubina, tossine difteriche e tetaniche.
Durante la Prima Guerra Mondiale mette a disposizione
le sue conoscenze nel campo della Chimica clinica per risol-
vere problemi attinenti lo shock traumatico da ferite, come
si legge nella relazione di Émile Bourquelot (1851–1921),
professore di chimica alla Facoltà di Farmacia dell’Univer-
sità di Parigi, sulla memoria presentata da Adrien Grigaut
per il premio Chaussier: “Nouvelles méthodes chimiques en
pathologie et leurs résultats”, relazione letta nella seduta
del 22 dicembre 1919 all’Accademia delle Scienze di Parigi
[24].
“L’autore, che è Direttore del Laboratorio di Chimica
alla Facoltà di Medicina di Parigi, ha ideato nuovi metodi
e perfezionato quelli vecchi per ricercare, isolare e dosare
diversi costituenti importanti dell’organismo. Grazie a que-
sti metodi, notevoli progressi sono stati raggiunti nel campo
della Medicina e della Chirurgia.
Per quanto riguarda le sostanze azotate, il metodo è una
modifica della reazione di Nessler per il dosaggio dell’am-
moniaca che “è stato molto utile all’autore durante la guer-
ra permettendogli di effettuare una serie di ricerche sul san-
gue dei feriti, ricerche cha hanno contribuito a fornire nuo-
vi dettagli sulla patogenesi dello shock traumatico. Egli ha
potuto anche dimostrare il passaggio, nel sangue dei soldati
colpiti da shock, di veleni sviluppati dalla ferita di guerra e
che, da soli, sarebbero in grado di generare gli avvenimenti
tossici dello shock.
Le ricerche di A. Grigaut sono, come vediamo, molto va-
rie. Condotte con molta pazienza e grande abilità sperimen-
tale, esse l’hanno portato ad affrontare problemi estrema-
mente delicati di Chimica medica e a trovarne la soluzio-
ne (. . . ). Di conseguenza, credo che una parte del premio
Chaussier gli possa essere accordata” [24].
È stato autore di numerosissimi lavori, membro di Socie-
tà scientifiche: “Société di Biologie, de Chimique, de Chimi-
que Biologique, d’Histoire de la Médecine”. Per il suo im-
pegno durante il periodo bellico riceverà la Croce di Guerra
e la nomina a Cavaliere della Légion d’Honneur [23].
I lavori sulla patogenesi dello shock
Nella seduta dell’Accademia delle Scienze di Parigi del 28
luglio 1919 Éduard Quénu presenta una sua monografia sul-
lo shock traumatico che riassume il lavoro sull’argomento
effettuato durante il periodo bellico [25, 26].
Prima della guerra, e anche fino al 1917 – riferisce Qué-
nu – si credeva che la sindrome nota con il nome di “shock”
246
avesse per origine un’improvvisa azione del trauma sulle
funzioni del sistema nervoso.
“Mi sono adoperato di dimostrare che non è così, l’ap-
parizione dei sintomi, che avrebbe dovuto essere istantanea
nell’ipotesi della teoria nervosa, non si verifica quasi mai.
Credo di essere riuscito a provare che, nella maggior
parte dei casi, la sindrome è causata da avvelenamento
da ‘toxalbumine’ uscite dai tessuti infranti, in particolare
dei muscoli; ho anche proposto di sostituire il termine im-
proprio di ‘shock’ con quello di ‘tossiemia traumatica con
sindrome depressiva’.
Questa nuova interpretazione ha avuto importanti con-
seguenze terapeutiche, specialmente nelle indicazioni ope-
ratorie” [26].
La teoria di Quénu viene studiata nel corso della guerra
da Duval e Grigaut per dare una spiegazione al fenomeno
dello shock traumatico attraverso indagini di laboratorio e
da Rouhier tramite osservazioni cliniche.
– Lavori di Duval e Grigout
“Orientati da un’ipotesi di Quènu del 1916 (e suppor-
tata da alcuni fatti clinici), ipotesi che fa derivare lo shock
da un’intossicazione da riassorbimento di prodotti di ori-
gine albuminoide derivante dallo sfracello dei tessuti, noi
abbiamo intrapreso delle ricerche con lo scopo di mette-
re in evidenza l’agente causale di questa intossicazione”
[27, 28].
Gli studi di Duval e Grigaut rilevano che, in condizioni
normali, le cellule dell’organismo tengono accumulata una
quantità notevole di sostanze azotate non proteiche, a un li-
vello ben più alto di quello del plasma. Nei muscoli que-
sto valore è di 3,30 g/1000 g di tessuto, di molto superiore
a quello del plasma. Queste sostanze sono per la maggior
parte dializzabili. Nel caso del muscolo, la membrana non
lascia passare queste sostanze nel sangue se non si trova-
no oltre un valore determinato, vicino a 3,30 g/1000 g “che
si può chiamare soglia normale di escrezione azotata della
cellula muscolare” [27]. Sotto l’influenza del trauma, la so-
glia di escrezione della cellula viene abbassata e una parte
della riserva tossica di azoto del tessuto danneggiato passa
nella circolazione sanguigna. Questo passaggio era già sta-
to intravisto da altri ricercatori francesi che avevano notato
come nei grandi feriti si presentasse una leucocitosi intensa
e precoce e concludevano che la leucocitosi dei feriti “do-
vrebbe essere correlata ai riassorbimenti prodotti a livello
dei tessuti danneggiati” [29].
I numerosi dosaggi che abbiamo effettuato sui tessuti dei
feriti di guerra ci hanno permesso ogni volta di constatare
una diminuzione del contenuto in azoto non proteico del tes-
suto leso e simultaneamente un aumento nel sangue e che
questo aumento era correlato all’intensità dei fenomeni di
intossicazione. Per questi dosaggi, abbiamo usato il metodo
di nesslerizzazione diretta di Folin e Denis modificato, per la
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separazione delle albumine, metodo che fornisce risultati di
notevole precisione, rispetto al metodo Kjeldahl per l’azoto
totale, e al metodo di Fosse per l’urea”.
Gli autori calcolano i valori di riferimento per azoto totale
non proteico e azoto residuo nel plasma, nel sangue intero,
nei globuli. Per il plasma i valori medi nell’uomo sano sono
rispettivamente 23 centigrammi/1000 grammi di sostanza e
10 centigrammi/1000 grammi.
La diminuzione dell’azoto non proteico non è limitata al
punto del trauma ma colpisce, anche se in misura minore,
i tessuti vicini. È solo più tardi che intervengono i proces-
si fermentativi e microbici. Ma la causa principale e ge-
neralmente unica dell’intossicazione nei grandi traumi è il
passaggio delle riserve azotate dai tessuti al sangue. È que-
sto innalzamento rapido che provoca la leucocitosi intensa e
precoce.
“Con dei dosaggi chimici noi abbiamo potuto cogliere
direttamente il passaggio di queste sostanze nel sangue”
[27].
Nei soldati feriti l’azoto totale e l’azoto residuo del san-
gue sono, di norma, aumentati. Questo aumento è minimo
per la maggior parte dei feriti. Inizia subito dopo la lesio-
ne, passa attraverso un massimo verso il secondo giorno e
progressivamente torna nella norma con la guarigione.
A volte la curva è solo abbozzata, a volte prende un po’
più di ampiezza sia in ragione dell’estensione della parte le-
sa sia a causa della molteplicità delle ferite, o perché a un an-
damento normale viene aggiunto un processo di natura pa-
tologica quali l’ittero e l’infezione generalizzata già capaci
da soli di provocare un aumento [28, 30].
Qualunque sia l’intensità delle precedenti cause addizio-
nali, l’aumento delle sostanze azotate non proteiche del san-
gue rimane sempre limitato per la maggior parte dei feriti e
solo molto raramente raggiunge valori doppi del normale.
Molto più importante è l’aumento delle sostanze azotate
non proteiche nel sangue nei feriti con shock e l’evoluzio-
ne della curva dei valori nel sangue è diversa a seconda che
i feriti stiano andando verso le guarigione o verso la mor-
te. Gli autori con numerose determinazioni dell’azoto non
proteico delineano l’andamento della curva nel caso di esito
favorevole o infausto.
Quando il ferito va verso la guarigione l’azoto totale non
proteico e l’azoto residuo, molto aumentati, ritornano pro-
gressivamente alla normalità; quando invece è destinato a
soccombere la curva è regolarmente crescente e l’azoto tota-
le non proteico e i suoi costituenti continuano ad aumentare
fino alla morte [27, 28].
Duval e Grigaut concludono che il fatto stesso che l’in-
tossicazione abbia come punto di partenza i tessuti trauma-
tizzati legittima tutta la Chirurgia di guerra allora in uso
per contrastare l’intossicazione da ferita a tutti i suoi stadi:
dall’escissione ampia di tutte le ferite fino all’amputazione
immediata [16].
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– Lavoro di Rouhier
Quénu parlando dello shock traumatico scrive: Fino al-
l’ottobre 1917, ero in grado di raccogliere solo materiali
isolati, fu durante la battaglia per il Chemin des Dames
(1917) che il mio tirocinante anziano Rouhier, che era a
capo di un ospedale divisionale, aveva raccolto importanti
osservazioni cliniche; ho fatto una relazione su queste os-
servazioni alla Société de Chirurgie il 5 dicembre 1917 e
si può dire che questo rapporto è stato l’inizio dello studio
della shok nel nostro paese. (. . . ). Rouhier sottolinea che in
quell’occasione Quénu distingue lo shock traumatico nel-
le sue varietà eziologiche che richiedevano altrettanti trat-
tamenti diversi e sviluppa la sua teoria dello shock tossico,
indica la via a nuove osservazioni e incita alle ricerche che
aveva suggerite a lungo durante il suo lavoro negli ospedali
in prossimità del fronte [21].
Nella nota sullo shock traumatico nei soldati feriti non
trasportabili [22] durante le azioni militari dal 27 maggio
al 15 luglio 1918, periodo di attività militare molto inten-
sa, Rouhier ricorda che ebbe modo di continuare a studiare
numerosi casi di shock secondo le indicazioni che gli erano
state suggerite da Quénu, il quale, da queste osservazioni,
ottenne ulteriori conferme alle sue ipotesi.
Rouhier suddivide le ferite che aveva trattato nei soldati
con shock in due categorie: le lesioni multiple da proiettili
di shrapnel o da schegge di granate, il cui danno interessa-
va spesso una vasta superficie del corpo, e le frantumazione
degli arti e particolarmente degli arti inferiori. Questi ulti-
mi feriti arrivavano quasi tutti all’unità avanzata di chirurgia
già con un laccio emostatico applicato nei posti di primo
soccorso.
Lo studio dei feriti con laccio emostatico mi ha forni-
to tutta una serie di fatti che possono essere considerati
una dimostrazione quasi-sperimentale dell’insorgenza dello
shock. Come sempre, è un primo fatto particolarmente acu-
to e sorprendente che attira l’attenzione e allora tutta una
serie di fatti simili diventano evidenti [31].
Riporta alcuni casi emblematici:
(. . . ) un ferito arriva con un laccio emostatico nella parte
alta del femore. La gamba è blu, piena di sangue, ma il pol-
so è forte, il colorito normale, non c’è apparenza di shock.
Nessun motivo per sacrificare l’arto. Rouhier approfitta del-
la presenza del laccio per pulire il focolaio della ferita e so-
lo allora lo rimuove. Immediatamente la carne sanguina, la
circolazione viene ripristinata, il ferito non mostra ancora
traccia di shock. Tre ore dopo il ferito, che aveva lasciato
“calmo e sorridente”, si trova in uno stato di shock intenso,
livido e senza polso. Sono necessarie ventiquattr’ore perché
l’intossicazione si attenui e il soldato, sfuggito alla morte, si
avvii alla guarigione. Lo shock tossico, che non si è prodotto
nelle ore successive alla ferita, si è presentato bruscamente
quando, tolto il laccio, il sangue trattenuto nella gamba e ca-
rico di prodotti di disintegrazione del focolaio della lesione
viene rimesso nella circolazione generale.
247
Quénu ritiene che queste osservazioni cliniche abbiano il
valore di un esperimento e le presenta alla Société de Bio-
logie nell’ottobre 1918, nella sessione dedicata allo studio
dello shock traumatico da ferite.
Questo riscontro non è isolato, altri analoghi lo confer-
mano.
Ecco il caso opposto: un ferito arriva dopo cinque ore
con un’enorme triturazione nella parte superiore della gam-
ba: tessuto maciullato, schiacciamento dei muscoli, ossa fra-
cassate, lesioni tipiche nello shock. Eppure nessuna traccia
di shock. Il soldato si era applicato, subito dopo il ferimento,
un laccio emostatico di fortuna fatto con la cravatta, sosti-
tuita nella stazione di soccorso da una benda elastica sopra
i condili femorali. “All’arrivo all’unità avanzata di chirur-
gia, ho effettuato la disarticolazione del ginocchio e solo
dopo ho rimosso il laccio emostatico. Lo shock non apparve
più dopo l’operazione” [31].
Quénu ritiene essere questi fatti prove convergenti verso
la stessa dimostrazione:
• un ferito con una lesione che di solito genera shock sfugge
a questa complicazione perché un laccio emostatico si è
opposto alla circolazione di ritorno ed è stato rimosso solo
una volta eseguita l’amputazione;
• un ferito con un laccio emostatico non ha shock; quando
questo viene rimosso, le complicazioni appaiono tre ore
dopo;
• nei feriti con shock grave, gli incidenti scompaiono a
seguito dell’amputazione dell’arto o degli arti colpiti [31].
Conclusioni
I lavori di laboratorio di Duval e Grigaut e quelli clinici di
Rouhier, che confermano la teoria avanzata da Quénu, hanno
contribuito a far luce sulla patogenesi dello shock traumati-
co. Mostrano come il grado di intossicazione che segue il
traumatismo possa essere funzione dell’estensione del tes-
suto colpito, in ragione della maggiore o minore abbondan-
za delle sostanze tossiche dell’azoto rilasciate dalle cellule
danneggiate. Limitata nei feriti leggeri, la proporzione di so-
stanze azotate tossiche che passano nel sangue cresce con
l’importanza dei danni, specialmente muscolari, per porta-
re nei grandi traumatismi a forme gravi d’intossicazione che
costituiscono lo shock.
Spiegano inoltre come l’interposizione di un laccio emo-
statico tra il tessuto traumatizzato e la circolazione generale
possa impedire a queste sostanze di passare nel sangue ed
esercitare il loro effetto nocivo sull’organismo. Infine, mo-
strano che l’amputazione rapida o l’escissione ampia posso-
no salvare i feriti dalla morte sopprimendo il focolaio tossico
[32].
Le indagini sperimentali sullo shock traumatico prose-
guiranno anche dopo la fine della guerra a opera di studiosi
americani, in particolare da Walter B. Cannon [10, 11], e da
248
alcuni ricercatori del Laboratorio di Fisiologia e Biochimi-
ca della Harvard Medical School quali Joseph Aub (1890–
1959), endocrinologo, e Hsien Wu (1893–1959) [33], noto
ai laboratoristi di tutto il mondo per il suo lavoro con Ot-
to Folin (1867–1934) “A system of blood analysis” (1919),
testo classico di Chimica clinica [34, 35].
Aub e Wu, in una pubblicazione del 1920, fanno un preci-
so riferimento ai lavori effettuati in Francia durante la guer-
ra: “Nello shock traumatico sperimentale vi è una marcata
diminuzione della velocità del flusso sanguigno e del meta-
bolismo generale (. . . ). È ora presa in seria considerazione
sapere quali sono gli effetti di tali condizioni anormali acu-
te sui costituenti chimici del sangue, specialmente come una
causa chimica dello shock. Alcuni lavori in questo campo
sono stati fatti da ricercatori francesi. Duval e Grigaut ave-
vano studiato l’azoto non proteico del sangue nello shock
traumatico (. . . ) [33].
Conflitti di interesse Nessuno.
Studi condotti su esseri umani o animali L’articolo non contiene
studi eseguiti su esseri umani o animali da parte dell’autore.
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