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F.I.T.T. (Functional Impression Tissue Toner) è un gel che conserva una consistenza sufficientemente
morbida da garantire un’impronta funzionale. Può essere lasciato nella cavità orale per diversi giorni per la
tonificazione dei tessuti ed elimina la necessità di regolazioni successive. Facile da miscelare, si mantiene
fluido sotto pressione per diversi giorni.
Il FITT è sostanzialmente indicato per impronte funzionali seguendo la tecnica del ribasamento. Date le sue
proprietà, può essere lasciato in situ per diverse ore e anche per diversi giorni in modo da poter rilevare
esattamente i punti di contatto e di trauma e le eventuali instabilità dimensionali. Evidentemente, il tempo
di permanenza in bocca dipende dai vari casi da trattare. Il tempo che viene impiegato per determinare gli
inconvenienti causati da una protesi inadatta, viene abbondantemente compensato dai risultati che ne
derivano. La correzione perfetta di una protesi, o il suo rifacimento, è garantita con il FITT. Infatti, quando si
utilizza questo materiale, la protesi da controllare funziona come un vero e proprio portaimpronte
individuale tale da consentire di rilevare impronte funzionali corrette.
Quando il Dentista è soddisfatto delle condizioni del tessuto buccale e il paziente avverte un comfort
funzionale della protesi, allora si potrà togliere l’apparecchio e colare il modello direttamente nel FITT in
modo da ottenere il modello su cui eseguire le eventuali modifiche (ribasamento) o dal quale si potrà
ricavare un nuovo apparecchio. Le ricerche eseguite hanno dimostrato che il FITT rimane morbido in bocca
per 12 giorni. Tuttavia, la migliore plasticità è compresa tra 2-3 giorni. Se il paziente terrà la protesi con il
FITT per un periodo superiore, sarà opportuno controllare l’impronta e correggerla o modificarla secondo le
necessità incombenti.
Il modello deve essere colato immediatamente dopo aver tolto la protesi con il FITT avendo cura di
risciacquarla prima onde eliminare residui e saliva. In alcuni casi occorrerà riapplicare la protesi con un altro
strato di FITT per rilevare un’impronta finale. Prima di togliere il FITT dalla protesi a mezzo di una fresa,
onde provvedere di uno spazio per la nuova miscela, si dovrà ricoprirne la superficie con il FITT SEPARATOR.
Ciò eviterà che i residui di FITT attacchino quella parte dell’impronta che non dovrebbe essere ritoccata. I
residui potranno facilmente essere rimossi o lavati dall’impronta prima di aggiungere la nuova miscela per
lo strato finale. Dopo che il FITT è rimasto nella bocca si consiglia di pennellare la superficie primitiva con un
monomero di acrilico avendo cura di attendere qualche minuto affinché si asciughi totalmente.
Tecnica
1) Controllare la protesi in esame in modo da determinare lo stato di funzionalità (occlusale, stabilità
dimensionale, centratura).
3) Pennellare le superifici buccale e labiale con un leggero strato di FITT SEPARATOR in modo da evitare che
il materiale vi aderisca nel caso di fuoriuscita durante l’applicazione. Il FITT SEPARATOR non dovrà in nessun
caso essere pennellato sulle superfici che entrano in contatto con i tessuti e ciò in modo da consentire al
FITT di aderire perfettamente alle pareti interne della protesi.
4) Una volta miscelato il FITT (circa 1 minuto) alla consistenza desiderata, versarlo nella protesi. Con una
piccola spatola coprire i bordi periferici con il FITT in modo che, una volta inserito l’apparecchio in bocca, si
formi un margine tondeggiante tale da consentire l’adesione della protesi alle inserzioni muscolari.
5) Far risciacquare la bocca al paziente con acqua fredda indi inserire la protesi. Invitare il paziente a
chiudere la bocca dolcemente e in perfetta occlusione.
7) Dopo 2-3 minuti togliere la protesi, eliminare l’eccesso di materiale con uno strumento tagliente e caldo
avendo cura di non intaccare il margine formatosi sul bordo periferico e controllare che l’interno della
protesi sia totalmente ricoperto con FITT. Nel caso questo presentasse aree senza materiale, o con uno
strato troppo sottile nei punti di contatto, occorrerà ridurre queste aree con una fresa prima di riapplicare
un nuovo strato di FITT. Quest’ulteriore applicazione potrà essere eseguita con la tecnica del pennello o
della colata. La quantità di FITT che verrà aggiunta, aderirà omogeneamente a quella già esistente.
8) Reinserire la protesi e controllare dopo 2-3 minuti le condizioni dell’impronta. Se il FITT risulterà ricoprire
totalmente l’area interna della protesi, si potrà dimettere il paziente ed effettuare un ulteriore controllo nel
corso di una prossima visita. Negli interventi eseguiti in un’unica seduta, si dovrà colare immediatamente il
modello sia nel caso di ribasamento che di rifacimento della protesi.
Conservazione
Conservare a temperatura ambiente. Il prodotto dovrebbe essere usato in condizioni ambientali di 18°-24°C
e 50±10% di umidità relativa.
Controindicazioni/precauzioni Questo prodotto contiene ftalato di dibutile Non usare su donne in stato di
gravidanza presunto o accertato. Può causare difetti su nascituri. Può causare ridotta fertilità.
Altre precauzioni: Prodotto infiammabile. Tenere lontano da fonti di ignizione, fiamme e scintille. Non
fumare durante l’uso del prodotto. Non gettare nelle fognature, poichè il prodotto potrebbe contaminare i
corsi d’acqua. Attenzione: il prodotto contiene alcool etilico
FASI OPERATIVE PRELIMINARI
Prima Impronta e Porta Impronte Secondo Schreinemacher
Porta impronte per edentuli secondo Schreinemakers: le diverse
ampiezze per l’arcata mascellare e mandibolare consentono un buon
supporto al materiale da impronta per la maggior parte delle
strutture mucose. In commercio si trovano di dimensioni differenti;
la dimensione va valutata per il singolo pz, ad esempio mediante
compasso a punta smussa (vedi in basso).
La finalità della presa dell’impronta è quella di ottenere una riproduzione precisa del tessuto, in modo da
assicurarsi che la base protesica sia supportata da una struttura ossea in ogni suo punto e che questa
aderisca uniformemente ai tessuti di supporto. Lo scopo essenziale della presa dell’impronta è costruire la
base della protesi.
La metodica utilizzata per rilevare le prime impronte non prevede l’utilizzo di cucchiai standard per dentati,
che di rado si adattano perfettamente al cavo orale edentulo determinando, in genere, la registrazione di
impronte iperestese. Ciò fa sì che la muscolatura circostante sia spostata dalla posizione consueta: le
protesi costruite su tali impronte mancheranno del sigillo periferico, poiché la muscolatura, riadattandosi
nella posizione fisiologica, impedirà un adeguato contatto tra struttura protesica e ossea, con conseguente
spostamento della protesi. La scelta del cucchiaio per la prima impronta deve essere, di conseguenza,
molto accurata e consigliamo portaimpronte standard per edentuli che presentano una conformazione
periferica simile a una protesi.
La selezione dell’ampiezza appropriata viene eseguita utilizzando un compasso posto: inferiormente, tra le
superfici linguali dei trigoni retro molari; superiormente, tra le superfici vestibolari dei tuberi retro molari. È
importante che vi sia uno spazio uniforme tra la parete del cucchiaio e la cresta ossea, al fine di evitare
dannose compressioni della superficie mandibolare e mascellare. A livello mandibolare, l’area del trigono
retro molare è uno dei punti di repere. La regione linguale risulta di fondamentale importanza per la tenuta
della protesi: i punti di riferimento da considerare sono le caruncole, che devono essere a stretto contatto
con il cucchiaio, senza essere coperte.
Se la lunghezza del cucchiaio è ritenuta ipoestesa viene corretta con aggiunta di cera o silicone
(figura 4).
Nel mascellare superiore occorre controllare l’estensione del cucchiaio nelle aree tuberali, paratuberali e a
livello del vestibolo: come per l’arcata inferiore, si procede a
rettifica per sottrazione o per addizione con cera o silicone (figura
12).
Le strutture anatomiche, mucose ed ossee, che valutiamo nel mascellare superiore sono:
• Frenulo labiale superiore;
• Frenulo laterale superiore;
• Vestibolo buccale sup;
• Fossa retro zigomatica o Infratemporale
• Rafe pterigomandibolare;
• Incisura pterigomascellare;
• Vestibolo labiale sup.;
• Papilla incisiva;
• Rughe palatine;
• Rafe palatino mediano;
• Fossette palatine;
• Palato molle.
Frenuli:
• Frenulo centrale labiale (nel mascellare superiore) che può essere più o meno accentuato;
• Frenuli laterali che possono essere singoli o multipli; possono essere a ventaglio più o meno sottili o
spessi.
Ci possono essere anche piccoli frenuli collaterali a quello principale. L’inserzione può essere alta o bassa.
Sono importanti perché vanno rispettati nel disegno del portaimpronta individuale prima e nella protesi
totale dopo.
N.B: Rappresentarli nell’impronta, ma senza stirarli eccessivamente.
Fossa Retrozigomatica
È quello spazio posto nella parete laterale della faccia, posteriormente alla mascella e situato inferiormente
e medialmente all’arcata zigomatica.
Limiti:
-In alto dalla grande ala dello sfenoide
-lateralmente dal ramo della mandibola
-medialmente dalla lamina laterale del processo pterigoideo
-in avanti dal tuber mascellare
-posteriormente e inferiormente dalla parotide e da strutture del collo
Rafe pterigomandibolare
Il legamento pterigo mandibolare chiamato anche “Rafe pterigo mandibolare”, è un ispessimento della
fascia bucco faringea. Il rafe è una stretta fascia che si estende dall’apice della piastra pterigoidea interna
del cranio al limite posteriore del trigono retromolare della mandibola, con un angolo medio di 70° di
inclinazione sul piano del corpo mandibolare.
(Una porzione del muscolo buccinatore prende origine dalla sua faccia anteriore)
N.B: il RPM guida la mandibola limitando i movimenti estremi e produce la “piega pterigo mandibolare”,
nella membrana mucosa, quando la bocca è aperta (è una struttura che quando va in tensione deve essere
scaricata perché fa dislocare la protesi).
Incisura pterigomascellare
Medialmente alla fossa infratemporale abbiamo una parete ossea formata da due ossa, uno anteriormente,
il mascellare, e uno posteriormente, i processi pterigoidei dello sfenoide. Tra queste due ossa c’è
un’incisura detta pterigo mascellare e inferiormente si articolano.
Papilla Retro-incisiva
La papilla incisiva, in caso di riassorbimento osseo, potrebbe ritrovarsi in cresta. Non perché ha cambiato
posizione, ma perché l’osso attorno ha subito una fase di riassorbimento (che a livello del mascellare
superiore avviene in direzione centripeta).
N.B questa condizione impone una modifica nel montaggio dei denti, che verranno posizionati
vestibolarmente alla papilla di 5 mm (e non di 10 mm). Questa variazione impone anche il montaggio di
denti di dimensioni inferiori per via della ridotta ampiezza dell’arcata.
N.B. è importante che la protesi non si concentri su questi punti specificamente, ma che abbia
un’estensione tale da ridurre la pressione specifica nel singolo punto. La protesi sarà tanto più stabile,
quanto più estesa, ma sempre avendo cura di non interferire con l’attività muscolare, pena la sua
dislocazione.
Elementi sfavorevoli:
• Forame incisivo (la papilla che va scaricata se
è molto pronunciata);
• Palato molle
• Toro palatino.
*Legge di Wolff: La legge di Wolff, afferma che l'osso di una persona o di un animale sano si adatterà ai
carichi sotto i quali è posto. Se il carico su un particolare osso aumenta, l'osso si rimodellerà nel tempo per
diventare più forte per resistere a quel tipo di carico. L'architettura interna delle trabecole subisce
modifiche adattative, seguite da modifiche secondarie alla porzione corticale esterna dell'osso, forse
diventando di conseguenza più spesse. È vero anche l'inverso: se il carico sull'osso diminuisce, l'osso
diventerà meno denso e più debole a causa della mancanza dello stimolo necessario per il rimodellamento
continuo. Questa riduzione della densità ossea (osteopenia) è nota come schermatura da stress e può
verificarsi a seguito di una sostituzione dell'anca (o di un'altra protesi). Il normale stress su un osso viene
schermato da quell'osso essendo posizionato su un impianto protesico .
MASCELLARE INFERIORE
Le difficoltà sono poste dalla lingua, dal pavimento orale e dalle varie strutture muscolari che possono
determinare la mobilità. Avendo la forma a ferro di cavallo e non potendo invadere la parte di pavimento
orale ha anche meno area di supporto.
Le strutture anatomiche mucose ed ossee che attenzioniamo nel mascellare inferiore sono:
Creste riassorbite
Le creste possono essere:
- ad U
- aV
- smusse rovesciate, ben conformate e conservate
- piane e molto riassorbite.
Frenuli
• Frenulo linguale: È ben rappresentato, ha una forma a
ventaglio. Se ne valuta la forma, il livello di inserzione.
Può presentarsi normotrofico con inserzione bassa o
con morfologia a ventaglio, può essere ipertrofico con
struttura fibrosa e con un’inserzione alta sulla cresta.
In certi casi la riduzione chirurgica pre-protesica può
essere necessaria.
• Frenulo labiale;
• Frenuli laterali: possono essere singoli o multipli.
Eminenze piriformi
Sono cuscinetti fibromucosi, costituiti da una formazione mucosa triangolare, delimitata esternamente
dalla cresta obliqua esterna, internamente dalla cresta obliqua interna, distalmente dal ramo verticale della
mandibola e mesialmente dalla porzione distale della cresta alveolare edentula inferiore. Vi si inserisce il
legamento pterigomandibolare. È la zona posteriormente alla cresta, dove si va ad inserire il legamento
pterigomandibolare che se non viene rispettata provoca il ribaltamento della protesi.
Cresta miloioidea
È una sottile rilevanza della corticale ossea che parte a livello dell’ultimo molare, dove si inserisce il muscolo
miloioideo. Le fibre muscolari del miloioideo, formano un angolo di circa 45gradi rispetto al rafe mediano.
Questa cresta si trova nella parte mediale della mandibola. La contrazione del muscolo miloioideo provoca
il movimento della protesi.
Incisura Masseterina
Il massetere è uno dei quattro muscoli masticatori. È una robusta lamina muscolare di forma quadrangolare
applicata sulla faccia laterale del ramo della mandibola.
Si compone di un capo superficiale e uno profondo ed è rivestito dalla fascia masseterina.
Il fascio profondo presenta diversa origine: terzo centrale e posteriore del margine inferiore dell'arcata
zigomatica, i fasci si portano in basso e si inseriscono sul ramo della mandibola tra l'inserzione del capo
superficiale e il processo coronoideo della mandibola.
Il terzo anteriore dell'inserzione del capo profondo si palpa al livello dei secondi molari inferiori ed è
responsabile del disegno concavo (incisura masseterina) delle basi protesiche ad appoggio mucoso.
Consente l'elevazione ed insieme allo pterigoideo interno è il muscolo determinante per la forza occlusale
massima.
È anche responsabile della forza di triturazione (al livello dei molari), coinvolto nel digrignamento dei denti
sia nella forma statica (serramento), sia in quella dinamica (bruxismo).
Il capo superficiale si attiva anche nel movimento di protrusione. Il dolore viene proietatto al sopracciglio, al
mascellare superiore, alla parte anteriore della mandibola, ai denti molari superiori, nonché inferiori, alle
parti profonde dell'orecchio e della regione dell'ATM.
Incisura Pterigoidea
Localizzata posteriormente all’incisura miloioidea si ha una superficie accidentata, per l'inserzione del
muscolo pterigoideo interno.
Tori mandibolari
Se presenti possono essere più o meno rappresentati. In genere sono simmetrici, bilaterali. Se possibile,
vanno rimossi chirurgicamente. La loro permanenza limita l’estensione della struttura protesica perché è
una zona di importanza strategica.
Il muscolo depressore dell'angolo della bocca, noto anche come muscolo triangolare del labbro, è un
muscolo della parte inferiore della bocca, pari e simmetrico, che caratterizza l'espressione del volto con i
suoi movimenti.
Si tratta di un fascio carnoso sottocutaneo che si trova lateralmente al muscolo depressore del labbro
inferiore. Origina dalla parte inferiore della faccia esterna del corpo della mandibola; si dirige poi in alto e
medialmente fino a fondersi con l'orbicolare della bocca e ad inserirsi con le sue fibre nella cute del labbro
superiore.
N.B: È importante in quanto alcune fibre muscolari possono inserirsi a livello dei frenuli labiali
Trigono Retromolare
Regione triangolare (con apice verso l’alto e base verso il basso) localizzata posteriormente al 2° o 3°
molare. È un’area che presenta l’inserzione di 3 muscoli (buccinatore, costrittore faringeo superiore e ?)
Caruncole sublinguali
Anche queste vanno rispettate; non vanno compresse dal corpo protesico.
Forame mentoniero
Non va compresso perché il paziente ha una sensazione di bruciore o di parestesia dovuta alla
compressione dei nervi.
Muscolo Buccinatore
Nasce dalle superfici esterne dei processi alveolari della mascella e della mandibola, corrispondenti alle tre
coppie di denti molari. È in rapporto posteriormente con il Rafe pterigo-mandibolare, che lo separa dal
muscolo costrittore faringeo superiore.
Origine: rafe pterigo-mandibolare e strutture ossee circostanti
Inserzione: modiolo
L’innervazione motoria è data dal ramo buccale del faciale, mentre quella sensoriale dalla branca
mandibolare del trigemino (nervo buccale)
• Le dimensioni della lingua che può essere normotrofica o ipertrofica. L’ipertrofia può essere un’illusione
data dal fatto che occupa più spazio in una bocca edentula.
Note Cliniche:
Nell’impronta dell’arcata inferiore va chiesto al pz di alzare la lingua e di toccare il labbro superiore
come ad umettarlo; questo comporterà il sollevamento del piano muscolare, del muscolo
miloioideo, così da registrare la fossa retromiloioidea e il piano muscolare miloioideo (vedi la
sezione anatomia).
Sempre al fine di ottenere una buona impronta è necessario evidenziare l’Incisura masseterina, che
sulla protesi si manifesterà come una concavità “Concavità masseterina” e si ottiene chiedendo al
pz di chiudere la bocca. In generale si chiederà al pz di attivare vari muscoli, facendogli eseguire
tanti movimenti.
Tutto questo perché la flangia protesica dovrà rispettare queste strutture anatomiche.
A livello inferiore, il bordo protesico partirà dal trigono retromolare (zona di appoggio principale), scenderà
contornando la fossa retro-miloioidea (flangia linguale) e risalirà per evitare le strutture anatomiche di
rilievo (frenuli, fossette ghiandolari, fibre del muscolo miloioideo). Questa variazione sarà rappresentata
con l’Incisura di Passamonti (particolare incisura della linea protesica, che serve ad evitare le suddette
strutture. Questa deve essere già rappresentata nel cucchiaio individuale), che si trova tra la fossa retro-
miloioidea e la fossa pre-miloioidea. Infine la flangia linguale risalirà per evitare il frenulo linguale.
La flangia vestibolare, invece, rappresenterà in parte il trigono retro-molare (non tutta la sua porzione
verticale, perché non avrà importanza ai fini della protesi); l’incisura masseterina subito dopo; la Mensola
vestibolare, particolare struttura che dà supporto e stabilità alla protesi; a seguire verrà “scaricata” la zona
in cui si trova il frenulo vestibolare e infine il frenulo labiale.
Si consiglia, pertanto, di realizzare i dispositivi individuali 24 ore prima di rilevare l’impronta definitiva.
Per quanto riguarda i materiali da utilizzare, distinguiamo tra:
Resina acrilica: di semplice e consolidato utilizzo, deve essere stesa andando oltre il limite
disegnato ed entro la fase plastica dell’impasto. Il debordo andrà rettificato a indurimento
avvenuto. Si consiglia di conservare in seguito il prodotto finito in acqua;
Resina fotopolimerizzante: consente di definire, seguendo con estrema precisione il limite segnato
sul modello e gestendo, inoltre, lo spessore del bordo. A forma definita, il modello viene inserito
nel forno di polimerizzazione. Il manufatto terminato, essendo fotosensibile, è consigliato
avvolgerlo in carta o altro al fine di evitare ulteriori contrazioni.
Per permettere il rilevamento di una perfetta impronta anatomica è necessario modellare, nei dispositivi
individuali, il corretto percorso anatomico dei frenuli labiali e buccali. Per quanto concerne la riproduzione
della giusta posizione della muscolatura mimica adoperiamo un manico in posizione centrale che serve
anche al clinico come punto di presa. Tutte le eccedenze e le sbavature della resina vengono eliminate con
una fresa, ponendo la massima attenzione al rispetto dello spessore dei bordi che devono essere, nel
complesso, di circa 2 mm, a eccezione della zona sottolinguale dove il bordo deve raggiungere 3 mm.
La cera da bordaggio va sovrapposta sul cucchiaio perfettamente asciutto, quindi il cucchiaio con la cera
viene immerso in acqua a 60° (per abbassare la temperatura della cera fusa e mantenerla morbida);
controlliamo che il portaimpronte bordato sia senza interferenze rispetto alle inserzioni muscolari (dovrà
essere più corto di 2mm).
Mettiamo l’adesivo sul fondo del cucchiaio e attendiamo 5 minuti prima di caricare il materiale da
impronta; nel frattempo asciughiamo le creste edentule del pz tramite garze sterili (perché il materiale è
idrofobo).
Carichiamo il materiale da impronta prima a livello superiore e poi sul cucchiaio inferiore:
A livello superiore: inseriamo il cucchiaio nel cavo orale e pressiamo prima posteriormente e poi
anteriormente, quindi iniziamo a stirare il labbro verso fuori e in basso fino a quando il materiale
non inizia ad indurirsi.
A livello inferiore: pressiamo prima anteriormente e poi posteriormente e chiediamo al pz di
toccare il palato e il labbro inferiore con la lingua; a materiale quasi indurito spostiamo il labbro
verso fuori e in su.
N.B: Al fine di ottenere una buona impronta, il cucchiaio deve poter stare fermo durante l’esecuzione dei
movimenti normalmente necessari di lingua, labbra e guance, oltre che in fase di apertura della bocca.
Il portaimpronte individuale si definisce in due fasi, distinte tra costruzione in laboratorio e correzione
dello stesso sul paziente: è di particolare importanza controllare l’estensione dei bordi.
Per quanto riguarda la tecnica funzionale, i bordi del cucchiaio sono più corti rispetto a quello che è il
limite fisiologico, sicché è necessario apporre una massa termoplastica e, successivamente, far eseguire dei
movimenti funzionali al paziente per determinare la lunghezza del bordo della base protesica.
N.B. La riproduzione dell’area sublinguale è di estrema importanza per la stabilità della protesi: deve essere
eseguita mantenendo la lingua a riposo, modellando la pasta termoplastica e facendola ben aderire ai
tessuti sottostanti, con una compressione manuale tra cucchiaio e lingua.
N.B. Nel caso il cucchiaio individuale non presenti una chiara e ben precisa aderenza periferica, da
verificarsi sempre con paste siliconiche, si rimedierà con un’aggiunta di materiale termoplastico nell’area
specifica.
Al termine di questa sequenza di verifica e bordaggio, il cucchiaio dovrebbe rimanere “in situ” ed essere
stabile e ritentivo in queste condizioni:
Durante i normali movimenti funzionali della lingua e delle guance;
Durante la fase di apertura della bocca: qualora il cucchiaio si sollevi, si devono riadattare l’area
periferica labiale, vestibolare o linguale quando è presente un movimento ampio del pavimento del
cavo orale;
Esercitando sullo schermo labiale una forza diretta verso l’alto: in tal caso si dovrebbe apprezzare
una certa resistenza, da non confondere con il “succhiare” che potrebbe essere dato da
un’eccessiva estensione dei bordi;
Esercitando sullo schermo labiale una forza in direzione bucco-linguale: il portaimpronte dovrebbe
opporre una certa resistenza, distaccandosi con uno “schiocco netto”.
L’adattamento del portaimpronte alla sottostante struttura ossea condiziona il volume del materiale da
impronte, quindi la compressione dei tessuti. La metodica da noi utilizzata prevede portaimpronte
individuali predisposti con uno spazio minimo per il materiale, questo al fine di ottenere impronte non
compressive.
Il materiale utilizzato è una pasta all’ossido di zinco ed eugenolo, che presenta alcuni svantaggi:
Crea una sensazione di bruciore alle mucose.
Non è utilizzabile in presenza di più di un sottosquadro.
La chiusura dorsale (sigillo posteriore) si basa sulla compressione del tessuto nella regione di passaggio tra
palato duro e molle, tramite il portaimpronte individuale e poi, in seguito, mediante il margine dorsale della
protesi. Le fovee palatine al centro della linea di connessione tra i tuberi mascellari costituiscono dei punti
di repere, per quanto riguarda l’estensione distale della base della protesi.
La corretta posizione del margine protesico e l’estensione della chiusura del margine posteriore sono
determinate dalla linea di vibrazione della tangente del tuber, la quale diviene visibile pronunciando la
lettera “A”. Mentre con volte palatine piatte si hanno zone di vibrazioni larghe e in posizione posteriore,
con volte palatine alte, è visibile la linea “A”, di solito posta molta anteriormente.
La metodica che si può utilizzare per determinare il sigillo posteriore è quella di segnare il margine dorsale
con una matita copiativa atossica, mentre il paziente pronuncia la lettera “A”.
Prima di procedere al rilevamento dell’impronta, è essenziale provare il cucchiaio nel cavo orale, al fine di
verificare l’estensione dei margini e l’adattamento alla mucosa.
Mantenendo il cucchiaio a contatto con il palato, si sposta esternamente il labbro: occorre che il margine
del portaimpronte individuale raggiunga il punto più profondo del vestibolo e se la fine di quest’ultimo non
è visibile, il cucchiaio è iperesteso. Viceversa, se la fine del vestibolo è visibile sopra il margine del
portaimpronte, la lunghezza è corretta. In corrispondenza dei frenuli deve presentare delle aperture, al fine
di consentire la mobilità delle guance; deve coprire il tuber retro molare comprimendo leggermente la plica
pterigo mandibolare ed essere sovraesteso di 5 mm, in modo da ottenere una migliore compressione del
palato. Il fine dell’impronta è quello di avere una base protesica che adatta nel modo migliore possibile la
mucosa al sottostante piano osseo, per fare ciò è importante controllare l’adattamento periferico del
cucchiaio e l’estensione dei bordi con cere specifiche o un silicone poco fluido e, conseguentemente,
eseguire un bordaggio mediante pasta termoplastica allo scopo di aumentare l’adattamento.
A questo stadio, il portaimpronte individuale dovrebbe essere stabile e ritentivo:
Esercitando una trazione anteriore e laterale.
Durante la fonazione.
Durante la fase di apertura della bocca; qualora il cucchiaio perda di ritenzione, si deve riadattare
l’area periferica labiale e vestibolare.
Superiormente, è bene eseguire dei fori nella regione delle ghiandole palatine, e nella zona anteriore, al
fine di evitare la compressione delle mucose.
Per l’impronta superiore si utilizza materiale con un basso grado di viscosità: si applica la pasta sul
portaimpronte in modo uniforme, con un pennello largo e in uno spessore di 1 o 2 mm.
Anche a livello del mascellare, se vi sono aree di compressione, evidenziate dalla trasparenza della massa
termoplastica, è necessario asportare la porzione in eccesso ed eseguire una ribasatura utilizzando un
materiale più fluido.
Durante la presa dell’impronta, il paziente non deve eseguire alcun movimento e, solo quando il materiale
è parzialmente indurito, l’odontoiatra può attivare i frenuli laterali, con un movimento caudale e
posteriore.
Dopo rifinitura e isolamento dello stesso si esegue la colatura con inglobamento o meno di un magnete.
N.B: Viene consigliato l’utilizzo di un gesso extraduro, ma non a bassa espansione, perché la sua minima
espansione compensa l’inevitabile contrazione da polimerizzazione delle resine acriliche.
La miscelazione sottovuoto rende l’impasto compatto e i box di colatura non vengono capovolti, questo per
consentire che l’espansione di presa non incida sulla superficie mucosa del modello. A indurimento
completato, si cerca di non sottoporre i modelli al contatto con acqua o vapore, ciò al fine di non
comprometterne l’integrità di superficie o il crearsi di tensioni nella massa gessosa.
Sul modello master andremo ad eseguire dei solchi a livello della regione del sigillo posteriore con lo scopo
di creare uno spessore maggiore a livello della parte terminale della flangia, per fare in modo che eserciti
una compressione tissutale maggiore, garantendo così l’effetto suzione. I solchi verranno effettuati
mediante una fresa da laboratorio a pallina, montata su manipolo dritto.
Si distingue in Dimesione verticale di riposo (tono muscolare basale) e Dimensione verticale di occlusione
(minima attivazione muscolare che determina l’occlusione). La differenza tra le due prende il nome di “Free
way space” di 2-3 mm, in media.
Per registrare la DVR faremo pronunciare alpz la lettera “Emme” o la parola “Emma” perché al termine
della pronuncia di questo fonema il pz richiuderà la bocca alla DVR. Questo ci permetterà di registrarla
tramite un compasso dalla punta del naso al mento.
Dopo la registrazione della DVR, si chiede al pz di chiudere completamente e quello che otterremo darà la
DVO.
Altro test da fare è il “Closest speaking space test”, che consiste nel chiedere al pz di pronunciare suoni
sibilanti (parole contenenti la “S” o numeri come 60, 61 ecc), per comprendere se durante la loro pronuncia
I denti entrano a contatto:
Se non toccano possiamo aumentare ancora la DVO.
Se toccano la DVO è in eccesso.
Situazione ideale I denti si sfiorano durante la pronuncia, senza un vero e proprio contatto; le
labbra saranno leggermente aperte a riposo (con lieve esposizione dentale).
Piano Occlusale
È una superficie immaginaria che tocca il margine mesiale degli incisivi e la punta delle superfici occlusali
dei denti posteriori. È inclinato di 7°-10° rispetto al Piano di Francoforte, sul piano sagittale è parallelo
rispetto al Piano di Camper (ala del naso-trago) e sul piano frontale è parallelo al Piano bipupillare. Per
verificare tale parallelismo e registrarlo sul pz, adoperiamo il Piano di Fox.
Il piano occlusale determina la profondità antero-posteriore del sorriso.
Visibilità dentale
È determinata dal PO. Possiamo definire vari tipi di sorriso:
Sorriso femminile: la visibilità dentale è considerata accettabile fino a 4 mm di gengiva esposta
(max)
Sorriso Maschile: mostra in minima parte i denti superiori (solo il margine), mentre mostra
soprattutto i denti inferiori
Sorriso spontaneo: determina un’esposizione maggiore della gengiva
Sorriso sociale
Valutiamo la visibilità dentale facendo sorridere il paziente con i valli in cera in bocca, per vedere quanto
questi sono esposti.
Relazione centrica
È una posizione che dev’essere
1. Riproducibile
2. Costante (riproducibile in un lungo arco di tempo)
3. Fisiologica (che non dia fastidio al paziente)
La raggiungiamo con la manovra di Dawson, ottenendo la posizione più antero-superiore del condilo
all’interno della cavità glenoidea.
Zona neutra
I denti devono essere montati all’interno della zona neutra per garantire la stabilità della protesi. Dobbiamo
seguire la visibilità dei corridoi vestibolari:
1. Se i denti sono troppo vestibolarizzati avremo: tendenza a mordere le guance; eccessiva visibilità
dei denti.
2. Se sono troppo lingualizzati avremo: lingua in sofferenza (ridotto spazio vitale); lesioni sulla lingua;
accumulo di cibo vestibolarmente; eccessivi corridoi vestibolari.
Segniamo quindi sul volto del pz il piano di Camper con un pennarello, quindi poggiamo il piano di Fox sul
vallo superiore e verifichiamo che sia parallelo al piano di camper e al piano bipupillare. Posizioniamo
quindi il vallo superiore e con il compasso segniamo la DVO. Se la DV è corretta, ma alcune zone dei valli
superiori e inferiori non si toccano, andiamo a riscaldarli esternamente all’interno di una vasca con acqua a
65°, quindi li reinseriamo in bocca e chiediamo al pz di chiudere, in modo da farli livellare.
Fatto ciò scarichiamo circa 2mm di cera sulla parte occlusale posteriore del vallo inferiore e mettiamo la
cera Aluwax. Quindi creiamo delle scanalature sul vallo superiore, isoliamo i valli (per evitare che la cera
dei due valli si attacchi) facciamo occludere in modo che le scanalature si copino sulla cera aluwax del vallo
inferiore: avremo quindi l’ingranaggio fra le due arcate.
Linea mediana
Facendo riferimento alla linea mediana del viso, andiamo a riportarla a livello dei valli. Quindi facciamo
sorridere il paziente e sul vallo superiore segniamo il limite del labbro superiore, che ci indica di quanto il pz
scopre i denti quando sorride.
Sulla base di ciò, il montaggio dei denti dev’essere fatto in modo tale che il 3° cervicale sia coperto dal
labbro superiore, dato che la resina a vista sarebbe antiestetica. Per questo motivo si preferiscono denti di
forma quadrata (non quelli triangolari, che espongono maggiormente la papilla) e grandi.
Secondo un rapporto ideale, in un dente dovremmo avere la larghezza (M-D) =80% dell’altezza.
Tale rapporto può essere raggiunto in due modi: data una determinate larghezza, possiamo allungare il
dente a livello cervicale oppure a livello incisale.
Come ausilio per la scelta dei denti, è inoltre sempre utile richiedere al pz una foto di quando ancora aveva
i denti, per cercare di ricreare quel sorriso basandoci sull’estetica.
Un altro modo per scegliere la morfologia dei denti può essere quello di basarsi su eventuali elementi
residui, che però non devono essere usurati. Oppure ancora, possiamo basarci sui denti dei figli, se il pz ci
riferisce che qualcuno di loro ha ereditato la stessa morfologia dentaria.
Riguardo invece al colore, abbiamo una scala fra cui scegliere che distingue 3 gruppi di colore: J (juvenile);
M (medium); S (senior).
Il successo longitudinale della riabilitazione dei mascellari edentuli con protesi totale dipede in larga misura
dal corretto ripristino della DVO e dall’esatta definizione dei rapporti intermascellari sul piano orizzontale.
Con la Perdita dei denti e le conseguenti modificazioni anatomo-funzionali dell’apparato stomatognatico, I
rapport spaziali tra mascellare sup e inf vengono mantenuti solamente dale strutture articolari e dalla
muscolatura masticatoria.
La seconda fase e la determinazione del margine degli incisive superiori, che dovrebbero essere visibili per
circa 1-2mm (considerando sempre l’età del pz).
Metodi statistici
McGrane “distanza fra fornice superiore e inferior=40mm”
Landa “piano di francoforte equidistante alla tangent alla sommità del cranio e allo gnation”
Pleasure “DVR-DVO=2mm”.
Quando la DVO è errata determina lo schiocco dei denti antagonisti e ciò non dipende dal materiale con cui
i denti sono costruiti
Registrazione maxilla-mandibolare sul piano orizzontale
Manovra di Dawson: ad ore 12 si pongono i pollici sul mento, tutte le altre dita sotto il mento, seguono il
margine inferiore del corpo della mandibola.
Manovra di Ramfjord: pollice piegato e poggiato al mento, indice poggiato al corpo della mandibola e le
altre dita sotto il mento e la accompagnano in chiusura.
Manovra di Guichet:si impugna il mento fra pollice e indice e si accompagna la mandibola verso il
mascellare.
L’obiettivo di queste manovre e quello di registrare un nuovo rapporto orizzontale fra mascellare sup e inf
da riportare sui valli.
Montaggio denti
Scegliamo la morfologia e la dimensione dei denti in base a dei parametri:
1. Distanza interzigomatica: alcuni autori hanno messo in relazione l’ampiezza dell’incisivo centrale
superiore col diametro bizigomatico, che esprime l’ampiezza massima del viso, con un rapporto di
1:16.
2. Distanza interpupillare: c’è una proporzione tra questa misura e la grandezza dell’incisivo
mascellare che esprime un rapporto di 1:7.
3. Distanza intrecommissurale: il rapporto tra la distanza tra le due commissure labiali e la distanza
tra i canini, misurata tra i due margini distali.
4. Distanza interalare: c’è una correlazione tra distanza tra le ali del naso e la distanza tra i canini
misurata da cuspide a cuspide. Con un dispositivo di misurazione chiamato Alametro è possibile
determinare la distanza interalare e riportarla sul vallo in cera, prima del montaggio dei denti.
5. Distanza intercantale: c’è un rapporto tra la distanza intercantale e le dimensioni dei sei denti
forntali superiori che corrisponde a 1:1,35.
N.B: quando non è possibile acquisire le informazioni necessarie, si deve ricorrere all’applicazione di metodi
standardizzati.
La modellazione del corpo protesico influenza notevolmente il risultato estetico soprattutto per quanto
riferibile al disegno del contorno gengivale varia in rapport al tipo di pz (ad esempio in pz giovani, le papille
sono ben presenti, mentre in soggetti anziani si possono creare delle retrazioni parodontali).
Prova Intermedia
Verificare l’esattezza delle registrazioni maxillo-mandibolari
Rettificare eventuali errori riguardanti l’estetica o i rapporti occlusali
Verificare il rapporto statico di occlusione
Si eseguono infine i controlli fonetici per verificare il corretto posizionamento dei denti frontali artificiali
4 Regole:
1. Scelta dimensionale del dente: deve essere adeguata alla cresta alveolare, in pratica bisogna fare
in modo che il carico non sia destabilizzante. Eventualmente se a livello del 6 la cresta è sottile, si
può montare il 7 (che è più piccolo) al suo posto.
2. Compensazione dei piani inclinati: bisogna considerare che la superficie che intercetta il cibo non è
solo la fossa, ma anche tutto il resto del tavolo occlusale; questo è composto da più piani inclinati e
bisogna fare in modo che abbiano una risultante che si distribuisca secondo un asse favorevole
(eventualmente è possibile modificare i denti artificiali). Infatti la compensazione dei piani inclinati
è data dalle cuspidi, per cui quella che andiamo a ricercare è una stabilità in dinamica. Sarà
fondamentale che il cibo impatti a livello del piano occlusale con una forza direzionata
perpendicolarmente e verticalmente sulla superficie di supporto. Essendo il riassorbimento
asimmetrico, non si possono sempre montare i denti in cresta (infatti, in alcuni casi non si può fare
perché avremo dei denti che non si incontreranno, che invadono lo spazio fonetico con un pz che
non parla e con conseguente destabilizzazione della protesi).
3. Distribuzione delle forze occlusali perpendicolarmente al supporto osseo (non alla cresta):
bisogna collocare i denti in relazione alla cresta alveolare. È possibile variare i piani inclinati in
modo che la sommatoria dei carichi occlusali trasmessi dal cibo vengano distribuiti
perpendicolarmente alla cresta ossea. È chiaro però che non si possono montare i denti troppo
lingualmente (o palatalmente) sia perché si va al di fuori della zona neutra e anche perché si toglie
spazio alla lingua ed il pz se la morde.
4. Compensazione dell’incongruenza tra le creste: queste hanno un riassorbimento differenziato tra
superiore ed inferiore, quindi non sempre si ha un rapporto intercrestale favorevole (soprattutto
per i pz edentuli da molto tempo). Quando facciamo lo studio dei modelli tracciamo le line sulle
creste e le prolunghiamo superiormente (a livello del tuber) e inferiormente (a livello del trigono) e
si continuano perpendicolarmente sullo zoccolo del modello (con il colore rosso). Le linee rosse ci
mostrano l’incongruenza tra creste superiore ed inferior (in modo da aiutare il tecnico a regolare il
montaggio).
Scelta denti artificiali posteriori
In genere la dimensione dei denti posteriori viene dedotta dale tabelle di combinazione che sono allegate
alle diverse dimensioni dei denti anteriori. La scelta è influenzata da:
1. Classe edentula
2. Stato delle creste
Denti non anatomici (scarsa o nulla rilevanza delle sommità delle cuspidi – angolo cuspidale=0°)
Denti semi-anatomici (media rilevanza delle sommità delle cuspidi – angolo cuspidale =20°)
Denti anatomici (cuspidi ben evidenti – angolo cuspidale=30°)
(Angolo cuspidale: viene definito dalla sommità della cuspide M-V del sesto inferior rispetto al piano
orizzontale)
Creste molto sottili o fluttuanti non permettono di utilizzare denti molto anatomici; I denti artificiali
devono essere in PMMA.
Creste ben sostenute possono essere protesizzate con denti con caratteristiche anatomiche pronunciate.
Questo tipo di dente conferisce un ottimo supporto al carico occlusale sia nella static che nella dinamica. Il
materiale può anche essere ceramica.
Quindi:
Creste ben rappresentate, rapporti maxillo-mandibolari ben definiti, classe edentula I, II 1°
divisione: usiamo denti anatomici in ceramica.
Creste fluttuanti, rapporti maxillo-mandibolari di difficile interpretazione, classe edentula II 2°
divisione, III: usiamo denti semi-anatomici in PMMA
I denti non anatomici non vengono usati
Classe I
Piano di occlusione: inclinato
Overbite: 2mm
Overjet: 2mm
Dimensioni dei denti anteriori inferiori: larghezza media
Tipo di denti artificiali posteriori: mediamente cuspidati
Curve di Von Spee e Wilson: mediamente accentuate
Angolo dell’eminenza: compreso tra 20° e 40°
Angolo di bennet: 15°
Occlusione statica e dinamica: occlusione bilanciata bilaterale
Modellazione superficie lucida (parte di protesi che rappresenta i tessuti molli): non troppo
accentuata
Classe II 1° divisione
Piano di occlusione: molto inclinato
Overbite: 3-4mm
Overjet: 3-4mm
Dimensioni denti anteriori inferiori: denti stretti
Tipo di denti artificiali posteriori: cuspidi molto alte e fosse profonde
Curve di Spee e Wilson: molto accentuate
Angolo dell’eminenza: compresa tra 40° e 60°
Angolo di Bennet: 15°
Occlusione statica e dinamica: occlusione bilanciata bilaterale
Modellazione superficie lucida: accentuata
Classe II 2° divisione
Piano di occlusione: molto inclinato
Overbite: 3-4mm
Overjet: quasi assente
Dimensioni denti anteriori inferiori: denti stretti
Tipo di denti artificiali posteriori: cuspidi molto alte e fosse profonde
Curve di Spee e Wilson: molto accentuate
Angolo dell’eminenza: compresa tra 40° e 60°
Angolo di Bennet: 15°
Occlusione statica e dinamica: occlusione mutualmente protetta bilaterale
Modellazione superficie lucida: accentuata
Classe III
Piano di occlusione: piatto
Overbite: 0mm
Overjet: 0mm
Dimensioni dei denti anteriori inferiori: denti larghi
Tipi di denti artificiali posteriori: cuspidi basse, fosse poco profonde
Curve di Spee e Wilson: poco accentuate
Angolo dell’eminenza: compreso tra 0° e 20°
Angolo di Bennet: 15°
Occlusione statica e dinamica: occlusione bilanciata unilaterale
Modellazione superficie lucida: poco accentuata
Scelta dimensionale del dente: deve essere adeguata alla cresta alveolare, in pratica bisogna fare in modo
che il carico anche se vertical non sia destabilizzante. Eventualmente se a livello del 6° la cresta è sottile, si
può montare il 7° (che è più piccolo) al suo posto.
Compensazione dei piani inclinati: bisogna considerare che la superficie che intercetta il cibo non è solo la
fossa, ma anche tutto il resto del tavolato occlusale; questo è compost da più piani inclinati e bisogna fare
in modo che abbiano una risultante che si distribuisca secondo un asse favorevole (eventualmente è
possibile modificare I denti artificiali).
Distribuzione delle forze occlusali perpendicolarmente al support osseo: bisogna collocare i denti in
relazione ala cresta alveolare. È possibile variare i piani inclinati in modo che la sommatoria dei carichi
occlusali trasmessi dal cibo vengano distribuiti perpendivolarmente alla cresta ossea.
Compensazione dell’incongruenza tra le creste: queste hanno un riassorbimento differenziato tra
superiore ed inferiore, quindi non sempre si ha un rapport intercrestale favorevole (soprattutto per I
pazienti edentuli da molto tempo).
1. Messa in muffola
Il modello secondario con la protesi viene posizionato all’interno dello stampo con del gesso di III
classe. Si passa sulla protesi e sul gesso dell’isolante gesso-gesso, quindi viene colato gesso di II
classe sul controstampo e si posiziona sullo stampo sullo stampo a chiudere la muffola. Si mette la
muffola sotto pressione fino al completo indurimento del gesso, poi si immerge la muffola in acqua
calda a 100° per 10 minuti.
2. Zeppatura della resina
Si passa l’isolante dappertutto tranne che sui denti artificiali, si miscela la resina (dopo la
miscelazione, separando l’impasto con le mani esso non si deve sfilacciare ma deve separarsi
nettamente) quindi si mette un foglio di polietilene sullo stampo (dove c’è il modello secondario). Si
mette la resina sul controstampo (dove ci sono i denti). Si chiude la muffola e si mette sotto
pressione, per ottenere la fuoriuscita della resina in eccesso.
L’occlusione bilanciata bilaterale non esiste in natura, infatti i contatti del lato non lavorante sono da
considerare interferenze e vanno assolutamente evitati. Trova applicazione soltanto in protesi totale per
stabilizzare la protesi durante i movimenti eccentrici; a causa delle difficoltà tecniche, dal bilanciate è
sufficiente un contatto singolo tra un molare superiore e uno inferiore.
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Consegna delle protesi
Una volta provate in bocca al paziente controlliamo: occlusione statica; contatti in lateralità. A questo
punto possiamo fornire al pz le istruzioni per:
1. Igiene domiciliare della protesi
Sapone neutro
Spazzolino doppio specifico per protesi
Compresse effervescenti una volta alla settimana
Soluzione di amuchina 1-2 volte alla settimana
2. Igiene domiciliare delle mucose
Garze imbevute di collutorio
Spazzolini morbidi
3. Consigli alimentari
Dieta semiliquida i primi giorni
Alimentazione normale dopo 8-10 giorni
4. Altri consigli utili possono essere
Rimuovere le protesi durante la notte
Non tenere le protesi immerse in acqua, ne lasciate a secco. Bisogna riporle nel contenitore
apposito, avvolte in una salvietta umida.
Preferibilmente non usare paste adesive
Sottoporsi a visite di controllo periodiche, per ribasare le protesi, se necessario
Non eseguire ritocchi sulla protesi in maniera autonoma
N.B. Se il paziente dovesse tornare con una lesione da decubito data dalla protesi, la prima cosa da
controllare, ed eventualmente corregere, sono eventuali contatti occlusali precoci, che possono
determinare pressione nella zona di protesi al di sotto del dente interessato. In secondo luogo, possiamo
controllare se il difetto è presente nelle superfici lucide della protesi (flange etc.), tramite l’uso di un
condizionatore tissutale (F.I.T.T.). In tal caso, eventuali zone di pressione saranno evidenziate dalla
rimozione del materiale nella zona interessata, dopo che il pz ha provato la protesi con il condizionatore
tissutale applicato.