Sei sulla pagina 1di 6

c  

      
     
c  
La disección arterial es un proceso patológico caracterizado por el desdoblamiento de la
capa media o sub adventicial de la pared arterial, lo cual conduce al desarrollo de un
aneurisma con o sin estrechamiento de la luz arterial. Existe una clara diferencia entre
disección y aneurisma.
Ocasionalmente, las disecciones pueden desarrollar una dilatación aneurismática.
Las dilataciones aneurismáticas intra craneales son inquietantes debido a que pueden
producir una potencial hemorragia subaracnoidea; sin embargo, la dilatación
aneurismática de una disección fuera de la bóveda craneana prácticamente nunca
sangra, desde que las estructuras que la rodean se oponen a la dilatación. La disección
ya sea de la arteria Carótida Interna o de la Arteria Vertebral ( disecciones arteriales
cérvico cefálicas ) fueron alguna vez consideradas raras. Sin embargo, en las últimas
décadas, han sido diagnosticadas cada vez en forma más frecuente como causa de un
stroke en los adultos jóvenes. La disección causa solo el 0,4 % al 4% de todos los
strokes en la población general ( 1- 2) pero causa del 5 al 20 % de los strokes entre la
gente joven .. Los síntomas isquémicos cerebrales con desarrollo de déficit neurológico
son los hallazgos más frecuentes en la mayoría de los pacientes, ocurriendo pocas horas
o días después de los síntomas iniciales. Los ataques isquémicos transitorios son
reportados aproximadamente en el 20- 60 % de los casos e infarto cerebral del 9 al 21 %
. La disección de las arterias intra craneales es rara, explicando menos del 10 % de todas
las disecciones cráneo cervicales . La porción extra craneana de la arteria Carótida
Interna esta mucho más frecuentemente involucrada que la porción intra craneal. El sitio
más frecuentemente reportado de compromiso es el segmento cervical de la arteria
Carótida Interna , en aproximadamente el 20% de los casos, es bilateral o asociada con
disección de la arteria vertebral (13). El segmento intra petroso es una localización
extremadamente rara para la disección de una arteria Carótida Interna.
La fisiopatología de la disección de la arteria Carótida puede ser traumática o
espontánea. La verdadera incidencia de la disección espontanea es desconocida. Alguna
vez considerada rara, cada vez se la conoce más, debido a la evaluación no invasiva con
Eco-doppler y Angio-Resonancia Magnética .
Aunque varios mecanismos han sido sugeridos para el desarrollo de la disección
espontánea de la arteria Carótida, la etiología no es clara en la mayoría de los casos. La
literatura en ésta materia es escasa y limitada a casos reportados sobre estudios
histopatológicos. Una arteriopatia subyacente debido a un desorden del tejido conectivo
ha sido presumida. Una evaluación de las disecciones de las arteria cervicales con
anormalidades del tejido conectivo fue demostrada por Brand y colaboradores. Un
estudio en 25 pacientes con disecciones no traumáticas revelaron anormalidades ultra
estructurales en el 68 % de los pacientes, aparentando algunos casos las aberraciones
encontradas en el síndrome de Elhers Danlos Tipo II o III.
La producción disminuida del tipo III colágeno se pensó contribuía a la formación de las
disecciones espontáneas de las arterias cervicales en algunos pacientes.
Desordenes genéticos del colágeno tales como la variante genotípica leve de las
Osteogenesis Imperfecta ha demostrado ser también una causa de disección espontánea
de las arterias cervicales. La sustitución de alanina con lisina en las cadenas A I de tipo I
colágeno fue implicada también como mecanismo fisio- patológico.
La displasia fibro-muscular ha sido implicada como causa de la disección Carotídea
espontánea en 15 a 23 % de los casos. Una asociación familiar ha sido reportada o
comunicada en el 5 % de los pacientes, sugiriendo una arteriopatia primaria hereditaria
tal como la displasia fibro- muscular. Sin embargo, la naturaleza de esta arteriopatia ha
sido raramente probada. Peter y colaboradores reportaron el caso de una mujer de 29
años quien murió de un infarto hemisférico cerebral derecho causado por la disección y
la subsiguiente trombosis de la arteria Carótida Interna. El estudio patológico de varias
arterias de tipo elástico y muscular revelaron una arteriopatia medio quistica con amplia
degeneración mucoide y quística de la pared del vaso causada por la degeneración
segmentaria de las células musculares lisas de la túnica media.
Algunas enfermedades inflamatorias pueden ser causa de disección espontánea de la
arteria Carótida. Boukobza y colaboradores comunicaron un caso de disección de la
arteria Carótida Interna de una mujer joven con el síndrome de Behcet´s. Los autores
postularon que una vasculitis de los vasa vasorun, ya sospechada como causa de
formación aneurismatica en el curso del síndrome de Behcet´s, podría explicar una
disección arterial. También el daño mediado por la infección de la arteria podría ser uno
de los mecanismos contribuyentes. Grau y colaboradores describieron tres pacientes de
sexo masculino con infección respiratoria antes de producirse la disección espontánea
de la arteria Cervical
El ejercicio físico o el ³trauma leve´ ha sido implicado como mecanismo disparador de
una disección arterial cervico- cefálica. La disección Carotídea había sido también
comunicada después del vómito, después del buceo, durante las actividades sin
traumatismos, después de la quiropraxia, después de una visita a una peluquería y
después de la broncoscopía. Desafortunadamente pocos estudios en modelos de
animales con disección Carotídea están en la literatura. Caler y colaboradores describen
un modelo de disección Carotídea Interna en conejos aunque a diferencia de las
situaciones clínicas no hubo complicaciones locales arteriales o cerebrales isquemicas
en estas investigaciones. Basados en nuestra revisión, la disección espontánea de la
arteria Carótida Interna es más frecuentes de lo que muchos clínicos creen. Sin
embargo, aun en presencia de un síndrome clínico, el diagnostico puede ser equivocado
por médicos experimentados de todas las especialidades. . El cuadro clínico varía desde
un amplio espectro es decir desde una disfunción leve cerebral y/o de un nervio
craneano a un Stroke.
El cuadro clínico está caracterizado con signos locales tales como cefalea o dolor facial,
síndrome de Horner`, parálisis de los nervios craneales inferiores seguidos pocas horas
o días despues por isquemia cerebral o de retina . La cefalea es uno de los síntomas más
frecuentes.
Silvert y colaboradores estudiaron 161 pacientes con disecciones espontáneas de arterias
cervico-cefálicas. En todas las disecciones, las cefaleas fueron en forma típica
hemicraneales .. La nucalgia estuvo presente en 26 % de los pacientes con disección de
la arteria Carótida Interna y en 46 % de aquellos con disección de la arteria vertebral. El
diagnóstico de una disección de la arteria Carótida puede ser demorado, ya que los
síntomas pueden ser atribuidos a una migraña especialmente cuando se asocia con
síntomas neurologicos transitorios que simulan una migraña con aura. . La parálisis de
los nervios craneanos son también manifestaciones muy comunes de la disección de la
arteria Carótida. Nocry y colaboradores ) describieron 190 paciente adultos
consecutivos con disección espontánea de la arteria Carótida Interna extra craneana, 12
% de los cuales tenían parálisis de los nervios craneanos. Diez pacientes ( 5,2%) un
síndrome de parálisis de los nervios craneanos más inferiores ( con compromiso
invariable del XII par con o sin compromiso asociado de los pares craneanos XI- X y
IX) . (7%) tenía parálisis del V par y 5 ( 2,6% ) tenían un síndrome de parálisis de
músculos óculo motores. Ruiz y colaboradores ) describieron un paciente de 60 años
con una parálisis derecha completa del IX hasta el XII par , debido a una disección
espontánea de la arteria Carótida Interna Derecha. También Rees y colaboradores
reportaron un caso de disección de las arterias vertebral y Carótida que se manifestaron
como parálisis unilateral desde el IX al XII par craneano.
La mayoría de los pacientes con parálisis de los nervios craneanos debido a una
disección de la arteria Carótida Interna sin un evento isquémico cerebral probablemente
no son derivados a unidades de Stroke. Esto es bastante habitual en la parálisis aislada
de los nervios de los pares craneanos. Un caso de parálisis uni lateral del XII par debido
a la disección de la arteria Carótida Interna fue comunicado a la literatura por Boukobza
y colaboradores . Una pupila midriática podría ser el infrecuente primer signo de
compromiso de la circulación de la arteria Carótida antes de que se desarrolle una
isquemia cerebral ).
La compresión o estiramiento del nervio que corre junto a una arteria dilatada (
aneurisma ) podría explicar algunas pero no todas de éstas parálisis. Un mecanismo
alternativo es probablemente la interrupción de los vasos nutrientes que le brindan
perfusión al nervio .
Los síntomas oftalmológicos también podrían ser los signos iniciales de la disección
arterial. Los más notables de ellos son la visión borrosa. Biosse y colaboradores
comunicaron tales síntomas en 52% de 146 pacientes con disección espontánea de
arteria Carótida. 28 % tenía amaurosis transitoria la cual fue dolorosa en 31 casos y
estuvieron asociadas con síndrome de Horner`s en 13 casos y descripta como centelleos
o ³ luces intermitentes ( a menudo relacionados a cambios posturales o a la exposición
de luces brillantes) sugiriendo una hipo perfusión aguda coroidea en 23 casos. Cuatro
pacientes tuvieron una neuropatía óptica isquémica, un infarto de la parte anterior o
menos frecuentemente posterior del nervio óptico. Biouse y colaboradores describieron
cuatro pacientes con neuropatía óptica isquémica debido a una disección de la arteria
Carótida Interna en una serie consecutiva de 110 pacientes con disección de dicha
arteria ( 3,6%). Aun cambios neurológicos subliminales pueden estar señalando la
presencia de una disección de arteria Carótida. Bassetti y colaboradores ) describieron
una mujer de 41 años en quien el diagnóstico de la disección de la arteria Carótida fue
sospechado basado en una historia reciente de Anisocoria y ptosis palpebral homolateral
que duró dos días. Guiñon y colaboradores ) reportaron un caso en el cual el paciente
tuvo un dolor orbitario aislado prolongado como único signo de disección de la arteria
Carótida Interna intra petrosa.
La angiografía ha sido considerada el método diagnostico stándard para establecer el
diagnostico. La disección de la arteria Carótida Interna es reconocida por la evidencia
angiográfica de un signo de cordel, doble lumen o flaps internos.
Sin embargo, cuando la disección ocurre en la capa sub adventicial sin estrechamiento
importante del lumen arterial, y cuando una aneurisma esta trombosado la angiografía
no traduce en forma segura el diagnostico ).
Por eso, la disección de la arteria Carótida puede ser subestimada como causa de
parálisis aislado de los pares craneanos más inferiores ( IX a XII par ).
La angiografía es menos sensible que la resonancia magnética cervical en detectar tales
casos.
Recientemente, la resonancia magnética y la angio-resonancia magnética han aparecido
como poderosas herramientas diagnósticas no invasivas y métodos seguros de
diagnostico y seguimiento de las disecciones arteriales cervico- cefálicas, especialmente
en las disecciones subadventiciales. . La imagen de la resonancia magnética muestra
directamente la extensión del hematoma de la pared en los planos longitudinales y
axiales . Estringaris y colaboradores comunican 12 casos de disecciones de la arteria
Carótida en las cuales la angioresonancia magnética en combinación con la resonancia
magnética fueron más eficaces que la angiografía convencional en establecer el
diagnostico de disección de la arteria Carótida. La especificidad y la sensibilidad
respectiva fueron 100 y 100 % con la resonancia magnética y la angio resonancia y del
91 % y 100% con la angiografía convencional. Durante la fase aguda la resonancia
magnética y la angio resonancia magnética no invasivas reemplazan al arteriografía y
permiten la investigación de la enfermedad vascular. .
La ultra sonografía es también una herramienta útil que puede mostrar signos de
estenosis distal o oclusión altamente sugestivos de disección. .
Stursenegger y colaboradores analizaron el valor de diferentes técnica s ecográficas en
43 pacientes con disección de la arteria Carótida Interna. La sensibilidad global del
examen combinado fue 95% (93% doppler extracraneano, 86% para doppler
transcraneal y 79% para la duplex ultra sonografia). Los tres métodos detectaron
oclusiones o alto grado de estenosis en 100% de pacientes y estenosis de grado bajo o
moderado en 80% ( métodos combinados), (70% en la ultra sonografia doppler
extracraneana), 40% (en la ultra sonografia del doppler transcraneano) y 20% (en la
duplex ultra sonografía). La ultra sonografía duplex scan son herramientas de
diagnostico eficaces para definir las anormalidades de la arteria Carótida congruentes
con la disección de la arteria Carótida Interna ( sensibilidad 95%) y para indicar la
necesidad de arteriografía .
La sensibilidad de la tomografía computada helicoidal para el diagnóstico de disección
de la arteria Carótida Interna extra craneana fue recientemente evaluada. Le Clerk y
colaboradores estudiaron 16 pacientes consecutivos con 18 disecciones de arteria
Carótida Interna extra craneana angiograficamente confirmadas. En el grupo de
disección estenotica (66%), la presencia de una luz arterial excéntrica estrechada en la
porción más alta de la arteria Carótida Interna en las imágenes axiales en tomografía
computada fueron correctamente clasificadas en todos los casos. ( sensibilidad 100% ;
especificidad 100%). En el grupo de disección oclusiva (34%), el agrandamiento de la
arteria disecada fue el mejor criterio ( sensibilidad 100% especificidad 100%).
Si la isquemia cerebral en la disección arterial cérvico cefálica es de origen embolico o
hemodinámico permanece todavía por ser determinado. La heparina es a menudo
administrada en la disección de la arteria Carótida Interna, sin embargo, un trial de
drogas podría ser llevado a cabo debido a la baja tasa de la recurrencia de la disección.
Por eso, la mejor aproximación terapéutica debería ser determinada sobre la base del
mecanismo presumido de isquemia cerebral. Una aproximación al mecanismo del stroke
en la disección de la arteria Carótida Interna es determinar los patrones de stroke.. Lucas
y colaboradores )reportan que la mayoría de los grandes infartos corticales y sub
corticales (15mm) son de origen embólico y que los pequeños infartos sub corticales
(menos de 15mm) y los infartos unionales no lo son. La mayoría de los infartos
relacionados a la disección de la arteria Carótida Interna son infartos corticales o
grandes infartos sub corticales; los pequeños infartos sub corticales y los infartos
unionales son infrecuentes. Por eso, estos hallazgos sugieren que la mayoría de los
infartos que ocurren en la disección de la arteria Carótida son probablemente embólicos
más que hemodinámicos. De acuerdo a este mecanismo presumido, la anticoagulación
parece un tratamiento lógico para las etapas tempranas de la disección de la arteria
Carótida.
Despontaines y Descland reportaron que el tratamiento anticoagulante fue administrado
en 34 pacientes con disección de la arteria Carótida Interna. No se observaron
complicaciones neurológicas importantes en esa serie como resultado del tratamiento
anticoagulante. El eco-doppler demostro en el seguimiento diagnostico una
recanalización en el 67.8% de las disecciones estenóticas o oclusivas, la mayoría de
ellas que se completaban dentro de los seis primeros meses (92%). La mayoría de las
comunicaciones sugieren una inmediata recanalización después del diagnóstico,en los
pacientes seguidos con anticoagulación oral por lo menos por seis meses . Biousse y
colaboradores comunicaron una serie de 80 pacientes consecutivos con disección de la
arteria Carótida Interna extra craneal. En 41% de los pacientes, hay un intervalo entre
los primeros síntomas ( signos locales o síntomas isquemicos cerebrales transitorios) y
el comienzo de un stroke, con un promedio de pocos minutos a treinta días. Los autores
sugirieron que cualquier tratamiento preventivo potencial debería ser iniciado tan
temprano como fuera posible después del comienzo de los síntomas.
Algunos estudios muestran un buen pronostico clínico sin anticoagulación.
Treiman y colaboradores estudiaron 24 pacientes con disección de la arteria Carótida
Interna, 12 de los cuales fueron tratados con tratamiento anticoagulante, 6 con aspirina y
3 con aspirina y anticoagulación. Ninguno de estos 21 pacientes evolucionaron a un
stroke . También, Ruiz y colaboradores describieron un caso de disección espontánea de
la arteria Carótida Interna con excelente recuperación clínica después de tratamiento
únicamente con drogas anti plaquetarias. La efectividad del tratamiento anti plaquetario
y anticoagulante podrían ser controladas con estudios seriados ecográficos o con
resonancia y angio resonancia magnética .
El tratamiento quirúrgico de las disecciones arteriales cervico cefálicas es aconsejado en
solo pocos casos 12 cuando otras medidas no previenen los eventos isquémicos
progresivos . También, el manejo quirúrgico de esta disecciones es recomendada para
pacientes sintomáticos y para aquellos asintomáticos quienes tienen cambios
aneurismaticos en el segmento disecado .
Estos aneurismas pueden evolucionar y hacerse sintomáticos muchos meses después de
una disección, y aunque el acceso quirúrgico directo ha sido intentado por interposición
de graft o By-Pass intra craneano y exclusión del segmento involucrado, la tecnología
del tratamiento hoy en día involucra fundamentalmente la Angioplastia con balón y el
Stenting , tratando de excluir el aneurisma de la circulación. Huno y colaboradores
describieron la disección de la arteria Carótida Interna en 15 pacientes, 5 de los cuales
fueron tratados en forma conservadora y 10 a quienes se le realizó una revascularización
quirúrgica. Durante el periodo de seguimiento ( tiempo medio de 77,6 meses ), ninguno
mostró signos de una re agudización o un ataque, y todos excepto uno quien murió de
insuficiencia cardiaca 19 meses después de la cirugía de re vascularización, han vivido
bien. Balance y colaboradores comunicaron un caso de disección de la arteria Carótida
Interna, en el cual una exitosa cirugía consistió en la resección del segmento disecado y
la colocación de un graft venoso para restablecer el flujo arterial.
El pronostico de la disección arterial cervico. Cefálica es altamente variable, excelente
en casos limitados a signos locales pero pobre y que puede conducir a la muerte con
secuelas mayores en aproximadamente en el 15% de los casos . El curso clínico es
frecuentemente favorable con tratamiento médico . La literatura sugiere que la
resolución completa de la disección es vista en por los menos un 50% de los casos . El
riesgo de un Stroke, después del comienzo de una disección es frecuentemente alto en el
primer mes y el riesgo de recurrencia de la disección es aproximadamente del 1% por
año después del primer año. . Bassetti y colaboradores prospectivamente evaluaron y
observaron una serie de 81 pacientes con disección de la arteria Carótida o vertebral , en
quienes el diagnostico fue confirmado por angiografía, resonancia magnética o ambos.
Los exámenes ecográficos y clínicos repetidos fueron realizados a todos los pacientes
durante un seguimiento medio de 34 meses. Tres pacientes murieron por consecuencias
del Stroke y 4 pacientes no pudieron ser controlados en el seguimiento. De los restantes
74 pacientes, 3 (4%) tuvieron una disección recurrente mientras estaban bajo
tratamiento con aspirinas (2%) o anticoagulación (1%). Ninguno de los pacientes tuvo
una disección recurrente de la arteria vertebral. La disección recurrente de la arteria
Carótida ocurrió 16 meses a 4 años después del primer episodio, estos autores
concluyeron que la recurrencia de la disección de la arteria Carótida espontánea es rara
y frecuentemente representa una enfermedad benigna. La recurrencia retardada parece
ser más frecuente que lo previamente sugerido y ocurrida a nivel del vaso disecado
previamente
En conclusión la disección de las arterias cervico- cefálicas deberían estar incluidas en
el diagnostico diferencial de causas de eventos cerebro vasculares, cefaleas, parálisis de
los nervio craneanos, y síntomas oculares de etiología desconocida, específicamente en
adultos jóvenes. La rápida investigación diagnostica con un temprano tratamiento puede
prevenir consecuencias cerebrales devastadoras y oculares isquemicas.

   c 

(internal carotid artery) Una de las dos arterias que comienzan en la bifurcación de la
carótida primitiva, a la altura del borde craneal del cartílago tiroides. a través de la que
se lleva la sangre a muchas estructuras de la cabeza. Cada arteria consta de las porciones
cervical, petrosa, cavernosa y cerebral, y se divide en 11 ramas. De la porción cervical
no parten ramas y entre las más importantes que da intracranealmente destacan las
arterias: caroticotimpánicas, oftálmica, cerebral anterior, cerebral media, comunicante
posterior