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ISTITUTO ISTRUZIONE SUPERIORE

A. Pacinotti

“Antonio Pacinotti"
CPVBBLICA ITALI
JANA

Via don Angelo Pagano, 1 - 84018 SCAFATI (SA) TEL. 0818507590 -


0818632466 CODICE MECCANOGRAFICO: SAIS07600R – CODICE FISCALE:
94079330653 URL: www.itipacinotti.edu.it - email: sais07600r@istruzione.it -
PEC: sais07600r@pec.istruzione.it
ISTITUTO TECNICO: ELETTRONICA ED ELETTROTECNICA - INFORMATICA
E TELECOMUNICAZIONI
MECCANICA, MECCATRONICA – TRASPORTI E LOGISTICA - GRAFICA E
COMUNICAZIONE
ISTITUTO PROFESSIONALE: MANUTENZIONE E ASSISTENZA TECNICA

AUTOCERTIFICAZIONE EMERGENZA SANITARIA


COVID-19
PER ALUNNI MAGGIORENNI MODULO DI RIAMMISSIONE A SCUOLA
ALLEGATO – A -

La/Il sottoscritta/o
studentessa/studente della Classe SEZ. consapevole delle conseguenze penali previste
dall'art. 46 e 47 del del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
PREMESSO di essere stato informato e di avere ben compreso gli obblighi e le
prescrizioni derivanti dalle vigenti norme per il contenimento del contagio da Covid-19,
compreso quelle emanate con D.L. n.329 del 30.12.2021; di essere a conoscenza
dell'obbligo di rimanere al proprio domicilio in presenza di febbre (oltre 37.5°C) o di altri
sintomi influenzali e di chiamare il proprio medico di famiglia e l'Autorità Sanitaria competente;

DICHIARA che (barrare le caselle);


non ha presentato manifestazioni sintomatiche ha presentato sintomi ha contratto il
COVID-19 non è in quarantena o isolamento fiduciario. non è stato a contatto con
persone positive, per quanto di propria conoscenza, negli ultimi 14 giorni. non ha
contatti stretti con persone in quarantena o isolamento fiduciario

ha presentato i sintomi:
è stato valutato clinicamente dal pediatra o Medico di medicina Generale (PLS/MMG)
dott./dott.ssa

sono state seguite le indicazioni fornite ha effettuato il test antigenico o molecolare con esito
negativo
lo studente non presenta più sintomi da almeno 48 ore ha contratto il virus:
è stato valutato clinicamente dal pediatra o Medico di medicina Generale (PSL/MMG)
dott./dott.ssa

è in possesso di un'attestazione della ASL di guarigione e di interruzione della


quarantena, a seguito di esito negativo a tampone antigenico o molecolare lo
studente non presenta più sintomi da almeno 48 ore.
SI IMPEGNA a non accedere alla sede scolastica qualora in futuro le condizioni
dichiarate mutino e si trovasse in una delle condizioni di cui sopra; a seguire in quel caso
le indicazioni dell'autorità sanitaria; a comunicare tempestivamente eventuali variazioni alle
dichiarazioni dei punti precedenti al Dirigente Scolastico e/o al Referente Covid-19 per tutto il
periodo di permanenza nell'Istituzione Scolastica.

Allegati (barrare la casella corrispondente al documento trasmesso) previsti dalla


Direttiva:
Copia del documento di riconoscimento del genitore o titolare della responsabilità
genitoriale. Attestazione di fine isolamento domiciliare/certificato di guarigione
obbligatorio di soggetto covid positivo rilasciato dall'ASL o da altra azienda sanitaria;

Attestato di rientro in sicurezza rilasciato dal medico curante (MMG/P LS); Copia degli
esiti negativi dei tamponi effettuati o di almeno dell'ultimo tampone negativo eseguito
quale riscontro dell'effettiva sorveglianza effettuata; Copia della disposizione di
isolamento fiduciario domiciliare disposta dall'ASL; Copia dell'attestazione di fine
quarantena rilasciata dall'ASL; Copia esito negativo del tampone antigenico o
molecolare di fine quarantena;

Luogo e Data
Firma

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