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Covid-19 Data Rev 07/12/2020

MATRICE DELLE REVISIONI

INDICE DI
DATA AGGIORNAMENTO TIPO MODIFICA
REVISIONE

0 6.4.2020 Prima emissione

1 1.6.2020 Aggiornamento periodico

2 7.12.2020 Aggiornamento periodico

3
4
5
GRIGLIA DI EMISSIONE
REDATTO FIRMA:
GDL DATA: 7/12/2020
DA:

APPROVATO DIRETTORE MEDICO DI FIRMA:

DATA: 7/12/2020
DA: PRESIDIO

FIRMA:
EMESSO DA: RQL DI PRESIDIO DATA: 7/12/2020

Indice
1. SCOPO E GENERALITÀ ..................................................................................................................... 2
2. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ ........................................................................................................ 2
2.1 Valutazione iniziale e ricovero ............................................................................................... 2
2.2 Esami di laboratorio e strumentali ........................................................................................ 3
2.3 Terapia .................................................................................................................................... 5
2.4 Quando dichiarare il paziente guarito ................................................................................. 10
2.5 Criteri per la dimissione ........................................................................................................ 10
4. APPENDICI ..................................................................................................................................... 13
5. DISTRIBUZIONE DEL DOCUMENTO .................................................................................................. 22
6. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO.............................................................................................. 22
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1. SCOPO E GENERALITÀ

Scopo di questo documento è di fornire le indicazioni per la gestione dei pazienti pediatrici che giungono
all’Ospedale dei Bambini di Brescia affetti da COVID19 (accertato con tampone nasale o nasofaringeo
positivo oppure sospetto in base al quadro clinico e all’avvenuto contatto con parenti affetti o sospetti
di malattia) sulla base delle evidenze raccolte nei primi 9 mesi di pandemia.

L’area bresciana è stata fortemente colpita: dall’inizio dell’epidemia alla fine di Novembre 2020, si sono
contati a Brescia 25.000 affetti e, tra questi, circa 3000 morti. Per quel che riguarda i pazienti in età
pediatrica (1 mese-18 anni) abbiamo ricoverato una quarantina di bambini affetti da polmonite
interstiziale con positività del tampone per SARS-CoV-2; nessun paziente è deceduto. Si è poi assistito a
una “seconda fase” di malattia. Sono stati infatti ricoverati nella nostra UO di Pediatria, dalla seconda
metà di Aprile, un’altra quarantina di bambini che sono giunti alla nostra osservazione con i sintomi di
una malattia iperinfiammatoria (febbre elevata, dolori addominali, vomito, diarrea, polmonite,
miocardite) con alcune caratteristiche simili a altre malattie infiammatorie quali la malattia di Kawasaki
e la MAS (macrophage activation syndrome). Nella maggior parte di questi casi, il tampone è risultato
negativo; tutti i bambini però erano provenienti da zone endemiche e sono stati in contatto con familiari
positivi o sospetti; inoltre la sierologia IgG specifica è risultata positiva in una parte dei casi. Questo
nuovo quadro clinico, correlato all’infezione da SARS-CoV-2, denominato MIS-C (o PIMS-TS) decorre con
gravità variabile fino anche a quadri molto gravi ma nel nostro caso tutti i bambini affetti sono andati
incontro a risoluzione del quadro clinico.

2. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ

2.1 Valutazione iniziale e ricovero

Ogni paziente che si presenti in Pronto Soccorso (PS) pediatrico, di età dai 28 giorni ai 15 anni o che
siano seguiti per continuità assistenziale presso reparti pediatrici e che presenti una o più delle
caratteristiche cliniche sottoelencate, deve essere testato per COVID-19 con tampone rinofaringeo in PS.

Le caratteristiche cliniche sono le seguenti:

Febbre
-Sintomi di infezione respiratoria o gastrointestinale
-Cefalea
-Anosmia e/o disgeusia
-Lesioni purpuriche acrali con le caratteristiche dell’eritema pernio oppure

-Segni e sintomi di MIC-S: Febbre (>38°C) ≥24 ore + Segni di laboratorio di infiammazione sistemica
(leucocitosi neutrofila, PCR elevata, linfopenia) + Segni/sintomi d’organo + Esclusione di altre cause
microbiche +/- Evidenza di precedente contatto con SARS-CoV2.

Vedi Appendice 1. Approccio clinico-diagnostico e terapeutico al paziente con sindrome multi-

infiammatoria COVID-correlata (MIS-C) a cura del GdS Reumatologia della SIP):

Oltre al bambino, verrà eseguito il tampone anche al caregiver che accompagna e che sarà accanto al
bambino per tutta la durata della degenza (un solo accompagnatore per paziente).
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Un paziente risultato tampone negativo, ma sintomatico per febbre e/o tosse e/o dispnea e/o
polmonite radiologicamente dimostrata e quindi sospetto, può essere sottoposto dopo 48 ore a un
secondo tampone che ha lo scopo di accertarne la negatività. Il tampone infatti è gravato da una certa
percentuale di falsi negativi soprattutto nei primi 1-3 giorni dall’inizio dei sintomi.

Il tampone nasale o nasofaringeo può essere eseguito anche al di fuori del reparto Pediatria COVID, su
pazienti ricoverati in altri reparti che non l’hanno eseguito precedentemente, se ritenuto opportuno in
base al quadro clinico del paziente (esempio esordio in corso di ricovero di sintomi respiratori e febbre
oppure riscontro di polmonite).

Le modalità di esecuzione del tampone e le attività da svolgere in caso di riscontro di positività sono
descritte nella Io-PCI-03-01 – Gestione diagnostica di laboratorio per ricerca SARS-COV-2.

Vedi anche Procedura: P-ACC-11 – Gestione dei ricoveri nel settore COVID19

I pazienti di età inferiore a 28 giorni seguono la procedura definita dall’UO di Terapia intensiva
neonatale.

2.2 Esami di laboratorio e strumentali

Esami* da eseguire all’ingresso (gli esami sottolineati si possono eseguire in regime di urgenza):

• Emocromo + formula, PCR

• Funzionalità epatica e renale, Ioni, glicemia, CPK
• Lipasi o Amilasi
• Esame Urine
• PT PTT Fibrinogeno D-dimero
• EAB venoso

• Se febbre: aggiungere anche emocoltura, urinocoltura, coprocoltura

Successivamente, secondo l’andamento clinico, in base al giudizio del medico di reparto o di guardia
possono risultare utili:

• ripetizione emocromo + formula + striscio periferico e PCR per valutare l’andamento

• PRACC se non è stato eseguito all’ingresso
• VES, PCT e Ferritina
• Proteine totali e Albumina sierica
• Troponina* e proBNP* nel sospetto di miocardite
• Sierologie** IgG e IgM anche per patogeni cardiotropi (EBV, Mycoplasma, Coxsackie, Echovirus o altre
in base al quadro clinico per diagnosi differenziale).
Attenzione: sono stati descritti casi di vera e propria coinfezione da EBV e da Mycoplasma Pneumoniae
in corso di MIS-C. Le sierologie però possono risultare anche falsamente positive pertanto in caso di
sierologia positiva, laddove disponibile, utile conferma con PCR.
• Aspirato nasofaringeo con ricerca Antigeni per influenza A e B, VRS e Adenovirus e, eventualmente, PCR
per altri virus, per batteri, per Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.

Strumentali:
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• di primo livello: Rx torace

• di secondo livello: ECG, Ecocardiogramma, Ecografia addominale
• di terzo livello (da discutere in equipe): TAC torace, Broncoscopia per BAL (se tampone negativo ma
sospetto di malattia), Risonanza cardiaca

Valutare attentamente gli esami (oltre al quadro clinico) per diagnosi differenziale con:
sospetta MIS-C

sospetta sHLH: ferritina > 684 ng/mL + almeno due dei seguenti 4 criteri di laboratorio: PLT
≤181.000/mmc, AST>48 U/L, trigliceridi > 156 mg/dl, Fibrinogeno ≤ 360 mg/dl

sospetta sepsi

*Attenzione ai valori di norma di troponina e pro-BNP, da interpretare con cautela

Valori normali per età di TROPONINA T

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Valori normali per età di NT-proBNP

2.3 Terapia

Queste indicazioni terapeutiche dei bambini COVID positivi suggeriscono l’uso di farmaci ben conosciuti,
ma con indicazioni terapeutiche diverse rispetto al trattamento di altre patologie già note.
Per il momento, in attesa che i risultati degli studi in corso orientino e arricchiscano le scelte
terapeutiche, i nostri suggerimenti per la terapia dell’infezione da SARS-CoV2 in Pediatria sono i seguenti
(vedi anche il paragrafo Prontuario farmaci):

Scenario 1: paziente COVID-19 asintomatico o paucisintomatico: Febbre < 38.5°C, tosse, sintomi
gastrointestinali o sintomi da raffreddamento ma senza dispnea, con saturazione di ossigeno (SpO2) >
94% in aria ambiente (AA) e con Rx torace negativo o con lieve interessamento.

Osservazione clinica e terapia di supporto (paracetamolo e/o ibuprofene, idratazione glucosalina)

Scenario 2: paziente COVID-19 con sintomi respiratori moderati/gravi e presenza di polmonite all’Rx
torace: con SpO2 < 94% in AA e frequenza respiratoria (FR) patologica per età (vedi tabella) oppure in
presenza di fattori di rischio (Diabete, Cardiopatie, Nefropatie, Fibrosi cistica, Immunodeficienze,
broncodisplasia, obesità, paziente fragile)

Età (anni) Femmine Maschi Età (anni) Femmine Maschi

0-1 30 +/-6 31+/-8 9-10 19+/-2 19+/-2
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1-2 27 +/-4 26+/-4 10-11 19+/-2 19+/-2

2-3 25+/-3 25+/-4 11-12 19+/-3 19+/-3
3-4 24+/-3 24+/-3 12-13 19+/-2 19+/-3
4-5 22+/-2 23+/-2 13-14 18+/-2 19+/-2
5-6 21+/-2 22+/-2 14-15 18+/-3 18+/-2
6-7 21+/-3 21+/-3 15-16 18+/-3 17+/-3
7-8 20+/-2 20+/-3 16-17 17+/-3 17+/-2
8-9 20+/-2 20+/-2 17-18 17+/-3 16+/-3

Valori normali di frequenza respiratoria per età

Se non fosse possibile somministrare la terapia per os, può essere opportuno posizionare un sondino
naso gastrico (SNG).

• Ossigenoterapia
L’utilizzo dell’ossigenoterapia va titolata basandoci sulla SpO2 e sulla clinica. Se non si riuscisse, con la
somministrazione di bassi flussi, a mantenere una SpO2 stabilmente maggiore di 94-95%, insieme a una
buona meccanica respiratoria, allora viene consigliato di passare all’ossigenoterapia ad alti flussi (HFNC).
Questa è indicata nei casi di ipossiemia (SpO2 < 94-97%) con distress respiratorio e lieve ipercapnia
(PCO2 tra 45 e 60 mmHg) tenendo presente che comunque la pO2 arteriosa rimane l’indicatore più
sensibile per la gestione dell’ossigenoterapia. Iniziare con:

-Flusso in litri/min:
Nel bambino sotto l’anno (o sotto i 10 Kg) = 2 litri/Kg/min (max 20 litri/min).
Nel bambino sopra l’anno (o sopra i 10 Kg) = 1 litro/Kg/min (max 40 litri/min nel ragazzo)
Si suggerisce di iniziare con flussi più bassi per alcuni minuti per permettere al paziente di adattarsi.

-FiO2 si inizi con una FiO2 di 35-40% e poi si salga o scenda conil fine di mantenere una SpO2 compresa
tra 92-95%. Man mano che il paziente prosegue il trattamento sarà possibile effettuare una progressiva
riduzione della FiO2 fino ad arrivare al 30%. Dopo 24 ore di stabilità del paziente con FiO2 al 30% si inizia
a ridurre il flusso (riduzione di 1 litro/min ogni 24 ore). Quando il paziente è stabile da 24 ore con flusso
di 2-3 litri/min è possibile sospendere il trattamento e proseguire la somministrazione di ossigeno a
bassi flussi con i comuni presidi a disposizione.

-Temperatura della miscela (ossigeno/aria) 34°-37°C (o comunque la temperatura più vicina alla
temperatura corporea del paziente).
Fare attenzione che le cannule nasali non occludano più del 50% delle narici.
Il paziente andrà attentamente monitorato, in concerto con il rianimatore pediatra, per valutare
eventuale comparsa di insufficienza respiratoria e/o scompenso emodinamico e/o insufficienza
multiorgano. Si valuterà per eventuale presa in carico rianimatoria e comunque per decisioni riguardanti
la necessità della ventilazione invasiva o non invasiva.

• Terapia antipiretica
Nella febbre in corso di infezione da SARS-CoV-2, i farmaci utilizzabili come antipiretici nel bambino sono
Paracetamolo e/o lbuprofene.
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• Antibioticoterapia
L’antibiotico terapia nei pazienti con COVID19 non si è dimostrata efficace tuttavia se vi fosse sospetta
o dimostrata coinfezione batterica è utile intraprenderla: Amossicillina/clavulanico o Azitromicina per
os o Ceftriaxone o Cefotaxime per via endovenosa (EV) o altro antibiotico dal medico curante ritenuto
opportuno in base al quadro clinico.

• Terapia corticosteroidea ev
L’unica terapia farmacologica per la quale ad oggi è stato dimostrato (Recovery trial) un effetto di
riduzione della mortalità intraospedaliera nei pazienti adulti ospedalizzati con polmonite da SARS-CoV-
2 in ossigenoterapia è quella corticosteroidea in particolare con desametasone a 6 mg/die (per os
oppure ev) per 10 giorni. Non si è osservato invece alcun beneficio del cortisone nei pazienti senza
necessità di supporto di ossigeno.
Nel bambino che presenti un peggioramento clinico nonostante i primi interventi terapeutici e che
richieda supplementazione con ossigeno è utile intraprendere terapia steroidea. Il Desametasone ev
(0,1 mg/kg/die in 2 somministrazioni) può essere sostituito dal Metilprednisolone ev (1 mg/kg/die in 2
somministrazioni). In caso di paziente con gravi manifestazioni cliniche (es. shock, segni di HLH
secondaria, grave miocardite con deficit di pompa) si può considerare terapia con metilprednisolone
(30 mg/kg/die x 3 giorni, max 1 gr).
vedi anche prontuario farmaci.

• Terapia antivirale
Remdesivir EV:
L’impiego di questo farmaco, disponibile solo in formulazione endovenosa, è stato autorizzato dalle
agenzie del farmaco statunitense ed europea solo per il trattamento della polmonite SARS-CoV-2
correlata, in pazienti con necessità di supporto di ossigeno.
L’inizio precoce della terapia antivirale ha mostrato di ridurre la necessità di ventilazione invasiva e la
durata dell’ospedalizzazione in pazienti con polmonite da SARS-CoV-2, mentre non ha dimostrato
vantaggi nei pazienti paucisintomatici, senza evidenza di polmonite, o in pazienti intubati per i quali non
è stata osservata una riduzione della mortalità intraospedaliera dei pazienti trattati.

In Europa, Remdesivir è pertanto autorizzato per il trattamento della polmonite da COVID-19 nei
pazienti ospedalizzati, di peso > 40 kg ed età > 12 anni, che soddisfano tutte le condizioni sotto riportate:

• polmonite
• esordio dei sintomi da meno di 10 giorni
• eGFR > 30 mL/minuto
• ALT < 5 volte il limite superiore dell’intervallo di riferimento
• NON necessità di ventilazione non invasiva o ossigenoterapia ad alti flussi
• NON necessità di ventilazione meccanica

Il dosaggio raccomandato di Remdesivir è:

• giorno 1: singola dose di carico di 200 mg EV
• dal giorno 2 in poi: 100 mg somministrati una volta al giorno EV
La durata totale del trattamento deve essere di almeno 5 giorni e non deve eccedere i 10 giorni.

la distribuzione è curata da AIFA, su richiesta nominativa:

Le modalità per richiedere il farmaco sono disponibili sul sito dell’AIFA (https://www.aifa.gov.it/-
/procedura-dirichiesta-per-il-farmaco-veklury-remdesivir-) e le richieste devono essere inviate, su
richiesta dell’infetivologo, al seguente indirizzo: covid.esi@aifa.gov.it
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L’utilizzo concomitante di remdesivir e clorochina fosfato o idrossiclorochina solfato non è

raccomandato. Si ricorda, in ogni caso, che l’uso di questi ultimi farmaci al di fuori di trial clinici non è
autorizzato.
In data 20/11/2020, esperti internazionali (Guideline Development Group) convocati dall’Oms hanno
dichiarato e pubblicato sulla rivista British medical Journal* che Remdesivir non è indicato per i pazienti
ricoverati con Covid-19, indipendentemente dalla gravità della malattia, perché al momento non c'è
nessuna evidenza che migliori la sopravvivenza o la necessità di intubare. Il panel riconosce che il livello
di certezza delle prove è basso e afferma che i test non provano che il Remdesivir non dia benefici ma
piuttosto che non ci sono evidenze sufficienti a confermarlo.
La Commissione Tecnico Scientifica dell’Aifa (Agenzia Italiana del Farmaco) sta pertanto rivalutando il
ruolo del Remdesivir nella terapia contro Covid-19 e formulerà nuove raccomandazioni e/o disposizioni.

*Owen D., Covid-19: Remdesivir has little or no impact on survival, WHO trial shows
BMJ 2020 Oct 19;371:m4057. doi: 10.1136/bmj.m4057
*Emani VR, Goswami S, Nandanoor D, Emani SR, Reddy NK, Reddy R.
Randomized Controlled Trials for COVID-19: Evaluation of Optimal Randomization Methodologies - Need for the Data
Validation of the Completed Trials, and to Improve the Ongoing and Future Randomized Trial Designs.
Int J Antimicrob Agents. 2020 Nov 12:106222. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106222

Vedi anche prontuario farmaci

Oseltamivir per os:

se sospetta o dimostrata coinfezione da influenzavirus. Se iniziato, il farmaco andrà continuato fino al
pervenimento del risultato dell’aspirato naso faringeo; se questo fosse negativo per influenzavirus, il
farmaco andrà subito sospeso. Il farmaco non va somministrato comunque per più di 5 giorni.
Vedi anche prontuario farmaci per dosaggio.

• Profilassi e terapia delle complicanze tromboemboliche

Negli adulti COVID-19, è stato riportato un aumento del rischio di tromboembolismo venoso.
Fattori prognostici negativi sono risultati essere: grave polmonite in corso, piastrinopenia <
100.000/mm3, allungamento dei valori di PT e PTT e aumento del D-dimero.
E’ stata riportata una significativa diminuzione della mortalità in pazienti che avevano assunto
profilassi/terapia con Eparine a basso peso molecolare come l’Enoxaparina.
Studi osservazionali hanno indicato che, anche nei bambini ospedalizzati per COVID19, come gli adulti,
vi è un aumentato rischio di tromboembolismo venoso. In molti di questi pazienti è stato descritto un
aumentato livello di D-dimero.
Secondo la ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis), la profilassi con Enoxaparina
va eseguita nei bambini sintomatici (soprattutto con polmonite o comparsa di quadro
“iperinfiammatorio” post COVID19) se:

• presenza di valori di D-dimero incrementati di almeno 5 volte il valore di norma

• presenza di uno o più fattori di rischio protrombotico* anche se il didimero è inferiore a 5
volte il valore di norma

*Fattori di rischio protrombotico:

presenza di mutazione del fattore V di Leiden o di fattore II
deficit di proteina C o di proteina S
deficit di Antitrombina III
deficit di vitamina K
completa immobilità dovuta per esempio a una coesistente frattura
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portatore di CVC
ventilazione polmonare
obesità
malattia cronica preesistente quali neoplasia, sindrome nefrosica complicata, fibrosi cistica in
riacutizzazione, drepanocitosi, collagenopatia o MICI in fase acuta (flare)
persistenza di positività degli anticorpi antifosfolipidi
cardiopatia congenita o acquisita emodinamicamente significativa
storia di pregresso tromboembolismo venoso
presenza di familiarità per eventi trombotici in parenti con meno di 40 anni
età “peripuberale” dai 12 ai 15 anni
assunzione di contraccettivo orale
paziente splenectomizzato per emoglobinopatia

A giudizio clinico, si somministrerà Enoxaparina sottocute (SC) al dosaggio:

• profilattico: 100 U/kg /die fino a un massimo di 4000 UI/die
• terapeutico:200 U/kg fino a un massimo di 8000 UI/die
Quest’ultimo dosaggio sempre in caso di evento tromboembolico accertato come embolia polmonare
o altra TVP in atto.
Vedi anche prontuario farmaci

Scenario 3: sindrome iperinfiammatoria multisistemica COVID-correlata (MIS-C)

La terapia della MIS-C prevede l’utilizzo combinato di immunoglobuline EV e terapia steroidea EV. Le
modalità di somministrazione (via di somministrazione, dosaggio e tempistica) sono da definire in base
al quadro clinico del paziente.

• Terapia corticosteroidea ev

Metilprednisolone 2 mg/kg in due somministrazioni/die

Metilprednisolone 30 mg/kg fino ad un massimo di 1g in bolo una volta al giorno per 1-3 giorni, seguito
da Metilprednisolone/Prednisone per os secondo giudizio clinico
La scelta del primo o secondo schema terapeutico va valutata in base alla gravità del quadro clinico e/o
del quadro di laboratorio. In particolare, in caso di elementi clinico/laboratoristici di sHLH o in caso di
shock appare ragionevole il ricorso ai boli di steroide.
In caso di segni di coinvolgimento SNC utile considerare l’utilizzo di Desametasone (10 mg/m2/die)

• Immunoglobuline ev
E’ la terapia di primo livello.
IgEV 2 g/kg (fino ad un massimo di 80 g) in unica somministrazione in almeno 12 ore.
N.B. In caso di paziente con deficit di pompa/alterazione del bilancio idrico, le IgEV devono essere
somministrare in almeno 16-24 ore, o alternativamente deve essere considerata l’ipotesi di frazionare
la dose totale in due somministrazioni.
In caso di inefficacia/scarsa risposta deve essere considerata l’opportunità di somministrare una
seconda dose di Ig e.v.
• Terapia corticosteroidea ev
da eseguire IN ASSOCIAZIONE come terapia di primo livello alle immunoglobuline e.v. in caso di clinica
particolarmente severa (es. shock, sHLH, miocardite con grave defici di pompa).
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Da eseguire SUCCESSIVAMENTE alle immunoglobuline come terapia di salvataggio in caso di

refrattarietà al trattamento con immunoglobuline (eventualmente in contemporanea con una seconda
dose di immunoglobuline)

• Antibioticoterapia
Come scenario 2

• Profilassi/terapia antitrombotica
Vedi scenario 2

• ASA per os
5 mg/kg/die in unica somministrazione per os per almeno 6-8 settimane.
Utile, data l’impossibilità al momento di stabilire il reale rischio di pazienti MIS-C di sviluppare aneurismi
delle coronarie. In caso di aneurismi delle coronarie valgono le indicazioni al trattamento secondo
American Heart Association.

• Anakinra ev
In caso di mancata risposta del quadro MIS-C entro 48 ore dall’inizio del trattamento con corticosteroidi
ed immunoglobuline o in caso di quadro clinico particolarmente severo anche all’esordio (es. segni di
sHLH, shock o miocardite con grave deficit di pompa) può trovare indicazione l’uso di anakinra ev.

2 mg/kg X 4 volte al giorno max 100 mg/dose diluito in soluzione fisiologica e somministrato in max 1h
dalla preparazione
oppure in infusione continua alla dose di 2 mg/kg dose d’attacco (in bolo) seguita da una dose
complessiva fino a 12 mg/kg/die per una dose massima giornaliera di 400 mg
Vedi prontuario farmaci

• Eculizumab
In caso di presenza di IRA e schistociti, deve essere presa in considerazione l’ipotesi di Sindrome
Uremico-emolitica acuta/microangiopatia trombotica; indicato l’utilizzo dell’Eculizumab secondo lo
schema riportato nel prontuario farmaci.

2.4 Quando dichiarare il paziente guarito

Si definisce clinicamente guarito da Covid-19 un paziente che, dopo aver presentato manifestazioni
cliniche (febbre, rinite, tosse, mal di gola, eventualmente dispnea e, nei casi più gravi, polmonite con
insufficienza respiratoria) associate all’infezione virologicamente documentata da SARS-CoV-2, diventi
asintomatico per risoluzione della sintomatologia clinica presentata. Il soggetto clinicamente guarito
può risultare ancora positivo al test per la ricerca di SARS-CoV-2.

Il paziente guarito è colui il quale risolve i sintomi dell’infezione e risulta negativo al tampone per SARS-
CoV-2, effettuato almeno 10 giorni dopo la comparsa dei sintomi e dopo almeno 3 giorni senza sintomi.

2.5 Criteri per la dimissione

Il paziente con COVID-19 può essere considerato dimissibile alle seguenti condizioni:
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• Apiressia stabile per 72 ore (anche antecedenti il ricovero)

• FR normale per età da almeno 48 ore (vedi tabella)
• SpO2 >96% in aria ambiente da almeno 48 ore
• Miglioramento del quadro clinico e biochimico

Non è ritenuto necessario ripetere un Rx torace di controllo pre-dimissione.

3. PRONTUARIO FARMACI

Terapia corticosteroidea

Desametasone Fiale EV da 4-8 mg

0,1-0,5 mg/kg/die EV in 2 somministrazioni

10 mg/m2 sup corp/die EV per 1-14 giorni consecutivi

Metilprednisolone Fiale EV da 40 mg = 1 ml

2 mg/kg EV in due somministrazioni/die

30 mg/kg fino ad un massimo di 1g EV in bolo una volta al giorno per 1-3 giorni consecutivi

Terapia antivirale

Remdesevir (VEKLURY)
Fiale da 100 mg per infusione endovenosa

Solo pazienti di peso > 40 kg ed età > 12 anni

Dosaggio:
• giorno 1: singola dose di carico di 200 mg EV
• dal giorno 2 in poi: 100 mg una volta al giorno EV
La durata totale del trattamento deve essere di almeno 5 giorni e non deve eccedere i 10 giorni.

Oseltamivir (TAMIFLU)

Capsule da 30 mg, 45 mg, 75 mg

Soluzione orale: due formulazioni: la prima ogni ml contiene 6 mg di Oseltamivir, la seconda ogni ml
contiene 12 mg di Oseltamivir.
Dosaggio:

Peso corporeo Dose raccomandata per 5 giorni sospensione orale

< 10 Kg (< 1 anno)
10 kg -15 kg
> 15 kg fino a 23 kg
> 23 kg fino a 40 kg
> 40 kg
1,5 mg/kg due volte al giorno
30 mg due volte al giorno
45 mg due volte al giorno
60 mg due volte al giorno
75 mg due volte al giorno
0.25 ml/Kg due volte al giorno
5 ml due volte al giorno
7,5 ml due volte al giorno
10 ml due volte al giorno
12,5 ml due volte al giorno
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Eparina a basso peso molecolare

Enoxaparina (CLEXANE):

siringa preriempita da 2.000 UI (20 mg) in 0,2 ml

siringa preriempita da 4.000 UI (40 mg) in 0,4 ml
siringa preriempita da 6.000 UI (60 mg) in 0,6 ml
siringa preriempita da 8.000 UI (80 mg) in 0,8 ml
siringa preriempita da 10.000 UI (100 mg) in 1 ml

Enoxaparina sodica è somministrata per iniezione SC profonda che va eseguita con il paziente in
posizione supina alternando tra la parte sinistra e destra della parete antero-laterale o postero-laterale
dell’addome. L’iniezione deve essere eseguita introducendo interamente e perpendicolarmente l’ago
nello spessore di una plica cutanea, realizzata tra il pollice e l’indice dell’operatore. La plica cutanea va
mantenuta per tutta la durata dell’iniezione. Non strofinare il sito di iniezione dopo la somministrazione.

Immunoglobuline EV a dosaggio immunomodulante

1-2 g/Kg/dose
A disposizione nel nostro ospedale: Ig VENA flaconi da 5 g =100 ml
Velocità di infusione consigliata:
prima ora 30 ml seconda ore 60 ml terza ora 90 ml
dalla quarta ora si può arrivare a 120 ml/ora
Valutare la velocità di infusione in base al peso del paziente e alle caratteristiche di circolo.
Nel bambino si preferisce infondere il carico in non meno di 12 ore, in alcuni casi è opportuno arrivare
anche a 18 ore.

ASA a dosaggio antiaggregante

Aspirinetta, Cardioaspirina cp 100 mg

5 mg/kg/die in unica somministrazione per os A STOMACO PIENO per almeno 6-8 settimane.

Terapia bioteconologica EV

Anakinra (KINERET)

Anakinra è fornito in siringhe graduate pre-riempite (0.67 ml), che contengono ognuna 100 mg (150
mg/ml) in soluzione sterile, dall’aspetto da trasparente a bianco che può contenere qualche particella
amorfa da trans lucente a bianca.
Esaminare le siringhe di Anakinra per verificare ogni deviazione rispetto al loro normale aspetto prima
della diluizione.
Conservare in frigo ad una temperatura compresa tra 2°C e 8°C.
Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce
Non congelare o agitare
Preparare la soluzione per infusione ev come segue:
• Svuotare il contenuto della siringa pre-riempita in una sacca e diluire in 100 mL di soluzione
di sodio cloruro 0.9%.
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• Utilizzare sacche per infusione in poliolefina senza cloruro di polivinile.

• Miscelare gentilmente per inversione.
• Somministrare la soluzione diluita di Anakinra per via endovenosa, tramite una pompa di
infusione, nell’arco di un’ora immediatamente dopo la preparazione.
Non somministrare Anakinra in concomitanza con altri farmaci e non aggiungere alla sacca per infusione
nessun altro prodotto.
Non conservare o riutilizzare porzioni inutilizzate della soluzione per infusione. Il prodotto inutilizzato o
il materiale di scarto deve essere smaltito in conformità alla normativa locale vigente.
La fiala di anakinra ha una stabilità di circa 6 ore
NB: la somministrazione di Kineret nella MIS-C è da considerarsi off-label, vanno pertanto rispettate le
normative Centro specifiche relative.

Eculizumab
In caso di presenza di IRA e schistociti, deve essere presa in considerazione l’ipotesi di Sindrome
Uremico-emolitica acuta/microangiopatia trombotica; indicato l’utilizzo dell’Eculizumab secondo questo
schema:

Peso corporeo paziente Fase iniziale Fase di mantenimento

da 5 a < 10 kg 300 mg alla settimana x 1 300 mg alla settimana 2;
poi 300 mg ogni 3 settimane
da 10 a < 20 kg 600 mg alla settimana x 1 300 mg alla settimana 2;
poi 300 mg ogni 2 settimane
da 20 a < 30 kg 600 mg alla settimana x 2 600 mg alla settimana 3;
poi 600 mg ogni 2 settimane
da 30 a < 40 kg 600 mg alla settimana x 2 900 mg alla settimana 3;
poi 900 mg ogni 2 settimane
superiore a 40 kg 900 mg alla settimana x 4 1200 mg alla settimana 5;
poi 1200 mg ogni 2 settimane

4. APPENDICI

4.1 Approccio clinico-diagnostico e terapeutico al paziente con sindrome multi-infiammatoria COVID-

correlata (MIS-C) a cura del GdS Reumatologia della SIP

1. SCOPO E GENERALITÀ

L’Italia è stata la seconda nazione al mondo ad essere coinvolta dalla pandemia da SARS-CoV2. E’ ormai
del tutto appurato che in una percentuale ridotta di bambini, si può sviluppare una sindrome
multisistemica iperinfiammatoria, che segue di 2-6 settimane l’esposizione al SARS-CoV2.1–3 Questa
forma è stata variamente denominata, ai fini di questo documento si utilizzerà il termine MIS-C.

Dai dati della letteratura emergono una variabilità fenotipica ed una molteplicità di trattamenti. 4–6 Allo
stato attuale delle conoscenze non è possibile stabilire in maniera definitiva quali siano i criteri
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diagnostici, eventuali fattori prognostici e, soprattutto, quale sia l’atteggiamento terapeutico più
efficace in questi pazienti.7,8

Il presente documento vuole quindi offrire semplicemente un ausilio al pediatra che si trovi ad
affrontare un caso sospetto o confermato di MIS-C e si basa sulla revisione della letteratura e
sull’esperienza di clinici già coinvolti nella gestione di casi simili. Questo documento non ha quindi il
valore di linea guida o consenso, e va sempre applicato con giudizio clinico al singolo caso.

Come concetto generale, la MIS-C viene considerata come una forma post-infettiva in cui le gravi
manifestazioni cliniche sono correlate all’attivazione incontrollata dell’infiammazione, che in alcuni casi
può evolvere in una Linfoistiocitosi Emofagocitica Secondaria (sHLH) e in una Insufficienza Multiorgano
(MOF). Sebbene non vi siano dati definitivi in tal senso, è verosimile che una componente
microangiopatica e di ipercoagulabilità possa giocare un ruolo determinante nelle manifestazioni
cliniche.

2. Criteri identificativi

Definizione MIS-C

Esistono diverse definizioni di malattia, in gran parte sovrapponibili (vd Tab1 Appendice).

Si propongono qui i seguenti criteri:

Bambino o adolescente (0-19 anni) con:

FEBBRE (>38°C) ≥24 ore

segni di INFIAMMAZIONE SISTEMICA al laboratorio: leucocitosi neutrofila, PCR elevata, linfopenia

segni/sintomi d’ORGANOa

esclusione di altre cause microbiche

+/-

evidenza di precedente contatto con SARS-CoV2b

a
INTERESSAMENTO D’ORGANO
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CUORE Ipotensione (secondo parametri corretti per età). E’ importante

sottolineare che una buona percentuale di bambini con MIS-C si è
c
presentata con
in caso di dilatazione delle
SHOCK all’esordio. Tale shock avviene in assenza di segni di
coronarie si raccomanda di
utilizzare i criteri della American ipoperfusione, possono essere presenti i segni della capillary leak
Heart Association per la loro o dello shock cardiogeno.
definizione Miocardite (anche solo elevazione degli enzimi cardiaci in assenza
di chiari segni ecocardiografici)
Insufficienza valvolare
Insufficienza cardiaca
Alterazione delle Coronarie (iper-riflettenza, aumento delle
dimensionic)
RESPIRATORIO Congestione nasale
Faringodinia e/o iperemia faringea
Tosse
Dolore toracico
Segni di distress respiratorio
Insufficienza respiratoria acuta
CUTE E MUCOSE Rash polimorfo/ Eritema perineale/
Eritema palmo-plantare/ Edema del dorso della mano e del piede
Cheilite/Lingua a fragola
Congiuntivite bulbare non secretiva
Linfoadenopatia
RENE Insufficienza renale
Oliguria/anuria
Edemi declivi
GASTROINTESTINALE Dolore addominale severo
Diarrea
Nausea e/o vomito
Ittero
MUSCOLOSCHELETRICO Artralgie
Mialgie
Artrite
SNC Cefalea
Irritabilità
Meningismo
Confusione mentale
Crisi convulsive
b
Nella maggior parte dei pazienti è possibile dimostrare un precedente contatto individuale con SARS-
CoV2 tramite PCR su tampone nasale/naso-faringeo e/o sierologia. In casi altamente sospetti la diagnosi
non deve essere comunque ritardata dalla negatività di tali test. In molti casi è comunque presente
un’anamnesi evocativa per precedente contatto personale o stretto con SARS-CoV2.

3. ESAMI DI LABORATORIO

Tutti i pazienti con sospetto di MIS-C devono eseguire i seguenti esami all’ingresso
PRIMO LIVELLO
SECONDO LIVELLO
Da eseguire nel caso lo stato
iperinfiammatorio sia confermato
dagli esami di primo livello e vi sia
almeno un elemento clinico di
sospetto
*NB troponine e pro-BNP diventano
di primo livello in caso di elevato
sospetto clinico di miocardite
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Emocromo con formula: indicativi la presenza di leucocitosi
con linfopenia. In caso di leucopenia, piastrinopenia o anemia
considerare l’ipotesi di sHLH (vedi Appendice per i criteri di
laboratorio)
PCR: elevazione marcata di PCR.
Ferritina: testimonia lo stato iperinfiammatorio in associazione
a PCR. In caso di VES bassa con PCR elevata o iperferritinemia
considerare l’ipotesi di sHLH (vedi Appendice per i criteri di
laboratorio)
Coagulazione: indicativa l’iperfibrinogenemia, valutare PT e
PTT per eventuali alterazioni in senso pro-trombotico. In caso
di ipofibrinogenemia considerare l’ipotesi di sHLH (vedi
Appendice per i criteri di laboratorio). Se misurato, l’aumento
del D-Dimero va attentamente considerato come parametro di
flogosi e non necessariamente di attivazione della cascata
coagulativa
Elettroliti: valutare soprattutto l’eventuale presenza di
iponatriemia
Funzionalità epatica: in caso di ipertransaminasemia
considerare l’ipotesi di sHLH (vedi Appendice per i criteri di
laboratorio). Sono descritti casi di MIS-C con idrope della
colecisti, che può manifestarsi con iperbilirubinemia
Funzionalità renale: sono descritti casi di MIS-C con
insufficienza renale
Striscio periferico: è descritta la presenza di schistociti o cellule
di Burr, che testimoniano la microangiopatia
Indici infiammatori VES, PCT: testimoniano lo stato
iperinfiammatorio in associazione a PCR. In caso di VES bassa
con PCR elevata o iperferritinemia considerare l’ipotesi di sHLH
(vedi Appendice per i criteri di laboratorio)
Troponine e Pro-BNP*: per testimoniare l’eventuale
interessamento cardiaco. Att.ne ai valori di norma di pro-BNP,
da interpretare con cautela
Proteine totali, Albumina sierica: può essere presente
ipoalbuminemia
Trigliceridi: in caso di ipertrigliceridemia considerare sHLH (vedi
Appendice per i criteri di laboratorio)
CPK, LDH: evidenziano l’eventuale citolisi
C3, C4: può essere presente ipocomplementemia da consumo
γGT: in associazione agli altri esami di funzionalità epatica
(primo livello) può testimoniare l’eventuale epatopatia

ESAMI COMPLEMENTARI
Nella maggior parte dei casi la
diagnosi differenziale principale si
pone con la sepsi. Sono pertanto
imperative tutte le indagini svolte a ANF per Influenza A e B, VRS ed Adenovirus
sciogliere tale diagnosi
differenziale. A titolo d’esempio:
NB sono stati descritti casi di
coinfezione da EBV, Mycoplasma
Pneumoniae, Stafilococco ed altri in
corso di MIS-C. Risultati positivi di
tali indagini (soprattutto se limitati
a sierologie, che possono risultare
falsamente positive) sono da
interpretare con cautela e non
escludono necessariamente la
diagnosi di MIS-C
ESAMI STRUMENTALI
In caso di clinica suggestiva per MIS- interstiziale. Può essere presente pleurite e aumento
C e positività degli esami di primo dell’ombra cardiaca da versamento pericardico.
livello
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Funzionalità pancreatica: sono descritti casi con aumento lipasi
e amilasi
Esame urine: può essere presente leucocituria in assenza di
elementi tipici per infezione delle vie urinarie
EABv: per valutare gli scambi gassosi e l’eventuale presenza di
acidosi metabolica. NB l’aumento dei lattati non indica
necessariamente lo stato settico, essendo stato descritto
anche in casi di MIS-C
Emocoltura, urinocoltura, coprocoltura
Sierologia per EBV, Mycoplasma Pneumoniae, Coxsackie,
Echovirus. In caso di sierologia positiva, laddove disponibile,
utile conferma con PCR
RX torace: Il reperto più frequente è quello di polmonite
ECG+Ecocardiogramma: utile per valutare la cinetica cardiaca
(FE per valutare eventuale insufficienza cardiaca), ipocinesie in
caso di miocarditi, insufficienza valvolare da miocardite,
pericardite, alterazioni delle coronarie. In caso di paziente con
shock può essere utile anche per valutare lo stato di
idratazione
Ecografia addome: in caso di sintomi gastrointestinali per
indagare l’eventuale presenza di organomegalia, versamento
peritoneale, idrope della colecisti
TC torace: in caso sia necessario uno studio approfondito della
localizzazione polmonare
RMN cardiaca: può essere utile, dove disponibile, in caso di
comprovata miocardite
Colonscopia: in casi selezionati con severo coinvolgimento
intestinale
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4. TERAPIA

Come già anticipato al momento non esistono evidenze sufficienti a stabilire il miglior approccio
terapeutico al paziente con MIS-C. Quelle seguenti non vanno quindi interpretate come
raccomandazioni o linee guida. E’ inoltre importante sottolineare che lo spettro MIS-C descritto in
letteratura e nell’esperienza clinica dei redattori del presente documento è molto variabile per gravità.
Il miglior intervento terapeutico andrà quindi deciso valutando la storia clinica del singolo paziente.
Nella maggior parte dei casi i pazienti MIS-C sono finora stati trattati con i presidi terapeutici di solito
utilizzati per i pazienti con Sindrome di Kawasaki ad alto rischio.

Appare del tutto ragionevole, pertanto proporre il seguente approccio terapeutico

GLUCOCORTICOIDI A) Metilprednisolone 2mg/kg in due

La scelta di A o B va valutata in base alla B)
gravità del quadro clinico e/o del quadro di 1g in bolo una volta al giorno per 1-3 giorni, seguito da
di laboratorio. In particolare, in caso di Metilprednisolone/Prednisone secondo giudizio clinico
elementi clinico/laboratoristici di sHLH o
in caso di shock appare ragionevole il
ricorso ai boli di steroide. In caso di segni
di coinvolgimento SNC utile considerare
l’utilizzo di desametasone (10mg/m2/die)
+
IMMUNOGLOBULINE
+/-
FARMACI BIOTECNOLOGICI
somministrazioni/die
Metilprednisolone 30mg/kg fino ad un massimo
Ig e.v. 2g/kg in unica somministrazione in almeno 12 ore.
In caso di paziente con deficit di pompa/alterazione del
bilancio idrico le Ig e.v. devono essere somministrare in
almeno 16-24 ore, o alternativamente deve essere
considerata l’ipotesi di frazionare la dose totale in due
somministrazioni. In caso di inefficacia/scarsa risposta
deve essere considerata l’opportunità di somministrare
una seconda dose di Ig e.v
In caso di scarsa risposta entro 48 ore dall’inizio del
trattamento di prima scelta o in caso di quadro clinico
particolarmente severo anche all’esordio (es. segni di
sHLH, shock o miocardite con grave deficit di pompa) può
trovare indicazione l’utilizzo di
Kineret: 2mg/kgX4/die max 100mg/dose e.v. (diluito in
soluzione fisiologico e somministrato in max 1h dalla
preparazione-vd appendice) oppure in infusione
continua alla dose di 2 mg/kg dose d’attacco (in bolo)
seguita da una dose complessiva fino a 12 mg/kg/die (la
fiala di anakinra ha una stabilità di circa 6 ore) per una
dose massima giornaliera di 400 mg.

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TERAPIE COMPLEMENTARI
* data la verosimile natura post-infettiva
della MIS-C è decorso un sufficiente lasso
di tempo tra la fase viremica e la
necessità di intraprendere terapia
immunomodulante. Tuttavia, data la non
facile distinzione, in alcuni casi, tra MIS-C
e forma iperinfiammatoria è os per almeno 6-8 settimane
raccomandabile iniziare la terapia
immunomodulante dopo almeno 7 giorni
dall’inizio dei sintomi d’infezione, per
evitare eventuali interazioni con
l’eliminazione del virus stesso
Peso corporeo Fase iniziale
paziente
da 5 a < 10 kg 300 mg alla settimana x 1
da 10 a < 20 kg 600 mg alla settimana x 1
da 20 a < 30 kg 600 mg alla settimana x 2
da 30 a < 40 kg 600 mg alla settimana x 2
superiore a 40 900 mg alla settimana x 4
kg
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✓ copertura antibiotica ad ampio spettro in attesa
del risultato delle emocolture.
Data l’impossibilità al momento di stabilire il reale rischio
di pazienti MIS-C di sviluppare aneurismi delle coronarie
si consiglia di intraprendere terapia con
✓ ASA 5 mg/kg/die in unica somministrazione per
✓ Inibitore di pompa protonica
✓ Profilassi/terapia antitrombotica
Sebbene non vi sia alcuna evidenza per l’età pediatrica,
è noto che i pazienti adulti con COVID-19 presentano
alto rischio di complicanze tromboemboliche. Data
l’intensità della risposta infiammatoria in corso di MIS-C
questo rischio potrebbe essere incrementato anche nei
bambini. Appare pertanto ragionevole applicare in tutti i
bambini con MIS-C13
✓ Terapia anti-trombotica con eparine a basso peso
molecolare es. Enoxaparina sodica 100U/kg
X2/die. Per una stratificazione del rischio si veda
appendice
in caso di aneurismi delle coronarie valgono le
indicazioni al trattamento secondo American Heart
Association
in caso di presenza di IRA e schistociti, deve essere presa
in considerazione l’ipotesi di Sindrome Uremico-
emolitica acuta/microangiopatia trombotica e
l’eventuale utilizzo di ECULIZUMAB ENDOVENA 11,12
secondo il seguente schema*
Fase di mantenimento
300 mg alla settimana 2 poi 300 mg ogni 3 settimane
300 mg alla settimana 2 poi 300 mg ogni 2 settimane
600 mg alla settimana 3 poi 600 mg ogni 2 settimane
900 mg alla settimana 3 poi 900 mg ogni 2 settimane
1200 mg alla settimana 5 poi 1200 mg ogni 2 settimane
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Definizioni di sindrome infiammatoria multisistemica COVID-correlata

4.2 Appendice 2. Criteri classificativi di MAS di ACR/EULAR 2016

1) ferritina > 684 ng/mL

2) almeno due dei seguenti 4 criteri di laboratorio

PLT ≤181.000/mmc

AST>48 U/L

trigliceridi > 156 mg/dl

fibrinogeno ≤ 360 mg/dl

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4.3 Appendice 3. criteri di diagnosi di malattia di Kawasaki

Malattia di Kawasaki classica:

Febbre per almeno 5 giorni + almeno 4/5 dei seguenti “criteri classici”:

1) congiuntivite eritematosa bilaterale non secretiva

2) Mucosite eritematosa cavo orale, Cheilite

3) Rash cutaneo

4) Edema del dorso delle mani e/o dei piedi

5) Linfoadenopatia laterocervicale non suppurativa

Spesso all’Rx torace c’è riscontro di broncopolmonite (di solito modesto focolaio); Nel 5% dei casi
l’esordio è con un quadro clinico addominale (dolore addominale, diarrea e vomito o colangite con
ittero e idrope della cistifellea all’eco o epatite o pancreatite acuta)

Malattia di Kawasaki incompleta

1) Febbre con PCR > 30 mg/L (o VES > 40 mm) da più di 5 giorni + almeno 2 “criteri classici”

Oppure

2) Febbre in Lattante con PCR > 30 mg/L (o VES > 40 mm) da più di 7 giorni senza altra causa + almeno
tre criteri di laboratorio tra questi:

-Anemia

-Piastrine > 450.000 dopo il settimo giorno di febbre

-Albumina < 3 g/d

-Aumento ALT

-GB > 15000

-Piuria sterile

3) oppure segni ecocardiografici compatibili con Kawasaki

Talora la malattia si “completa” in un secondo tempo in particolare nei piccoli sotto i 6 mesi (soprattutto
maschi).

Malattia di Kawasaki atipica

Febbre + una manifestazione clinica dominante che non è tra i 5 criteri classici (Meningismo, ipoacusia
di nuova insorgenza, Convulsioni, Paralisi del facciale, Orchite, Artrite)
 PDTA Codif: PDTA-22

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5. DISTRIBUZIONE DEL DOCUMENTO

Il presente documento è distribuito in forma controllata a tutto il personale dell’Ospedale dei
Bambini in formato elettronico, consultabile sul sito intranet aziendale presso tutte le UO del
Presidio.

6. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO

1. Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, Tong S.

Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in
China.
Pediatrics. 2020, Mar 16 pii: e20200702. doi: 10.1542/peds.2020-0702

2. Castagnoli R, Votto M, Licari A, Brambilla I, Bruno R, Perlini S, Rovida F, Baldanti F, Marseglia GL.
Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and
adolescents: a systematic review.
JAMA Pediatr. 2020 Apr 22. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.1467.

3. Cordoro KM, Reynolds SD, Wattier R, McCalmont TH.

Clustered Cases of Acral Perniosis: Clinical Features, Histopathology and Relationship to COVID-
19.
Pediatr Dermatol. 2020 May 12. doi: 10.1111/pde.14227. Online ahead of print.PMID: 3239699

4. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al.

COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention,
antithrombotic therapy, and follow up.
J Am Coll Cardiol. 2020. Published online Apr 15, 2020. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031

5. Toniati P, Piva S, Cattalini M et al

Tocilizumab for the Treatment of Severe COVID-19 Pneumonia With Hyperinflammatory
Syndrome and Acute Respiratory Failure: A Single Center Study of 100 Patients in Brescia, Italy
Autoimmun Rev. 2020 May 3:102568. doi: 10.1016/j.autrev.2020.102568.

6. Cavalli G, De Luca G, Campochiaro C et al.

Interleukin-1 blockade with high-dose anakinra in patients with COVID-19, acute respiratory
distress syndrome, and hyperinflammation: a retrospective cohort study
Lancet Rheumatol 0: https://doi.org/10.1016/S2665-9913(20)30127-2

7. Riphagen S Gomez X Gonzalez-Martinez C et al.

Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic.
Lancet: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31094-1

8. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, Martelli L, Ruggeri M, Ciuffreda M, Bonanomi E, D’Antiga L.

An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2
epidemic: an observational cohort study.
Lancet. 2020 May 13. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31103-X

9. Parri N, Lenge M, Buonsenso D, Coronavirus Infection in Pediatric Emergency Departments

(CONFIDENCE) Research Group .
 PDTA Codif: PDTA-22

Gestione del paziente con Rev.2 Pagina 23 di 25

Covid-19 Data Rev 7/12/2020

Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy

N Engl J Med 2020 Jul 9;383(2):187-190. doi: 10.1056/NEJMc2007617. Epub 2020 May

10. Licciardi F, Pruccoli G, Denina M, Parodi E, Taglietto M, Rosati S, Montin D

SARS-COV-2 induced Kawasaki like Hyperinflammatory syndrome: a novel COVID phenotype in
children
Pediatrics 2020 Aug;146(2):e20201711. doi: 10.1542/peds.2020-1711. Epub 202,0 May 21.

11. Nakra NA, Blumberg DA, Herrera-Guerra A, Lakshminrusimha S.

Multi-System Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Following SARS-CoV-2 Infection:
Review of Clinical Presentation, Hypothetical Pathogenesis, and Proposed Management.
Children (Basel). 2020 Jul 1;7(7):69. doi: 10.3390/children7070069.

12. Radia T, Williams N, Agrawal P, Harman K, Weale J, Cook J, Gupta A.

Multi-system inflammatory syndrome in children & adolescents (MIS-C): A systematic review of
clinical features and presentation.
Paediatr Respir Rev. 2020 Aug 11:S1526-0542(20)30117-2. doi: 10.1016/j.prrv.2020.08.001.

13. Garazzino S, Montagnani C, Donà D, Meini A, Felici E, Vergine G, Bernardi S, Giacchero R, Lo

Vecchio A, Marchisio P, Nicolini G, Pierantoni L, Rabbone I, Banderali G, Denina M, Venturini E,
Krzysztofiak A, Badolato R, Bianchini S, Galli L, Villani A, Castelli-Gattinara G; Italian SITIP-SIP
Pediatric Infection Study Group; Italian SITIP-SIP SARS-CoV-2 paediatric infection study group*
Multicentre Italian study of SARS-CoV-2 infection in children and adolescents, preliminary data
as at 10 April 2020.
EuroSurveill.2020May;25(18):2000600.doi:10.2807/15607917.ES.2020.25.18.2000600.PMID:
32400362

14. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, Collins JP, Newhams MM, Son MBF, Newburger JW,
Kleinman LC, Heidemann SM, Martin AA, Singh AR, Li S, Tarquinio KM, Jaggi P, Oster ME, Zackai
SP, Gillen J, Ratner AJ, Walsh RF, Fitzgerald JC, Keenaghan MA, Alharash H, Doymaz S, Clouser
KN, Giuliano JS Jr, Gupta A, Parker RM, Maddux AB, Havalad V, Ramsingh S, Bukulmez H,
Bradford TT, Smith LS, Tenforde MW, Carroll CL, Riggs BJ, Gertz SJ, Daube A, Lansell A, Coronado
Munoz A, Hobbs CV, Marohn KL, Halasa NB, Patel MM, Randolph AG; Overcoming COVID-19
Investigators; CDC COVID-19 Response Team.
Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescent
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Componenti del Gruppo di Lavoro:

Nome e Cognome Funzione Dipartimento-Servizio o UO di appartenenza

Antonella Meini Medico UO Pediatria – ASST Spedali Civili
Alberto Arrighini Medico UO Pronto Soccorso Pediatrico-ASST Spedali Civili
Raffaele Badolato Medico UO Pediatria – ASST Spedali Civili
Marco Cattalini Medico UO Pediatria – ASST Spedali Civili
Alessandra Manerba Medico SSD Cardiologia Pediatrica – ASST Spedali Civili
Barbara Saccani Medico UO Mal Infettive - ASST Spedali Civili