LEZIONE PATOLOGIA CLINICA 12/01/2022

SBOBINATORI: Valentina Puglisi, Gaia Scamarcio, Pasquale Daniele Martiradonna, Elsaida Mustafa
REVISORE: Francesca Napoli

N.B. Nei casi di piastrinopenia è alterato il normale numero di piastrine circolanti (150.000/mm3) e
Si trasfonde soltanto su valori che vanno tra i 10 mila e i 20 mila altrimenti non serve a nulla, a 100
mila non si trasfonde niente.

Anticipazione di un dibatto che si ha spesso con i chirurghi: i chirurghi dicono che il protocollo
deve stare a circa 100 mila per microlitro di sangue ma ormai da 30 anni sappiamo che in un
intervento chirurgico, dove ci sono delle emorragie causate dal fatto che il chirurgo con il bisturi
taglia, non posso mantenere 10 mila quindi il valore deve stare sui 50 mila.

Le piastrine hanno un tempo di sopravvivenza intorno a 10 giorni (GR 120 giorni).

Perché abbiamo una perdita fisiologica di piastrine? Perché di 10 giorni vengono sequestrate dal
sistema reticolo endoteliale e abbiamo una perdita costante giornaliera per mantenere l’integrità
dell’endotelio quindi questo è un altro elemento che bisogna tener presente.

È importante per poter ragionare intorno all’efficacia dei concentrati piastrinici (dopo 50 anni si
continua a studiare ancora questo argomento a differenza dei concentrati eritrocitari).
Come classifichiamo i vari gradi di emorragia?

Score 0= non c’è emorragia

Score 1= sangue occulto con petecchie che sono emorragie puntiformi cutanea o mucosa molto
piccola, chimosi e sangue occulto nei fluidi corporei

Fate attenzione al vostro paziente se presenta sangue occulto nelle feci, perché? Perché se è
presente sangue nelle urine è facile da prelevare perché sono gialle e il sangue è scuro quindi è
facile da verificare anche se c’è una microematuria.
In quest’ultimo caso si centrifuga un campione di urine, si stende in un classico vetrino e si vede
che ci sono globuli rossi anche con una minima.

La cosa più insidiosa è il sangue occulto nelle feci (tipico delle persone con emorroidi); queste
persone neanche si rendono conto che stanno diventando anemiche.
Perché? Perché l’unica cosa che riportano è il fastidio quando vanno in bagno, non vedono
all’inizio sangue nella carta igienica e stanno tranquilli.
Una persona si è accorta con un’anamnesi che aveva valori bassi di emoglobina e si è risalita alla
causa delle emorroidi (perché il paziente aveva dolori quando andava in bagno) e ha perso sangue
senza rendersene conto.
Quando la perdita di sangue è piccola ma continua l’individuo non se ne rendo conto.
Nella maggior parte dei casi sono i parenti a spingere il soggetto ad andare dal medico perché si
accorgono che il paziente è stanco, spossato ecc e si accorgono che c’è qualcosa che non va,
invece in paziente si adatta a questa condizione e percepisce di meno questa spossatezza.
La cosa più importante è che non vede sangue e si tende a sottovalutare ciò.
Il soggetto in questione è stato escluso dalla donazione di sangue per carenza di ferro.
Lo stesso vale per le piccole perdite vaginali che non vengono recepite ma poi portano a
conseguenze

Score 2= emorragia importante che non richiede trasfusione di sangue come epistassi

Score 3 = trasfusione e quindi vuol dire che la perdita di sangue è stata importante; è difficile
quantificare la perdita di sangue però possiamo capire che ha bisogno di una trasfusione dal valore
di emoglobina.
Se si presenta con un valore di emoglobina molto basso, qualsiasi sia il luogo della sua emorragia
(Sangue, naso, bocca) deve essere stata importante e si trasfonde.

Quali sono i tipi di emorragie?

Epistassi= sangue dal naso con fragilità della mucosa, alcune volte ci possono essere perdite
importanti che non si risolvono con un fazzoletto.

Ematuria= sangue nelle urine che può essere occulto (sangue vivo)

Emoglobinuria= globulo rosso si è rotto (sangue scuro quasi nero)

Ematemesi= sangue dalla bocca che può provenire dai polmoni

Differenza tra score 2 e 3?

Nel 2 non trasfondiamo perché l’emoglobina è accettabile, nel 3 trasfondiamo perché troppo
bassa.

Parentesi= prima si diceva che si trasfonde quando non si può correggere l’emoglobina con
ematilici (prodotti di ferro); alla la donna in menopausa con menorrea si cerca di non trasfonde ma
20/30 anni fa si davano preparati di ferro.
Oggi questo discorso è da prendere in considerazione perché, al classico preparato di ferro dato
per via orale o per via endovenosa da sempre ha creato problemi.
Perché sono pasticche che danno nausea quando vengono prese per via orale; allora se le prendo
per via endovenosa? No, perché Le preparazioni in endovena danno complicanze gravi.

Si è cercato di creare negli anni prodotti orali che dessero meno fastidio negli adolescenti e nei
bambini.
Da 5/6 anni ci sono prodotti molto efficaci che non hanno queste complicazioni e prima aveva un
prezzo molto alto ma era molto efficace; una somministrazione endovenosa abbadava i livelli di
emoglobina in circa una settimana quando il farmaco per via orale aveva bisogno di mesi per
abbassare il livello di emoglobina.
Adesso si è anche abbassato il prezzo ma è per uso ospedaliero perché si deve infondere ma non
ha affetti avversi.
Si evita:
1) Trasfusione
2) Farmaco che difficilmente veniva assunto con regolarità soprattutto negli adolescenti.

Emorragie a rischio di vita=

1. casi in cui c’è massiccia perdita di sangue e il soggetto collassa perché ha perso 0.5 litri di
sangue. Si danno liquidi al paziente e plasma per richiamare liquido nello spazio
interstiziale. La massa persa si ripristina; Si danno anche steroidi per sviluppare il loro
effetto pressorio.
2. Rientrano in questa classificazione i casi in qui non c’è molta perdita di sangue ma la
perdita interessa il pericardio e se c’è un versamento pericardico nello spazio virtuale, il
cuore non riesce più ad espandersi e c’è il cosiddetto tamponamento cardiaco.

Questi sono discorsi importanti perché quantificano un’emorragia.

Analizziamo questa immagine.

Sulle ascisse(orizzontale) sono state messi i valori di piastrine nel sangue periferico
Nelle ordinate i giorni di emorragia.
Ricordate che è stato fatto negli anni 60 e si è capito un concetto importante.
 Quando le piastrine stanno sui 100 mila e stanno attaccate su questa linea fino a 10 mila, lo scatto
lo hanno dopo e cominciano a salire.

Le emorragie importanti e spontanee iniziano sopra i 10 mila.

Dose trasfusionale:
Al giorno d’oggi, la dose trasfusionale è strettamente riconducibile all’esperienza clinica.La dose
riferita è pari a un concentrato piastrinico random ogni 10kg di peso corporeo del paziente
ricevente. Una donazione in Aferesi è sufficiente per un paziente. In alternativa è necessario
ricorrere a concentrati random. Maggiore è la capacità di un donatore di donare, più bassa è la
probabilità del ricevente di contrarre patologie infettive.
Se si confrontassero i livelli ematici prima e dopo la trasfusione, si comprenderebbe che:
Per quanto riguarda l’emoglobina, è sufficiente monitorare la variazione del valore;
Per quanto riguarda le piastrine, è necessario valutare la variazione del numero di piastrine (ciò
che fa solitamente il medico in reparto), ma allo stesso tempo, dal punto di vista sperimentale e
scientifico, è necessario valutare la percentuale di recupero tenendo conto dei seguenti parametri:
1) Il numero di piastrine trasfuse. Se trasfondiamo in seguito ad aferesi, è più semplice perchè
vi è un apposito kit che permette il conteggio;
2) L’incremento piastrinico dopo la singola somministrazione;
3) La variazione di incremento tra le varie trasfusioni;
4) La massa corporea del paziente.
Una percentuale di recupero del 100% sta a significare che la trasfusione ha avuto successo.
Contrariamente a ciò, un recupero inferiore al 25% è poco soddisfacente.
La Sindrome di Moschcowitz, anche conosciuta come porpora trombotica trombocitopenica (TTP),
è una rara malattia ematologica grave e fatale. Questa malattia deve il suo nome al medico che per
primo descrisse il quadro clinico nel 1924.
La diagnosi si basa sulla presenza dei sintomi clinici e sugli esami del sangue.
La sintomatologia prevedeva:
-anemia emolitica;
-riduzione del numero delle piastrine;
-alterazione della funzionalità renale;
-interessamento del sistema nervoso centrale, disturbi neurologici, inoltre i pazienti si mostravano
incoscienti e disorientati nel tempo e nello spazio;
- formazione di trombi nei piccoli vasi sanguigni di tutto l’organismo.
Dalle analisi del sangue, invece, si potevano riscontrare alterazioni ematologiche come:
- la presenza di schistociti (globuli rossi frammentati) nello striscio di sangue periferico;
- aumento dell’enzima LDH (lattato-deidrogenasi).
I canadesi si accorsero nel corso degli anni che, nei pazienti affetti da TTP, il trattamento con il
plasma diminuiva la mortalità dal 90% al 70%. Rimaneva come dubbio fondamentale la durata
della terapia e le quantità di sacche da somministrazione al paziente. Perciò l’attenzione di quegli
anni e dei successivi decenni si focalizzò sulle modalità e sulla durata della terapia trasfusionale. Si
notò la tendenza delle piastrine ad aumentare dopo tre giorni di terapia; pertanto, l’orientamento
era quello di sospendere la terapia quando i pazienti superavano le centomila piastrine.
Ad oggi i trattamenti tempestivi ed efficaci permettono di ridurre significativamente la mortalità.
La terapia trasfusionale giornaliera e l'immunosoppressione con farmaci inducono la remissione
della porpora trombotica trombocitopenica, ma le possibili complicanze correlate alla
microtrombosi rimangono elevate.  Generalmente ha un esordio acuto e fulminante ed è perciò
considerata un'emergenza medica. La terapia di scelta risulta essere la plasmaferesi e, in seconda
linea, infusioni di plasma fresco e corticosteroidi. La prognosi, se non trattata, è infausta, con una
mortalità superiore al 90%.

Nella terapia di un caso quando si era fatta la plasmaferesi (o plasma change), le piastrine erano
risalite come risultato della terapia.
Tempistiche: come si può fare?
Nel caso di compromissione cerebrale si deve essere il più tempestivi possibile non si può
aspettare perché può essere anche fatale per il soggetto.
Importante è nella diagnosi della sindrome di Moschowitz, la compromissione neurologica più di
quella renale, ve ne renderete conto anche voi, in quanto la paziente si presenta confusa, un po’
disorientata nel tempo e nello spazio, che parla un po’ a vanvera.

Finita la prima plasmaferesi, la paziente comincia ad orientarsi, riconoscere, parla proprio perché
abbiamo riattivato il flusso cerebrale che altrimenti era compromesso dalla presenza dei
microtrombi. Ad esempio, un paziente era andato dal neurologo, che però non sapeva come
gestire questa situazione. Anche un ritardo di un giorno poteva essere fatale come un altro caso, in
cui il liquido cerebrale era anche molto viscoso, immaginate come fosse il cervello di questo
paziente. E si poteva vedere nelle analisi del sangue anche la presenza degli schisociti e un
aumento dell’enzima LDL; ma quello che è più indicativo è la presenza degli schistociti perché la
triade anemia, schistociti, piastrinopenia ed LDH, normalmente porta all’idea che questa persona
ha la sindrome di Moschowitz.

Ricapitoliamo questi tre fattori

1. Schistociti
2. LDH
3. piastropenia
Sono indizio della sindrome.

L’uso del plasma change lo usiamo in base alla situazione dei pazienti: quando non c’è tempo si
usa il plasma change; se abbiamo tempo si usano le immunoglobuline per vedere anche come
reagisce il corpo.
Nel caso del donatore si fanno le analisi per vedere com’è il sangue e se è utilizzabile, perché ci
sono molto rischi che si devono prendere in considerazione. Ad esempio, ci possono essere anche
delle infezioni.

Metodi di inattivazione:
È necessario rendere noto che, attualmente, non esiste alcuna metodica attua all’inattivazione dei
globuli rossi.
In generale, però, per inattivare l’attività di un patogeno è necessario agire sul ciclo cellulare dello
stesso o, eventualmente, della cellula ospite.
In alternativa, è possibile agire per mezzo dell’inattivazione industriale. Tale metodica, introdotta
negli anni ’70, prevede le seguenti fasi:
- Scelta delle unità di plasma;
- Introduzione delle stesse in un unico recipiente
- Inattivazione degli emocomponenti (in questo caso le piastrine) secondo una delle 2
principali metodiche:

1) Aggiunta all’emocomponente di un farmaco. Questo è più complesso perché, innanzitutto,

deve superare diversi test prima dell’utilizzo, ed allo stesso tempo, richiede un maggior
cautela nella fase di preparazione, perché è importante che non vi sia eccesso che
potrebbe compromettere il risultato.
2) Aggiunta all’emocomponente di una vitamina, la Riboflavina. Il tutto viene inserito in un
recipiente e, dopo circa 10 minuti, si verifica l’inattivazione.
L’utilizzo della vitamina rappresenta un punto di forza per tutte quelle ditte che la usano
perché, a differenza dei farmaci utilizzati, queste non richiedono un periodo di sperimentazione.
- La fase finale prevede il ricongelamento delle unità in panetti da circa 200 ml, pronti per
essere inviate ai vari centri trasfusionali.