10/01/2022

Lezione 10 gennaio
Patologia Clinica (C.I. Medicina di Laboratorio)
Sbobinatori: Emilia Nushi, Martina Orsini, Emanuela Sblendorio, Myriana Mazza
Revisionatore: Giuseppe Caiazza

SISTEMA AB0
È uno dei sistemi più importanti, ed anche uno dei primi ad essere scoperto.
Per fenotipo eritrocitario intendiamo i gruppi sanguigni. Nell’ambito del fenotipo eritrocitario
il sistema AB0 è quello che riveste una maggiore importanza.
Una cosa fondamentale da ricordare è che tutti gli antigeni eritrocitari fanno parte della
membrana eritrocitaria, ad esclusione del fattore di Lewis, che è una sostanza libera nel
plasma che si appiccica al globulo rosso.
In un campione di sangue ho sia i globuli rossi giovani appena messi in circolo dal sistema
ematopoietico, sia quelli vecchi che erano alla fine della loro esistenza.
Quindi, man mano che passa il tempo i più antichi vanno incontro ad emolisi, ma nei globuli
rossi giovani posso analizzare il sistema ABO.
Il problema si presenta quando vogliamo analizzare la sostanza di Lewis. In questo caso serve
necessariamente il campione fresco perché il plasma è integro e quindi è visibile la sostanza
di Lewis.

N.B.
I geni che codificano il sistema AB0 sono situati su cromosomi diversi rispetto a quelli dove
sono i geni che codificano per il sistema HLA.

1)Per avere un soggetto del gruppo A devo avere un gene A che agisce sulla sostanza H.
2) Per avere un soggetto del gruppo B devo avere un gene A che agisce sulla sostanza H.
3) Per avere un soggetto del gruppo 0 devo avere un gene 0 che non agisce sulla sostanza H.
4) Per avere un soggetto AB devo avere entrambi i geni A e B che agiscono sulla sostanza H.
FENOTIPO BOMBAY
Una situazione rara è quando il gene H non c’è, per cui il precursore rimane immodificato, e i
geni A, B, 0, anche se sono presenti, non trovano la sostanza su cui lavorare. Per cui che cosa
succede?
Es: un soggetto ha un gene A ma non ha la sostanza H su cui lavorare.
Quindi andando a fare la determinazione del gruppo sanguigno sembrerà di avere fenotipo 0.
Quindi in generale, parliamo di fenotipo Bombay quando i globuli rossi sono privi dei
determinanti antigenici A, B e H, mentre nel siero vi sono i corrispondenti anticorpi anti-A,
anti-B e anti-H, per cui sembrano di tipo O. In realtà tali soggetti sono privi del gene H, ma
risultano portatori dei geni A e B, che però non possono esprimersi per assenza della sostanza
H. Ciò comporta che possono trasmettere ai discendenti i gruppi sanguigni A e/o B e possono
ricevere solo sangue proveniente da soggetti con fenotipo Bombay.

N. B
Tutti noi abbiamo la presenza di anticorpi naturali contro l’antigene che non possediamo.
Questo perché? Quando noi nasciamo, i globuli rossi sono perfettamente formati con tutto il
fenotipo eritrocitario che ci porteremo per tutta la vita, e non abbiamo anticorpi.
Però, la sostanza H è presente in natura, quindi sviluppiamo anticorpi naturali contro
l’antigene che non possediamo.

Fra gli anticorpi riconosciamo anticorpi naturali (termine tecnico:

isoemoagglutinine con emos, sangue dal greco antico e agglutinina, poichè
agglutina), invece gli anticorpi prodotti in risposta alla trasfusione, dunque quando
veniamo a contatto con i globuli rossi, sono anticorpi irregolari o anche immuni.
Tuttavia anche gli anticorpi naturali sono una risposta immunitaria, dunque non
bisogna confondersi con la terminologia. Per cui l’anticorpo naturale nell’ambito
del sistema AB0 si chiama isoemoagglutinina, mentre l’anticorpo irregolare o
immune è quello che viene prodotto dopo una trasfusione.
Qui vedete che c’è anche la frequenza, qui vedete che negli anni 70 nella
popolazione europea i gruppi più frequenti nell’ambito dell’AB0 sono A e 0, AB
è molto raro, B un pochino raro (dal 40% si scende al 9%). Quindi queste
caratteristiche sono legate all’etnia, come dire nei soggetti che vivono in Europa
grosso modo le frequenze sono queste. Interessante è (questo ci fa capire che a
livello genetico influisce lo spostamento delle popolazioni) che il gruppo B è il
9% circa, ora guarda caso in alcune regioni italiane raggiunge il 10-14%, il
gruppo B è molto più frequente nei paesi verso est (Asia minore), difatti le
invasioni dagli stati uniti ecc., tra le sponde dell’adriatico, dunque Grecia,
Albania, verso puglia e Basilicata, hanno permesso di comprendere perchè
all’interno del territorio italiano il gruppo B è molto più frequente in Puglia e
Basilicata. C’è chi ha studiato questi spostamenti per dare un parere positivo a
quanti dicono che le popolazioni erano arrivate in America prima di Cristoforo
Colombo, insomma è un concetto interessante,
Vi ricordo un concetto: questi fenotipi dipendono da genotipi che sono in qualche
modo collegati a diverse etnie, perchè dal punto di vista trasfusionale, per
esempio, per noi è molto più importante il fatto di avere chiaro questo concetto,
perchè ci spiega come mai quando serve sangue per una persona di una comunità
cinese, è difficoltoso trovare lo stesso fenotipo, perchè vengono da un’etnia
distante e presentano una frequenza di antigeni diversa. Dunque c’è una banca di
fenotipi vari per le comunità di persone che derivano da molto lontano, come la
comunità cinese, che coinvolge soggetti con fenotipi molto diversi. Quale è il
problema? Quando mi trovo a dover trasfondere una persona gia’ immunizzata
verso alcuni antigeni, come una donna che deve partorire, devo andarle a trovare
il fenotipo quasi identico al suo, quindi come primo bisogna ricordare come le
etnie hanno dei fenotipi linfocitari diversi fra loro come frequenza, di
conseguenza a livello di banca del sangue, se devo trasfondere delle persone di
queste comunità, devo procurarmi del sangue che abbia un fenotipo il più
possibile a quello vicino ai soggetti.

La determinazione del gruppo sanguigno nel sistema AB0 si fa con dei

monoclonali anti-A, anti- B ed anti-AB che reagiscono con quegli antigeni, pero’
nella determinazione del sistema AB0 vi è la prova sierica (test sul siero), che
prevede la ricerca degli anticorpi naturali, quindi ci mettiamo il siero con le
emazie A o con le emazie B, quindi con 2 provette, dunque un soggetto di gruppo
A, con emazie A, ha risultato negativo, mentre ho risultato positivo con le emazie
B. Un soggetto di gruppo B reagisce con emazie di gruppo A, un soggetto di
gruppo AB non reagisce con nessuna delle due e il soggetto di gruppo 0 reagisce
con entrambe.
Le stanghette verticali indicano lo score, lo
score massimo è rappresentato da 4 stanghette
verticali, successivamente vi è score 3, score 2
e score 1. Le stanghette rappresentano lo score,
l’intensità della reazione. Come si definisce?
Lo score 4 è quando c’è un grosso agglutinato
integro, score 3 è quando il grosso agglutinato
si frammenta in più agglutinati integri, score 2
indica agglutinati belli grossi ed emazie libere,
mentre score1 indica quando le emazie in giro
sono tante, dunque un modo di standardizzare
l’agglutinazione, la quale è operatore
dipendente, prevede la considerazione delle
emazie libere. Per cui vedete che la distinzione
fra 4-3-2 è abbastanza chiara, meno chiara è fra
2 e 1, perchè non possiamo andare a contare
quante emazie sono libere, è una cosa
improponibile e molto soggettiva, per cui è una
classificazione che trovate dappertutto, pero’ è
abbastanza diciamo soggetta a interpretazione
personale, però in grandi linee è importante
perché fa capire se una reazione è intensa o no.

Perchè vi faccio notare sempre che nella

determinazione bisogna sempre e comunque
determinare, eseguire il test sui globuli rossi,
dunque il test globulare e il test sierico? In
maniera superficiale si potrebbe dire per vedere
se c’è corrispondenza, si, ma questo
poteva avere molto senso 40, 50 anni fa, quando questi test erano eseguiti a mano,
per cui 3 provette per il test globulare, almeno 2 per la prova sierica, diventano 5,
più un paio per gli Rh, erano una decina di provette quasi o di più e se uno doveva
fare manualmente 10 gruppi sono 103, dunque è sbagliato andare a seminare con
la provetta.

Adesso questo non c’è più perchè questo lavoro di dispensazione (dunque
disegna i globuli rossi) avviene con le macchine, che ci determinano i gruppi e
sono soltanto dei dispensatori di anticorpi monoclonali, di globuli rossi di gruppo
A e gruppo B. Hanno questo vantaggio, di non sbagliare mai quando vado a
seminare con le macchine e oltre questi bracci che vanno a seminare gli anticorpi,
hanno (14:00 non udibile) per cui la massa unica, l’agglutinato, viene letta come
positiva e lo sfondo neutro dei globuli rossi sparsi viene considerato come
negativo, quindi la macchina trasmette successioni di positività e negatività al
cervello elettronico, per cui ci dice per questa successione delle informazioni
(14:31 non udibile).

Dunque l’operatore deve controllare che la macchina non presenta gli allarmi,
cioè la macchina ci dice, guarda che in questi ultimi 3 campioni risulta che non è
stato seminato il siero e dunque l’operatore deve andare a vedere cosa non va,
pero’ la differenza fra eseguire un test per la determinazione del gruppo AB0 a
mano, in provetta, e con macchina, concettualmente non c’è, mentre nella pratica
vi è una grossa differenza, perchè mentre a mano ci metto mezza giornata, con
macchina 30 min e non commette errori, poichè la macchina legge i codici a
barre, dunque non posso sbagliare (15:39 non udibile).

Quindi, perchè con la prova sierica non ci possiamo sbagliare? Perchè noi
possiamo avere delle situazioni in cui anti-A la macchina li legge 0, anti-B la
macchina li legge 0, anti-AB 0, dunque l’occhio umano e la macchina non
percepiscono delle agglutinazioni. Pero’ quando io vado a fare la prova sierica, mi
accorgo che con i globuli rossi A la reazione è negativa e con i globuli rossi B è
positiva, quindi se faccio soltanto la prova globulare ed è un 0, mentre con la
prova sierica è un A e queste non sono situazioni eccezionali, queste sono
situazioni abbastanza frequenti, poichè abbiamo
a che fare con soggetti di gruppo A
debole, dunque gli antigeni A sono
presenti, il gene c’è, esprime
l’antigene, ma in quantità minore,
quindi non ho un’agglutinazione
visibile e dunque se io facessi soltanto
il gruppo globulare, mi sarei sbagliato,
me ne accorgo che è un A debole, che
è un A in ogni caso, perchè non
reagisce contro le emazie del gruppo
A, ma solo con le emazie del gruppo B
perchè, il sistema immunitario non si
fa prendere per i fondelli, quello è un
A, gli antigeni li ha, per cui non va a
fare anticorpi contro se stesso e io me
ne accorgo solo se faccio la prova
sierica, ecco perchè la prova sierica
viene messa sempre, perche’
l’antigene A puo’ essere presente ma
in quantità inferiore.

Dopo se riesco ad ingrandirvela bene c’è una bella

diapositiva in cui ipotizzando che in un soggetto A standard con il globulo rosso
con un milione di siti antigenici, quindi abbia una bella reazione (18:47 non
udibile) e queste non sono situazioni eccezionali, cioè su questi A deboli qualche
anno fa una biologa ci ha fatto la tesi di laurea andando a considerare tutti i casi
di discrepanza di determinazione AB0 negli ultimi 10 anni nel centro
trasfusionale dove lavorava, dunque su un campione molto elevato venivano fuori
qualche decina di casi sospetti, molto interessanti, e quasi una dozzina di A molto
deboli, tant’è che è questo il motivo per cui viene fatto sempre nei centri
trasfusionali. Alcuni di voi in un centro trasfusionale si accorgeranno che la prima
determinazione è sempre globulare e sierica, tutti gli altri controlli che vengono
fatti sulla sacca di sangue, prima di trasfondere in un individuo, quindi quando si
ripete la determinazione del gruppo sanguigno, prevedono il test sierico. Vi
ricordate? la sacca di sangue per tutta la sua esistenza presenta un tubo associato
ad essa, dunque ad ogni fase della lavorazione non mi posso sbagliare, perchè
devo mettere un’altra etichetta e solo l’essere umano puo’ sbagliare e appiccicarla
alla sacca sbagliata, ogni volta viene ripetuto l’AB0, staccando i segmenti del
tubicino (21:53 non udibile).

Disegno sacca di sangue: la sacca di sangue presenta una parte rappresentata da

un tubicino, che in origine è la zona dove va agganciato l’ago, poi dopo, subito
dopo la donazione, viene sigillato e il tubicino rimane per tutta la durata di
utilizzo della sacca, poichè ogni volta che devo andare a controllare il gruppo, io
faccio una saldatura qua, sono sicuro che il sangue che io vado a versare è in
quella sacca, se io usassi, come si faceva in passato, delle provette di
accompagnamento ai campioni di sangue (22:25 non udibile), ci poteva essere
l’errore, cioè il tecnico poteva aver scritto il nome diverso sulla provetta di un
altro soggetto, Io qui non mi posso sbagliare, perchè il tecnico si mette sul
bancone con una sacca, stacca il segmento e controlla. Se sulla sacca c’era
l’etichetta dove c’è scritto zero e il gruppo è 0, coincide, ma se il gruppo è A e
l’etichetta è 0, deve essere controllata la procedura, qualcuno ha sbagliato.
Dunque la prima determinazione deve comprendere parte globulare e parte
sierica, poi dopo se io vado a controllare l’etichetta, andrò a fare la parte
globulare, anche perchè la parte sierica non c’è più.

Questa è la diapositiva che vi dicevo prima, vedete il fenotipo A1, A2 e A3.. lo

vedete subito, la differenza è data dal numero di siti antigenici, vedete il fenotipo
A1 è associato a 1.000.000i siti, mentre il fenotipo A2 a 200.000, ma se andate a
vedere l’ultimo fenotipo, che è molto raro, se ne conterebbero meno di mille. A1
e A2 è la differenziazione un po’ più frequente e qualche volta nei
centri trasfusionali viene
riportato o no, perchè dal punto
di vista trasfusionale non ha
influenza se passo da A1 ad A2
e da A2 ad A1, ripeto nelle
etichette trasfusionali è riportato
A.

Informazione rilevante è che i

soggetti A2 possono fare
anticorpi anti-A1, non c’è
spiegazione, però sono stati
descritti. Tuttavia il sangue a
scopo trasfusionale viene dato
indipendentemente che sia A1,
A2.., difatti sull’etichetta non è
scritto se è A1 o A2.

Per quanto riguarda la differenza

fra l’antigene A e l’antigene B,
un antigene cambia totalmente
alla minima differenza, dunque
non è necessario
sovvertire la struttura della sostanza, basta aggiungere una sostanza piuttosto che
un’altra e l’antigene cambia. E vi ricordo perchè siete medici e non biologi, nel
senso che dovete trattare pazienti che vengono trasfusi, che non rispettare il
sistema AB0, quindi fare un errore trasfusionale, vuol dire ammazzare il
paziente. TERMINOLOGIA: Cosa vuol dire rispettare il sistema? Che io devo
trasfondere, rispettando quegli antigeni, cioè per rispettare uno specifico
antigene, se il soggetto è antigene negativo, lo devo trasfondere con delle emazie
antigene negative, mentre se io non rispetto questo antigene e trasfondo il
soggetto con delle emazie antigene positive, dopo 2-3 trasfusioni il soggetto si
immunizza, perchè riceve un antigene che non è riconosciuto come self dal SI. Ci
sono degli anticorpi, ci sono delle reazioni trasfusionali più o meno importanti,
ma sostanzialmente abbiamo una trasfusione che dura poco, perchè questi
anticorpi si vanno ad attaccare sulla superficie del globulo rosso, attaccandolo: il
globulo rosso rigido è morto poichè si infila nei vasi più piccoli per scambiare
ossigeno, ma non riesce a uscire fuori, si è irrigidito da questa armatura.

Per quanto riguarda l’AB0 noi dobbiamo rispettare gli antigeni, perchè altrimenti
le emazie incompatibili vengono immediatamente aggredite dagli anticorpi
naturali, che sono liberi e sono IgM in grandi quantità, che spaccano i globuli
rossi con conseguente crisi emolitica acuta che, se non intervenite in tempo è
fatale, perchè c’è una liberazione massiva di emoglobina, che va ad intasare il
filtro renale con insufficienza renale, coma e morte. Quindi in questo concetto di
rispetto degli antigeni c’è il concetto di barriera AB0, cioè AB0 è una barriera che
non posso superare. Mentre per altri antigeni, se sono disperato, posso usare
sangue incompatibile, con l’AB0 non lo posso fare se il soggetto è 0 e io ho solo
A, non posso trasfondere A al soggetto 0, il quale possiede anti-A ed anti-
B. Dunque il rispetto degli antigeni è funzionale ad evitare di immunizzare,
mentre la barriera AB0 non la possiamo superare.

Qualcuno di voi ha sentito parlare di trapianto (36:23 non udibile), trapianto in

cui il donatore è compatibile al 50% con il ricevente, in questi casi questa
metodologia di approccio, nata in italia a Perugia, presuppone che la barriera
HLA si possa superare trasfondendo un numero di cellule staminali molto più
elevato rispetto quelle necessarie ad un trapianto, dunque si da una dose di
fattori di crescita molto più elevata. Mentre la barriera AB0 non la possiamo
superare, per la barriera HLA si cerca di superarla in certe situazioni, mediante
incremento dei fattori di crescita.
Il sistema Rh comprende tanti antigeni (36-38), pero’ dal punto di vista
trasfusionale quelli interessanti sono molti di meno. La terminologia si è evoluta
mano a mano che si è conosciuto il sistema Rh e i diversi antigeni. Tutto nasce
con la terminologia fattore Rh per il fatto che questo fattore è stato studiato sul
macacus rhesus. Poi a mano a mano ci si rese conto che questo fattore Rh è una
sostanza fatta di diversi antigeni, alcuni importanti dal punto di vista
trasfusionale, altri completamente insignificanti. Ora come si è riusciti a
identificare gli antigeni? Gli studiosi negli anni hanno identificato i diversi
antigeni partendo da anticorpi di origine animale situati nei sieri di pazienti
politrasfusi, facendo reagire gli anticorpi contro eritrociti selezionati. Si è visto
che ci sono essenzialmente 5 antigeni che ci interessano, C, c D, E ed e
(caratterizzano il sistema CDE). Come identifichiamo se un soggetto ha il C?
Perchè interagisce con l’anti-siero anti-C, quindi quando io devo determinare il
fenotipo Rh, io devo andare a cercare questi 5 antigeni, e mentre per l’antigene
D, se la reazione è positiva (l’agglutinazione c’è), il soggetto è D positivo, per
tutti gli altri devo andarli a testare, dunque mi servono 5 anti-sieri. In questo
modo il soggetto Rh 0- è un soggetto di gruppo 0, dunque privo di Rh, di
conseguenza risulta D negativo.
Com’è nato questo fattore Rh? I primi studi facevano riferimento semplicemente
alla reazione di agglutinazione da madri, da donne e i globuli rossi che venivano
dai donatori dalla banca del sangue e videro che i sieri di queste donne quindi
questi anticorpi agglutinavano il ben 45 % dei soggetti [non si sente] tra di
donatori di sangue soltanto il 15 % dei globuli rossi prodotti dalla linea bianca
non veniva agglutinata. Perciò cominciò a parlare di un fattore che dopo si
chiamò Rh Macacus Rhesus preso da uno scimpanzè perché i globuli rossi sono
molto simili ai nostri. Noi oggi sappiamo che i soggetti Rh positivi così detti
perché reagiscono contro gli antigeni anti-sieri delle donne hanno sono agenti che
hanno l’antigene D. Gli antigeni importanti sono cinque C (c piccolo) B (b
piccolo) D (d piccolo) impattano dal punto di vista trasfusionale. Vi ricordo che
si è parlato dell’immunizzazione leucocitaria e gli antigeni interessati erano
proprio quelli sempre l’antigene nel sistema Rh. Vi ricordo che c’è una
diapositiva, quando noi trasfondevamo provando a rispettare il P + da P – noi
avevamo un incidenza di immunizzazione del 20% , se invece noi
incominciavamo a rispettare il ciclo del sistema a Rhesus l’immunizzazione
sarebbe stata al 40 % più o meno la percentuale che abbiamo oggi. Questi sono di
più diciamo immunogenici di quelli che danno la capacità di risolvere i buchi .
vedete che vi ho accennato che è ovvio che se c’è il gene B grande (positivo) che
è un gene che domina sul piccolo se invece b piccolo è negativo vine fuori
l’assenza di B grande e quindi si dice che Rh è negativo.

Queste due espressioni hanno lo stesso significato quindi Rh – si preferisce

scriverlo [non si sente] questi due termini sono identici si dice che sono sinonimi
cioè hanno lo stesso significato si può usare l’uno o l’altro e questo può servire
sempre. Ci sono alcune situazioni dove distinguere D- da D solo se si sta
scrivendo in un lavoro di patologia e si sono trovate delle particolari antigeni da
cui questa distinzione può essere utile. Altrimenti in medicina nel centro
trasfusionale il termine Rh + o Rh – indicato però la presenza o l’assenza quindi
la positività seguita dalla reazione dell’anticorpo. ABC e abc anti D grande, anti
d piccolo; anti E grande, anti E piccolo. Quindi per un genotipo Rh in un vetrino
o dove si vuole bisogna eseguire queste reazioni che daranno agglutinazione
quindi si può avere agglutinazione con D grande e usiamo Rh + assenza APC
grande e APC piccolo. Si possono avere diverse combinazioni
La situazione può cambiare in certe particolari situazioni per esempio anni fa ci
fecero osservare 2007/2008 che il trasfusionato di Tor Vergata consumava
troppe emazie di AB0 [non si sente], andai a vedere che i genotipi AB0 dei
nostri pazienti e mi accorsi che invece di essere rilevato che lo 0 sta intorno al
40% la frequenza del gruppo 0 a Tor vergata era il 50 % non 40 quindi
consumavo di più gruppo 0 , le percentuali è sempre bene praticarle con le pinze.
Se noi consideriamo i soggetti che hanno D grande quindi Rh+ il genotipo sarà il
30% e quello in cui D grande si accompagna a C grande e poi c’è C piccolo e D
piccolo ed E piccolo quindi significa che manca E grande infatti se si va a vedere
l’assenza di E grande in eterozigosi è il 10 % in omozigosi nemmeno 1% , ci
sono diverse combinazioni alcune più frequenti e altre meno frequenti quindi
possiamo vedere che il C grande che è molto frequente mentre la E grande è
rara. Quindi significa che se trovo un donatore che ha E grande in omozigosi
sarà ancora più difficile poterlo utilizzare dal punto di vista trasfusionale e
quindi c’è il rischio di non utilizzarlo infatti si cerca di evitare questo rischio
perché si mette a rischio il futuro del paziente, una cosa che il rischio ce l’ho a
50/70 anni. Quindi se oggi trasfondo senza rispettare questa Rh e immunizzo si
può passare altri 60 anni di vita immunizzati. Quindi se noi troviamo a queste
percentuali queste variazioni, sono l’insieme delle possibilità per quanto riguarda
i positivi.

I negativi dove ci sta scritto anche qui non bisogna confondersi [non si sente]
semplicemente questi non hanno il D grande, quindi come dovevamo esprimerli?
D grande – C ecc diventava troppo complicato allora per convenzione i soggetti
che non presentano l’antigene D grande quelli che sono D grande negativi per
convenzione si scrivono dd, ma questo non vuole dire che c’è l’antigene perché
l’antigene piccolo negativo non esiste (non so se ha detto questo) allo stesso
modo non esiste l’anticorpo e questa è una convenzione. La convenzione già ci
dice una cosa che nell’ambito dei negativi questi che presentano l’assenza del D
grande quindi sono scritti dd i più comuni sono dd, cc ed ee, tutti gli altri vedete
09, 04 sono tutti fenotipi in cui vedete il D grande non c’è però presenta o il C
grande ed E grande. Potete capire a questo punto quello che viene detto di questi
soggetti con il C grande si dice che sono negativi poco riceventi e positivi poco
donatori da che cosa nasce questo giochetto di parole, se voi avete un soggetto D
grande negativo che però ha il C grande se questo è un paziente che sangue gli
verrà dato? Il sangue che non ha [non si sente] qual è l comune fenotipo Rh – è
quello che presenta assenza do D grande con (D E piccolo), questo soggetto
malato che ha presenza del C grande io lo trasfondo con questo fenotipo classico
perché in questo modo io non lo immunizzo quindi se gli trasfondo un Rh- lo
considero un Rh- perché il D grande non ce l’ha, però se questo un donatore non
ce l’ha posso usare il D grande per trasfonderlo? Non lo posso usare perché gli
trasfondo il C grande e lo immunizza quindi se questo tizio è un donatore lo devo
usare come positivo perché va bene in quanto il C grande esprime quasi il 50%
poi addirittura il D grande non ce l’ha quindi va benissimo se il donatore vado ad
usarlo nei positivi oppure, però è raro, se non ho il donatore con il C grande
questo fenotipo lo uso.

Domanda fatta da una studentessa: siccome c’è CC vuol dire che è omozigote
CC grande? Vuol dire che è geneticamente omozigote, ma quello che ci
interessa, vuol dire che ho l’agglutinazione davanti il C grande e non con
l’altra C. Stessa cosa per E grande ed E piccolo.

Io posso usare quei cinque anti-sieri e posso avere tutte le combinazioni che
voglio poi è ovvio che da quelle combinazioni posso risalire a quello che mi
interessa come genotipo.
Bisogna vedere il fenotipo se il donatore ha un C grande non si può usare con un
ricevente [non si sente], se un paziente ha il C grande il limite di trasporto è per
forza negativo perché il D grande non ce l’ha. Da non confondere AB0 con Rh
perché AB0 è una cosa mentre Rh un’altra cosa. Molte volte si dice 0- donatore
universale capote perché essendo 0 non ha antigeni e quindi lo posso dare a
chiunque perché non ha anticorpi naturali contro cui reagire ed essendo Rh- non
ha D grande e quindi non può provocare l’immunizzazione.

Perché sono importanti questi esempi di queste percentuali? Perché sono le

situazioni che hanno coinvolto diversi centri trasfusionali a congelare le emazie,
perché io posso congelare l’unità di sangue e quindi tenerla per tanti anni è una
metodica che non è quella delle cellule staminali [non si capisce] una grossa
situazione di talassemici in cui avete a disposizione sangue anche fenotipico
tifolati che magari fino a qui si è fortunati perché hai acquisito un paziente
talassemico con un fenotipo poco comune? Allora è bene che cominci a spulciare
tra i donatori e congelare il sangue. Il sangue scongelato si trasfonde in giornata.
Diversi anni fa c’era stato l’approccio soprattutto dei militari a usare, a pensare
alle emazie congelate nei casi di calamità naturale però si è visto che i dati non
tornavano. Nel corso degli anni si è visto che il congelamento nello stato attuale
si riserva alle situazioni in cui sono necessari dei fenotipi particolari.

Il problema è quando si trova una donna che deve partorire e che ha bisogno di un
fenotipo e la banca non ce l’ha e si iniziano le ricerche tra i vari centri regionali.
Bisogna andare a trovare il fenotipico quasi identico a quello precedente
altrimenti a quella persona faccio ancora altri danni. In una donna che viene da un
paese dell’Africa o del Lazio che è già immunizzata e che deve partorire, si cerca
di risolvere il problema tramite i vari centri regionali.

Se voi vedete qua R1 o R grande ecc questo è un altro modo di identificare il

fenotipo tenendo anche conto del genotipo è un tipo di classificazione, dal punto
di vista trasfusionale non ha alcuna importanza.

Il sistema Rh è uno dei sistemi più immunogeni e comprende più di 36 0 38

antigeni.

La storia del sistema Rh e’ strettamente legata allo studio della malattia emolitica del
neonato.

Si e iniziato a parlare di Rh negli anni 50 quando ci si accorse che, soprattutto

nello stato di New York, esisteva una strana somiglianza di alcuni feti morti non
aveva alterazioni strutturali, ma avevano come caratteristica:
-gravissima condizione anemica (4-5 g di emoglobina : livelli assolutamente
incompatibili con la vita)
- alto livello di bilirubina (>30-40 mg) , che si andava a depositare nei nuclei
della base encefalica dove ci sono i centri del respiro incompatibile con la vita,
- tutti nascevano morti
C’era una distruzione dei globuli rossi che liberano nucleotidi, viene
metabolizzata in bilirubina questa passa e si deposita ai nuclei della base
encefalica quindi non cresce e muore.
Tutti questi feti morti, però nascevano da donne completamente sane, con
gravidanze precedenti e mariti sani.
Ci si accorse, però, che mettendo a reagire il siero delle donne che avevano
partorito feti morti con queste caratteristiche con globuli rossi di donatori di
sangue del centro trasfusionale, questi agglutinavano. In particolare, ci si accorse
che agglutinava quasi l’ 85% della circa dei donatori.
Sono interessate solo le donne che non hanno l’antigene D grande quindi Rh-
che hanno un feto Rh+ cosa abbastanza possibile visto che la maggior parte
sono Rh+ .
Alla prima gravidanza (condotta o non condotta termine) non succede nulla.
Al momento del parto la madre si immunizza perché al momento del parto si ha
una mescolanza di qualche ml di sangue del feto, che va nel torrente circolatorio
della madre, ma questa quantità di sangue può soltanto immunizzare la madre.
Dopo due settimane circa si immunizza prima con una risposta primaria
congenita e poi con una risposta secondaria.
Quello che succede, pero, e che i globuli rossi del neonato sono andati a
sensibilizzare il sistema immunocompetente della madre, dal momento che
sono andati a finire nel suo sistema circolatorio: la madre, fisiologicamente,
entro 15 giorni, farà la sua risposta immunitaria: sintetizzera’ prima le IgM
contro l’antigene D e poi manterrà le IgG contro l’antigene D. I guai
cominciano nelle gravidanze successive il feto e di nuovo D positivo, si risveglia
la memoria immunitaria nella madre, che era già stata sensibilizzata
precedentemente. Nella gravidanza, infatti, c’e un certo scambio di emazie tra
torrente circolatorio fetale e materno e viceversa (questo scambio e definito
“Trafficking” dagli anglosassoni: un piccolo traffico di eritrociti che vanno in un
senso e nell’altro). La madre, per via di questo scambio, inizia a sintetizzare
l’anticorpo: trattandosi di anticorpo di memoria, significa che sintetizza IgG. Le
IgG, essendo di piccole dimensioni, passano attraverso la placenta ed entrano in
contatto con i globuli rossi del feto causando un’ infezione. IL feto in questo caso
ha un sistema emopoietico perfettamente normale cerca di compensare questa
distruzione.

Come si fa a prevenire questo problema? Perché queste donne se non

vengono curate possono anche non avere dei figli.

Quindi per prevenire questo dopo un parto si va, a somministrare anticorpi anti-
D, si vanno a distruggere i globuli rossi che sono passati nel sangue materno non
potranno più andare a stimolare il sistema immunitario della madre.
Quando io trasfondo se non rispetto il D grande in una donna giovane, e
faccio venire l’anti-D e vado a recare un danno alla fertilità della donna.
prevenzione:
consiste nella somministrazione di una piccola quantità di anti D durante la
gravidanza intorno al 7 mese- perchè? perchè nella donna riduce il rischio di
morte.
nel parto placenta presenta dei buchi una maggiore quantità
di sangue nel passaggio si vedevano donne immunizzate

durante la gravidanza si fa indagine invasiva con prelievo di sangue

sempre viene iniettata via intramuscolare una piccola dose anti D e
distrugge cell intravasali ma siamo tranquilli per queste inoculazioni
durante la gravidanza
il neonato produce in continuazione e distrugge. in questo caso somministriamo
noi e la differenza è la quantità e il fatto che e stato somministrato una volta, non
è somministrazione continua come nella madre che produce anticorpi

cura:
mai profilassi e score4 che si fa?
approccio: si vede il fenotipo eritrocitario della madre per cui se per esempio
ho anticorpi irregolari. si fa una reazione combinata
fa valutazione ecografica con l'aiuto del ginecologo quindi abbiamo giorno X
antiD presente nel siero della madre e ecografia con accrescimento del feto
se
cresce-
tanti
globuli
rossi
neonato
nascerà
sano e
RH-.
se l'ecografia dimostra dei danni nell' accrescimento e la quantità antiD
subisce delle variazioni brusche bisogna anticipare il parto.

come faccio a capire la quantità di un anticorpo?

eseguo delle titolazioni diluendo il siero e vedo quanto anticorpo ho.
Nel siero Rh- di una donna ho AntiD
semino in provette diverse con 120 microgrammi di siero e con globuli rossi al 5% ovvero
50ml RH+

nella prima provetta ho il siero con antiD a 120 microlitri e se c'è l'anticorpo
c'è agglutinazione fino a 12 provette circa legando i globuli rossi RH+ e
leggo agglutinazione fin dove è presente.
nella seconda provetta ho il siero diluito al 50% 1:2 in quanto ho 120 microlitri
di siero+120 microlitri di soluzione di fisiologica=240. rimescoliamo e
aspiriamo 120 microlitri al 50% quindi avrò siero diluito 1:2 e nel puntale 120
microlitri e metto nella terza.
nella terza provetta al 25% , siero 120
microlitri diluito 1:4 nella quarta 1:8
ma non avrò l'agglutinazione
quindi
peso gli anticorpi in 1:4 e vedo quanti ce ne sono e
leggo così agglutinazione. la donna avrà quindi antiD
fino alla diluizione 1:4

titolazione si ripete perchè se l'anticorpo aumenta di botto avrò emolisi

passiva e danni nel feto da 1:32 a 1:2 avrò l'anticorpo consumato
quindi la titolazione puo' aumentare o diminuire

se nel parto il neonato è lievemente anemico ma si risolve spontaneamente

● domanda: posso somministrare farmaci per ridurre la risposta immunitaria?
chemioterapici e cortisone