MODULO DI AUTORIZZAZIONE RILASCIO INFORMAZIONI SU CONTO CARTA

Numero di Carta Personale

Numero di Carta Personale

Numero di Carta Societaria

Il sottoscritto ___________________________________ autorizza American Express/NCO a rilasciare informazioni riguardanti

il proprio conto Carta, così come quelle relative ad eventuali Carte supplementari alla propria, alla persona indicata di seguito.

L’autorizzazione è limitata al solo rilascio di informazioni senza possibilità alcuna per il delegato di poter agire sul conto Carta
del Titolare disponendo modifiche/cambiamenti sullo stesso. L’autorizzazione è valida solo per i conti Carta da Lei indicati.

TITOLARE

NOME

COGNOME

/ /
DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE

PER ACCORDO E ACCETTAZIONE:

FIRMA DEL TITOLARE

______________________________________________ LUOGO E DATA ________________ lì, ______,______,________

DELEGATO

NOME

COGNOME

DATA DI NASCITA / /

INDIRIZZO

LOCALITÀ PROV.

CAP TELEFONO

PASSWORD DI IDENTIFICAZIONE DEL DELEGATO*

(massimo 8 caratteri alfanumerici)

FIRMA della persona DELEGATA che acconsente al trattamento dei suoi dati sopra riportati al solo fine della sua
identificazione per il rilascio di informazioni.

___________________________________________ LUOGO E DATA ______________ lì, ________,________,_________

* Sarà cura del Titolare e del Suo Delegato assicurare la riservatezza ed il corretto uso della password. American Express/NCO
non sarà responsabile dell'eventuale utilizzo fraudolento della stessa da parte di terzi.

AI FINI DELLA VALIDITA’ DELLA PRESENTE DELEGA, SI PREGA DI ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO
IDENTIFICATIVO (Carta d’Identita’, Passaporto) SIA DEL DELEGANTE CHE DEL DELEGATO.

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