I marcatori lipidici emergenti Lipoproteina (a) e
colesterolo delle lipoproteine remnant
Michael L. Sanfilippo, MS, ASCP-SC
Le malattie cardiovascolari continuano a rappresentare
la prima causa di mortalità e morbidità a livello mon-
diale, e si manifesta ormai in modo sempre più pres-
sante la necessità di dedicare maggiore attenzione a
questo tipo di patologie, in particolare per quanto
riguarda le coronaropatie (CAD). Si è recentemente
reso disponibile un gruppo di marcatori lipidici emer-
genti dotati di capacità di identificazione del rischio di
CAD e di previsione degli eventi cardiaci. Questa rasse-
gna è dedicata a due di questi marcatori emergenti, la
lipoproteina (a) [Lp(a)] ed il colesterolo delle lipopro-
teine remnant (RLP-C). La Lp(a) è una macromolecola
ricca di carboidrati la cui concentrazione plasmatica è
controllata principalmente a livello genetico, implicata
come fattore di rischio significativo per l’aterosclerosi
prematura e le patologie cardiovascolari. Le RLP sono
il prodotto della degradazione lipolitica delle lipopro-
teine ricche di trigliceridi. Le RLP di origine intestinale
(CH) ed epatica (VLDL) si ritengono una sottospecie
delle TRL, che potrebbero incrementare il rischio di
patologie cardiovascolari e causare l’aterosclerosi pre-
matura.
Parole chiave: Lipoproteins; Apolipoproteins; Krin-
gles; Remnant lipoprotein; Chylomicrons; Very-low-
density-lipoprotein; Coronary artery disease; Tryglice-
ride rich.
Journal of Clinical Ligand Assay 2002;25:192–202.
Introduzione
Le malattie cardiovascolari continuano a rappresentare
la prima causa di mortalità e morbidità a livello mondiale, e
si manifesta ormai in modo sempre più pressante la neces-
sità di dedicare maggiore attenzione a questo tipo di patolo-
gie, in particolare per quanto riguarda le cardiopatie coro-
nariche (CAD). La misurazione di laboratorio delle lipo-
proteine e delle loro sub-frazioni sta contribuendo alla
comprensione delle CAD. I marcatori lipidici tradizionali
sono rappresentati da colesterolo totale, colesterolo HDL
(HDL-C), colesterolo LDL (LDL-C) e trigliceridi, ma è
recentemente emerso un nuovo gruppo di marcatori che
sembra contribuire significativamente all’identificazione
del rischio.
Questa rassegna è dedicata a due di questi marcatori
emergenti, la lipoproteina (a) [Lp(a)] ed il colesterolo delle
192 VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana)
lipoproteine remnant (RLP-C), che sono stati oggetto di
numerose ricerche condotte con trial clinici ed hanno
mostrato potenzialità di stratificazione del rischio e di pre-
venzione delle CAD. Questi nuovi strumenti potrebbero
contribuire a ridurre la morbidità e la mortalità da CAD.
Nella primavera del 2001 il National Institutes of
Health ha pubblicato il nuovo standard per entrambe le
categorie di rischio ed i livelli normali di vari lipidi. Questo
documento, denominato The Adult Treatment Panel (ATP-
III) (1) ha creato nuove categorie di rischio, ha riconosciuto
la necessità di identificare nuovi fattori predisponenti, ed
ha riportato la misurazione dei nuovi test lipidici oltre al
pannello tradizionale di colesterolo e trigliceridi. Il docu-
mento ha riconosciuto che il rischio di CAD è influenzato
da altri fattori oltre ai marcatori tradizionali.
Questi nuovi marcatori potrebbero chiarire perché
alcune persone con infarto miocardico acuto (IMA) presen-
tano marcatori lipidici normali, oltre a fungere da supporto
decisionale per il trattamento. Questo contribuito potrebbe
essere significativo, se si considera che il 50% dei pazienti
che subiscono un IMA hanno un profilo lipidico normale.
Lp(a)
Nel corso degli ultimi decenni, numerosi studi hanno
osservato la presenza di un rapporto fra livelli elevati di
Lp(a) ed il rischio di patologie cardiovascolari e cerebrova-
scolari.
Nel 1963, Kare Berg (2) ha descritto per la prima volta
la Lp(a) come antigene lipoproteico altamente rappresen-
tato nel plasma dei pazienti sopravvissuti all’infarto del
miocardio (IM) rispetto ad un gruppo di controllo di
uomini scandinavi della stessa età. Nel 1974, Berg e coll.
hanno osservato che la concentrazione della Lp(a) aveva
una correlazione positiva con le CAD in uno studio caso-
controllo (3). Oggi la Lp(a) è considerata da molti un fat-
tore di rischio indipendente per le CAD. Anche se l’effet-
tivo meccanismo aterogenetico della Lp(a) è ancora da
chiarire, numerosi studi genetici e fisiologici hanno fornito
notevoli contributi alla comprensione del suo ruolo
nell’aterosclerosi.
Fisiologia: La Lp(a) è una macromolecola complessa
formata dall’assemblaggio dell’apolipoproteina B100 delle
LDL con una glicoproteina ricca di carboidrati detta apoli-
poproteina (a) [apo(a)]. Le particelle di Lp(a) contengono
apo(a) ed apo B in un rapporto molare di 1:1 (4). Nella par-
ticella di Lp(a), la apo(a) è legata covalentemente alla apo
B tramite un singolo ponte disolfuro. La apolipoproteina
(a) è considerata una glicoproteina altamente eterogenea
che condivide un’omologia strutturale di circa il 75% con il
plasminogeno (5). Entrambe le proteine contengono dei
domini proteici ricchi di cisteina detti kringles. L’omologia
strutturale include i domini del plasminogeno kringle 4,
kringle 5 e proteasico (5). La combinazione di apo(a) ed
apo B-100 differenzia la Lp(a) da gran parte delle particelle
lipoproteiche. La molecola di apo(a) possiede caratteristi-
che di eterogeneità sia in termini di composizione glucidica
che di dimensioni. Marcovina e coll. (6) hanno riportato
che l’eterogeneità di dimensioni della apo(a) è determinata
geneticamente ed è dovuta principalmente a differenze di
lunghezza della catena polipeptidica, come riportato in due
pubblicazioni precedenti (7,8). Tali differenze sembrano
dovute alla presenza di un numero variabile di repeat nei
kringles di base. Sono stati espressi almeno 34 fenotipi
della proteina, contenenti dai 12 ai 50 kringles (9).
La struttura della particella di Lp(a) è costituita da una
apo(a) legata ad una apo B da un singolo ponte disolfuro.
La struttura è caratterizzata dal dominio kringle 4 (K4)
della apo(a), che è stato suddiviso in dieci tipi diversi (Fig.
1). I tipi 1 e 3-10 di K4 sono presenti in singola copia in
tutte le specie di apo(a). Il tipo 2 di K4 è presente in un
numero di repeat identici variabile dalle 3 alle 40 copie
(6,10) (Fig. 1).
Comparazione delle metodiche: La variabilità di dimen-
sioni della Lp(a) in funzione delle dimensioni di apo(a)
causa notevoli problemi alla valutazione riproducibile ed
accurata della lipoproteina. Marcovina e coll. (6) hanno
riportato che la variabilità di dimensioni della apo(a) è
compresa fra 187 e 662 kDa. Gli autori hanno inoltre
descritto i fattori principali che ostacolano la misurazione
immunochimica riproducibile della Lp(a), come la variabi-
Legame
disolfuro
CHO
Kringle 4 K5 Proteasi
Figura 1. Rappresentazione schematica della particella
di Lp(a). Riproduzione autorizzata da Marcovina e
Koschinsky (26) (p 347).
JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana) VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002
lità di dimensioni della apo(a) nel materiale di calibrazione
e le differenze di affinità anticorpale per i siti antigenici
delle regioni K4 di tipo 2 (6). Secondo logica, quando il
campione di un paziente contiene una apo(a) di dimensioni
inferiori a quella presente nel calibratore del kit di dosag-
gio, la concentrazione di Lp(a) del soggetto sarà sottosti-
mata. L’errore opposto, la soprastima, si verifica quando il
campione del paziente contiene particelle di apo(a) di
dimensioni superiori a quelle del calibratore. In considera-
zione di ciò, non sorprende che i tentativi di quantificare la
Lp(a) sulla base delle sue proprietà fisico-chimiche con
metodiche di separazione classiche, come l’ultracentrifuga-
zione su gradiente e la separazione elettroforetica, abbiano
fornito risultati contrastanti (11).
E’ ampiamente accettato che la significativa eteroge-
neità di dimensioni della apo(a), la componente proteica
distinta della Lp(a), la sua associazione con la apo B a for-
mare un unico complesso macromolecolare e l’omologia di
sequenza aminoacidica con il plasminogeno hanno costi-
tuito dei notevoli ostacoli allo sviluppo di dosaggi accurati
e clinicamente rilevanti della Lp(a) (12).
L’evento forse più significativo che potrebbe consentire
di standardizzare l’analisi della Lp(a) è stato lo sviluppo di
un anticorpo monoclonale (Mab) presso i Northwest Lipid
Research Laboratories (NWLRL), University of Washing-
ton. L’anticorpo è stato sviluppato in modo da legarsi ad un
epitopo unico e specifico presente nella regione del K4 di
tipo 9 della particella apo(a). E’ stato successivamente svi-
luppato un ELISA per la misurazione della Lp(a), dotato ci
scarsa interferenza da parte della variabilità di dimensioni di
apo(a) poiché l’anticorpo interagisce con epitopi localizzati
esternamente alla regione variabile della molecola (6, 12).
Marcovina e coll. (6), nel contesto del National Heart,
Lung and Blood Institute Contract for the Standardization
of Lipoprotein (a) Measurements, hanno condotto uno stu-
dio con il gruppo di lavoro IFCC per la standardizzazione
dei dosaggi della Lp(a). Obiettivo dello studio era la valu-
tazione del materiale di riferimento proposto (PRM)
dall’IFCC per la sua capacità di fornire un valore accurato
ai calibratori del dosaggio immunologico e per il grado di
accordo fra le diverse metodiche di dosaggio. Lo studio
comparativo ha incluso 30 campioni, ed ha utilizzato
dosaggi di 16 produttori e 6 laboratori di ricerca. L’analisi
di regressione lineare ha indicato che l’eterogeneità di
dimensioni della apo(a) condiziona l’accuratezza di misu-
razione delle singole metodiche. Questi dati dimostrano
inoltre che le metodiche, sensibili alle dimensioni di
apo(a), vedono compromessa la loro capacità di determi-
nare lo stato di rischio di CAD. L’analisi di regressione
lineare ha stabilito il grado di bias confrontando la concen-
trazione di Lp(a) ottenuta con vari sistemi di reagenti ed il
valori bersaglio di Lp(a) in funzione del numero di kringle
della apo(a) presente nel campione. L’effetto delle dimen-
sioni di apo(a) sui vari dosaggi è stato esaminato in termini
di coefficiente di correlazione, pendenza ed intercetta y.
Una metodica immunoturbidimetrica (Denka Seiken Co,
LTD, Tokyo, Giappone) ha raggiunto il miglior grado di
accordo con la metodica di riferimento (r = 0,999; y =
193
0,99x + 1,7) e la minore sensibilità al bias dovuto alle
dimensioni della apo(a), come indicato dal basso valore di
intercetta (intercetta y: -39,8). Una seconda valutazione
dell’effetto delle dimensioni di apo(a) è stata eseguita tra-
mite determinazione della pendenza; tre dosaggi hanno
mostrato bassi valori di pendenza, compresi fra 2,07 e 2,11.
Gli autori hanno riportato che il dosaggio della Denka
Seiken ha risultati praticamente sovrapponibili alla meto-
dica di riferimento che utilizza PRM come calibratore (6).
Attività aterogenica/cardiovascolare della Lp(a): E’
stato suggerito che la Lp(a) potrebbe rappresentare un col-
legamento fra le attività aterosclerotiche e trombotiche poi-
ché le sue componenti ricordano sia le LDL che il plasmi-
nogeno (13). Si è ipotizzato che la Lp(a) rappresenti un
importante fattore di rischio che potrebbe contribuire alla
CAD sia indipendentemente sia in cooperazione con altri
fattori di rischio lipidici e non lipidici (14). Kimak e Solski
(15) hanno discusso diversi studi prospettivi nei quali si
concludeva che la Lp(a) rappresenta un fattore di rischio
indipendente per l’aterosclerosi e le complicanze cardiova-
scolari nella popolazione generale e nei pazienti uremici
(16-18). E’ stato osservato che questa macromolecola
geneticamente determinata costituisce un fattore di rischio
indipendente per la CAD prematura; è elevata nei soggetti
maschi obesi, diabetici e non diabetici, e facilita gli effetti
aterogenici del diabete mellito (19). La Lp(a) è presente
nella parete arteriosa nei siti di lesione aterosclerotica
(20,21) e sembra che l’entità di accumulo in questi siti sia
proporzionale alla concentrazione plasmatica di Lp(a)
(22,23). In un recente studio clinico, la Lp(a) sembra con-
centrarsi nei campioni di ateroma coronarico ed è spesso
rilevabile in concentrazioni superiori nel tessuto delle
lesioni aterosclerotiche dei pazienti con angina instabile
rispetto al tessuto dei pazienti con angina stabile (24).
Poiché i livelli plasmatici di Lp(a) sono determinati
principalmente da fattori genetici, non è sorprendente che
la percentuale di una data popolazione con livelli ateroge-
nici di Lp(a) >/= 25 mg/dL in unità di massa presenti livelli
variabili da un gruppo etnico all’altro.
Diversi studi hanno suggerito che la Lp(a) sia più atero-
genica in presenza di altre forme di dislipidemia, come la
dislipidemia familiare combinata (25). La stretta omologia di
apo(a) e plasminogeno è stata proposta come elemento
chiave per spiegare l’aterogenicità della Lp(a). Questa
potrebbe essere mediata dall’inibizione della fibrinolisi che
conduce all’infarto del miocardio e/o alla formazione delle
placche. Il legame del fibrinogeno alla Lp(a) nella placca
potrebbe essere inoltre parte del meccanismo con cui la
Lp(a) facilita la progressione della placca stessa (25). Marco-
vina e Koschinsky (26) hanno descritto diversi studi che esa-
minano i rapporti trombotici ed aterogenici della Lp(a) (26).
Etingin e coll. (27) hanno dimostrato che la Lp(a) ha un
effetto diretto sui fattori fibrinolitici, poiché regola
l’espressione dell’inibitore-1 dell’attivatore del plasmino-
geno nelle cellule endoteliali. Questa attività è stata
descritta come inibitoria della formazione della plasmina
tramite la complessazione e l’inattivazione dell’attivatore
del plasminogeno di tipo tissutale (tPA). Marcovina e
194 VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana)
Koschinsky (26) hanno citato tre studi dove si suggerisce
che la crescita della lesione dovuta alla proliferazione della
placca potrebbe avvenire tramite l’inibizione dell’attiva-
zione dipendente dalla plasmina del fattore di crescita tra-
sformante beta, che promuoverebbe la crescita delle cellule
muscolari lisce (28-30).
Significato clinico: Numerosi studi hanno riportato
l’associazione fra CAD e concentrazione plasmatica della
Lp(a). Le ricerche sull’utilità clinica della Lp(a) sono state
eseguite su un’ampia varietà di parametri e condizioni
mediche. Uno studio iniziale ha esaminato le concentra-
zioni di Lp(a) in 90 soggetti sopravvissuti all’IM e nei loro
coniugi sani (31), rilevando la presenza di livelli più elevati
nei primi rispetto ai secondi. Anche Kostner e coll. (32)
hanno studiato i sopravvissuti all’IM ed hanno osservato
che il rischio relativo di IM nei soggetti con concentrazione
di Lp(a) di massa > 30 mg/dL era superiore di 1,75 volte
rispetto ai soggetti con valori inferiori a 30 mg/dL. Gran
parte dei dati a sostegno dell’associazione fra Lp(a) e
malattie cardiovascolari è derivata da ampi studi prospet-
tivi, trasversali e caso-controllo (33).
Dahlen e coll. (34) hanno studiato 307 pazienti sottopo-
sti ad angiografia coronarica, ed hanno riportato che il pun-
teggio delle lesioni coronariche mostra una correlazione
significativa con i valori di Lp(a). L’analisi multivariata ha
dimostrato che la presenza di concentrazioni elevate di
Lp(a) è associata significativamente ed indipendentemente
con le CAD (34). Schaefer ha riportato che la presenza di
concentrazioni elevate di Lp(a) determinata con varie
metodiche analitiche è in tutti i casi associata con un
rischio circa doppio di CAD (35). Un altro studio ha rile-
vato che la Lp(a) è un elemento predittivo ancora più forte
di CAD se sono presenti anche altri fattori di rischio (36).
Sono state esaminate varie correlazioni con i valori della
Lp(a). Wilcken e coll. hanno osservato differenze correlate
all’età (37), date dal fatto che i livelli di Lp(a) tendono ad
aumentare nei primi anni di vita e a stabilizzarsi nell’età
adulta. Una recente pubblicazione ha discusso i risultati di
uno studio su 551 soggetti con un’analisi statistica basata
su tre fenotipi della apo(a) di diverso peso molecolare (38).
I livelli plasmatici medi di Lp(a) hanno mostrato un
aumento statisticamente significativo con l’età in tutti e tre
i fenotipi (38).
I dati suggeriscono che la Lp(a) potrebbe rappresentare
un importante fattore di rischio cardiovascolare per le
donne di età inferiore a 65 anni (39). Il Framingham Heart
Study (39) ha evidenziato che la presenza di una banda cor-
relata alla Lp(a) costituisce un forte fattore predittivo indi-
pendente di IM, claudicazione intermittente e CAD in
3.003 donne.
Seman e coll. (40) hanno discusso diversi fattori di
rischio emergenti fra cui la Lp(a). Gli autori hanno
descritto un vasto studio di coorte eseguito alla Mayo Cli-
nic, dove si dimostra l’associazione dei valori di Lp(a),
rilevati con una tecnica elettroforetica, e CAD in uomini e
donne (41). Lo studio di Nguyen e coll. è stato eseguito in
una coorte ospedaliera di 9.936 uomini e donne, e rappre-
senta uno dei più ampi studi finora condotti sulla Lp(a). Lo
studio ha concluso che la concentrazione di Lp(a) rappre-
senta un fattore di rischio indipendente di CAD in uomini e
donne con fattore di rischio relativo rispettivamente di 1,9
ed 1,6 (41). Questi dati erano simili a quelli presentati da
Seman e coll. (5) nel Framingham Heart Study.
Numerosi studi hanno riportato che I livelli di Lp(a)
possono essere influenzati dal gruppo etnico di apparte-
nenza. Marcovina e coll. (42) hanno riportato che negli
Afroamericani i livelli di Lp(a) sono generalmente più ele-
vati rispetto ai Caucasici. Segrest (25) ha studiato la varia-
zione dei livelli aterogenetici della Lp(a) per alcune popo-
lazioni, riportando valori dello 0% per gli asiatici, del 10%
per i bianchi e del 50% per i neri.
Diversi studi hanno riportato che la Lp(a) è aumentata
in presenza di patologie a carico dei reni e nei pazienti sot-
toposti ad emodialisi o a dialisi peritoneale ambulatoriale
cronica (43-44). Un recente studio ha concluso che nei casi
di blocco renale si osserva un aumento della concentra-
zione di Lp(a), che potrebbe determinare disturbi della sin-
tesi aspecifica o del catabolismo nei pazienti con insuffi-
cienza renale lieve/moderata (45).
Modalità terapeutiche: Abbiamo discusso in prece-
denza che la concentrazione della Lp(a) è in larga misura
determinata geneticamente, e le variazioni dello stile di vita
sembrano sortire un effetto lieve o assente sull’abbassa-
mento dei livelli. Tuttavia, la presenza di un livello elevato
di Lp(a) dovrebbe fungere da avvertimento ed indurre a
minimizzare gli altri fattori di rischio per le CAD. E’ stato
dimostrato che i valori di Lp(a) rappresentano fattori pre-
dittivi più forti di CAD in presenza di fattori di rischio
addizionali, che possono essere modificati con il cambia-
mento dello stile di vita (36). E’ stato dimostrato che
l’acido nicotinico (niacina) riduce il livello di Lp(a) fino al
50% (25). Tuttavia, in molti pazienti con valori elevati que-
sto grado di riduzione non consente alla Lp(a) di portarsi al
di sotto del valore di soglia di 10 mg/dL di colesterolo (25
mg/dL in unità di massa),
E’ stato suggerito un approccio alternativo per i pazienti
che hanno elevati livelli di Lp(a) con associata dislipide-
mia, che consiste nell’adozione della terapia con niacina e
nell’aggressiva modifica di qualsiasi forma di dislipidemia,
come nei casi di dislipidemia familiare combinata o iperco-
lesterolemia familiare (25). E’ stato riportato che la sommi-
nistrazione della terapia sostitutiva con estrogeni (HRT)
induce una diminuzione dei livelli di Lp(a) nelle donne
post-menopausa. Uno studio sugli effetti della terapia sosti-
tutiva con estrogeni ha dimostrato che la HRT induce una
diminuzione significativa della concentrazione di Lp(a)
(46). Inoltre, un ampio studio sulla HRT in donne postme-
nopausa con CAD ha dimostrato che il solo gruppo di
donne che ha beneficiato significativamente della HRT era
quello con livelli elevati di Lp(a) (47,38). Sarà necessario
eseguire ulteriori studi per valutare l’efficacia dell’abbassa-
mento della Lp(a) consentito dalla HRT e dalle altre terapie
allo studio.
Al contrario, due recenti pubblicazioni hanno espresso
cautela sull’uso della HRT, suggerendo che i rischi potreb-
bero superare i benefici. Il Writing Group for The Wo-
JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana) VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002
men’s Health Initiative Investigators (49) ha riportato i
risultati principali del trial randomizzato sui rischi e i bene-
fici degli estrogeni e progestinici nelle donne sane post-
menopausa. Il trial clinico è stato interrotto perché i ricer-
catori hanno concluso che i rischi generali eccedevano i
benefici della terapia.
Lacey e coll. (50) hanno concluso che le donne sottopo-
ste alla sola terapia con estrogeni per un lungo periodo in
questo gruppo di studio avevano un rischio significativa-
mente elevato di tumore ovarico.
Riassunto: La Lp(a) è una macromolecola ricca di car-
boidrati la cui concentrazione plasmatica è controllata prin-
cipalmente da fattori genetici. Numerosi studi hanno sug-
gerito che la presenza di livelli elevati di Lp(a) espone ad
un rischio significativamente superiore di aterosclerosi pre-
matura e CAD. A causa dei problemi inerenti alle metodi-
che standard più affidabili ed all’assenza di accordo fra le
soglie cliniche chiaramente definite, lo screening generale
della popolazione non può probabilmente essere garantito
al momento. Tuttavia, il monitoraggio e lo screening di
numerosi gruppi di pazienti sembrano essere efficaci (26).
Lo screening della Lp(a) dovrebbe essere considerato
nelle seguenti circostanze (51):
- Storia personale o familiare di cardiopatia aterosclero-
tica prematura
- Storia familiare di iperlipidemia
- Cardiopatia aterosclerotica stabilita con profilo lipi-
dico normale di routine
- Iperlipidemia refrattaria alla terapia
E’ stato suggerito di derivare le raccomandazioni e le
linee guida per i pazienti con concentrazioni elevate di
Lp(a) da studi che utilizzano dosaggi non condizionati dalla
variabilità di massa della apo(a) (26). Potrà essere necessa-
rio eseguire ulteriori studi e sviluppare metodiche standar-
dizzate per definire al meglio l’utilità clinica di test della
Lp(a). Questi studi dovrebbero includere l’uso di agenti
terapeutici per i soggetti ad alto rischio di CAD. Lo scopo è
quello di controllare i fattori di rischio che potrebbero
essere ridotti con la dieta e con l’uso di farmaci (26, 52).
Il colesterolo delle lipoproteine remnant
La presenza di elevate concentrazioni sieriche di trigli-
ceridi (TG) e di livelli diminuiti di HDL-C si osserva fre-
quentemente nei pazienti con malattie cardiovascolari
(CVD) premature e diabete (53). Numerosi studi hanno
suggerito che la concentrazione di trigliceridi rappresenta
un fattore di rischio indipendente di CAD quando vengono
affrontati e risolti gli altri fattori predittivi (54). I triglice-
ridi plasmatici sono presenti in due forme lipoproteiche
principali: i chilomicroni, prodotti nell’intestino, e le lipo-
proteine a bassissima densità (VLDL), prodotte nel fegato.
La misurazione dei TG plasmatici è strettamente correlata a
quella delle lipoproteine ricche di trigliceridi (TRL). Le
TRL sono costituite da un gruppo eterogeneo di particelle
con differenze di sito di origine, dimensioni e composi-
zione in lipidi/apolipoproteine (55). La natura eterogenea
delle TRL si riflette nel vasto numero di sottospecie, che
sembrano possedere gradi variabili di aterogenicità (56). Le
195
sottospecie includono le particelle in formazione e le parti-
celle metabolizzate che sono state sottoposte all’azione
delle lipasi, principalmente della lipoproteina lipasi (LPL).
Queste particelle parzialmente metabolizzate sono note con
il nome di remnant (57). Nell’ultimo ventennio sono stati
pubblicati sempre più dati a sostegno del fatto che le parti-
celle remnant sono responsabili delle caratteristiche atero-
genetiche delle TRL (58).
Fisiologia: I trigliceridi plasmatici sono presenti princi-
palmente in due classi fondamentali di lipoproteine: le lipo-
proteine a bassissima densità (VLDL), composte principal-
mente da apo B-100, ed i chilomicroni (CM), che conten-
gono apo B-48. I chilomicroni vengono prodotti nell’inte-
stino, mentre le VLDL hanno origine nel fegato. La forma-
zione delle particelle remnant è facilitata dall’azione della
LPL e, in grado minore, dall’azione della lipasi epatica
(57). Le particelle RLP, più piccole e dense, si formano
parzialmente in seguito all’attività di scambio delle apoli-
poproteine che avviene fra le varie classi.
I chilomicroni vengono sintetizzati nel reticolo endopla-
smatico delle cellule intestinali, incorporati nel Golgi e
secreti nell’interstizio dei villi intestinali. Entrano quindi
nei vasi chiliferi e vengono trasportati nel circolo sangui-
gno tramite il dotto toracico (58) (Fig. 2). Esistono due
meccanismi principali di produzione dipendenti dalle
dimensioni. I piccoli chilomicroni vengono prodotti in stato
di digiuno a partire dai fosfolipidi biliari, dal colesterolo e
dalle cellule epiteliali dell’intestino, mentre i grandi chilo-
microni vengono prodotti durante l’assorbimento attivo dei
grassi introdotti con l’alimentazione. Le forme grandi e le
forme piccole contengono entrambe una singola molecola
di apo B-48 richiesta per l’assemblaggio delle particelle
TRL (59). Dopo la secrezione nel sangue, i chilomicroni
acquisiscono ulteriori apolipoproteine come apo E, apo C-I,
apo C-II ed apo C-III. Legano quindi la LPL e vengono
legati dai proteoglicani presenti sulla superficie dei capil-
lari sanguigni (57). A questo punto segue la rapida idrolisi
di gran parte dei TG e dei fosfolipidi. Le particelle remnant
residue sono praticamente prive di lipidi, si dissociano
dalla LPL e vengono trasportate nel fegato (Fig. 2).
Le VLDL vengono prodotte nel fegato. Anche queste
particelle vanno incontro a lipolisi, e perdono gran parte
del contenuto di trigliceridi ed apo C mentre acquisiscono
esteri del colesterolo ed apo E. Questi remnant delle VLDL
di nuova formazione sono composti principalmente da apo
B-100 ed apo E. Le particelle VLDL prodotte dagli epato-
citi contengono una singola molecola di apo B-100, apo C
ed apo E, e bassissime quantità di apo A-I ed apo A-II (57).
I remnant delle VLDL possono essere ulteriormente meta-
bolizzati in proteine a densità intermedia (IDL), che costi-
tuiscono i prodotti di de-lipidazione delle VLDL e conten-
gono relativamente più esteri del colesterolo, un numero
variabile di molecole di apo E e meno TG rispetto alle par-
ticelle remnant (59). Il prodotto metabolico finale delle
VLDL è la LDL, costituita da un nucleo di esteri del cole-
sterolo e da apo B-100 come unica componente proteica.
Normalmente, la rimozione delle LDL da parte del recet-
tore delle LDL è il processo limitante.
196 VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana)
TG
Chilomicroni
c
Cellula della B-48 TG
E Lipoproteina
mucosa lipasi nel letto
intestinale Remnant dei capillare
chilomicroni
B-48 c
c E TG
Cellula B-48 TG
epatica E
FA
Glicerolo
Figura 2. Lipoproteine remnant ed aterosclerosi: via dei
chilomicroni. Da Mc Namara JR: presentazione non
pubblicata, Tuft University e New England Medical
Center, Boston, MA. Riprodotta con autorizzazione.
I remnant sono particolarmente ricchi di apolipopro-
teina E, critica per la rimozione dei remnant aterogenetici
dalla circolazione tramite un meccanismo mediato da recet-
tore (60). La apo E funge da ligando per l’acquisizione
delle RLP da parte delle cellule della parete vascolare
durante il processo di recupero. Esistono dati sostanziali
che indicano l’aterogenicità di questi remnant (60). Le par-
ticelle RLP di nuova formazione sono deprivate di triglice-
ridi, fosfolipidi, apo A e C e sono arricchite di esteri del
colesterolo ed apo E, che si ritiengono più aterogenici delle
grandi lipoproteine ricche di trigliceridi (61).
La particella remnant residua è praticamente priva di
lipidi ed è composta da esteri del colesterolo, apo B-48 ed
apo E. La particella si dissocia dalla LPL ed è trasportata
nel fegato, dove viene incorporata nelle molecole che risie-
dono sulla superficie delle cellule epatiche (42) (Fig. 3).
Riassumendo, le vie dei chilomicroni e delle VLDL
convergono quando le particelle che contengono apo B-48
ed apo B-100 vanno incontro ad idrolisi parziale per azione
della LPL presente nell’endotelio vascolare. Gran parte
delle particelle remnant vengono incluse nella sottospecie
delle IDL sulla base di criteri di densità. Il termine parti-
cella remnant è stato definito più in termini di funzionalità
che di struttura. La particella remnant è “uno stadio del
metabolismo delle lipoproteine ricche di TG che conduce
le particelle dalla LPL ai siti di catabolismo (62)”.
Metodiche e misurazione: Le RPL sono estremamente
eterogenee in termini di dimensioni, densità, composizione
chimica e carica. Di conseguenza, la misurazione di queste
particelle ha presentato numerosi problemi. Sin dagli anni
’70 si è tentato di misurare le RLP con diverse metodiche.
Gran parte dei dosaggi utilizzano due fasi analitiche princi-
pali: la separazione delle particelle remnant e la misura-
zione del colesterolo o dei lipidi nella frazione lipoproteica
separata.
Una delle prime metodiche utilizzate per quantificare la

Glicerolo
c FA
Cellula B-100
epatica E
TG B-100 c
E stato sviluppato per misurare la concentrazione del RLP-C
TG
Lipoproteina
B-100 lipasi
E c nel letto
TG capillare
Remnant
IDL & LDL
delle VLDL
Figura 3. Lipoproteine remnant ed aterosclerosi: via
delle VLDL. Da Mc Namara JR: presentazione non
pubblicata, Tuft University e New England Medical
Center, Boston, MA. Riprodotta con autorizzazione.
concentrazione di particelle remnant è stata la separazione
basata sulla densità, eseguita separando le TRL con una
tecnica di ultracentrifugazione. Il plasma viene centrifugato
per 4-16 ore per ottenere quattro frazioni lipoproteiche.
Questa metodica misura generalmente il contenuto di cole-
sterolo nelle frazioni VLDL o IDL come parametro surro-
gato per determinare la concentrazione delle remnant. La
concentrazione di colesterolo viene misurata in ciascuna
frazione e si calcola il valore di IDL-C. Questo dosaggio è
estremamente lungo ed è soggetto ad elevata variabilità fra
laboratori. Di conseguenza, è necessario sviluppare una
procedura meglio standardizzata.
La separazione delle particelle remnant è stata inoltre
eseguita utilizzando tecniche basate sulla massa o sulla
mobilità elettroforetica. I due tipi principali di supporto
sono costituiti da poliacrilamide ed agarosio (57). L’elet-
troforesi su gel di poliacrilamide viene usata per separare le
lipoproteine sulla base della massa e della carica. La fra-
zione costituita dalla banda intermedia è quella general-
mente usata come parametro di misurazione delle remnant.
L’elettroforesi su gel di agarosio è più diffusa e separa le
frazioni lipoproteiche sulla base della carica. Prima di pro-
cedere all’elettroforesi è però necessaria l’ultracentrifuga-
zione, che separa la frazione TRL. Le componenti pre-beta
vengono visualizzate con una colorazione lipofila e
mostrano spesso bande lente e rapide (63,64). La compo-
nente lenta dovrebbe rappresentare la Lp(a), ma si è osser-
vato che anche le lipoproteine TRL hanno una migrazione
lenta. Questa banda beta-VLDL, o “banda larga beta” è
l’indicatore chiave della presenza di disbetalipoproteinemia
o di iper-lipoproteinemia di tipo III.
Le VLDL a migrazione rapida e le pre-beta lente pos-
sono essere presenti anche negli individui con alcuni feno-
tipi di apo E. Questo potrebbe determinare la presenza di
bande doppie miste di pre-beta VLDL, che possono avere
nell’adulto una prevalenza di fino al 50% (65). Altre condi-
zioni possono influenzare la mobilità delle varie frazioni e
JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana) VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002
condurre a risultati non chiari dell’analisi, generando dati
non riproducibili. Questa metodica non è stata general-
mente accettata o applicata a causa della sua mancanza di
specificità.
Un nuovo dosaggio di separazione immunologica è
sulla base del contenuto di lipoproteine e dell’immunospe-
cificità (60). Questa metodica fornisce una misura quantita-
tiva dello stato delle remnant e può essere facilmente adat-
tata al laboratorio clinico.
Principio di dosaggio del colesterolo RLP tramite sepa -
razione immunologica: Il dosaggio RLP ® - C h o l e s t e r o l
Assay (Japan Immunoresearch Laboratories, Co., Takasaki,
Giappone) utilizza due anticorpi monoclonali per isolare il
RLP-C. Il primo (JI-H) è diretto contro la apo B-100
umana; questo anticorpo riconosce un epitopo situato
vicino alla regione apo B-51 della molecola di apo B-100 e
rimuove le LDL, la Lp(a) e le VLDL nascenti. Il secondo è
diretto verso la apo A-I umana, e rimuove le HDL (67) (Fig.
4). Gli anticorpi monoclonali sono coniugati con particelle
di sefaroso-4B e separano le lipoproteine legate dalle RLP,
che rimangono nella frazione non legata. Il colesterolo di
quest’ultima frazione, che contiene quasi esclusivamente le
particelle remnant dei chilomicroni e delle VLDL arricchite
in esteri del colesterolo ed apo B, viene quindi quantificato
con un dosaggio enzimatico (67, 68).
Le RLP isolate con il dosaggio RLP-Cholesterol hanno
una mobilità beta o pre-beta lenta all’elettroforesi su gel di
agarosio (AGE), mentre le VLDL riconosciute dall’anti-
corpo monoclonale JI-H hanno una mobilità pre-beta (69).
Il dosaggio RLP-Cholesterol ha ricevuto un’indicazione
d’uso da parte della FDA: 1) per la determinazione del
rischio ed altri test delle lipoproteine come supporto alla
determinazione delle CHD nei soggetti con concentrazione
dei trigliceridi < 800 mg/dL, in congiunzione con la valuta-
zione clinica; 2) come supporto diagnostico per l’iperlipo-
proteinemia di tipo III nei soggetti con concentrazione sie-
rica totale del colesterolo > 200 mg/dL e concentrazione
dei trigliceridi compresa fra 200 e 800 mg/dL, in combina-
zione con la misurazione dei trigliceridi sierici totali (70).
Importanza clinica e determinazione del rischio: Il rap-
porto fra alcuni disordini metabolici delle lipoproteine ed il
rischio di CAD è decisamente consolidato (71-73). Diverse
lipoproteine ben note, come le LDL, le HDL, le Lp(a) e le
RLP, contribuiscono indipendentemente o in modo siner-
gico allo sviluppo delle CAD. Il dosaggio RLP-cholesterol
fornisce un sistema che consente di misurare una di queste
lipoproteine, la RPL-C. A dipendenza del paziente e
dell’utilizzo del dosaggio, i risultati vengono interpretati in
modo lievemente differente. E’ stato osservato che i
pazienti con iperlipoproteinemia di tipo III hanno un
rischio elevato di CAD (74,75). Questi soggetti tendono ad
accumulare RLP, con remnant delle VLDL come forma più
comune. Questi remnant delle VLDL hanno un’elevata
affinità per la fagocitosi da parte dei macrofagi, che con-
duce al forte accumulo di colesterolo all’interno di queste
cellule e potrebbe spiegare la presenza di xantomi ed atero-
sclerosi prematura in questi pazienti (74).
197

Campione + gel di immunoseparazione
RLP
LDL + VLDL nascenti
HDL
Sefaroso-4B + anti-apo
B-100
Incubazione a temperatura ambiente
Sefaroso-4B + anti-apo
per 2 ore
A-1
Quantificazione
del colesterolo
Adattata da Wang, OAPI
Figura 4. Rappresentazione schematica del dosaggio
RLP Cholesterol. Stampato con autorizzazione (68).
La presenza di concentrazioni plasmatiche/sieriche ele-
vate di RLP è stata inoltre associata con un aumento del
rischio di CAD in altre popolazioni di pazienti (76-80). Ele-
vati livelli di RLP sono stati riscontrati in soggetti soprav-
vissuti all’IM ed in soggetti con un’aterosclerosi coronarica
significativa. Diversi studi prospettivi hanno dimostrato che
la presenza di elevati livelli di RLP è un fattore predittivo
positivo di progressione dell’aterosclerosi coronarica e del
rischio di eventi coronarici (76,79,80). Yamada e coll. (76)
hanno osservato un aumento della frequenza di vari disor-
dini lipoproteici simili alla ipolipoproteinemia di tipo III nei
sopravvissuti all’IM, in uno studio di popolazione condotto
in Giappone. Hodis e coll. (80) hanno osservato che le RLP
contribuiscono significativamente alla progressione delle
lesioni coronariche lievi/moderate, mentre le LDL contri-
buiscono alla progressione delle lesioni gravi, suggerendo
che le RLP e le LDL giochino un ruolo indipendente nello
sviluppo delle CAD (80).
Durante lo scorso ventennio si sono accumulate diverse
evidenze a sostegno del fatto che le particelle RLP sono la
componente aterogenica delle lipoproteine ricche di trigli-
ceridi. Queste particelle rimangono in circolo per periodi
prolungati in fase post-prandiale, anche negli individui con
livelli di trigliceridi normali (81).
Negli Stati Uniti, sono stati osservati livelli elevati di
RLP-C nei pazienti normolipidemici con CAD definita
angiograficamente (82). Questi ed altri studi suggeriscono
che l’analisi dell’RLP-C potrebbe rappresentare un utile
supporto diagnostico e predittivo degli eventi cardiaci nei
soggetti con RLP-C elevato ma con livelli di trigliceridi e
colesterolo nella norma (82). Ciò potrebbe in parte spiegare
perché circa il 50% dei pazienti con IM mostrano livelli
normali di colesterolo e trigliceridi.
Le proprietà pro-aterogeniche delle particelle RLP-C
possono essere riassunte come segue:
- I remnant delle TRL si accumulano nella disbetalipo-
proteinemia familiare. Queste particelle ricordano i rem-
nant dei chilomicroni e delle VLDL, anche per quanto
riguarda l’arricchimento in lipoproteine apo E rispetto alle
198 VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana)
apo C (83). Le mutazioni puntiformi della apo E sembrano
ridurre l’affinità di legame delle TRL ai recettori delle
LDL, determinando una riduzione della clearance dei chi-
lomicroni e delle VLDL (84).
- Inibiscono il rilassamento vascolare endotelio-dipen-
dente (5).
- Causano un aumento dell’incorporazione da parte dei
macrofagi senza modificazioni (86)
- Svolgono un ruolo nell’aumento dell’aggregazione
piastrinica (82).
Significato clinico: Le RLP di origine intestinale (CH)
ed epatica (VLDL) sono considerate sottospecie delle TRL,
che potrebbero potenziare il rischio di CVD e causare
un’aterosclerosi prematura (74). Numerosi studi hanno
dimostrato il potenziale posseduto dalla misurazione delle
RLP-C (53,67-69,74-80,82-84,87). Dopo questi studi, il
valore apparente della misurazione dell’RLP-C e del tratta-
mento dei pazienti con livelli elevati sta venendo ampia-
mente accettato (53,56,58,60,72,73,82-88).
McNamara e coll. (56) hanno misurato la concentra-
zione di colesterolo RLP e trigliceridi RLP (RLP-TG) in
oltre 3.000 campioni a digiuno dei partecipanti allo studio
Framingham Offspring Study-Cycle 4. L’analisi univariata
ha indicato che i valori di RLP-C ed RLP-TG sono corre-
lati positivamente con il colesterolo totale, TG totali e
LDL-C, ed inversamente con la concentrazione di HDL-C.
I dati di questa coorte suggeriscono che la misurazione
dell’RLP-C potrebbe fornire un parametro di rischio indi-
pendente per la CAD in alcune popolazioni con un’affida-
bilità migliore dei livelli di trigliceridi, particolarmente
nella donna (89). Il dato forse più significativo evidenziato
in questo studio è stata la definizione degli intervalli di
riferimento per RLP-C ed RLP-TG nella popolazione ame-
ricana. Questi intervalli di riferimento potrebbero ora costi-
tuire una base per la valutazione delle CVD (90).
La concentrazione di RLP-C aumenta nei pazienti con
CAD, diabete, nefropatia allo stato terminale (ESRD),
restenosi delle arterie coronariche post-angioplastica, e nei
casi di morte cardiaca improvvisa (74,88,89). E’ stato
dimostrato che i livelli plasmatici di RLP-C sono triplicati
nei pazienti con iperlipidemia di tipo III (91). Karpe e coll.
(92) hanno osservato che i livelli di RLP-C costituiscono
un importante fattore predittivo di IM nei pazienti con
angina vasospastica ed hanno rilevato una correlazione con
la progressione dell’aterosclerosi coronarica. Le particelle
remnant promuovono la disfunzione endoteliale inducendo
in questa sede la produzione della molecola di adesione
intercellulare, della molecola di adesione alle cellule vasco-
lari e del fattore tissutale (93), elementi che sono ritenuti
eventi chiave dell’aterogenesi. Uno studio recente ha dimo-
strato l’esistenza di una correlazione significativa fra RLP-
C e spessore medio dell’intima della carotide in un gruppo
di uomini cinquantenni apparentemente sani (94).
L’associazione osservata con l’RLP-C è indipendente
dalle concentrazioni plasmatiche di TG ed LDL-C.
Masuoka e coll. (95) hanno dimostrato che le concentra-
zioni di RLP-C sono significativamente associate con la
stenosi coronarica nei pazienti con livelli di TG normali.
Studi addizionali hanno dimostrato che il dosaggio RLP-C
rappresenta una valida misura delle particelle proaterogeni-
che ed è correlato con l’aterosclerosi e gli eventi cardiova-
scolari (94-96). Queste osservazioni ricalcano il suggeri-
mento precedente, ovvero quello di andare oltre i marcatori
lipidici tradizionali per un efficace determinazione e strati-
ficazione del rischio di CAD.
E’ stato ipotizzato che i pazienti diabetici hanno livelli di
RLP-C elevati rispetto ai pazienti non diabetici. Schaefer e
coll. (53) hanno dimostrato che i valori di RLP-C nelle
donne diabetiche sono superiori del 106% rispetto a quelli
delle donne non diabetiche. Lo studio ha inoltre dimostrato
che i livelli di RLP-C erano più elevati del 28% negli
uomini diabetici rispetto a quelli non diabetici. I ricercatori
hanno concluso che le particelle RLP sono elevate nei sog-
getti diabetici, e che per raggiungere una riduzione ottimale
delle CVD è necessario considerare il trattamento dei livelli
elevati di RLP. L’obesità è spesso associata con il diabete di
tipo 2. Un recente studio ha dimostrato che gli individui con
obesità viscerale mostrano resistenza all’insulina e livelli di
TRL aumentati, fattori che potrebbero essere attribuiti ad un
diminuito catabolismo delle lipoproteine remnant (97).
Rispetto ai controlli, gli uomini obesi hanno mostrato un
livello plasmatico significativamente più elevato di RLP-C,
apo B-48 ed apo C-III. Ciò potrebbe avere un significato
ancora più importante in luce dell’aumento quasi epidemico
dell’obesità e del diabete di tipo 2 che si sta manifestando
nella popolazione statunitense.
Modalità terapeutiche: la transizione di qualsiasi dosag-
gio dalla ricerca alla clinica è grandemente facilitata se il
monitoraggio può contribuire a determinare l’efficacia
della terapia. Le concentrazioni di RLP-C diminuiscono
con la perdita di peso, l’esercizio fisico e gli agenti ipolipe-
mizzanti (35). Karpe e coll. (92) hanno dimostrato che il
livello di RLP-C può essere ridotto dalla terapia ipolipe-
mizzante. Lo studio ha esaminato l’effetto della terapia con
gemfibrozil sull’RLP-C nel trial biennale randomizzato
controllato con placebo LOCAT (Lipid and Coronary
Angiography Trial). Il trattamento con gemfibrozil ha
indotto una riduzione del 34% dei livelli mediani di RLP-
C, ed era associato con una diminuzione della stenosi del
graft venoso. Stein e coll. (98) hanno eseguito un trial cli-
nico che ha valutato gli effetti di simvastatina ed atorvasta-
tina sulla riduzione dei livelli di RLP-C. I risultati hanno
suggerito la presenza di una forte correlazione fra la ridu-
zione di TG e RLP-C. Anche altri agenti terapeutici come
la pravastatina, gli antiossidanti e la vitamina E potrebbero
ridurre i livelli di RLP-C, ma saranno necessari ulteriori
studi (92,93,98).
Riassunto: le precedenti discussioni hanno suggerito
numerose evidenze sul ruolo delle RLP nell’aterosclerosi
prematura e nella previsione degli eventi cardiaci. Il rap-
porto di RLP-C con la dislipidemia di tipo III in funzione
del metabolismo delle remnant è stato chiaramente defi-
nito. Prove di vario tipo hanno descritto le RLP come fat-
tori proaterogenici. Se la RLP-C è effettivamente un mar-
catore sensibile per la quantificazione delle sottospecie ate-
JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana) VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002
rogeniche delle TRL, allora il suo utilizzo clinico potrebbe
fornire informazioni addizionali utili per la previsione del
rischio, la diagnosi ed il monitoraggio.
Conclusioni
Le CAD rimangono la causa principale di morte e disa-
bilità negli Stati Uniti. L’Adult Treatment Panel (ATP-III)
indica chiaramente l’esigenza di identificare e studiare
nuove categorie di rischio. Una varietà di fattori di rischio
tradizionali, come la Lp(a) il livello di TG a digiuno e pro-
stprandiale e le RLP, è discussa nelle linee guida (1). La
Lp(a) e l’RLP-C sono stati identificati come fattori impor-
tanti per la valutazione dell’aterosclerosi prematura e della
patogenesi delle CAD. Sono al momento in corso numerosi
studi diretti a valutare il potenziale di questi marcatori lipi-
dici emergenti allo scopo di predire gli eventi coronarici e
di guidare e monitorare la terapia. Anche se questi marca-
tori sembrano essere controllati principalmente a livello
genetico, è importante conoscere il loro stato per una effi-
cace stratificazione del rischio. Tale conoscenza apporte-
rebbe dei benefici ai pazienti sia normolipidici che con
dislipidemia. E’ necessario comprendere appieno il rap-
porto esistente fra la presenza di livelli elevati dei nuovi
marcatori nei soggetti apparentemente sani che vanno
incontro a morte coronaria improvvisa o ad IM pur avendo
livelli dei marcatori tradizionali nella norma. Inoltre, la
conoscenza dei livelli di Lp(a) e RLP-C nei soggetti con
diabete, obesità e/o dislipidemia fornirebbe informazioni
essenziali sullo stato del rischio. L’identificazione di un
rischio elevato porterebbe a suggerire la rapida adozione di
un nuovo stile di vita. E’ attualmente necessario continuare
ad eseguire studi prospettivi di intervento sulle CAD al fine
di chiarire al meglio il ruolo dei marcatori lipidici emer-
genti e le terapie ad essi associate.
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