Sei sulla pagina 1di 11

I marcatori lipidici emergenti Lipoproteina (a) e

colesterolo delle lipoproteine remnant


Michael L. Sanfilippo, MS, ASCP-SC

Le malattie cardiovascolari continuano a rappresentare lipoproteine remnant (RLP-C), che sono stati oggetto di
la prima causa di mortalità e morbidità a livello mon- numerose ricerche condotte con trial clinici ed hanno
diale, e si manifesta ormai in modo sempre più pres- mostrato potenzialità di stratificazione del rischio e di pre-
sante la necessità di dedicare maggiore attenzione a venzione delle CAD. Questi nuovi strumenti potrebbero
questo tipo di patologie, in particolare per quanto contribuire a ridurre la morbidità e la mortalità da CAD.
riguarda le coronaropatie (CAD). Si è recentemente Nella primavera del 2001 il National Institutes of
reso disponibile un gruppo di marcatori lipidici emer- Health ha pubblicato il nuovo standard per entrambe le
genti dotati di capacità di identificazione del rischio di categorie di rischio ed i livelli normali di vari lipidi. Questo
CAD e di previsione degli eventi cardiaci. Questa rasse- documento, denominato The Adult Treatment Panel (ATP-
gna è dedicata a due di questi marcatori emergenti, la III) (1) ha creato nuove categorie di rischio, ha riconosciuto
lipoproteina (a) [Lp(a)] ed il colesterolo delle lipopro- la necessità di identificare nuovi fattori predisponenti, ed
teine remnant (RLP-C). La Lp(a) è una macromolecola ha riportato la misurazione dei nuovi test lipidici oltre al
ricca di carboidrati la cui concentrazione plasmatica è pannello tradizionale di colesterolo e trigliceridi. Il docu-
controllata principalmente a livello genetico, implicata mento ha riconosciuto che il rischio di CAD è influenzato
come fattore di rischio significativo per l’aterosclerosi da altri fattori oltre ai marcatori tradizionali.
prematura e le patologie cardiovascolari. Le RLP sono Questi nuovi marcatori potrebbero chiarire perché
il prodotto della degradazione lipolitica delle lipopro- alcune persone con infarto miocardico acuto (IMA) presen-
teine ricche di trigliceridi. Le RLP di origine intestinale tano marcatori lipidici normali, oltre a fungere da supporto
(CH) ed epatica (VLDL) si ritengono una sottospecie decisionale per il trattamento. Questo contribuito potrebbe
delle TRL, che potrebbero incrementare il rischio di essere significativo, se si considera che il 50% dei pazienti
patologie cardiovascolari e causare l’aterosclerosi pre- che subiscono un IMA hanno un profilo lipidico normale.
matura.
Parole chiave: Lipoproteins; Apolipoproteins; Krin- Lp(a)
gles; Remnant lipoprotein; Chylomicrons; Very-low- Nel corso degli ultimi decenni, numerosi studi hanno
density-lipoprotein; Coronary artery disease; Tryglice- osservato la presenza di un rapporto fra livelli elevati di
ride rich. Lp(a) ed il rischio di patologie cardiovascolari e cerebrova-
Journal of Clinical Ligand Assay 2002;25:192–202. scolari.
Nel 1963, Kare Berg (2) ha descritto per la prima volta
Introduzione la Lp(a) come antigene lipoproteico altamente rappresen-
Le malattie cardiovascolari continuano a rappresentare tato nel plasma dei pazienti sopravvissuti all’infarto del
la prima causa di mortalità e morbidità a livello mondiale, e miocardio (IM) rispetto ad un gruppo di controllo di
si manifesta ormai in modo sempre più pressante la neces- uomini scandinavi della stessa età. Nel 1974, Berg e coll.
sità di dedicare maggiore attenzione a questo tipo di patolo- hanno osservato che la concentrazione della Lp(a) aveva
gie, in particolare per quanto riguarda le cardiopatie coro- una correlazione positiva con le CAD in uno studio caso-
nariche (CAD). La misurazione di laboratorio delle lipo- controllo (3). Oggi la Lp(a) è considerata da molti un fat-
proteine e delle loro sub-frazioni sta contribuendo alla tore di rischio indipendente per le CAD. Anche se l’effet-
comprensione delle CAD. I marcatori lipidici tradizionali tivo meccanismo aterogenetico della Lp(a) è ancora da
sono rappresentati da colesterolo totale, colesterolo HDL chiarire, numerosi studi genetici e fisiologici hanno fornito
(HDL-C), colesterolo LDL (LDL-C) e trigliceridi, ma è notevoli contributi alla comprensione del suo ruolo
recentemente emerso un nuovo gruppo di marcatori che nell’aterosclerosi.
sembra contribuire significativamente all’identificazione Fisiologia: La Lp(a) è una macromolecola complessa
del rischio. formata dall’assemblaggio dell’apolipoproteina B100 delle
Questa rassegna è dedicata a due di questi marcatori LDL con una glicoproteina ricca di carboidrati detta apoli-
emergenti, la lipoproteina (a) [Lp(a)] ed il colesterolo delle poproteina (a) [apo(a)]. Le particelle di Lp(a) contengono

192 VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana)


apo(a) ed apo B in un rapporto molare di 1:1 (4). Nella par- lità di dimensioni della apo(a) nel materiale di calibrazione
ticella di Lp(a), la apo(a) è legata covalentemente alla apo e le differenze di affinità anticorpale per i siti antigenici
B tramite un singolo ponte disolfuro. La apolipoproteina delle regioni K4 di tipo 2 (6). Secondo logica, quando il
(a) è considerata una glicoproteina altamente eterogenea campione di un paziente contiene una apo(a) di dimensioni
che condivide un’omologia strutturale di circa il 75% con il inferiori a quella presente nel calibratore del kit di dosag-
plasminogeno (5). Entrambe le proteine contengono dei gio, la concentrazione di Lp(a) del soggetto sarà sottosti-
domini proteici ricchi di cisteina detti kringles. L’omologia mata. L’errore opposto, la soprastima, si verifica quando il
strutturale include i domini del plasminogeno kringle 4, campione del paziente contiene particelle di apo(a) di
kringle 5 e proteasico (5). La combinazione di apo(a) ed dimensioni superiori a quelle del calibratore. In considera-
apo B-100 differenzia la Lp(a) da gran parte delle particelle zione di ciò, non sorprende che i tentativi di quantificare la
lipoproteiche. La molecola di apo(a) possiede caratteristi- Lp(a) sulla base delle sue proprietà fisico-chimiche con
che di eterogeneità sia in termini di composizione glucidica metodiche di separazione classiche, come l’ultracentrifuga-
che di dimensioni. Marcovina e coll. (6) hanno riportato zione su gradiente e la separazione elettroforetica, abbiano
che l’eterogeneità di dimensioni della apo(a) è determinata fornito risultati contrastanti (11).
geneticamente ed è dovuta principalmente a differenze di E’ ampiamente accettato che la significativa eteroge-
lunghezza della catena polipeptidica, come riportato in due neità di dimensioni della apo(a), la componente proteica
pubblicazioni precedenti (7,8). Tali differenze sembrano distinta della Lp(a), la sua associazione con la apo B a for-
dovute alla presenza di un numero variabile di repeat nei mare un unico complesso macromolecolare e l’omologia di
kringles di base. Sono stati espressi almeno 34 fenotipi sequenza aminoacidica con il plasminogeno hanno costi-
della proteina, contenenti dai 12 ai 50 kringles (9). tuito dei notevoli ostacoli allo sviluppo di dosaggi accurati
La struttura della particella di Lp(a) è costituita da una e clinicamente rilevanti della Lp(a) (12).
apo(a) legata ad una apo B da un singolo ponte disolfuro. L’evento forse più significativo che potrebbe consentire
La struttura è caratterizzata dal dominio kringle 4 (K4) di standardizzare l’analisi della Lp(a) è stato lo sviluppo di
della apo(a), che è stato suddiviso in dieci tipi diversi (Fig. un anticorpo monoclonale (Mab) presso i Northwest Lipid
1). I tipi 1 e 3-10 di K4 sono presenti in singola copia in Research Laboratories (NWLRL), University of Washing-
tutte le specie di apo(a). Il tipo 2 di K4 è presente in un ton. L’anticorpo è stato sviluppato in modo da legarsi ad un
numero di repeat identici variabile dalle 3 alle 40 copie epitopo unico e specifico presente nella regione del K4 di
(6,10) (Fig. 1). tipo 9 della particella apo(a). E’ stato successivamente svi-
Comparazione delle metodiche: La variabilità di dimen- luppato un ELISA per la misurazione della Lp(a), dotato ci
sioni della Lp(a) in funzione delle dimensioni di apo(a) scarsa interferenza da parte della variabilità di dimensioni di
causa notevoli problemi alla valutazione riproducibile ed apo(a) poiché l’anticorpo interagisce con epitopi localizzati
accurata della lipoproteina. Marcovina e coll. (6) hanno esternamente alla regione variabile della molecola (6, 12).
riportato che la variabilità di dimensioni della apo(a) è Marcovina e coll. (6), nel contesto del National Heart,
compresa fra 187 e 662 kDa. Gli autori hanno inoltre Lung and Blood Institute Contract for the Standardization
descritto i fattori principali che ostacolano la misurazione of Lipoprotein (a) Measurements, hanno condotto uno stu-
immunochimica riproducibile della Lp(a), come la variabi- dio con il gruppo di lavoro IFCC per la standardizzazione
dei dosaggi della Lp(a). Obiettivo dello studio era la valu-
tazione del materiale di riferimento proposto (PRM)
dall’IFCC per la sua capacità di fornire un valore accurato
ai calibratori del dosaggio immunologico e per il grado di
accordo fra le diverse metodiche di dosaggio. Lo studio
comparativo ha incluso 30 campioni, ed ha utilizzato
Legame dosaggi di 16 produttori e 6 laboratori di ricerca. L’analisi
disolfuro di regressione lineare ha indicato che l’eterogeneità di
dimensioni della apo(a) condiziona l’accuratezza di misu-
razione delle singole metodiche. Questi dati dimostrano
CHO
inoltre che le metodiche, sensibili alle dimensioni di
apo(a), vedono compromessa la loro capacità di determi-
nare lo stato di rischio di CAD. L’analisi di regressione
lineare ha stabilito il grado di bias confrontando la concen-
trazione di Lp(a) ottenuta con vari sistemi di reagenti ed il
Kringle 4 K5 Proteasi
valori bersaglio di Lp(a) in funzione del numero di kringle
della apo(a) presente nel campione. L’effetto delle dimen-
sioni di apo(a) sui vari dosaggi è stato esaminato in termini
di coefficiente di correlazione, pendenza ed intercetta y.
Figura 1. Rappresentazione schematica della particella Una metodica immunoturbidimetrica (Denka Seiken Co,
di Lp(a). Riproduzione autorizzata da Marcovina e LTD, Tokyo, Giappone) ha raggiunto il miglior grado di
Koschinsky (26) (p 347). accordo con la metodica di riferimento (r = 0,999; y =

JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana) VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 193


0,99x + 1,7) e la minore sensibilità al bias dovuto alle Koschinsky (26) hanno citato tre studi dove si suggerisce
dimensioni della apo(a), come indicato dal basso valore di che la crescita della lesione dovuta alla proliferazione della
intercetta (intercetta y: -39,8). Una seconda valutazione placca potrebbe avvenire tramite l’inibizione dell’attiva-
dell’effetto delle dimensioni di apo(a) è stata eseguita tra- zione dipendente dalla plasmina del fattore di crescita tra-
mite determinazione della pendenza; tre dosaggi hanno sformante beta, che promuoverebbe la crescita delle cellule
mostrato bassi valori di pendenza, compresi fra 2,07 e 2,11. muscolari lisce (28-30).
Gli autori hanno riportato che il dosaggio della Denka Significato clinico: Numerosi studi hanno riportato
Seiken ha risultati praticamente sovrapponibili alla meto- l’associazione fra CAD e concentrazione plasmatica della
dica di riferimento che utilizza PRM come calibratore (6). Lp(a). Le ricerche sull’utilità clinica della Lp(a) sono state
Attività aterogenica/cardiovascolare della Lp(a): E’ eseguite su un’ampia varietà di parametri e condizioni
stato suggerito che la Lp(a) potrebbe rappresentare un col- mediche. Uno studio iniziale ha esaminato le concentra-
legamento fra le attività aterosclerotiche e trombotiche poi- zioni di Lp(a) in 90 soggetti sopravvissuti all’IM e nei loro
ché le sue componenti ricordano sia le LDL che il plasmi- coniugi sani (31), rilevando la presenza di livelli più elevati
nogeno (13). Si è ipotizzato che la Lp(a) rappresenti un nei primi rispetto ai secondi. Anche Kostner e coll. (32)
importante fattore di rischio che potrebbe contribuire alla hanno studiato i sopravvissuti all’IM ed hanno osservato
CAD sia indipendentemente sia in cooperazione con altri che il rischio relativo di IM nei soggetti con concentrazione
fattori di rischio lipidici e non lipidici (14). Kimak e Solski di Lp(a) di massa > 30 mg/dL era superiore di 1,75 volte
(15) hanno discusso diversi studi prospettivi nei quali si rispetto ai soggetti con valori inferiori a 30 mg/dL. Gran
concludeva che la Lp(a) rappresenta un fattore di rischio parte dei dati a sostegno dell’associazione fra Lp(a) e
indipendente per l’aterosclerosi e le complicanze cardiova- malattie cardiovascolari è derivata da ampi studi prospet-
scolari nella popolazione generale e nei pazienti uremici tivi, trasversali e caso-controllo (33).
(16-18). E’ stato osservato che questa macromolecola Dahlen e coll. (34) hanno studiato 307 pazienti sottopo-
geneticamente determinata costituisce un fattore di rischio sti ad angiografia coronarica, ed hanno riportato che il pun-
indipendente per la CAD prematura; è elevata nei soggetti teggio delle lesioni coronariche mostra una correlazione
maschi obesi, diabetici e non diabetici, e facilita gli effetti significativa con i valori di Lp(a). L’analisi multivariata ha
aterogenici del diabete mellito (19). La Lp(a) è presente dimostrato che la presenza di concentrazioni elevate di
nella parete arteriosa nei siti di lesione aterosclerotica Lp(a) è associata significativamente ed indipendentemente
(20,21) e sembra che l’entità di accumulo in questi siti sia con le CAD (34). Schaefer ha riportato che la presenza di
proporzionale alla concentrazione plasmatica di Lp(a) concentrazioni elevate di Lp(a) determinata con varie
(22,23). In un recente studio clinico, la Lp(a) sembra con- metodiche analitiche è in tutti i casi associata con un
centrarsi nei campioni di ateroma coronarico ed è spesso rischio circa doppio di CAD (35). Un altro studio ha rile-
rilevabile in concentrazioni superiori nel tessuto delle vato che la Lp(a) è un elemento predittivo ancora più forte
lesioni aterosclerotiche dei pazienti con angina instabile di CAD se sono presenti anche altri fattori di rischio (36).
rispetto al tessuto dei pazienti con angina stabile (24). Sono state esaminate varie correlazioni con i valori della
Poiché i livelli plasmatici di Lp(a) sono determinati Lp(a). Wilcken e coll. hanno osservato differenze correlate
principalmente da fattori genetici, non è sorprendente che all’età (37), date dal fatto che i livelli di Lp(a) tendono ad
la percentuale di una data popolazione con livelli ateroge- aumentare nei primi anni di vita e a stabilizzarsi nell’età
nici di Lp(a) >/= 25 mg/dL in unità di massa presenti livelli adulta. Una recente pubblicazione ha discusso i risultati di
variabili da un gruppo etnico all’altro. uno studio su 551 soggetti con un’analisi statistica basata
Diversi studi hanno suggerito che la Lp(a) sia più atero- su tre fenotipi della apo(a) di diverso peso molecolare (38).
genica in presenza di altre forme di dislipidemia, come la I livelli plasmatici medi di Lp(a) hanno mostrato un
dislipidemia familiare combinata (25). La stretta omologia di aumento statisticamente significativo con l’età in tutti e tre
apo(a) e plasminogeno è stata proposta come elemento i fenotipi (38).
chiave per spiegare l’aterogenicità della Lp(a). Questa I dati suggeriscono che la Lp(a) potrebbe rappresentare
potrebbe essere mediata dall’inibizione della fibrinolisi che un importante fattore di rischio cardiovascolare per le
conduce all’infarto del miocardio e/o alla formazione delle donne di età inferiore a 65 anni (39). Il Framingham Heart
placche. Il legame del fibrinogeno alla Lp(a) nella placca Study (39) ha evidenziato che la presenza di una banda cor-
potrebbe essere inoltre parte del meccanismo con cui la relata alla Lp(a) costituisce un forte fattore predittivo indi-
Lp(a) facilita la progressione della placca stessa (25). Marco- pendente di IM, claudicazione intermittente e CAD in
vina e Koschinsky (26) hanno descritto diversi studi che esa- 3.003 donne.
minano i rapporti trombotici ed aterogenici della Lp(a) (26). Seman e coll. (40) hanno discusso diversi fattori di
Etingin e coll. (27) hanno dimostrato che la Lp(a) ha un rischio emergenti fra cui la Lp(a). Gli autori hanno
effetto diretto sui fattori fibrinolitici, poiché regola descritto un vasto studio di coorte eseguito alla Mayo Cli-
l’espressione dell’inibitore-1 dell’attivatore del plasmino- nic, dove si dimostra l’associazione dei valori di Lp(a),
geno nelle cellule endoteliali. Questa attività è stata rilevati con una tecnica elettroforetica, e CAD in uomini e
descritta come inibitoria della formazione della plasmina donne (41). Lo studio di Nguyen e coll. è stato eseguito in
tramite la complessazione e l’inattivazione dell’attivatore una coorte ospedaliera di 9.936 uomini e donne, e rappre-
del plasminogeno di tipo tissutale (tPA). Marcovina e senta uno dei più ampi studi finora condotti sulla Lp(a). Lo

194 VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana)


studio ha concluso che la concentrazione di Lp(a) rappre- men’s Health Initiative Investigators (49) ha riportato i
senta un fattore di rischio indipendente di CAD in uomini e risultati principali del trial randomizzato sui rischi e i bene-
donne con fattore di rischio relativo rispettivamente di 1,9 fici degli estrogeni e progestinici nelle donne sane post-
ed 1,6 (41). Questi dati erano simili a quelli presentati da menopausa. Il trial clinico è stato interrotto perché i ricer-
Seman e coll. (5) nel Framingham Heart Study. catori hanno concluso che i rischi generali eccedevano i
Numerosi studi hanno riportato che I livelli di Lp(a) benefici della terapia.
possono essere influenzati dal gruppo etnico di apparte- Lacey e coll. (50) hanno concluso che le donne sottopo-
nenza. Marcovina e coll. (42) hanno riportato che negli ste alla sola terapia con estrogeni per un lungo periodo in
Afroamericani i livelli di Lp(a) sono generalmente più ele- questo gruppo di studio avevano un rischio significativa-
vati rispetto ai Caucasici. Segrest (25) ha studiato la varia- mente elevato di tumore ovarico.
zione dei livelli aterogenetici della Lp(a) per alcune popo- Riassunto: La Lp(a) è una macromolecola ricca di car-
lazioni, riportando valori dello 0% per gli asiatici, del 10% boidrati la cui concentrazione plasmatica è controllata prin-
per i bianchi e del 50% per i neri. cipalmente da fattori genetici. Numerosi studi hanno sug-
Diversi studi hanno riportato che la Lp(a) è aumentata gerito che la presenza di livelli elevati di Lp(a) espone ad
in presenza di patologie a carico dei reni e nei pazienti sot- un rischio significativamente superiore di aterosclerosi pre-
toposti ad emodialisi o a dialisi peritoneale ambulatoriale matura e CAD. A causa dei problemi inerenti alle metodi-
cronica (43-44). Un recente studio ha concluso che nei casi che standard più affidabili ed all’assenza di accordo fra le
di blocco renale si osserva un aumento della concentra- soglie cliniche chiaramente definite, lo screening generale
zione di Lp(a), che potrebbe determinare disturbi della sin- della popolazione non può probabilmente essere garantito
tesi aspecifica o del catabolismo nei pazienti con insuffi- al momento. Tuttavia, il monitoraggio e lo screening di
cienza renale lieve/moderata (45). numerosi gruppi di pazienti sembrano essere efficaci (26).
Modalità terapeutiche: Abbiamo discusso in prece- Lo screening della Lp(a) dovrebbe essere considerato
denza che la concentrazione della Lp(a) è in larga misura nelle seguenti circostanze (51):
determinata geneticamente, e le variazioni dello stile di vita - Storia personale o familiare di cardiopatia aterosclero-
sembrano sortire un effetto lieve o assente sull’abbassa- tica prematura
mento dei livelli. Tuttavia, la presenza di un livello elevato - Storia familiare di iperlipidemia
di Lp(a) dovrebbe fungere da avvertimento ed indurre a - Cardiopatia aterosclerotica stabilita con profilo lipi-
minimizzare gli altri fattori di rischio per le CAD. E’ stato dico normale di routine
dimostrato che i valori di Lp(a) rappresentano fattori pre- - Iperlipidemia refrattaria alla terapia
dittivi più forti di CAD in presenza di fattori di rischio E’ stato suggerito di derivare le raccomandazioni e le
addizionali, che possono essere modificati con il cambia- linee guida per i pazienti con concentrazioni elevate di
mento dello stile di vita (36). E’ stato dimostrato che Lp(a) da studi che utilizzano dosaggi non condizionati dalla
l’acido nicotinico (niacina) riduce il livello di Lp(a) fino al variabilità di massa della apo(a) (26). Potrà essere necessa-
50% (25). Tuttavia, in molti pazienti con valori elevati que- rio eseguire ulteriori studi e sviluppare metodiche standar-
sto grado di riduzione non consente alla Lp(a) di portarsi al dizzate per definire al meglio l’utilità clinica di test della
di sotto del valore di soglia di 10 mg/dL di colesterolo (25 Lp(a). Questi studi dovrebbero includere l’uso di agenti
mg/dL in unità di massa), terapeutici per i soggetti ad alto rischio di CAD. Lo scopo è
E’ stato suggerito un approccio alternativo per i pazienti quello di controllare i fattori di rischio che potrebbero
che hanno elevati livelli di Lp(a) con associata dislipide- essere ridotti con la dieta e con l’uso di farmaci (26, 52).
mia, che consiste nell’adozione della terapia con niacina e
nell’aggressiva modifica di qualsiasi forma di dislipidemia, Il colesterolo delle lipoproteine remnant
come nei casi di dislipidemia familiare combinata o iperco- La presenza di elevate concentrazioni sieriche di trigli-
lesterolemia familiare (25). E’ stato riportato che la sommi- ceridi (TG) e di livelli diminuiti di HDL-C si osserva fre-
nistrazione della terapia sostitutiva con estrogeni (HRT) quentemente nei pazienti con malattie cardiovascolari
induce una diminuzione dei livelli di Lp(a) nelle donne (CVD) premature e diabete (53). Numerosi studi hanno
post-menopausa. Uno studio sugli effetti della terapia sosti- suggerito che la concentrazione di trigliceridi rappresenta
tutiva con estrogeni ha dimostrato che la HRT induce una un fattore di rischio indipendente di CAD quando vengono
diminuzione significativa della concentrazione di Lp(a) affrontati e risolti gli altri fattori predittivi (54). I triglice-
(46). Inoltre, un ampio studio sulla HRT in donne postme- ridi plasmatici sono presenti in due forme lipoproteiche
nopausa con CAD ha dimostrato che il solo gruppo di principali: i chilomicroni, prodotti nell’intestino, e le lipo-
donne che ha beneficiato significativamente della HRT era proteine a bassissima densità (VLDL), prodotte nel fegato.
quello con livelli elevati di Lp(a) (47,38). Sarà necessario La misurazione dei TG plasmatici è strettamente correlata a
eseguire ulteriori studi per valutare l’efficacia dell’abbassa- quella delle lipoproteine ricche di trigliceridi (TRL). Le
mento della Lp(a) consentito dalla HRT e dalle altre terapie TRL sono costituite da un gruppo eterogeneo di particelle
allo studio. con differenze di sito di origine, dimensioni e composi-
Al contrario, due recenti pubblicazioni hanno espresso zione in lipidi/apolipoproteine (55). La natura eterogenea
cautela sull’uso della HRT, suggerendo che i rischi potreb- delle TRL si riflette nel vasto numero di sottospecie, che
bero superare i benefici. Il Writing Group for The Wo- sembrano possedere gradi variabili di aterogenicità (56). Le

JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana) VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 195


sottospecie includono le particelle in formazione e le parti-
celle metabolizzate che sono state sottoposte all’azione
delle lipasi, principalmente della lipoproteina lipasi (LPL). TG
Queste particelle parzialmente metabolizzate sono note con Chilomicroni
il nome di remnant (57). Nell’ultimo ventennio sono stati
pubblicati sempre più dati a sostegno del fatto che le parti- c
celle remnant sono responsabili delle caratteristiche atero- Cellula della B-48 TG
E Lipoproteina
genetiche delle TRL (58). mucosa lipasi nel letto
intestinale Remnant dei capillare
Fisiologia: I trigliceridi plasmatici sono presenti princi-
palmente in due classi fondamentali di lipoproteine: le lipo- chilomicroni
B-48 c
proteine a bassissima densità (VLDL), composte principal- c E TG
Cellula B-48 TG
mente da apo B-100, ed i chilomicroni (CM), che conten- epatica E
gono apo B-48. I chilomicroni vengono prodotti nell’inte- FA
stino, mentre le VLDL hanno origine nel fegato. La forma- Glicerolo
zione delle particelle remnant è facilitata dall’azione della
LPL e, in grado minore, dall’azione della lipasi epatica
(57). Le particelle RLP, più piccole e dense, si formano
Figura 2. Lipoproteine remnant ed aterosclerosi: via dei
parzialmente in seguito all’attività di scambio delle apoli- chilomicroni. Da Mc Namara JR: presentazione non
poproteine che avviene fra le varie classi. pubblicata, Tuft University e New England Medical
I chilomicroni vengono sintetizzati nel reticolo endopla- Center, Boston, MA. Riprodotta con autorizzazione.
smatico delle cellule intestinali, incorporati nel Golgi e
secreti nell’interstizio dei villi intestinali. Entrano quindi
nei vasi chiliferi e vengono trasportati nel circolo sangui- I remnant sono particolarmente ricchi di apolipopro-
gno tramite il dotto toracico (58) (Fig. 2). Esistono due teina E, critica per la rimozione dei remnant aterogenetici
meccanismi principali di produzione dipendenti dalle dalla circolazione tramite un meccanismo mediato da recet-
dimensioni. I piccoli chilomicroni vengono prodotti in stato tore (60). La apo E funge da ligando per l’acquisizione
di digiuno a partire dai fosfolipidi biliari, dal colesterolo e delle RLP da parte delle cellule della parete vascolare
dalle cellule epiteliali dell’intestino, mentre i grandi chilo- durante il processo di recupero. Esistono dati sostanziali
microni vengono prodotti durante l’assorbimento attivo dei che indicano l’aterogenicità di questi remnant (60). Le par-
grassi introdotti con l’alimentazione. Le forme grandi e le ticelle RLP di nuova formazione sono deprivate di triglice-
forme piccole contengono entrambe una singola molecola ridi, fosfolipidi, apo A e C e sono arricchite di esteri del
di apo B-48 richiesta per l’assemblaggio delle particelle colesterolo ed apo E, che si ritiengono più aterogenici delle
TRL (59). Dopo la secrezione nel sangue, i chilomicroni grandi lipoproteine ricche di trigliceridi (61).
acquisiscono ulteriori apolipoproteine come apo E, apo C-I, La particella remnant residua è praticamente priva di
apo C-II ed apo C-III. Legano quindi la LPL e vengono lipidi ed è composta da esteri del colesterolo, apo B-48 ed
legati dai proteoglicani presenti sulla superficie dei capil- apo E. La particella si dissocia dalla LPL ed è trasportata
lari sanguigni (57). A questo punto segue la rapida idrolisi nel fegato, dove viene incorporata nelle molecole che risie-
di gran parte dei TG e dei fosfolipidi. Le particelle remnant dono sulla superficie delle cellule epatiche (42) (Fig. 3).
residue sono praticamente prive di lipidi, si dissociano Riassumendo, le vie dei chilomicroni e delle VLDL
dalla LPL e vengono trasportate nel fegato (Fig. 2). convergono quando le particelle che contengono apo B-48
Le VLDL vengono prodotte nel fegato. Anche queste ed apo B-100 vanno incontro ad idrolisi parziale per azione
particelle vanno incontro a lipolisi, e perdono gran parte della LPL presente nell’endotelio vascolare. Gran parte
del contenuto di trigliceridi ed apo C mentre acquisiscono delle particelle remnant vengono incluse nella sottospecie
esteri del colesterolo ed apo E. Questi remnant delle VLDL delle IDL sulla base di criteri di densità. Il termine parti-
di nuova formazione sono composti principalmente da apo cella remnant è stato definito più in termini di funzionalità
B-100 ed apo E. Le particelle VLDL prodotte dagli epato- che di struttura. La particella remnant è “uno stadio del
citi contengono una singola molecola di apo B-100, apo C metabolismo delle lipoproteine ricche di TG che conduce
ed apo E, e bassissime quantità di apo A-I ed apo A-II (57). le particelle dalla LPL ai siti di catabolismo (62)”.
I remnant delle VLDL possono essere ulteriormente meta- Metodiche e misurazione: Le RPL sono estremamente
bolizzati in proteine a densità intermedia (IDL), che costi- eterogenee in termini di dimensioni, densità, composizione
tuiscono i prodotti di de-lipidazione delle VLDL e conten- chimica e carica. Di conseguenza, la misurazione di queste
gono relativamente più esteri del colesterolo, un numero particelle ha presentato numerosi problemi. Sin dagli anni
variabile di molecole di apo E e meno TG rispetto alle par- ’70 si è tentato di misurare le RLP con diverse metodiche.
ticelle remnant (59). Il prodotto metabolico finale delle Gran parte dei dosaggi utilizzano due fasi analitiche princi-
VLDL è la LDL, costituita da un nucleo di esteri del cole- pali: la separazione delle particelle remnant e la misura-
sterolo e da apo B-100 come unica componente proteica. zione del colesterolo o dei lipidi nella frazione lipoproteica
Normalmente, la rimozione delle LDL da parte del recet- separata.
tore delle LDL è il processo limitante. Una delle prime metodiche utilizzate per quantificare la

196 VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana)


condurre a risultati non chiari dell’analisi, generando dati
non riproducibili. Questa metodica non è stata general-
Glicerolo mente accettata o applicata a causa della sua mancanza di
specificità.
c FA
Cellula B-100 Un nuovo dosaggio di separazione immunologica è
epatica E
TG B-100 c
E stato sviluppato per misurare la concentrazione del RLP-C
TG
sulla base del contenuto di lipoproteine e dell’immunospe-
Lipoproteina cificità (60). Questa metodica fornisce una misura quantita-
B-100 lipasi tiva dello stato delle remnant e può essere facilmente adat-
E c nel letto
TG capillare tata al laboratorio clinico.
Principio di dosaggio del colesterolo RLP tramite sepa -
Remnant
IDL & LDL razione immunologica: Il dosaggio RLP ® - C h o l e s t e r o l
delle VLDL
Assay (Japan Immunoresearch Laboratories, Co., Takasaki,
Giappone) utilizza due anticorpi monoclonali per isolare il
RLP-C. Il primo (JI-H) è diretto contro la apo B-100
umana; questo anticorpo riconosce un epitopo situato
Figura 3. Lipoproteine remnant ed aterosclerosi: via vicino alla regione apo B-51 della molecola di apo B-100 e
delle VLDL. Da Mc Namara JR: presentazione non rimuove le LDL, la Lp(a) e le VLDL nascenti. Il secondo è
pubblicata, Tuft University e New England Medical
diretto verso la apo A-I umana, e rimuove le HDL (67) (Fig.
Center, Boston, MA. Riprodotta con autorizzazione.
4). Gli anticorpi monoclonali sono coniugati con particelle
di sefaroso-4B e separano le lipoproteine legate dalle RLP,
concentrazione di particelle remnant è stata la separazione che rimangono nella frazione non legata. Il colesterolo di
basata sulla densità, eseguita separando le TRL con una quest’ultima frazione, che contiene quasi esclusivamente le
tecnica di ultracentrifugazione. Il plasma viene centrifugato particelle remnant dei chilomicroni e delle VLDL arricchite
per 4-16 ore per ottenere quattro frazioni lipoproteiche. in esteri del colesterolo ed apo B, viene quindi quantificato
Questa metodica misura generalmente il contenuto di cole- con un dosaggio enzimatico (67, 68).
sterolo nelle frazioni VLDL o IDL come parametro surro- Le RLP isolate con il dosaggio RLP-Cholesterol hanno
gato per determinare la concentrazione delle remnant. La una mobilità beta o pre-beta lenta all’elettroforesi su gel di
concentrazione di colesterolo viene misurata in ciascuna agarosio (AGE), mentre le VLDL riconosciute dall’anti-
frazione e si calcola il valore di IDL-C. Questo dosaggio è corpo monoclonale JI-H hanno una mobilità pre-beta (69).
estremamente lungo ed è soggetto ad elevata variabilità fra Il dosaggio RLP-Cholesterol ha ricevuto un’indicazione
laboratori. Di conseguenza, è necessario sviluppare una d’uso da parte della FDA: 1) per la determinazione del
procedura meglio standardizzata. rischio ed altri test delle lipoproteine come supporto alla
La separazione delle particelle remnant è stata inoltre determinazione delle CHD nei soggetti con concentrazione
eseguita utilizzando tecniche basate sulla massa o sulla dei trigliceridi < 800 mg/dL, in congiunzione con la valuta-
mobilità elettroforetica. I due tipi principali di supporto zione clinica; 2) come supporto diagnostico per l’iperlipo-
sono costituiti da poliacrilamide ed agarosio (57). L’elet- proteinemia di tipo III nei soggetti con concentrazione sie-
troforesi su gel di poliacrilamide viene usata per separare le rica totale del colesterolo > 200 mg/dL e concentrazione
lipoproteine sulla base della massa e della carica. La fra- dei trigliceridi compresa fra 200 e 800 mg/dL, in combina-
zione costituita dalla banda intermedia è quella general- zione con la misurazione dei trigliceridi sierici totali (70).
mente usata come parametro di misurazione delle remnant. Importanza clinica e determinazione del rischio: Il rap-
L’elettroforesi su gel di agarosio è più diffusa e separa le porto fra alcuni disordini metabolici delle lipoproteine ed il
frazioni lipoproteiche sulla base della carica. Prima di pro- rischio di CAD è decisamente consolidato (71-73). Diverse
cedere all’elettroforesi è però necessaria l’ultracentrifuga- lipoproteine ben note, come le LDL, le HDL, le Lp(a) e le
zione, che separa la frazione TRL. Le componenti pre-beta RLP, contribuiscono indipendentemente o in modo siner-
vengono visualizzate con una colorazione lipofila e gico allo sviluppo delle CAD. Il dosaggio RLP-cholesterol
mostrano spesso bande lente e rapide (63,64). La compo- fornisce un sistema che consente di misurare una di queste
nente lenta dovrebbe rappresentare la Lp(a), ma si è osser- lipoproteine, la RPL-C. A dipendenza del paziente e
vato che anche le lipoproteine TRL hanno una migrazione dell’utilizzo del dosaggio, i risultati vengono interpretati in
lenta. Questa banda beta-VLDL, o “banda larga beta” è modo lievemente differente. E’ stato osservato che i
l’indicatore chiave della presenza di disbetalipoproteinemia pazienti con iperlipoproteinemia di tipo III hanno un
o di iper-lipoproteinemia di tipo III. rischio elevato di CAD (74,75). Questi soggetti tendono ad
Le VLDL a migrazione rapida e le pre-beta lente pos- accumulare RLP, con remnant delle VLDL come forma più
sono essere presenti anche negli individui con alcuni feno- comune. Questi remnant delle VLDL hanno un’elevata
tipi di apo E. Questo potrebbe determinare la presenza di affinità per la fagocitosi da parte dei macrofagi, che con-
bande doppie miste di pre-beta VLDL, che possono avere duce al forte accumulo di colesterolo all’interno di queste
nell’adulto una prevalenza di fino al 50% (65). Altre condi- cellule e potrebbe spiegare la presenza di xantomi ed atero-
zioni possono influenzare la mobilità delle varie frazioni e sclerosi prematura in questi pazienti (74).

JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana) VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 197


apo C (83). Le mutazioni puntiformi della apo E sembrano
Campione + gel di immunoseparazione ridurre l’affinità di legame delle TRL ai recettori delle
RLP LDL, determinando una riduzione della clearance dei chi-
LDL + VLDL nascenti lomicroni e delle VLDL (84).
HDL - Inibiscono il rilassamento vascolare endotelio-dipen-
Sefaroso-4B + anti-apo dente (5).
B-100 - Causano un aumento dell’incorporazione da parte dei
Incubazione a temperatura ambiente
Sefaroso-4B + anti-apo macrofagi senza modificazioni (86)
per 2 ore
A-1 - Svolgono un ruolo nell’aumento dell’aggregazione
Quantificazione
del colesterolo piastrinica (82).
Significato clinico: Le RLP di origine intestinale (CH)
ed epatica (VLDL) sono considerate sottospecie delle TRL,
Adattata da Wang, OAPI che potrebbero potenziare il rischio di CVD e causare
un’aterosclerosi prematura (74). Numerosi studi hanno
Figura 4. Rappresentazione schematica del dosaggio dimostrato il potenziale posseduto dalla misurazione delle
RLP Cholesterol. Stampato con autorizzazione (68). RLP-C (53,67-69,74-80,82-84,87). Dopo questi studi, il
valore apparente della misurazione dell’RLP-C e del tratta-
mento dei pazienti con livelli elevati sta venendo ampia-
La presenza di concentrazioni plasmatiche/sieriche ele- mente accettato (53,56,58,60,72,73,82-88).
vate di RLP è stata inoltre associata con un aumento del McNamara e coll. (56) hanno misurato la concentra-
rischio di CAD in altre popolazioni di pazienti (76-80). Ele- zione di colesterolo RLP e trigliceridi RLP (RLP-TG) in
vati livelli di RLP sono stati riscontrati in soggetti soprav- oltre 3.000 campioni a digiuno dei partecipanti allo studio
vissuti all’IM ed in soggetti con un’aterosclerosi coronarica Framingham Offspring Study-Cycle 4. L’analisi univariata
significativa. Diversi studi prospettivi hanno dimostrato che ha indicato che i valori di RLP-C ed RLP-TG sono corre-
la presenza di elevati livelli di RLP è un fattore predittivo lati positivamente con il colesterolo totale, TG totali e
positivo di progressione dell’aterosclerosi coronarica e del LDL-C, ed inversamente con la concentrazione di HDL-C.
rischio di eventi coronarici (76,79,80). Yamada e coll. (76) I dati di questa coorte suggeriscono che la misurazione
hanno osservato un aumento della frequenza di vari disor- dell’RLP-C potrebbe fornire un parametro di rischio indi-
dini lipoproteici simili alla ipolipoproteinemia di tipo III nei pendente per la CAD in alcune popolazioni con un’affida-
sopravvissuti all’IM, in uno studio di popolazione condotto bilità migliore dei livelli di trigliceridi, particolarmente
in Giappone. Hodis e coll. (80) hanno osservato che le RLP nella donna (89). Il dato forse più significativo evidenziato
contribuiscono significativamente alla progressione delle in questo studio è stata la definizione degli intervalli di
lesioni coronariche lievi/moderate, mentre le LDL contri- riferimento per RLP-C ed RLP-TG nella popolazione ame-
buiscono alla progressione delle lesioni gravi, suggerendo ricana. Questi intervalli di riferimento potrebbero ora costi-
che le RLP e le LDL giochino un ruolo indipendente nello tuire una base per la valutazione delle CVD (90).
sviluppo delle CAD (80). La concentrazione di RLP-C aumenta nei pazienti con
Durante lo scorso ventennio si sono accumulate diverse CAD, diabete, nefropatia allo stato terminale (ESRD),
evidenze a sostegno del fatto che le particelle RLP sono la restenosi delle arterie coronariche post-angioplastica, e nei
componente aterogenica delle lipoproteine ricche di trigli- casi di morte cardiaca improvvisa (74,88,89). E’ stato
ceridi. Queste particelle rimangono in circolo per periodi dimostrato che i livelli plasmatici di RLP-C sono triplicati
prolungati in fase post-prandiale, anche negli individui con nei pazienti con iperlipidemia di tipo III (91). Karpe e coll.
livelli di trigliceridi normali (81). (92) hanno osservato che i livelli di RLP-C costituiscono
Negli Stati Uniti, sono stati osservati livelli elevati di un importante fattore predittivo di IM nei pazienti con
RLP-C nei pazienti normolipidemici con CAD definita angina vasospastica ed hanno rilevato una correlazione con
angiograficamente (82). Questi ed altri studi suggeriscono la progressione dell’aterosclerosi coronarica. Le particelle
che l’analisi dell’RLP-C potrebbe rappresentare un utile remnant promuovono la disfunzione endoteliale inducendo
supporto diagnostico e predittivo degli eventi cardiaci nei in questa sede la produzione della molecola di adesione
soggetti con RLP-C elevato ma con livelli di trigliceridi e intercellulare, della molecola di adesione alle cellule vasco-
colesterolo nella norma (82). Ciò potrebbe in parte spiegare lari e del fattore tissutale (93), elementi che sono ritenuti
perché circa il 50% dei pazienti con IM mostrano livelli eventi chiave dell’aterogenesi. Uno studio recente ha dimo-
normali di colesterolo e trigliceridi. strato l’esistenza di una correlazione significativa fra RLP-
Le proprietà pro-aterogeniche delle particelle RLP-C C e spessore medio dell’intima della carotide in un gruppo
possono essere riassunte come segue: di uomini cinquantenni apparentemente sani (94).
- I remnant delle TRL si accumulano nella disbetalipo- L’associazione osservata con l’RLP-C è indipendente
proteinemia familiare. Queste particelle ricordano i rem- dalle concentrazioni plasmatiche di TG ed LDL-C.
nant dei chilomicroni e delle VLDL, anche per quanto Masuoka e coll. (95) hanno dimostrato che le concentra-
riguarda l’arricchimento in lipoproteine apo E rispetto alle zioni di RLP-C sono significativamente associate con la

198 VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana)


stenosi coronarica nei pazienti con livelli di TG normali. rogeniche delle TRL, allora il suo utilizzo clinico potrebbe
Studi addizionali hanno dimostrato che il dosaggio RLP-C fornire informazioni addizionali utili per la previsione del
rappresenta una valida misura delle particelle proaterogeni- rischio, la diagnosi ed il monitoraggio.
che ed è correlato con l’aterosclerosi e gli eventi cardiova-
scolari (94-96). Queste osservazioni ricalcano il suggeri- Conclusioni
mento precedente, ovvero quello di andare oltre i marcatori Le CAD rimangono la causa principale di morte e disa-
lipidici tradizionali per un efficace determinazione e strati- bilità negli Stati Uniti. L’Adult Treatment Panel (ATP-III)
ficazione del rischio di CAD. indica chiaramente l’esigenza di identificare e studiare
E’ stato ipotizzato che i pazienti diabetici hanno livelli di nuove categorie di rischio. Una varietà di fattori di rischio
RLP-C elevati rispetto ai pazienti non diabetici. Schaefer e tradizionali, come la Lp(a) il livello di TG a digiuno e pro-
coll. (53) hanno dimostrato che i valori di RLP-C nelle stprandiale e le RLP, è discussa nelle linee guida (1). La
donne diabetiche sono superiori del 106% rispetto a quelli Lp(a) e l’RLP-C sono stati identificati come fattori impor-
delle donne non diabetiche. Lo studio ha inoltre dimostrato tanti per la valutazione dell’aterosclerosi prematura e della
che i livelli di RLP-C erano più elevati del 28% negli patogenesi delle CAD. Sono al momento in corso numerosi
uomini diabetici rispetto a quelli non diabetici. I ricercatori studi diretti a valutare il potenziale di questi marcatori lipi-
hanno concluso che le particelle RLP sono elevate nei sog- dici emergenti allo scopo di predire gli eventi coronarici e
getti diabetici, e che per raggiungere una riduzione ottimale di guidare e monitorare la terapia. Anche se questi marca-
delle CVD è necessario considerare il trattamento dei livelli tori sembrano essere controllati principalmente a livello
elevati di RLP. L’obesità è spesso associata con il diabete di genetico, è importante conoscere il loro stato per una effi-
tipo 2. Un recente studio ha dimostrato che gli individui con cace stratificazione del rischio. Tale conoscenza apporte-
obesità viscerale mostrano resistenza all’insulina e livelli di rebbe dei benefici ai pazienti sia normolipidici che con
TRL aumentati, fattori che potrebbero essere attribuiti ad un dislipidemia. E’ necessario comprendere appieno il rap-
diminuito catabolismo delle lipoproteine remnant (97). porto esistente fra la presenza di livelli elevati dei nuovi
Rispetto ai controlli, gli uomini obesi hanno mostrato un marcatori nei soggetti apparentemente sani che vanno
livello plasmatico significativamente più elevato di RLP-C, incontro a morte coronaria improvvisa o ad IM pur avendo
apo B-48 ed apo C-III. Ciò potrebbe avere un significato livelli dei marcatori tradizionali nella norma. Inoltre, la
ancora più importante in luce dell’aumento quasi epidemico conoscenza dei livelli di Lp(a) e RLP-C nei soggetti con
dell’obesità e del diabete di tipo 2 che si sta manifestando diabete, obesità e/o dislipidemia fornirebbe informazioni
nella popolazione statunitense. essenziali sullo stato del rischio. L’identificazione di un
Modalità terapeutiche: la transizione di qualsiasi dosag- rischio elevato porterebbe a suggerire la rapida adozione di
gio dalla ricerca alla clinica è grandemente facilitata se il un nuovo stile di vita. E’ attualmente necessario continuare
monitoraggio può contribuire a determinare l’efficacia ad eseguire studi prospettivi di intervento sulle CAD al fine
della terapia. Le concentrazioni di RLP-C diminuiscono di chiarire al meglio il ruolo dei marcatori lipidici emer-
con la perdita di peso, l’esercizio fisico e gli agenti ipolipe- genti e le terapie ad essi associate.
mizzanti (35). Karpe e coll. (92) hanno dimostrato che il
livello di RLP-C può essere ridotto dalla terapia ipolipe- Bibliografia
mizzante. Lo studio ha esaminato l’effetto della terapia con 1. National Cholesterol Education Program Expert Panel: Third report
of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
gemfibrozil sull’RLP-C nel trial biennale randomizzato
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cho-
controllato con placebo LOCAT (Lipid and Coronary lesterol in Adults (ATP III). NIH publication. Bethesda, MD: Natio-
Angiography Trial). Il trattamento con gemfibrozil ha nal Heart, Lung, and Blood Institute, 2001.
indotto una riduzione del 34% dei livelli mediani di RLP- 2. Berg K: A new serum type system in man: The Lp system. Act
C, ed era associato con una diminuzione della stenosi del Pathol Microbiol Scend 1963;59:362–382.
3. Berg K, Dahlen G, and Frick MH: Lp(a) lipoprotein and pre-beta-
graft venoso. Stein e coll. (98) hanno eseguito un trial cli-
lipoprotein in patients with CHD. Clin Genet 1974;59:230–235.
nico che ha valutato gli effetti di simvastatina ed atorvasta- 4. Albers JJ, Kennedy H, Marcovina SM: Evidence that Lp(a) contains
tina sulla riduzione dei livelli di RLP-C. I risultati hanno one molecule of apo(a) and one molecule of apo B: Evaluation of
suggerito la presenza di una forte correlazione fra la ridu- amino acid analysis data. J Lipid Res 1996;37:192–196.
zione di TG e RLP-C. Anche altri agenti terapeutici come 5. Seman LJ, DeLuca C, Jenner JL, Cupples A, McNamara JR, Wilson
PW, Castelli WP, Ordovas JM, Schaefer EJ Lipoprotein (a)-chole-
la pravastatina, gli antiossidanti e la vitamina E potrebbero
sterol and CHD in the Framingham Heart Study. Clin Chem
ridurre i livelli di RLP-C, ma saranno necessari ulteriori 1999;45(7):1039–1046.
studi (92,93,98). 6. Marcovina SM, Alberts JJ, Scanv AM, Kennedy H, Giaculli F, Berg
Riassunto: le precedenti discussioni hanno suggerito K, Couderc R, Dati F, Rifai N, Sakurabayashi I, Tate JR, Steinmetz
numerose evidenze sul ruolo delle RLP nell’aterosclerosi A: Use of a reference material proposed by the International Federa-
tion of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine to Evaluate
prematura e nella previsione degli eventi cardiaci. Il rap-
Analytical Methods for the Determination of Plasma Lipoprotein(a).
porto di RLP-C con la dislipidemia di tipo III in funzione Clin Chem 2000;46:12;1956–1967.
del metabolismo delle remnant è stato chiaramente defi- 7. Hixson JE, Britten ML, Manis GS, Rainwater DL: Apolipoprotein
nito. Prove di vario tipo hanno descritto le RLP come fat- (a) [apo(a)] glycoprotein isoforms result from size differences in
tori proaterogenici. Se la RLP-C è effettivamente un mar- apo(a) mRNA in baboons. J Biol Chem 1989;264:6013–6016.
8. Koschinsky ML, Beisiegel U, Henne-Bruns D, Eaton DL, Lawn RM:
catore sensibile per la quantificazione delle sottospecie ate-

JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana) VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 199


Apolipoprotein(a) size heterogeneity is related to variable number of DP, Lawn RM: The proliferation of human smooth muscle cells is
repeat sequences in its mRNA. Biochemistry 1990;29:640– 644. promoted by lipoprotein(a). Science 1993;260:1655–1658.
9. Marcovina SM, Zhang ZH, Guar VP, Albers JJ: Identification of 34 30. Granger DJ, Kemp PR, Liu AC, Lawn RM, Metcalfe JC: Activation
apolipoprotein(a) isoforms: Differential expression of apolipopro- of transforming growth factor-beta is inhibited in transgenic apolipo -
tein(a) alleles between American blacks and whites. Biochem protein(a) mice. Nature 1994;370:460–462.
Biophys Res Commun 1994;191:1192–1196. 31. Albers JJ, Adolphson JL, Hazzard WR: Radioimmunoassay of
10. Rifai N, Warnick GR, Dominiczak MH: Handbook of Lipoprotein human plasma Lp(a) lipoprotein. J Lipid Res 1977;18:331–338.
Testing, 2nd ed. AACC Press, 2000. 32. Kostner GM, Avogaro P, Cazzolato G, Marth E, Bittolo-Bon G,
11. Marcovina SM, Koschinsky ML: Lipoprotein(a): Structure, measure- Qunici GB: Lipoprotein Lp(a) and the risk for MI. Atherosclerosis
ment and clinical significance, in: Rifai N, Warnick GR, Dominiczak 1981;38:51.
MH: Handbook of Lipoprotein Testing, 2nd ed. AACC Press, 2000, 33. Wieringa G. Lipoprotein (a): What’s in a measure? Ann Clin Bio-
pp 351–356. chem 2000;37:571–580.
12. Marcovina SM, Albers JJ, Gabel B, Koschinsky ML, Gaur VP: 34. Dahlen GH, Guyton JR, Mohammed A, Farmer JA, Kautz JA, Gotto
Effect of the number of apolipoprotein(a) kringle 4 domains on AM: Association of levels of lipoprotein Lp(a), plasma lipids, and
immunochemical measurements of Lipoprotein(a). Clin Chem other lipoproteins with coronary artery disease documented by
1995;41:246–255. angiography. Circulation 1986;74:758–765.
13. Scanu AM: Lipoprotein (a): A potential bridge between the fields of 35. Schaefer EJ: Lipoproteins, nutrition and heart disease. Am J Clin
atherosclerosis and thrombosis. Arch Pathol Lab Med Nutr 2002;75:191–212.
1988;112:1045–1047. 36. Armstrong VW, Cremer P, Eberle E, et al: The association between
14. Marcovina SM, Koshinsky ML, Hegele RA: Lp(a) and CHD risk. serum Lp(a) concentrations and angiographically assessed coronary
Curr Cardiol Rep 1999;1:105–111. atherosclerosis: dependence on serum LDL levels. Atherosclerosis
15. Kimak E, Solski J: Lp(a) concentration in moderate renal insuffi- 1986;62:249–257.
ciency. American Clinical Laboratory (Clinical Note) June 37. Wilcken DEL, Wang XL, Dudman NPB: The relationship between
2001:28–30. infant and parent Lp(a) concentrations. Chem Phys Lipids 1994;67/
16. Herrmann W, Quast S, Wolter K, et al: Determination of free apoli- 68:299–304.
poprotein(a) in serum by immunoassay and its significance for risk 38. Akita H, Matsubara M, Shibuya H, Fuda H, Chiba H: Effect of aging
assessment in patients with coronary artery disease. Clin Chem Lab on plasma lipoprotein (a) levels. Ann Clin Biochem 2002 May;39(Pt
Med 1999;37:22–28. 3):237–240.
17. Craig WY, Neveux LM, Palomaki GE, Cleveland MM, Haddow JE: 39. Boston AG, Gagnon DR, Cupples A, Wilson PWF, Jenner FL, Ordo-
Lipoprotein(a) as a risk factor for ischemic heart disease: metaanaly- vas JM, Schaefer EJ, Castelli WP: A prospective investigation of
sis of prospective studies. Clin Chem 1998;44:2301–2306. elevated lipoprotein(a) detected by electrophoresis and cardiovascu-
18. Wild SH, Fortmann SP, Marcovina SM: A prospective case-control lar disease in women: The Framingham Heart Study. Circulation
study of lipoprotein(a) levels and size and risk of coronary heart 1994;90:1688–1695.
disease in Stanford Five-City Project participants. Arterioscler 40. Seman KJ, McNamara JR, Schaefer EJ: Lipoprotein(a), homocy-
Thromb Vasc Biol 1997;17:239–245. steine, and remnant-like particles: emerging risk factors. Current
19. Wassef GN: Lipoprotein(a) in androidal obesity and NIDDM: A new Opinion in Cardiology 1999;14:186–191
member in “the metabolic syndrome.” Biomed Pharmacother 41. Nguyen TT, Ellefson RD, Hodge DO, Bailey KR, Kottke TE, Abu-
1999;53(10):462–465. Lebdeh HS: Predictive value of electrophoretically detected lipopro-
20. Hoff HF, O’Neil J, Yashiro A: Partial characterizations of lipopro- tein(a) for coronary heart disease and cerebrovascular disease in a
teins containing apo(a) in human atherosclerotic lesions. J Lipid Res community-based cohort of 9,936 men and women. Circulation
1993;34:789–798. 1997;96:1390–1397.
21. Scanu AM: Proteolytic modifications of lipoprotein(a): potential 42. Marcovina SM, Albers JJ, Jacobs DR: Lipoprotein (a) concentrations
relevance to its postulated atherothrombogenic role. J Invest Med and apolipoprotein (a) phenotype in Caucasians and African Ameri-
1998;46:359–363. cans: The CARDIA study. Atheroscler Thromb 1993;13:1037–
22. Rath M, Niendorf A, Reblin T, Dietel M, Krebber HG, Beisiegel U: 1045.
Detection and quantification of lipoprotein(a) in the arterial wall of 43. Thomas ME, Freestone A, Varghese Z, Persaud JW, Moorhead JF:
107 coronary artery bypass patients. Arteriosclerosis 1989;9:579– Lipoprotein(a) patients with proteinuria. Nephrol Dial Transplant
592. 1992;7:597–601.
23. Niendorf A, Rath M, Wolf K, et al: Morphological detection and 44. Webb AT, Reavely DA, O’Connell M, O’Connor B, Seed M, Brown
quantification of lipoprotein(a) deposition atheromatous lesions of EA: Lipoprotein(a) in patients on maintenance haemodialysis and
human aorta and coronary arteries. Virchows Archiv Pathol Anat continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant
1990;417:105–111. 1993;8:609–613.
24. Dangas G, Mehran R, Harpel PC, et al: Lipoprotein(a) and inflam- 45. Kimak E, Solski J: Lp(a) concentration in moderate renal insuffi-
mation in human coronary atheroma: Association with the severity ciency. Amer Clin Laboratory June 2001:28–30.
of clinical presentation. J Am Coll Cardiol 1998;32:2035–2042. 46. Falco C, Tormo G, Estelles A, et al: Fibrinolysis and lipoprotein(a)
25. Segrest JP: Non-LDL lipid risk factors, triglycerides, small, dense in women with coronary artery disease: Influence of hormone repla-
LDL, and Lp(a). Medscape Clinical Review Spring 2000:23–28. cement therapy. Haematologica 2001;86(1):92–98.
www.medscape.com/SMA/ClinicalReviews/2000spring00/ 47. Hulley S, Grady D, Bush T, et al: Randomized trial of estrogen plus
crS00.04.segr/crS00.04.segr-01.html. progestin for secondary prevention of coronary heart disease in post-
26. Marcovina SM, Koschinsky ML: Lipoprotein(a): structure, measure- menopausal women. JAMA 1998;280:605–613.
ment and clinical significance, in Rifai N, Warnick GR, Dominiczak 48. Shlipak MG, Simon JA, Vittinghoff E, et al: Estrogen and progestin,
MH (eds): Handbook of Lipoprotein Testing, 2nd ed. AACC Press, lipoprotein(a), and the risk of recurrent coronary heart disease events
2000, pp 345–385. after menopause. JAMA 2000;283:1845–1852.
27. Etingin OR, Hajjar DP, Harpel PC,Nachman RL: Lipoprotein(a) 49. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg
regulates plasminogen activator inhibitor-1 expression endothelial C, StefanickML, Jackson RD, Beresford SAA, Howard BV, Johnson
cells: A potential mechanism in thrombogenesis. J Biol Chem KC, Kotchen JM, Ockene J (Writing Group for the Womenís Health
1991;266:2459–2465. Initiative Investigators): Risks and benefits of estrogen plus progestin
28. Kojima S, Harpel PC, Rifkin DB: Lipoprotein(a) inhibits the genera- in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288(3):321– 333.
tion of transforming growth factor beta: An endogenous inhibitor of 50. Lacey JV, Mink PJ, Lubin JH, Sherman MD, Troisi R, Hartge P,
smooth muscle cell migration. J Cell Biol 1991;113:1439–1445 Schatzkin A, Schairer C: Menopausal Hormone Replacement The-
29. Grainger DJ, Kirschenlohr HL, Metcalfe JC, Weissberg PL, Wade rapy and Risk of Ovarian Cancer. JAMA 2002;288(3):334–341.

200 VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana)


51. Futterman LG, Lemberg L: Lp(a)—an independent risk factor for Cholesterol Education Panel (NCEP) Expert Panel on Detection,
coronary heart disease. Am F Crit Care 2001;10(1):63–67. Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
52. Brewer HB: Effectiveness of diet and drugs in the treatment of (Adult Treatment Panel II). JAMA 1993;269:3015–3023.
patients with elevated Lp(a) levels, in: Scanu AM (ed): 72. Goldstein JL, Hazzard WR, Schrott HG, et al: Hyperlipidemia in
Lipoprotein(a). New York: Academic Press, 1990, pp 211–220. coronary heart disease. I. Lipid levels in 500 survivors of myocardial
53. Schaefer EJ, McNamara JR, Shah PK, Nakajima K, Cupples LA, infarction. J Clin Invest 1973;52:1533–1543.
Ordovas JM, Wilson PWF: Elevated remnant-like particle choleste- 73. Schaefer EJ, Levy RI: Pathogenesis and management of lipoprotein
rol and TG levels in diabetic men and women in the framingham off- disorders. N Engl J Med 1985;312:1300–1310.
spring study. Diabetes Care 2002;25(6):989–994. 74. Havel RJ: Trigylceride-rich lipoprotein remnants, in: Rifai N:, War-
54. Hokanson JE, Austin MA: Plasma triglyceride level as a risk factor nick GR, Dominiczak MH (eds): Handbook of Lipoprotein Testing,
for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein Edited. Washington: AACC Press, 1997, pp 451–464.
cholesterol level: A meta-analysis of population-based prospective 75. Mahley RW, Rall SC Jr.: Type III hyperlipoproteinemia (dysbetali-
studies. J Cardiovasc Risk 1996;3:213–219. poproteinemia): The role of apolipoprotein E in normal and abnor-
55. Brown MS, Goldstein JL: A receptor-mediated pathway for choleste- mal lipoprotein metabolism, in: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS,
rol homeostasis. Science 1986;232:34–47. and Valle D (eds): The Metabolic and Molecular Bases of Inherited
56. McNamara JR, Shah PK, Nakajima K, Cupples LA, Wilson PWF, Disease, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 1995, pp 1953– 1980.
Ordovas JM, Schaefer EJ: Remnant-like particles (RLP) cholesterol 76. Yamada K, Matsuzawa Y, Kubo M, et al: Increased frequency of
as an independent cardiovascular disease risk factor in women: lipoprotein disorders similar to type III hyperlipoproteinemia in sur-
Results from The Framingham Heart Study. Atherosclerosis vivors of myocardial infarction in Japan. Atherosclerosis
2001;154:229–236. 1984;51:241–249.
57. Havel RJ: Determination and Clinical significance of triglyceride- 77. Reardon MF, Nestel PJ, Craig IH, Harper RW: Lipoprotein predic-
rich lipoprotein remnants, in: Rifai N, Warnick GR, Dominiczak MH tors of the severity of coronary artery disease in men and women.
(eds): Handbook of Lipoprotein Testing, 2nd ed. AACC Press, 2000, Circulation 1985;71:881–888.
pp 565–580. 78. Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A: IDL, VLDL, chylomicrons
58. Havel RJ: McCollum Award Lecture, 1993. Triglyceride-rich lipo- and atherosclerosis. Eur J Epidmiol 1992;8(suppl 1):92–98.
proteins and atherosclerosis: New perspectives. Am J Clin Nutr 79. Phillips NR, Waters D, Havel RJ: Plasma lipoproteins and progres-
1994;59:795–799. sion of coronary artery disease evaluated by angiography and clinical
59. Kane JP, Havel RJ: Disorders of the biogenesis and secretion of lipo - events. Circulation 1993;88:2762–2770.
proteins containing the B-apolipoproteins, in: Scriver CR, Beaudet 80. Hodis HN, Mack WJ, Azen SP, et al: Triglyceride- and cholesterol-
AL, Sly WS, Valle DS (eds): The Metabolic and Molecular Basis of rich lipoproteins have a different effect on mild/moderate and severe
Inherited Disease, 8th ed. New York: McGraw-Hill (in press). lesion progression as assessed by quantitative coronary angiography
60. Leary ET, Wang T, Baker DJ, Cilla DD, Zhong J, Warnick GR, et al: in a controlled trial of lovastatin. Circulation 1994;90:42–49.
Evaluation of an immunoseparation method for quantitative measu- 81. Cohn JS, McNamara JR, Cohn SD, Ordovas JM, Schaefer EJ: Post-
rement of remnant-like particle-cholesterol in serum and plasma. prandial plasma lipoprotein changes in human subjects of different
Clin Chem 1998;44:2490–2498. ages. J Lipid Res 1988;29:469–479.
61. Havel RJ: Origin, metabolic fate, and metabolic function of plasma 82. Devaraj S, Vega G, Lange R, Grundy SM, Jialal I: Remnant-like par-
lipoproteins, in:S teinberg D, JM Olefsky (eds): Contemporary Issues ticles-cholesterol levels in patients with dysbetalipoproteinemia and
in Endocrinology and Metabolism, Vol. 3. New York: Churchill coronary artery disease patients. Am J Med 1998;104:445–450.
Livingstone, 1986, pp 117–141. 83. Havel RJ, Kane JP: Primary dysbetalipoproteinemia: predominance
62. Eisenberg S, Sehayek E: Remnant particles and their metabolism. of a specific apoprotein species in trigylceride-rich lipoproteins. Proc
Baillieres Clin Endocrinol Metab 1995;9:739–753. Natl Acad Sci USA 1973;70:2015–2019.
63. Carlson LA, Ericsson M: Quantitative and qualitative serum lipopro- 84. Stalenhoef AFH, Malloy MJ, Kane JP, Havel RJ: Metabolism of
tein analysis. Part 1: Studies in healthy men and women. Atheroscle- apolipoproteins B-48 and B-100 of trigylceride-rich lipoproteins in
rosis 1975;21:417–433. patients with familial dysbetalipoproteinemia. J Clin Invest
64. Hedstrand H, Vessby B: Serum lipoprotein concentration and com- 1986;78:722–728.
position in healthy 50-year-old men. Upsala J Med Sci 1976;81:161– 85. Koo C, Wernette-Hammond ME, Garcia A, Malloy MJ, Uauy R,
168. East C, et al: Uptake of cholesterol-rich remnant lipoproteins by
65. Pagnan A, Havel RJ, Kane JP, Kotite L: Characterization of human human monocyte-derived macrophages is mediated low-density-lipo-
very-low-density lipoproteins containing two electrophoretic popula- protein-receptors. J Clin Invest 1988;81:1332–1340.
tions: Double pre-beta lipoproteinemia and primary dysbetalipopro- 86. Doi H, Kugiyama K, Ohgushi M, et al: Membrane active lipids in
teinemia. J Lipid Res 1977;18:613–622. remnant lipoproteins cause impairment of endothelial-dependent
66. Nakajima N, Saito T, Tamura A, Suzuki M, Nakano T, Adachi M, et vasorelaxation. Atherioscler Thromb Vasc Biol 199;19:1918–1924.
al: A new approach for the detection of Type III hyperlipoproteine- 87. Mahley RW: Dietary fat, cholesterol, and accelerated atherosclerosis,
mia by RLP-cholesterol assay. J Atheroscler Thromb 1994;1:30–36. in: Paoletti R, Gotto AM Jr.(eds): Atherosclerosis Reviews, Vol. 5.
67. Nakajima K, Okazaki M, Tanaka A, et al: Separation and determina- New York: Raven Press, 1979:1–24.
tion of remnant-like particles in human serum using monoclonal anti- 88. Cohn JS, Marcoux C, Davignon J: Detection, quantification, and
bodies to apo B-100 and apo A-I. JCLA 1996;19:177–183. characterization of potentially atherogenic triglyceride-rich remnant
68. Nakajima K, Saito T, Tamura A, et al: Cholesterol in remnant-like lipoproteins. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:2474– 2486.
lipoproteins in human serum using monoclonal anti apo B-100 and 89. McNamara JR, Shah PK, Nakajima K, Cupples LA, Wilson PWF,
anti apo A-I immunoaffinity mixed gels. Clin Chem Acta Ordovas JM, Schaefer EJ: Remnant lipoprotein cholesterol and tri-
1993;223:53–71. glyceride reference ranges from the Framingham Heart Study. Clin
69. Campos E, Nakajima K, Tanaka A, Havel RJ: Properties of an apoli- Chem 1998;44:6,1224–1232.
poprotein E-enriched fraction of triglyceride-rich lipoproteins isola- 90. Seman LJ, McNamara JR, Schaefer EJ: Lipoprotein(a), homocy-
ted from human blood plasma with a monoclonal antibody to apoli- steine and remnant like particles: Emerging risk factors. Current Opi-
poprotein B-100. J Lipid Res 1992;33:369–380. nion in Cardiology 1999;14:186–191.
70. Nakajima N, Saito T, Tamura A, Suzuki M, Nakano T, Adachi M, et 91. Devaraj S, Vega G, Lange R, Grundy SM, Jialal I: Remnant-like par-
al: A new approach for the detection of Type III hyperlipoproteine- ticle cholesterol levels in patients with dysbetalipoproteinemia or
mia by RLP-cholesterol assay. J Atheroscler Thromb 1994;1:30–36. coronary artery disease. Am J Med 1998;104:445–450.
71. The Expert Panel: Summary of the second report of the National 92. Karpe F, Taskinen MR, Nieminen MS, Frick MH, Kesaniemi YA,

JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana) VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 201


Pasternack A, et al: Remnant-like lipoprotein particle cholesterol et al: Remnant lipoprotein levels in fasting serum predict coronary
concentration and progression of coronary and vein-graft atheroscle- events in patients with coronary artery disease. Circulation
rosis in response to gemfibrozil treatment. Atherosclerosis 1999;99:2858–2860.
2001;157:181–187. 97. Chan DC, Watts GF, Barrett PH, Mamo JCL, Redgrave TG: Markers
93. Jialal I, Devaraj S: Remnant lipoproteins: measurement and clinical of trigylceride-rich lipoprotein remnant metabolism in visceral obe-
significance (editorial). Clin Chem 2002;48(2):217–219. sity. Clin Chem 2002;48(2):278–283.
94. Karpe F, Boquist S, Tang R, Bond GM, de Faire U, Hamsten A: 98. Stein D, Devaraj S, Balis D, Huet BA, Jialal I: Effect of statin the-
Remnant lipoproteins are related to intima-media thickness of the rapy on remnant lipoprotein cholesterol levels in patients with com-
carotid artery independently of LDL cholesterol and plasma triglyce- bined hyperlipidemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol
rides. J Lipid Res 2001;42:17–21. 2001;21:2026–2031.
95. Masuoka H, Kamei S, Ozaki M, Kawasaki A, Shintani U, Ito M, et
al: Predictive value of remnant-like particle cholesterol as an indica-
tor of coronary artery stenosis in patients with normal serum triglyce- From Polymedco, Inc., Cortlandt Manor, NY.
ride levels. Intern Med 2000;39:540–546. Corrispondenza e richiesta estratti a: Michael L. Sanfilippo, Poly-
96. Kugiyama K, Doi H, Takazoe K, Kawano H, Soejima H, Mizuno Y, medco, Inc., 510 Furnace Dock Rd., Cortlandt Manor, NY 10567.

202 VOLUME 25, NUMERO2, ESTATE2002 JOURNALOFCLINICALLIGANDASSAY (Ed.Italiana)