ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
DOS DISTÚRBIOS
DOS DISTÚRBIOS DO
DO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Serviço e Disciplina de Nefrologia
Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho
Laboratório de Fisiologia Renal

Dr. Carlos Perez Gomes

cperez@hucff.ufrj.br
cperez@oi.com.br
 Princípios de equilíbrio ácido-base

● ácido carbônico
1200-1300 mEq / dia

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

● ácidos não-carbônicos (não-voláteis)

50-100 mEq / dia
Alimentos
Metabólitos intermediários
ácido láctico (O) ácido fosfórico
ácido pirúvico (O) ácido clorídrico
ácido acetoacético (O) ácido sulfúrico
 Sistemas tampões
A lt e r a ç ã o a g u d a

1 - E x t r a c e lu la r e s
H C O 3 / p r o t e í n a s

2 - I n t r a c e lu la r e s
H b / c é lu la s e m g e r a l

3 - P u lm õ e s
Lembrar do osso
como tampão !!!
4 - R in s
Lembrete inicial...

Gestação...Atenção...!!!
Alcalose respiratória em gestantes ?

queda da pCO2 até 10mmHg

por efeito de progesterona:

É “FISIOLÓGICO”, NÃO TRATAR !!!

MODELO TRADICIONAL
MODELO TRADICIONAL

1909 Henderson 1915 Hasselbalch

pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2

Como avaliar ?
sangue
sangue arterial
arterial sangue
sangue venoso
venoso
(GS
(GScom
comheparina)
heparina)
ÉÉO
OPADRÃO
PADRÃO!!!!!!

No
No ambulatório...
ambulatório...
 pH
pH
 HCO
 HCO3 3(actual)
(actual) tCO
 tCO2(26-27mEq/l)
2(26-27mEq/l)
ou
ou
É O IMPORTANTE
reserva
reserva alcalina
alcalina
 pCO
 pCO2 2

 HCO
HCO3 (standard) OBS.:
OBS.: No
No CTI,
CTI, quando
quando
3 (standard)
 BE
BE(base
(baseexcess)
excess) possível,
possível, melhor
melhor sítio
sítio
 SBE
SBE(base
(baseexcess
excessstandart
standart)) para
para avaliar
avaliar distúrbios
distúrbios
 BB
BB(buffer
(bufferbase)
base) metabólicos == sangue
metabólicos sangue
venoso
venoso misto
misto
 pH: 7.35 a 7.45

pH = Alcalemia (pH sangue alto)

pH = Acidemia ( pH sangue baixo)

pH = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3] ou

pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2

 Distúrbio HCO3 pCO2 SBE
Ácido-base (mmol/l) (mmHg) (mmol/l)

Acidose < 22 (1,5 x HCO3) + 8 < -5

metabólica 40 + SBE

Alcalose > 26 (0,7 x HCO3) + 21 > +5

metabólica 40 + (0,6 x SBE)

Acidose resp. [(pCO2 - 40) / 10] + 24 > 45 =0

aguda
Acidose resp. [(pCO2 - 40) / 3] + 24 > 45 0,4x(pCO2-40)
crônica
Alcalose resp. [(40 - pCO2) / 5] + 24 < 35 =0
aguda
Acidose resp. [(40 - pCO2) / 2] + 24 < 35 0,4x(pCO2-40)
crônica
 RESPOSTAS FISIOLÓGICAS
(Esta é a tabela para termos no bolso !!!)
Distúrbio primário resposta
acidose metabólica: 1 HCO3 pCO2 1 - 1,5
alcalose metabólica: 1 HCO3 pCO2 0,25- 1
acidose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1
resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 4
alcalose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 - 3
resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 3 - 5

Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed , 1995.

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Basta só coletar GSA ??? = NÃO !!!
a) AG plasmático = Na - (Cl + HCO3) (n:9+/-3mEq/l)
Limite 16 meq/l

b) Delta AG = (AG – 10) / (24 - HCO3)

<1 : acidose metabólica não-AG;
>1,6 : alcalose metabólica

c) AG urinário = (Na + K) - Cl (n:- 20 mEq/l)

mEq/l
Cátions Ânions

HCO3
24
Na
AG
140

Cl
100
ACIDOSE METABÓLICA
 ACIDOSE METABÓLICA
DIAGNÓSTICO
Anion-gap: acidose láctica (A,B), cetoacidoses
alto (diabética, alcóolica, jejum), DRC,
rabdomiólise, intoxicações exógenas
(etanol, etilenoglicol, tolueno, AAS).

Anion-gap: perdas digestivas, ATR distal, IRC inicial,

normal HCl, NH4Cl, acidose D-láctica.
 Intoxicações exógenas

GAP osm = Osm calculada – Osm medida

(normal: até 10 mmol/l)
 Exercícios diagnósticos...
• 2) 33anos, masc, litíase
• 1) 78anos, masc, renal de repetição, com
choque séptico de pneumonia comunitária:
origem abdominal:
pH: 7,15 pH: 7,16
HCO3: 6 mEq/l HCO3: 12 mEq/l
pCO2: 18 mmHg pCO2: 34 mmHg
Na: 136 mEq/l Na: 136 mEq/l
Cl: 100 mEq/l Cl: 114 mEq/l
K: 5,8 mEq/l K: 4,5 mEq/l
Distúrbio simples: Distúrbio duplo:
acidose metabólica AG alto acidose metabólica AG normal
acidose respiratória
ALCALOSE METABÓLICA
 ALCALOSE METABÓLICA
DIAGNÓSTICO
Cloreto Urinário < 25 mEq/l:
- perdas gástricas, intestinais; diuréticos,
baixa ingesta de cloreto; fibrose cística.
Cloreto Urinário > 40 mEq/l:
- PA normal: Bartter, Gitelman, diuréticos
- PA alta: Hiperreninismo, Cushing, Liddle,
Hiperaldosteronismo prim/sec. ,
mineralocorticóide exógeno.
 Exercícios diagnósticos...
• 4) 20anos, masc, HAS,
• 3) 42anos, fem, vômitos edema generalizado.
pós- quimioterapia
pH: 7,54 pH: 7,54
HCO3: 34 mEq/l
HCO3: 42 mEq/l
pCO2: 40 mmHg
pCO2: 53 mmHg
Cl u = 60 mEq/l
Cl u = 10 mEq/l K s = 2,4 mEq/l

Distúrbio duplo:
Distúrbio simples: alcalose metabólica Cl resistente
alcalose metabólica Cl sensível acidose respiratória
 ““ NOVO”
NOVO” MODELO
MODELO

1983 Modelo de Stewart

Impulso na última década

SID pCO2
Atot
Equação de Stewart “simplificada”

pH = pK + log [SID] – (Ka [Atot ] / Ka) + 10-pH

SpCO2

Corey HE, Kidney Int 2003.

mEq/l
Cátions = Ânions
150
HCO3

SIDe
SIDa
Alb
-
Na A P

SIG
100

Cl
K Ca Mg
Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.
 Conceitos atuais...haja matemática !!!
A) SID (Strong Ion Diference)
• SIDa = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + lactato) (~40mEq/l)
• SIDe = (1000 x 2,46 x 10-11 x pCO2/10-pH ) + [Alb] x (0,123 x pH
– 0,631) + [P] x (0,309 x pH – 0,469)
• SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa – SIDe (~ 0 mEq/l)

B) Atot = [HA] + [A-]

[HA] = ácidos fracos não-dissociados
[A-] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P]

C) pCO2 (parte respiratória igual ao modelo tradicional)

Corey HE, Kidney Int 2003.
 Classificação de Stewart dos distúrbios
metabólicos do equilíbrio ácido-base
Acidose metabólica Alcalose metabólica
Atot alto (Alb alta) Atot baixo (Alb baixa)
reposição alb, cólera s. nefrótica, cirrose hepática
SID baixo / SIG alto SID alto (perda de Cl)
Cetoacidoses, láctica, IRC, vômitos, hiperaldo, Cushing,
intoxicações exógenas Liddle, Bartter, diarréia
SID baixo / SIG baixo SID alto (ganho de Na)
ATR, perdas digestivas, Hemotransfusão, ringer
SF0,9%, resinas troca anion lactato, NPT,
adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.
 DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE
(difícil...para finalizar...no tradicional!)
48a, feminino, sexto dia pós-op trauma abdominal,
evoluindo com isquemia mesentérica, choque séptico por
gram-negativo, uso de aminas e ventilação mecânica.

pH 7,44 Na 150 Alb 4,0 g%

pCO2 12 K 6,4 P 3,8 mg%
HCO3 8 Cl 103

Distúrbio tríplice: acidose metabólica AG alto,

alcalose respiratória aguda e alcalose metabólica
 cperez@hucff.ufrj.br
cperez@oi.com.br

pH im ...

Mais detalhes...participem !!!

JORNADA ANUAL DE FISIOLOGIA RENAL
E DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS
E ÁCIDO-BASE

SERVIÇO DE NEFROLOGIA – HUCFF - UFRJ

Curso intensivo / 02 dias (sex/sáb) – credenciado pelo CFM/AMB/SBN

08 pontos para revalidação de Título de Especialista em Nefrologia.