EVOLUZIONE ORDINAMENTO SANITARIO ITALIANO

1865 - Legge Lanza: legge per l'unificazione amministrativa del regno d'Italia; obbligatorietà di
assistenza ai poveri per i comuni. La legge 2248 del 1865 identifica la tutela della salute pubblica
come materia di ordine pubblico, affidata a ministero dell'Interno a livello centrale e in sede
periferica a prefetti e sindaci.
1888 – Legge Crispi-Pagliani: organizzazione sanitaria ( ministero dell'interno e consiglio
superiore della sanità); riconoscimento giuridico della condotta medica, assistenza farmaceutica,
igiene e vigilanza sulle professioni e sulla preparazione, conservazione e vendita dei medicinali.
Nel 1904 obbligo di assicurazione industria, nel 1907 primo tuls ( cure prevenzione pellagra,
manicomi, assistenza sanitaria e igiene abitato); 1923 dispensari malattie veneree, nel 1934 il testo
unico delle leggi sanitarie fonda l'assistenza su base assicurativa (inadel, inps, enpas, inail etc). Nel
1938 prima riforma ospedaliera.
Sotto la gestione del Ministero dell'interno, che si occupava della direzione generale di sanità, vi
erano:
– CSS: consiglio superiore di sanità
– ISS: Istituto superiore di sanità
– Prefetto: medico provinciale; a livello di provincia vi erano il consiglio sanitario e il
laboratorio provinciale di igiene e profilassi
– Sindaco: ufficiale sanitario
Nel 1958 viene istituito il Ministero della Sanità, e nel 1964 viene redatto il piano di
programmazione quinquennale; il diritto alla salute viene sancito dall'articolo 32 della costituzione
italiana; il comma 2 dice che i lavoratori hanno diritto a mezzi adeguati in caso di infortuni,
malattia, invalidità, vecchiaia, disoccupazione involontaria; l'art32 richiama il 2 ( diritti inviolabili
dell'uomo) e il 3 ( tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti la legge).
L'interpretazione del diritto alla salute negli anni 50 e 60 si divide in una prima fase in cui vi era la
mutualità volontaria, a carico dei lavoratori delle Casse Mutue ( risarcimenti); successivamente
evoluto nella gestione paritetica, in cui anche il datore di lavoro contribuiva a finanziare la cassa.
La seconda fase è quella dell'obbligatorietà dell'assicurazione per la malattia, con la creazione di
diversi enti mutualistici ( a parte gli indigenti assistiti dai comuni, milioni di cittadini sono ancora
senza copertura sanitaria. Tra gli anni 70 e 80 il diritto diventa individuale assoluto, dal 193 in
relazione alla tutela degli altri diritti; una sentenza della CC stabilisce che il cittadino ha diritto alle
prestazioni sanitarie compatibili con le risorse disponibili.
Con la legge del 1958, nel 1961 viene istituito il MnS, coadiuvato da ISS, organo tecnico scientifico
e CSS, organo consultivo; inoltre vengono istituiti altri organi periferici: ufficio del medico e del
veterinario provinciale, uffici sanitari dei comuni e dei consorzi comunali, uffici sanitari speciali
( di confine, porto e aeroporto).
Nel 1970 vengono istituite le regioni, con il trasferimento delle funzioni sanitarie statali nel 1972,
trasferimento degli enti mutualistici nel 1977. tra il 75 e il 78 vengono istituite leggi settoriali come
sui consultori familiari, tossicodipendenze, psichiatria e IVG.
La legge 833/78 istituisce il Servizio Sanitario Nazionale, definito come complesso delle funzioni,
dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute
fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione alcuna; basato sull'articolo 32.
L'attuazione del SSN compete allo stato (programmazione nazionale e finanziamento), alle regioni
(programmazione regionale, istituzione delle USL e attuazione del SSN) ed agli enti territoriali
( gestione a livello locale), garantendo la partecipazione dei cittadini; l'articolo 28 di questa legge
istituisce le Unità Sanitarie Locali: l'USL è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei
comuni, singoli o associati, e delle comunità montane i quali in un ambito territoriale determinato
assolvono ai compiti del SSN; le USL sono articolate in distretti sanitari di base, quali strutture
tecnico-funzionali per l'erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento. In particolare
tra le competenze della USL viene affidata l'assistenza farmaceutica e la vigilanza sulle farmacie.
La USL è formata da assemblea generale, comitato di gestione, ufficio di direzione; le USL nella
833 sono strutture operative dei comuni, lo strumento per realizzare gli obiettivi per la tutela della
salute, e gestiscono: strutture ospedaliere, medicina di base, servizio farmaceutico, igiene pubblica,
igiene mentale, servizio veterinario, medicina preventiva e igiene sul lavoro.
Un'altra legge importante è la 502/92: riordino delle discipline in materia sanitaria, di cui il punto
fondamentale è l'aziendalizzazione : si passa dalla gestione politica alla gestione tecnica, le USL
diventano Aziende Sanitarie Locali, vengono create le Aziende ospedaliere e le aziende
ospedaliere universitarie, e vengono ridefiniti gli ambiti territoriali delle ASL, che sono quindi enti
strumentali delle regioni dotati di personalità giuridica pubblica, aziende dotate di autonomia
organizzativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Le ASL hanno quindi direttore generale,
direttore sanitario, direttore amministrativo, collegio dei revisori e consiglio dei sanitari.
A livello statale viene istituito il Piano Sanitario Nazionale, che si occupa della programmazione
sanitaria, nel quale si delineano le procedure di programmazione e di attuazione del SSN,: la
promozione della salute con obiettivi chiari, cioè i livelli essenziali di assistenza (LEA).
Alle regioni viene demandato un ruolo importante: definiscono organizzazione e finanziamento
delle ASL e delle aziende ospedaliere; definiscono i piani sanitari regionali, nominano i direttori
generali e i membri del collegio dei revisori; indicano al MnS individuazioni di ospedali e
riorganizzazione dei presidi; il direttore generale ha poteri di gestione e rappresentanza legale, e
viene nominato dal presidente della giunta regionale; il direttore generale è il responsabile del
budget dell'azienda e rimane in carica per 5 anni.
Nel 1999 la Legge Bindi apporta alcune modifiche alla 502/92: sono le regioni per mezzo della
ASL a garantire i LEA; altre norme razionalizzano il SSN.
Anche i comuni hanno un ruolo importante: hanno funzioni e capacità programmatorie, partecipano
alla formazione dei piani sanitari regionali e locali.
Ricapitolando la storia del SSN:
– legge 833/78: istituzione SSN, introduzione di livelli uniformi di assistenza;
– DL 502/92: aziendalizzazione;
– DL 299/99: i LEA sono presentati quale volontà del SSN di erogare esclusivamente
prestazioni che effettivamente servono per produrre salute.
Nel 2001 il DPCM definisce i LEA per l'assistenza collettiva in ambiente di vita e lavoro:
– profilassi delle malattie infettive e parassitarie
– tutela collettività in riferimento a inquinamento e lavoro
– sanità pubblica veterinaria
– tutela igienico sanitaria degli alimenti
– attività di prevenzione sulla persona, come screening e vaccini
– servizio medico legale
Assistenza distrettuale:
– assistenza sanitaria di base
– assistenza farmaceutica ( farmaci A)
– assistenza integrativa, specialistica ambulatoriale, protesica, domiciliare, termale.
Assistenza ospedaliera:
– pronto soccorso
– degenza ordinaria
– day hospital e day surgery
– riabilitazione
– lungodegenza
– servizi trasfusionali e attività di trapianto
Quindi le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello essenziale garantito a tutti i
cittadini; ultima modifica ai LEA nel 2015: vengono inserite la celiachia, la bpco e l'endometriosi,
ma anche la fecondazione eterologa, melanoma cutaneo familiare, osteomelite cronica, ed altre
sindromi.
Tornando a parlare delle ASL, esse assicurano i LEA, sono aziende di diritto pubblico con
personalità giuridica, hanno dimensioni infraregionali, e vengono svolte le loro funzioni con atto
aziendale, lavorano quindi in autonomia:
– autonomia organizzativa: individua autonomamente la struttura organizzativa dell'azienda,
sia come sistema organizzativo interno ( staff di direzione), sia come livelli di
decentramento ( poteri di gestione e di controllo).
– Autonomia amministrativa: potere di adottare autonomamente provvedimenti amministrativi
che implicano potestà pubblica
– Autonomia contabile: comprende l'area di gestione economica, finanziaria e patrimoniale.
– Autonomia patrimoniale: disporre del patrimonio sia con atti di acquisizione, sia di cessione.
– Autonomia tecnica: procedure e modalità di impiego delle risorse.
– Autonomia gestionale: programmare attività, verifica dei risultati, controllare l'andamento
della gestione etc.
La gestione e l'organizzazione sanitaria secondo principi aziendali e strumenti privatistici ( atto
aziendale ) risponde a criteri di efficacia, efficienza ed economicità, rispettando i vincoli di bilancio
attraverso l'equilibrio tra costi e ricavi; sfruttamento ottimale delle risorse e organizzazione secondo
il livello basato sul controllo di gestione.
Il distretto è l'articolazione organizzativo-funzionale della ASL, è individuato con atto aziendale, e
prevede un bacino di utenza di popolazione minima di 60.000 abitanti; ha la finalità di realizzare un
elevato livello di integrazione tra i diversi servizi, sanitari e socio-sanitari; autonomia tecnico-
gestionale ed economico finanziaria. Si occupa dell'assistenza primaria, dell'erogazione delle
prestazioni sanitaria a rilevanza sociale, del coordinamento dei medici di medicina generale con le
strutture operative dei vari dipartimenti ( ambulatori, ospedali). Il distretto esplica la propria attività
tramite il piano di zona distrettuale. Si occupa inoltre dell'assistenza domiciliare integrata (ADI),
dell'assistenza domiciliare programmata (ADP) e dell'assistenza domiciliare residenziale (ADR);
offrono come servizi:
– assistenza primaria: medicina generale e pediatri;
– assistenza specialistica ambulatoriale
– consultorio materno infantile
– attività e servizi per disabili
– assistenza ADI ADR e ADP
– cure per tossicodipendenti (SERT)
– servizio di farmacia
Nella regione Lazio sono 55 i distretti socio-sanitari, di cui 19 nel comune di roma ( municipi); il
distretto è quindi un'articolazione territoriale dell'ASL. Le ASL nel Lazio sono: Frosinone, Latina,
Rieti, Roma 1, Roma 2, Roma 3, Roma 4, Roma 5, Roma 6, Viterbo.
L'ufficio di piano viene costituito presso il comune capofila: è la struttura tecnico amministrativa
dedicata al coordinamento, tramite la quale si realizza l'integrazione tra i comuni, le ASL, tra
pubblico e privato sociale; l'azione strategica dell'ufficio di piano si attua attraverso la circolazione
delle informazioni, l'attivazione di tavoli tematici e di ordine generale; l'ufficio di piano provvede
alla redazione del Piano di Zona, che è inviato per la conformità alla programmazione regionale e
l'erogazione delle risorse all'Assessorato alle politiche sociali e famiglia.
Prontuario farmaceutico: raccolta di tutti i farmaci dispensati in regime di SSN, non innovato dal
2005.
EVOLUZIONE DEL SERVIZIO FARMACEUTICO
Nel 1888 Crispi varò la prima riforma del servizio farmaceutico: la farmacia è una concessione
dello stato, c'era la massima libertà nell'apertura dell'esercizio, senza vincoli, senza limiti territoriali,
senza limiti a carico del proprietario che poteva essere non laureato e avere la proprietà su più
farmacie con il solo obbligo della direzione responsabile di un farmacista; in questo modo però le
farmacie venivano aperte solo in zone economicamente vantaggiose, mentre le altre rimanevano
scoperte dal servizio farmaceutico: lo svantaggio era il non vincolo a livello territoriale.
Anni dopo Giolitti affermò che il principio dell'assistenza farmaceutica era attività primaria dello
stato: la farmacia doveva essere dello stato o in delega ad un privato per l'esercizio in regime di
concessione: non era più un bene patrimoniale, ma un bene ordinario; lo stato rivendicava la
proprietà della concessione della farmacia : concessione ad personam attraverso un concorso
pubblico. Nel 1913 Giolitti istituì la pianta organica, che organizzava il numero e l'ubicazione
delle farmacie: 1 farmacia ogni 3300 abitanti; oggi la programmazione spetta al comune sentito il
parere, non vincolante, dell'ordine dei farmacisti e delle ASL. Ancora oggi le farmacie devono
essere assegnate con il concorso ordinario, basato su titoli ed esame.
Molte leggi del TULS 1934 vengono applicate ancora oggi, come le ispezioni art. 111 e 127:
l'articolo 132 del TULS dice che il titolare deve verificare che la farmacia sia provvista di sostanze
obbligatorie, farmacopea, tariffa nazionale, copia delle ricette e ricette originali dei veleni.
L'articolo 111 che apertura ed esercizio non possono avere luogo senza ispezione disposta dal
prefetto, oggi lo fa la ASL, tratta quindi delle ispezioni preventive; l'articolo 127 parla delle
ispezioni ordinarie biennali, e delle straordinarie qualora ci fossero delle segnalazioni, ed il prefetto
può far decadere l'autorizzazione qualora il titolare non ottemperi alle disposizioni della
commissione di vigilanza, oggi è il sindaco, l'autorità sanitaria locale.
Con la riforma Mariotti del 1968 viene reintrodotta la possibilità di trasferire le farmacie: la
farmacia si può vendere dopo 5 anni di titolarità (oggi 3), nuovo acquisto entro 2 anni e per una sola
volta nella vita, e niente concorso per 10 anni; si introduce inoltre una clausola, cioè il diritto di
prelazione dei comuni sulle nuove sedi: al comune spetta la prelazione sul 50% delle nuove sedi
aggiunte ogni biennio (eccetto nel concorso straordinario); il titolare delle farmacie comunali è il
sindaco; la finalità delle farmacie comunali era quella di farle aprire in zone disagiate. Inoltre
secondo la legge Mariotti il titolare doveva essere anche direttore della farmacia: valido ancora oggi
per le farmacie a forma di ditta individuale. Sempre nella legge Mariotti viene ribadito che la
titolarità viene assegnata per concorso a titoli ed esami, ma anche l'incompatibilità con funzioni di
direttori pubblici, informatore farmaceutico etc; ed ancora i casi in cui il direttore poteva essere
sostituito : ferie, malattia, servizio militare, incarichi politici e gravidanza.
Con la legge 833/78 viene stabilito il rimborso dell'assistenza farmaceutica, accordo nazionale
triennale ( fermo da 20 anni) tra SSN e le farmacie aperte al pubblico ( è il rimborso dei farmaci
che il paziente prende con l'assistenza farmaceutica a carico del SSN): l'articolo 28 diceva che la
USL eroga l'assistenza farmaceutica attraverso le farmacie convenzionate. Inoltre, riguardo le
farmacie, vengono attribuite alla regione molte competenze: orari di servizi, turni e ferie; indennità
di avviamento, rilievo arredi, attrezzature e scorte; tassa di concessione e esercizio; vigilanza sul
commercio di alimenti, bevande, cosmetici, farmaci veterinari; tutte competenze esplicitamente
subdelegate alle USL dalla 833/78. L'USL è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei
comuni, singoli o associati, e delle comunità montane i quali in un ambito territoriale determinato
assolvono ai compiti del SSN; l'ambito territoriale è delimitato in base a gruppi di popolazione
compresi tra 50.000 e 200.000 abitanti.
Con la legge 892/1984 viene stabilita l'idoneità alla titolarità: solo gli idonei possono acquistare la
farmacia, o superando il concorso pubblico, o con 2 anni di pratica professionale certificata dalla
ASL, requisito fondamentale anche per la successione ( l'erede deve essere idoneo); idoneità ad
oggi sospesa con il decreto mille proroghe.
L'articolo 6 della 892/84 diceva che il farmacista che aveva venduto, poteva acquistarne un'altra,
entro due anni, una sola volta nella vita, senza dover superare il concorso pubblico; il farmacista
doveva appunto essere idoneo ed iscritto all'albo professionale. Veniva anche aumentato il criterio
topografico da 500m a 1000m.
Altra legge fondamentale la 362/1991:
– l'articolo 1 modificava il rapporto farmacie/popolazione: 1 ogni 5000 nei comuni fino a
12.500 abitanti, una ogni 4000 negli altri; per una nuova sede la popolazione deve essere
eccedente di almeno il 50%.
– l'articolo 7 riguarda la titolarità e la gestione della farmacia: veniva aperta la titolarità anche
alle società di persone, purchè tutti iscritti all'albo e idonei; le società di persone sono le
SAS e le SNC: ci deve essere una responsabilità diretta dei soci nei confronti della farmacia,
non possono quindi essere srl. Società di persone poiché si può ricondurre la responsabilità
patrimoniale a tutti i soci. La direzione veniva affidata ad uno dei soci; la società poteva
avere una sola farmacia, nella provincia ove ha sede legale la società; ciascun farmacista
può partecipare ad una sola società; il trasferimento della titolarità è concesso solo dopo 3
anni dal rilascio dell'autorizzazione, eccetto nel caso di successione: cedere l'attività entro 3
anni, oppure tempo fino al trentesimo anno di età, o dieci anni se maggiore di tale età;
ammesso però che entro un anno dalla data di acquisizione della partecipazione, si iscriva ad
una facoltà di farmacia.
– Articolo 3: chiunque apra una farmacia o ne assuma l'esercizio senza il decreto di
autorizzazione va incontro a sanzione penale e multa;
Legge 502/92: aziendalizzazione è il punto cardine
La legge 405/2001 ha portato importanti modifiche:
– articolo 5: tetti di spesa, a decorrere dal 2002 l'assistenza farmaceutica non può superare il
13% della spesa sanitaria complessiva;
– articolo 6, LEA: esclusione farmaci concedibili alla presenza di medicinali con attività
terapeutica sovrapponibile, secondo il criterio delle categorie terapeutiche omogenee.
– Articolo 7: prezzo di rimborso di farmaci equivalenti: rimborsati al farmacista dal SSN
fino alla concorrenza del prezzo più basso del corrispondente farmaco generico, eccetto nel
caso il medico scriva “non sostituibile”, ma differenza a carico dell'assistito, anche nel caso
in cui l'assistito non accetta la sostituzione paga la differenza fra il prezzo più basso ed il
prezzo del farmaco prescritto, ad eccezione dei pensionati di guerra titolari di pensioni
vitalizie.
– Articolo 8: assicurare l'erogazione diretta da parte delle ASL per medicinali dei pazienti in
assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale; per quanto riguarda il periodo
immediatamente successivo alla dimissione del ricovero ospedaliero, o visita specialistica
ambulatoriale, la struttura pubblica fornisce i farmaci, limitamente al primo ciclo terapeutico
completo. Fino al 2001 la competenza era solo della farmacia.
– Articolo 9 bis: bollino di riconoscimento sui medicinali non soggetti a ricetta medica.
Decreto Storace: successivamente convertito in legge, il decreto 87/2005 portava disposizioni
urgenti per il prezzo dei farmaci non rimborsabili dal SSN: l'articolo 1 riprendeva la legge del 2001,
e specificava l'obbligo del farmacista ad informare il paziente dell'eventuale presenza in commercio
di medicinali bioequivalenti, fornendo al paziente il medicinale avente prezzo più basso.
L'articolo 2 creava la lista di trasparenza AIFA, di cui una copia sono a disposizione del pubblico
in ciascuna farmacia. Inoltre si apriva alla possibilità di uno sconto: le farmacie pubbliche e private
possono vendere i farmaci SOP e i farmaci di automedicazione, operando uno sconto fino al 20%
sul prezzo massimo stabilito dall'azienda titolare ( sull'etichetta vi deve essere la dicitura “prezzo
massimo di vendita euro..”. Infine vi era l'obbligo dei caratteri Braille.
Legge 248/2006, nota come Riforma Bersani, riportava misure urgenti per lo sviluppo, la crescita e
la promozione della concorrenza e della competitività:
– articolo 5: interventi urgenti nel campo della distribuzione di farmaci: gli esercizi
commerciali possono effettuare vendita al pubblico dei farmaci da banco o di
automedicazione, e di tutti i farmaci o prodotti non soggetti a prescrizione medica, previa
comunicazione al MnS e alla regione in cui ha sede l'esercizio, alla presenza e con
l'assistenza personale e diretta al cliente di uno o più farmacisti abilitati all'esercizio della
professione ed iscritti al relativo ordine; ciascun distributore al dettaglio può determinare
liberamente lo sconto sul prezzo indicato sulla confezione del farmaco SOP o OTC. Inoltre
aggiunge al 219/2006 l'obbligo di chi commercia all'ingrosso di avere almeno il 90% delle
specialità ammesse al rimborso da parte del SSN.
Modifica della cessione per successione: massimo due anni dall'acquisto; inoltre ciascuna
società può essere titolare dell'esercizio di non più di 4 farmacie ubicate nella provincia
dove ha sede legale.
Per aprire una parafarmacia si da comunicazione al MnS, al comune, all'ordine dei
farmacisti e alla ASL, non serve nessuna autorizzazione, ma il MnS dà un codice per la
tracciabilità dei prodotti
Legge 219/ 2006: attuazione della direttiva 2001/83/CE, relativa ad un codice comunitario
concernente i medicinali per uso umano:
– articolo 105: dotazioni minime e fornitura dei medicinali: il titolare dell'autorizzazione
all'ingrosso deve avere almeno tutti i medicinali obbligatori della tabella 2 della FU, 90%
dei medicinali in possesso di AIC, inclusi omeopatici, percentuale da rispettare anche
nell'ambito dei soli medicinali generici; fornitura alle farmacie entro le dodici ore lavorative.
Il titolare dell'AIC è obbligato a fornire entro le 48 ore, su richiesta delle farmacie, un
medicinale che non è reperibile nella rete di distribuzione regionale.
Infine per ogni operazione, il distributore all'ingrosso deve consegnare al destinatario un
documento in cui risultano nome, indirizzo, data, denominazione e ff del medicinale,
quantitativo, nome e indirizzo del destinatario.
Legge 69/2009, farmacia dei servizi: l'articolo 11 delega il governo all'emanazione di DL destinati
ad individuare “nuovi servizi a forte valenza socio-sanitaria erogati dalle farmacie pubbliche e
private nell'ambito del SSN”. Praticamente si permette:
– dispensazione e consegna domiciliare di farmaci e dispositivi medici;
– preparazione e dispensazione a domicilio di miscele di nutrizione artificiale e medicinali per
la terapia del dolore;
– dispensazione per conto di medicinali soggetti a distribuzione diretta;
– messa a disposizione di operatori socio-sanitari, di infermieri e di fisioterapisti per
l'effettuazione di prestazioni richieste dal medico a domicilio del paziente, fermo restando
che nessuna prestazione infiermeristica può essere svolta presso la farmacia
– collaborare ai piani di educazione sanitaria della popolazione e realizzare campagne di
prevenzione;
– consentire la prenotazione in farmacia di visite ed esami specialistici presso le strutture
pubbliche e private convenzionate;
– rivedere i requisiti di ruralità al fine di riservare la corresponsione di indennità annua di
residenza;
– utilizzo della croce verde e della dizione farmacia alle sole farmacie convenzionate con il
SSN e alle farmacie ospedaliere.
Decreto Legislativo 153/2010, riguardante le prestazioni analitiche di prima istanza; erogazione da
parte delle farmacie di specifiche prestazioni professionali:
– articolo 1: operati abilitati: infermieri e fisioterapisti, di cui il farmacista deve controllare i
requisiti;
– articolo 2: regime delle prestazioni: erogate a carico del SSN, sotto la vigilanza dei preposti
organi, in farmacia, nei limiti delle prestazioni indicate negli accordi regionali;
– articolo 3: prestazioni erogabili dagli infermieri: provvede alla corretta applicazione delle
prescrizioni diagnostico- terapeutiche: supporto alle determinazioni analitiche di prima
istanza, rientranti nell'ambito dell'autocontrollo; effettuazione di medicazioni e di cicli
iniettivi intramuscolo; attività concernenti l'educazione sanitaria e la partecipazione a
programmi di consulting; iniziative finalizzate a favorire l'aderenza dei malati alle terapie.
– Articolo 4: prestazioni erogabili dai fisioterapisti: in farmacia e a domicilio del paziente:
definizione del programma prestazionale, attività terapeutica per la rieducazione funzionale
della disabilità motorie con terapie manuali, massoterapiche ed occupazionali; verifica delle
rispondenze della metodologia riabilitativa.
Altra importante modifica dall'articolo 11 della legge 27/2012, dal decreto noto come “cresci
Italia”; l'articolo 11 recita : “ potenziamento del servizio di distribuzione farmaceutica, accesso alla
titolarità delle farmacie, modifica alla disciplina della somministrazione dei farmaci e altre
disposizioni in materia sanitaria”:
– numero delle autorizzazioni stabilito in modo che vi sia una farmacia ogni 3300 abitanti,
con apertura di un'altra sede qualora la popolazione sia maggiore del 50% di tale parametro;
fino a 6600 il comune può decidere se aprilra o no, sopra i 6601 è obbligato.
– in aggiunta a queste sedi, ed entro il limite del 5% delle sedi, le regioni possono istituire
nuove sedi nelle stazioni ferroviarie, aeroporti civili internazionali, stazioni marittime e aree
di servizio autostradali, a 400 metri dalla farmacia più vicina; nei centri commerciali e in
grandi strutture superiori ai 10000 metri quadrati, a 1500 metri dalla farmacia più vicina.
– Il numero di farmacie spettanti a ciascun comune è sottoposto a revisione entro dicembre di
ogni anno pari.
– Concorso straordinario per soli titoli, senza prelazione del comune, per l'assegnazione
delle sedi farmaceutiche disponibili e di quelle vacanti; al concorso straordinario
partecipano i farmacisti iscritti all'albo non titolari di farmacia, titolari di farmacia rurale
sussidiata, titolari di farmacia soprannumeraria, e parafarmacie.
Non possono partecipare farmacisti titolari, compresi i soci di società titolari, di farmacie
diverse dalla rurale sussidiata e dalla soprannumeraria.
Ciascun candidato partecipa al concorso in al massimo due regioni e province autonome, e
non deve aver compiuto i 65 anni di età; inoltre attività svolta in rurale sussidiata, e
soprannumeraria e farmacista in parafarmacia sono equiparate, idem per i collaboratori.
Possibilità della gestione associata, sommando i titoli posseduti, e la titolarità della sede
assegnata è condizionata al mantenimento della gestione associata da parte degli stessi
vincitori, su base paritaria, per un periodo di dieci anni ( eccetto morte o incapacità)
– Turni e orari stabiliti dalle autorità competenti sono considerati il minimo. Inoltre possibile
praticare sconti sui prezzi di tutti i tipi di farmaci e prodotti venduti pagati direttamente dai
clienti, dandone adeguata informazione.
– Da due anni a sei mesi il tempo per vendere la sede per successione.
– Modifica della 193/2006: farmaci veterinari vendibili, anche quelli richiedenti ricetta medica
(eccetto stupefacenti), anche dalle parafarmacie.
 – Possibilità per le parafarmacie di allestire preparazioni galeniche officinali che non
richiedono ricetta, anche in multipli.
– Dotazione minima di personale in base al fatturato della farmacia a carico del SSN.

La legge 221/2012 modifica riguardo la ricetta medica: il medico che cura un paziente con
patologia cronica per la prima volta, o per un nuovo episodio di patologia non cronica, per il cui
trattamento ci sono più medicinali equivalenti, indica nella ricetta SSN la denominazione del
principio attivo, o la denominazione di un medicinale a base dello stesso accompagnato dalla
denominazione di quest ultimo; medicinale non sostituibile vincola il farmacista.
Legge 124/2017, legge annuale per il mercato e la concorrenza: l'articolo 7 dice che sono titolari
dell'esercizio farmacia privata le persone fisiche, le società di persone, le società di capitali e le
società cooperative a responsabilità limitata; la partecipazione alla società è incompatibile con
attività svolta nella produzione e informazione scientifica del farmaco e esercizio della professione
medica; inoltre una società non può possedere più del 20% delle farmacie esistenti nel territorio
della medesima regione o provincia autonoma.
Inoltre spostamento in altri comuni, per concorso regionale per titoli, per farmacie soprannumerarie
in comuni con meno di 6600 abitanti, previa pagamento di tassa di concessione di 5000 euro.
Orari di esercizio liberi purchè venga avvisata autorità sanitaria competente e cartelli affissi
all'esterno dell'esercizio. Quindi la 124/2017 permette l'ingresso delle società di capitali, con
l'eliminazione dell'obbligo, per le società titolari di farmacie, di avere come soci solo farmacisti,
lasciando al contempo ad un farmacista la direzione della farmacia, e l'eliminazione del divieto di
titolarità per le società di non più di 4 farmacie nella provincia dove hanno sede legale
( abrogazione del 4bis della 362/91), ma con il limite del 20% delle farmacie nella regione o
provincia autonoma.
Le società quindi possono essere di vario genere:
– società di persone: hanno come finalità la sola gestione della farmacia, i soci sono solo
farmacisti iscritti all'albo e in possesso dell'idoneità; il direttore è un socio temporaneamente
sostituibile da un altro, ciascuna società può essere titolare di non più di quattro farmacie,
nella provincia ove ha sede legale la società. Secondo la legge del 91 un socio non poteva
esercitare nel settore della produzione e informazioni del farmaco, essere titolare o direttore
o collaboratore di altra farmacia, o avere lavoro pubblico. La differenza sostanziale tra
impresa familiare e il socio delle società di persone, è che il collaboratore familiare è un
socio che presta attività esclusivamente lavorativa ( non coinvolto nell'aspetto patrimoniale)
– Società di capitali: Sapa ( società in accomandita per azioni), Spa( società per azioni), Srl
( società a responsabilità limitata) Srls( società a responsabilità limitata semplificata). Sono
forme giuridiche assunte da imprese di medie e grandi dimensioni, società definite tali in
quanto in esse l'elemento del capitale ha una prevalenza concettuale e normativa rispetto
all'elemento soggettivo rappresentato dai soci. La partecipazione dei soci al capitale sociale
può essere rappresentata da azioni o da quote a seconda del tipo di società.
Le Srl hanno il vantaggio di non pagare contributi Inps per soci non farmacisti e non
prestatori d'opera, la separazione della responsabilità patrimoniale tra società e soci, lo
svantaggio della distribuzione degli utili dopo l'approvazione del bilancio, e la maggiore
tassazione ( a partire dal 2018).
Per esempio una ditta individuale su un reddito di 100000 euro paga circa 36k di Irpef , 3000 euro
di addizionale regionale e 900 euro di comunale, circa 40k in totale; una società di persone (anche
impresa familiare ), ad esempio con due soci si divide il reddito in 50000 ciascuno, su cui ognuno
paga circa 15k di irpef, 1400 euro di tassa regionale e 450 di comunale, con un totale di imposte per
i due soci di 34 k. Una società di capitale unipersonale su 100k paga 24k di Ires, 5 k di Irap: si
ottiene un dividendo di 70k su cui si paga 18k di imposta sostitutiva (26%), per un totale di 42,5k di
imposte. Per una società di capitali a due soci si paga uguale.
Vediamo ora l'imprenditore farmacista: imprenditore è chi esercita professionalmente un'attività
economica organizzata al fine della produzione o dello scambio di beni o di servizi, cioè chi esercita
un'impresa economica, professionale, organizzativa ( attraverso un complesso di beni definito
azienda): l'imprenditore è il soggetto, l'impresa è l'attività (insieme di atti) e l'azienda è l'oggetto
(organizzazione). Può essere imprenditore qualsiasi soggetto di diritto, quindi persone fisiche,
società ed enti giuridici quali associazioni, consorzi, fondazioni. L'imprenditore commerciale deve
iscriversi nel registro delle imprese, è soggetto a fallimento e deve tenere le scritture contabili.
Per quanto riguarda le società, con il contratto di società due o più persone conferiscono beni o
servizi per l'esercizio in comune di un'attività economica allo scopo di dividerne gli utili. Le società
possono essere semplice (SS, l'unica società non commerciale), in nome collettiva (SNC), in
accomandita semplice (SAS), società per azioni, a responsabilità limitata, in accomandita per azioni
e società cooperative (COOP, a scopo mutualistico); tutte le società, eccetto le COOP, sono a scopo
lucrativo.
SS, SAS ( due categorie di soci, quelli amministratori e a responsabilità illimitata e quelli non
amministrato, che non comandano, non assumono, non ordinano merci, ma non hanno
responsabilità illimitata) e SNC ( soci tutti allo stesso livello, cioè tutti i soci amministratori e tutti i
soci con responsabilità illimitata; tutti i soci rispondono con il proprio patrimonio personale) sono
società di persone, sono e restano un contratto associativo, le regole sono modificabili solo con il
consenso unanime, la cessione della posizione contrattuale impone il consenso dei contraenti ceduti;
SPA,SRL,SAPA e COOP sono società di capitali, nascono con un contratto ma danno vita ad un
organizzazione in cui le regole sono modificate a maggioranza di capitale, e la cessione è possibile
senza il consenso degli altri soci.
Per una società l'atto costitutivo rappresenta il documento con il quale si costituisce la società, lo
statuto rappresenta il documento che regola il funzionamento.
Per quanto riguarda le farmacie, l'apertura alle società di capitali ha portato ad un incremento della
platea di potenziali acquirenti e, dunque, valore della stessa; incremento della concorrenza e,
dunque, necessità di attrarre clientela con tecniche di marketing; attenta verifica costante della
economicità di gestione; una naturale ed inevitabile concentrazione del mercato, se non altro per la
necessità di sfruttare le economie di scala. Occorre prendere atto quindi dell'assoluta necessità dei
farmacisti indipendenti di dar vita o partecipare ad organizzazioni di gruppo, e abbandonare
radicalmente le proprie idee di impresa minima o di professione intellettuale, ma come spesso
accade, dalle criticità possono nascere nuove opportunità.
Bilancio d'impresa:
prima di tutto si apre una partita IVA, il titolare si iscrive alla camera di commercio; nel bilancio
abbiamo il conto economico, cioè la parte del bilancio in cui vengono censiti tutti i ricavi e tutti i
costi dell'impresa; c'è inoltre la situazione patrimoniale, in cui sono presenti le varie attività e
passività. Tra le voci di bilancio, i ricavi rappresentano di fatto l'ammontare delle vendite; nello
specifico la farmacia emette scontrini e fatture, ed emette un conto riepilogativo mensile per i
farmaci dispensati al SSN, chiamato Distinta Contabile Riepilogativa.
Una delle particolarità delle farmacie è la vendita di prodotti tassati con le tre aliquote IVA esistenti:
IVA al 4% ( prodotti dietetici e alimentari), IVA al 10% (farmaci), IVA al 22% per i prodotti di
cosmetica. Per la farmacia viene applicato un meccanismo induttivo definito “ventilazione
dell'IVA”, secondo il quale viene applicata alle vendite nella stessa proporzione di come è stata
comprata la merce, con le rispettive aliquote IVA: si fa quindi una proporzione della % di come
arriva la merce, e questa stessa proporzione viene ribaltata sulle vendite. Oltre agli scontrini
vengono emesse anche le fatture ( documento giustificativo da inserire nella contabilità), ed in
questo caso non si applica la ventilazione, ma si evidenzia l'imponibile e l'IVA; per i farmaci SSN si
presenta la DCR a fine mese; invece nel caso dei DPC il farmacista riceve una provvigione ( non
esiste in abbruzzo). Tornando al bilancio le entrate sono quindi il totale di scontrini, fatture, 12 DCR
e introiti DPC.
Tutti i ricavi e i costi, nei bilanci , vengono emessi al criterio di competenza: se per esempio
riscuoto a Marzo la DCR di dicembre, questa rappresenta il ricavo di dicembre; lo stesso se la
merce viene acquistata a dicembre ma pagata a marzo, comunque nel bilancio risulta acquistata a
dicembre.
Nei bilanci, la seconda voce che si incontra è rappresentata dal costo della merce venduta, vengono
quindi sottratti dai ricavi i costi della merce venduta, che in realtà è il costo della merce comprata
corretto con la variazione di magazzino: si vedono le giacenze al 1 gennaio, si aggiunge tutta la
merce acquistata, e si va in seguito a sottrarre tutto quello che è avanzato al 31 dicembre.
A questo punto un bravo imprenditore deve calcolare un parametro: Rotazione della merce, che non
deve essere ne troppo elevato, ne troppo basso, ma in situazione di equilibrio, che nella gestione
della farmacia, prevede che ci sia una rotazione della merce pari circa a 7 volte. Per calcolare
l'indice di rotazione si fa: rimanenze iniziali più rimanenze finali, e si trovano le scorte medie; si
divide quindi il costo del venduto per le scorte medie e si ottiene l'indice di rotazione.
Tornando al bilancio d'impresa, il primo livello di utile è dato da vendite meno costo della merce, su
cui la farmacia ha un margine di utile lordo (MOL), circa 28%; ( lo stato obbliga la farmacia ad uno
sconto obbligatorio di circa 7 o 8 punti sulla DCR). Dall'utile lordo si può ottenere il netto.
I servizi rappresentano una voce importante del bilancio, e sono in media il 3.2%, e comprendono
spese di trasporto, utenze, spese di vigilanza, pulizia dei locali, consulenze, assicurazioni,
tariffazione delle ricette, compensi, pubblicità etc.
L'utile rappresenta un'entità residuale data dai ricavi meno i costi, tra cui troviamo la spesa per il
personale ( in media 11% dei costi), ci deve essere quindi un rapporto di circa un addetto ogni
300.000 euro di fatturato.
Un'altra voce del bilancio comprende gli oneri di gestione, ovvero contributi ENPAF e sindacali,
quote contributive alle associazioni, diritto annuale alla camera di commercio, tassa annuale
dell'ordine, costi dei corsi, tassa di concessione regionale.
Coefficiente di ricarico:
cioè il ricarico sul prodotto acquistato che deve coprire i costi di gestione e remunerazione
lavorativa, si calcola in base al bilancio, valutando costi, imposte, utile, costituendo un dato alfa; il
coefficiente di ricarico rappresenta il valore % che il farmacista deve aggiungere sul prezzo di
acquisto dei prodotti:

Costruzione del prezzo:

compro un prodotto a 100€ e devo aggiungere un ricarico del 40%, aggiungerò l'IVA e in questo
modo otterrò il prezzo di vendita al pubblico
CLASSIFICAZIONE DELLE FARMACIE
Le farmacie possono essere di vari tipi:
– di diritto patrimoniale, reduci della vecchia riforma;
– di diritto ordinario: ottenute per pubblico concorso o per cessione della licenza.
Un'altra classificazione è in base alla popolazione:
– farmacia urbana: comuni superiori ai 5000 abitanti
– farmacia rurale ordinaria: da 3001 a 4999 abitanti, sono rurali anche le farmacie di comuni
con più di 5000 abitanti, ma ubicate in un centro abitato con popolazione inferiore a 5000,
distinto e separato dal resto del comune.
– farmacia rurale sussidiata, da 3000 in giù; sussidio intorno ai 1000 euro l'anno, ed hanno
inoltre trattenute inferiori sulle tasse allo stato. Ricevono quindi un'indennità di residenza e
non pagano la tassa di esercizio, norme stabilite dalla legge 221/1968; l'indennità di
residenza è fissata in relazione alla popolazione.
Un'altra divisione è tra:
– farmacie pubbliche: di proprietà dei comuni, gestite direttamente da loro, o con aziende
municipalizzate, o con società miste (51% comune 49% privato). Tale diritto è stato sospeso
e permane solo per le farmacie aperte in deroga ai criteri; se venduta il comune perde il
diritto di prelazione per 3 anni; la gestione può essere delegata all'azienda municipalizzata,
al consorzio tra comuni, a mezzo di società di capitali ( comuni e farmacisti), oppure
presenza di un direttore tecnico farmacista. Non si cambia il registro al cambio direttore.
– Farmacie private: gestione singola, ditta privata, inscindibile tra direzione e titolarità;
oppure gestione societaria, con direzione attribuita ad uno dei soci; vendibili solo dopo 3
anni dalla concessione ( socio per 10 anni nel concorso straordinario). Il titolare ha
responsabilità in committendo ed in vigilando, ed inoltre (DPR 137/2012)è obbligato a
stipulare un'assicurazione per i danni derivanti dall'esercizio dell'attività professionale.
– Farmacie soprannumerarie: eccedenti i parametri della pianta organica; situazioni
antecedenti il TULS 1934 o da cali della popolazione; con la legge 124/2017 viene
permesso, nei comuni con meno di 6600 abitanti, il trasferimento in altro comune, in ambito
regionale, purchè il comune abbia un numero di farmacie inferiore a quello spettante per
legge e vi sia il pagamento di 5000 euro.
– Farmacia ospedaliera esterna: dove esistono sono aperte al pubblico con titolare persona
giuridica; venivano attivate dalle opere pie in eccedenza alla pianta organica, una per
ospedale se aveva gestito per almeno 10 anni una farmacia interna; la riforma Mariotti del
1968 estese la prelazione anche agli ospedali, che furono trasferiti nel 1978 insieme alla
farmacia esterna alle ASL; una quota rilevante di farmaci viene trasmessa anche da farmacie
ospedaliere e dai servizi farmaceutici della asl, come farmaci di classe H o soggetti al
doppio canale di distribuzione ( articolo 8 della 405/2001, erogazione diretta).
– Farmacie delle cooperative (es: bologna): legge 475/68, alle istituzioni di assistenza e
beneficenza pubblica ed alle coop che siano titolari di farmacia prima di questa legge,
possono continuare la gestione senza possibilità di trasferimento, ma entro un anno devono
diventare di proprietà di un farmacista.
– Farmacia succursale stagionale: in centri abitati dove si verificano continue fluttuazioni
della popolazioni residente; vengono istituite nelle stazioni di cura e soggiorno, nonché
nelle località balneari, termali o turistiche, dove si verifichino fluttuazioni annuali della
popolazione, con popolazione superiore a 12500 abitanti (articolo 6 della 362/91) aperte al
pubblico limitatamente ad un determinato periodo dell'anno (art 166 TULS); conferite per
 concorso pubblico tra i titolari di farmacie private del comune ( se una sola assegnata al
titolare di questa oppure messa a concorso fra i titolari delle farmacie della provincia, art117
TULS); gestita dal titolare di un'altra farmacia dello stesso comune o provincia, ma con
obbligo nomina di un farmacista direttore responsabile, proposto appunto dal titolare cui è
stata assegnata la succursale, che sarà dotata di autonomia, con proprio registro e proprio
bollettario buoni acquisto.
– Dispensario farmaceutico: non fa preparazioni, affidato ad un titolare della farmacia
limitrofa, con preferenza per il farmacista più vicino, e viene rifornito dalla farmacia che lo
gestisce. Vengono istituiti nei comuni, frazioni, o centri abitati, con popolazione non
superiore ai 5000 abitanti, ove non sia aperta la farmacia privata o pubblica prevista dalla
pianta organica. Possono essere istituiti anche dispensari gestionali con apertura stagionale
nelle località turistiche con popolazione fino a 12500 abitanti; gestione affidata al titolare di
una farmacia privata o pubblica, con preferenza per quello della farmacia più vicina ( viene
data indennità di residenza); gestito come unica azienda anche da farmacia urbana, ha
proprio registro ma non bollettario buono acquisto, in quanto viene rifornito dalla farmacia
che lo gestisce.
– Parafarmacie: dalla 248/2006 di Bersani, possibilità di dispensare farmaci ( di
automedicazione, OTC e SOP) negli esercizi commerciali, in presenza di un farmacista. In
più con la legge 27/2012 si possono vendere medicinali veterinari (eccetto stupefacenti,
RMR), e si possono allestire preparazioni galeniche officinali, senza ricetta, in multipli, ma
vi devono essere dei requisiti strutturali, divisi in base a chi vende sia SOP che OTC
( presenza di area logistica amministrativa, spazio dedicato alla vendita e alla conservazione
dei medicinali separato dalla zona di vendita di prodotti diversi, inaccessibile al personale
non addetto durante l'orario di chiusura al pubblico; inaccessibilità agli altri medicinali da
parte dei cittadini e del personale non addetto negli orari di apertura al pubblico; linee guida
sul magazzino), e per chi vende solo OTC (la disposizione degli spazi e degli arredi
all'interno del locale deve garantire libera accessibilità al cittadino, con l'assistenza di un
farmacista iscritto all'ordine); altri requisiti per esempio sono il frigorifero, che l'aria nel
locale e nel magazzino non superi mai i 25°; l'insegna deve essere non verde, e all'esterno si
deve spiegare la tipologia di farmaci venduti; il titolare dell'esercizio comunica a Mns,
AIFA, regione, comune e ASL dove ha sede l'esercizio, e inizio dell'attività.
Per quanto riguarda le preparazioni galeniche non soggette a ricetta, si intendono quelle
codificate nella FU come “preparazioni farmaceutiche specifiche; bisogna avere un locale
idoneo dedicato di almeno 9mq, con pareti e soffitti lavabili, e bancone di materiale inerte
con acqua potabile corrente e prese di corrente elettrica.
PIANTA ORGANICA
La pianta organica è uno strumento tecnico amministrativo che nasce con la 475/68, in cui
l'articolo 1 prevedeva che per aprire una farmacia veniva rilasciato un provvedimento definitivo
dall'autorità sanitaria competente per territorio; il numero di autorizzazioni è per una farmacia ogni
3300 abitanti (più 50%); chi intende trasferire una farmacia in un altro locale nell'ambito della sede
per la quale è concessa l'autorizzazione deve fare domanda e tale locale deve essere ad una distanza
dagli altri esercizi non inferiore a 200 metri, la distanza è misurata per la via pedonale più breve tra
soglia e soglia delle farmacie.
L'articolo 2 dice che ogni comune deve avere una pianta organica delle farmacie, nella quale è
determinato il numero e la zona di ciascuna farmacia. La pianta organica dei singoli comuni è
stabilita con provvedimento definitivo del medico provinciale, sentito il parere del consiglio
comunale e del consiglio provinciale di Sanità, al cui consiglio il sindaco del comune ha diritto di
intervenire con voto consultivo alle riunioni; la pianta organica è pubblicata sul foglio annunzi
legali della provincia, ed affissa per 15 giorni all'albo pretorio del comune.
La pianta organica è sottoposta a revisione ogni due anni, in base alle rivelazioni della popolazione
residente nel comune, pubblicata da Istituto centrale di statistica; revisione da effettuare entro il
mese di dicembre di ogni anno pari.
Successivamente la legge 362/91 ha modificato il numero di autorizzazioni, stabilito in modo che vi
sia una farmacia ogni 5000 abitanti nei comuni con popolazione fino a 12500 e una ogni 4000 per
gli altri.
L'articolo 2 della legge 362/91 stabiliva che, in base a particolari esigenze dell'assistenza
farmaceutica in rapporto alle condizioni topografiche e di viabilità lo richiedono, si può stabilire in
deroga al criterio della popolazione , sentiti l'unità sanitaria e l'ordine provinciale dei farmacisti,
un limite di distanza per il quale la farmacia di nuova istituzione disti almeno 3000 metri dalle
farmacie esistenti, anche se ubicate in comuni diversi; tale criterio topografico si applica solo ai
comuni con popolazione fino a 12500 abitanti, e con limite di una farmacia per comune.
L'articolo 5 introduceva invece il criterio urbanistico (decentramento delle farmacie): in sede di
revisione della pianta organica, quando risultino intervenuti mutamenti nella distribuzione della
popolazione del comune o dell'area metropolitana, si provvede alla nuova determinazione della
circoscrizione delle sedi farmaceutiche; inoltre regioni e province, sentiti comune, ASL, e ordine
provinciale dei farmacisti, su domanda del titolare della farmacia, possono autorizzare il
trasferimento della farmacia, nell'ambito del comune o dell'area metropolitana, in una zona di nuovo
insediamento abitativo, rimanendo però immutato il numero delle farmacie in rapporto alla
popolazione.
Quindi per l'istituzione di una nuova sede farmaceutica può essere adottato il criterio della
popolazione, il criterio topografico o della distanza, o il criterio urbanistico, complementare ai primi
due e applicato non per l'istituzione di nuove sedi, ma per ridelimitare quelle esistenti causate da
una diversa distribuzione della popolazione del comune o dell'area metropolitana.
La revisione della pianta organica spetta alla giunta comunale, più ristretta rispetto al consiglio
comunale.
COMPETENZE
Sindaco:
– gestione provvisoria delle farmacie
– autorizzazione all'apertura e all'esercizio delle farmacie, incluse succursali e dispensari
– determinazione degli orari di apertura e di chiusura delle farmacie
– trasferimento delle farmacie all'interno della propria sede
– chiusura temporanea dell'esercizio farmaceutico
– trasferimento di titolarità tra farmacisti aventi diritto
– decadenza dell'autorizzazione all'esercizio:prevista da numerose leggi, riconducibili a
TULS, 475/68 e 362/91:
1) chiusura dell'esercizio oltre i 15gg senza comunicazione al sindaco o senza consenso di
quest ultimo (art113 TULS)
2) mancato pagamento della tassa di concessione regionale (art 108 TULS)
3) conseguimento di una seconda sede senza rinuncia alla prima (112 TULS)
4)dichiarazione di fallimento dell'autorizzato divenuta esecutiva (113 TULS)
5)mancato adempimento del rilievo, dal precedente titolare o dai suoi eredi, dei medicinali,
degli arredi e dotazioni, nonché mancata corresponsione dell'indennità di avviamento
6) rinuncia volontaria
7) morte dell'autorizzato o della totalità dei soci
8) mancato trasferimento dell'azienda commerciale che vi è connessa
9) constatata, reiterata o abituale negligenza o irregolarità nell'esercizio
10) cancellazione dall'albo
11) perdita della cittadinanza italiana
12) condanna che comporti interdizione da pubblici uffici o esercizio
13) comparaggio ( agevolazione di una marca di prodotti)
14) mancata esecuzione delle prescrizioni indicate in sede di ispezione
15) apertura della farmacia prima dell'ispezione preventiva
ASL:
– tenuta e aggiornamento dell'albo dei titolari
– sostituzione temporanea del titolare o del direttore
– comunicazione del titolare o del direttore dell'assunzione e della dimissione degli addetti al
servizio farmaceutico
– disciplina dei turni diurni, notturni, festivi e ferie delle farmacie
– erogazione di indennità e contributi a farmacie rurali e dispensari
– indennità di avviamento e di rilievo degli arredi, medicinali, provviste e dotazioni
Competenze del servizio farmaceutico:
– attività propositiva e istruttoria degli atti di competenza del sindaco e della ASL
– adempimenti connessi all'assegnazione delle sedi messe a concorso
– vigilanza ed ispezioni
– controllo degli stupefacenti
– controllo delle prescrizioni SSN
– assistenza integrativa
CONSEGUIMENTO DELLA TITOLARITÀ
Tre casi per diventare titolare:
– atto di compravendita: l'acquirente deve essere idoneo; con il decreto milleproroghe, fino
al 31 dicembre 2016, dal 2015, ai fini dell'acquisizione della titolarità di una farmacia è
richiesta esclusivamente l'iscrizione all'albo dei farmacisti.
Il trasferimento di titolarità per atto tra vivi è consentito dopo che siano decorsi 3 anni dal
rilascio dell'autorizzazione, e l'acquirente deve essere idoneo. A colui che trasferisce la
propria farmacia può una sola volta nella vita acquistarne un'altra ( trascorsi due anni dalla
cessione si perde l'idoneità), ed è fatto divieto per 10 anni di partecipare ai concorsi.
– successione: l'erede deve essere idoneo. Prima della legge Bersani per erede idoneo si aveva
il passaggio diretto della farmacia o della quota, per uno non idoneo aveva tre anni per
diventarlo, o per cedere la farmacia, o 10 anni di tempo (iscrizione nel primo anno utile) o
compimento del 30esimo anno di età per gli eredi in linea retta; nel frattempo nomina di un
gestore provvisorio. In caso di nessun erede la sede diviene vacante.
Dopo la legge Bersani invece se non idoneo si hanno due anni di tempo per conseguire
l'idoneità o per cedere la farmacia, sempre con nomina di gestore provvisorio.
Successivamente sostituito da “ sei mesi dalla presentazione della dichiarazione di
successione”: per gli eredi si hanno sei mesi dalla dichiarazione, da effettuare entro un anno
dalla morte del de cuius, quindi fino a 18 mesi.
– concorso per conferimento di sedi vacanti o di nuova istituzione; concorso provinciale per
titoli ed esami bandito entro il mese di marzo di ogni anno dispari; al concorso partecipano
solo titolari o direttori di farmacie rurali da almeno 3 anni, titolari o diretto di urbane o
collaboratorio da almeno 5 anni; professori universitari titolari di cattedra della facoltà di
farmacia; aiuti e assistenti ordinari di detta facoltà con 5 anni di anzianità; farmacisti che
abbiano trasferito la propria titolarità da almeno 10 anni; farmaci direttori di coop
farmaceutiche o scientifici iscritti all'albo da 5 anni.
Al concorso per farmacie rurali possono partecipare tutti i farmacisti iscritti all'albo
professionale ( nella domanda elenco delle sedi e dovrà accettare la prima farmacia che gli
verrà assegnata in base alla graduatoria, entro 30 giorni).
Per quanto riguarda il concorso ordinario il bando deve indicare farmacie se urbane o rurali,
comune o località della sede, ammontare della tassa di concessione governativa e
dell'indennità di avviamento, titoli e documenti richiesti per il concorso, il tutto entro 60
giorni dalla pubblicazione nel foglio annunzi legali della provincia. Modifiche con la
362/91: massimo 65 anni; se regioni o provincie non bandiscono il concorso ci pensa un
commissario nominato dal MnS; la commissione giudicatrice, i criteri e i punteggi, prove di
esame e modalità sono fissate con decreto del presidente del consiglio dei ministri, entro 180
giorni dalla legge 362; il bando deve essere pubblicato della regione e provincia, ed entro 10
giorni nella GU.
Commissione esaminatrice, nominata dalla regione o dalla provincia autonoma, è
composta da:
1) Professore universitario ordinato o associato con almeno 5 anni di insegnamento in una
delle materie oggetto di esame; funzione di presidente ( o lui o uno dei due dirigenti)
2) Due funzionari dirigenti, dipendenti della regione, dei quali almeno uno farmacista; uno
dei due fa da segretario
3) Due farmacisti, di cui uno titolare e uno esercente, designati dall'ordine provinciale dei
farmacisti
La prova attitudinale si articola in 100 domande su farmacologia, tecniche, legislazione
farmaceutica, a crocette ( 5 per domanda); le domande sono estratte a sorte dalla
commissione fra le 3000 predisposte ogni due anni da MnS, pubblicate su GU.
La titolarità può essere trasferita soltanto dopo 3 anni.
Per quanto riguarda la sostituzione del titolare, quindi la gestione provvisoria, in caso di breve
periodo dell'assenza del titolare o del direttore si ha la sostituzione informale, in caso di urgenza o
di occasionale assenza del titolare o del direttore, si ritiene limitata a 3gg entro i quali deve essere
data comunicazione alla ASL; in caso di assenza prolungata si ha la sostituzione formale, da parte
di un sostituto iscritto all'ordine, in cui si ha una scissione tra titolarità e direzione tecnica, e deve
essere autorizzata dalla ASL; l'articolo 11 della 362/91 tratta della titolarità e sostituzione nella
gestione: la ASL competente per territorio autorizza, a seguito di motivata domanda del titolare, la
sostituzione temporanea con altro farmacista iscritto all'ordine dei farmacisti nella conduzione
professionale della farmacia nei seguenti casi:
– infermità: dopo i 3 mesi la ASL può sottoporre il farmacista a visita medica, in seguito al
quale viene fissata la data di riassunzione della gestione della farmacia; la sostituzione per
infermità non può superare un periodo continuativo di cinque anni, oppure di sei anni per un
decennio.
– gravi motivi di famiglia: massimo tre mesi in un anno.
– gravidanza, parto ed allattamento
– servizio militare
– chiamata a funzioni pubbliche elettive o per incarichi sindacali elettivi a livello nazionale
– per ferie
ISPEZIONE
Le ispezioni possono essere igienico-sanitarie (medico igienista), generiche di tipo amministrativo
(farmacista ASL) e specifiche di tipo tecnico-professionale ( commissione ispettiva); gli
accertamenti si effettuano in presenza del farmacista responsabile nelle ispezioni ordinarie, salvo
motivata reiterata indisponibilità; si può accedere a tutti i luoghi, con esclusione di perquisizioni
personali o domiciliari; possibilità di interruzione e ripresa delle operazioni; impossibilità di
assistenza legale del farmacista. Le tecnico sanitarie si dividono in:
– preventive: verifica dell'idoneità dei locali, arredi, attrezzature, scorte in sede di
autorizzazione all'apertura o in caso di trasferimento dei locali; può essere precedente al
provvedimento di autorizzazione all'esercizio della farmacia: riguarda soltanto i locali e
attiene al controllo dell'ubicazione e dell'utilizzazione dei locali stessi per il servizio
farmaceutico. Oppure successiva al provvedimento di autorizzazione all'esercizio
farmaceutico, ma precedente alla sua concreta apertura al pubblico; è preordinata ad
accertare che la farmacia, già arredata e dotata delle scorte necessarie, si presenti in regola
sotto il profilo sanitario e sia in grado di iniziare la sua attività con piena garanzia di buon
esercizio. Le ispezioni preventive si attuano in caso di nuova sede, cambio titolare o ragione
sociale, trasferimento del locale, decentramento, cambio ingresso della Farmacia.
– ordinarie: controllo biennale della regolarità dell'esercizio
– straordinarie: si effettuano ogni volta che l'Autorità sanitaria lo ritenga opportuno o
necessario; è punito con l'arresto fino ad un anno e con ammenda da 1 a 10 milioni di lire
chi indebitamente impedisce o ostacola lo svolgimento delle ispezioni, chi rivela o
preannuncia l'ispezione straordinaria, chi impedisce gli accessi o si sottrae ad esibire i
documenti.

Commissione ispettiva, sono tutti pubblici ufficiali con obbligo di rapporto all'autorità
gerarchicamente dipendono, eventualmente con l'ulteriore partecipazione del Responsabile
dell'Ufficio di Igiene e Sanità pubblica, o suo delegato, per eventuali controllo in maniera
igienico-sanitaria; entro 30gg dall'ispezione il titolare può presentare memoria scritta alla ASL con
le controdelucidazioni; il verbale può anche non essere firmato dal titolare o direttore; la
commissione riferisce al titolare del potere sanzionatorio (Sindaco, ASL, Giunta regionale) e questi
al magistrato; la Commissione di Vigilanza sulle Farmacie e sulle attività farmaceutica è composta
da :
– Farmacista responsabile del Servizio Farmaceutico della ASL o suo delegato; farmacista
dipendente dell'Azienda che funge da Presidente e che ha la qualifica di Pubblico Ufficiale
( in casi particolari di Ufficiale di Polizia Giudiziaria ma deve avere conseguito il titolo
relativo);
– funzionario amministrativo della ASL di livello direttivo, che svolgerà la funzione di
segretario;
– farmacista designato dall'Ordine provinciale dei farmacisti.

Verbale di ispezione:
Deve essere compilato in ogni sua parte e sottoscritto da tutti i verbalizzanti, deve essere specificata
ora, data , luogo e chi compie l'ispezione, e si compone di 3 parti:
– Autorizzazione al servizio farmaceutico: si compila composizione della commissione
ispettiva, tipo di ispezione, in presenza di chi ( ispezione preventiva e ordinaria non possono
essere effettuate in assenza del titolare o del direttore); c'è tutta la parte riguardante la
legislazione: provvedimento di concessione sanitaria , identificazione del titolare, ricevuta
della tassa di concessione regionale annuale ( di concessione, di esercizio, di ispezione,
contributo speciale; diffida pena la decadenza); controllo di chi lavora in farmacia : laureati,
abilitati e iscritti all'albo, ma anche tirocinanti e praticanti ( pratica professionale per
idoneità alla titolarità, ovvero farmacisti collaboratori); si controlla camice e distintivo
dell'ordine.
– Organizzazione del servizio farmaceutico: locali, quindi se la planimetria è stata
autorizzata, manutenzione dei locali soddisfacente, se il laboratorio risponde ai requisti delle
NBP; strumentazione e apparecchi (es: tabella 6), e verifiche (es: ogni 3 anni per gli
strumenti metrici); bombole d'ossigeno, medicinali obbligatori, verifica sulla detenzione di
stupefacenti (armadio chiuso a chiave), controllo sui testi, come il registro; ma anche
insegne a norma, come la croce verde obbligatoria ( parafarmacie solo croce blu)-
– Svolgimento del servizio farmaceutico: conservazione, medicinali scaduti, medicinali
ritirati, medicinali privi di fustella ( non possono essere presenti), controllo RNR, ricette per
galenici, ricette veterinarie, controllo sulle NBP etc. Per produzione superiore ai 3kg l'anno
si seguono le NBP, inferiore quelle semplificate.
– Infine ci sono le osservazioni ed il parere finale della commissione: favorevole senza
condizione o favorevole a condizione, o non soddisfacente che prevede la chiusura della
farmacia. Verbale da trasmettere al sindaco se ci sono sanzioni, altrimenti archiviato per due
anni. La commissione ispettiva quindi può fare una diffida informale, con invito alla
regolarizzazione ( menzione in verbale), o una diffida formale, con comunicazione
all'organo esponenziale dell'ASL.
DISTRUZIONE FARMACI SCADUTI
Per medicinali scaduti o deteriorati non soggetti a registrazione (sezione D, E, e tutti gli altri ), non
utilizzabili farmacologicamente, possono essere inviati dal farmacista all'Assinde se indennizzabili,
altrimenti alla termodistruzione; per la legge 3/2018 la detenzione di medicinali scaduti, guasti o
imperfetti nella farmacia è punita con sanzione amministrativa pecuniaria da 1500 a 3000 euro, se
risulta che, per la modesta quantità di farmaci, le modalità di conservazione e l'ammontare
complessivo delle riserve, si può concretamente escludere la loro destinazione al commercio.
Diverso è il caso per medicinali scaduti soggetti a registrazione (sezione A,B e C): i medicinali
stupefacenti scaduti o deteriorati con obbligo di registrazione, sono oggetto di constatazione da
parte della ASL per la successiva distruzione, nell'ambito delle attività di vigilanza; in pratica
l'incaricato della ASL, con il farmacista, redige il verbale di constatazione e provvede a sigillare in
un contenitore, con contrassegni d'ufficio, i prodotti da distruggere, che affida al farmacista senza
effettuare lo scarico del registro; su indicazione del farmacista, viene concordato se la
termodistruzione è effettuata dalla ASL ( caso A ) o da un'azienda autorizzata allo smaltimento (caso
B), ciò equivale a dire che la distruzione non deve essere materialmente ad opera della ASL, il
farmacista può scegliere. Qualora la farmacia già possieda i medicinali stupefacenti all'interno di un
pacco sigillato e munito di contrassegni d'ufficio, con relativo verbale di affidamento, si deve
comunque rivolgere alla propria ASL, per concordare a chi affidare la termodistruzione.
I medicinali stupefacenti scaduti o deteriorati e non utilizzabili, soggetti ad obbligo di registrazione,
all'atto della constatazione da parte della ASL, dovrebbero essere accompagnati da copia del
provvedimento previsto e inseriti in un contenitore da sigillare. All'azienda privata si devono
conferire i pacchi chiusi e sigillati. Le Forze di Polizia, in caso di riscontro di violazione di sigilli
palese o presunta, provvedono a verificare la rispondenza delle sostanze riportate nel verbale della
ASL con quelle presenti nel contenitore, dandone atto nel verbale di distruzione. Tale controllo può,
comunque, essere eseguito a campione, indipendentemente dalla violazione di sigilli. Vediamo ora i
due casi:
– caso A: la ASL concorda la data della distruzione con le forze di Polizia ed eventualmente
con l'azienda autorizzata allo smaltimento. Al ritiro dei medicinali, il farmacista può
contestualmente scaricare i medicinali dal registro. Delle operazioni di distruzione le forze
di polizia redigono apposito verbale i cui estremi sono annotati dal farmacista quale
giustificativo finale dell'uscita dei medicinali dal registro degli stupefacenti.
– Caso B: l'azienda autorizzata allo smaltimento concorda con le forze di Polizia la data della
distruzione. All'atto del ritiro dei medicinali, l'azienda autorizzata allo smaltimento dei rifiuti
consegna al farmacista il relativo documento di presa in carico, con cui il farmacista effettua
lo scarico del registro. Delle operazioni di distruzione le Forze di Polizia redigono apposito
verbale i cui estremi sono annotati dal farmacista quale giustificativo finale dell'uscita dei
medicinali dal registro degli stupefacenti. La farmacia in questo caso invia una copia del
verbale alla ASL.
IMMISSIONE IN COMMERCIO
Dal decreto legislativo 219/2006, per attuazione della direttiva 2001/83/CE, che richiedeva un
codice comunitario concernente i medicinali, al titolo III si parla di immissione in commercio:
– capo I: autorizzazione all'immissione in commercio
– norme speciali applicabili ai medicinali omeopatici
– disposizioni speciali relative ai medicinali di origine vegetale tradizionali
– procedura per il rilascio dell'autorizzazione istruttoria
– procedura di mutuo riconoscimento e procedura decentrata
Il titolo IV invece tratta della produzione e importazione: autorizzazioni alla produzione e
all'importazione e linee guida sulle norme di buona fabbricazione.
Autorizzazione alla produzione di medicinali:
– articolo 50: nessuno può produrre sul territorio nazionale, anche solo per esportazione, un
medicinale senza l'autorizzazione dell'AIFA, la quale è rilasciata previa verifica ispettiva
diretta ad accertare che il richiedente dispone di personale qualificato e di mezzi tecnico-
industriali conformi a quanto previsto. Per l'autorizzazione il richiedente deve specificare
medicinali e ff che intende produrre o importare, luogo della produzione e dei controlli;
disporre di locali, attrezzatura, strutture e per i controlli adeguati e sufficienti, sia per la
produzione, sia per il controllo sia per la conservazione dei medicinali; deve disporre di
almeno una persona qualificata (articolo 52); entro 90 giorni dalla data di ricevimento della
domanda, l'AIFA adotta le proprie determinazioni: l'autorizzazione può essere integrata con
l'imposizione di obblighi, e il diniego deve essere notificato all'interessato, completo di
motivazione. Inoltre per ogni modifica delle condizioni in base alle quali è stata rilasciata
l'autorizzazione, deve essere presentata domanda all'AIFA, che risponde entro 30 giorni,
prorogabili fino a 90 in casi eccezionali ( in caso di improvvisa sostituzione del personale
qualificato, può svolgere attività prima del consenso).
L'AIFA invia all'EMEA copia delle autorizzazioni rilasciate ai sensi del presente articolo, e
pubblica nella GU l'elenco degli stabilimenti che risultano autorizzati alla produzione e al
controllo di medicinali alla data del 30 giugno di ogni anno.
– Articolo 51: obblighi del produttore, adeguamento alle norme di buona fabbricazione: il
titolare alla produzione deve consentire in qualsiasi momento l'accesso ai suoi locali agli
ispettori designati dall'AIFA; conformarsi ai principi e alle linee guida sulle NBF.
– Articolo 53: accertamenti sulla produzione di medicinali: l'AIFA può procedere senza
preavviso ad ispezione di stabilimenti e locali, prelevare campioni di medicinali e di
sostanze; prendere conoscenza di tutti i documenti relativi all'oggetto delle ispezioni; le
ispezioni sono rinnovate periodicamente e possono svolgersi anche su richiesta della
commissione europea, dell'EMEA o di altro stato membro; l'AIFA può anche chiedere al
produttore stabilito in un paese terzo di sottoporsi all'ispezione. A conclusione dell'ispezione
viene redatta una relazione, il cui contenuto viene comunicato a produttore e autorità
competenti; nei 90 giorni successivi l'ispezione se tutto nella norma, viene rilasciato al
produttore il certificato di conformità alle NBF; nel caso si accertino inosservanze, tale
informazione viene iscritta nella banca dati comunitaria dell'EMA (idem per esito positivo).
Per gli accertamenti l'AIFA può avvalersi di proprio personale, dell'ISS, dell'istituto
superiore per la prevenzione e la sicurezza sul lavoro, delle ASL. Le cause più frequenti di
ritiro lotti sono contaminazioni microbiche, presenza di corpi estranei, errori nel dosaggio,
nel confezionamento e negli stampati.
– Articolo 54: specificazione dell'ambito di applicazione della disciplina relativa
all'autorizzazione a produrre medicinali: controlli anche su operazioni parziali di
 preparazione, divisione, confezionamento, anche al controllo della produzione delle materie
prime, e anche per quelle importate da stati terzi, per cui deve essere disponibile un
certificato di conformità alle norme di buona fabbricazione rilasciato all'officina di
produzione dalle autorità competenti di uno stato membro.
Autorizzazione all'immissione in commercio (AIC):
l'articolo 6 del Dlvo 219/06 dice che “nessun medicinale può essere immesso in commercio sul
territorio nazionale senza aver ottenuto un'autorizzazione dall'AIFA o autorizzazione comunitaria a
norma del regolamento CE 726/2004.
Sempre nel 216 l'articolo 1 specifica che un medicinale con AIC deve avere nome di fantasia non
confondibile con la denominazione comune, denominazione comune o scientifica accompagnata da
marchio o dal nome del titolare dell'AIC; quelli senza AIC sono medicinali destinati alle prove di
ricerca e sviluppo, medicinali forniti per un'ordinazione leale e non sollecitata, elaborati
conformemente alle prescrizioni di un operatore sanitaria autorizzato e destinati ad un determinato
paziente. Altri medicinali senza AIC sono prodotti intermedi, da esportare, spediti su richiesta del
medico, e quelli personalmente portati dal viaggiatore all'ingresso del territorio nazionale purchè
destinati ad un trattamento di massimo 30 giorni. Nel 219:
– articolo 6: nessun medicinale può essere immesso in Italia senza AIFA o autorizzazione
comunitaria, ed ogni ulteriore dosaggio, ff, via di somministrazione e presentazione, nonché
le variazioni ed estensioni sono ugualmente soggetti ad autorizzazione ; le AIC successive
sono considerate, unitamente a quella iniziale, come facenti parte della stessa autorizzazione
complessiva.
Le procedure per ottenere l'autorizzazione sono diverse:
– centralizzata: valevole in tutti gli stati membri, rilasciata dall'EMA, obbligatoria per alcune
classi di medicinali ( medicinali derivati da metodi biotecnologici, come tecnica del DNA
ricombinante, medicinali veterinari stimolatori, medicinali umani per immunodeficenza,
cancro, disordini neurodegenerativi, diabete, malattie autoimmuni e virali, medicinali
designati come medicinali orfani). È valida in tutta la comunità, ad ogni medicinale viene
attribuito un numero, che appare nel confezionamento; le notifiche delle autorizzazioni, data
e numero, denominazione comune internazionale (DCI) della sostanza attiva del medicinale,
la ff e il codice ATC,vengono pubblicate sulla GU europea.
La domanda di AIC è valutata da un comitato per i medicinali per uso umano (CHMP),
che ha il compito di formulare il parere dell'agenzia sui fascicoli, ha il compito di rilasciare,
modificare, sospendere e revocare un'AIC, ed anche il compito della FV. Il parere deve
essere rilasciato entro i 210 giorni successivi al ricevimento di una domanda valida.
Il CHMP verifica che le informazioni e i documenti siano conformi ai requisiti, può chiedere
ad un laboratorio di testare il medicinale, le materie prime, i prodotti intermedi, può chiedere
al richiedente di completare le informazioni che accompagnano la domanda; in caso di
richiesta di informazioni complementari, il termine di 210 giorni per il rilascio del parere
CHMP è sospeso fino alla presentazione delle informazioni richieste.
Nel caso di parere sfavorevole la ditta può fare ricorso facendo domanda di riesame, CHMP
rilascia un parere entro 60 giorni, e l'agenzia trasmette alla commissione, agli stati membri e
al richiedente il parere definitivo, con motivazioni.
In caso di parere definitivo favorevole entro 15 giorni viene inviato a commissione, stati
membri e richiedente viene inviato parere favorevole, relazione di valutazione, etichettatura
e foglio informativo; entro i successivi 15 giorni c'è il progetto di decisione della
commissione, e se dopo 45 giorni non c'è opposizione di nessuno stato si ha la decisione
definitiva della commissione. In caso di opposizione di uno stato membro, entro 22 giorni,
nel caso di decisione sfavorevole del consiglio, la commissione deve riesaminare la
proposta.
In caso la ditta richieda il riesame, entro 15 giorni, ha poi 60 giorni per trasmettere le
 motivazioni, ed entro i 60 giorni successivi il comitato riesamina il parere. L'agenzia
trasmette alla commissione, gli stati membri e al richiedente il parere definitivo del
comitato, entro 15 giorni. In caso di ulteriori disaccordi si passa al consiglio dell'UE.
Rilasciata l'autorizzazione AIC, può essere rinnovata dopo 5 anni, in base al rapporto
rischio/beneficio; il titolare spedisce almeno sei mesi prima di tale scadenza un fascicolo
sotto il profilo della qualità, della sicurezza e dell'efficacia, comprensiva di tutte le
variazioni introdotte dopo il rilascio dell'AIC; dopo questo rinnovo, AIC ha validità
illimitata, salvo casi in cui vi sia un rinnovo quinquiennale.
L'AIC decade se dopo i 3 anni non viene immesso in commercio il farmaco, o se immesso,
non è in commercio per 3 anni consecutivi.
In alcuni casi AIC può essere rilasciata insieme a determinati obblighi, e si parla di AIC
condizionata, valida per un anno e rinnovabile.
Inoltre in caso di medicinali di elevato interesse per la salute pubblica e innovativi, il
richiedente può chiedere una procedura di valutazione accelerata ( 150 giorni invece di 210).
– decentrata: qualora si intenda registrare in più di uno stato membro contemporanemente;
diversamente dalla procedura di mutuo riconoscimento , con l'AIC decentrata il medicinale
non deve essere preventivamente autorizzato in uno Stato membro, ma la domanda viene
presentata contemporaneamente nello stato di riferimento e in uno o più paesi della CE; il
richiedente presenta in tali stati membri una domanda basata su un fascicolo identico, e nei
documenti allegati vi è un elenco degli stati membri a cui si fa domanda; il richiedente
quindi chiede ad uno degli stati di agire come stato membro di riferimento, che entro 120
giorni prepara un progetto di relazione di valutazione, bozza del RCP, bozza etichettatura e
di foglietto, e li trasmette agli stati membri e al richiedente.
Entro i 90 giorni dalla ricezione i membri interessati approvano il tutto, lo stato membro di
riferimento constata il consenso di tutte le parti, chiude il procedimento e informa il
richiedente dell'esito; entro 30 giorni ogni stato membro adotta una decisione.
– di mutuo riconoscimento: a partire dalla registrazione già effettuata in uno stato membro.
L'articolo 41 del DL 219 tratta della presentazione della domanda nella procedura di mutuo
riconoscimento e nella procedura decentrata: il richiedente presenta una domanda basata su
un identico dossier anche in altri stati membri della comunità europea; la procedura si basa
sul principio del mutuo riconoscimento di un AIC nazionale da parte di altri stati membri
della CE; per esempio, per un medicinale autorizzato dall'AIFA in Italia, l'azienda può altresì
richiedere l'estensione di tale autorizzazione alle agenzie regolatorie di uno o più stati della
CE, sulla base della stessa documentazione presentata nello stato che per primo ha
autorizzato il farmaco. Tale stato è detto “di riferimento” (reference member state o RMS),
ed i paesi in cui viene richiesta l'estensione sono denominati Paesi interessati ( concerned
member states). Lo stato di riferimento prepara una relazione di valutazione ( caratteristiche,
riassunto e foglietto illustrativo) entro 120 giorni; nei successivi 90 giorni gli Stati membri
devono approvare la relazione di autorizzazione, e lo stato membro ha 30 giorni dalla
constatazione del consenso generale, per uniformarsi ad esso; nel caso di dissenso gli stati
membri danno 60 giorni di tempo al richiedente per presentare il suo punto di vista, se
approvano si raggiunge un accordo, altrimenti si informa l'EMA, ed inizia una procedura di
arbitrato.La procedura di mutuo riconoscimento contiene elementi di flessibilità
apprezzabili per un'azienda: possibilità di scegliere lo stato membro per la prima
autorizzazione, possibilità di frazionare nel tempo l'accesso al mercato, possibilità di
anticipare la data per il rinnovo per semplificare il riconoscimento reciproco.
Ricapitolando, entro 90 giorni gli stati membri interessati approvano la relazione di
valutazione, riassunto delle caratteristiche del prodotto, etichettatura e foglietto illustrativo,
e ne informano lo stato membro di riferimento, il quale constata il consenso di tutte le parti,
chiude il procedimento ed informa il richiedente. Entro 30 giorni ogni stato membro adotta
una decisione.
 – nazionale: medicinale che non si intende registrare al di fuori del contesto nazionale,
rilasciata dall'AIFA. La procedura nazionale si applica per medicinali non particolarmente
innovativi e che non devono essere commercializzati in più di uno stato membro; le
informazioni devono essere conformi all'allegato I del DL 219, e l'AIFA risponde entro 210
giorni dalla domanda valida; AIFA può sottoporre materie prime, medicinale e prodotti
intermedi al controllo da parte dell'ISS. In caso di esito istruttoria positiva si ha il rilascio
dell'AIC, notifica al titolare la determinazione con riassunto caratteristiche, foglio
illustrativo ed etichettatura; redige un rapporto di valutazione accessibile al pubblico sul sito
internet. Il rifiuto dell'AIC avviene in caso di rapporto rischio/beneficio non favorevole,
efficacia terapeutica non sufficientemente documentata, medicinale con composizione
differente da quella dichiarata, documentazione non conforme a quanto richiesta dal DL; il
diniego deve essere motivato, l'azienda può presentare opposizione. Il dossier da consegnare
all'AIFA deve contenere una parte amministrativa, una parte con studi clinici, non clinici e
qualità.
Una domanda completa è per le nuove sostanze, quella semplificata/abbreviata ( non
richiede studi preclinici e clinici non richiesti), come nel caso di equivalenti, impiego
medico ben consolidato, co-marketing, medicinali omeopatici, medicinali vegetali
tradizionali; ibrida per medicinali con pa già in medicinali autorizzati, ma non ancora in
associazione, o per cambiamenti di dose, ff, indicazioni, via di somministrazione.
Per quanto riguarda il caso particolare dei farmaci biosimilari, l'autorizzazione viene rilasciata
dall'EMA dopo valutazione scientifica su efficacia, qualità e sicurezza; la normativa definisce gli
studi di confronto che devono essere condotti per dimostrare che il biosimilare è simile e pari per
sicurezza ed efficacia al medicinale biologico di riferimento, nonostante la naturale variabilità
intrinseca; per dimostrare che non sono presenti differenze significative tra biosimilare e prodotto di
riferimento; per garantire qualità e omogeneità del prodotto e del processo produttivo. L'azienda
deve presentare un dossier con i risultati di caratterizzazione del prodotto, risultati dei test preclinici
e clinici; a differenza dei generi non è sufficiente presentare solamente i risultati di bioequivalenza.
Per quanto riguarda i medicinali orfani, esiste un registro comunitario dei prodotti medicinali
orfani per uso umano ( farmaci per malattie talmente rare da non consentire la realizzazione da
parte delle aziende farmaceutiche, di ricavi che permettano di recuperare i costi sostenuti per il loro
sviluppo. Al momento ci sono due modi per accelerare l'approvazione dei medicinali orfani, la
prima è la registrazione in circostanze eccezionali, che si applica quando un farmaco presenta un
profilo rischio beneficio favorevole ma l'efficacia e la sicurezza non possono essere dimostrate,
neanche a lungo termine, data la rarità o la complessità della malattia; la seconda invece è
l'autorizzazione condizionata, concessa a patto che i dati mancanti vengano presentati entro un dato
periodo di tempo in seguito all'approvazione.
Invece per quanto riguarda i farmaci equivalenti, il concetto fondamentale è quello della
sostituibilità; la UE ha emanato norme anche per l'approvazione dei generici, e gli aspetti sono:
– base legale, per quanto concerne normativa e composizione del dossier
– uniformità delle informazioni contenute nel riassunto delle caratteristiche del prodotto e nel
foglietto illustrativo
– la dimostrazione della bioequivalenza con la specialità medicinale di riferimento.
FARMACOVIGILANZA
Dalla definizione dell'OMS, la FV è qualsiasi procedura che miri a fornire informazioni
sistematiche sulle probabili relazioni di casualità intercorrenti tra farmaci e fenomeni inattesi
all'interno della popolazione.
Secondo l'articolo 14 il sistema nazionale di FV è utilizzato per raccogliere info sui rischi dei
medicinali in relazione alla salute dei pazienti o alla salute pubblica. Le info si riferiscono in
particolare alle reazioni avverse nell'uomo, derivanti dall'utilizzo conforme e non, nonché alla
reazioni avverse associate all'esposizione per motivi professionali.
L'articolo 129 del DL 219 dice che fa capo all'AIFA che:
– raccoglie e valuta info utili per la sorveglianza dei medicinali, con riguardo alle reazioni
avverse, uso improprio, abuso e dati relativi al consumo;
– gestisce e coordina la rete telematica nazionale di FV, che collega le strutture sanitarie, le
regioni e le aziende farmaceutiche.
– Promuove e coordina, in collaborazione con ISS, studi e ricerche di farmacoutilizzazione,
farmacovigilanza attiva e farmacoepidemiologia.
– Adotta, coadiuvata dalle regioni, iniziative atte a promuovere le segnalazioni spontanee da
parte degli operatori sanitari
– promuove iniziative per la corretta comunicazione delle informazioni relative alla FV ai
cittadini ed agli operatori sanitari
– provvede, avvelendosi di ISS e CSS, a predisporre la relazione annuale al parlamento sulla
FV.
L'articolo 22 dice che:
– le ASL, le aziende ospedaliere, gli istituti di ricovero, i policlinici universitari nominano una
persona, con adeguata esperienza negli aspetti di FV, responsabile della farmacovigilanza.
– I medici e gli operatori sanitari sono tenuti a segnalare tempestivamente, ed entro due giorni,
le sospette reazioni avverse da medicinali; nel caso di medicinali di origine biologica entro
le 36 ore;
– i medici, operatori sanitari e pazienti, trasmettono tramite le apposite schede, secondo le
modalità AIFA, le segnalazioni di sospette reazioni avverse o alla persona qualificata
responsabile della FV o direttamente alla rete nazionale di FV attraverso il portale web
dell'AIFA; i responsabili della FV provvedono entro 7 giorni ad inserire nella banca dati
della rete nazionale di FV , la segnalazione ricevuta.
– Le schede cartacee vengono conservate nella struttura che le ha ricevute e, se richiesto,
inoltrare in copia all'AIFA e alla regione;
– per i casi di reazioni avverse ad esito fatale, il responsabile deve acquisire dal segnalatore
relazione clinica dettagliata, da trasmettere all'AIFA entro 7 giorni e inserirla nella sezione
follow-up.
– L'AIFA provvede a spedire le segnalazioni entro 15 giorni alla rete di FV europea, cioè la
banca dati Eudravigilance, per le reazioni gravi; per quelle non gravi fino a 90 giorni.
Il sistema nazionale di farmacovigilanza fa capo all'AIFA, e ne fanno parte anche i centri regionali
di FV, le regioni ed i responsabili locali , nominati in ciascuna struttura sanitaria ospedaliera o
territoriale.; i responsabili sono registrati nella RNF, verificano le schede e le inseriscono nella
banca dati, fanno da tramite con le aziende e propongono iniziative di sensibilizzazione sulla FV ad
operatori sanitari e cittadini.
Una reazione avversa è la risposta ad un prodotto medicinale nociva e non voluta, ed include
reazioni avverse derivanti da:
– uso secondo AIC
– uso al di fuori dell'AIC, incluso overdose( somministrazione di dose superiore alla massima
raccomandata, pro-dose o pro-day; tiene conto anche degli effetti cumulativi da overdose),
misuso( situazione in cui il prodotto è intenzionalmente o in maniera appropriata usato non
in accordo con dose prescritta o secondo regole, come nel caso di uso senza prescrizione per
quelli che la richiedono), abuso ( uso sporadico, persistente, intenzionale, eccessivo di un
medicinale, accompagnato da effetti dannosi) ed errore terapeutico ( errore non intenzionale
nel prescrivere, dispensare o somministrare un medicinale);
– esposizione professionale.
Nell'articolo 1 delle definizione del 219 si definisce reazione avversa la reazione nociva e non
voluta, e può essere:
– grave: provoca il decesso di un individuo, o ne mette in pericolo la vita, o richiede il
ricovero, o provoca disabilità o comporta un'anomalia congenita
– la reazione avversa inattesa è invece la reazione di cui non sono previsti nel riassunto delle
caratteristiche del prodotto la natura, la gravità e l'esito.
Devono essere segnalate solo le sospette reazioni avverse gravi o inattese osservate, ma nel caso di
vaccini e medicinali sotto monitoraggio intensivo tutte le sospette reazioni avverse osservate, gravi,
non gravi, attese e inattese. Sono i medici e gli operatori sanitari a segnalare tramite l'apposita
scheda ministeriale, e si inviano al responsabile della FV dell'azienda sanitaria competente per
territorio. Nella scheda di ADR troviamo varie caselle: data di insorgenza, tipo di reazione, esito,
nome del farmaco sospetto con dosaggio, farmaci somministrati in concomitanza, altri prodotti
utilizzati, condizioni predisponenti e dati del segnalatore.
Per i cittadini il modello è diverso e semplificato.
In entrambi i casi si possono inviare al responsabile, al titolare AIC e online su Vigifarmaco.
Vi sono alcuni farmaci particolari che sono sottoposti a monitoraggio supplementare a causa del
loro specifico profilo di sicurezza ( es: biologici, dati post autorizzazione e nuove sostanze attive);
sono contrassegnati da un triangolo nero equilatero capovolto, conforme al modello e alle
dimensioni della normativa. Un medicinale è sottoposto a monitoraggio intensivo se:
– contiene un nuovo principio attivo
– medicinale biologico, come vaccino o plasma derivato
– medicinale con autorizzazione subordinata a condizioni o autorizzato in circostante
eccezionali
– se la ditta che commercializza il medicinale è tenuta a svolgere ulteriori studi
– qualsiasi farmaco deciso dalla PRAC: pharmacovigilance risk assessment committee, che fa
parte dell'EMA: è l'istituto all'interno dell'EMA, chiamato “ comitato di valutazione dei
rischi per la farmacovigilanza”; il PRAC copre tutti gli aspetti della gestione dei rischi, ed
ogni stato membro possiede un rappresentante.
FARMACI VETERINARI
Un medicinale veterinario è ogni sostanza o associazione di sostanze presentata come avente
proprietà curative e profilattiche delle malattie animali; ogni sostanza o associazione di sostanze che
può essere usata sull'animale o somministrata all'animale allo scopo di ripristinare, correggere o
modificare funzioni fisiologiche mediante un'azione farmacologica, immunologica o metabolica,
oppure di stabilire una diagnosi medica.
Una premiscela per alimenti medicantosi è qualsiasi medicinale veterinario preparato in anticipo
per la successiva fabbricazione di alimenti medicamentosi.
Un alimento medicamentoso è qualsiasi miscela di medicinale o medicinale veterinario e alimento
preparata prima della sua immissione in commercio e destinata ad essere somministrata agli animali
senza trasformazione, per le sue proprietà curative o preventive o per le altre proprietà del
medicinale.
Per quanto riguarda la denominazione può essere un nome di fantasia non confondibile con una
denominazione comune o con altra di farmaco già autorizzato, ovvero una denominazione comune
o scientifica accompagnata dal marchio o dal nome del titolare AIC.
La fabbricazione è subordinata al possesso di un'autorizzazione rilasciata da MnS, necessaria anche
per quelli destinati ad esportazione, e deve essere trasmessa all'Agenzia; l'autorizzazione è richiesta
sia per la fabbricazione totale che parziale, sia per le operazioni di divisione, di confezionamento o
di presentazione. Nessun medicinale veterinario può essere immesso senza aver ottenuto l'AIC dal
MnS oppure dalla CE; la domanda si richiede al MnS o regolamento CE, può essere rilasciata solo
ad un richiedente residente nella comunità, e deve essere corredata da tutte le info amministrative e
la documentazione scientifica necessaria per dimostrare la qualità, la sicurezza e l'efficacia del
medicinale veterinario.
Tutti i medicinali veterinari prodotti industrialmente sono immessi nel commercio per una specifica
patologia e per una determinata specie; nel caso in cui non esista il DL 193/2006, articolo 10, tratta
dell'uso in deroga per animali non destinati alla produzione di alimenti: il veterinario può, in via
eccezionale e sotto la sua responsabilità, trattare l'animale interessato con un medicinale autorizzato
in Italia per l'uso su un altra specie o per un'altra affezione della stessa specie; oppure in mancanza
può trattarlo con un medicinale autorizzato per l'uso umano, solo dietro prescrizione medico
veterinaria non ripetibile; o ancora con un medicinale veterinario autorizzato in altro stato membro,
per l'uso nella stessa specie o in altra specie per l'affezione in questione, o per un'altra affezione;
oppure ancora con un medicinale veterinario preparato estemporaneamente da un farmacista in
farmacia.
L'articolo 11 invece tratta dell'uso in deroga per animali destinati alla produzione di alimenti:
– medicinale veterinario autorizzato su altra specie o altra affezione sulla stessa specie;
– in mancanza di questo un medicinale autorizzato per l'uso umano, oppure uno usato in un
altro stato membro;
– come ultima spiaggia un medicinale veterinario preparato estemporaneamente da una
farmacista.
La prescrizione veterinaria può richiedere:
– ricetta non ripetibile in triplice copia: per medicinali contenenti chemioterapici,
antibiotici, antiparassitari, corticosteroidi, antinfiammatori, psicotropi, tranquillanti,
betaagonisti, ed altri, destinati ad animali per la produzione di alimenti; deve inoltre esserci
un tempo di sospensione prima della destinazione di tali animali alla catena alimentare; per
tutti i medicinali che sulla confezione indicano questa modalità di prescrizione.
La ricetta ha validità di 10 giorni lavorativi, ed in realtà è redatta in quadrupla copia:
- originale rosa per il farmacista che appone data, firma, timbro e la conserva per 5 anni;
- seconda copia in azzurro inviata alla ASL nel quale risiede l'allevamento entro 7 giorni
dalla dispensazione;
 - prima copia in giallo per l'utilizzatore finale;
- copia colorata in bianco rimane al veterinario.
È composta da una parte da compilare a cura del veterinario: dati del medico, dati del
destinatario della fornitura, diagnosi, medicinale da fornire, con quantità, posologia, durata
del trattamento, tempo di sospensione, identificazione degli animali ( specie, tatuaggio,
razza, sesso, categoria); una parte che compila il farmacista con timbro, località, data e
firma; una parte da compilare a cura del titolare ( solo nel caso di fornitura per scorta), con
estremi di autorizzazione ASL, timbro e firma del titolare.

– ricetta non ripetibile in esemplare unico: per medicinali destinati ad animali da reddito,
animali da compagnia, formule magistrali destinate ad animali da compagnia e da reddito,
nuovi medicinali veterinari contenente un pa autorizzato da meno di 5 anni, prescrizioni per
uso improprio (es: altra specie), medicinali omeopatici.
Si compila con cognome, nome e domicilio del proprietario dell'animale, specie di quest
ultimo, dose e posologia, data e firma; è valida per 30 giorni, il farmacista deve apporre
data, timbro e prezzo, e va conservata per sei mesi ( due anni se in registro stupefacenti).
– ricetta ripetibile: per animali da compagnia, in confezioni ad essi esclusivamente destinati;
si scrive cognome, nome e domicilio del proprietario, specie, dose e posologia, data e firma;
è valida per 3 mesi per cinque spedizioni, ed il farmacista deve apporre data, timbro e prezzo
ad ogni spedizione e ritirare la ricetta quando ha esaurito la validità.
– ricetta ministeriale a ricalco: per i medicinali in sezione A, un solo medicinale per una
cura di durata non superiore a 30 giorni, e per quelli nell'allegato III-bis fino a due
medicinali o due diversi dosaggi per cura non superiore a 30 giorni; ha validità di trenta
giorni dal giorno seguente la data di prescrizione.
RICETTA ELETTRONICA
Il quadro normativo si è evoluto negli ultimi anni, fino al DL 2012 che sanciva la sostituzione delle
prescrizioni in formato cartaceo con le equivalenti in formato elettronico, in % che, in ogni caso,
non dovranno risultare inferiori al 60% nel 2013, 80% nel 2014 e 90% nel 2015; dal 1 settembre
2018 anche quella veterinaria.
Si inizia con il DPCM del 2008 in cui viene inviato in formato elettronico quanto riportato sulla
ricetta rossa, che è il titolo per l'erogazione; con il DM del 2011 si passa alla dematerializzazione,
ed il titolo per l'erogazione è quanto presente sul sistema, e non quanto riportato sul promemoria
cartaceo. Le ricette elettroniche vengono inviate al SAC, il sistema di accoglienza centrale, che
costituisce l'insieme dei servizi per la gestione del processo prescrittivo ed erogativo a livello
nazionale, e consente lo scambio telematico dei dati al sistema centrale del MEF; il SAR invece è il
sistema di accoglienza regionale. In pratica il medico inserisce la prescrizione nel suo sistema e
questa viene immediatamente inviata al sistema centrale del MEF, inoltre consegna un promemoria
cartaceo al cittadino, che lo esibirà in farmacia con questo e la tessera sanitaria; il farmacista quindi
acquisisce dal promemoria il numero di ricetta elettronica e dalla tessera sanitaria il codice fiscale,
consegna il farmaco e ritira il promemoria, contestualmente invia le informazioni elettroniche al
SAC; applica le fustelle sul promemoria; infine ASL e regione attivano i controlli.
I vantaggi che ha portato la RE sono diversi: riduce gli errori di tipo amministrativo e normativo da
parte del medico, in quanto il sistema in diretta certifica tutte le informazioni contenute nella ricetta:
CF, eventuale diritto all'esenzione per patologia o per condizione, prescrivibilità in regime SSN del
farmaco; la RE aumenta inoltre la sicurezza degli assistiti, in fase di erogazione dei medicinali da
parte della farmacia: si ha la certezza del farmaco da erogare tramite il controllo fra ciò che viene
erogato attraverso la lettura della fustella e quanto prescritto dal medico sulla ricetta; anche
riduzione dei costi in quanto le ricette rosse venivano stampate su carta filigranata; riduzione del
tempo nel quale le strutture regionali e aziendali entrano a conoscenza dell'informazione sulla spesa
del farmaco, e maggiore tempestività nei controlli.
Alcune cose non possono essere prescritte su ricetta dematerializzata:
– farmaci appartenenti alle sezioni A,B e C del DPR 309/1990
– farmaci assoggettati a ricetta limitativa , con piano terapeutico o particolari indicazioni (es:
isotretinoina)
– farmaci di classe C a favore di invalidi di guerra e vittime del terrorismo
– ossigeno terapeutico
– farmaci sottoposti a piani terapeutici
– medicinali inclusi nel PHT sia dispensati in DPC che in doppia via
– integrative regionali ( diabetica, medicazioni, celiachia)
VENDITA DI MEDICINALI ONLINE
Con il Dlvo 17/2014 l'Italia rispondeva alle direttive UE: possibilità per farmacie e parafarmacie di
vendere online i medicinali non soggetti a ricetta medica; basta comunicare alle autorità competenti
del territorio denominazione, partita IVA ed indicazione del sito logistico; data inizio attività,
indirizzo sito web ed info. Il MnS predispone un logo identificativo che deve essere sul sito a
dimostrare che è autorizzato. Inoltre il sito web deve contenere i recapiti dell'autorità competente, il
logo comune.
DISTRIBUZIONE DIRETTA E PER CONTO DEI MEDICINALI
Negli ultimi 30 anni sono avvenuti molti cambiamenti nelle modalità di distribuzione dei medicinali
da parte del SSN; nell'articolo 28 della legge di riforma 833/78 si precisa che ASL ed i suoi presidi,
possono acquistare le preparazioni farmaceutiche di cui al secondo comma per la distribuzione agli
assistiti nelle farmacie di cui sono titolari enti pubblici e per l'impiego negli ospedali, negli
ambulatori e in tutti gli altri presidi sanitari, con l'obiettivo di garantire la continuità assenziale ai
pazienti in dimmissione, attraverso la fornitura del primo ciclo terapeutico, sia ai pazienti che
richiedevano un monitoraggio specialistico presso i centri di cura. Con la legge 405/2001 si è
consentito a modalità alternative di distribuzione dei farmaci, “diretta” e “distribuzione per conto”
rispetto al consueto canale delle farmacie aperte al pubblico, in cui i farmaci sono acquistati dalle
ASL ma vengono distribuiti per mezzo delle farmacie, il tutto tramite distributori intermedi.
Inoltre le aziende farmaceutiche erano tenute, dalla legge 368/1974, a concedere agli enti
ospedalieri e istituti di ricovero lo sconto non inferiore al 50% sul prezzo di vendita al pubblico
delle specialità medicinali, ad eccezione degli emoderivati e dei preparati di origine umana.
Quindi le modalità di consegna dei medicinali acquistati dall'ente pubblico vengono distribuiti in tre
modalità:
– distribuzione diretta: erogazione del farmaco da parte della farmacia ospedaliera, limitata
al solo primo ciclo di terapia, a pazienti in dimissione da ricovero ospedaliero o a seguito di
visite specialistiche ambulatoriali; lo strumento di riferimento è il prontuario terapeutico
aziendale;
– erogazione diretta da parte delle ASL dei farmaci per assicurare continuità terapeutica
ospedale-territorio necessari al trattamento di patologie caratterizzata da criticità diagnostica
e terapeutica e che necessitano di periodici controlli specialistici;
– distribuzione per conto: le regioni hanno la facoltà di stipulare accordi con le associazioni
sindacali delle farmacie convenzionate e dei distributori intermedi per consentire agli
assistiti di rifornirsi dei medicinali del PHT anche presso le suddette farmacie con la
medesima modalità per la dispensazione attraverso le strutture aziendali del SSN.
Quindi sono quei farmaci erogati dalle farmacie per conto della Regione Lazio, che non si trovano
in giacenza ma devono essere ordinati al momento dell'arrivo della ricetta in farmacia, e molti di
questi necessitano anche di piano terapeutico; i farmaci in distribuzione diretta (DD) sono erogati
direttamente dalla farmacia interna all'ospedale o dalla ASL, in base alla tipologia del farmaco; i
farmaci con duplice via di distribuzione sono quei farmaci che hanno la distribuzione per conto
della regione lazio solo se espressamente indicato nell'apposito campo della ricetta, in caso
contrario, possono venire dispensati dalle farmacie come tutti gli altri farmaci di fascia A.
Farmaci con piano terapeutico:
sono quei farmaci che per essere prescritti dal medico di base o ritirati presso le strutture di
compentenza, se in DD, necessitano di essere inizialmente prescritti da un medico specialista su un
modulo specifico, chiamato appunto Piano Terapeutico, dove vengono indicati:
– farmaco prescritto
– patologia
– posologia
– durata della terapia
Il piano terapeutico è redatto in triplice copia, di cui una va consegnata alla ASL di residenza
(l'originale), una deve essere data al medico di base e l'altra resta all'assistito; i farmaci soggetti a
PT possono essere prescritti ed erogati in regime mutualistico o in DD soltanto nel periodo di
validità del PT.
I vari farmaci sono divisi in tabelle:
– tabella 1: farmaci DP (o DPC), da ordinare in farmacia, e sono per esempio Donezepil (PT),
rivastigmina (PT), immunoglobuline interferoni, insulina detemir.
– Tabella 2: farmaci DP-URG1: DP presso le farmacie da ordinare, ed erogati direttamente
dalla stessa se il medico pone sulla ricetta la dicitura urgente, ed in tale modalità la farmacia
potrà consegnare solo una confezione, come la clozapina (CFL, dichiarazione del medico
sulla compatibilità della formula leucocitaria), risperidone, olanzapina, quetiapina.
– Tabella 3: DP-URG2, fino a due confezioni, vari fattori emopoietici;
– Tabella 4 e 5: farmaci in DP che necessitano di PT autorizzato dalla ASL;
– tabella 6: farmaci dispensati dalla ASL
– tabella 7: farmaci dispensati da ospedale
– tabella 8: farmaci in duplice via di distribuzione, come le eparine.
COMMISSIONE PARITETICA
La commissione farmaceutica paritetica è prevista dalla convenzione nazionale, svolge la
vigilanza tecnico-professionale e burocratico-formale sull'assistenza farmaceutica erogata dalle
farmacie come servizio sociale nell'ambito del SSN (art28 legge 833/78); esiste in ogni ASL ed ha
poteri tecnici, sanzionatori e consultivi, e viene istituita con deliberazione del direttore generale, ed
è composta da:
– tre farmacisti dipendenti della ASL, due titolari ed uno supplente;
– tre farmacisti, di cui uno titolare di farmacia urbana, uno di farmacia rurale, ed un altro
titolare come componente supplente; sono indicati dall'organizzazione sindacale dei titolari
di farmacia privata ed è obbligatoriamente presieduta da un farmacista titolare.
L'iter delle ricette è il seguente: le farmacie consegnano le ricette e la DCR ( distinta contabile
riepilogativa, riepilogo di tutte le dispensazioni in regime di SSN effettuate nel mese precedente)
alla ASL capofila, oppure alle singole ASL entro e non oltre il giorno 5 ( giorno 10 nel Lazio) del
mese successivo a quello di presentazione delle ricette da parte dell'assistito; le ASL dovranno
consegnare al COSISAN ( opera per la Regione Lazio, controlla la spesa sanitaria nel Lazio, prende
commissione su ogni ricetta) ricette, DCR e documentazioni relative, il tutto ogni mese entro 5
giorni successivi alla consegna da parte delle farmacie. Le ricette e le DCR vengono conservate per
il tempo necessario all'acquisizione dei dati; le ASL hanno un anno di tempo dalla data di consegna
delle ricette dalle farmacie per effettuare il controllo tecnico come previsto dall'accordo triennale, e
le ricette non conformi vengono messe a disposizione della Commissione aziendale revisione ricette
per l'esame, la quale ha un anno di tempo dal giorno della messa a disposizione di tali ricette.

ORDINE PROFESSIONALE
Per ordine professionale si intende una istituzione di autogoverno di una professione riconosciuta
dalla Costituzione, avente il fine di garantire la qualità delle attività svolte dai professionisti; ad esso
lo stato affida il compito di tenere aggiornato l'albo professionale e svolgere le funzioni disciplinari
(cfr il codice deontologico: la normativa di riferimento del professionista cui si deve attenere per
l'espletamento della sua professione), tutelando la professionalità della categoria; il consiglio
nazionale e quelli territoriali o collegi, sono eletti dagli iscritti all'ordine; in Italia sono enti pubblici
autonomi.
Per i farmacisti la rappresentanza nazionale di tutti gli ordini è la FOFI (Federazione Ordini
Farmacisti Italiani); ogni ordine è composto da un Consiglio, che esercita le funzioni disciplinari
riunito in Consiglio di disciplina; il numero dei consiglieri varia in funzione degli iscritti, a Roma
15 perchè oltre 15000 iscritti. Vi sono 4 gradi di sanzioni: avvertimento, censura, sospensione e
radiazione. La cancellazione dall'Albo può avvenire nei seguenti casi:
– trasferimento ad altra provincia
– trasferimento all'estero
– perdita,a qualunque titolo, dei diritti civili
– applicazione di una pena accessoria da parte del magistrato
– condanna penale
– morosità
La radiazione dall'Albo è un provvedimento disciplinare definitivo, anche se trascorsi 5 anni si
può nuovamente presentare domanda di iscrizione; la radiazione dall'Albo comporta decadenza
della titolarità e perdita della farmacia.
Invece la sospensione dall'esercizio della professione è di durata limitata e comporta, per un
titolare, la chiusura temporanea della farmacia.
Il consiglio Nazionale della FOFI il 7 maggio 2018 ha deliberato il nuovo codice deontologico,
integrato dal “giuramento del Farmacista”; il codice è composto da vari titoli, ad esempio titolo I
oggetto e ambito di applicazione, principi e doveri, rapporti con i cittadini, rapporti con operatori
sanitari, rapporti con l'ordine, attività professionale, segreto professionale, titolo XIV infrazioni al
codice deontologico.
Il nuovo codice deontologico è stato necessario dopo la legge 3/2018, che recava disposizioni per il
riordino delle professioni sanitarie:
– articolo 1: ordine diviso in province, ma qualora sia in numero troppo esiguo di
componenti, un Ordine può avere competenza territoriale per più circoscrizioni geografiche;
sono enti pubblici non economici, dotati di autonomia patrimoniale, finanziaria,
regolamentare e disciplinare e sottoposti alla vigilanza di MnS; finanziati esclusivamente
con i contributi degli iscritti; promuovono e assicurano l'indipendenza, l'autonomia delle
professioni; verificano il possesso dei titoli abilitanti, partecipano alle procedure relative alla
programmazione dei fabbisogni di professionisti, alle attività formative e all'esema di
abilitazione all'esercizio professionale; vigilano sugli iscritti irrogando sanzioni disciplinari
secondo una graduazione correlata alla volontarietà della condotta, alla gravità e alla
reiterazione dell'illecito.
– Articolo 2: organi degli ordini professionali sono il presidente, il consiglio direttivo, il
collegio dei revisori; ciascun ordine elegge i rappresentanti in assemblea, fra gli iscritti
all'albo, a maggioranza dei voti ed a scrutinio segreto. I componenti del consiglio direttivo
durano in carica 4 anni, ed ogni consiglio elegge presidente, vice presidente, tesoriere e
segretario, sfiduciabili con maggioranza dei due terzi del consiglio. Il presidente ha la
rappresentanza dell'ordine, di cui convoca e presiede il consiglio direttivo e le assemblee
degli iscritti.
– Articolo 3, compiti del consiglio: iscrivere all'albo, vigilare su decoro e indipendenza ordine,
designare rappresentanti in commissioni, enti e organizzazioni provinciali o comunali,
favorire iniziative per il progresso culturale degli iscritti, controversie fra gli iscritti,
amministrato dei beni dell'ordine, tassa annuale. Per iscriversi all'albo bisogna avere diritti
civili, essere abilitati e avere la residenza o il domicilio o esercitare la professione nella
circoscrizione dell'ordine.
– Articolo 6, cancellazione dall'albo professionale: pronunziata dal consiglio direttivo, d'uffico
o su richiesta del MnS per perdita dei diritti civili, carenza dei requisiti professionali,
rinunzia volontaria, morosità nel pagamento dei contributi, trasferimento all'esterno, la
cancellazione ha efficacia in tutto il territorio nazionale.
– Articolo 12, esercizio abusivo di una professione , chiunque esercita professione senza
abilitazione si ha reclusione da sei mesi a tre anni e multa da 10000 euro a 50000. reclusione
da 1 a 5 anni e multa da 15000 a 75000 nei confronti del professionista che ha determinato
altri a commettere il reato.
FARMACI CONTRAFFATTI
L'OMS definisce farmaci contraffatti quelli la cui etichettatura sia stata deliberatamente e
fraudolentemente preparata con informazioni ingannevoli circa il contenuto e/o l'origine del
prodotto. La legislazione Europea dice che qualsiasi medicinale che comporta una falsa
rappresentazione rispetto alla sua identità, origine, tracciabilità, fatta eccezione per i prodotti con
difetti di qualità non intenzionali e delle violazioni dei diritti di proprietà intelletuale, sono definiti
medicinali falsificati.
I farmaci substandard invece sono medicinali genuini la cui composizione non è conforme alle
specifiche e che possono essere, di conseguenza, inefficaci o pericoli; diffusi nei paesi in via di
sviluppo, sono il risultato di negligenza, errore umano, produzione non conforme, legislazione
debole e insufficienti risorse umane e finanziarie.
Le tipologie di contraffazione possono essere differenti:
– il farmaco è una perfetta imitazione
– il farmaco si presenta in confezione identica ma contiene principio attivo in quantità diversa
dal dichiarato
– il farmaco assomiglia al prodotto autentico, ma non contiene alcun ingrediente attivo
– il farmaco contiene ingredienti diversi dai dichiarati
– la confezione del farmaco è contraffatta
I medicinali contraffatti non sono mai equivalenti in qualità, sicurezza ed efficacia, rispetto agli
originali, anche quando la composizione è adeguata, la loro produzione non avviene secondo le
NBF (GMP in inglese). I più contraffatti sono i salvavita (antibiotici, antimalarici, antiretrovirali)
nei paesi in via di sviluppo, farmaci life-style saving, soggetti a prescrizione, costosi, utilizzazi per
scopi diversi nei paesi industrializzati, come anoressizzanti, disfunzioni erettili, ormoni, steroidi,
psicofarmaci, antidolorifici. Il numero di medicinali falsificati venduti ogni anno nel mondo varia
dall'1% al 10%, molto diffuso nei paesi in via di sviluppo, e molto diffuso anche in europa con lo
sviluppo dell' e-commerce.
La pericolosità dei medicinali falsificati è dovuta a:
– principio attivo: assente o sottodosati , di scarsa qualità o diversi dai dichiarati;
– eccipienti: scarsa qualità, diversi dagli originali che possono essere tossici e non;
– confezionamento: materiali, difetti di chiusura e di fabbricazione, quindi contaminamento,
perdita del contenuto, degradazione;
– conservazione: degradazione o abbassamento del titolo;
DISPOSITIVI MEDICI
La normativa nasce nel 1997 con il Dlvo 46/1997, in cui veniva attuata la direttiva 93/42/CE,
concernente i dispositivi medici, e successivi aggiornamenti (1223/2009); ultimo aggiornamento il
regolamento UE 2017/745, in vigore da maggio 2017 e in applicazione da maggio 2020.
Fino ad oggi le direttive comunitarie e le norme legislative italiane disciplinavano, separatamente,
tre categorie di dispositivi medici: medici in genere, medici impiantabili attivi e dispositivi
diagnostici in vitro. ( in Italia nel 1986 vengono riconosciuti i presidi medico chirurgici). In UE è
nata la direttiva sui dispositivi medici per regolamentare dei prodotti/strumenti che nell'ambito
comunitario rispondevano a leggi diverse, allo scopo di creare le condizioni necessarie affinchè le
industrie operanti nell'ambito della UE potessero realizzare prodotti rispondenti ai medesimi
requisiti di sicurezza. Secondo la direttiva ogni dispositivo certificato in qualsiasi paese UE può
automaticamente essere venduto come tale nell'ambito della CE; il prodotto deve essere sicuro e il
fabbricante ha la massima responsabilità.
Dispositivo medico è qualsiasi strumento, apparecchio, apparecchiatura, software impianto,
reagente, materiale o altro articolo, destinato dal fabbricante ad essere impiegato sull'uomo da solo
o in combinazione, per una o più delle seguenti destinazioni d'uso medico specifiche:
– diagnosi prevenzione, monitoraggio, previsione, prognosi, trattamento o attenuazione di una
malattia;
– diagnosi, monitoraggio, trattamento, attenuazione o compensazione di una lesione o di una
disabilità;
– studio, sostituzione o modifica dell'anatomia o di un processo o stato fisiologico o
patologico;
– fornire informazioni attraverso l'esame in vitro di campioni provenienti dal corpo umano,
inclusi sangue e tessuti donati.
Per essere un dispositivo medico un prodotto non deve esercitare l'azione principale, nel o sul corpo
umano, cui è destinato, con mezzi farmacologici, immunologici o metabolici, ma la sua funzione
può essere coadiuvata da tali mezzi. Si considerano dispositivi medici anche quelli per il controllo o
il supporto del concepimento, prodotti destinati a pulizia, disinfezione, sterilizzazione di alcuni
dispositivi.
Vediamo nel dettaglio i tre tipi di mezzi:
– farmacologico: è inteso come una interazione tra le molecole della sostanza in questione e
un costituente cellulare (recettore) che determini una risposta diretta.
– immunologico: inteso come stimolazione e/o mobilizzazione di cellule e/o sostanze
coinvolte in una reazione specifica di tipo immunologico;
– metabolico: è inteso come azione che comporta un'alterazione di un processo chimico
relativo a normali funzioni del corpo;
Si ricorda la definizione di farmaco del 219: ogni sostanza o associazione presentata come avente
proprietà curative o profilattiche delle malattie umane, o che possa essere utilizzata allo scopo di
ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un'attività farmacologica,
immunologica o metabolica.
Quindi i dispositivi medici possono contenere come parte integrante una sostanza
farmacologicamente attiva, purchè l'attività svolta sia non primaria ma accessoria all'attività del
dispositivo, come per esempio stent medicati e filler con lidocaina; questi DM però necessitano di
procedure particolari di autorizzazione.
I DM raggruppano molti prodotti diversi tra loro, come aghi, siringhe, materiali per le medicazioni,
protesi, stent coronarici, defibrillatori, pace maker, prodotti per diagnosi, valvole, ma anche nuovi
progetti come il pancreas artificiale ( monitora il glucosio e fornisce la giusta dose di insulina), o
l'occhio bionico ( installato sotto la retina ). I DM inoltre comprendono anche preparati utilizzati
dall'uomo (es: alginati), che non possono essere classificati diversamente per distretto di
applicazione e per destinazione d'uso diversa da quelle di altre categorie di prodotti.
I DM sostanza possono svolgere attività terapeutica attraverso meccanismi meccanici, fisici, o
chimico fisici, quindi possono fungere da barriera, lubrificante, protettivo, osmotico; la mancanza
di azione farmacologica, immunologica o metabolica rende il DM sostanza un mezzo terapeutico
dotato di elevato profilo di sicurezza.
Quindi possiamo separare in categorie i dispositivi medici:
– dispositivi medici e accessori: prodotto che, pur non essendo un dispositivo, sia destinato in
modo specifico dal fabbricante ad essere utilizzato con un dispositivo per consentirne
l'utilizzazione prevista dal fabbricante stesso (es: cannula per applicazione nasale di un
DM);
– dispositivi su misura: come una protesi, qualsiasi prodotto fabbricato appositamente sulla
base della prescrizione scritta di un medico, le cui caratteristiche specifiche di progettazione
soddisfano le esigenze di un determinato paziente.
– dispositivi per indagini cliniche: destinati ad essere messi a disposizione di un medico
qualificato per lo svolgimento di indagini, in un ambiente clinico umano adeguato.
– impiantabili attivi: come il pacemaker, sono dispositivi medici attivi quelli che per
funzionare necessitano di una qualche forma di energia, diversa da quella del corpo umano o
dalla gravità, e che agiscono convertendo tale energia.
– dispositivi per la diagnosi in vitro: qualsiasi DM composto da un reagente, da un prodotto
reattivo, da un insieme, da uno strumento, da un apparecchio o da un sistema utilizzato da
solo o in combinazione, destinato dal fabbricante ad essere impiegato in vitro per l'esame di
campioni provenienti dal corpo umano al fine di fornire informazioni sugli stati fisiologici o
 sugli stati sanitari o di malattia o di anomalia congenita.
Non possono invece essere DM prodotti già regolamentati da altre direttive, come medicinali,
cosmetici, sangue umano e derivati, plasma umano, organi, tessuti o cellule di origine umana o
animale.
Nella classificazione di un prodotto è fondamentale la destinazione d'uso, cioè, nel caso dei DM, le
indicazioni fornite dal fabbricante nell'etichetta, nel foglio illustrativo o nel materiale pubblicitario:
– medicinale stabilisce una diagnosi, cura o previene malattie
– alimento speciale risponde alle esigenze nutrizionali particolari di alcune specifiche
categorie di persone;
– integratore alimentare integra e apporta all'organismo umano sali minerali, vitamine e
sostanze ad effetti nutritivi o fisiologici;
– prodotto erboristico con finalità salutistiche intese a favorire lo stato di benessere
dell'organismo umano.
– Biocida ciò che distrugge, elimina, rende innocuo o impedisce l'azione o esercita controllo
su qualsiasi organismo nocivo con mezzi chimici e biologici;
– cosmetico ciò che pulisce, profuma, modifica l'aspetto, deodora, protegge o mantiene in
buono stato le superfici esterne del corpo, i denti e le mucose della bocca;
– DM è ciò che diagnostica, previene, controlla, cura, attenua o compensa malattie, ferite,
handicap; oppure studia , sostituisce o modifica l0anatomia o un processo fisiologico, o
interviene sul concepimento.
Quindi la destinazione d'uso è la finalità per il quale è stato progettato il dispositivo, ed è il
fabbricante, sotto la propria responsabilità, a decidere l'uso di un apparecchio/prodotto come
dispositivo (es: acido ialuronico come filler sottocutaneo è dispositivo, usato intrarticolarmente può
essere dispositivo o farmaco a seconda del dosaggio).
Fabbricante è la persona fisica o giuridica responsabile della progettazione, della fabbricazione,
dell'imballaggio e dell'etichettatura di un dispositivo in vista dell'immissione in commercio a
proprio nome, indipendentemente dal fatto che queste operazioni siano eseguite dalla persona o da
un terzo per suo conto.
I dispositivi medici vengono classificati in base a diversi parametri, che sono tempo di permanenza
(uso continuativo), distretto dell'organismo in cui il dispositivo va utilizzato, invasività e rischio per
la salute;secondo il regolamento vigente 1223/2009, la classe di un DM si ricava dalle indicazioni
fornite dalla direttiva nell'allegato IX: il fabbricante individua la classe del DM dopo consultazione
con l'organo competente:
– classe I e classe I sterile: per i dispositivi di classe I, le procedure di valutazione della
conformità possono essere svolte, in linea di massima, sotto la sola responsabilità del
fabbricante, dato lo scarso indice di vulnerabilità che possiedono questi prodotti. Per
esempio abbiamo misuratori di pressione sanguigna non automatizzati, microscopi, prodotti
medicali per l'igiene, bende e siringhe (sterili); sono DM sostanza di classe I soluzioni per il
lavaggio delle fosse nasali, la crema barriera e garze sterili. Per la classe I è il fabbricante
che redige tutta la documentazione e poi formalizza l'immissione sul mercato attraverso una
banca dati dei dispositivi .
– Classe II a: sono DM aventi scopi terapeutici o diagnostici e non pericolosi, presentano
basso rischio, sono invasivi, sono utilizzati a breve termine o permangono poco all'interno
del corpo; bende speciali, lenti a contatto, soluzioni oftalmiche; barriera antireflusso
(alginati): i preparati a base di alginati per il reflusso gastrico sono DM ad azione
meccanica, in quanto formano una barriera fisica che impedisce la risalita del reflusso. Un
 altro esempoio è il simeticone, usato nelle coliche addominali legate a formazioni di gas,
che esplicano la loro azione con meccanismo fisico, abbassando la tensione superficiale, non
viene assorbito e non da effetti sistemici.
– classe II b: sono DM attivi ad azione terapeutica o diagnostica aventi maggiore classe di
rischio ( sorgenti di raggi X, prodotti applicati su ferite o ingeriti), presentano un rischio
maggiore, sono invasivi e permangono per un tempo più lungo o sono impiantabili non
attivi; defibrillatori, laser, materiali per le ustioni, preparati ingeribili, prodottti a contatto
con il derma (cute lesa)..
– classe III: DM che possono entrare in contatto con il sistema circolatorio o con il sistema
nervoso, possono essere invasivi a lungo termine o impiantabili, possono avere effetti
bioogici sul corpo o essere assorbiti, possono contenere sostanze farmacologicamente attive.
Sono per esempio valvole cardiache, contraccettivi intrauterini, preparati contenenti farmaci
o derivati animali. In classe III ci sono prodotti contenenti delle sostanze farmacologiche in
dosaggio ridotto ed applicati in distretti diversi e con destinazione d'uso diverso da quello
farmaceutico, per esempio DM contenente triamcinolone da utilizzare durante la
vitreoctomia per favorire la colorazione del corpo vitreo e facilitarne l'asportazione.
Per dispositivi di classe superiore alla I è obbligatorio l'intervento di un organismo notificato che
controlli e certifichi tutte le fasi di fabbricazione del prodotto prima dell'immissione in commercio,
e la commercializzazione può avvenire solo previo rilascio di certificazione di conformità da parte
dell'organismo notificato. La direttiva ha introdotto il concetto fondamentale che il fabbricante ha il
dovere di rendere il prodotto sicuro, e deve poter dimostrare di aver fatto tutto il possibile per
renderlo sicuro. La direttiva stabilisce i Requisiti essenziali di Sicurezza e di Salute (RESS) che i
DM devono possedere per poter essere immessi nel mercato della UE, come per esempio rapporto
rischio/beneficio a favore dei benefici, con rischi solo accettabili; oppure standard per la valutazione
biologica in vivo e in vitro (es: irritazione, sensibilizzazione, tossicità, cancerogenesi). Gli obblighi
del fabbricante per soddisfare i RESS sono:
– marcatura CE: ad esclusione di quelli su misura e quelli destinati ad indagini cliniche,
hanno al momento dell'immissione in commercio una marcatura di conformità CE se
soddisfano i RESS, è l'atto formale con il quale il fabbricante attesta di aver eseguito tutti gli
adempimenti necessari richiesti dalla direttiva.
– Conformità: il fabbricante deve, ai fini dell'apposizione della marcatura CE, seguire le
procedure secondo un sistema completo di assicurazione di qualità e attenersi a quanto
riportato negli allegati della direttiva; il fabbricante ha l'obbligo di rilasciare a fronte di ogni
lotto la dichiarazione di conformità.; gli organismi designati per la certificazione sono gli
ON, organismi notificati, ed ognuno di loro è identificato da un numero che compare
accantro alla marcatura CE.
– analisi dei rischi: deve giustificare come sono stati affrontati e risolti i rischi legati all'uso
del DM e al suo impiego ragionevolmente prevedibile, durante il periodo di vita previsto del
dispositivo ( dall'immissione in commercio alla sua dimissione dall'uso o alla data di
scadenza).
– fascicolo tecnico: per dimostrare la conformitò del DM a quanto riportato nella direttiva, il
fabbricante deve realizzare il fascicolo tecnico relativo alla realizzazione del DM che dovrà
contenere tutta la documentazione. Il fascicolo tecnico deve contenere le specifiche di
progettazione, comprese le norme applicate e i risultati delle analisi dei rischi; la descrizione
delle soluzioni adottate per soddisfare i RESS applicabili ai prodotti, la valutazione clinica.
La direttiva ha 12 allegati a cui il fabbricante deve attenersi: requisiti essenziali, dichiarazione CE di
conformità, certificazione e verifica CE, criteri di classificazione, valutazione clinica, organismi
notificati.
Vigilanza e sorveglianza:
il sistema di vigilanza si prefigge di migliorare il livello di protezione e di sicurezza dei pazienti,
degli utilizzatori e di altri, riducendo la possibilità che il medesimo incidente si ripeta in luoghi
diversi in tempi successivi; tale obiettivo si persegue attraverso la partecipazione di tutti gli attori
coinvolti nel sistema ( legali delle strutture, operatori sanitari, fabbricanti).
Etichettatura: l'etichetta e il foglietto illustrativo sono la carta d'identità di un dispositivo,
attraverso il quale l'operatore sanitario dovrebbe essere in grado di trarre tutte le sue informazioni
necessarie per un utilizzo in sicurezza e per ridurne i rischi clinici correlati; l'etichettatura deve
contenere nome o ragione sociale e indirizzo del fabbricante, indicazioni per identificare il
contenuto, numero di lotto, se sterile, scadenza, se monouso, condizione di conservazione e
manipolazione, avvertenze o precauzioni.
Esempi di DM sostanza sono prodotti sotto forma di sciroppo da utilizzare in caso di tosse (es:
contenente estratti di piante officinali che proteggono la mucosa e riducono il muco), creme e
soluzioni da usare in caso di afte o lesioni della bocca (DM con azione filmogena e di protezione
meccanica sul cavo orale); soluzioni oftalmiche contenenti acido ialuronico; crema barriera da usare
sulle ferite superficiali e profonde non infette per favorire il processo di cicatrizzazione;
Presidi medico chirurgici: si intendono tutti quei prodotti che vantano in etichetta un'attività
riconducibile alle seguenti definizioni: disinfettanti e sostanze germicide e battericide; insetticidi
per uso domestico e civile, topicidi e ratticidi ad uso domestico e civile.
Biocida: qualsiasi sostanza o miscela nella forma in cui è fornita all'utilizzatore, costituita da,
contenenti o capaci di generare uno o più pa, allo scopo di distruggere, eliminare e rendere innocuo,
impedire l'azione o esercitare altro effetto di controllo su qualsiasi organismo nocivo, con qualsiasi
mezzo diverso dalla mera azione fisica o meccanica.

INTEGRATORI ALIMENTARI
Con il DL 169/2014 dopo direttiva 2002/46/CE gli integratori alimentari sono fonti concentrate
di sostanze aventi un effetto nutritivo (vitamine e minerali) o fisiologico ( acidi grassi essenziali,
estratti vegetali), il cui scopo è di supplementare e integrare la normale dieta e contribuire al
benessere dell'organismo. Una volta l'integrazione era per carenza o aumentato fabbisogno, oggi
invece è un'azione fisiologica per sostenere gli organi e le loro funzioni, attività di prevenzione e
forte effetto salutistico; per vivere meglio e in salute anche in assenza di carenze anche seguendo
una dieta normale.
Il regolamento CE 178/2002 stabilisce i principi e i requisiti generali della legislazione alimentare,
istituisce l'autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA), e fissa procedure nel campo
della sicurezza alimentare: l'integratore alimentare è un alimento, non è farmaco da banco, non è
cosmetico, non è DM, alimento arricchito o prodotto dietetico. La direttiva europea 2002/46 dice
che gli integratori alimentari sono prodotti alimentari destinati ad integrare la dieta normale e che
costituiscono una fonte concentrata di sostanze nutritive o di altre sostanze aventi un effetto
nutritivo o fisiologico, sia monocomposti che pluricomposti, in forme di dosaggio quali capsule,
pastiglie, compresse, pillole, polveri in bustina, liquidi in fiale, flaconi contagocce o polveri
destinati ad essere assunti in piccoli quantitativi unitari. Gli integratori possono contenere vitamine,
minerali, acidi grassi essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale; i livelli ammessi di vitamine,
minerali ed altre sostanze sono definiti dalle linee guida sugli integratori alimentari pubblicate dal
MnS, con l'obbligo di indicarne gli effetti: l'etichettatura degli integratori deve riportare l'effetto
nutritivo o fisiologico attribuito al prodotto sulla base dei suoi costituenti in modo idoneo a
orientare correttamente le scelte dei consumatori. Oggi MnS riconosce 960 estratti erbali, 23
sostanze con dose massima riconosciuta ad effetto nutritivo, 40 sostanze senza dose massima.
Prodotto dietetico invece è un alimento destinato ad una alimentazione particolare, caratterizzati
dalla specificità di destinazione rispetto agli alimenti di consumo corrente;il loro impiego viene
proposto solo ad alcuni consumatori per effetto della composizione adatta alle loro specifiche
esigenze nutrizionali, determinate dal particolare stato fisiologico o patologico; per esempio
prodotti dietetici senza glutine per soggetti affetti da celiachia (vendita ed etichettatura regolata
dalla commissione dietetici del MnS; in Italia il limite di glutine 20ppm è più restrittivo che in altre
azioni in quanto viene adottato un criterio precauzionale di maggiore garanzia), oppure prodotti per
soggetti intolleranti al lattosio, cioè quelli incapaci di digerire lo zucchero presente nel latte; la
formulazione di latti con lattosio idrolizzato consente a tali soggetti di avere un sufficiente consumo
di latte. Anche gli alimenti per diabetici sono categoria ad uso speciale: lo zucchero viene sostituito
con edulcoranti artificiali, ma anche con l'aggiunta o l'utilizzazione di fruttosio o polidestrosi; altri
alimenti dietetici sono quelli a basso contenuto di sodio e i sostituti del sale ( il sodio deve essere
meno della metà rispetto al prodotto originale, ed in genere è sostituito dal potassio).
Functional food: l'alimento funzionale deve mostrare benefici su una o più funzioni dell'organismo,
mediante le proprietà nutrizionali l'alimento funzionale deve promuovere uno stato di salute e
benessere; gli alimenti funzionali non sono pillole o capsule, possono essere cibi naturali o alimenti
ai quali, mediante trattamento tecnologico, è stato aggiunto o tolto un componente, oppure
modificato. L'informazione sugli alimenti funzionali deve essere chiara; sono per esempio
prebiotici, simbiotici, alimenti arricchiti e alimenti fortificati.
All'interno degli integratori possiamo trovare minerali, aminoacidi, acidi grassi essenziali, fibre
beta, isoflavoni, glucosamina, estratti vegetali, polifenoli; alcuni hanno limiti di dosaggio basati sui
VNR (es: vitC massimo 300%, o per esempio betacarotene 7,5mg). L'apporto minimo di vitamine e
minerali con la quantità di assunzione giornaliera indicata in etichetta non deve essere inferiore al
15% dei VNR ( valori nutritivi di riferimento), e in etichetta va espresso anche come % della
quantità di assunzione giornaliera consigliata.
Per quanto riguarda i componenti di origine vegetale ammessi nella composizione di un integratore
alimentare, sono quelli di libera vendita contemplati nella tabella delle erbe ammesse redatta a cura
del MnS.
Gli additivi alimentari utilizzati nella composizione di un integratore devono essere scelti tra quelli
ammessi dal DM 209 e successive modifiche, tenendo presenti le eventuali limitazioni d'uso.
Effetti degli integratori:
– nutrizionale : vitamine e minerali a livello delle RDA, contributo al benessere
dell'organismo attraverso l'ottimizzazione dello stato nutrizionale, ad integrazione della dieta
normale;
– effetto nutrizionale/fisiologico: acidi grassi polinsaturi a lunga catena, estratti vegetali
contenenti sostanze con valenza nutrizionale, contributo al benessere dell'organismo
attraverso lo sfruttamento del potenziale metabolico, trofico o protettivo di particolari
nutrienti;
– effetto fisiologico: sostanze con valenza non nutrizionale, contributo al benessere
dell'organismo da parte di sostanze naturali, non riconosciute come nutrienti;
Nella descrizione sono ammessi termini come mantenere, coadiuvare, correggere, contrastare,
benessere, equilibrio , trofismo, favorire, riequilibrare; sono invece vietati termini come curare,
prevenire, eliminare, dimagrire e dimgrande, assoluto, risolutivo, medicamentoso, terapeutico.
I prodotti destinati ad un'alimentazione particolare e gli integratori alimentari destinati al
consumatore finale devono riportare in etichetta i seguenti elementi:
– nome del prodotto e specifica relativa alla natura del prodotto stesso; il nome del prodotto
può essere un nome di fantasia, purchè sia immediatamente seguito dalla specifica relativa
natura del prodotto stesso (es: integratore di vitamine e minerali, prodotto dietetico per
sportivi);
– elenco degli ingredienti in ordine decrescente di peso, se trattasi di principi vegetali è
 necessario specificare nell'elenco degli ingredienti il nome comune, il nome botanico, la
parte utilizzata e l'eventuale titolazione
– informazioni nutrizionali (solo prodotti dietetici); per gli integratori sono facoltative, ed
inoltre bisogna riportare in etichetta la quantità riferita alla dose giornaliera delle sostanze
vegetali aventi azioni fisiologiche; le informazioni nutrizionali sono l'insieme degli elementi
nutrizionali e devono riportare calorie, proteine, carboidrati di cui zuccheri, grassi di cui
acidi grassi saturi, fibre e sodio.
– obiettivo salutistico: rappresenta l'obiettivo per il quale il prodotto è stato formulato con
determinate sostanze aventi azione fisiologica in grado di produrre effetti salutistici;
l'obiettivo salutistico vantato deve essere presente nell'elenco dei claim autorizzati
dall'EFSA o per gli ingredienti vegetali deve essere tra quelli presenti nella tabella delle erbe
ammesse.
– modalita d'uso
– avvertenze ( le solite, non superare dose consigliata, bambini lontani, non sostituiscono dieta
variata) e conservazione: il termine minimo di conservazione è la data entro cui il prodotto
conserva le sue proprietà specifiche in adeguate condizioni, e va indicato con la dicitura da
consumarsi preferibilmente entro; la data di scadenza è la data entro cui il prodotto deve
essere consumato, la dicitura è da consumarsi entro;per particolari prodotti ci sono
avvertenze particolari, come per l'iperico in cui si dice di sentire il medico poiché inibisce
metabolismo farmaci, o per citrus arantium di consultare il medico in caso di ipertensione, o
nel caso di Ginko biloba se si assumono antiaggreganti
– peso netto: insieme a nome del prodotto, e data entro cui consumare devono comparire nello
stesso campo visivo;
– data entro cui consumare
– numero di lotto, sede dello stabilimento di produzione e/o confezionamento
– nome ed indirizzo di un venditore nella CE; per sede dello stabilimento si intende l'esatta
ubicazione dello stabilimento di produzione; in etichetta devono essere riportati via, numero
civico e città;
Ogni integratore per il quale si conclude favorevolmente la procedura di notifica viene incluso in un
registro che il ministero aggiorna periodicamente, ed ognuno è identificato con un codice.
Prebiotici e probiotici:
L'EFSA, nella valutazione dei claims da autorizzare ai sensi del regolamento 2006/1924/CE
sostiene che “incrementare il numero di un qualsiasi gruppo di batteri”, come “aumentare i livelli
dimicroflora benefica”, non siano in sé effetti benefici sulla salute, e inoltre, che affermazioni come
“sostenere una microflora intestinale” o “influire beneficamente sulla flora” potrebbero essere
ritenute benefiche per la salute “in caso di una concomitante diminuzione dei microrganismi
potenzialmente patogeni”: la sola documentazione della colonizzazione a livello intestinale di un
probiotico, come prova di un intervento utile per l'equilibrio della flora intestinale, non basta a
sostenere un effetto benefico sulla salute.
Probiotici: i microrganismi, tradizionalmente usati per l'equilibrio della flora batterica intestinale,
devono soddisfare i seguenti requisiti:
– essere usati tradizionalmente per integrare la microflora (microbiota) intestinale dell'uomo;
– essere considerati sicuri per l'impiego nell'uomo;
– i microrganismi usati non devono essere portatori di antibiotico-resistenza acquisita e/o
trasmissibile;
 – essere attivi a livello intestinale in quantità tale da moltiplicarsi in tale sede; la quantità
minima sufficiente per ottenere colonizzazione dell'intestino da parte di un ceppo è di
almeno 109 cellule vive per giorno;
– la quantità di cellule vive deve essere riportata in etichetta per ogni ceppo, e deve essere
garantita, fino al termine della shelf-life;
– un utile criterio è il QPS ( presunzione qualificata di sicurezza);
Prebiotici: un prebiotico è un costituente degli alimenti non vitale che conferisce un beneficio alla
salute mediante una modulazione del microbiota, e quelli utilizzati devono soddisfare i requisiti:
– essere sicure per l'uomo sulla base di un uso tradizionale
– essere presenti sulle quantità di assunzione giornaliera in quantità plausibili per svolgere un
effetto prebiotico
Alcuni esempi di prebiotici sono l'inulina, i frutto-oligosaccaridi e i galatto-oligosaccaridi; nelle
indicazioni d'uso dei prebiotici si scrive “ favorisce l'equilibrio della flora intestinale”.
MEDICINALI BIOLOGICI
Un medicinale biologico è quello che contiene una o più sostanze attive derivate da una fonte
biologica o ottenuti attraverso un processo biologico, e che necessita di una rigorosa
standardizzazione delle fasi di produzione e di controllo; i medicinali biologici sono molecole più
grandi e più complesse dei medicinali non biologici, e soltanto gli organismi viventi sono in grado
di produrle; tra i biologici sono compresi anche i medicinali biotecnologici, che derivano da
tecnologie da DNA ricombinante, espressione controllata di geni portatori di codici, metodi a base
di anticorpi monoclonali.
Con il termine biosimilare viene indicato un medicinale, autorizzato in Europa, simile ad un
prodotto biologico di riferimento già autorizzato e per il quale sia scaduta la copertura brevettuale.
Il principio attivo di un biosimilare e quello del suo riferimento sono la stessa sostanza biologica,
ma possono essere presenti differenze , e presentano un certo grado di variabilità naturale. Un
biosimilare viene approvato quando è dimostrato che tale variabilità non influisce su sicurezza ed
efficacia. Per ottenere l'AIC quindi si richiede l'esercizio di comparabilità, cioè la dimostrazione
della similarità. Come per i generici, i biosimilari devono avere prezzo inferiore di almeno il 20%
rispetto al riferimento, e possono anche loro essere mutuati off-label.
LIPOSOMI
I liposomi sono sistemi nano per la veicolazione di farmaci, e fanno parte delle forme
farmaceutiche a rilascio modificato, infatti anche i liposomi possono influenzare il rilascio di un
principio attivo in termini di velocità, sito e tempo; i liposomi si formano spontaneamente: i
fosfolipidi in acqua sono in grado di formare un liposoma in maniera spontanea, formando una
membrana a doppiostrato: un liposoma, multilamellare o unilamellare, è costituito dalla
contrapposizione di due molecole fosfolipidiche con le teste polari rivolte verso l'ambiente acquoso
esterno ed interno al liposoma, e le code apolari all'interno della membrana. Si possono avere
liposomi di vari tipi: piccoli, grandi, multilamellari, unilamellari, carichi, apolari, con il farmaco nel
doppio strato, con il farmaco nel compartimento acquoso, ricoperti con polimeri, con anticorpi, con
zuccheri; in definitiva sono composti estremamente versatili proprio perchè il costituente è il
fosfolipide che può essere variamente derivatizzato.
Gli acidi grassi sono quindi formati da una testa polare ( gruppi carbossilici, degli aminoacidi, degli
alcoli, e quindi gruppi reattivi pronti ad essere derivatizzati, o ammine esterificate con gruppi
fosfato) carica positivamente, negativamente, zwitterionica o non carica, e da una corda apolare,
con 1 o 2 catene di acidi grassi con differenze lunghezza, a seconda della quale il fosfolipide avrà
diversa polarità; le catene possono essere sature o non sature ( i fosfolipidi normalmente sono
insaturi e quindi con doppi legami, per avere liposomi non saturi si lavora in atmosfera inerte,
ovvero in azoto per evitare l'ossidazione dell'aria). Le teste polari possono essere glicerolo,
sfingosina (da cui deriva sfingomielina, cerebrosidi, gangliosidi) colina, etanolamina, acido
fosfatidico, e sono la parte idrofila, mentre le catene aciliche sono la parte idrofobica, come per
esempio acido miristico, palmitico e stearico.
Nelle membrane biologiche c'è sempre il colesterolo (dall 1 al 30%), che serve per aumento della
stabilità, riduzione della mobilità delle molecole lipidiche, riduzione della permeabilità della
membrana; nel caso dei liposomi il rapporto CHO/lipide totale è del 50%. Quindi il colesterolo
viene aggiunto di norma quando il doppio strato è costituito o da tensioattivi ( e si parla di niosomi)
o da fosfolipidi con catene corte e sarà un doppio strato molto idratato, e quindi per dare più
consistenza si aggiunge più colesterolo rispetto ad una membrana con una catena acilica più lunga e
con un fosfolipide più apolare.
I liposomi inoltre sono altamente compatibili e biodegradabili poiché i fosfolipidi sono per lo più di
origine naturale. I lipidi che si usano sono altamente derivatizzabili, si possono formare quindi
anche lipidi sintetici con legami etere o estere, ma possiamo avere anche lipidi polimerizzabili.
I parametri che influenzano la formazione dell'aggregato sono:
1) concentrazione del composto anfifilico
2) struttura del composto anfifilico
Il parametro fondamentale che influenza la formazione dell'aggregato è il parametro critico
d'impaccamento :

A seconda del valore che si ottiene si potranno avere strutture diverse e quindi organizzazione in
aggregati diversi, come micelle, micelle inverse, micelle cilindriche, e liposomi (fase lamellare ).
A seconda dell'ingombro della testa polare e della coda il fosfolipide può assumere forme diverse,
come cilindro, tronco di cono; quindi se il CPP<0.5 avremo che area della testa e lunghezza della
catena sono preponderanti rispetto al volume della catena idrocarburica si avrà una micella, a
struttura esagonale in cui le teste polari sono verso l'esterno; se abbiamo un rapporto di circa 1
avremo una fase lamellare, se maggiore di 1 avremmo delle micelle inverse .
Per avere un liposoma dobbiamo avere un CPP tra 0.5 e 1.
Per preparare un liposoma la cosa fondamentale è solubilizzare insieme i costituenti lipofili,
useremo quindi un solvente organico per solubilizzarli, si creerà una miscela omogenea dei
costituenti nel solvente organico, che verrà evaporato, lasciando un film lipidico omogeneo sulle
pareti della provettina; un film nel senso di uno strato sottile sulle pareti. Il farmaco lipofilo si mette
direttamente insieme ai costituenti , invece il farmaco idrofilo viene aggiunto durante la fase di
transizione perchè si solubilizza nell'acqua, si fa un'agitazione meccanica, con un sistema vortex, il
film si staccherà dalle pareti e si formeranno dei liposomi multilamellari.
I farmaci idrofili possono essere intrappolati o nella fase di idratazione, oppure sfruttando il pH
( solubile nella fase di assorbimento nella membrana, quindi indissociato, poi dissociato e rimane
intrappolato), oppure tramite gradiente di concentrazione che mi fa passare il farmaco in forma
indissociata, e all'interno del liposoma lo trasformo in forma dissociata, magari facendolo reagire
con l'anione o il catione corrispondente ( es: doxorubicina caricata all'interno del Doxil).
L'intrappolamento è influenzato da diversi parametri, come le condizioni di idratazione, il tempo di
idratazione, velocità di agitazione, utilizzo del solvente etc. Si ottengono quindi dei liposomi
multilamellari, che vengono disgregati con la sonicazione per ottenere liposomi unilamellari: si
usano questi ultrasuoni che è come se spogliassero il liposoma fino ad arrivare allo stato
unilamellare; anche il controllo della temperatura è importante poiché ogni fosfolipide ha una
temperatura specifica di transizione (sol-gel).
Un altro metodo è l'esclusione: la soluzione liposomiale passa attraverso un filtro, che sfoglia il
liposoma in maniera meccanica. Il tutto viene effettuato in atmosfera controllata, poiché i liposomi
sono soggetti ad ossidazione.
I liposomi possono essere classificati in base a dimensioni, numero di lamelle, cariche; i liposomi
più usati in ambito farmaceutico sono i LUV ( diametro maggiore di 100 nm) e i SUV (diametro
minore di 100nm); 100nm è un valore importante poiché al di sopra i liposomi sono riconosciuti dal
sistema reticolo endoteliale quindi captati e distrutti, mentre al di sotto no; quindi se >100nm se
sono somministrati per via parenterale devono essere coperti per illudere questa captazione da parte
del reticolo.
I liposomi possono essere divisi in base alla carica, a seconda della testa polare: i liposomi neutri
hanno sfingomielina o fosfatidilcolina, quelli anionici hanno la fosfatidilserina e quelli cationici la
sterilammina.
I liposomi possono essere caratterizzati in base alla derivatizzazione:
– conventional o classici: non hanno modifiche, usati nel targeting macrofagico e come forme
di deposito topico;
– liposomi stealth: rivestiti da un polimero idrofilo che li rende invisibile al sistema reticolo
endoteliale ; avranno quindi emivita più lunga nel circolo sanguigno; usati nel targeting
selettivo in alcuni organi corporei. Possono per esempio trapassare la discontinuità
dell'endotelio vascolare e essere usati nei tumori (targeting passivo, vedi avanti)
– Immunoliposomi, usati nel targeting organo/cellula specifico; targeting attivo e specifico,
poiché io lego l'anticorpo al liposoma per andare a colpire un determinato antigene. Gli
anticorpi possono essere anche legati allo Stealth: avremo quindi liposomi Stealth attivati
con l'anticorpo. Gli immunoliposomi interagiscono con le cellule con endocitosi mediata da
recettore: l'anticorpo lega il recettore, si avrà invaginazione della membrana, quindi una
classica endocitosi; il problema si ha quando l'endosoma diventa un lisosoma, poiché si ha
un abbassamento del pH con attivazione di enzimi degradativi. Si possono quindi creare
delle modifiche al fine di realizzare un escape dal lisosoma o per cambiare il modo di
internalizzazione. Importante il PM del PEG, se troppo grande impedisce il legame
ligando/recettore, se troppo piccolo si riduce la vita media in vivo.
– Liposomi cationici, usati nella terapia genica, con testa polare formata da sterilamina,
vengono complessati con molecole di DNA, RNA, quindi usati nella terapia genica, a
formare strutture diverse: sandwich, grappolo.
 – Liposomi termosensibili: targeting di tipo fisico, sono in grado di rilasciare il farmaco in
caso di aumento della temperatura, per esempio nel sito patologico; sono costituiti da lipidi
che ad una determinata T subiscono una transizione di fase , oppure tramite liposomi
contenenti polimeri termosensibili, caratterizzati da una temperatura di solubilizzazione
critica che sia in grado di destabilizzare il doppio strato liposomiale (es: NIPAM, a pH
neutro ha forma rilassata, quando si abbassa tende a formare una struttura globulare che
destabilizza il doppio strato e provoca il rilascio del farmaco). Sono usati per esempio nella
terapia antitumorale.
– Liposomi pH sensibili: aggiunta di molecola sensibile al pH, per esempio per il rilascio in
determinate zone patologiche, oppure sensibili al pH che si viene a creare a livello
endosomiale, sfruttato per l'escape verso il citoplasma. Si usano derivati del colesterolo con
un pKa 5 che rilasciano il principio attivo, in quanto passando da forma indissociata a
dissociata, provocheranno una destabilizzazione del doppio strato e quindi della vescicola.
Oppure si possono usare dei polimeri pH sensibili come copertura, per esempio poliettroliti
come la polilisina, inseriti tramite adsorbimento o per interazione elettrostatica.
Molto usate, ma tossiche, erano le Poliamidoamine ( N quaternario), PEI, che a pH 7
presentavano struttura avvolta, a pH 5 struttura rilassata. La PEI viene utilizzata perchè
carica positivamente e riesce a richiamare acqua all'interno dell'endosoma, funge da spugna
all'interno dell'endosoma e fa si che il liposoma sia rilasciato dall'endosoma.
Altre caratteristiche importanti sono l'indice di polidispersione, ovvero quando larga o stretta è la
curva gaussiana che mi descrive la distribuzione delle dimensioni; anche la carica è importante :
cariche positive vengono adsorbiti maggiormente dalle proteine plasmatiche; una carica maggiore
mi aumenta la stabilità del sistema poiché una sospensione con carica quasi neutra andrà a
coalescere, mentre quelle cariche rimarranno separate per repulsione elettrostatica.
I liposomi sono molto usati in ambito cosmetico, e ovviamente in ambito farmaceutico, come il
DOXIL e il DAUNOXOM, liposomi per la veicolazione di antitumorali, ma anche antimicrobici
come AMBISOME ( veicola anfotericina), o anche nei vaccini.
La veicolazione selettiva dei farmaci:
Aumenta l'efficacia terapeutica, riduce la tossicità e sfrutta il targeting specifico, comportando
maggiore stabilità in circolo, riduzione del dosaggio, riduzione effetti collaterali, riduzione dei costi.
Il targeting si divide in:
– targeting passivo: sfrutta la naturale tendenza di alcune cellule (epatiche, macrofagi) a
fagocitare gli agenti estranei all'organismo;
– targeting fisico: avviene con l'impiego di fosfolipidi termosensibili o pH sensibili, o
magnetoliposomi;
– targeting attivo (liposomi stealth): per avere selettività verso il sito target occorre che il
legame tra il liposoma e cellula sia specifico e selettivo, per esempio legando sulla
superficie catene idrofile, o rivestendo il liposoma con anticorpi monoclonali diretti.
PREFORMULAZIONE
Il decreto legislativo 219/2006 attua la direttiva 2001/83/CE relativa ad un codice comunitario
concernente i medicinali per uso umano; il DL è diviso in vari titoli: definizioni, campo di
applicazione, immissione in commercio, produzione e importazione, etichettatura e foglio
illustrativo, classificazione dei medicinali ai fini della fornitura, distribuzione all'ingrosso di
medicinali, pubblicità, farmacovigilanza, disposizioni speciali su medicinali immunologici etc,
vigilanza e sanzioni, ulteriori disposizioni e allegati.
L' AIFA, agenzia italiana del farmaco è l'autorità competente per l'attività regolatoria dei farmaci in
Italia; è un ente pubblico che opera in autonomia, trasparenza ed economicità sotto la direzione del
MnS, collabora con regioni, ISS, medici e mondo produttivo e distributivo. Garantisce l'accesso al
farmaco e il suo impiego sicuro ed appropriato, assicura l'unitarietà nazionale del sistema
farmaceutico, provvede al governo della spesa farmaceutica, assicura innovazione e efficienza, in
generale si occupa della tutela della salute attraverso la regolamentazione e la vigilanza in materia
di prodotti farmaceutici ed altri prodotti sanitari ad uso umano e di sicurezza delle cure.
Parliamo ora di preformulazione, raramente si somministrato principi attivi (API active
pharmaceutical ingredient) da soli, come tali, si ricorre praticamente sempre all'impiego di forme di
dosaggio ( forma farmaceutica, preparazioni, formulazioni), che possono essere sistemi molto
semplici come soluzioni acquose, o molto sofisticati come pompe osmotiche; sono allestite
avvalendosi di eccipienti ( sostanze ausiliarie di formulazione) e materiali di confezionamento che
non devono possedere attività farmacologica ma specifiche caratteristiche funzionali che
favoriscano le operazioni di preparazione e la performance terapeutica del principio attivo.
I requisiti fondamentali di un medicinale sono qualità, sicurezza, efficacia e sostenibilità
economica; i requisiti sono assicurati mediante l'autorizzazione alla produzione (qualità) e
l'autorizzazione all'immissione in commercio.
Lo sviluppo di un prodotto farmaceutico inizia con la ricerca nei laboratori dell'azienda, quindi con
la sintesi di un p.a e gli studi preliminari di farmacologia, ed è a cavallo tra la fase di ricerca e la
fase di presviluppo, che l'azienda farmaceutica decide se brevettare il principio attivo, nel caso
abbia dato buone risposte; il brevetto dura 20 anni e l'industrià dovrà cercare di ottimizzare i tempi
di ricerca, analisi, sviluppo e di marketing ( possono venir previsti 5 ulteriori anni per la protezione
del brevetto).
Quindi lo sviluppo di un farmaco si divide in:
– studi preclinici: scoperta e selezione delle molecole, studi su animali di tossicologia etc,
richiesta autorizzazione alla sperimentazione;
– studi clinici: fase I su pochi soggetti sani ( si valuta metabolismo, farmacocinetica, tossicità,
MCT), fase II su pazienti affetti dalla patologia ( tossicità e tasso di risposta), fase III su
pazienti ma in numero maggiore ( costi/benefici, ed altre importanti attività);
– fase registrativa: richiesta di commercializzazione, valutazione delle autorità (EMEA o
AIFA).
Preformulazione è lo stadio del processo di sviluppo di un farmaco in cui vengono determinate
quelle proprietà chimico-fisiche, biofarmaceutiche, che possono influenzare la disponibilità
biologica del principio attivo; in questa fase si valuta stabilità chimica, solubilità, velocità di
dissoluzione, coefficiente di ripartizione, cristallinità, polimorfismo, solvatazione, dimensioni
particellari, compatibilità eccipiente farmaco, ed indagini preliminari in vivo.Vediamo nel dettaglio:
– solubilità: è la concentrazione di sostanza disciolta nella soluzione satura del solvente ad
una data temperatura, e la soluzione satura è la soluzione della sostanza in equilibrio con il
soluto presente come corpo di fondo. Il processo è generalmente endotermico e la FU divide
le sostanze in base agli ml di solvente necessari per sciogliere 1g di sostanza. La solubilità
della sostanza è quindi influenzata da grado di ionizzazione, dimensione molecolare,
interazione dei gruppi sostituenti con il solvente, proprietà cristalline, e pH. È importante
sapere se posso fare una soluzione di pa perchè le sostanze interagiscono solo in soluzione,
 quindi la sostanza deve essere solubilizzata nel mezzo in cui sarà liberata per poter poi
essere assorbita ed esplicare l'azione farmaceutica; per le forme solide orali, se la
concentrazione di saturazione è > 10mg/mL ai diversi pH allora ve benissimo, se invece sarù
<1mg/mL allora avremo dei problemi di solubilità, per cui dovremo cercare la maniera
opportuna per poterlo veicolare in un veicolo liquido opportuno, oppure fare dei sali, o dei
complessi di inclusione (es: propilen glicole con minoxidil, non solubile in acqua, quindi si
usa per aumentare la solubilità); è anche importante quindi stabilire il profilo di solubilità di
un pa in base al pH. Il 75% di farmaci sono basi deboli ( clorpromazina e ranitidina), il 25%
sono acidi deboli, come indometacina, acido acetilsalicilo, FANS); sarà importante quindi il
controllo della solubilità nel range 1-7.5.
Es: aspirina:

Vi sono quindi vari metodi per aumentare la solubilità di una sostanza:

- formazione di un sale: i sali sono altamente solubili in acqua , ma si necessita del sale
opportuno (es: no cloruri se assorbimento gastrico), ci sono sali grandi che hanno un
controione abbastanza spazioso che crea canali di acqua che aumentano la solubilità. Il sale
deve essere non tossico, stabile, tollerabile, processabile. Per esempio si può usare un sale
che in ambiente acido dello stomaco faccia da tampone, in modo da aumentare la
dissoluzione dell'acido debole, si usano tamponi come citrati, fosfati, carbonati per
aumentare la dissoluzione di formazioni solide orali a base ad esempio di naproxene o acido
acetil salicilico.
Si possono anche usare solventi alternativi all'acqua, per esempio nelle soluzioni iniettabili
per farmaci insolubili in acqua si possono usare cosolventi miscibili di acqua ( come glicole
etilenico, glicole propilenico, glicerina, etanolo), soluzioni micellari di tensioattivi, agenti
complessanti; per farmaci instabili in ambiente acquoso si usano olii naturali e sintetici
( paraffina liquida, isopropilmistrato, olio di cocco, di arachidi).
Un altro esempio per migliorare la solubilità di un farmaco sono le ciclodestrine, utili per
incrementare la solubilità e migliorare la stabilità, vengono utilizzate come carrier di farmaci
grazie alla presenza di tanti gruppi ossidrilici nelle zone esterne ed interne; quelle naturali
sono di tre tipi, ottenute dal mais e composte da 7 8 molecole di glucosio; la più usata è la
beta perchè il suo diametro ottimale permette di includere molti farmaci; esistono anche
quelle di sintesi in cui la superficie viene ampiamente derivatizzata per aumentare la
solubilità e la performance in generale.
– Dissoluzione: la velocità di dissoluzione di un farmaco è un importante parametro
preformulativo:

La velocità di dissoluzione è importante perche nella liberazione del pa lo stadio più lento è
proprio la dissoluzione, e quindi quello che controlla la velocità dell'intero processo. Per le
soluzioni bisogna considerare se sono miscibili in acqua, quindi abbiamo il pa già disciolto,
o se sono soluzioni micellari ( o di ciclodestrine), dipende dal coefficiente di ripartizione tra
la micella e il fluido biologico. Diverso è il caso delle sospensioni in cui il pa è presente
sottoforma di particella dispersa, quindi ha un'elevata superficie specifica e i fattori che
influenzano la messa a disposizione di quest ulimo: viscosità, struttura cristallina,
bagnabilità. La dissoluzione esprime la variazione della massa in funzione del tempo ed è
uguale a quanto scritto sopra, e il gradiente di concentrazione governa tutto il processo.
 La velocità di dissoluzione è un processo eterogeneo e si possono verificare 3 casi:
1) reazione all'interfaccia più veloce del trasporto di reagenti e prodotti, quindi quest ultimo
controlla la dissoluzione;
2) reazione all'interfaccia più lenta;
3) costante di velocità dei due processi è simile.
Il processo è descritto dall'equazione di Noyes-Whitney:

Quindi la dissoluzione è influenzata da D che è il coefficiente di diffusione, h che è lo

spesso dello strato diffusionale, e la velocità è inversamente proporzionale ad H ( valore in
vivo non controllabile); A è l'area superficiale, fattore modificabile dato che possiamo
ridurre le dimensioni delle particelle. Per conoscere IDR, la velocità di dissoluzione
intrinseca si usa un apparecchio particolare che mantiene A costante, e la velocità dipende
solo da K e Cs, ed indipendente da H e volume solvente.
Per i non salificati, acidi deboli scarsa velocità nello stomaco, buona nell'intestino, per le
basi deboli l'opposto. Una dissoluzione intrinseca > 1mg/cm2 indica buona dissoluzione, se
<0.1 indica problemi di dissoluzione; si ricorre quindi a modifiche sul principio attivo di
tipo chimico o fisico, oppure si ricorre a modifiche formulative, come complessazione ed
inclusione, modifiche del pH micro ambientale, cosolventi, soluzioni e dispersioni,
tensioattivi, sistemi lipofili e adsorbimento, favorire la bagnabilità, dispersione in polimeri
idrosolubili, polimorfi metastabili, solubilizzazione micellare.
Un altro parametro importante è il coefficiente di ripartizione, indice del carattere lipofilo
del farmaco, determinato in sistemi tipo ottanolo /acqua :
in modo analogo alla solubilità, si può studiare il suo
andamento in base al pH della soluzione, che sarà
differente per molecole ionizzabili. Il coefficiente
di ripartizione influenza solubilità, assorbimento del farmaco in vivo, efficienza di
estrazione da campioni biologici, scelta delle condizioni cromatografiche, formulazione di
emulsioni e rilascio da preparati semisolidi. Dividiamo i solventi in iperdiscriminanti e
ipodiscriminanti, i primi sono quelli estremamente lipofili, i secondo sono più idrofili
( come ottanolo, pentanolo), più simili alla mucosa buccale.
– Proprietà fisiche delle forme farmaceutiche solide: cristallinità, polimorfismo, dimensione
particellare, igroscopicità, proprietà di scorrimento, morfologia superficiale.
I cristalli allo stato solido si dispongono in una disposizione ordinata e periodica delle unità
costituenti ( da cui dipende durezza, pF, rigidità, comprimibilità), formano quindi un reticolo
cristallino, che è la traslazione nelle tre direzioni dello spazio della cella elementare, l'unità
strutturale è un parallelepipedo definito da tre vettori e tre angoli. Possiamo avere celle
elementari cubiche, tetragonali, rombiche, monocline, tricline, trigonali, esagonali, e a
seconda della cella potremmo avere habitus differenti: l'habitus cristallino è l'apparenza
esteriore del cristallo, si può avere un habitus differente se il modo in cui si sviluppa un
cristallo interferisce con la sua forma esterna, ma non con la sua struttura interna; potremmo
quindi avere cristalli con forma irregolare (anedrici) o cristalli con forma regolare (eudrici),
come per esempio per la cella esagonale potremmo avere habitus tabulare, prismatico
(es:acido acetilsalicilio), o aciculare.
La forma di un cristallo è determinata dalla forma della sua cella elementare, dal modo in
cui il minerale si accresce (es: un cubo impilato forma un ottaedro), e dalle condizioni di
crescita del cristallo (T, pressione). Nel caso dell'ibuprofene possiamo avere due habitus
differenti, che comporteranno per esempio diverse capacità di compattazione; un altro
esempio è il trimetoprim, che a seconda dell'habitus avrà diversa velocità di sedimentazione
nelle sospensioni.
 Polimorfismo: molti farmaci possono cristallizzare in due o più celle elementari, dando
origine ad altrettante strutture cristalline, i polimorfi , ed ognuno è una nuova fase solida. Si
parla quindi di polimorfismo quando una sostanza, cristallizzando in condizioni diverse, dà
origine a cristalli con struttura reticolare diversa (es: carbonato di calcio può essere calcite
con cella romboedrica, o aragonite se ortorombica); se la sostanza che dà origine a diversi
cristalli è una specie allo stato elementare, allora si parla di allotropia (es: carbonio da
diamante, cubica a facce centrate, e grafite; lo zolfo rombico o esagonale). In una famiglia di
polimorfi vi è una sola forma stabile, ed 1 o più forme metastabili, e la relazione di stabilità
in funzione della temperatura è studiata con la DSC ( se un farmaco è troppo poco solubile
si prende in considerazione l'utilizzo della sua forma metastabile). Farmaci che mostrano
polimorfismo sono barbiturici, sulfamidici, ormoni steroidei, aspirina, IPP. I polimorfi
avranno quindi diverse proprietà fisiche, come igroscopicità, tFusione, tensione di vapore,
stabilità, velocità di dissoluzione, habitus cristallino, compattabilità, durezza.
Per esempio nel caso del paracetamolo, di cui sono noti due polimorfi, monoclino e
ortorombico; in commercio abbiamo la forma monoclina.
Durante il processo di cristallizzazione, i cristalli che si separano possono essere composti
puri o composti molecolari, che possono contenere 2 o più costituenti cristallizzati insieme
in una nuova entità: i solvati sono complessi molecolari che hanno incorporato la molecola
del solvente di cristallizzazione nella loro struttura, e la sua velocità di dissoluzione può
essere maggiore rispetto alla forma anidra, in questo caso si parla di pseudopolimorfismo.
Si parla invece di amorfismo (es: vetro), per solidi che non possiedono disposizione interna
geometricamente ordinata e regolare tipica dei cristalli, ma è disordinata, non periodica e
non riferibile ad alcuna simmetria; sono più simili ad un liquido, non hanno punto di fusione
ma rammolliscono ( es: novobiocina, la forma cristallina è meno assorbibile).
I clatrati sono composti di inclusione, sono dei solidi a singola fase con due distinti
componenti, l'host ed il guest, e quest ultimo è racchiuso nelle strette cavità che
caratterizzano la struttura dell'host.
In generale la somministrazione di API avviene spesso in forma solida, e possono essere
amorfi, polimorfi, pseudo-polimorfi (idrati, solvati), co-cristali, ed ogni forma possiede
distinte caratteristiche biofarmaceutiche, chimico-fisiche, meccaniche e spettroscopiche; in
linea di massima è desiderabile come API la forma termodinamicamente più stabile, ma che
è anche la forma meno solubile.
Per la caratterizzazione strutturale si usa lo spettro di diffrazione ai raggi X, mentre per la
caratterizzazione termica si usa la DSC: calorimetria differenziale a scansione, che misura la
quantità di energia, calore, ceduta o assorbita dal calore quando questo viene riscaldato,
raffreddato o mantenuto a T costante; nel processo di fusione una sostanza pura presenterà
un endoterma di fusione stretta e affilata, mentre la sostanza con impurezze avrà una
endoterma di fusione allargata, o con eutettico.
– Stabilità: deve essere determinata il più possibile negli studi di preformulazione con
esperimenti in soluzione, allo stato solido, nelle condizioni di manipolazione, formulazione,
stoccaggio e somministrazione in vivo, sensibilità al pH, alla T.
I più comuni processi di decomposizione sono idrolisi, fotolisi, ossidazione, T, pH, forza
ionica e cosolvente. La stabilità è intesa come validità nell'intervallo di tempo durante il
quale un prodotto mantiene, entro limiti definiti e fino alla sua data di scadenza, le
medesime proprietà e caratteristiche che esso possiede al momento della produzione. Si
definisce la stabilità di un preparato come il tempo che intercorre tra la data di fabbricazione
e il momento in cui la concentrazione sia ridotta del 10%. Diversi sono i possibili segni di
degradazione di una ff: per le compresse e le capsule aspetto, colore, odore, durezza,
contenuto di umidità; per le polveri colore, odore, umidità; per le soluzioni limpidezza,
ridispersibilità, aspetto, colore. Possiamo dividere la stabilità in:
1) Fisica: sono molti gli esempi di degradazione fisica: variazione dello stato di
aggregazione di polveri, granulati, preparati semisolidi ( flocculazione, coalescenza);
variazioni della durezza o della consistenza, variazioni di solubilità ( precipitato in soluzioni,
solubilizazione del solido in sospensione, con variazione di uniformità di dosaggio); crescita
cristallina, cioè la tendenza dei cristalli a legarsi tra loro con formazione di strutture più
grossolane ( pericoloso per iniettabili e colliri). Altri esempi di instabilità sono adsorbimento
di acqua, polimorfismo, perdita di acqua e costituenti volatili.
2) Chimica: può essere di vari tipi, idrolisi, ossidazione, isomerizzazione/racemizzazione,
degradazione fotochimica e polimerizzazione. L'idrolisi può essere ionica, per quanto
riguarda i sali, o molecolare ( processo non reversibile e lento, per esteri, ammidi, nitrili,
lattami); l'idrolisi avviene per la presenza di acqua ( quindi aggiunta di cosolventi), per il pH
( quindi studio della degradazione in funzione del pH), per catalizzatori, temperatura e
concentrazione; vi sono vari metodi di protezione contro l'idrolisi: in fase di
preparazione/conservazione controllo umidità, pH, controllo T, scelta di solventi alternativi e
tensioattivi; in fase di sviluppo produzione di molecole insolubili o complessi, o modifiche
della struttura chimica della molecola idrolizzabile ( effetti sterici e polari).
Ossidazione: sono soggetti a ossidazione alcoli, ammine, fenoli, sistemi insaturi

è favorita da presenza di O2 ( si lavora sotto azoto), dalla luce ( sistemi di protezione come
per tetracicline e ketorolac), presenza di metalli pesanti ( aggiunta di chelanti come acido
citrico e EDTA), temperatura, pH, presenza di agenti ossidanti ( aggiunta di antiossidanti o
preparazioni estemporanee). La tendenza ad ossidare è data dal potenziale standard:

il composto che presenta E0 più alto è quello che ha maggiore probabilità di andare incontro
a processo di degradazione per ossidazione. Si utilizzano quindi gli antiossidanti, che
possono essere sostanze che si ossidano facilmente, come acido ascorbico e solfiti, sostanze
facilmente convertibili in radicali liberi che fungono da terminatori di catena, come vitamina
E, ascorbil palmitato, oppure sostanze riducenti, che ripristano l'ossidato, come l'acido
ascorbico. Per i sistemi acquosi si usa acido ascorbico, potassio metabisolfito, sodio
tiosolfato e monotioglicerolo; per i sistemi oleosi ascorbil palmitato, tocoferolo, esteri
dell'acido gallico, butilidrossianisolo.
Isomerizzazione: è il processo di trasformazione di un farmaco nel suo isomero ottico o
geometrico, che presenta attività diversa (es: racemizzazione dell'adrenalina, perdita di
attività); l'isomerizzazione è spesso catalizzata da luce, calore, ioni H+ o Oh-.
Degradazione fotochimica: dovuta all'assorbimento quantico di energia che innesca una
reazione chimica (es: vitamine A e D, fenotiazina, clorpromazina), si usano quindi sistemi di
protezione come contenitori di vetro ambrato o rivestimenti protettivi.
Polimerizzazione: processo mediante il quale due o più molecole si combinano tra loro per
formare molecole più complesse (es: ampicillina sodica, dimerizzazione).
3)Microbiologica: l'inquinamento microbico della ff può avvenire tramite le materie prime,
durante la lavorazione o durante l'uso; la crescita microbica è favorita in ambiente acquoso,
con pH tra 3 e 9, quindi sono più a rischio soluzioni, emulsioni, sospensioni, preparazioni
semisolide come creme e geli. Nella FU XII vi sono i requisiti microbiologici delle
preparazioni farmaceutiche, divise per categorie, come la categoria 1 che deve essere sterile;
oppure a seconda del tipo di somministrazione vi deve essere assenza di determinati
patogeni, come escherichia coli, salmonella, staffilococco aureo, o per esempio per prodotti
vegetali la conta massima di microrganismi vivi accettabile. Quindi spesso vengono usati
conservanti, che differiscono tra loro per spettro di attività su muffe, lieviti, Gram +: alcuni
esempi sono acido benzoico, sorbico, metil p-idrossibenzoato, cresolo, fenolo, clorbutanolo.
Nella FU XII troviamo un saggio per l'efficacia della conservazione antimicrobica: consiste
nel contaminare artificialmente la preparazione, e prelevare campioni e fare la conta dei
microrganismi; i conservanti saranno appropriati se si verifica una diminuzione o un
mancato aumento del numero di microrganismi.
Si effettuano quindi studi di stabilità: accelerata, a lungo termine, e studi di stabilità per
verificare il periodo di validità del preparato alle condizioni di conservazione previste.
Quello di stabilità accelerata è uno studio progettato per aumentare la velocità di
degradazione chimica o fisica del farmaco o della ff per mezzo di condizioni di
conservazione estreme allo scopo di determinare i fondamentali parametri cinetici. Gli studi
di stabilità a lungo termine iniziano subito perchè durano 12 mesi, e vengono condotti nelle
quattro zone climatiche in cui ci saranno T medie e umidità differenti; gli studi in condizioni
di stress sono effettuati tenendo la sostanza a T estremamente elevate.
Instabilità eccipiente+ principio attivo: l'instabilità può essere legata anche all'interazione
chimica o fisica tra eccipienti e API, vi possono essere interazioni chimiche come
ossidazione, riduzione, racemizzazione, sviluppo di gas, coprecipitazione, sviluppo di gas,
combinazione esplosive, cementazione, gelatinizzazione, sviluppo di sostanze tossiche;
interazioni fisiche come reazione con acqua o impurezze, soluzione incompleta,
precipitazione, separazione di liquidi immiscibili, liquefazione di ingredienti solidi,
adsorbimento.
Si effettuano quindi degli studi di compatibilità, per esempio tramite DSC.