XIII Modelo de Naciones Unidas de la Universidad de

Belgrano

Ficha de Inscripción de Delegados

Delegaciones con nueve (9) miembros integrantes.
Este formulario debe ser enviado vía mail con datos completos. Su validez está sujeta a
la entrega de los demás documentos de inscripción y requisitos formulados por la
institución. Los datos deben escribirse en la columna de la derecha.

General:
Nombre de la Institución:
Delegación (país):
Profesor a Cargo:
Tutor (opcional):
Teléfono (responsable):

Datos Del Embajador

Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

1º Delegado AG1
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:

1
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

2º Delegado AG1
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

1º Delegado AG2
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:

2
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

2º Delegado AG2
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

1º Delegado ECOSOC

3
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:

2º Delegado ECOSOC
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

1º Delegado CS

4
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas (especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:

2º Delegado CS
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas (especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

5
En caso de comentarios sobre uno o más de los ítems
anteriores: