MODULO DI CONSENSO ALLA PARTECIPAZIONE DI MINORE ALL’ESECUZIONE DEL TAMPONE

NASOFARINGEO CON TEST MOLECOLARE (RT-PCR) PER LA RICERCA dell’RNA DI SARS-CoV-2

Io sottoscritto (Nome) ____________________________________________________ (Cognome) ____________________________________________________-

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Data di Nascita____________________________________________________ Codice Fiscale

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Residente in __________________________________________________________________________ Via ______________________________________________________________

in qualità di genitore, tutore, soggetto affidatario di

(Nome) ______________________________________________________________ (Cognome) ____________________________________________________-

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Data di Nascita____________________________________________________ Codice Fiscale

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Residente in __________________________________________________________________________ Via ______________________________________________________________

che frequenta nel Comune di

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la Scuola ______________________________________________________________________________________________________________________ classe ___________________

 Acconsento all’esecuzione del tampone per il test molecolare per la ricerca dell’antigene SARS-
CoV-2, da parte degli operatori del Dipartimento di Sanità Pubblica.

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000.

DICHIARA
 Di aver acquisito l'assenso dell'altro genitore.
 Di esercitare da sola/o la responsabilità genitoriale, ai sensi della normativa vigente.
 Di esercitare, in qualità di responsabile di comunità/istituto/genitore affidatario, i poteri connessi
alla potestà parentale in relazione agli ordinari rapporti con le autorità sanitarie.

Firma ____________________________________________________

Data ___________________________________

SI RICORDA CHE PER L’ESECUZIONE DEL TEST È IMPORTANTE PRESENTARSI CON LA TESSERA SANITARIA