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ARTICOLI ORIGINALI Marcello Traina et Al. Effetti delle attività sportive sulla massa ventricolare sinistra ARTICOLI ORIGINALI
camera ventricolare sinistra. lare sinistra è minore della pressione atriale sinistra; il cardiografici sono differenti rispetto agli adulti e varia- determina un aumento di pressione a livello del sistema
Gli studi eseguiti utilizzando l’ecocardiografia per valu- gradiente diastolico tardivo è causato dalla contrazione no in base all’età8. La tabella 3 mostra i limiti di norma- cardiovascolare.
tare funzione e massa ventricolare sinistra hanno con- atriale sinistra con aumento della pressione che supera lità dello spessore di parete del ventricolo sinistro in I termini statico e dinamico sono differenti dai termini
fermato che è possibile differenziare gli adattamenti la pressione ventricolare sinistra. giovani non atleti di età compresa tra 14 e 18 anni. Gli aerobico e anaerobico che caratterizzano l’esercizio in
morfologici del cuore negli atleti che praticano sport L’ecocardiografia permette di studiare la funzione dia- adolescenti che praticano attività sportive a livello ago- base al tipo di metabolismo. Molti esercizi di tipo stati-
agonistici prevalentemente dinamici, sport agonistici stolica utilizzando i parametri ottenuti tramite l’analisi nistico presentano uno spessore di parete maggiore co ad elevata intensità sono eseguiti ricorrendo al meta-
prevalentemente statici e sport agonistici a componente del flusso transmitralico. Il flusso transmitralico norma- rispetto agli adolescenti non allenati (9,5 + 1,7 mm vs bolismo anaerobico, mentre gli esercizi dinamici sono
sia statica che dina- le è costitutito dalla 8,4 + 1,4 mm, p < 0,0001); nel sesso femminile lo spes- prevalentemente di tipo aerobico. Tuttavia alcuni eserci-
mica3. velocità di flusso sore di parete non è zi dinamici quali la
Sebbene, in base ai Parametro Normale Alterato Pseudo- Restrittivo precoce dell’onda E mai > 11 mm, men- velocità o il salto
adulto-giovane rilasciamento normalizzazione Maschi Femmine
parametri ecocar- e dalla velocità di tre solo nello 0,4% sono di tipo anae-
diografici, sia pos- E/A (cm/sec) >1 <1 1–2 >2 flusso tardiva del- degli atleti maschi Età Media + DS Limiti superio- Media + DS (mm) Limiti superio- robico9.
sibile individuare le l’onda A; in condi- lo spessore di pare- (anni) (mm) ri (mm) 7,0 ± 1,0 ri (mm) Le valutazioni per
differenze con i DT (msec) <220 >220 150–200 <150 zioni normali la te è > 12 mm. concedere l’ido-
soggetti normali velocità di flusso E Nei soggetti in cui 14 8,4 ± 1,4 11 7,5 ± 1,3 9 neità a svolgere le
IVRT (msec) <100 >100 60–100 <60
non allenati, in al- è superiore a quella lo spessore di pare- 15 9,0 ± 1,0 11 8,0 ± 1,2 10 attività sportive ri-
cuni casi non è faci- Tab. 1 - Stadi di disfunzione diastolica. di A. Dal flusso te ventricolare sini- guardano gli adat-
le differenziare gli transmitralico si stra è superiore ai 16 9,0 ± 1,0 11 8,7 ± 1,2 10 tamenti funzionali
adattamenti morfo- calcolano altri due limiti previsti per 17 9,4 ± 1,2 12 8,5 ± 1,3 11
all’esercizio fisico,
logici “fisiologici” del cuore d’atleta dalle forme pato- parametri di funzione diastolica: il tempo di rilascia- età e sesso si osser- con possibilità di
logiche responsabili, durante attività sportiva, di morte mento isovolumetrico (IVRT), ed il tempo di decelera- va un aumento sia 18 10,2 ± 0,9 12 11 ricorrere ad ulterio-
improvvisa4, 5. zione (DT) in millisecondi dal picco della velocità del- della massa che ri indagini qualora
In questa review abbiamo analizzato i metodi di studio, l’onda E al punto in cui la velocità è zero6. Nella tabel- delle dimensioni Tab. 3 - Limiti di normalità di spessore di parete ventricolare sinistra in 250 adolescenti si riscontrino ano-
sani non allenati.
i limiti di normalità e gli effetti delle diverse attività la 1 sono indicati i valori di alcuni parametri ecocardio- del ventricolo sini- malie elettrocardio-
sportive sulla massa ventricolare sinistra. grafici con cui è possibile definire i diversi stadi di stro. grafiche o si so-
disfunzione diastolica. Da quanto osservato può essere sospettata una condizio- spetti l’esistenza di cardiopatie. Una minore attenzione
L’ecocardiografia M-mode, Doppler e bi-dimensionale ne patologica (cardiomiopatia ipertrofica) ogni qualvolta viene riservata allo studio dell’ipertrofia miocardica che
Metodi di studio della massa e della funzione ventri- permette inoltre di valutare la massa ventricolare sini- lo spessore di parete è > 12 mm nei maschi e > 11 mm rappresenta il principale adattamento morfologico del-
colare sinistra e limiti di normalità stra7, le cui variazioni rappresentano il principale adat- nelle femmine, contemporaneamente al rilievo di un l’apparato cardio-circolatorio.
tamento morfologico dell’apparato cardio-circolatorio ventricolo sinistro non dilatato. L’allenamento in preparazione all’attività agonistica
L’ecocardiografia è la tecnica che permette di valutare all’esercizio fisico. I parametri ecocardiografici neces- causa in molti atleti sia negli sport di resistenza (dina-
non invasivamente la funzione ventricolare sinistra e di sari per il calcolo della massa ventricolare sinistra mici o aerobici) che negli sport isometrici (statici o di
ottenere i dati da cui è possibile calcolare la massa ven- (MVS) sono: Effetti delle attività sportive sulla massa ventricolare potenza) un aumento della massa cardiaca ed il rimo-
tricolare sinistra. sinistra dellamento strutturale.
L’ecocardiografia - spessore del setto Questa forma fisiologica di ipertrofia o cuore d’atleta è
permette di valutare Parametro Valori normali Lievemente Marcatamente interventricolare Gli sport possono essere classificati in rapporto al tipo considerato un’adattamento benigno all’allenamento
la frazione di eie- aumentati aumentati alla fine della dia- ed all’intensità dell’esercizio eseguito. L’attività fisica senza conseguenze cardiovascolari avverse.
zione (FE), princi- stole (SDSIV) mi- può essere divisa in due grandi tipi: esercizio dinamico Questi adattamenti includono l’aumento del volume
pale parametro di SDSIV 울 11 mm > 11 울 13 mm > 13 mm surato all’inizio del ed esercizio statico. delle camere ventricolari, qualche volta accompagnato
funzione sistolica, i complesso QRS; L’esercizio dinamico determina variazioni nella lun- da un aumentato spessore della parete ventricolare sini-
cui valori normali a SDPP 울 11 mm > 11 울 13 mm > 13 mm - spessore della ghezza muscolare e movimenti articolari con contrazio- stra ed un aumento di dimensioni dell’atrio sinistro con
riposo devono esse- parete posteriore ni ritmiche che determinano un aumento relativamente preservata funzione sistolica e diastolica3.
re essere 욷 55% e DTD 울 55 mm > 55 울 60 mm > 60 mm alla fine della dia- modesto della forza intramuscolare. La metanalisi degli studi sugli adattamenti cardiovasco-
di ottenere impor- stole (SDPP) misu- Esso viene eseguito utilizzando grandi masse muscolari lari nell’atleta distingue gli sport di resistenza o dinami-
tanti informazioni MVS < 116 g/m2
>116 g/m
2 rato all’inizio del con un consistente aumento del consumo di ossigeno ci (corsa), gli sport di potenza o statici (bodybuilding,
sulla funzione dia- complesso QRS; (VO2), aumento della gittata cardiaca (GC), la frequen- sollevamento pesi, lancio del peso, lotta) e gli sport di
stolica ventricolare Tab. 2 - Valori normali negli atleti adulti. - dimensioni tele- za cardiaca (FC), la gittata sistolica (GS) e la pressione resistenza/potenza o statici/dinamici (ciclismo e canot-
sinistra. diastoliche del ven- arteriosa sistolica (PAO) con moderato aumento della taggio). La tabella 4, ripresa dalla citata metanalisi,
La funzione diasto- tricolo sinistro pressione arteriosa media e riduzione della pressione ar- mostra i diversi adattamenti strutturali che si riscontra-
lica del ventricolo sinistro dipende dalla sua capacità di (DTD) misurato all’inizio del complesso QRS. teriosa diastolica e delle resistenze periferiche. no negli sport dinamici o di resistenza, negli sport sta-
riempirsi e può essere alterata precocemente in diverse Utilizzando questi parametri è possibile calcolare la L’esercizio statico causa un aumento consistente della tici o di potenza e negli sport combinati, rispetto ai sog-
condizioni patologiche. Il riempimento ventricolare MVS secondo la formula: forza intramuscolare senza o con piccole variazioni del- getti non allenati3.
sinistro dipende dai gradienti di pressione che si gene- Penn-cube MVS (in g) = 1,04 [(DTD+SDPP+SDSIV)3- la lunghezza muscolare e dei movimenti articolari. Si può notare come gli atleti allenati rispetto ai soggetti
rano durante la diastole tra atrio sinistro e ventricolo DTD3]-13,6 Esso causa un lieve aumento del VO2, della GC e della non allenati abbiano un maggior spessore relativo di
sinistro. Il riempimento ventricolare sinistro avviene FC senza variazioni della GS; la pressione arteriosa si- parete (RWT: SDSIV+SDPP/DTD), maggiori dimensio-
precocemente in diastole (onda E) e durante la contra- La tabella 2 mostra i valori normali della MVS e dei stolica,media e diastolica aumentano anche in misura ni del ventricolo sinistro, maggiori spessori di parete e
zione atriale (onda A), per i gradienti di pressione tra parametri che vengono utilizzati (SDSIV, SDPP e DTD) consistente senza variazioni delle resistenze periferiche. di massa ventricolare sinistra senza differenze nella fun-
atrio e ventricolo sinistro. Il gradiente precoce di pres- per il suo calcolo negli atleti adulti. Pertanto l’esercizio dinamico determina un aumento di zione sistolica e diastolica; le modificazioni strutturali
sione corrisponde alla fase in cui la pressione ventrico- È stato osservato che nei soggetti giovani i rilievi eco- volume nel ventricolo sinistro mentre l’esercizio statico sono particolarmente evidente negli atleti allenati agli
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co si può riscontrare un SDSIV normale o lievemente pato-vagale. Il principale adattamento morfologico del-
Endurance-Trained Combined Endurance- and Strength-Trained aumentato. l’apparato cardio-circolatorio all’esercizio fisico è rap-
Control Subjects P*
Athletes Strength-Trained Athletes Athletes I protocolli cardiologici del 2003 per il giudizio di ido- presentato dall’ipertrofia miocardica, caratterizzata da
neità cardiologica allo sport agonistico prevedono la un aumento della massa cardiaca che deve essere armo-
RWT 0.389 0.389 0.442 0.356 <0.001 possibilità di differenziare ecocardiograficamente il nico e proporzionale al grado ed al tipo di attività fisica
(0.347-0.404) (n=413) (0.347-0.421) (n=494) (0.403-0.480) (n=544) (0.343-0.369) (n=813)
cuore d’atleta dalle condizioni patologiche tipiche della praticata. Tale ipertrofia coinvolge sia la componente
cardiomiopatia ipertrofica (CMI) e della cardiomiopatia miocitaria che quella vascolare per mantenere un’ade-
LVIDd, mm 53.7 56.2 52.1 49.6 <0.001
(52.8-54.6) (n=413) (55.2-57.1) (n=494) (50.6-53.6) (n=544) (48.9-50.2) (n=813)
dilatativa (CMD)9. guata vascolarizzazione della massa muscolare cardiaca
Il limite massimo di spessore di parete per escludere una aumentata. La componente fibrocitaria risulta non
PWTd, mm 10.3 11.0 11.0 8.8 <0.001 CMI negli atleti deve essere 울 16 mm con una cavità aumentare come nelle forme di ipertrofia cardiaca pato-
(10.0-10.6) (n=413) (10.3-11.6) (n=494) (10.2-11.7) (n=544) (8.5-9.0) (n=813) ventricolare sinistra che deve essere di dimensioni nor- logica, evitando quindi diminuzioni della distensibilità
mali o aumentate. cardiaca o incrementi dello stress parietale, che rappre-
IVSTd, mm 10.5 11.3 11.8 8.8 <0.001 Si comprende quindi come uno spessore di parete mar- sentano le conseguenze negative delle forme patologi-
(10.1-10.9) (n=413) (10.6-12.0) (n=494) (10.9-12.7) (n=544) (8.6-9.1) (n=813) catamente aumentato (> 13 mm), secondo i recenti pro- che irreversibili.
<0.001
tocolli, può essere considerato come un adattamento I dati riportati in questa review permettono di indivi-
LVM, g 249 288 267 174 estremo, ma ancora fisiologico se la camera ventricola- duare i parametri di studio degli adattamenti cardiaci
(233-264) (n=413) (260-316) (n=494) (234-300) (n=544) (165-183) (n=813)
re sinistra non è di dimensioni ridotte ed i parametri di strutturali e funzionali e di definire i limiti di normalità.
LVEF, % 68.8 66.1 66.3 67.2 0.68
funzione diastolica non sono alterati. Se lo spessore di Particolare attenzione deve essere riservata alla valuta-
(65.1-72.6) (n=177) (32.9-69.3) (n=127) (60.7-71.9) (n=73) (64.5-69.8) (n=296) parete è > 16 mm, la camera ventricolare sinistra è di zione della massa, degli spessori di parete e delle
dimensioni normali o ridotte e la funzione diastolica è dimensioni interne del ventricolo sinistro.
LVFS, % 34.4 34.7 35.7 34.4 0.50 alterata si deve sospettare una CMI. Conoscendo i valori massimi di questi parametri morfo-
(32.6-36.1) (n=204) (32.7-36.8) (n=293) (33.7-37.7) (n=276) (33.5-35.2) (n=491) In tutti i casi controversi, nei quali l’ECO non sia in logici è possibile differenziare il cuore d’atleta, condi-
prima istanza dirimente, può essere utile esaminare l’a- zione fisiologica, dalla cardiomiopatia ipertrofica e
E/A ratio 2.20 1.89 2.11 1.84 0.41 tleta dopo un adeguato periodo di completo disallena- dalla cardiomiopatia dilatativa, condizioni che predi-
(1.49-2.91) (n=93) (1.46-2.31) (n=126) (1.22-2.99) (n=44) (1.64-2.05) (n=132) mento (almeno tre mesi): il rilievo di una non equivoca spongono ad aritmie cardiache potenzialmente fatali
riduzione dello spessore delle pareti ventricolari entro durante l’esercizio fisico.
RWT indicates relative wall thickness; LVIDd, left ventricular end-diastolic internal diameter; PWTd, diastolic posterior wall thickness; limiti normali (< 13 mm) è un criterio a favore della dia-
IVSTd, diastolic interventricular septum thickness; LVM, left ventricular mass; LVEF, left ventricular ejection fraction; gnosi di cuore d’atleta.
and LVFS, left ventricular fractional shortening. Values in parentheses are 95% confidence intervals and n indicates number of studies for which the
respective variable for the subsequent group of athletes was reported.
Particolare attenzione deve essere riservata a bambini ed Bibliografia
adolescenti, poiché lo sviluppo dell’ipertrofia, nella
*Mixed-model ANOVA. maggioranza dei casi, è massimo nel periodo puberale, 1. Pellicia A, Maron BJ. Outer limits of the athlete’s heart: the effect
of gender and relevance to the differential diagnosis with primary
per cui nei soggetti con familiarità positiva si racco- cardiac diseases. Cardiol Clin. 1997;15:381–396.
Tab. 4 - Adattamenti strutturali e funzionali cardiaci negli atleti allenati agli sport di resistenza, negli atleti allenati agli sport di resistenza e potenza, mandano studi ECO seriati almeno fino a sviluppo 2. Morganroth J, Maron BJ, Henry WL, Epstein SE. Comparative
negli atleti allenati agli sport di potenza e nei soggetti controllo non allenati. somatico ultimato. In ogni caso la possibilità di una left ventricular dimensions in trained athletes. Ann Intern Med.
CMI deve essere sospettata negli adolescenti allenati 1975;82: 521–524.
agli sport di resistenza o di potenza se lo spessore di 3. Pluim BM, Zwinderman AH, van der Laarse A, van der Wall EE.
The Athlete’s Heart A Meta-Analysis of Cardiac Structure and
sport di potenza e negli atleti allenati agli sport combi- 2) il SDPP negli atleti adulti allenati agli sport di resi- parete è > 12 mm nei maschi e > 11 mm nelle femmine, Function. Circulation. 1999;100:336-344.
nati di potenza e resistenza. stenza è in media di 10,3 mm (range: 10,0-10,6), negli e il ventricolo sinistro non è dilatato8. 4. Raineri AA, Traina M, Lombardo RMR, Rotolo A. Relation
La MVS negli atleti adulti allenati agli sport di resisten- atleti allenati agli sport di resistenza e potenza è in Gli elementi diagnostici differenziali tra la CMD ed il between late potentials and echocardiographically determined
za è in media di 249 g (range: 233-264), negli atleti alle- media di 11 mm (range: 10,3-11,6) e negli atleti allena- cuore d’atleta sono maggiormente definiti in quanto nei left ventricular mass in healthy subjects. The American Journal of
casi di CMD si osserva una riduzione della FE (< 50%) Cardiology, vol. 67, pag. 425-427, 1991.
nati agli sport di resistenza e potenza è in media di 288 ti agli sport di potenza in media di 11,0 (range: 10,2- 5. Maron BJ. Sudden Death in Young Athletes. N Engl J Med. 2003;
g (range: 260-316) e negli atleti allenati agli sport di 11,7), mentre nei soggetti controllo non allenati il SDPP con alterazioni della forma del ventricolo sinistro che 349;11: 1064-75.
potenza è in media di 267 g (range: 234-300), mentre è in media di 8,8 mm (range: 8,5-9,0). perde la sua normale geometria9. 6. Garcia MJ, et al: New Doppler echocardiographic applications for
nei soggetti controllo non allenati la MVS è in media di Non si sono riscontrati valori di SDPP > 12 mm, per the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 32:872, 1998
174 g (range: 165-183). Analizzando i termini che per- cui, in base ai valori normali riportati nella tabella 2, 7. Geigy Scientific Tables. Heart and Circulation, ed. by C. Lentner.
CIBA-GEIGY Limited, Basel, Switzerland, 1990.
mettono il calcolo della MVS si può notare che: negli atleti allenati con adattamento strutturale fisiolo- Conclusioni 8. Sharma S, Maron BJ, Whyte G, Firoozi S, Elliott PM, McKenna
gico si può riscontrare un SDPP normale o lievemente WJ. Physiologic Limits of Left Ventricular Hypertrophy in Elite
1) il DTD negli atleti adulti allenati agli sport di resi- aumentato; Le attività sportive agonistiche comportano adattamenti Junior Athletes: Relevance to Differential Diagnosis of Athlete’s
stenza è in media di 53,7 mm (range: 55,8-54,6), negli cardiaci morfologici e funzionali che permettono di otti- Heart and Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
mizzare la funzione cardiaca durante l’esercizio fisico. 2002;40:1431– 6.
atleti allenati agli sport di resistenza e potenza è in 3) il SDSIV negli atleti adulti allenati agli sport di resi- 9. Protocolli Cardiologici per il Giudizio di Idoneità allo Sport
media di 56,2 mm (range: 55,2-57,1) e negli atleti alle- stenza è in media di 10,5 mm (range: 10,1-10,9), negli Il principale adattamento funzionale cardiaco è rappre- Agonistico 2003. A cura del Comitato Organizzativo Cardiologico
nati agli sport di potenza in media di 52,1 (range: 50,6- atleti allenati agli sport di resistenza e potenza è in sentato dalla bradicardia a riposo, conseguente al rag- per l’Idoneità allo Sport (ANCE - ANMCO - FMSI - SIC - SIC
53,6), mentre nei soggetti controllo non allenati il DTD media di 11,3 mm (range: 10,6-12,0) e negli atleti alle- giungimento di un nuovo equilibrio della bilancia sim- SPORT). CESI - Casa Editrice Scientifica Internazionale.
è in media di 49,6 mm (range: 48,9-50,2). nati agli sport di potenza in media di 11,8 (range: 10,9-
Non si sono riscontrati valori di DTD > 58 mm, per 12,7), mentre nei soggetti controllo non allenati il
cui, in base ai valori normali riportati nella tabella 2, SDSIV è in media di 8,8 mm (range: 8,6-9,1).
negli atleti allenati con adattamento strutturale fisiolo- Non si sono riscontrati valori di SDSIV > 13 mm, per
gico si può riscontrare un DTD normale o lievemente cui, in base ai valori normali riportati nella tabella 2,
aumentato; negli atleti allenati con adattamento strutturale fisiologi-